Captulo21

SINDROMEDETORCH.
Dra. Gianinna Ilabaca Pavz

DEFINICIN
El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin. Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana , cndida, etc.) Formas de infeccin neonatal Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al feto: 1-. Va hematgena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a travs de la sangre del cordn umbilical llega al feto. 2-. Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recin nacido toma contacto con l. 3-. Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.

PATOGENIA
La infeccin matera por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clnicas en el embrin o en el feto. La severidad de la presentacin del cuadro clnico va a depender de la experiencia inmunolgica previa del husped en que claramente la primoinfeccin es ms grave que la reinfeccin o la reactivacin de una infeccin. Por otro lado, la precocidad de la infeccin con relacin a la edad gestacional determina cuadros clnicos ms severos. En lneas generales se puede decir que el sndrome Torch se puede expresar de las siguientes formas: 1. Reabsorcin embrionaria 2. Aborto 3. Infeccin placentaria con infeccin fetal 4. Retardo del crecimiento intrauterino con infeccin fetal 5. Parto prematuro con infeccin fetal

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 149

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

6. Mortinato 7. Recin nacido infectado sintomtico 8. Recin nacido infectado asintomtico A continuacin revisaremos los principales agentes involucrados.

TOXOPLASMOSIS.
Etiologa. El agente etiolgico es el toxoplasma gondii que es un parsito protozoario intracelular estricto. Epidemiologa. Esta parasitosis afecta a mamferos y aves. Sus huspedes definitivos son el gato y otros felinos, los que elimina heces contaminadas con ooqustes del protozoo. Tambin se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en cerebro, miocardio y msculo esqueltico. Los humanos se infectan por va oral al consumir carne cruda o mal cocida y al ingerir los oocitos esporulados de las heces de los gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a travs de la manipulacin de las heces por va mano-boca. El feto se infecta por va hematgena, cuando la madre hace la primoinfeccin. Se ha descrito la va parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y en trasplante de rganos. La toxoplasmosis tiene una distribucin mundial, pero su prevalencia en la poblacin general depende de la edad, nivel socioeconmico, distribucin geogrfica y hbitos higinicos y culturales. En Estados Unidos la prevalencia en poblacin adulta en edad frtil es de 15- 50 % y en Chile es de 25 50 %. Slo la primoinfeccin en embarazadas es capaz de producir toxoplasmosis congnita y su incidencia es de 0,1 a 1%. Del total de embarazadas que hacen la primoinfeccin, un 30 50 % de ellas transmiten la infeccin al feto. Se estima que la incidencia de esta enfermedad congnita sera de 1 por 1.000 recin nacidos vivos. Alrededor de 10 15% de estos casos se producen durante el primer trimestre del embarazo, un 25% durante el segundo trimestre y cerca del 60 % durante el tercer trimestre del embarazo. Esto es muy importante dado que a menor edad gestacional de la infeccin el cuadro clnico es de mayor severidad, sin embargo; la posibilidad de enfermar del feto es menor a menor edad gestacional. Cuadro clnico. En la primoinfeccin se estima que el perodo de incubacin es de 7 das. Existe una presentacin aguda y otra crnica La forma aguda mayoritariamente es asintomtica y algunos casos se presentan como enfermedad generalizada con fiebre, astenia, adinamia, adenopatas, artralgias, rush maculopapulares que duran aproximadamente 7 das. A veces, esta enfermedad se puede presentar en forma localizada en un rgano determinado como la variedad ganglionar, hematolgica que es similar a la mononucleosis infecciosa, neurolgica con encefalitis, ocular con coriorretinitis, etc. La forma crnica o recurrente se observa en aquellos pacientes que despus de haber hecho la primoinfeccin mantiene ooqustes intracelulares por largo tiempo en algn rgano o tejido y por un desbalance inmunitario husped parsito se produce la reactivacin de los ooqustes con presentacin de sintomatologa de tipo generalizada, fundamentalmente como encefalitis. Si la infeccin se presenta en la primera mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto desarrolla una infeccin generalizada con meningoencefalitis que lleva al recin nacido a presentar signologa neurolgica y oftlmica. Los recin nacidos infectados pueden nacer asintomticos en un 30 a 80 % de los casos, pero pueden desarrollar posteriormente la forma neurolgica u ocular con coriorretinitis. Los sntomas pueden aparecer tan tardamente como en la adolescencia o en la vida adulta. Los recin nacidos infectados (20 40 % de los casos) durante la segunda mitad del embarazo o en el perodo periparto pueden presentar diversas formas clnicas como hepatoesplenomegalia, linfadenopata generalizada, ictericia, trombocitopenia, exantema maculopapular. En el perodo fetal al presentarse meningoencefalitis puede llevar al recin nacido a desarrollar hidroceflia, microcefalia, convulsiones, sndrome tembloroso y corioretinitis. Es caracterstico el desarrollo de calcificaciones cerebrales. Estos nios sintomticos pueden presentar varias de estas manifestaciones clnicas, siendo muy severas y llevndolos a la muerte rpidamente. Los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes como retardo mental, trastornos del aprendizaje, sndrome convulsivo y ceguera. Segn estudios estadounidenses un tercio de los recin nacidos enfermos hacen la presentacin ms severa

150

con compromiso neurolgico y ocular, y el resto presenta un cuadro de moderada intensidad con cicatrices retineales y calcificaciones intracraneanas. Diagnstico. Se puede realizar el aislamiento directo del parsito en el interior de diversos tejidos, pero esto es tcnicamente muy laborioso y en la prctica no se realiza. La tcnica de diagnstico habitualmente utilizada es la deteccin indirecta del parsito por medio de determinaciones serolgicas. En la primoinfeccin de la mujer embarazada se utiliza la deteccin de IgM especifica, la que aparece 3 - 5 das despus de la infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI)con sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%. Tambin debe determinarse la IgG especfica, la que alcanzan los niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y permanece presente por aos. Se utiliza la tcnica de Sabin Feldman (detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse una curva de seroconversin de esta IgG (al menos 2 muestra separadas por 15 das) dado que una muestra aislada puede indicar la presencia del anticuerpo pero no indica si esto corresponde a una infeccin reciente. Para hacer un diagnstico antenatal de toxoplasmosis congnita se puede tomar muestras de sangre fetal de cordn (cordocentesis) e identificar IgM fetal e IgG o intentar aislar el parsito en muestra de lquido amnitico a travs de la tcnica de PCR ( reaccin en cadena de la polimerasa) que se aplica al ADN del toxoplasma encontrado. Esta tcnica es de alta sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha debera repetirse cada 2 semanas. En el momento del parto, frente a la sospecha de infeccin congnita, debe realizarse cultivo de tejido placentario. En el recin nacido en el que se sospecha la infeccin debe detectarse la IgG por IFI o por Sabin-Feldman. Esta Ig especfica del recin nacido se hace positiva a los 15 das de vida y se puede mantener positiva por aos. Debe diferenciarse de IgG materna ( que atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los ttulos de dilucin del suero de la madre con los del nio. Una relacin 4 veces mayor en el nio es indicadora de infeccin congnita. Adems debe hacerse una curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos muestras separadas por 15 das. La Ig M en el neonato infectado es positiva a los 14 das de nacido, con un mximo al mes y luego se mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los mtodos IFI y ELISA, siendo este ltimo el de mayor rendimiento. Es importante recalcar que al hacer el diagnstico serolgico de la infeccin debe basarse en al menos dos parmetros diferentes (IgG e IgM) para ser confiables. Como diagnstico clnico de las complicaciones neurolgicas estn los exmenes por imgenes ( ecografa, TAC, RNM) y el anlisis del lquido cefalorraqudeo que muestra aumento de las protenas y se puede detectar la presencia del parsito por tcnica de PCR. El diagnstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clnico y fondo de ojo hecho por especialistas. Tratamiento. Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se realiza fundamentalmente con antibiticos que no son esterilizantes y solamente acorta la fase de multiplicacin rpida del parsito. En la embarazada se usa espiromicina para evitar la infeccin vertical. La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con feto infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con pirimetamina-sulfadiazina. Los recin nacidos infectados; tanto enfermos como los asintomticos; deben tratarse lo ms precozmente posible con pirametamina y sulfadiazina por 1 ao. La pirametamina se administra 1 mg/k/d por 2 meses y se contina con 1 mg/k/d cada 2 das por 10 meses. La sulfadiazina se administra a razn de 100 mg / k / d dividido en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibiticos actan en forma sinrgica. La pirametamina es inhibidor del cido flico por lo que puede producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y anemia megaloblstica. Por este motivo estos pacientes deben suplirse con cido flico oral o e.v. con dosis de 5-10 mg/d 2-3 veces por semana. Adems, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas cada 15 das durante todo el tiempo que estn en tratamiento. En los pacientes con compromiso del sistema nervioso central se adiciona al tratamiento con antibiticos el uso de corticoides sistmicos. El compromiso ocular se trata con clindamicina-sulfadiazina o con espiramicina sola. Cuando la enfermedad ocular se hace progresiva con compromiso de mcula se agrega corticoides e.v. (prednisona 1mg/k/d). Tambin puede usarse fotocoagulacin o vitrctoma. Debe controlarse con oftalmlogo cada 3 meses durante el primer ao y luego 1 vez al ao. Pronstico. El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido infectado el pronstico depender en gran medida de un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. El tratamiento biasociado precoz cura las

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 151

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

manifestaciones activas de corioretinitis, meningoencefalitis, hepatitis, esplenomegalia y trombocitopenia. La hidrocefalia es una secuela de la meningoencefalitis y por lo tanto no presenta una gran mejora con el tratamiento mdico. Las secuelas estn determinadas fundamentalmente por el dao cerebral que puede evolucionar como retardo mental u otras deficiencias neurolgicas, sordera o sndrome convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela dficit visuales en distinto grado pudiendo llegar a la prdida total de visin del globo ocular afectado y si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera del paciente. Prevencin. Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato. Slo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el ooqustes es infectante slo 48 h despus de eliminado en la deposicin. Debe evitarse la infeccin del gato domstico impidiendo que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis congnita debe identificarse a las mujeres embarazadas susceptibles y reforzar las medidas de prevencin y en aquellas que se infecten realizar el tratamiento con espiramicina lo ms precozmente posible.

