Esquizofrenia

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Esquizofrenia

Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 OMIM DiseasesDB F20 295 P72 181500 11890

MedlinePlus Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus eMedicine MeSH med/2072 F03.700.750

Aviso mdico

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad.1 La esquizofrenia causa adems una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino demencia precoz de Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia precoz varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que ha sido frecuentemente confundida.2 Actualmente, el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y su diagnstico.3 4 Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la poblacin se ve afectada.5 6 Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada.7 El diagnstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnstico de la esquizofrenia y ninguno de los sntomas es patognomnico de esta condicin, lo que dificulta el diagnstico. Algunos estudios sugieren que la gentica, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicolgicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparicin de la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas parecen causar o empeorar los sntomas. La investigacin psiquitrica actual se centra en el papel de la neurobiologa, pero no se ha encontrado ninguna causa orgnica.8 Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la va mesolmbica del cerebro en las personas esquizofrnicas. Sin embargo, la direccin de la causalidad biolgica contina siendo una incgnita. El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente actan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor,

puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria, aunque la estada hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que en tiempos pasados.9 Por lo general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresin y trastorno de ansiedad,10 as como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 aos menor que los individuos sin la enfermedad, por razn de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.11 12

Contenido
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1 Historia o 1.1 Antes de 1800 o 1.2 Demencia precoz o 1.3 Esquizofrenia o 1.4 Sntomas positivos y negativos o 1.5 Presente 2 Epidemiologa o 2.1 Prevalencia mundial o 2.2 Antecedentes familiares o 2.3 Morbilidad y mortalidad o 2.4 Factores demogrficos 2.4.1 Gnero 2.4.2 Edad 2.4.3 Socioculturales 3 Clasificacin 4 Etiologa o 4.1 Hiptesis multifactoriales o 4.2 Aspectos genticos o 4.3 Factores prenatales o 4.4 Factores sociales o 4.5 Drogodependencia o 4.6 Otras hiptesis 5 Patogenia o 5.1 Anormalidades de la neurotransmisin 5.1.1 Dopamina 5.1.2 Serotonina 5.1.3 Glutamato o 5.2 Hallazgos neuropatolgicos 5.2.1 Hallazgos de neuroimagen 5.2.2 Hallazgos histopatolgicos 6 Cuadro clnico o 6.1 Abordaje clnico o 6.2 Semiologa de la esquizofrenia 6.2.1 Sntomas negativos 6.2.2 Sntomas positivos 6.2.3 Sndrome de desorganizacin

6.3 Evolucin natural 6.3.1 Fase premrbida y prodrmica 6.3.2 Fase de progresin 6.3.3 Fase de recidivas estables 7 Diagnstico o 7.1 Sntomas caractersticos o 7.2 Disfuncin social/ocupacional o 7.3 Duracin o 7.4 Otros criterios o 7.5 Controversias sobre el diagnstico 8 Tratamiento o 8.1 Farmacologa 8.1.1 Antipsicticos 8.1.1.1 Antipsicticos tpicos 8.1.1.2 Antipsicticos atpicos 8.1.2 Benzodiazepinas o 8.2 Rehabilitacin o 8.3 Psicoterapia individual o 8.4 Terapia electroconvulsiva o 8.5 Educacin familiar o 8.6 Terapia de grupo 8.6.1 Grupos de autoayuda o 8.7 Derechos del paciente psiquitrico 9 Pronstico o 9.1 Desempeo social o 9.2 Prognosis de remisiones y recidivas o 9.3 Comorbilidad y esperanza de vida 10 Vase tambin 11 Referencias 12 Bibliografa
o

13 Enlaces externos

[editar] Historia
Vase tambin: Historia de la depresin.

La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.13

[editar] Antes de 1800

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes: ... nada ms inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin.14 Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran frecuentes.15 Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia,16 pero otros estudios no han podido certificar dicha conexin.17 Una revisin de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia.18 En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron creencias y comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llam Junun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva.19 Sin embargo, nunca se lleg a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmico del siglo XV.20 Dadas las escasas evidencias histricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola o la mana. Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.15

[editar] Demencia precoz

La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino Demence prcoce, del francs demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,21 en contraposicin con la demencia clsica

asociada a la senilidad. Luego, el trmino dementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil como Hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las funciones psquicas.22 Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que denomin Catatonia.23 La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.24 25 26 Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal.27 Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,28 una forma particular de demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida.29 La clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente.30

[editar] Esquizofrenia

Dementia Praecox, de Bleuler. Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a personas jvenes,22 y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras.31 Bleuler sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos consistente en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manacodepresiva, en donde la expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin sus pensamientos mrbidos.24 Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el

deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.23 32 Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.22 Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro aes:33 34

Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y Autismo

Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros.22 Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales de Bleuler.23 Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primariosproducidos directamente por la esquizofreniay sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los sntomas primarios.34

[editar] Sntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson.35 34 En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la negacin de propiedades vitales.34 36 37 Mientras tanto, en 1875, para Jackson los sntomas negativos eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.34 37 La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al mbito psiquitrico por De Clrambault en 1942. Clrambault sola ver los sntomas positivos como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin).35 34 37 Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificacin permaneci discreta y no fue sino hasta la dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminos que distinguen entre sntomas negativos y positivos.37
38

