Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-220-B-50

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Rehabilitacin en la enfermedad de Dupuytren

P Dacquin H Bureau F Boudard B Fritsch C Thomas E Toledano H Tourniaire MP Courtois Duplessy M Liautaud

Resumen. La curacin de la enfermedad o contractura de Dupuytren, conocida desde 1832, sigue siendo un objetivo. Los diferentes tratamientos intentan recuperar la extensin de los dedos. La aponeurotoma y aponeurectoma no se oponen sino que se complementan. Como en toda ciruga de la mano, la kinesiterapia es indispensable. A los medios clsicos, se suman elementos nuevos para tratar el dolor, prevenir los trastornos circulatorios, favorecer la cicatrizacin y recuperar las funciones de prensin. La evolucin de los materiales permite actualmente un equipamiento ortsico ms ligero y mejor adaptado. Las ortesis, ya sea estticas o dinmicas, son un punto esencial de la rehabilitacin. Las medidas que mejoran la comodidad del paciente permiten reducir el riesgo de complicaciones habituales como la algodistrofia.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dupuytren, aponeurotoma, aponeurectoma, ortesis estticas, ortesis dinmicas, crioterapia, silicona, movimiento de cierre de la mano, algodistrofia.

Introduccin
La enfermedad de Dupuytren, descrita clsicamente como la retraccin de la porcin media de la aponeurosis palmar superficial de la mano, es en realidad una enfermedad degenerativa de los tejidos situados entre la vaina de los tendones flexores y la piel palmar. Esta situacin provoca la flexin de los dedos. Su fisiopatologa se conoce desde la descripcin hecha por el barn Dupuytren en 1832 [8].

Etiologa
La causa sigue siendo desconocida, aunque la existencia de numerosas formas familiares sugiere un origen gentico. Los trabajos de Kuhlmann en 1999 [12] muestran que ciertas disposiciones anatmicas determinan un incremento de tensiones en la parte media de la aponeurosis palmar superficial. Esto provocara la ruptura de ciertas fibras de colgeno. La fragilidad y la falta de extensibilidad resultante inducira una proliferacin miofibroblstica que genera ndulos y luego rupturas fibrilares o tisulares. La cicatrizacin subsiguiente sera la causa de la enfermedad de Dupuytren. Fitzgerald [9] ha establecido una similitud entre el tejido de Dupuytren y el tejido de granulacin que se desarrolla en la cicatrizacin de las heridas.

Patrice Dacquin : Masseur-kinsithrapeute, membre du GEMMSOR. En collaboration avec: Henri Bureau : Chirurgien des Hpitaux, professeur luniversit, membre du GEM. Frdric Boudard : Chirurgien de la main, membre du GEM. Bertrand Fritsch : Chirurgien de la main, membre du GEM. Christian Thomas : Chirurgien de la main, membre du GEM. Elie Toledano : Chirurgien de la main, membre du GEM. Henri Tourniaire : Masseur-kinsithrapeute, membre du GEMMSOR. Marie-Pierre Courtois Duplessy : Masseur-kinsithrapeute, membre du GEMMSOR. Maurice Liautaud : Masseur-kinsithrapeute, membre du GEMMSOR. Centre de la main, clinique Saint-Jean, 1, avenue GeorgesBizet, 83100 Toulon, France.

Leriche [13] en 1926, esperando una curacin definitiva, recomendaba la escisin precoz de toda la aponeurosis palmar desde la aparicin del primer ndulo, incluso en un solo dedo. A partir de la dcada del 60, el tratamiento se volvi ms razonable e implica una exresis limitada a la aponeurosis afectada. Actualmente, se acepta el carcter evolutivo e imprevisible de la enfermedad, lo que ha actualizado el concepto de aponeurotoma. Como Asthley y Cooper en 1823, Lermusiaux [15] en 1984, propone una seccin aislada de las bridas responsables de la retraccin digital sin eliminar la enfermedad. Hoy en da, un debate opone a los partidarios de la aponeurectoma limitada y a los partidarios de la aponeurotoma con aguja. Las indicaciones relativas de estas dos tcnicas no estn an claramente definidas.

Resea histrica del tratamiento

El objetivo del tratamiento es la recuperacin de la extensin de los dedos sin prdida de la flexin.

