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Valoracion de Enfermeria

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Published by: Missael Sanchez Mora on Sep 21, 2012
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Aquí esta el trabajo solo cámbienle los datos de la paciente y ya VALORACION DE ENFERMERIA

:

La valoración de la persona, se realizo el día 20 de septiembre de 2000, en el servicio de consulta externa (ginecología).

PRESENTACION DE CASO:

Interpretación de la Guía de Valoración para la mujer embarazada

* Datos Generales

Nombre: B. M. I. M. Edad: 30 años Edo civil: casada.

Dirección: Santa Cruz #8 San Miguel Topilejo. Escolaridad: primaria (4)

Ocupación: Hogar Estatura: 1.47 m Peso al inicio: 58 Kg. Peso actual: 79. Kg.

Residencia: D.F. Religión: Católica

Menarca: 12 años Ciclos: 28 x 3 IVSA: 15 años G3P0C3A0

FUM: 28 de abril de 2009 FPP: 2 de febrero de 2010

* Antecedentes Heredó familiares

Abuelos paternos y maternos aparentemente sanos, papá aparentemente sano, mamá diagnosticada con hipertensión arterial desde hace 23 a., padres y hermano con problemas de obesidad.

* Antecedentes Personales NO Patológicos:

Su alimentación no es la indicada, ya que refiere comer demasiados carbohidratos y sal, consume alimentos con poco valor nutricional y en ocasiones poco higiénicos, no refiere alcoholismo ni toxicomanías, no presenta IVU, sin embargo su aspecto personal muestra un déficit en su higiene personal.

* Antecedentes Personales Patológicos

Presenta hipertensión leve- moderada, y problemas de obesidad.

* Antecedentes Alérgicos: Niega problemas de alergia.

* Antecedentes Gineco Obstétricos:

Menarca a los 12 a. inicio de vida sexual activa a la edad de 15, ciclo menstrual en ciclos de 28 x 3, número de parejas sexuales 2.

La persona esta cursando su 4 embarazo, los 2 embarazos anteriores fueron atendidos por cesárea, el último presento complicaciones, hubo una hemorragia (leve) y se practico OTB postparto, tiene 10 SDG, padece hipertensión de leve-moderada, ha llevado un control perinatal para evitar complicaciones mayores, sin embargo existe riesgo de hemorragia durante la cirugía por el número de procedimientos quirúrgicos, así como el intervalo inter genésico (este ultimo de 1ª. 3 meses.)

* Antecedentes Quirúrgicos:

3 cesáreas previas y OTB, post parto.

* Embarazo actual:

Presenta un embarazo de 10 SDG, cursa con hipertensión de leve a moderada, presenta edema ++

generalizado, y obesidad de 1 grado.

* Características de la comunidad

Cuenta con centros de salud, comerciales, educativos. Pavimentación, existe fauna nociva dentro de esta, debido a que el servicio de limpieza no es muy regular.

* Características de la vivienda

La persona renta una habitación con baño separado, en ella habitan 5 personas, cuentan con los servicios básicos, la ventilación es escasa ya que solo cuentan con 2 ventanas.

* Hábitos higiénicos

Paciente menciona que realiza baño diario con cambio de ropa completo, lavado de manos antes de comer, aseo bucal diario 2 veces al día; sin embargo su apariencia general el cuanto a la higiene no es del todo convincente, ya que la piel se muestra sucia.

* Descanso, sueño y actividad

La paciente refiere descansar dos horas diarias en siesta y un promedio de ocho horas por la noche, el sueño refiere ser tranquilo, despertándose en ambos sueños recuperada y descansada. Con respecto a la actividad, es poca y no requiere de gran esfuerzo en cuanto a otro tipo de actividad física es nula ya que se sedentaria y se agita al realizarla.

* Alimentación

Ingiere Alimentos de 3 a 4 veces diarias, las realiza con su familia en su hogar o en el mercado, no presenta intolerancia o disgusto por algún alimento, los alimentos que consumen con mayor frecuencias son escasos en valor nutricional pero con alto contenido en carbohidratos y lípidos, toma complementos

alimenticios, como vitaminas y ac. Fólico

* Ingestión de líquidos

Los líquidos que consume al día varían entre 1 l o 1 ½ , por lo general bebe refrescos, agua de sabor y en menor frecuencia agua simple, ya que no le agrada del todo.

* Eliminación

La eliminación intestinal se caracteriza por ser poco frecuente y evacua con molestias, con respecto a la vesical es de color ámbar refiere miccionar 3 -4 veces al día.

* Características de la familia

La familia es de tipo nuclear de cinco integrantes, integrada, con una adecuada comunicación; relaciones sexuales satisfactorias.

* Autoimagen / Autoconcepto, relaciones sociales y de estrés.

