CASO CLINICO

Un caso de Tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidea, sin bocio y nodular

J. A. Nieto Garca*, M. L. Garca Fernndez*, M. M. Bautista Garca-Vera*, R. Fernndez Garca** *Mdico de Familia. **Mdico General. Centro de Salud Jaime Vera. Legans (Madrid) INTRODUCCION Son pocos los estudios sobre la prevalencia de la patologa tiroidea en la poblacin general. Predominan los realizados en mayores de 55 aos y adems difieren segn los diversos criterios diagnsticos considerados. Segn el clsico estudio de Wickham (1), realizado en poblacin mayor de 18 aos, la prevalencia de enfermedad tiroidea es superior en las mujeres que en los hombres, con distinta frecuencia segn la patologa concreta que se considere. As de hipotiroidismo subclnico sera 7,5%-2,8%, de hipotiroidismo clnico 1,4%0,1%, de hipertiroidismo 1,9%0,16%, y de ndulos tiroideos 5,7%-1,2%. La prevalencia del cncer de tiroides se estima en alrededor del 0,004%. Vemos que la patologa ms frecuente es el hipotiroidismo, con sus variantes subclnica y clnica. Su etiologa es diversa (Tabla I) siendo en la mayora de los casos debida a un trastorno en la propia glndula tiroidea, siendo habitual en los trastornos hipofisarios e hipotalmicos la afectacin de otras hormonas (2). La presentacin clnica es variada (Tabla II) (3). Se pueden asociar ciertas alteraciones analticas, de las que podemos comentar la anemia, los aumentos de CPK y ASAT, y la hipercolesterolemia (3). El tratamiento es sustitutivo con Levotiroxina, siendo la monitorizacin del nivel de TSH la gua para la dosificacin en los hipotiroidismos primarios, mientras que la T4-L lo sera en los secundarios y terciarios (2). Los ndulos tiroideos solitarios son generalmente benignos. Aproximadamente el 40% (sobre todo los mayores de 1 cm.) son palpables en la exploracin fsica (4). De los operados, son malignos aproximadamente el 21% de los slidos, 7% de los qusticos, y 12% de los mixtos. Es decir, en todos los tipos puede haber malignidad (5). Adems, se ha encontrado similar frecuencia de cncer tiroideo entre los pacientes que tienen un ndulo solitario o mltiples ndulos (6). Para su estudio se recomienda la Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) como la prueba inicial, siendo la Gammagrafa tiroidea particularmente til en aquellos casos con resultado citolgico indeterminado, ya que los ndulos hiperfuncionantes son casi siempre benignos. La ecografa tiroidea es el mejor mtodo para determinar el volumen de un ndulo, pero no puede diferenciar entre benigno o maligno (6). Las fras estadsticas nos indican una prevalencia relativamente elevada de patologa tiroidea, que aunque no son directamente extrapolables a nuestro pas por la influencia de factores geogrficos, tnicos, e incluso ambientales, es para que nos haga reflexionar, y pensar que las enfermedades tiroideas semejan infinidad de sntomas mdicos y trastornos mentales, que incluso por su edad de presentacin suelen atribuirse a la vejez o a la menopausia, con lo que son a menudo infradiagnosticadas, y que incluso se pueden manifestar con varios trastornos tiroideos juntos. Por ello, es importante tenerlas siempre en cuenta en los diagnsticos diferenciales. Y al ser la Atencin Primaria el primer escaln asistencial, es donde se debe detectar la mayora de dicha patologa. Nosotros presentamos aqu el caso de una paciente que fue estudiada, diagnosticada y estabilizada hormonalmente en nuestro Centro de Salud, remitindola posteriormente a Consulta de Endocrinologa, para valoracin global y seguimiento, por lo que se comentar posteriormente.

