RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

SIGNOS RADIOLÓGICOS

Dr. Alberto J. Arranz EAP Repélega. Portugalete. Spain

SIGNOS RADIOLÓGICOS
SIGNO DE LA SILUETA SIGNO CERVICOTORÁCICO SIGNO TORACOABDOMINAL SIGNO DEL EMPALME DE FONTANERO SIGNO DEL ICEBERT SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR SIGNO DEL TERCER MOGUL BRONCOGRAMA AÉREO ALVEOLOGRAMA AÉREO SIGNO DE LA S ITÁLICA O INVERTIDA DE GOLDEN SIGNO DEL CAMALOTE O DEL LIRIO DE AGUA O DEL NENUFAR SIGNO DEL AIRE CRECIENTE LÍNEAS DE KERLEY PULMÓN EN PANAL PULMÓN EN ALAS DE MARIPOSA SIGNO EXTRAPLEURAL LOCULACIÓN PARIETAL (DERRAME ENCAPSULADO PARIETAL) SIGNO DEL DIAFRAGMA CONTÍNUO PRESENCIA DE GAS EN UNA MASA

SIGNO DE LA SILUETA
Signo introducido por Felson. Existen 5 densidades radiológicas: gas, agua, grasa, calcio y metal. La densidad del corazón es agua, el corazón adopta un posición anteromedial. Una lesión tipo masa suele tener densidad agua o grasa. El signo de la silueta es positivo cuando una lesión de este tipo de densidad agua es contiguo al corazón. Al igualarse las densidades no se ven los bordes y decimos que el signo de la silueta es positivo y que la lesión es anterior. La otra situación es que la lesión esté rodeada de parénquima pulmonar pero no sea contigua al corazón. En este caso se delimita bien porque hay diferencia de densidades, el signo de la silueta es negativo y la lesión es posterior. Lo mismo es aplicable a otras lesiones que borren otras estructuras del mediastino, como sucede con la aorta ascendente (anterior), cayado (superior) y aorta descendente (posterior).

SIGNO DE LA SILUETA

Signo de la silueta +

Signo de la silueta -

SIGNO DE LA SILUETA

Signo de la silueta positivo en un paciente con teratoma.

SIGNO DE LA SILUETA

Signo de la silueta negativo respecto al borde cardiaco en paciente con neurilemoma

SIGNO DE LA SILUETA

El signo de la silueta puede ser negativo siendo la estructura anterior y contigua al corazón. Este caso se trata de un lipoma, de densidad grasa, que no hace silueta con la densidad agua cardíaca.

SIGNO CERVICOTORÁCICO
Descrito por Felson Se basa en el axioma de que los bordes en contacto de estructuras de la misma densidad radiológica se borran o desaparecen. La porción anterosuperior del pulmón termina a nivel de las clavículas mientras que la posterosuperior lo hace a un nivel superior. Una lesión que se visualiza por encima de las clavículas debe ser posterior y estará comprendida dentro del pulmón (1). Por otra parte, una lesión torácica de densidad radiológica similar a la de partes blandas, en posición anterior y superior desaparece cuando llega a contactar con los tejidos cervicales, perdiéndose su borde superior (2).

SIGNO CÉRVICOTORÁCICO

Lesión mediastínica que sobrepasa la clavícula izquierda, evidenciándose en la Rx lateral que es posterior.

SIGNO CERVICOTORÁCICO

Lesión mediastínica bilateral que se corta a nivel de las clavículas. Se trataba de un linfoma no Hodgkiniano.

SIGNO TORACOABDOMINAL
Es útil para determinar la localización de una masa en la encrucijada toracoabdominal. Cuando una masa en la encrucijada toracoabdominal dibuja bien sus bordes por encima y por debajo del diafragma es torácica porque el aire que la rodea delimita sus contornos. Se basa en el “signo de la silueta” descripto por Felson: “Cualquier lesión o estructura de densidad agua en contacto con el corazón, diafragma o grandes vasos, borrará su silueta. Si no está en contacto, no se borraran las siluetas”.

SIGNO TORACOABDOMINAL
En una visión anteroposterior la parte anterior del diafragma por delante del domo se encuentra por encima de la parte posterior. De modo que en una Rx PA, si vemos una imagen en la base del diafragma que desaparece abruptamente, sospechamos que tiene una localización anterior al hacer signo de la silueta con las vísceras abdominales. Pero si vemos dicha imagen por debajo del diafragma, es porque está rodeada de tejido pulmonar, que tiene una densidad aire, siendo la localización posterior.

SIGNO TORACOABDOMINAL

Masa rodeada de aire que dibuja sus bordes.