RUBEOLA
Etiologa. La rubeola es una enfermedad infecciosa originada por el virus rubeola, perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus ARN con un slo tipo de antgeno. Patogenia. Infeccin postnatal: El virus penetra por el epitelio nasofarngeo, se produce una infeccin local con multiplicacin viral e invasin del tejido ganglionar regional. Durante los primeros tres a seis das de la infeccin hay replicacin viral en la nasofaringe y en el tejido ganglionar (sntomas catarrales); posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre seis y veinte das, durante la que se establece la infeccin en piel, sistema retculo endotelial, hgado, rin, sistema nervioso central, etc. (exantema y sntomas generales). Los elementos patolgicos ms importantes son edema del tejido ganglionar, hiperplasia de clulas reticulares, cuerpos de inclusin en clulas epiteliales, clulas sinsiales gigantes y necrosis focales. En el compromiso enceflico se produce dao difuso y exudado perivascular mononuclear. En el compromiso sinovial se observa exudado fibrinopurulento con hiperplasia de clulas sinoviales y aparicin de linfocitos. Infeccin fetal: En la rubola congnita se produce viremia materna que da lugar a infeccin placentaria y a la consiguiente viremia fetal que afecta los rganos que estn en plena gnesis. El mecanismo de dao estara dado por una detencin de las mitosis y gran nmero de roturas cromosmicas llevando a dao celular difuso y detencin del desarrollo de stas con hipoplasia de los rganos afectados, retardo del crecimiento y muerte fetal. Se puede presentar meningoencefalitis crnica con degeneracin vascular enceflica, lesiones isqumicas y retardo de la mielinizacin del SNC. En el globo ocular se presenta catarata, licuefaccin cortical, necrosis del cuerpo ciliar, iridociclitis y pigmentacin posterior de la retina. En el odo se produce hemorragia coclear con necrosis epitelial, degeneracin saculococlear, inflamacin de la Stra Vascularis, adherencias en las membranas de Reissner y la tectorial y atrofia del rgano de Corti. A nivel cardiaco se presenta persistencia del ductus arterioso, estenosis de la arteria pulmonar, defectos del tabique interauricular e interventricular y miocarditis. En el territorio pulmonar se puede presentar neumona intersticial crnica. En la piel se produce edema de papila, prpura con reas focales de eritropoyesis o un rush reticulado crnico. Otros rganos comprometidos son el hgado con hialinizacin y ectasia biliar; los huesos con disminucin de osteoblastos y osteoclastos y los msculos con anomalas focales mltiples. En el territorio hematolgico se manifiesta por trombocitopenia, disminucin de megacariocitos, fibrosis ganglionar y esplnica. En el mbito inmunolgico se observa disgamaglobulinemia con disminucin de la IgG e IgA y aumento de la IgM. Epidemiologa Es una enfermedad diseminada por todo el mundo, con epidemias localizadas a intervalos regulares. Es de alta contagiosidad y la infeccin primaria otorga inmunidad de por vida. El hombre es el nico reservorio del virus y fuente de infeccin. La rubeola postnatal se transmite por va area o por contacto directo con secreciones nasofarngeas. Las mujeres chilenas en edad frtil tienen ttulos de anticuerpo protectores positivos en ms de 90% de los casos. La infeccin subclnica es la presentacin clnica ms frecuente en un 25 - 50% de los casos.

152

El perodo de incubacin dura 18 3 das. El perodo de contagio comienza con el perodo de incubacin hasta 5 das despus de iniciado el perodo exantemtico. La infeccin se puede transmitir al feto durante todo el embarazo, pero el riesgo de malformaciones congnitas va disminuyendo a medida que progresa la gestacin y puede ocurrir slo hasta las 16 semanas de edad gestacional. Si se produce la infeccin en el primer trimestre del embarazo el compromiso fetal puede ser ms del 50% de los casos, especialmente si ocurre antes de las 4 semanas de gestacin.. Entre la 5 y 8 semanas de embarazo el riesgo de malformaciones congnitas alcanza un 40-50% y entre la 9 y 12 semana el riesgo es de un 30-40%. Entre la semana 13 y 16 el riesgo de malformaciones decrece al 16%. Se produce compromiso de distintos rganos y persistencia del virus hasta en nacimiento, encontrndose en la faringe, recto y orina del recin nacido. En la rubeola congnita el recin nacido afectado puede excretar el virus por ms de un ao. En la poblacin adulta joven vacunada se presenta un 10 - 20 % de susceptibilidad que es similar a lo encontrado en poblaciones similares no vacunadas. Cuadro Clinico Rubeola postnatal: El perodo prodrmico se caracteriza por fiebre baja, rinitis, cefalea, odinofagia y moderado compromiso del estado general. En el perodo de estado se presentan adenopatas grandes especialmente suboccipitales, cervicales y retroauriculares, exantema eritamatoso maculopapular poco confluente que se inicia en el rostro que se generaliza (perodo exantemtico), enantema, faringitis y conjuntivitis leve. Este perodo dura 3-5 das. Este cuadro se puede complicar con poliartritis de mano ( lo ms frecuente), con encefalitis que es excepcional, trombosis de la arteria carotdea, neuritis ptica mielitis, sndrome de Guillain- Barr, prpura trombocitopnico, miocarditis y pericarditis todas de muy baja incidencia. Rubeola congnita: La infeccin intrauterina puede dar origen a un recin nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infeccin, con malformaciones congnitas, mortinato o aborto espontneo. El recin nacido infectado presenta RCIU, hepatoesplenomegalia, prpura trombopnico, anemia hemoltica, ictericia, lesiones a nivel del cartlago y epfisis en el hueso, alteracin del lquido cefalorraqudeo y un cuadro de sepsis grave. En el sistema nervioso central puede presentar microcefalia y meningoencefalitis crnica con retardo mental. A nivel ocular presenta coriorretinitis pigmentaria, cataratas y glaucoma, en orden de frecuencia, tambin puede presentar microoftalmia. Se observa cardiopatas congnitas como DAP, coartacin artica, estenosis de la arteria pulmonar, CIA, CIV y a nivel auditivo sordera sensorioneural. El sndrome de rubola congnita se asocia a manifestaciones de presentacin tarda como retraso del desarrollo psicomotor, tiroiditis, diabetes mellitus y panencefalitis subesclerosante subaguda. Diagnstico clnico La clnica es muy inespecfica, tanto en la rubeola postnatal como en la congnita, por lo tanto, slo los estudios de laboratorio nos darn un diagnstico de certeza. En la madre sospechosa se realiza deteccin de Ig M y curva de IgG especficas. El diagnstico prenatal de rubeola congnita se realiza por deteccin de IgM fetal en muestra de sangre de cordn ( cordocentesis) o deteccin del RNA del virus en biopsia de vellosidades coriales. Se puede lograr aislamiento del virus desde secrecin farngea ( frotis), sangre, orina y lquido cefalorraqudeo, sin embargo, el mtodo es caro y engorroso. Se puede detectar la IgM especfica que al ser positivos indican infeccin reciente o congnita en el recin nacido. La muestra de sangre en el neonato puede ser obtenida de cordn y es sugerente de infeccin intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. Las pruebas serolgicas para detectar IgG especfica son tiles con sueros pareados; con al menos 15 das de diferencia (fase aguda y convaleciente). Un ttulo cuatro veces mayor del convaleciente sobre el de la fase aguda indica infeccin congnita. Se puede detectar la IgM especfica que al ser positivos indican infeccin congnita en el recin nacido. La muestra de sangre en el recin nacido puede ser obtenida de cordn y es sugerente de infeccin intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. Tratamiento Slo sintomtico en el caso de la rubeola postnatal. Para la rubola congnita no hay tratamiento y slo disponemos de medidas de sostn. Pronstico La rubola postnatal es de buen pronstico, salvo en las que presentan complicacin neurolgica o en pacientes inmunodeprimidos. En la rubeola congnita, el pronstico depender de la intensidad del compromiso clnico inicial y posteriormente de la calidad y grado de las secuelas.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 153