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Motivo de consulta: Astenia de un ao de evolucin. Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 70 aos de cncer de pulmn. Madre muerta a los 62 aos por cncer de pncreas. No hay antecedentes familiares de hipertensin, diabetes, trastornos tiroideos, cardiolgicos ni hiperlipemias. Antecedentes personales: Naci en Avila y lleva ms de 20 aos en Legans. No presenta alergias medicamentosas conocidas, ni ha sido intervenida quirrgicamente, ni sigue tratamiento mdico habitual. Tampoco tiene hbitos txicos y trabaja en su casa. Enfermedad actual: Mujer de 62 aos que consulta por llevar aproximadamente un ao con astenia progresiva y mialgias que se han hecho generalizadas, sin alteracin del estado de nimo ni anorexia, ni trastorno del sueo. Refiere aumento de peso, y no ha presentado fiebre, vmitos ni alteracin del ritmo intestinal. Exploracin fsica: Presenta facies depresiva, con hablar lento y pausado, pero est aseada y arreglada. Aspecto general de bien nutrida e hidratada. La TA es de 115/75 y el peso es de 83 kg., que corresponde para su talla a un BMI de 33. En cabeza y cuello destaca que no se palpa bocio aunque s una zona nodular en lbulo tiroideo derecho. En el resto de la exploracin, includa exploracin neurolgica, no se observan otros hallazgos significativos. Exploraciones complementarias: Se solicit HG, VSG, Hitachi, DRAS, Hormonas tiroideas, PAAF nodular, Gammagrafa y Ecografa tiroidea, dando un resultado de TSH de 36,52 (0,35-5,5) y Tiroxina libre 0,88 (0,8-1,5). Adems Monocitosis relativa con 9,9%. El resto fue normal. Con estos primeros

TABLA I
ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo primario: Sin bocio: Hipotiroidismo postciruga. Tratamiento con I131. Radioterapia del cuello. Hipotiroidismo primario idioptico. Aplasia tiroidea. Con bocio: Tiroiditis de Hashimoto. Bocio endmico. Exceso de yodo en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente. Inducido por frmacos: Litio, PAS, Tioureas, Sulfamidas, Fenilbutazona, Hidantonas. Defectos hereditarios. Hipotiroidismo secundario (Disfuncin Hipofisaria): Sndrome de Sheehan. Adenomas. Postciruga o postradiacin. Idioptica. Hipotiroidismo terciario (Disfuncin hipotalmica): Tumores. Granuloma eosinfilo. Radioterapia. Resistencia tisular a las hormonas tiroideas.

datos de Hipotiroidismo subclnico se complet el estudio analtico con Anticuerpos antitiroideos, CPK, y nueva determinacin de hormonas tiroideas para confirmar los resultados previos. Esta vez los resultados fueron Ac antimicrosonales: 339 (0-200), Ac antitiroglobulina: 395 (0-300), TSH: 38,4, T4L: 0,7, siendo el resto normal. Una vez visto que no slo se confirmaban los resultados previos, sino que de un Hipotiroidismo subclnico ya se haba pasado a unos datos analticos de Hipotiroidismo clnico en tan slo dos semanas, nos decidimos a iniciar tratamiento sustitutivo con Levotiroxina, previa realizacin de un EKG: RS a 62 lpm, mientras esperbamos la llegada de las exploraciones complementarias restantes. La Eco-

grafa tiroidea vino informada como sugestiva de tiroiditis, con un ndulo solitario de 1,6 cm. en polo inferior de lbulo derecho. La Gammagrafa tiroidea lo encuadr como ndulo fro y la PAAF de dicho ndulo haca compatible con Tiroiditis de Hashimoto o con Linfocitosis reactiva de un ganglio. Juicio clnico: 1. Tiroiditis de Hashimoto, detectada en perodo de transicin de hipotiroidismo subclnico a clnico. 2. Ndulo tiroideo, compatible con Pseudotumor. 3. Obesidad. Evolucin: Se instaur tratamiento con Levotiroxina 25 mg/da, con incrementos progresivos de 25 mg cada 15 das. Se hicieron controles peridicos de la TSH hasta que sta se consigui estabilizar

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en 1,17 con una dosis de 100 mg/da con la que est en la actualidad. La paciente ha presentado mejora de sus sntomas astnicos e incluso refiere estar ms gil mentalmente. Al tratarse de una paciente con varias patologas tiroideas, y considerando la posibilidad de degeneracin Linfomatosa frecuentemente asociada con los ndulos en la Tiroiditis de Hashimoto, nos decidimos a remitirla a consulta de Endocrinologa para valoracin global del caso y que realice los controles peridicos que considere oportunos.

TABLA II
PRESENTACION CLINICA DEL HIPOTIROIDISMO Sequedad de piel Palidez Enlentecimiento del lenguaje Aumento de peso Ronquera Disminucin de la memoria Disminucin de reflejos osteotendinosos Hinchazn de manos, pies y cara Estreimiento Sequedad o cada del cabello Somnolencia, cansancio Hipertensin arterial Trastornos menstruales Bradicardia Derrame pleural, pericrdico o ascitis 62-97% 58-67% 48-91% 48-76% 48-74% 48-66% 46% 40-90% 38-61% 32-57% 25-98% 18% 16-58% 8-14% 3-4%