SIGNO DEL EMPALME DEL FONTANERO

Si la imagen es paravertebral y su borde tiende a acercarse a la columna (converger), se trata de una lesión intratorácica paravertebral Es el signo del empalme del fontanero (plumber’s joint sign).

SIGNO DEL EMPALME DEL FONTANERO

Masa mediastínica de bordes visibles y convergentes hacia la líneaparavertebral, lo que hace sospechar una lesión torácica del compartimento medio o posterior. Se trataba de un lipoma.

SIGNO DEL ICEBERT

Si la imagen paravertebral tiende a separarse (divergir), de la columna en este caso se correspondería con una lesión toracoabdominal. Se trata del signo del icebert.

SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR
Es un signo aplicable a una masa localizada en la región hiliar, para determinar si corresponde a una estructura vascular aumentada o a una masa (adenopatía, tumor hiliar, tumor mediastínico) Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa y pierden sus límites en el borde externo o a menos de 1 cm por dentro del borde externo, suele tratarse entonces de una gran arteria pulmonar (1) Mientras que si los vasos pulmonares siguen siendo visibles por encima de 1 cm por dentro del borde externo y convergen hacia el corazón es indicativo de masa tumoral no vascular (2)

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR
Se trata de la visualización, en la radiografía de tórax, de la arteria pulmonar (derecha o izquierda) más de 1 cm por dentro del borde lateral de lo que parece ser la silueta cardiaca. Esto debe hacer sospechar que el contorno que semeja el borde cardiaco corresponde en realidad a la presencia de una masa del mediastino anterior

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR

Arterias pulmonares ocultas por masa tímica que hace silueta con el borde cardiaco izquierdo.

SIGNO DEL TERCER MOGUL
Reciben el nombre en ingles de “Mugel” cuya traducción es Mogul los montículos de nieve utilizados como obstáculos en ciertas competencias de esquí, donde se realizan saltos acrobáticos. El termino “Mogul” fue utilizado por Daves en el año 1970 para describir las distintas protuberancias que se observaban en la radiografía de tórax con respecto al borde izquierdo de la silueta cardiaca. Destacando 4 protuberancias: – La primera corresponde al arco aórtico – La segunda a la arteria pulmonar – La cuarta al ápex cardiaco – Siendo la tercera siempre patológica, constituyendo el "Signo del tercer Mogul“.

SIGNO DEL TERCER MOGUL

Signo del tercer mogul por dilatación ventricular izquierda. Seram 2006.

SIGNO DEL TERCER MOGUL
El “signo del tercer mogul" es un signo inespecífico visto en una gran variedad de patologías que en orden de frecuencia son:
– – – – – – – – – – – Aneurisma del VI. Orejuela izquierda grande. Tumor mediastínico. Restos tímicos Quiste hidatídico pericárdico o miocárdico. Miocardiopatía hipertrófica. Aneurisma del seno valsalva izquierdo. Tumor cardiaco. Transposición corregida, Anomalía de Ebstein Ausencia congénita de pericardio.

Signo del tercer mogul en un paciente Con aneurisma del VI post IAM.

SIGNO DEL TERCER MOGUL
El término mogul se emplea para una modalidad de ski. Si observamos el relieve del borde cardiaco izquierdo y grandes vasos y hacemos descansar la Rx de tórax sobre su lado derecho, rotando 90º, observamos 3 relieves habituales:
– – – 1º Mogul: Relieve aórtico 2º Mogul: Relieve de la pulmonar 4º Mogul: Revieve de la punta cardíaca

El 3º Mogul se corresponde con una prominencia de la orejuela izquierda, localizada por debajo del bronquio principal izquierdo y de la arteria pulmonar, lo cual puede producirse por:
– – – – – – – Cardiopatía reumática Defectos pericárdicos Aneurismas del ventrículo izquierdo tras IAM Defectos de los músculos de las cuerdas tendinosas o papilares valvulares Tetralogía de Fallot Enfermedad de Ebstein Transposición de grandes vasos

BRONCOGRAMA AÉREO
En una radiografía de tórax o en las imágenes TC, no son visibles los bronquios intrapulmonares. Esto se debe a que el bronquio y el tejido pulmonar que lo rodea son de la misma densidad aérea. Las paredes bronquiales normales son tan finas que no producen imagen en la radiografía simple ni en la tomografía. Los vasos sanguíneos intrapulmonares sí que nos darán imagen radiológica o tomográfica, pues contienen sangre, cuya densidad es superior a la del parénquima pulmonar que los rodea. Si radiológicamente apreciamos aire en un bronquio intrapulmonar, se deberá a que está rodeado de un tejido más denso y, por tanto, anormal. A esto se le denomina broncograma aéreo y sólo se producirá en las circunstancias patológicas que conlleven un aumentode densidad del parénquima pulmonar. Entre estas causas que lo producen destacan las neumonías y el edema y el infarto. El signo del broncograma aéreo en patología pulmonar tiene doble utilidad: – Por un lado indica que nos encontramos ante una lesión pulmonar en la que están afectados los alvéolos. Por lo tanto ante su presencia debemos de considerar las causas que producen un patrón alveolar. – Por otro lado es un signo de localización, ya que excluye lesión mediastínica o pleural, asegurando que la lesión es pulmonar y que corresponde al parénquima que envuelve al bronquio.

