I. DATOS PERSONALES 1. Nombres: XXXX 2. Apellidos: XXXX 3. Sexo: Masculino 4. Grupo sanguneo: O + (positivo) 5. Fecha de Nacimiento: 8 de noviembre de 1915.

6. Edad cronolgica: 94 aos. 7. Edad aparente: 95 aos. 8. Ocupacin: Actualmente no desempea ningn tipo de actividad, pero hace alg unos aos se desempeaba como agricultor. 9. Escolaridad: Estudios de bsica primaria. 10. Estado civil: Viudo. 11. Religin: Catlico. 12. Residente y procedente: Cartagena, Bolvar. 13. Natural de: San Onofre, Sucre. 14. Direccin: Barrio San Jos de los campanos. 15. Telfono: XXXX 16. Hijos: 10 hijos. 17. Documento de Identificacin: C.C. XXXX 18. Carnet: XXXX 19. Institucin: Hospital Universitario Del Caribe. 20. Fecha de Ingreso: 11/08/2010 21. Fecha de Realizacin de Historia Clnica: 17/08/2010 22. Fuente de Historia clnica: Paciente e Hija (Rosalba Medrano) 23. Confiabilidad: Buena. 24. Realizada por: Jos Antonio Berrocal Puche II. MOTIVO DE CONSULTA Ulcera en pie derecho III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clnico de 2 meses de evolucin, caracterizado por la ap

aricin de lesin ulcerativa en dorso del pie derecho, hace un mes el paciente sealo dolor y se hizo evidente empeoramiento y secrecin en la lesin, por lo que los fami liares deciden llevarlo a un centro asistencial, donde hospitalizaron para manej o con antibitico, luego de varios das de hospitalizacin se le dio de alta con curac in a domicilio, pero al parecer no presento mejora y persisti en el paciente dolor, secreciones ftidas y escalofros, motivo por el cual el da 11/08/2010 consulta a es ta institucin, en donde se le brindo atencin inmediata a cargo del mdico de turno y posteriormente fue valorado por medicina interna, en la estancia que lleva en l a institucin se le ha evaluado marcadores renales, donde se le han encontrado por encima de lo normal. A la fecha, el paciente reporta notable mejora de la lesin u lcerativa y est pendiente interconsulta por nefrologa para reevaluar funcin renal y necesidad de dilisis. IV. ANTECEDENTES PERSONALES 1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Paciente producto de parto natural, sin complicaciones ginecolgicas u obs ttricas. Refiere que ha tenido un desarrollo completamente normal a lo largo de c ada una de las etapas de su vida. 2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Insuficiencia renal crnica, tratado con furosemida 40 mg/da y dilisis, las cuales fueron suspendidas. Niega padecer o haber padecido de otro tipo de patolo gas. 3. ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS: Paciente niega antecedentes traumticos y refiere que se le practico prost atectomia hace 10 aos. 4. ANTECEDENTES ALER