ANEXO II al PROTOCOLO de ACTUACIN en caso de ACCIDENTE DEPORTIVO (Temporada 2012-2013)

Yo, , con D.N.I.

sufr un accidente deportivo practicando BALONMANO el da en el Pabelln/Pista de juego de la localidad de durante un

(ponga una cruz donde proceda)

,provincia de
Entrenamiento Partido

y por el presente manifiesto que estoy informado/a que NO puedo ser alineado/a en ningn partido ni realizar actividad deportiva mientras no haya recibido el ALTA MEDICA como consecuencia de haber finalizado el tratamiento mdico prescrito, y me comprometo a utilizar para mi tratamiento y recuperacin los centros mdicos que recoge el Protocolo de la F.BM.C.V. para casos de accidente deportivo durante la prctica del Balonmano (entrenamientos y partidos), siguiendo las pautas medicas indicadas. Una vez tenga la mencionada ALTA MEDICA la remitir a la F.BM.C.V. para que me autorice a ser alineado/a.

Fdo.
Enviar a: FAX: (96) 382.33.46 Correo electrnico: o secretaria@fbmcv.com o delegacionvalencia@fbmcv.com o delegacionalicante2@fbmcv.com Seguro Deportivo Temporada 2012/2013 F.BM.C.V. Pgina 1