BRONCOGRAMA AÉREO

BRONCOGRAMA AÉREO

ALVEOLOGRAMA AÉREO

Signo radiológico con el mismo significado que el broncograma aéreo. Se produce cuando un grupo o grupos de alvéolos indemnes y por tanto rellenos de aire, estén rodeados por tejido pulmonar condensado. Sus causas son las mismas que producen el broncograma y las que definen el patrón alveolar.

ALVEOLOGRAMA AÉREO

SIGNO DE LA S DE GOLDEN
Los carcinomas bronquiales del Ióbulo superior (sobre todo los de hemitórax derecho), en la radiografía de tórax producen una imagen en forma de S invertida. El segmento superior convexo de la S representará la elevación de la cisura menor, debida al colapso del lóbulo superior, y la concavidad inferior de la S representaráa la masa tumoral. Este signo también se puede apreciar en tumores mediastínicos, adenopatías y metástasis cuando produzcan un colapso.

SIGNO DEL CAMALOTE
En un quiste hidatídico pulmonar, cuando hay comunicación directa con un bronquio, se produce un vaciado del contenido del quiste y entrada de aire, lo que determina la aparición de un nivel hidroaéreo en su interior. En estos casos las membranas del quiste pueden flotar en el líquido y producir el clásico “signo del camalote”, “del nenufar” o del “lirio flotante”

SIGNO DEL CAMALOTE

Una asociación entre un contenido hidroaéreo y un contenido sólido crea la imagen en nenufar. Se caracteriza porque sobre un nivel líquido sobresalen una o varias imágenes redondeadas.

CAMALOTES

NENÚFARES

LIRIOS DE AGUA

SIGNO DEL AIRE CRECIENTE
La aspergillosis produce micetomas pulmonares en sujetos con cavernas previas de tuberculosis pulmonar, con frecuencia ya curadas. El micetoma ocupa la práctica totalidad de la cavidad, dejando una zona aireada sin ocupar, que simula una luna creciente, por eso se denomina “signo del aire creciente”. También le llaman signo de la campana, del croissant, de la media luna, etc. No es específico del aspergilloma, también se puede producir en hidatidosis pulmonar, absceso pulmonar y carcinoma pulmonar. Con frecuencia se asocian con hemoptisis. El diagnóstico puede confirmarse solicitando precipitinas aspergilares.

SIGNO DEL AIRE CRECIENTE

Signo del aire creciente característico del aspergilloma

SIGNO DEL AIRE CRECIENTE

LÍNEAS DE KERLEY
LÍNEAS B DE KERLEY
– SON LÍNEAS DE 1 A 2 CENTÍMETROS – PERPENDICULARES A LA PLEURA – UNIDAS A LA PLEURA

LÍNEAS A DE KERLEY
– SON LÍNEAS DE 2 A 6 CENTÍMETROS. – ORIENTADAS HACIA LOS HILIOS

En condiciones normales las líneas septales no se ven en la Rx de tórax normal y son raras en el TCAR. Para poder verse estas líneas debe producirse un engrosamiento de los septos interlobulillares. Se corresponden con un patrón intersticial septal.

LÍNEAS B DE KERLEY

LÍNEAS B DE KERLEY

LÍNEAS A DE KERLEY

LÍNEAS A DE KERLEY

PULMÓN EN PANAL DE MIEL
El panal de abeja representa un tejido pulmonar destruido y fibrótico que contiene numerosos espacio aéreos quísticos con gruesas paredes fibrosas, que representan la etapa tardía de diversas enfermedades pulmonares, con pérdida completa de la arquitectura acinar. La gama de quistes en tamaño de unos pocos milímetros a varios centímetros de diámetro, hay grosor de pared variable y están bordeadas por epitelio con metaplasia bronquiolar.

PATRÓN EN PANAL DE MIEL RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
1. Sombras anulares de 3–10 mm de diámetro con paredes de 1-3 mm de grosor, agrupadas, que se asemejan a un panal. Patrón reticular irregular

2.

PULMÓN EN PANAL DE MIEL

Sarcoidosis en fase final. Opacidades reticuladas a modo de panal de miel.