[editar] Presente
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectadas tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como

personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino, dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.39 Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases nrdicos.40 41 Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas como parte del programa Aktion T4.42 Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-superyego, la debilidad del yo, la regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.43 A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.44 Esto se debi en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.45 Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSMIII en 1980.46 Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia.4 En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso.47 La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.48 En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.49

[editar] Epidemiologa

Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100,000 habitantes en 2002.
no data 185 185197 197207 207218 218229 251262 262273 273284 284295 295 229240 240251

Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos de comportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos de ansiedad.10 Aproximadamente el 40% de los pacientes esquizofrnicos han consumido drogas al menos en una ocasin durante sus vidas [cita requerida]. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes.

[editar] Prevalencia mundial

La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten esta enfermedad en algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la poblacin,50 con escasas variaciones entre los pases.51 Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55%.6 Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo.52 El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1.000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1.000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5-1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1.000 personas se vern afectadas.53 Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los pases54 y a nivel local y de suburbios.55

[editar] Antecedentes familiares

La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.56 La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50%, la incidencia oscila entre 8% y 14%; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y 47%.56 57 Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia

est por aproximadamente el 80%.58 56 59 Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico". Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad". El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre embrionarias. Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s". "Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras. As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes esquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es independiente del ambiente".60

[editar] Morbilidad y mortalidad

Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la parapleja y la ceguera.61 Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10%. La mortalidad tambin aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).11

[editar] Factores demogrficos

No hay una demostracin clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad,50 mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamente susceptibles.62

[editar] Gnero La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres.63 No obstante, existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del estrgeno.50 Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.7 Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos. [editar] Edad Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,64 como lo es tambin su inicio en la tercera edad.65 Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.50 [editar] Socioculturales Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.66 En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos bajos.34 Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est desintegrando, sea cierto o no.67

[editar] Clasificacin
Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. stas son:
1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin,

2.

3.

4. 5.

delirio de grandeza y alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.68 (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.69 (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.63 (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad.

Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an ampliamente como esquizofrenia hebefrnica. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos:
1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces

prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave. 2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

[editar] Etiologa
Artculo principal: Etiologa de la esquizofrenia.

La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual se clasifica dentro de los trastornos funcionales y no puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.70 En vista de que los sntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implcitamente una base no slo funcional, sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un neurotransmisor cerebral.71

[editar] Hiptesis multifactoriales

Algunos autores consideran a la esquizofrenia como psicosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosis manaco depresiva, tambin considerada endgena.72 El trmino endgeno73 deriv de la idea de degeneracin como desviacin malsana de un individuo, surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo endgeno fue modificndose hacia la idea de disposicin, ms que degeneracin, y luego design simplemente un origen desconocido,74 75 una psicosis sin base somtica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien el trastorno dado que muchas otras patologas pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros sndromes delirantes,72 hay evidencia suficiente que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gentica sobre la que actan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condicin.76 La idea de una vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psictico por intermedio de estresores biolgicos, psicolgicos o medio-ambientales, una teora integradora conocida como el modelo de ditesis-estrs.77 78 La evidencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est significativamente influenciado por factores ambientales o de estrs.79 La idea de que los factores biolgicos,

psicolgicos y sociales son todos importantes, se conoce como el modelo biopsicosocial.80 Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.81 Varios genes que se han propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnstico.82

[editar] Aspectos genticos

Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un polimorfismo de nucletido simple asociado a la esquizofrenia.83 Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,59 que ha llegado a estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%.84 Aun as, la investigacin actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresin de los genes involucrados en el trastorno.81 Esto es, poseer una carga gentica importante no significa que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.81 La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen la condicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un 4% para gemelos dicigticos.85 Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin.86 Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia.43 Sus resultados an son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,62 cada uno con un efecto pequeo, que acta ligado a procesos epigenticos y factores ambientales.43 La investigacin tambin ha sido dificultosa por problemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas o mendelianas de herencia,87 y la ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes. Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas.88 Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formacin del tubo neuronal, presentan variantes especficas en pacientes con esquizofrenia.88 Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.89

Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,90 91 incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30.92 Adems de las evidencias genticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio ms temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clnicos apoyan la interrelacin de estas dos patologas, poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y el CIE.93 Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genticos.94 Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.95 Es probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una base gentica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la implicacin de muchos genes con efectos pequeos.96 Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

[editar] Factores prenatales

Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas que nacieron en la ciudad tienen una probabilidad ms alta de haber nacido durante el invierno.23 Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin materna,43 o asfixia perinatal,97 teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa enfermedad. Se cree que algunos factores causales se renen a principios del desarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.98 Existen ahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida,23 proporcionando ms

evidencia de un vnculo entre ciertas patologas del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.99 Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migracin neuronal anormal durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la vida100 y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a sntomas esquizofrnicos en la adolescencia y la edad adulta.101