El embarazo no fue planeado pero si fue aceptado, sintiéndose feliz por el evento, la familia de la pareja es la que la apoya y la ayudara con el bebé cuando nazca, no tiene ninguna costumbre o creencia con respecto al embarazo. No hay ningún problema en el desempeño de los roles dentro del hogar y /o familia. Lo que actualmente le preocupa es la presencia de la hipertensión y las complicaciones que se puedan presentar durante el parto (las cuales son muy probables)

* Conocimiento del embarazo

La paciente refiere que ya se a aplicado refuerzo de la vacuna de tétanos, a pesar del número de gestas refiere tener poco conocimiento de los cuidados durante el embarazo, así como de los datos de alarma obstétricos,

* Nivel socioeconómico

El nivel socioeconómico de la paciente es de nivel medio (7 puntos). Cuenta con piso de cemento, agua intradomiciliaria, baño fuera de la vivienda, drenaje conectado al drenaje de la calle, con un cuarto dedicados para cinco personas, tiene refrigerador, no tiene lavadora, computadora, horno de microondas ni automóvil. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

|NECESIDAD

|DATOS DE INDEPENDENCIA DEPENDENCIA |

|DATOS DE

|1. OXIGENACION

|La persona no muestra datos de dificultad |Refiere dificultada para respirar al |

|

|respiratoria, buena coloración, llenado |realizar actividad física. |

|

|capilar 2 segs, Fr. 22 xm

|

|

|2. NUTRICION E HIDRATACION

|Piel turgente, presencia de cloasma en la |Peso actual 79. kg. Presenta problemas |

|

|cara, y estrías en la región abdominal, |para evacuar (normal en su estado) ruidos |

|

|datos de insuficiencia venosa periférica |peristálticos disminuidos, mala | |alimentación.

|

|en ambos miembros pélvicos. , mucosas | | |hidratadas |3. ELIMINACIÒN. sin ningún problema, las | |Micciona

|

|Presenta dificultad para evacuar. | | |No existen limitaciones.

| | | |Debido a su

| |

|características de la micción son |normales.

|4. MOVIMIENTO Y POSTURA

embarazo la persona presenta |

|

| lenta. |

|una leve lordosis, así como marcha

|5. SUENO Y DESCANSO

|La persona descansa y duerme bien, no |

|Ninguno.

|

|presenta ojeras esta atenta y activa. |

|

|6. VESTIRSE.

|La persona se viste y desviste sin |

|Ninguno.

| |7. TERMORREGULACION

|problema alguno.

| |---

|

|La persona se encuentra eutèrmica. |

|8. HIGIENE

|La persona refiere tener buenos hábitos |A la observación se muestra un poco | |descuidada en cuanto su aspecto personal, |

|

|higiénicos.

|

| así|

|el aseo de las manos no es el adecuado,

|

| | tiene un antecedente| | | | | | | producto es|

|como la higiene bucal.

|

|9. SEGURIDAD Y PROTECCION

|Es su cuarto embarazo,

|de 3

|

|Cesáreas, en una de ellas se presento un | |hemorragia, la presentación del

|

| |

|pélvica, por lo que nuevamente se le

|

| |

|realizará una cesárea, padece de

|

| |

|hipertensión arterial de leve- moderada.

|10. COMUNICACION

|Tiene buena comunicación con su familia. | |

|11. CREENCIAS

|No tiene problemas con ello |

|

|12. APRENDIZAJE

| |

|No sabe escribir.

|13. RECREACIÒN

|No realiza actividades que la sometan a un| |

|

|grado elevado de estrés. |14. AUTOCONCEPTO, REALIZACION

|

|

|Siente el apoyo de su familia y amigos. |Siente | |complicaciones que se puedan presentar en |

temor por las posibles | |

|

| |

|el transcurso de su embarazo y parto.

ANALISIS DE LA INFORMACION OBTENIDA La señora B.M.I.M, es una persona que se vale por si misma, es autosuficiente, sus hábitos de vida no son del todo buenos. Es su 4 gesta, su riesgo es medio ya que ha sido sometida a tres cesáreas y en la última se presentaron complicaciones, refiere haber sido sometida a una OTB, desafortunadamente esta no funciono, otro riesgo es que cursa con hipertensión crónica, y sus hábitos alimenticios no son los adecuados pues presenta obesidad de 1 grado, su pelvis no es apta para proceder a parto fisiológico, puesto que nuevamente se le realizara cesárea, esto la tiene muy preocupada pues corre riesgos, entre ellos el de presentar una hemorragia. Pese a que admite no saber los cuidados que debe tener, esta dispuesta a la prevención de complicaciones en su estado actual y el autocuidado para evitar complicaciones en el transcurso del embarazo, así como en el parto y poder brindarle salud a su hijo y mejorar la suya. Todo esto constituye una serie de recursos a utilizar en la planificación de los cuidados, para esto es necesario identificar y decidir que problemas deben abordarse en primer lugar y cuales pueden esperar.

DIAGNOSTICO No. 1

• Riesgo de Alteración de la seguridad, relacionado con número de gesta e intervalo inter genésico entre cada una de ellas.

Fundamentación: Al estar embarazada el cuerpo sufre una serie de cambios anatómico funcionales, los cuales se corrigen durante el puerperio, sin embargo al embarazarse mas de dos veces y dejando un lapso de tiempo corto entre cada uno de los embarazos, el cuerpo de la mujer no reposa, y se encuentra bajo un estrés[2].

Objetivo: Informar a la persona sobre todos los cambios que se presentan en el embarazo, así como las dificultades que puede acarrearle la multiparidad, ya que pone en peligro su vida y la de su bebé, brindarle información acerca de los distintos métodos anticonceptivos para evitar un nuevo embarazo.

|INTERVENCIONES DE ENFERMERIA |

|FUNDAMENTACION

|* Hacer que la persona tome conciencia que de acuerdo a su sabrá el por que del cuidarse|

|Al estar consiente de su realidad

|historia clínica, valoración, etc., se encuentra dentro de un |adecuadamente, así como la importancia de las consultas | |prenatales, alimentación |

|riesgo, medio (hacer que este conciente de su realidad) y alarmas obstétricas.

Evaluación: La señora se muestra consiente de su realidad, externa sus dudas y preocupaciones durante su estado actual, se compromete a hacer lo necesario para evitar complicaciones.

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