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Edwin Andrs Torres Manrique F.U.S.

M/ Sexto semestre

Enfermedad inflamatoria autoinmune crnica sistmica de causa desconocida, que se presenta como un sndrome multisistmico, abarca varios subgrupos de enfermedades, y cada una involucra cascadas inflamatorias, tiene como principal caracterstica la sinovitis, que en general lleva al dao de las articulaciones y rganos si progresa sin tratamiento.
Enfermedad reumatoide

Puede ocurrir a cualquier edad.

Caracterstica principal es la inflamacin simtrica de las articulaciones de las manos, pies rodillas, y algunos rganos internos.

Muchos pueden tener pruebas de laboratorio normales; NO HAY hallazgos patognomnicos de AR en los laboratorios.

DIAGNSTICO: basado en un patrn de sntomas y hallazgos al examen fsico.

Aunque la discapacidad progresiva era inevitable en el pasado , las perspectivas han cambiado en las ltimas 2 dcadas. Sobrevida menor (4-6 aos) en 50% de los pacientes Marcadores genticos implicados (HLA DRB1) En el pasado considerada como infecciosa. Nexo con falla cardiaca por citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-).
DIAGNSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO AGRESIVO Y PROACTIVO.
AMPLIO USO DE METROTEXATE Reduccin de mortalidad

DISPONIBILIDAD DE AGENTES BIOLGICOS

0,5 casos anuales por 1000 habitantes. 220 casos Aprox.

Entre lo 60-65 aos la relacin 3.1 tiende a cambiar

Guas de prctica clnica basadas en la evidencia, ASCOFAME, Proyecto ISS

Mas predominante en mujeres que en varones demostrando una relacin 3:1. Tasas elevadas de prevalencia estn entre 50-60 aos.
Conlleva un importante costo econmico.

Capa externa de capsula articular


Tejido bien vascularizado que sella la articulacin y asegura presencia de fluido lubricante. Compuesta por grasa y abundantes fibras de colgeno.

Sinoviocitos tipo A y B, poseen funciones fagociticas por medio de interaccin con CPA y sintetizan acido hialuronico.

Recubrimiento sinovial

Espacio articular y membrana sinovial

SINOVITIS:
Neovascularizacin
SE PRODUCE DEBIDO A INFILTRACION LINFOCITARIA EN EL COMPARTIMIENTO SINOVIAL-CITOQUINAS. DEBIDO A LA ACTIVACION DE CELULAS ENDOTELIALES INDUCIDA POR EXPRESION DE MOLECULAS DE ADHESION: INTEGRINAS, SELECTINAS Y QUIMIOQUINAS (LtB) NEOANGIOGENESIS INDUCIDA DEBIDO A HIPOXIA Y CITOQUINAS, LO QUE FACILITA INGRESO DE CELULAS INFLAMATORIAS.

Inflamacin

Hiperplasia e hipertrofia

Cuando ya se ve la inflamacin, el proceso es tardo, anlisis comparativo con la TB y la formacin de cavernas.

http://www.medicinenet.com/rheumatoid_arthritis/article.htm

Clulas de la sinovia: Fibroblastos, osteoclastos y condrocitos.

http://askdrmakkar.com/rheumatoid.htm

Mechanisms of DiseaseThe Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis; Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Mechanisms of DiseaseThe Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis; Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. N Engl J Med 2011;365:220519.

Mechanisms of DiseaseThe Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis; Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Mechanisms of DiseaseThe Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis; Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. N Engl J Med 2011;365:2205-19.

Cuadro clnico

Dolor
Inflamacin Rigidez matutina
Alteraciones de movilidad y funcionalidad

ENFERMEDAD
AR

HISTORIA
Simtrica, rigidez matutina, dolor, fatiga Simtrica, rigidez matutina, dolor, fatiga Dolor musculo esqueltico diseminado, fatiga, pobre sueo Oligoartritis, puede ser simtrica en manos, localizada en arts. Esqueleto axial, espalda y dolor de cuello

EX. FSICO
Inflamacin art. Simtrica.

