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CAPTULO I

INTRODUCCIN HISTRICA Los procedimientos de ayuda psicolgica son tan antiguos como la humanidad. Sin embargo han adquirido mayor validez cientfica en la ltima centuria: en las tres ltimas dcadas se ha producido tal proliferacin de psicoterapias y sistemas de cambio personal que para el lego y para el estudiante que comienza a adentrarse en estos temas es difcil orientarse entre las casi infinitas variedades y tipos de intervenciones psicolgicas que existen. En este captulo esperamos proporcionar una orientacin inicial al tema, presentando una visin panormica del desarrollo de estas tcnicas.
DESARROLLO DE LAS PSICOTERAPIAS

ca a fenmenos psicolgicos de cambio. Es as como Anton Mesmer desarrolla distintas teoras para explicar cmo las tcnicas hipnticas y de imposicin de manos conseguan curas a veces muy espectaculares. Sus explicaciones acerca del "magnetismo animal" han sido posteriormente descartadas, pero su intento fue digno de mencin ya que subray que era posible intentar explicar en forma natural fenmenos antes atribuidos a poderes, sean demonacos o benficos, de otro nivel. Baste recordar que hasta avanzado el siglo XIX los reyes de Francia curaban a sus subditos a travs de ceremonias de imposicin de manos, siguiendo el ejemplo de San Luis.
SIGMUND FREUD Y SU APORTE

Ya los egipcios tenan rituales y ceremonias en las cuales enfermos aquejados de " t e m o r e s " acudan a un recinto especial del templo, donde el sacerdote interpretaba sus sueos y les aconsejaba. En Grecia este conocimiento se sistematiz en los sanatorios de Asclepios, en los cuales se enfrentaban tanto situaciones de enfermedad como de conflicto y temor psicolgico. Pedro Lan Entralgo (1960) ha descrito detalladamente estas tcnicas en su obra " L a Curacin por la Palabra en la Antigedad Clsica''. Esta tradicin adquiere un desarrollo e mpetu nuevos con el Cristianismo. El nfasis de Jesucristo en la persona humana y su especial preocupacin por los enfermos hacen que la Iglesia adopte, entre sus funciones importantes, el de la proteccin y cura de las almas. La actividad pastoral central de algunas rdenes medievales, tales como la Hospitalaria de San Juan de Dios, fue la atencin de los enfermos no slo del cuerpo sino tambin del espritu. Es as como los primeros hospitales psiquitricos, tanto en el Viejo como en el Nuevo Mundo (en Espaa y Mxico), fueron creados y dirigidos por esta orden religiosa. En el siglo XVIII se desarrollan algunos intentos iniciales de dar una base cientfica empri-

Fue Sigmund Freud, a fines del siglo X I X y durante la primera mitad de esta centuria, quien ms hizo por transformar esta muy antigua tradicin de ayuda al prjimo mediante tcnicas psicolgicas en un sistema teraputico con bases y metodologas cientficas. Independientemente de la opinin actual sobre los supuestos de la teora psicoanaltica freudiana, es innegable la trascendencia del pensamiento de Freud en el desarrollo contemporneo de los sistemas psicoteraputicos con base cientfica. La formacin de este autor como investigador en neuropatologa le permiti desarrollar un mtodo que, a la vez que investigaba el funcionamiento psicolgico de los individuos, tena efectos teraputicos positivos. Este mtodo fue el psicoanlisis, el cual, basndose en la libre asociacin por parte del paciente y en la interpretacin transferencial por parte del analista, pas a constituir un campo de estudio de las fantasas, emociones y pensamientos del analizado, en una relacin de caractersticas especiales (la "relacin transferencial") con el analista. Posteriormente, el conocimiento detallado obtenido por los psicoanalistas de los fenmenos transferenciales y contra-