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

Prevencin. En la poblacin general, slo se necesita aislamiento del caso por siete das despus de iniciado el perodo exantemtico. A los recin nacidos y lactantes con rubeola congnita se les considera contagiosos hasta un ao de edad o hasta obtener tres cultivos farngeos y de orina negativas despus de los tres meses de edad. Frente a una mujer embarazada que toma contacto con un paciente infectado, lo primero que debe realizarse es la determinacin de la susceptibilidad de ella. Esto se realiza al determinar lo antes posible la IgG que si es positiva indica infeccin antigua, por el contrario, si la IgG es negativa indica susceptibilidad frente a la enfermedad. Si una embarazada susceptible se expone al caso debe detectarse la seroconversin con IgG 4-8 semanas despus del contacto. Si es positiva y en ascenso, la paciente se ha infectado y existe riesgo de infeccin fetal. Si una mujer embarazada presenta un exantema sugerente debe medirse la IgM (se positiviza al 5 da post exantema) especfica y la seroconversin de IgG. De ser positivas existe riesgo de infeccin fetal. La vacuna que se utiliza en Chile confiere inmunidad en 98% de los casos por largo tiempo (10 - 20 aos). No debe administrarse en mujeres con embarazos menores a tres meses, aunque no se ha descrito rubola congnita en los casos accidentales en que se ha colocado. Citomegalovirus. El citomegalovirus (CMV) o virus de inclusin citomeglica es un herpesvirus, con ADN. Es parsito exclusivo del humano. Se conoce un solo serotipo, pero vara en el ADN de cepa a cepa. La infeccin celular produce un efecto citopatolgico caracterizado por inclusin basfila rodeada por un halo claro en el interior del ncleo celular lo que se ha denominado ojo de lechuza o bho y se observa una inclusin eosinoflica citoplasmtica que generalmente se ubica en la regin paranuclear. Su material gentico es el ADN, el que incorpora al genoma de la clula husped, lo que determina la posibilidad de latencia del virus. En nuestra poblacin est ampliamente difundido, encontrndose que en adultos la tasa de anticuerpos contra CMV es de 97% en poblacin de bajos ingresos y de 85% en la de nivel socioeconmico medio. Patogenia La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas: 1-. Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citoltica, en donde la replicacin viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmn, hgado y rin siendo frecuentemente asintomtico. En pacientes inmunodeprimidos o con sistema inmune inmaduro ( feto o recin nacido) puede ser sintomtico. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusin de clulas vecinas en clulas gigantes; aparecen inclusiones basfilas que deforman el ncleo, ricas en ADN viral ( clulas en ojo de bho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberndose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervicouterina, semen, lgrima, leche materna y deposiciones. Esta excrecin puede durar meses. En 2 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG especficas que no tienen carcter protectivo contra reinfecciones ni reactivacin. La infeccin fetal, por inmadurez inmunolgica, es crnica persistente. 2-. Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un perodo asintomtico. 3. - Reactivacin: En perodos de inmunosupresin o por efecto hormonal ( embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excrecin en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomtica o asintomtica. Epidemiologa Es un virus ampliamente difundido en todo el mundo, entre el 30 y 100 % de los adultos son seropositivos. Es mximo en pases pobres y en grupos de bajo nivel socioeconmico y mayor hacinamiento. Su adquisicin es precoz en estas condiciones, de manera que en edad frtil un 70 a 80 % de las mujeres son seropositivas. En Chile, el grupo de mujeres en edad frtil seronegativas va desde un 5% en nivel socioeconmico bajo a un 50% en niveles altos. Un mismo paciente se puede infectar sucesivamente con varios genotipos, por lo tanto, puede haber reinfeccin y reactivacin de sta enfermedad.

154

Existen distintas vas de transmisin: 1-. Vertical: Puede presentarse infeccin intrauterina por va transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por va genital, ya que un 15 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secrecin cervicouterina. En el perodo de recin nacido (neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna. Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 - 5% adquieren la infeccin durante ste. En las mujeres seropositivas a CMV, la infeccin se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfeccin durante el embarazo, el riesgo de infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante ( 1-10%) si se trata de una reinfeccin o reactivacin viral y se cree que la proteccin fetal, en estos casos, estara dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que seran transmitidos al feto durante la gestacin. Un 10% de los recin nacidos infectados presentan sntomas al nacer con una letalidad de 1020%. De los neonatos infectados asintomticos (90%), un 15% de ellos presentan secuelas neurolgicas tardas. En el caso de ser infectados por reactivacin del CMV durante el embarazo, stos nacen asintomticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de recin nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida. 2-. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por dilisis, circulacin extracorporea, transplante de rganos, leche humana y va sexual dado por la contaminacin de semen y secrecin cervicouterina. Cuadro clnico. El estado inmunitario y la edad del paciente determinan la severidad del cuadro clnico y sus complicaciones. Primo infeccin en el nio mayor o adulto: Solo un 5% de los casos son sintomticos. Se presenta como un sndrome de mononucleosis, pero se diferencia del producido por el virus Ebstein- Barr por presentar un cuadro febril ms prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no caracterstico. Tanto los pacientes asintomticos como los sintomticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad ampliamente. La presentacin sintomtica es ms frecuente y severa en los pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria, neoplasias, transplante de rganos, desnutridos, operados con circulacin extracorporea y receptores de transfusiones masivas o frecuentes. Infeccin intrauterina: Es la infeccin viral fetal ms frecuente (1-2% de los recien nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infeccin materna es muy precoz durante el embarazo desencadenar un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos. Si es ms tarda la infeccin puede llevar a un recien nacido enfermo, lo que se presenta en el 5 - 10% de los neonatos infectados. Mientras ms precoz es la infeccin durante el embarazo, el cuadro clnico ser ms severo. Este cuadro se caracteriza por RCIU con un nio pequeo para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, sndrome purprico, anemia hemoltica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis. Un 10 % de los nios infectados pueden ser asintomticos en el perodo neonatal y manifestar slo las secuelas neurolgicas en forma tarda como retardo mental, ceguera y sordera. Infeccin connatal y neonatal: La infeccin del recien nacido se produce por contacto con secrecin vaginal en el momento del parto o despus de l, al alimentarse con leche materna contaminada o tomar contacto con orina con CMV de otro neonato. En estos casos el neonato puede infectarse y ser asintomtico (70%), presentar enfermedad caracterizada por trombocitopenia, neumontis intersticial o hepatitis pero en general es ms leve que el de la infeccin intrauterina o presentar secuelas neurolgicas tardas. Puede existir primo infeccin por hemoderivados en el prematuro lo que se presenta como un cuadro grave sptico con compromiso respiratorio, hepatitis, anemia y linfocitosis.
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

Complicaciones: Pueden presentarse en todas las formas clnicas y en toda edad. La ms frecuente es la insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a dao pulmonar crnico, tambin pueden presentar complicaciones neurolgicas como mielitis, polirradiculitis, hipoacusia progresiva o ceguera, alteraciones del esmalte dental y complicaciones hematolgicas como prpura trombopnico o anemia hemoltica. Los recin nacidos que presentan hepatitis, trombocitopenia y anemia hemoltica son los que evolucionan con la mayor letalidad (10-20%). En los pacientes sometidos a transplante esta infeccin puede llevar a rechazo de ste. Diagnstico. El diagnstico se basa en la clnica, el aislamiento del virus y en las pruebas serolgicas que orientan a su presencia. El diagnstico virolgico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secrecin nasofaringea, leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfeccin tanto congnita

