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ANEXO N.

2

SOLICITUD DE SERVICIO MEDICA-HOSPITALARIA
Lugar y Fecha: Nombre del Bachiller: Sexo: Cusa: Semestre: Año: Institución Universitaria: C.I: V: X E: __ Especialidad: Fecha de Nacimiento:

Dirección de Habitación: Teléfono de Habitación:

DATOS DEL BENEFICIARIO
C.I: V:

Celular:

ANEXO N.3

Otros: E: __

1.- IDENTIFICACION: Yo,
sean verificados.

Apellidos que los datos aquí suministrados son serios y autorizo a que Certifico y Nombres:

Cedula Firma: N.:

V: ___

E: __
SI NO

Sexo: Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento: RECAUDOS PARA DATOS BASICOS F: ___ M: __ Una (01) Carpeta Manila tamaño oficio con gancho en la parte superior. Sin tachaduras, o Av.: Estado Civil: Dirección: Calle enmiendas y ralladura. Una (01) fotocopia ampliada y preferiblementeConc: __ la Cedula de Identidad del Bachiller. vigente de C: __ S: __ D: __ V: __ Una (1) foto reciente del Bachiller tipo carnet. Urbanización: Casa o edificio N.:

Constancia de Estudios, original, obligatoriamente vigente al periodo de académico (firmada y con sello húmedo) por el Departamento de Control de Estudio y obligatoriamente vigente a la fecha de la presente Municipio: Telf. Hab.: Telf. Cel: solicitud solicitud. ( Informe medico amplio, actualizado, detallado y legible (preferiblemente elaborado en computadora), que E-mail:las posibles causas y evolución de la enfermedad, así mismo quede Contacto (por lo menos 2): Telf. justifiquen su intervención o indique tratamiento a realizar. Resultados de estudios médicos, Carrera y periodo a cursar: diagnósticos, exploraciones y exámenes de laboratorios vigentes no mayor a Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____ (6) meses de realizado. Examen de Colegio o Institución: Universidad Horario de Estudio: Tomografía Axial computarizada de senos paranasales, no mayor a (6) meses de realizado y dos (2) Informe UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA D: __ N: __ M: __ Médicos del Especialista (Septoplastia). FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) Mamografía o Eco mamario, no mayor a (6) meses de realizado (Mastectomia). Año(2) ecosonogramas, Institución: Ha interrumpido su Cuantas veces: Dos que Ingreso a la con su correspondiente Informe Medico. Carrera: Si:atención en__ Centro de Salud especifico (en caso de no __ No: un Oficio elaborado por el Bachiller solicitando la Motivo: presupuestos para solicitar atenciónPertenece alguna Etnia: Indique: presentar de maternidad. Si: __ No: Convenio, que detalle todos los gastos Un (1) Presupuesto vigente preferiblemente de un Centro de Salud __ probables Trabaja: a incurrir, entre otros el desglose de medicinas, costo de exámenes, estudios diagnósticos, biopsias, Empresa: Telf.: material de síntesis, transfusiones de sangre, etc. Si: __ No: __ En caso de tener Póliza de Seguro,Mantiene Usted presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a el Bachiller debe una Póliza de Hospitalización: ___ Cargo: cubrir. Cirugía: __ Maternidad: __ Y/o Póliza de Accidente: Si: __ No: __ Formato de “DATOS DEL BENEFICIARIO” (Anexo N.3), Impreso en computadora. Compañía N. de Póliza: CASOS ESPECIALES: Oficio de exposición de motivos elaborado por el Bachiller. 1.- SITUACION DE SALUD: RECAUDOS BÁSICOS. En sido atendido por FAMES de otras de Salud que realicen el tratamiento. Ha original, dos (02) presupuestos en Centrooportunidades: Motivo: Formato Si: __ “INFORME SOCIO-ECONOMICO”. (Anexo N. 4), elaborado por Trabajador Social de la Comisión No: __ Año: _____ de Salud.deImpreso en computadora) Motivo ( Consulta actual: Presenta alguna Discapacidad: Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso deNo: __ o herida por arma). accidente Si: __ Dos (02) presupuesto de material de síntesis (en caso de ser necesario). Señale: En caso de Embarazo, N. de Embarazos anteriores: __ En caso de tener Póliza de Seguro, el Bachiller debe presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a Parto: __ Cesárea: __ Abortos: __ cubrir. 1.- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA: AYUDA SOLIDARIA RECAUDOS BÁSICOS. GRUPO FAMILIAR: Oficio personas quede motivos del Bachiller solicitando solicitando la ayuda Emergencia. N. de de exposición conforman el grupo familiar: Responsable Económico: Recibo de cada factura firmada y sellada por la administración del Centro de Salud. Formato “RELACION DE FACTURAS” (Anexo N. 6), cuando el Bachiller haya cancelado de Estudiantes: Ocupación: Nexo con el Beneficiario: N. mas de tres (3) facturas. Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso de accidente o herida por arma. N. de Trabajadores: Desempleados: Ingresos del grupo Egresos DE LA PRIMERA HOJA Numero de Cuenta a Nombre del Bachiller. Compuesta por veinte (20) dígitos. (COPIAdel grupo Familiar Bs.: DE LA familiar Bs.: LIBRETA DE AHORRO O ESTADO DE CUENTA CORRIENTE. Quien Suscribe: Funcionario adscrito a la Comisión de Salud: N. deCedeño de Fernandez Jubilados o Pensionados: N. de Rosa menores de edad: FAMES UNEFA TUCUPITA. Incapacitados: Del Estado: Por medio de la Presente certifico que este expediente Tipo de Vivienda Condiciones de la Vivienda DELTA__ perteneciente al Bachiller:. __ Hipotecada: __ Casa: AMACURO. __ Apto: Hab.: __ Propia: __ Alquilada: Qta: __ Rural: __ INAVI: __ Prestada: __ En Compra: __ Cedida: __ Firma y sello del Coordinador de la Fecha Nombre y Firma del Analista que Fecha y Hora: Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar y Hora: Posee algunos bienes el Grupo Familiar Comisión de Salud: / / verifico el expediente: / / Si: __ No: ___ Si: __ No: __ Cuales: ____________________________________ Apartamento: __ Vehículo: __ Observaciones: ____________________________________________________________ Juro que todos los datos suministrados son ciertos, que no gozo de póliza de seguro privado o colectivo, que no e obtenido hasta el momento titulo de Educación Superior Publica o Privada y por tanto autorizo que dicha información sea verificada, de demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.