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transferenciales ha aportado valiosos elementos para comprender las dinmicas de otras interacciones didicas, tales como las de pareja, las relaciones mdico (o profesional) - paciente y la relacin madre-hijo. Por algunas dcadas el psicoanlisis fue la nica forma de psicoterapia con base cientfica y con una tcnica bien sistematizada, comparable a la ciruga bien reglada. Tal como dijimos, Freud describi sucintamente una tcnica de procedimiento, en una serie de trabajos publicados entre 1911 y 1915. Esta tcnica, al ser sistematizada y reproducible, era susceptible de ser enseada. Los Institutos de Psicoanlisis fueron los lugares donde esto comenz a hacerse, mediante un proceso riguroso y controlado. Carl Jung, uno de los ms importantes y primeros discpulos de Freud, insisti en la importancia del psicoanlisis didctico de los candidatos a psicoanalistas. Los Institutos Psicoanalticos de Viena y Berln organizaron un plan de formacin que luego se reprodujo en la mayora de los Institutos que, con el correr de los aos, han surgido en los cinco continentes y que se agrupan hoy en dos grandes federaciones: la Asociacin Psicoanaltica Internacional y la Asociacin Psicoanaltica Americana. Este plan de formacin consta de una experiencia teraputica personal (el psicoanlisis didctico), un ciclo de cuatro aos de seminarios tericos y clnicos, y la prctica supervisada del psicoanlisis en por lo menos dos casos bajo la gua de un psicoanalista experto. Este sistema ha dado seriedad y validez a la formacin psicoanaltica y sigue siendo considerado como la formacin ms rigurosa para el ejercicio, no slo del psicoanlisis, sino de las distintas variedades de psicoterapias dinmicas.

CAMBIOS POSTERIORES A FREUD

Junto con el correr del siglo se han producido cambios, tanto en los conceptos tericos como en las tcnicas psicoteraputicas propiamente tales. Por una parte discpulos de Freud tales como Alfred Adler y Carl Jung desarrollaron sistemas teraputicos alternativos. Por otra, el mismo Freud fue modificando sus puntos de vista, en la medida que adquira mayor experiencia clnica en la aplicacin de su sistema teraputico. Es as como su nfasis unilateral en la importancia de la sexualidad en la explicacin de la gnesis de las 12

neurosis se vio balanceado por el reconocimiento del rol de la agresin y de los impulsos destructivos en la psicologa y psicopatologa humanas. Asimismo, de la preponderancia otorgada inicialmente al Ello, los instintos y los factores inconscientes, se pas a conceder mayor peso al Yo y al Super-yo en el as llamado "modelo estructural", formulado en 1926. El punto de vista del modelo estructural fue elaborado posteriormente por otros psicoanalistas, entre los que cabe mencionar a la propia hija de Freud (Anna) y a Heinz Hartmann. Este psicoanalista austraco tena una amplia formacin en filosofa y en psicologa general. Sus planteamientos, sistematizados bajo el nombre de "psicologa del y o , " han sido la base de mltiples desarrollos posteriores del psicoanlisis, tanto tericos como tcnicos. Desde otro ngulo, y esencialmente en el Reino Unido, Melanie Klein y sus seguidores han elaborado otros conceptos de Freud. entre ellos el rol otorgado por l a la agresin y sus transformaciones. Junto a los cambios tericos recin esbozados, se comenz a experimentar paulatinamente con modificaciones de la tcnica psicoanaltica clsica. Es as como se elaboran las diferencias entre el psicoanlisis propiamente tal y la psicoterapia de orientacin analtica, que pasa a utilizarse tanto o ms extensivamente que la tcnica clsica. Franz Alexander y luego Peter Sifneos en EE.UU, as como David Malan en Gran Bretaa, desarrollan y exploran tcnicas de psicoterapias breves, limitando las intervenciones, sea en el tiempo, sea en el nmero de sesiones. Otros analistas modifican el mtodo clsico para aplicarlo a grupos de individuos (psicoanlisis de grupos de Slavson), o a parejas y familias (psicoterapia familiar de Ackerman). Tambin la tcnica se modifica para aplicarla a grupos especficos, sea etarios o de diagnsticos: psicoanlisis de nios (tcnica de juegos de Melanie Klein), psicticos (tcnica directa de Rosen), o estructuras limtrofes, (tcnica modificada por Kernberg), o narcisistas (tcnica de Heinz Kohut).
OTROS MARCOS REFERENCIALES