COMENTARIO
Persistente 6sems, Factor reumatoide y ACPA 40-60% postviral/ auto limitado 5% de mujeres entre 4060 aos. 5-10% tienen Ac anti nucleares +. Manos similares a las de AR, pero compromete las arts. distales. Esqueleto axial y arts. Largas.

Poli artritis auto limitada Fibromialgia

Inflamacin art. Simtrica. Debilidad e articulaciones y msculos Alargamiento de arts. Interfalngicas distales Movimiento limitado lumbar, cadera y hombros

Osteoartritis erosiva

Espondilitis anquilosante

Artritis psoriatica
LES,LYME, FIEBRE REUMTICA, ESCLERODERMA Artritis sptica Artritis cristaloide

Con historia de psoriasis


Simtrica, rigidez matutina, dolor, fatiga Inyecciones arts., trauma, exposicin gonoccica Ataques agudos.

Dactilitis, mono, oligo o poli art., parches psoriaticos


Inflamacin art. Simtrica.

Igual a la AR
Consulta reumatlogo

Mono articular, inflamado, rojos, purulento, +fiebre Inflamadas y rojas, mono u oligoart.

Comn en pacientes con AR Documentar los cristales para dx preciso

http://annals.org/site/intheclinic/graphics-rheumatoid-arthritis.xhtml

A. sinovitis activa de articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales(IFP) y la "deformidad de boutonniere" (hiperflexin de la articulacin IFP e hiperextensin de la articulacin interfalngica distal [IFD] ) en el quinto dgito izquierdo. B.Atrofia intersea y la deformidad en cuello de cisne" (hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y la hiperflexin de la articulacin IFD), especialmente en el quinto dgito izquierdo.

http://annals.org/site/intheclinic/graphics-rheumatoid-arthritis.xhtml

IZQ. La artritis reumatoide temprana con leve inflamacin fusiforme de las partes blandas de las articulaciones interfalngicas proximales. CENT. Artritis reumatoide moderada a grave con sinovitis de las articulaciones metacarpofalngicas y "cuello de cisne", deformidades de los dedos segundo y tercero. DER. Artritis reumatoide deformante Severa , con desviacin cubital, mltiples ndulos reumatoides y subluxaciones de la articulacin interfalngica proximal.

http://annals.org/site/intheclinic/graphics-rheumatoid-arthritis.xhtml

En la superficie del extensor y dentro de la bursa del olecranon del antebrazo izquierdo y el codo de un paciente con artritis reumatoide.

A. radiografa simple de la mano derecha y la mueca de un paciente con diagnstico reciente de RA que muestra la osteoporosis yuxtaarticular pero sin cambios erosivos definitivos. B. En menos de 1 ao, se han desarrollado erosiones claras en el margen de mltiples articulaciones, algunas de las cuales se indican con flechas.
http://annals.org/site/intheclinic/graphics-rheumatoid-arthritis.xhtml

Es un proceso molecular y celular en principio. No son requeridos para establecer el diagnstico o iniciar terapia, de hecho, la meta es prevenir la aparicin de cambios radiogrficos. Clsicos: -Osteopenia yuxtaarticular.
-Estrechamiento de los espacios articulares. -Erosiones (propensos a desarrollar AR). Primeros cambios son en los pies. Resonancia magntica: Mejor sensibilidad

VSG:

Hombres: 15mm/h; Mujeres: 20mm/h Embarazadas: 40-45mm/h

Anormal en: Embarazo, menstruacin, anemias intensas, IAM, vasculitis, ERC, Artritis crnica. Prot. C reactiva Factor reumatoide. Ac -Anti pptidos cclicos citrulinados (Anti-CCP). 30% de pacientes con AR pueden tener valores normales

Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from Finland and the UnitedStates. J Rheumatol.2009;36:1387-90.[PMID: 19411389]