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 155

como adquirida, en la reactivacin y no diferencia entre infeccin y enfermedad. En la primoinfeccin adquirida, el diagnstico por serologa se realiza por deteccin de la IgM especfica, la que se mantiene positiva por 2 a 3 meses. La IgG especfica vira de negativa a positiva y sta va aumentando sus ttulos en el tiempo, sin embargo esto no es diferente para primoinfeccin o reactivacin. Frente a un caso confirmado de primoinfeccin durante el embarazo se puede hacer diagnstico antenatal de la infeccin fetal tomando una muestra de lquido amnitico y realizando aislamiento viral en cultivo celular con una sensibilidad del 80%, sin embargo, el procedimiento no est exento de riesgos por lo que su utilidad est cuestionada. Se puede realizar cordocentesis para determinar IgM fetal especfica para CMV y as hacer un diagnstico antenatal de la infeccin, pero este procedimiento es invasivo y conlleva riesgos de prdida fetal y la sensibilidad del examen es muy variable (25-75%). Otro examen que se puede realizar es la deteccin del ADN viral en lquido amnitico o sangre fetal con tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), pero para la obtencin de la muestra se necesita mtodos invasivos con riesgo fetal. Se puede realizar un diagnstico precoz con ecografas seriadas que demuestren retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, oligoamnios, polihidroamnios, hidrops fetal no inmune, ascitis fetal, derrame pleural o pericardico, calcificaciones intrahepaticas o ileo pseudomeconial. En la infeccin transplacentaria, el virus se replica en la placenta y permanece en ella, de tal manera que una biopsia placentaria despus del alumbramiento, permitir confirmar el diagnstico. El CMV tiene un perodo de incubacin de 3 - 12 semanas y por este motivo en el neonato con infeccin congnita los cultivos en orina son positivos durante las primeras dos semanas de vida y en sangre el CMV se puede aislar por largo tiempo. Debe tomarse muestra de lquido cefalorraqudeo para hacer aislamiento viral y deteccin de ADN del virus por PCR. Se debe estudiar, adems, los cambios del lquido cefalorraqudeo con relacin al contenido de protenas y leucocitos. Todo esto nos llevar al diagnstico de severidad del compromiso del SNC lo que estar en directa relacin con el pronstico. La tcnica de cultivo viral tradicional demora 10 das, sin embargo, existe la tcnica de shell vial (centrifugacin y tincin de cuerpos monoclonales) con resultados en un da con sensibilidad y especificidad cercana al 100%. La biopsia heptica o pulmonar positiva para CMV es diagnostico de certeza de enfermedad, sin embargo, es un mtodo muy invasivo y en la prctica slo se realiza si debe hacerse alguna intervencin quirrgica o en la autopsia. El diagnstico serolgico se realiza por la medicin de IgM especfica en sangre. En el recin nacido si es positiva en la primera semana de vida es indicativa de infeccin congnita. Esta Ig se mantiene positiva por 3 a 6 meses. La IgG se mantiene positiva durante toda la vida, pero no confiere inmunidad. La comparacin de los valores seriados maternos y del neonato no asegura infeccin congnita. Tratamiento El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresin e infeccin pulmonar. La experiencia mdica es limitada en recin nacidos y se ha visto mejora clnica en las manifestaciones auditivas y oculares. Se ha observado una disminucin de la excrecin del virus durante su administracin. La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos txicos en el recien nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteracin de la funcin renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que slo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos. Pronstico El pronstico va a depender de la edad del paciente y de su inmunocompetencia. En los pacientes infectados intrauterinamente el pronstico depender del grado de compromiso neurolgico. Constituyen la primera causa de retardo mental de origen prenatal y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares que ensombrecen el pronstico. En los pacientes inmucomprometidos esta infeccin puede ser fatal o producir secuelas pulmonares invalidantes. Prevencin En las unidades neonatales debe evitarse el uso de transfusiones de hemoderivados de dadores seropositivos. En poblaciones donde la prevalencia de la infeccin es alta debe preservarse la sangre en glicerol que elimina las clulas infectadas y luego desglicerolizarla o usar sangre sin leucocitos o congelarla previamente con lo que

156

se logra la lisis de los leucocitos infectados e inactivacin del virus. Estas son medidas de alto costo. El recin nacido infectado con CMV debe hospitalizarse con tcnicas de aislamiento universales, slo requiriendo un buen manejo de secreciones y lavado de manos para evitar la diseminacin de la infeccin.

SFILIS CONGNITA.
Etiologa Es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria llamada Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae. Es de forma helicoidal y de gran adherencia a los epitelios del husped. Epidemiologa Es una enfermedad que afecta exclusivamente al hombre y es de predominio urbano. La sfilis congnita presenta una incidencia de 4 a 80 casos por 100.000 recien nacidos vivos. Compromete a recin nacidos por infeccin congnita a travs del paso transplacentario del germen y su presencia en adolescentes y adultos se llama sfilis adquirida o venrea. Esta forma se puede presentar a cualquier edad por contacto directo con las lesiones mucocutneas de los pacientes infectados y es habitualmente por va sexual. En la ltima dcada se ha observado un aumento de la sfilis adquirida en edad adolescente por el aumento de la drogadiccin que lleva a estos jvenes al comercio sexual por la obtencin de la droga. Esto, tambin, incide en el aumento de la sfilis congnita que se ha observado en los aos 80 y 90. Patogenia La sfilis adquirida se inicia por la entrada de la bacteria a travs de piel o mucosa del husped, habitualmente en la zona genital, pero puede eventualmente presentarse en cualquier zona del cuerpo. All la bacteria se multiplica y se disemina por el sistema linftico y circulatorio produciendo un estado de bacteremia que dura entre dos a cuatro semanas, luego del cul aparece una lesin inflamatoria en la zona de entrada bacteriana que es caracterstica y es conocida con el nombre de chancro sifiltico. Esta lesin contiene bacterias, monocitos y linfocitos que posteriormente cura en forma espontnea por un proceso de fibrosis. Adems, se pueden observar adenopatas regionales satlites. Luego se entra en un perodo de latencia de carcter asintomtico y posteriormente se desarrolla una etapa secundaria con compromiso de los tejidos ectodrmicos, tales como, piel, mucosas y sistema nervioso central. Estas lesiones secundarias se caracterizan por un proceso inflamatorio anecrtico con pigmentacin residual. Aos despus, puede sobrevenir una etapa terciaria con lesiones inflamatorias necrticas llamadas gomas que contienen clulas gigantes, clulas plasmticas y linfocitos. Estas lesiones se pueden presentar en cualquier rgano o tejido, dentro de los cuales, los ms afectados son piel, huesos, mdula espinal y aorta. La sfilis congnita afecta al feto al ser infectado por la bacteria que atraviesa la barrera transplacentaria en un perodo de bacteremia materna, tanto, durante la etapa primaria (75-90 %), secundaria (90 100 %) y en la etapa terciaria (30 %). Se presenta con ms frecuencia despus de las 16 a 18 semanas de embarazo, pero puede presentarse durante todo el perodo gestacional. Ya en el feto, se produce una bacteremia con compromiso generalizado de todos los rganos del nio y de la placenta. En ellos se produce una inflamacin necrtica perivascular e intersticial que compromete fundamentalmente al sistema nervioso central, intestino, hgado, bazo, pncreas, riones y huesos. El recin nacido, tambin, se puede infectar durante el momento del parto al tomar contacto con el chancro sifiltico en la zona genital materna. Cuadro clnico
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

La sfilis adquirida, presenta en su etapa primaria una lesin de piel y mucosas ulcerativa llamada chancro, que se ubica en la puerta de entrada de la enfermedad. Esta zona es habitualmente genital pero puede presentarse en cualquier rea del cuerpo y se caracteriza por ser indolora, de bordes netos y superficie limpia y lisa. El chancro remite en forma espontnea. La sfilis adquirida en etapa secundaria se presenta dos a diez semanas despus de la desaparicin del chancro. Se presentan sntomas sistmicos como fiebre, compromiso del estado general, cefalea, odinofagia y adenopatas. Se agrega un exantema maculopapular con compromiso palmoplantar y enantemas blanquecinas. Esta etapa se puede complicar de meningitis, hepatitis, glomerulonefritis, bursitis y periostitis. Posteriormente estas lesiones pueden remitir espontneamente y se entra a un estado de latencia, cuyo primer ao corresponde a la latencia temprana y los aos siguientes constituyen la latencia tarda. Los pacientes en etapa de latencia temprana y un 60 % de los pacientes en etapa de latencia tarda son asintomticos, pero pueden transmitir la enfermedad. La etapa de sfilis adquirida terciara se presenta entre tres a diez aos de superada la etapa secundaria. Se caracteriza por lesiones de tipo degenerativo con gomas en tejido seo y