Paralelamente al desarrollo de las recin mencionadas variedades de tcnicas psicoanalticas o psicodinmicas, se produce tambin un desarrollo semejante de las terapias del comportamiento

y de las tcnicas existenciales. Estas corresponden a sistemas tericos diferentes. Los primeros se basan en hallazgos de la psicologa y fisiologa experimentales, desarrolladas en la Unin Sovitica por Pavlov y en los Estados Unidos por Watson, Hull, Skinner y otros. Los segundos se basan en el pensamiento de distintos filsofos existencialistas europeos, tales como Heidegger en Alemania y Sartre en Francia. Estos fueron aplicados a las terapias psicolgicas por autores suizos, como Von Binswanger y Boss, y por otros americanos, como Rollo May. Finalmente pueden mencionarse autores como Viktor Frankl en Viena, que aplica un sistema en que lo trascendente tiene un rol central en la curacin a travs de su logoterapia. Es as como desde la tcnica psicoanaltica descrita por Freud, a la vuelta de la centuria se han desarrollado mltiples nuevos sistemas o ''escuelas". En 1975, Morris Parloff contabiliza 140 variedades diferentes de psicoterapias, muchas de stas muy difciles de clasificar. Esta proliferacin de tcnicas puede hacer aparecer a algunas psicoterapias de hoy como poco serias, y como modas o cultos ms que como procedimientos cientficos vlidos de efectividad demostrada. Sin embargo, es innegable que las psicoterapias cumplen con una necesidad y funciones sociales: su desarrollo espectacular, que en parte puede atribuirse a los cambios socioeconmicos de las ltimas dcadas, debe tambin ligarse a su efectividad para cumplir su cometido de ayuda a otros. En un captulo posterior analizaremos en detalle la evidencia emprica en relacin a evaluacin de resultados de las psicoterapias. En ste, despus de intentar esquematizar el desarrollo histrico de las psicoterapias, procederemos a describir algunas de las caractersticas generales o comunes a todas las modalidades psicoteraputicas recin enunciadas.

tiles para orientar a los principiantes que enfrentan, como recin mostrbamos, una verdadera selva de enfoque y escuelas picoteraputicas. Afirma Frank que los distintos sistemas psicoteraputicos tienen algunos factores diferenciales y otros generales o comunes. Los ltimos son denominados "factores inespecficos de cambio'', y constituiran al sustrato que explica por qu distintos tratamientos psicoteraputicos ayudan en porcentajes semejantes a pacientes con cuadros similares. Entre estos rasgos comunes o inespecficos se encuentran los siguientes: 1. La existencia de una relacin entre una persona que busca ayuda (el paciente) y otra que la ofrece (el terapeuta). Esta es una relacin emotiva entre ambos y personal de un modo peculiar, ya que el rol de terapeuta limita a ste en el tipo de intervenciones que puede tener con su paciente. Estos lmites, por otra parte, le permiten al paciente una mxima espontaneidad al asegurarle que la relacin teraputica es solamente eso. As se puede confiar en el terapeuta de un modo que no se interactuara ni con un amigo ni con la propia pareja, ya que se sabe que el terapeuta no es lo uno ni lo otro. La actitud del terapeuta supone una aceptacin del paciente como persona, y de que ste es capaz de enfrentar y superar sus problemas. Es as como la sola presencia y actitud del terapeuta inspira seguridad y confianza al paciente. El ambiente ("encuadre") psicoteraputico permite al paciente expresar temores, inseguridades y sntomas que generalmente oculta en otros lugares. Los espacios fsicos donde se desarrolla el tratamiento, por estar en hospitales, clnicas o consultas, son abiertamente diferentes a aquellos donde se desempea cotidianamente el paciente. En ese sentido son el equivalente histrico contemporneo a los templos egipcios o griegos antes descritos y representan un "santuario" donde el paciente puede pasar a ser l mismo, mostrando sus emociones sin tener que conservar una fachada social, y sabiendo que ser acogido o aceptado por el terapeuta, que representa el rol del Shaman o sacerdote de los templos griegos de otrora. 13

2.

JEROME FRANK Y LOS FACTORES GENERALES DE CAMBIO PSICOTERAPUTICO

Entre los investigadores que ms frecuentemente han explorado la naturaleza del proceso psicoteraputico y evaluado sus resultados, se encuentra Jerome Frank (1973) en la Universidad de Johns Hopkins en los E E . U U . Algunos de los estudios de Frank se demuestran especialmente

3.