[editar] Factores sociales

Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparicin. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.102 66 Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza103 y la migracin relacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda.104 Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms tarde en la vida.105 106 Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos fsicos y/o sexuales durante la infancia.107 La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.108 109 El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una ruptura en la cadena significante,110 para identificar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicolgico del nio y que produce un punto en el paciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura psquica del trastorno.111 Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,112 Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch113 y otros. Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente segn las escuelas.24 Sigmund Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.114 Adolf Meyer crea que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.115 Theodore Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.115 Ramn Sarr Burbano divulg en Espaa el concepto de Henri Ey, para el cual "el sueo es en relacin a la dormicin lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica en la psiquiatra, todo discurso coherente sera un discurso psictico, en tanto evidenciara un conflicto con la realidad.[cita requerida]

[editar] Drogodependencia

Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y esquizofrenia tienen una base ms clara en el caso de las drogas alucingenas y anfetamnicas que en las opiceascomo la herona en el caso de la imagen.116 Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean correctas.117 Un meta-anlisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia.118 Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicticos eligen frmacos especficos para su automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.119 La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms altas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una reduccin de las funciones sociales y cognitivas.120

[editar] Otras hiptesis

Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso neurodegenerativo,121 por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresin.122 El deterioro estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa predisponente.123 La hiptesis que postula una asociacin entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero slo ahora con los avances de la biologa molecular comienza a ser evaluada.124 Algunos investigadores en el rea de inmunogentica se han abocado a demostrar la influencia del complejo Antgeno Leucocitario Humano (ALH) en algunas enfermedades psiquitricas, incluyendo la esquizofrenia.125 Varios estudios han involucrado consistentemente al cromosoma 6, donde se encuentra localizado el ALH. Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaa de alteraciones metablicas previas a la administracin de medicamentos.126 Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientes esquizofrnicos y los sujetos normales,

pero an no se ha demostrado que alguna de estas variables sea significativa.24 Se ha sugerido que la esquizofrenia est asociada a una reduccin de la actividad metablica de la corteza prefrontal y a un aumento en el lbulo temporal.123

[editar] Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.122 Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.127 128 129 Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa.130 131 132 133 El uso de conductas de seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.134 Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de la esquizofrenia.135

[editar] Anormalidades de la neurotransmisin

[editar] Dopamina

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estara relacionada a los dficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia. Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro.136 La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.137 Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.138 Una teora influyente, conocida como la hiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activacin de los receptores D2 es la causa de los

sntomas positivos de la esquizofrenia.139 Aunque se postul la teora durante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto comn de todos los antipsicticos), no fue sino hasta mediados de los aos 1990 que estudios de imgenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminrgicos en esquizofrnicos.139 140 [editar] Serotonina Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos.67 Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.141 Esto ha llevado a plantear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papel importante en su afeccin.24 Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,142 la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est alterado,34 67 o bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina. Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.143 [editar] Glutamato Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia144 y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras el glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad.145 El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia.146 Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos.147

Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

[editar] Hallazgos neuropatolgicos

[editar] Hallazgos de neuroimagen Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales,148 vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.149 Los trastornos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificacin de acciones futuras, todos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente ligados a las funciones del lbulo frontal. Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlsis en 2006 de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos.150 50 El promedio de los cambios volumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos al lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia magntica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparicin de los sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.151 En el primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpicos como el haloperidol se asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicticos atpicos como la olanzapina no mostraban tal asociacin.152 Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia gris como blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.153 Tambin se ha reportado cambios en la estructura microscpica del lbulo temporal de esquizofrnicos.154 Un metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identific dos lugares coherentes de reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia. Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada por vas provenientes de la materia blanca con interconexin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la segunda regin en el lbulo temporal es atravesada por vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulo frontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable desconexin de las regiones de materia gris que enlazan.155 Mediante estudios de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est enfocado en el mundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reflejar la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.156 Por su parte, los sntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del pensamiento estn asociados con una disfuncin del lbulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema lmbico como la amgdala y el hipocampo.

[editar] Hallazgos histopatolgicos En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han demostrado cambios significativos en la distribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras.157 El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos puede indicar un patrn alterado durante la migracin de las neuronas o en el patrn de muerte celular programada.100 Ambos casos podran llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrnicos, especialmente, las funciones que dependen del lbulo frontal.70 Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atrofia del rea de Broca y disminucin del rea de la sustancia gris y blanca del rea de Wernicke,158 as como un aumento de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la circunvolucin del cngulo.159

[editar] Cuadro clnico

No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de la esquizofrenia.160 Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clnico esencial de cada categora.3 161 La definicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes en un perodo de al menos seis meses.162 Una psicosis de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.163 La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es ms precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.164 Los prejuicios cognitivos identificados en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin.165 166 167 168 Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.169 108 Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes, los sntomas positivos y los sntomas negativos.170 Otros modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los dficits de integracin social.137

Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicticas.

[editar] Abordaje clnico

Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor.3 El primer esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor en 1898.24 Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad nica a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).3 El primer esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la limit a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en 1987.3 Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que sean de difcil clasificacin normalmente son asignados a una categora atpica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantes escasamente similares o de dudosa filiacin.3