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 157

conectivo. Estas lesiones estn mediadas por mecanismos de hipersensibilidad y no tanto por mecanismos de accin directa de la bacteria. Estos pacientes pueden presentar lesiones extensas del sistema nervioso central llamadas neurosfilis y compromiso cardiovascular severo con aneurismas articos, infartos miocrdicos, etc. En la sfilis congnita, como se explic anteriormente, se presenta una bacteremia fetal que puede provocar mortinatos (25%) y mortineonatos (20 a 30 %). La placenta es de gran tamao, puede haber polihidroamnios y retardo del crecimiento intrauterino. El recien nacido puede nacer asintomtico y en un perodo que va de dos a ocho semanas presentar el cuadro clnico caracterstico o nacer inmediatamente enfermo con la infeccin activa y presentar una variada sintomatologa con exantema maculopapular, neumona alba hepatoesplenomegalia, hepatitis, anemia hemoltica, ictericia de predominio directo, prpura trombopnico, rinitis mucosanguinolenta, lesiones osteocondrales, condilomas, bulas y linfoadenopatas generalizadas. Este cuadro clnico se ha llamado sfilis congnita precoz. La causa de muerte neonatal, en este cuadro, est mediada por insuficiencia heptica, neumonitis y hemorragias mltiples y asciende a un 20 a 50 % de los casos. Existe una presentacin clnica de instalacin tarda en los nios mayores de dos aos a la que se le denomina sfilis congnita tarda y se caracteriza por malformaciones seas como la nariz en silla de montar, malformaciones dentales como los dientes de Hutchinson, rgades que son lesiones cutneas peribucales, tabes juvenil, queratitis intersticial, hipoacusia neural, artritis de rodilla, perforacin del paladar, protuberancia frontal y de mandbula etc. Diagnstico. El diagnstico de la infeccin adquirida se puede realizar por aislamiento de la espiroqueta desde lesiones mucocutneas por tcnica de microscopa de campo oscuro. Tambin se puede aislar el germen por inmunofluorescencia indirecta desde lesiones bucales. Estas pruebas son de alta especificidad ( 100 %) pero baja sensibilidad dada las dificultades tcnicas para realizarlas. La presencia de la infeccin se puede determinar por mtodos indirectos a travs de serologa para antgenos treponmicos y antgenos no treponmicos. Los test no treponmicos (VDRL, RPR, ART, reaccin de Kahn) miden anticuerpos reagnicos que son inmunoglobulina anti cardiolipinas, son tcnicas de alta sensibilidad y especificidad, pero tienen falsos negativos en estadios iniciales de la enfermedad, etapa adquirida tarda y en la congnita tarda y falsos positivos en algunas situaciones como embarazo, mesenquimopatas o infecciones. Toda prueba no treponmica positiva debe confirmarse por tcnicas treponmicas. Los test treponmicos son pruebas especficas para antgenos treponmicos, entre los cuales se destacan: FTA-ABS, MHA TP, ELISA IgG / IgM. El diagnstico fetal de sfilis congnita se puede realizar por aislamiento bacteriano desde lquido amniotico por amniocntesis o desde sangre fetal por cordosntesis. Se puede realizar estudio histolgico de la placenta, la que se observa grande, gruesa, plida y a nivel microscpico se observa focos de vasculitis con proliferacin endo y peri vascular e inmadurez de los tejidos vellositarios. El cordn umbilical presenta un proceso inflamatorio con necrosis de la matriz, lo que se llama funisitis necrtica que se considera caracterstico de sfilis. Se observa alternancias de porciones edematosas con procesos de decoloracin rojas y azules que corresponden a focos de necrosis de la gelatina de Warton y que macroscopicamente se asemejan a un bastn de barbera. En el recin nacido los test no treponmicos y el FTA-ABS pueden ser falsamente positivo por traspaso pasivo de anticuerpos maternos a travs de la placenta, presentando ttulos de dilucin iguales o menores a los maternos y se negativizan en 6 a 12 meses. En la sfilis congnita tanto, en el perodo de recin nacido como en estados ms avanzados, debe tomarse muestra de lquido cefalorraqudeo y aplicar el VDRL o FTA-ABS para descartar neurosfilis. Se puede realizar IgM especfica en muestra plasmtica en el recien nacido. Debe sospecharse sfilis congnita en todo nio que nace de una madre con VDRL positivo confirmado con pruebas treponmicas que no halla sido tratada o que siendo tratada los ttulos de dilucin serolgicos sigan en aumento o que el tratamiento se halla realizado en las ltimas cuatro semanas antes del parto. Un VDRL del recien nacido 4 ttulos mayor que el de la madre o dos diluciones mayor que ella, o un VDRL en ascenso en el tiempo o un VDRL positivo en LCR son confirmatorios de sfilis congnita. Todo paciente con VDRL positivo debe confirmarse con una prueba treponmica, habitualmente FTA ABS. En todo recin nacido debe estudiarse el LCR en busca de neurosfilis con VDRL y anlisis citoqumico que muestra aumento de las protenas y de las clulas. Tratamiento. La sfilis adquirida sea tanto primaria, secundaria o latente temprana, se trata con penicilina benzatina 2.400.000 UI i. m. por una vez. La sfilis en latencia tarda y terciaria sin neurosfilis se trata con penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez por semana por tres semanas. En neurosfilis se utiliza penicilina G 2 a 4 millones

158

c/ 4 h e. v. por diez das y luego penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez a la semana por tres semanas. La sfilis congnita debe tratarse como neurosfilis con penicilina procana G 50.000 U.I./ k / da cada 12 horas e. v. por diez das. En el menor de un mes de vida se puede utilizar penicilina cristalina acuosa G 100.000 a 150.000 UI / k / da im o ev cada 12 h por 10 a 14 das. En el mayor de un mes de vida se utiliza penicilina cristalina acuosa G 200.000 a 300.000 UI /K/da cada 6 h por 10 a 14 das. Prevencin No existe vacuna conocida por lo que el control adecuado de las conductas sexuales y de la mujer embarazada es de suma importancia. La leche materna no transmite la enfermedad por lo que no corresponde suspender la lactancia en aquellas madres enfermas. Pronstico Si se realiza tratamiento a tiempo, el pronstico es bueno a excepcin de la sfilis terciaria y la sfilis congnita tarda que puede deja secuelas importantes de por vida.

VIRUS HERPES SIMPLEX.

Etiologa El virus herpes simplex es un virus con ADN como material gentico. Existen dos variedades antignicas del virus, los tipos 1 y 2. Epidemiologa Este virus tiene una amplia distribucin mundial. El hombre es el nico husped natural. La infeccin se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a travs de contacto sexual. En el caso del recin nacido, ste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por va transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infeccin congnita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por va ascendente con rotura de membranas o por el paso del nio por el canal del parto a lo que se le llama infeccin perinatal. Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan infeccin en el transcurso de la gestacin, y de stas la mayora son reactivaciones y la mayora son asintomticas. Del total de mujeres en trabajo de parto, un 0,3 a 0,5 % excretan virus en la secrecin cervical en forma asintomtica. La incidencia de la infeccin neonatal es baja y va de 1 en 3.000 a 1 en 30.000 nacidos vivos, lo que se debe a la baja transmisibilidad global del virus a partir de una madre con infeccin activa (10%) con un 35% en la primoinfeccin y un 2- 3 % en la recurrencia. Se consideran factores de riesgos para la infeccin congnita el que la madre curse con primoinfeccin genital durante el parto, la presencia de lesiones ulceradas o rotura de membranas de ms de 6 horas. La enfermedad puede ser contagiada por un paciente con primoinfeccin sintomtica o asintomtica. Tambin los pueden transmitir los pacientes portadores excretores asintomticos. Los grupos socioeconmicos bajos tienen mayor tasa de infeccin y a menor edad que los grupos de ms altos ingresos. En el caso del virus tipo 2, la edad de mayor contagio es en la pubertad y adulto joven y el grupo de mayor riesgo es el de prostitutas con un 70% de anticuerpos positivos. Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son la promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones venreas, pareja con herpes genital y bajo nivel socioeconmico. La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la recurrencia como la exposicin a luz ultravioleta, fiebre, traumatismo local, menstruacin, estrs, etc. Patogenia El virus herpes se introduce directamente en el ncleo de la clula husped, multiplicndose y llevndola a la lisis celular. Adems, puede permanecer en forma latente en el interior de la clula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminacin de la infeccin. Una vez cursada la infeccin primaria, el virus herpes simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del husped se produce reactivacin viral con propagacin por continuidad de clula a clula. Tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin se produce una lesin
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 159

caracterstica superficial que corresponde a una vescula con base inflamatoria. En esta vescula se observan clulas multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares caractersticas (Cowdry tipo A) que son indistinguibles de las producidas por el virus varicela-zoster. Cuadro clnico La primoinfeccin tiene un perodo de incubacin de 2 12 das. Es asintomtica en la mayora de los casos, sin embargo, en el recien nacido suele ser siempre sintomtica. Puede presentarse como gingivoestomatitis herptica fundamentalmente en los menores de 5 aos, tambin como queratitis herptica, panadizo herptico o comprometer cualquier zona de la piel con las caractersticas vesculas. La primoinfeccin genital est dada mayoritariamente por el virus tipo 2 (85-90%) con un perodo de incubacin de 2-7 das. En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompaar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatas inguinales. La primoinfeccin genital es asintomtica en el 50 % de los casos y la recurrencia lo es en el 80 90 %. El virus est presente en la secrecin genital por 10 -14 das en la primoinfeccin y por 5 7 das en la recurrencia. La infeccin del recien nacido se caracteriza por tener variadas formas de presentacin, desde infeccin moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales. Las formas ms severas se relacionan con primoinfeccin genital materna durante el perodo de parto y las formas ms leves con recurrencia de la infeccin en la madre. La mayora de las madres infectadas son asintomticas, lo que dificulta el diagnstico del nio y retarda su tratamiento. Es ms frecuente en prematuros que en nios de trminos. La infeccin congnita ( transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos nios se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulacin, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesculas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad y lesiones drmicas cicatrizales. El pronstico es malo con alta mortalidad pese al tratamiento. En el caso de una enfermedad localizada sta prcticamente no presenta mortalidad. La infeccin perinatal se presenta entre los 7 y 20 das de vida con un cuadro clnico que puede ser variable como una enfermedad diseminada similar a la congnita ( 30 %), como encefalitis (35%) o como una infeccin localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronstico. El compromiso ocular localizado puede conducir a cataratas y corioretinitis. Estas presentaciones se pueden superponer unas a otras en un mismo paciente. El curso de la primoinfeccin se puede complicar con encefalitis, lo que es poco frecuente y de alta letalidad y se puede presentar en cualquier etapa de la vida. En los recin nacidos que presentan encefalitis la mortalidad alcanza un 50 % y de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurolgicas en el 100 % de los casos. En pacientes inmunodeprimidos, la infeccin cobra importancia, dado que puede ser diseminada, grave y con riesgo de muerte. Diagnstico El diagnstico se basa en la aparicin de las lesiones vesiculares caractersticas en piel y/o mucosas. La certeza del diagnstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. Se puede observar el efecto citoptico que produce el virus en muestras de piel o mucosa donde se encuentran las vesculas lo que se evidencia en 1 a 3 das. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es ms rpida y hace la diferenciacin entre el tipo 1 y el 2. La presencia de clulas multinucleadas son indicativa de infeccin por virus herpes simplex o virus varicela-zoster. Para poder diferenciar entre primoinfeccin y recurrencia debe realizarse medicin seriada de ttulos de anticuerpos especficos para herpes 1 y 2, los que deben pasar de negativos a positivos y aumentar en el tiempo para poder hablar de primoinfeccin. En el recien nacido se realiza el diagnstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, lquido vesicular), lquido cefalorraqudeo y orina. Tambin se puede usar la inmunofluorescencia directa para visualizar el virus en lesiones drmicas o de mucosa. El diagnstico serolgico se realiza por determinacin de IgM e IgG especfica en, pero es de escasa utilidad. Tratamiento El tratamiento especfico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpticas graves como la infeccin neonatal, encefalitis y en inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al mximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a l. La dosis recomendada es 30 mg/k/da fraccionada cada 8 horas por va e.v. por 14 a 21 das. Con este tratamiento se ha observado la disminucin de la mortalidad de las formas ms severas y la diseminacin de las formas localizadas.