_______________________ Cedula de Identidad

_____________________________ Firma del Bachiller

Telf.En caso de no trabajar explique: ¿Cómo le da cobertura a sus gastos personales?: 28.Constelación Familiar.: E: __ 12..N.Motivo: 21.Edad: 5..Casa o Edificio N.. Anotar a todas las personas que residen en el hogar y dependan del responsable económico.Carrera y periodo a cursar: 11.Dirección Calle o Av...Ha interrumpido su Carrera: Si: __ No: __ 20.....Telf..¿Tienes Hijo? 22. Apellidos y Nombres Edad Grado de Profesión u Oficio Sueldo o Instrucción Salario Mensual Resp.Cargo que desempeña: 26.: 10.Tipo Póliza de Seguro...Sexo: 4..¿Trabaja Usted? Si: __ No: __ 27.. De contacto (por lo menos dos): Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____ 16. Numero y Empresa aseguradora: 2.. 4 INFORME SOCIO ECONOMICO 1...Estado Civil: 7. Económica 2 3 4 5 6 .Teléfono: 26...¿Posee Póliza de Seguro?: Si: __ No: __ 29.Datos Personales del Beneficiario 1..: C: __ S: __ D: __ V: __ Conc.Apellidos y Nombres: 2..Cedula N. se debe incluir al Bachiller solicitante.: 15.ANEXO N.Lugar y Fecha de Nacimiento: F: __ M: __ ..Municipio: 13..IDENTIFICACION: 1.Nombre de la Empresa: 25. Hab.Horario de Estudio: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL D: __ N: __ M: __ POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) 18..Sueldo: 23..-Cuantas veces: 21.: __ 8..... Cel: 14. Comience por el responsable económico del grupo familiar: Numero total del grupo Familiar: __ N. 6.: V: __ 3.Correo Elec..Urbanización: 9.Universidad Colegio o Institución: 17.. de Hijos: Si: __ No: __ 24.-Año que Ingreso a la Institución: 19..Telf.