Toda psicoterapia se desarrolla dentro de un esquema cognitivo o marco conceptual dado. Esta estructura conceptual le permite al paciente comprender y denominar vivencias y conductas que hasta ahora le parecan confusas. Esta organizacin cognitiva le permite tambin adquirir mayor dominio y sensacin de autocontrol. El marco conceptual debe ser compartido, en mayor o menor medida, por paciente y terapeuta, y debe estar inserto de un modo positivo en la concepcin del mundo prevalente en el momento histrico y social en que se vive. Las psicoterapias de hoy se encuentran insertas en una cosmovisin cientfica del universo, as como las que practica un shaman se dan en un universo primitivo y mgico. El marco conceptual es tambin importante para el propio terapeuta: la conviccin que se experimenta acerca de su validez se ha demostrado como un factor importante en la efectividad de los resultados obtenidos y en la persistencia en la labor psicoteraputica. Todo sistema psicoteraputico prescribe un procedimiento, que se basa en el esquema conceptual recin descrito. Este procedimiento, si es seguido en forma activa y participativa tanto por el paciente como por el terapeuta, debe llevar a la mejora y recuperacin del primero. El procedimiento es. pues, el vehculo de la cura y la justificacin de la relacin teraputica. Este procedimiento (por ejemplo las sesiones psicoteraputicas) se repite en forma semejante y mantenida a lo largo del tiempo, dando al paciente posibilidades de cambio y de desarrollo de modalidades sustitutivas de resolucin de sus problemas. Frank demuestra, as, cmo estos rasgos comunes, que se resumen en el cuadro 1, tienen tambin efectos semejantes (1975). Entre stos se encuentran la induccin de algn grado de activacin emotiva, que es prerrequisito necesario para el cambio de actitudes y la mejora o cura. Muchas de las terapias de moda actuales se centran en la induccin de emociones intensas, siguiendo la tradicin de las terapias sugestivas, como las mesmerianas. Sin embargo, en la mayora de los casos basta con la activacin que

proporciona la sola interaccin reglada entre terapeuta y paciente. La ampliacin de los horizontes del paciente, a travs del mayor conocimiento de s mismo, da una mejor percepcin de los dems, y un mejor repertorio de maniobras defensivo/adaptativas de interaccin con el medio ambiente. Finalmente, debemos sealar el desarrollo y mantencin de una expectativa de mejora y recuperacin. Esto se consigue inicialmente con la actitud positiva y confiada del terapeuta, y luego con la evidencia objetiva del progreso y del cambio, sea disminucin de los sntomas, mayor autoconocimiento, o desaparicin de bloqueos o inhibiciones conductuales. En los captulos que siguen volveremos sobre las caractersticas definitorias y diferenciales de la distintas formas de psicoterapia, y sobre los objetivos y mecanismos de la mejora psicoteraputica.
CUADRO 1 RASGOS COMUNES DE LAS PSICOTERAPIAS

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1. 2. 3. 4.

Relacin Terapeuta-Paciente Encuadre Psicoteraputico Fijo Esquema Cognitivo o Marco Referencial Procedimiento Teraputico Fijo.
EFECTOS COMUNES DE DISTINTAS

FORMAS DE PSICOTERAPIAS

1. Induccin de activacin emocional 2. Ampliacin de horizontes del paciente 3. Desarrollo y mantencin de esperanza de mejora y recuperacin.
BIBLIOGRAFA BSICA DEL CAPTULO I:

Lan Entralgo. P.

La curacin por la Palabra en la

Antigedad Clsica. Gredos, Madrid.

1960.

Freud. S. Escritos sobre Tcnica. Standard Edition, tomo XIII. Hogarth Press. Londres, 1966. Frank, J.P. Persuasin and Healing: A comparative Study of Psichotherapy. The Johns Hopkins Press, Baltimore. 1973. Frank, J.P. General Psychotherapy: The Restoration of Morale. En American Handbook of Psychiatry, Vol V (pp. 117-132). Basic Books, New York, 1975.
Enelow, A.J. Elements of Psychotherapy. Oxford

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Meissner, W.W., y Nicholi, A.M. The Psychotherapies Individual Family and Group. Nicholi

A.M. (Ed). Harvard Gide to Modern Psychiatry, Harvard Belknap Press, Boston, 1978.

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