160

En el compromiso ocular neonatal, adems, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%. Esto debe extenderse a los recien nacidos con lesiones locales de piel o faringe y los pacientes con encefalitis an, sin compromiso clnico ocular. En los neonatos expuestos al virus, asintomticos, se recomienda hacer cultivo viral entre las 24 a 48 horas de nacido, observacin clnica directa y profilaxis con aciclovir. Profilaxis. La prevencin consiste en evitar el contacto directo con las lesiones herpticas y las secreciones infectadas, por lo tanto, los pacientes con lesiones extensas deben estar aislados. En el caso de detectar una paciente con infeccin genital por herpes 2 con lesiones vesiculares en el perodo de trabajo de parto debe realizarse cesrea. As, tambin, en aquellas que tengan excrecin del virus por secrecin vaginal, an siendo asintomticas. Si han pasado ms de 4 horas de membranas rotas, no se asegura que la cesrea evite la infeccin del neonato. El recin nacido infectado debe aislarse durante toda su enfermedad y as, tambin, el sospechoso de infeccin. No est indicado la separacin del nio de su madre. El personal de salud con lesiones en mucosa bucal tiene bajo riesgo de transmisin a los pacientes y basta con cubrirlas ( mascarilla) y evitar el contacto directo.

VARICELAZOSTER.
Etiologa Infeccin producida por el virus ADN llamado Varicela- zoster (VZ) de la familia de los herpes virus. Epidemiologa Infeccin preferentemente de la infancia que se contagia por va area y por contacto de las lesiones cutneas tanto de la varicela como del herpes zoster. En la edad adulta, en Chile, el 90% de las mujeres ya han tenido contacto con el virus y tienen inmunidad para l. El riesgo de una mujer embarazada de adquirir varicela es de 1-3 por 1.000 embarazos. Patogenia Es un virus que produce infeccin crnica latente. En la primoinfeccin se presenta el cuadro de varicela clsico y posteriormente el virus puede permanecer latente en los ganglios sensitivos de los nervios craneanos y raqudeos hasta reactivarse aos despus produciendo el cuadro clnico de herpes zoster. Tiene un perodo de incubacin de 14 das en promedio. La puerta de entrada es la faringe donde se replica el virus con diseminacin hematgena y localizacin en el sistema reticuloendotelial desde donde hace viremias sucesivas secundarias para localizarse en piel y vsceras. Posteriormente hace aparicin el exantema maculopapular. Se produce una respuesta inmunolgica mediada por IgA, M y G que estn presentes desde el 2 a 5 da despus de la aparicin del exantema. Las lesiones de piel se deben a inflamacin, necrosis y licuefaccin de la epidermis. Las lesiones de piel y mucosas son infectantes y al finalizar una semana el proceso es controlado por el sistema inmune, dejando memoria inmunolgica de por vida. La reactivacin de la enfermedad es el herpes zoster que es una replicacin viral localizada a uno o tres dermatomas sensitivos sin diseminacin hematgena ( salvo en inmunodeprimidos) por lo que no coloca en riesgo al feto. La varicela durante el embarazo puede afectar al feto por diseminacin hematgena y paso transplacentario del virus. Antes de las 20 semanas de gestacin la posibilidad de tener un feto infectado es de 1-2%. Despus de las 20 semanas y hasta las 37 semanas de gestacin la infeccin fetal es rara. En las ltimas 3 semanas del embarazo, la infeccin fetal es de un 30 40 %. Durante la ltima semana y los 5 das postparto, la infeccin del recin nacido es de 25-50 %. Cuadro clnico La madre embarazada con primoinfeccin por el virus VZ presentar el cuadro de varicela clsico con exantema maculopapular pruriginoso generalizado y fiebre inicial. Se complica con ms facilidad que en la infancia con neumona y puede ser de evolucin ms trpida. El feto afecto de esta infeccin durante el primer o segundo trimestre del embarazo puede desarrollar el cuadro de infeccin congnita en el que se presenta atrofia de las extremidades, equinovaro, ausencia de dedos y grandes cicatrices en la piel. Se observa retardo del crecimiento intrauterino y puede presentar alteraciones del sistema nervioso central como atrofia cortical, calcificaciones, encefalitis y retardo mental. El compromiso ocular se caracteriza por microoftalmia, cataratas, coriorretinitis, sndrome de Horner y atrofia muscular. El nio que nace de una mujer con varicela durante las ltimas 3 semanas antes del parto presenta un cuadro de varicela similar al de un lactante, de evolucin benigna, dado que ha habido tiempo para que pasen anticuerpos protectores anti VZ del tipo IgG maternos en forma transplacentaria. El hijo de madre que ha presentado varicela en la ltima semana de gestacin o en los primeros 5 das postparto, presenta un cuadro de infeccin neonatal en el 50% de los casos. Esto se debe a la ausencia
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 161

de IgG protectoras en la madre, de tal manera, que el nio no es protegido en forma pasiva contra el virus. Presenta exantema maculopapular generalizado con neumona, hepatitis y meningoencefalitis con un 40% de mortalidad. Finalmente, en algunos casos, el recin nacido puede nacer asintomtico y poco despus presentar un cuadro de herpes zoster sin haber hecho un cuadro clnico extrauterino de varicela. Diagnstico En la gran mayora de los casos el diagnstico materno es clnico. Para hacer un diagnstico antenatal de la infeccin viral se puede realizar una medicin de IgM especifica de sangre fetal por cordocentesis, la que estar elevada. En el recin nacido sospechoso de infeccin antenatal se puede realizar la medicin de IgM especfica, pero debe considerarse que esta baja rpidamente durante la primera semana de vida. El aislamiento del virus desde el contenido lquido de las lesiones drmicas en los 3 primeros das de enfermedad confirma el diagnstico. Tratamiento En la mujer embarazada susceptible expuesta debe usarse gamaglobulina hiperinmune contra virus VZ dentro de las primeras 96 h desde el contacto. Su uso no asegura completamente que el virus no atraviese la placenta. El recien nacido que presenta enfermedad congnita por varicela no se beneficia por el uso de aciclovir ni gamaglobulina hiperinmune, pues, el nio hizo la infeccin en el perodo intrauterino y ya no presenta replicacin viral en su organismo. El hijo de madre enferma durante la ltima semana del embarazo o que presenta la enfermedad en los primeros 5 das despus del parto debe ser tratado inmediatamente con gamaglobulina hiperinmune anti virus VZ con 125 unidades i.m. en una sola dosis. Estos recien nacidos afecto de varicela neonatal deben tratarse, adems, con aciclovir 30 mg / k / da cada 8 h e.v. durante siete a diez das. Todo neonato y mujer embarazada o puerpera que est cursando un cuadro de varicela deber permanecer en aislamiento de contacto y respiratorio hasta que todas las lesiones cutneas estn en costra. Pronstico En los pacientes con varicela congnita, el pronstico neurolgico depender de cun daadas estn las estructuras cerebrales y de las lesiones oftalmolgicas. El recin nacido con varicela neonatal producto de madres infectadas en el periparto, presentan una infeccin generalizada, muy severa con una alta taza de mortalidad (30 %). Estos pacientes al sobrevivir la etapa de enfermedad evolucionan sin secuelas. Prevencin La prevencin deber estar dirigida a las mujeres en edad frtil que sean susceptibles al virus VZ. Esto se realiza a travs de la colocacin de la vacuna antivaricela que es a virus atenuado. En pacientes sobre13 aos de edad se debe colocar dos dosis.