DISCUSION La Tiroiditis de Hashimoto, tambin conocida como Tiroiditis linfoctica crnica o bocio linfadenoide, fue descrita por primera vez en el ao 1912 por el mdico japons Hashimoto. Predomina en mujeres (15-20: 1) entre los 30-50 aos (3), pero es tambin la causa ms frecuente de bocio espordico en nios (7, 8). Es un proceso inflamatorio crnico del tiroides en el que intervienen factores inmunitarios. Signos de esta participacin son la infiltracin linfocitaria de la glndula y la presencia en suero de concentraciones elevadas de anticuerpos contra el tejido tiroideo, siendo los ms importantes los anticuerpos antitiroglobulina y los anticuerpos anti-TPO o antimicrosomales (7-9). Estos slo estn presentes en aproximadamente el 90% de los pacientes (9), que se explica porque la produccin de anticuerpos se produce en linfocitos dentro de la misma glndula, y que en ocasiones no se traduce en aumento de los niveles sricos (10). La tiroiditis de Hashimoto coexiste con otras enfermedades de tipo autoimune como el Sndrome de Sjogren, la anemia perniciosa,

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la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, diabetes mellitus o enfermedad de Graves. Dichos trastornos tambin se encuentran con mayor frecuencia en familiares cercanos (7-9). El bocio es la manifestacin cardinal de la enfermedad, que aunque afecta a toda la glndula, puede ser asimtrico, y habitualmente es el primer sntoma descrito por el paciente. Sin embargo, hay una forma atrfica de la enfermedad, con tamao de tiroides normal, en cuyo caso se suele requerir atencin mdica por sntomas hipotiroideos (7). Tal ha sido el caso de nuestra paciente. Se ha descrito una asociacin de HLA-DR3 con las formas atrficas y HLA-DR5 con las bocigenas (3). Lo habitual es que los pacientes estn asintomticos, tengan un bocio de mediano tamao y con ttulos elevados de anticuerpos tiroideos. Con estos datos suele ser suficiente para el diagnstico (9). En caso de duda, el diagnstico definitivo sera anatomopatol-

gico, generalmente con PAAF (7). La Ecografa tiroidea tambin es sensible para detectar tiroiditis. Cerca del 20% de los pacientes presentan sntomas hipotiroideos, y raramente se dan casos de hipertiroidismo (9). La presencia de ndulos ha sido demostrada en el 40% de los pacientes con Hashimoto, de ellos el 80% en forma uninodular y el 20% multinodular (4). En cuyo caso es imperativo el anlisis citolgico por la posibilidad de degeneracin maligna, siendo el linfoma una asociacin claramente establecida (4, 11). El anlisis citolgico nodular puede dar varios diagnsticos, si bien los ms frecuentes seran el Linfoma (28%), Pseudotumor (23%), es el que tiene nuestra paciente, Hiperplasia adenomatosa (22%), Carcinoma papilar (9%), y otros. La mayora de los carcinomas presentaban imgenes marcadamente hipoecognicas en la ecografa (4). Esta posibilidad de degeneracin maligna hace que este tipo

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de pacientes necesite un seguimiento clnico y anatomopatolgico peridico, que si bien podra realizarse en Atencin Primaria, creemos que este punto debe decantarse hacia el Endocrinlogo. En cuanto al tratamiento hay varias consideraciones: Si es un paciente con bocio eutiroideo y evidencia serolgica de Hashimoto, est indicada una evaluacin anual con TSH (7), que parece asequible de asumir en Atencin Primaria. Si el paciente presenta un hipotiroidismo subclnico, con TSH superior a 20 y ttulos de anticuerpos antimicrosomales por encima de 1:1600, tambin puede estar indicado el tratamento hormonal sustitutivo, pues con estas condiciones aproximadamente el 80% desarrollarn hipotiroidismo (9). Adems tambin est descrita la regresin del bocio (8). Si el paciente est hipotiroideo, es indicativa la terapia sustitutiva con levotiroxina. Se aconseja iniciar con 25-50 mg por da e ir aumentando la dosis de forma progresiva en 25-50 mg cada 4-6 semanas hasta que la TSH sea normal. Las personas con trastornos cardiovasculares requieren un ajuste hormonal ms lento (9). Si bien el hipotiroidismo causado por la Tiroiditis de Hashimoto es frecuentemente irreversible y requiere tratamiento de por vida, algn estudio sugiere que no siempre es permanente (12), indicando como factores favorecedores de remisin la presencia de bocio superior a 35 gramos, niveles de TSH por encima de 10, y antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

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Correspondencia: Jos Antonio Nieto Garca Centro de Salud Jaime Vera Avda. Europa, s/n 28915 Legans (Madrid) E-mail: joseniet@jet.es

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