Laboratory studies are frequently normal in patients with RA. In an evaluation of more than 2500 patients with newly diagnosed RA in Finland and the United States, the median ESR was 30 mm/h in both locations; 44% of patients had an ESR <28 mm/h, and 48% had a normal CRP value. Moreover, 15% of patients with RA had normal ESR, CRP, and rheumatoid factor test results . A recent review of 151 studies of patients with early symptoms of RA found that secondgeneration anti-CCP antibodies and rheumatoid factor had similar sensitivity (67% and 70%, respectively), but that second-generation anti-CCP antibodies had greater specificity, with summary positive and negative likelihood ratios of 12.7 and 0.45, respectively. Therefore, although a positive rheumatoid factor, elevated ESR, and a positive second-generation anti-CCP antibody are useful in supporting a diagnosis of RA, normal values do not rule it out.

Treatment of rheumatoid arthritis, Paul Emery; BMJ 2006;332;152-155, doi:10.1136/bmj.332.7534.152

Rigidez matutina Artritis de tres o mas areas articulares Artritis de las articulaciones de la mano Artritis simtrica Ndulos reumatoides

Rigidez en y al alrededor de las articulaciones que dura una hora antes de que se alcance la mejora funcional mxima.

Al menos tres reas articulares observadas con tumefaccin de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre reas con hipertrofia sea.

Artritis en mueca, articulacin metacarpo falngica o interfalangicas proximales.

Afeccin simultanea de las mismas ares articulares.

Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, superficies extensoras, o regiones yuxtaarticulares

Factor reumatoideo srico


Alteraciones radiolgicas

Concentraciones sricas anmalas

Alteraciones tpicas en radiografas de mano y mueca, como erosiones o descalcificaciones seas localizados en zonas adyacentes de las articulaciones afectadas

Los objetivos del tratamiento son: Alivio del dolor Disminucin de la inflamacin Conservacin de la capacidad funcional Resolucin del proceso patolgico Resolucin de las complicaciones extra articulares

DMARDs (Medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad) 30-50% No responden.

Agentes biolgicos. -Parenterales. -Restringidos -Costosos. AINEs.

1) METROTEXATE MEJOR TOLERANCIA A 5 AOS

Ms efectivo, mejor tolerado, menores efectos adversos. En bajas dosis, efectos antiinflamatorios 25mg/sem. 20-30% requieren biolgicos para controlar progresin. 10mg/sem. Mejor tolerado por 70-80% de los pacientes.

2 )HIDROXICLOROQUINA

Usado a menudo como combinado

3) SULFASALAZINA

Pensado como una enfermedad infecciosa 10-15mg/sem. Tolerancia solo a 1 ao.

In the clinic,Rheumatoid Arthritis; 2010 American College of Physicians.

In the clinic,Rheumatoid Arthritis; 2010 American College of Physicians.

In the clinic,Rheumatoid Arthritis; 2010 American College of Physicians.

In the clinic,Rheumatoid Arthritis; 2010 American College of Physicians.

Objetiva, cuantitativa, mejora los resultados. DAS 28 (www.das-score.nl/dasculators.html) Es un ndice combinado para medir la actividad de la enfermedad en pacientes con AR.

Medicina Interna de Current 2011, Edicin 50. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia, ASCOFAME, Proyecto ISS In the clinic,Rheumatoid Arthritis; 2010 American College of Physicians. Mechanisms of DiseaseThe Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis; Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. N Engl J Med 2011;365:2205-19. Drug therapy Alastair J.J. Wood, M.D.,Editor Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis James R. ODell, M.D. N Engl J Med 2004;350:2591-602. Drug therapy Alastair J.J. Wood, M.D.,Editor New Drugs for Rheumatoid Arthritis Nancy J. Olsen, M.D., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B. N Engl J Med 2004;350:2167-79. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; doi: 10.1136/ard.2010.138461 Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588 Drug therapy Alastair J.J. Wood, M.D.,Editor New Drugs for Rheumatoid Arthritis Nancy J. Olsen, M.D., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B. N Engl J Med 2004;350:2167-79. Treatment of rheumatoid arthritis, Paul Emery; BMJ 2006;332;152-155, doi:10.1136/bmj.332.7534.152