PARVORIRUS B 19
Etiologa El parvovirus humano B 19 ( PVH) es un virus ADN con un solo serotipo. Epidemiologa Es un virus que ataca slo al hombre, mayoritariamente durante la edad escolar. Los adultos en edad frtil se estiman susceptibles entre un 25 a 50 %. Patogenia El virus se contagia por va area a travs de secreciones respiratorias o por va hematgena al recibir transfusiones con sangre contaminada. El perodo de incubacin es de 4 a 14 das, seguido de un perodo de viremia de 4 das y posteriormente un perodo de estado con los signos y sntomas caractersticos de la enfermedad conocida como eritema infeccioso o quinta enfermedad. El paciente es contagioso por va area durante el perodo de incubacin. El virus presenta una gran afinidad por las clulas hematopoyticas y el tejido embrionario produciendo dao celular por agresin directa y por hipersensibilidad. Se ha observado que el virus se une a un antgeno de superficie P presente en los eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, clulas endoteliales, clulas placentarias, hepatocitos y miocardio. La embarazada que se infecta durante el primer o segundo trimestre de la gestacin, tiene un riesgo de transmitir la enfermedad por va transplacentaria al feto en un 10% a 30 % de los casos.

162

Cuadro clnico La mujer embarazada que contrae la enfermedad presenta un cuadro clsico de eritema infeccioso con fiebre, astenia, eritema caracterstico y artralgias. Eventualmente puede evolucionar con anemia aplstica o pancitopenia de recuperacin rpida, debido a la afinidad del virus por las clulas del sistema reticuloendotelial. En un 20% de los casos la infeccin puede ser asintomtica. La infeccin durante el primer trimestre del embarazo puede producir abortos en un 3 a 10% de los casos. Durante el segundo semestre, un 15% de los fetos infectados desarrollan un cuadro de hidrops fetal no inmune. Este cuadro se produce por destruccin de eritroblastos con depresin medular transitoria que lleva a anemia fetal con insuficiencia cardiaca y edema generalizado. En un grupo de estos hidrops se ha visto regresin espontnea del edema. Otro grupo de pacientes con hidrops fetal desarrolla una enfermedad tan severa que fallecen in tero en 3 a 6 semanas de instalada la infeccin Adems, se puede presentar infeccin del miocardio y del hgado con miocarditis que acenta la insuficiencia cardiaca y hepatitis fetal que lleva a necrosis y fibrosis heptica. En los recin nacidos afectos se ha visto en forma ocasional asociacin con malformaciones congnitas oculares y del SNC. Tambin se ha visto desarrollo de anemia aplstica. Sin embargo, debe destacarse que el 90% de los recin nacidos que desarrollaron hidrops fetal y ste regresa espontneamente, son sanos al nacer y no presentan secuelas ulteriores. Diagnstico La sospecha de la infeccin se basa en la clnica. La confirmacin diagnstica en la embarazada se realiza por medicin de IgM e IgG especficas. La infeccin fetal se puede confirmar por deteccin del ADN viral en tejido placentario y en lquido amnitico tomado por amniocentesis. Tambin se puede determinar IgM especfica en muestra de sangre de cordn que se obtiene por cordocentesis. En el recin nacido se puede determinar IgM de sangre de cordn o por puncin endovenosa. Tratamiento En el feto con hidrops se pueden realizar transfusiones intrauterinas por cordocentesis segn el estado del nio y la hemoglobina fetal (< 8 mg /dl). Este es un tratamiento invasivo no exento de riesgos y debe evaluarse segn la evolucin del embarazo. El aislamiento respiratorio no es efectivo dado que el paciente es contagioso durante el perodo de incubacin y deja de serlo en el perodo de estado. Pronstico En general, se puede afirmar que el feto infectado que supera la etapa del hidrops fetal, se recuperar completamente sin quedar con secuelas a futuro, por lo que el pronstico es bueno. Prevencin No se ha desarrollado vacuna contra la infeccin por parvovirus B 19, por lo tanto, no existe prevencin para esta enfermedad. La gamaglobulina hiperinmune administrada a la madre no protege al feto de la infeccin.

ENFERMEDADDECHAGAS
Etiologa Es una enfermedad causada por un protozoo llamado Trypanosoma cruzi. Epidemiologa
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

Esta enfermedad afecta principalmente al continente americano, siendo los pases ms afectados Argentina, Chile, Per, Brasil, Bolivia, Ecuador, Panam y Venezuela. En Chile, la zona ms afectada es la comprendida entre la I y la VI Regin. La prevalencia en nuestro pas se estima en un 18% para la zona ms afectada. El hombre se infecta por las deyecciones de los insectos triatomneos (Triatoma infestans) que contiene los tripomastigotes. Estos penetran al interior del paciente al ser arrastrados por movimientos involuntarios de l y ponerlos en contacto con soluciones de continuidad de la piel originado por la picadura del vector. Otras forma de transmisin son las vas transplacentaria, postransfusional y postransplante. En general, la infeccin se contrae en la infancia, pero se manifiesta en la edad adulta. Patogenia Cuando el Trypanosoma cruzi penetra en el organismo, presenta un perodo de incubacin de 1 a 2 semanas y posteriormente se introduce y destruye clulas del sistema reticuloendotelial, miocardio, sistema nervioso

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 163

central y autnomo. Esto origina hepatoesplenomegalia, adenopatas, meningoencefalitis, compromiso de los plexos nerviosos de Meissner y Auerbach (esfago y colon), miocarditis con hipertrofia y dilatacin de las cavidades cardiacas. Una vez que se supera la fase aguda se entra en una fase de cronicidad en la que persisten los parsitos en los tejidos protegidos por fibrosis, por lo que se hacen inmune a los frmacos y al sistema inmunolgico, de sta manera, los parsitos se mantienen por toda la vida. La infeccin transplacentaria se produce durante todo el embarazo pero fundamentalmente en la segunda mitad de l y la madre debe estar en fase de parasitemia para que pueda llegar al feto. La tasa de transmisibilidad es de un 6 a 10 %. El parsito se reproduce en el feto dando elevadas parasitemias con focos en el sistema nervioso, miocardio, sistema reticuloendotelial y msculo esqueltico. Al dao celular producido por el parsito se agrega la formacin de anticuerpos antifibra miocrdica y antineuronales lo que determina las secuelas neurolgicas, megaesfago, megacolon y cardiopatas. Cuadro clnico El perodo agudo de la infeccin es sintomtico en el 5% de los casos y la mayora es en la infancia. Se puede presentar en una forma aislada con una lesin cutnea en cara y cuello y especialmente ocular caracterstica llamada chagoma con dacriocistitis del ojo afectado y adenopata satlite, lo que se ha denominado signo de Romaa. Tambin puede presentarse con compromiso del estado general con fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatas, miocardiopata y meningoencefalitis. La fase aguda dura unas 6 semanas y su mortalidad vara entre un 1 a 13 % y se debe a las lesiones cardiacas y cerebrales. Una vez superado el perodo agudo se pasa a una etapa de latencia con multiplicacin intracelular lenta del parsito de duracin indeterminada, posteriormente se inicia una etapa de cronicidad con manifestaciones cardiacas caraterzadas por trastornos del ritmo, manifestaciones digestivas como megaesfago y megacolon y neurolgicas como epilepsia y deterioro mental. El feto infectado puede evolucionar con aborto, muerte fetal in tero, parto prematuro o retardo del crecimiento intrauterino. El recin nacido puede presentar bajo peso de nacimiento o evolucionar asintomtico o con un cuadro de hepatoesplenomegalia con ictericia, anemia, ascitis y trombocitopenia. Se puede presentar meningoencefalitis con lquido cefalorraqudeo claro que puede complicarse con un sndrome convulsivo. Adems, se ha descrito lesiones ampollares tipo chagomas con tripomastigote en su interior. Puede haber compromiso ocular con coriorretinitis. Diagnstico El diagnstico se realiza por deteccin directa del parsito en la sangre del paciente, a travs de diferentes mtodos, de los cuales, los ms utilizados son el de gota gruesa y directo de sangre fresca que se utilizan en fase aguda. El xenodiagnstico y hemocultivos son exmenes que se pueden realizar tanto en etapa aguda como en etapa crnica. Tambin, se puede detectar ttulos de anticuerpos especficos tipo IgG por diversas tcnicas. En el recin nacido el diagnstico se realiza por la medicin de ttulos de Ig M especficos tomados de muestra de cordn o por venopuncin. Tratamiento El tratamiento se realiza por drogas antichagsicas como nifurtimox y benzonidazol. El nifurtimox se administra 15 a 20 mg/ k / da dividido en 4 dosis por 3 a 4 meses. La alternativa es el benzonidazol 8 a10 mg / k /da por 1 a 2 meses. Ambas drogas pueden presentar efectos adversos, tales como, neuropatas perifricas y depresin de mdula sea. Prevencin No existe vacuna por lo que la prevencin se realiza por la eliminacin del vector del parsito con medidas sanitarias. Adems, los enfermos no deben ser dadores de sangre o la sangre sospechosa debe tratarse con violeta de genciana al 1/ 40.000. Por otro lado, la madre infectada no debe dar pecho dado que el Trypanosoma se transmite por la leche materna.

