Sandy Kartika Purnomo C11108214

LAPORAN KASUS

BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.B Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Pandang Panakukkang Rm : 566731 Mrs : 3 September 2012 Ruangan : Lontara 1 Atas Depan

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama : batuk Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 4 hari SMRS, dirasakan terus-menerus. Lendir (+) berwarna putihkekuningan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah 1 minggu SMRS frekuensi 1x. Ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun SMRS. Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+) jumlah tidak menentu, suami pasien perokok aktif. Sesak (+) dan pasien mengeluh dada terasa berat. Nyeri dada (-). demam (+) sejak 7 hari SMRS, demam terus menerus. Menggigil (-). Sakit kepala (-). Mual (-), muntah (-), NUH (-), nafsu makan baik. BAB: biasa, warna kuning, konsistensi padat lunak, riwayat BAB hitam (-)

Riwayat penyakit sebelumnya: - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung tidak diketahui - riwayat konsumsi alkohol (-) - riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIS

SS/OBESITAS/CM BB = 60 kg, TB = 158 cm, IMT = 25 kg/m2 Tanda vital TD = 130/80 mmHg, N = 72 x/menit, P = 20 x/menit, S = 36,5C Mata: anemis (-), ikterus (-) Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), Tonsil T1T1, faring hiperemis (-), kandidiasis oral (-) Leher : MT (-), NT (-), pembesaran kelenjar limfe (-), DVS R-2 cm H2O Thorax : I : Barrel chest, retraksi suprasternal, sela iga melebar (+) P : MT (-), NT (-), VF meredup hemithorax sinistra P: hipersonor, batas paru hepar ICS VI Dextra anterior A : BP : bronkovesiluer BT : RH - - WH + + - + + + - + + +

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas jantung dalam batas normal A : BJ I/II murni reguler, bising (-) Abdomen : I : Cembung, ikut gerak napas P : Peristaltik (+), kesan normal P : MT (-), NT (-), H/L ttb A : tympani

Ekstermitas : edema -/Diagnosis sementara : BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

Pengobatan awal:
O2 3-4 Lpm nasal canul Combivent amp/1 gr/ 24 jam Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin tab 500 mg 1x1 Ambroxol tab 10 mg 3x1 Paracetamol tab 500 mg 3x1 (kp) Rencana pemeriksaan : darah rutin, foto thorax PA, SGOT, SGPT, Ur, Cr, GDS, kultur sensitivitas antibiotik Prognosis : dubia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin kesan : LEUKOSITOSIS RBC : 4,42 MCHC : 31,7 HGB :12,4 PLT : 298 HCT :39,1 PCT : 0,28 MCV : 88,5 WBC : 11,8 MCH : 28,1 Kimia klinik kesan : DALAM BATAS NORMAL SGOT : 24 Creatinin : 0,7 SGPT : 12 GDS : 127 Ureum : 18 Foto thorax PA kesan : Bronkitis Kronis Dilatatio et atherosclerosis aortae

FOLLOW UP HARI PERTAMA

04/09/2012 T = 140/80 mmHg P = 32/menit P : VF kiri = kanan N =100/menit P : Hipersonor kiri = kanan S = 37,5oC A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba S : Batuk (+), Lendir (+) warna putih kekuningan, Sesak (+), Ekstremitas: Edema -/Demam(+), Mual (-), Muntah (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu lunak, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV BAK: Lancar, warna kuning jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-) Ambroxol 10 mg 3x1 Thoraks: Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) I : barrel chest, retraksi supra sternal

FOLLOW UP HARI KEDUA

05/09/2012 T = 110/70 mmHg N = 64/menit P = 24/menit S = 36,5oC P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/S : Batuk (+), Lendir (+) warna putih kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal P : VF kiri = kanan

FOLLOW UP HARI KETIGA

06/09/2012 T = 110/70 mmHg N = 80/menit P = 24/menit S = 36,5oC P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/S : Batuk (+), Lendir (+) warna putih kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal P : VF kiri = kanan

FOLLOW UP HARI KEEMPAT

07/09/2012 T = 130/80 mmHg N = 72/menit P = 20/menit S = 36,5oC P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba S : Batuk berkurang, Lendir berkurang warna putih Ekstremitas: Edema -/kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal

RESUME

ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak 4 hari SMRS; dirasakan terus menerus. Batuk disertai lendir berwarna putih-kekuningan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah 1 minggu SMRS, frekuensi 1 x. Ada riwayat batuk lama dan sesak, sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat konsumsi OAT. Ada riwayat merokok jumlah tidak menentu, suami perokok aktif. Ada sesak dan pasien mengeluh dada terasa berat. Tidak ada nyeri dada. Tidak ada riwayat keringat banyak pada malam hari. Ada demam sejak 7 hari SMRS, demam terus-menerus, tidak ada menggigil, dan sakit kepala. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri ulu hati. Nafsu makan baik.

RESUME
BAB: Biasa; warna kuning, konsistensi padat lunak, tidak ada riwayat BAB hitam BAK: Lancar; warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih Riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan DM tidak diketahui. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama PEMERIKSAAN FISIS : Status Present : Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/OBESITAS/CM. Tanda vital: TD = 130/80 mmHg, N = 72/menit, P = 20/menit, S = 36,5oC Pada inspeksi menunjukkan adanya retraksi supra sternal pada dinding dada, dan penggunaan otot bantu napas. Pada palpasi ditemukan kelainan yaitu tampak pelebaran pada sela iga serta vocal premitus paru kiri meredup. Pada perkusi didapatkan hipersonor dikedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VII. ini didiagnosis sebagai Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut.

RESUME
Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler, dengan bunyi tambahan ronkhi pada daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, ditemukan adanya lekositosis. Selain itu, dilakukan pemeriksaan foto thorax PA dan hasilnya menunjukkan bronkitis kronik dan dilatatio et atherosclerosis aortae Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang yang ada, maka pasien

DISKUSI

Keluhan utama batuk sejak 4 hari SMRS dengan produksi sputum warna putih kekuningan dan ada sesak. Ada riwayat batuk lama dan sejak 2 tahun yang lalu. Ada riwayat batuk disertai darah segar 1 kali 1 minggu SMRS dan riwayat terpajan faktor resiko (merokok lama dan jumlah tidak diketahui). Pada pemeriksaan fisis frekuensi napas meningkat (32 x/menit), ada retraksi supra sternal , perkusi hipersonor pada kedua lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler, dengan bunyi tambahan ronkhi pada daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang menunjukkan gambaran klinis yang khas untuk bronkitis kronik.

DISKUSI
Sesak napas yang berat, dada terasa berat, retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas, wheezing, dan batuk dengan produksi sputum yang meningkat dan purulen 4 hari SMRS, dan berulang selama 2 tahun ini menunjukkan suatu keadaan Eksaserbasi Akut. Hasil foto thoraks pasien ini ditemukan corakan bronkovaskuler atau dirty chest maka dapat mengarahkan kepada diagnosis bronkitis kronik.

DISKUSI
Pengobatan awal yang diberikan untuk Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut pada pasien ini adalah O2 3-4 lpm nasal canul Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1 (kp)