PULMÓN EN PANAL DE MIEL

PATRÓN EN PANAL DE MIEL TCAR
1. Espacios de aire quísticos Agrupados Suelen ser subpleurales En general menores de 10 mm de diámetro. Con paredes gruesas bien definidas. Implica enfermedad pulmonar en estado final Distorsión de la arquitectura pulmonar Engrosamiento e irregulalidad de los sectos interlobulillares Engrosamiento e irregulalidad de los septos intralobulillares Presencia de bronquiectasias de tracción

2.

PATRÓN EN PANAL DE MIEL TCAR
1. ESPACIOS DE

AIRE QUÍSTICOS

PATRÓN EN PANAL DE MIEL

PATRÓN EN PANAL DE MIEL

Fibrosis pulmonar avanzada. Imágenes en panal de miel.

PATRÓN EN PANAL DE MIEL

Paciente con alveolitis alérgica extrínseca crónica inducida por aves. Se observa patrón en panal de miel y bronquiectasias cilíndricas bilaterales. UpToDate. Courtesy of Paul Stark, MD.

PATRÓN EN PANAL DE MIEL

Pulmón en panal de abeja en paciente con artritis reumatoide

PATRÓN EN PANAL DE MIEL

Varón de 50 años con fibrosis pulmonar en fase terminal. Presenta patrón en panal de miel y bronquiectasias de tracción.

PULMÓN EN ALAS DE MARIPOSA
En general se corresponde con un patrón alveolar por afectación difusa. Entre las causas que los producen, destacan:
– Causas frecuentes Edema de pulmón cardiogénico (+++) Neumonía por aspiración (++) Edema de pulmón no cardiogénico Distrés respiratorio agudo Neumonías difusas – Causas infrecuentes Embolismo pulmonar Proteinosis alveolar Carcinoma broncoalveolar Neumonitis intersticial

SIGNO EXTRAPLEURAL

1. Opacidad periférica de densidad homogénea 2. Borde convexo y nítido sobre todo en dirección al pulmón 3. Los márgenes superior e inferior forman un ángulo obtuso > 90 º en relación con la pared torácica 4. Con frecuencia se observa destrucción costal 5. La afectación pleural es más bien rara

SIGNO EXTRAPLEURAL

SIGNO EXTRAPLEURAL

Metástasis costal de tumor de células renales. Se aprecia la imagen extrapleural acompañada de lisis completa del quinto arco costal posterior.

LOCULACIÓN PARIETAL

Borde convexo. Ángulos obtusos (zona de las flechas). Muy tangencial a la pared torácica, su eje vertical es mucho mayor que el horizontal. Ausencia de broncograma. Ausencia de vasos Respeta las costillas. Difícil de diferenciar del síndrome extrapulmonar

LOCULACIÓN PARIETAL

Diagnóstico diferencial entre loculación pleural parietal y la lesión parietal extrapleural. A = Lesión parietal. B y C = Loculación pleural parietal Seguin, Convard, Capdeville.

SIGNO DEL DIAFRAGMA CONTÍNUO
Se observa en algunos casos de neumomediastino. Lo normal es que el corazón haga siluela con el diafragma y que este último desaparezca. En algunos casos de neumomediastino, al interponerse aire entre el diafragma y el corazón, se hace contraste de densidades, agua-aire-agua, por lo que puede verse el borde de ambas estructuras y de este modo se percibe el diafragma en su totalidad.

PRESENCIA DE GAS EN UNA MASA
– Hernia hiatal – Hernia de Morgagni – Acalasia. Megaesófago – Divertículo de Zenker – Quiste broncogénico – Asbceso mediastinico – Hernia de Bochdaleck

HERNIA DE HIATO

HERNIA DE MORGAGNI

Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008

BIBLIOGRAFÍA
Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008. Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis. 2003. Espil G , Díaz N. Oyarzún A et al. Signo del Tercer Mogul. Hospital general de Agudos "Dr. Cosme Argerich“ XIV Congreso Internacional. Diagnóstico por imágenes. 2012. Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text 3th ed. Saunders. Fleischner Society Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology Volume 246 Number 3. March 2008. Fraser, Colman, Müller, Paré. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 3ª Ed. Elsevier 2006. Guía Práctica de radiología de tórax para la atención primaria. Capítulo III. Signos radiológicos. Hansell DM, Lynch D, Imaging of diseases of the chest 5th ed. PAD. Programa de aproximación al diagnóstico por la imagen en patología torácica en atención primaria. 2ª Edición. Clínica Universitaria. Universidad Navarra. 2005. Pérez V. Glosario de términos para la imagen torácica. Traducción del Fleischner Society Glossary of terms for thoracic imaging de 2008. Reeder & Felson. Gamuts in Radiology 4th ed. Springer 2003.

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