Balance Económico (Ingreso vs.Vías de Acceso a la vivienda Estado: a) Buena b) Regular: __ c) Mala: __ 39.Situación de Salud del Beneficiario: ..Posee bienes el Grupo Familiar.Datos Socio Económicos del Grupo de Familia. Deudas o Prestamos Otros: Total de Egreso Mensual 31...Área Comunal (ubicación) a) Centro de la Ciudad: __ b)Urbanización: __ c)Barrio: __ d)Zona Rural: __ 38..Facilidad de transporte a) Buena: __ b) Regular: __ c) Mala: Observaciones: __ Tipo: a) Asfalto: __ b) Cementado: __ c) Granzón: __ e)Zona semi Rural: __ d) Tierra: __ 40.Egreso del Grupo Familiar: Vivienda Alimentación Educación Transporte Servicios públicos Salud Recreación Ahorra.En caso de existir déficit en el presupuesto mensual..7 TOTAL DE INGRESOS MENSUALES OBSERVACIONES 3..Ingreso del Grupo Familiar: Honorarios Profesionales Sueldo y/o Salarios Pensiones y/ o Jubilaciones Aporte de Familiares Becas Otros Otros Otros Otros Total de Ingreso Mensual 30. Explique: ¿Cómo cubre el monto faltante? MIS PADRES CUBREN MIS GASTOS..Características de la Comunidad de Residencia 37... Egresos): 32. 33..-Instituciones que existe en la Comunidad a) Educativas: __ e) Medico Sanitarias: __ b) Recreativas: __ f) Deportivas: __ c) Políticas: __ g) Culturales: __ d) Religiosas: __ 41... 29..Tiempo de la evolución de la enfermedad: 5..¿Qué tipos de bienes? Si: __ No: __ Tipo de vivienda: Condición de la vivienda: Casa: __ Quinta: __ Apto: __ Rural: __ Habitac: __ INAVI: __ Propia: __ Alquilada: Hipotecada: __ __ Cedida: __ Prestada: __ En Comp: __ 4. 36.Diagnostico Actual 42.

...370....Opción de casos: 47. Que en fecha_________. De demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.367. Apellidos y Nombres del Trabajador Social: GONZALEZ.Solo para casos de Embarazos: 44. no he obtenido hasta el momento algún el Titulo de Educación Superior Publica o Privada.¿Cuenta con la disposición y el apoyo económico de su grupo familiar para contribuir en la solución de su situación actual de salud? Si: __ No: ___ Explique: 7..Conclusión: Declaraciones del Estudiante: Yo.43.___________. 6. _______________________________________.¿Ha sido atendido(a) por la Fundación FAMES en otra oportunidad? Explique el Motivo: Si: __ No: _ 5.Diagnostico Social del Caso 46. juro que todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este Informe es cierto.Aspecto Psicosocial: 45. MAXLENIS BETANCOURT Otros: 0414-8790189 CEDULA DE INDENTIDAD: 8. y por lo tanto autorizo a FAMES para que toda la información suministrada sea verificada. portadora de la Cedula de Identidad N. Celular: (0426) 9113456 Teléfono de Habitación: 0287-7212658 __________________________ Firma de Bachiller __________________________ Firma del Trabajador Social ..1.¿Dónde realizo el control actual de su Embarazo? .

____________________________________titular de la Cedula de Identidad N.TUCUPITA. Reciba un cordial saludo. Quedo de Usted Atentamente: ______________________________________ Estudiante de .- Yo. para ser atendido en la clínica_____________. Sirva la Presente para solicitar los servicios MédicosAsistencial. CIUDADANO: FAMES SU DESPACHO.: _____________Carrera:_______________________. 17 DE JUNIO DE 2011. sin otro particular al cual hacer referencia. en el sentido de facilitar el apoyo económico en cuanto a la operación de: _____________________ Esperando contar con su disponibilidad y rápida solución.

Solicita la Carta Aval para los servicios de Maternidad. ___________ estudiantes de esta Universidad. UNEFA. HASRUBAL BACERRA PRESIDENTE F. ________________________________. quedo de Usted.A. GUASIMA.S CARACAS. Dependencia: Bienestar Estudiantil (FAMES) 200° Y 151º AL: CIUDADANO: LCDO. referirse Número de Archivo: Número serial: PE-NT NOCLAS Lugar y Fecha: Tucupita. CAPITAL ATN: LICDO. Titular de de la Cedula de Identidad N. Dirección: Av. ALEXIS GUTIERREZ COORD. DTTO. Al despedirme. comuni caci ón. para i nformarle que la alumna Br. en la oport uni dad de enviarle un cordi al saludo en nombre del Personal Milit ar y Civil que labora en ésta Casa de Est udi os Superi ores y a la vez. Tengo el agrado de di ri gi rme a Usted. ZONA DELTA AMACURO SU DESPACHO.A. Mot iva la Present e DIOS Y FEDERACION PABLO JOSE BRAVO PARRA TCNEL DEL EJERCITO DECANO NUCLEO PJBP/OJ/AM. Teléfono: 0287-7210255 . desearle el mayor de los éxi tos en el cargo que act ualment e desempeñas.V.M. a sus gratas órdenes en esta Uni versi dad de “Excelencia Educati va Abi erta al Pueblo”.- Asunto REF SOLICITUD DE CARTA AVAL. le agradezco la at ención que le pueda prest ar a ést a solicit ud. reit erándole mi alt a est ima extensiva a todo su equi po de t rabajo. SECTOR CENTRO.E. 20 de Octubre de 2009. Edif.REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA (1) NUCLEO DELTA AMACURO (2) NT-D Al contestar. P.

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