ENTEROVIRUS
Etiologa Los enterovirus no polio son un grupo de variados virus ARN, entre los que se cuentan el coxsackie A y B, ECHO, enterovirus 68 al 71.

164

Epidemiologa Es una enfermedad de transmisin fecal-oral, y posiblemente respiratoria, de predominio estival y afecta de preferencia a lactante y escolares. Patogenia Presentan un perodo de incubacin de 3 a 6 das. Los virus se pueden eliminar por semanas despus de contrada la enfermedad. En la mujer embarazada, este tipo de infecciones se puede presentar en un 5 a 25% de los casos y estos virus pueden afectar al feto por va hematgena-transplacentaria o a travs de la colonizacin de la vagina ir a infectar al neonato durante el parto. La madre que excreta el virus puede infectar al nio despus del parto, provocando una infeccin menos severa que en las situaciones antes descritas. Cuadro clnico La sintomatologa se inicia con molestias gastrointestinales o respiratorias altas, fiebre y posteriormente un exantema macular o maculopapular que a veces se acompaa de herpangina. Eventualmente estos cuadros se pueden complicar con meningoencefalitis o miocarditis. Debe considerarse que la mayora de estas infecciones pueden ser asintomticas, por lo que el antecedente de enfermedad materna no siempre est presente. El feto infectado puede evolucionar con una infeccin severa intrauterina que lo lleve a la muerte, no encontrndose asociacin con malformaciones congnitas. El recien nacido con infeccin neonatal puede presentar una infeccin subclnica o presentar un cuadro de infeccin moderada o generalizada de curso grave con meningoencefalitis, neumona, hepatitis, todas con alta mortalidad (80%), las que estn asociadas a los virus coxsackie B 1-5 y ECHO 11. Se ha relacionado esta infeccin prenatal con desarrollo de diabetes mellitus antes de los 15 aos de edad en los recien nacidos afectos y esto se debera a la inflamacin de clulas pancreticas por el virus y secundariamente el desarrollo de autoinmunidad hacia ellas. Diagnstico El diagnstico se puede realizar por aislamiento viral en deposiciones, secrecin farngea, lquido cefalorraqudeo, sangre y tejido de biopsia. El estudio serolgico se basa en la bsqueda de anticuerpos especficos contra el virus y la observacin de su aumento en el tiempo, por lo tanto, deben tomarse dos muestras de sangre separadas por 2 a 4 semanas e idealmente debe cuantificarse IgA, M y G. Tratamiento Se ha observado beneficio con el uso de gamaglobulina hiperinmune especfica en altas dosis en infecciones neonatales severas. Todo paciente infectado debe manejarse bajo aislamiento entrico hasta siete das despus de comenzada la enfermedad. Los contactos se deben tratar con gamaglobulina hiperinmune. Prevencin Para prevenir este tipo de infecciones se recomienda el lavado de manos y la higiene personal.

VIRUS HEPATITIS B.
Etiologa Es un virus hepatotrpico, tipo ADN. Epidemiologa Dado sus mecanismos de transmisin por va de la inoculacin de sangre infectada y por va sexual a travs de secreciones genitales, los grupos en riesgos de enfermar corresponden a hemoflicos, drogadictos, personal del rea de la salud, transplantados, dialisados, homosexuales y promiscuos sexuales. Patogenia La hepatitis B tiene un perodo de incubacin de 40 a 180 das. Este virus no tiene efecto directo en el hepatocito, su dao se realiza por formacin de complejos antgeno anticuerpos los que desencadenan la activacin de linfocitos citotxicos que producen el dao heptico. Es un virus que se puede transmitir por hemoderivados infectados y por va sexual en las secreciones genitales. Es una infeccin principalmente de la vida adulta. La
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 165

mujer embarazada puede transmitir la enfermedad al feto por va transplacentaria (5-15%) y por va neonatal ( 80-90 %) al tomar contacto con secreciones genitales contaminadas con el virus en el momento del parto. Esto se ve especialmente (90 %) en aquellas mujeres que son portadoras del antgeno de superficie (HBs) y el antgeno e (HBe). Adems, la mujer puerpera puede infectar al neonato al tomar contacto con sus secreciones contaminadas. Ocasionalmente se ha observado transmisin de la enfermedad por lactancia materna. Cuadro clnico Durante el embarazo, la hepatitis B, puede producir un parto prematuro y no se ha encontrado relacin con anomalas congnitas. Al nacer, el nio, puede ser asintomtico o presentar hepatitis neonatal. El recin nacido infectado por va neonatal puede ser asintomtico inicialmente y desarrollar, posteriormente (30 a 120 das) un estado de hepatitis ms de laboratorio que clnica, slo con alteraciones enzimticas. Posteriormente evoluciona a un estado de portacin crnica (90 %). Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar, posteriormente, en sus vidas un carcinoma hepatocelular o cirrosis heptica (25-30 %). Diagnstico El diagnstico de la infeccin materna se realiza por deteccin de los antgenos de superficie (HBs), core (HBc) y e ( HBe). En el recin nacido infectado por va transplacentaria se detecta desde el nacimiento el antgeno de superficie HBs. En el nio infectado por va neonatal ste antgeno tarda en aparecer hasta 6 meses. El anticuerpo tipo IgM anti core sigue una curva similar a la aparicin del antgeno de superficie y se mantiene positivos por 3 a 4 meses. Tratamiento Tratamiento especfico no existe, por lo que la prevencin es el arma fundamental para el control de esta enfermedad. Prevencin Medidas de higiene y saneamiento ambiental, teniendo especial cuidado con el manejo de sangre y secreciones contaminadas. El personal de salud tiene un especial riesgo de contagio, por lo que todos ellos deben ser inmunizados. La infeccin por leche materna es anecdtica, por lo que no se recomienda su suspencin. En el caso de un recin nacido expuesto, hijo de madre con hepatitis aguda o portadora del antgeno de superficie, se recomienda gamaglobulina hiperinmune especfica 0,5 ml i. m. antes de 12 h de vida. Adems debe usarse la vacuna durante la primera semana de vida y se repite al mes y seis meses de vida. La dosis recomendada es de 0,5 ml (10 ug) i. m. Pronstico Un 90 % de los casos neonatales pueden evolucionar a hepatitis crnica y stas (25 a 30%) pueden evolucionar a cirrosis hepticas, hepatoma y muerte. Existe un sinnmero de otros agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han relacionado con infeccin transplacentaria y / o perinatal con dao en el feto, sin embargo, su frecuencia es baja por lo que en este captulo se ha enfatizado aquellas infecciones de mayor importancia, ya sea por su frecuencia o por la magnitud del dao perinatal. Se ha colocado un mayor nfasis en el cuadro clnico originado en el feto y recien nacido como en su diagnstico y su eventual tratamiento.

166

Bibliografa. Sndrome de TORCH 1. Abarca K, Vial P et al. Seroprevalencia de citomegalovirus y Toxoplasma gondii en poblacin sana menor de 30 aos en Santiago de Chile. Rev. Med Chile 1997; 125: 531-38. 2. Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics. 2000;105 (1): 136-141. 3. Fischer, Gerald W; Ottolini, Martin G; Mond, James J.Prospects for vaccines during pregnancy and in the newborn period. . Clinics in perinatology.1997; 24 (1):231-250. 4. Kane, Mark A. Hepatitis viruses and the neonate. . Clinics in perinatology.1997; 24 (1):181-192. 5. Keyserling, Harry L. Other viral agents of perinatal importance: varicella, parvovirus, resperitary syncytial virus and enterovirus. . Clinics in perinatology.1997; 24 (1):193-212 6. Kohl, Steve. Neonatal herpes simplex virus infection. Clinics in perinatology.1997; 24 (1):129-150 7. Levy, Roni; Weissman, Ariel; Blomberg, Gary; Hagay, Zion J. Obstet Gynecol Surv. 1997; 52 (4): 254-259. 8. Miller E, Fairley CK, Cohen BJ, Seng C. Inmediate and log term outcome of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br. J Obstet Gynaecol 1998; 105: 174- 178. 9. Nelson, Cristopher T; Demmeler, Gail J.Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus and newborn infant. Clinics in perinatology.1997; 24 (1): 151-160. 10. Whitley Richards J; Kimberlin, David W.Treatment of viral infections during pregnancy and the neonatal period. . Clinics in perinatology.1997; 24 (1):267-284. Sfilis 1. Ikeda M, Jenson Hal. Evaluation and treatment of congenital syphilis. J Pediatr 1990; 117 (6): 843-852. 2. Martin, Dawn L; Bertrand, Jalone; McKegney, Catherine et al. Congenital Syphilis surveillance and newborn evaluation in a low incidence state. Arch Pediatr Med. 2001; 155: 140-144. 3. Ray, Joel G. Lues-lues:Maternal and fetal considerations of syphilis. Obstet Gynecol Surv. 1995; 50 (12): 845-850. 4. Snchez, Pablo J; Wendwl, George D. Syphilis and pregnancy. Clinics in perinatology.1997; 24 (1): 71-90.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 167

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.