Anatomopatologa
La fibrosis puede afectar a la palma de la mano y a los dedos de manera aisla-

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Rehabilitacin en la enfermedad de Dupuytren

Las almohadillas dorsales, siempre localizadas en las IFP, a menudo dolorosas, son la nica expresin dorsal de la enfermedad.

Kinesiterapia

da o concomitante. Todos los dedos pueden estar implicados, aunque la afectacin del cuarto y del quinto rayo es ms frecuente. Se describen cuatro tipos de lesiones fundamentales que pueden asociarse de manera variable: las bridas, los ndulos, las umbilicaciones y las almohadillas dorsales de las articulaciones interfalngicas proximales (IFP). La retraccin digital se debe exclusivamente a la brida, a veces queda perennizada por la retraccin de la placa palmar, lo que plantea graves problemas teraputicos. El ndulo afecta a la aponeurosis palmar aisladamente o en asociacin con una afectacin cutnea. La umbilicacin es una afectacin exclusivamente cutnea.

No obstante, se observa que las retracciones de las articulaciones metacarpofalngicas (MF) son ms fciles de tratar que las retracciones de las IFP o la hiperextensin de las articulaciones interfalngicas distales (IFD).

Clasificaciones
Para evaluar la gravedad de la enfermedad y adaptar en consecuencia las opciones teraputicas, diversos autores establecieron clasificaciones: Meyerding [10] en 1941, Iselin y Dieckmann [10] en 1951, Iselin [10] en 1958, por ltimo, Tubiana y Michon [19] en 1962 (fig. 1). Esta ltima clasificacin tiene en cuenta la deformacin global de los dedos.

Evolucin
La evolucin es totalmente imprevisible. La enfermedad evoluciona por brotes cuya frecuencia, duracin y localizacin son incontrolables. No tiene sentido hacer una diferencia entre extensin y recidiva, ya que lo preponderante es la evolucin de la enfermedad. En cambio, es muy til reconocer los elementos desfavorables: comienzo temprano de la enfermedad (antes de los 30 aos); formas familiares mltiples; asociacin con otras formas relacionadas: almohadillas dorsales, enfermedad de Ledderhose o enfermedad de Lapeyronie; formas con piel adherente; formas etiolgicas: farmacolgicas (fenobarbital, etc.), diabticas, etlicas; la enfermedad de Dupuytren suele ser indolora; una forma dolorosa es a menudo signo de una asociacin con un dedo en resorte. Los perodos de brote pueden provocar una sensacin de tensin, de prurito. Entre las complicaciones postoperatorias, la asociacin de dolor, edema y rigidez debe hacer sospechar una algodistrofia. Hay que diferenciar de la enfermedad de Dupuytren, la aparicin, en un contexto de algodistrofia, de una inflamacin de la aponeurosis palmar superficial o de una fascitis que involuciona frecuentemente con la curacin de la algodistrofia. Estas seudolesiones de Dupuytren no deben tratarse con ciruga ya que sta slo las agrava.

Estadio 0

Estadio III D+ IFP > 70 90-135

80 Estadio 1 1-45

45 1 a 45 Estadio IV > 135 Estadio II 45-90 30 45 30

85 40 Estadio II D+ 45-90 Estadio IV > 135 10

80 50

Tratamientos radiolgico y farmacolgico

10

Estadio III 90-135 45

Estadio IV > 135 110

La radioterapia ha sido abandonada debido a sus complicaciones cutneas graves. La vitamina E, as como la corticoterapia local, no han demostrado eficacia.

70

50

Tratamiento quirrgico
[19]

Evaluacin de las lesiones en la enfermedad de Dupuytren, segn Tubiana culaciones interfalngicas proximales.

. D: digital; IFP: arti-

Un siglo de experiencia (y no de experimentacin) permite llegar a un consenso alrededor de las diferentes tcnicas aplicables en esta patologa.

Kinesiterapia

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Tratamiento kinesiterpico
La sucesin de evaluaciones pre y postoperatorias que asocian la clasificacin de Tubiana [19] y la ficha de evaluacin del GEMMSOR (fig. 6) permite apreciar con facilidad la mejora funcional. De este modo se realiza el diagnstico kinesiterpico de Viel [21] que evala las incapacidades temporarias o persistentes (kinesiopatas) y define las soluciones a aplicar. El objetivo de la rehabilitacin es mantener la ganancia de extensin de los dedos sin prdida de flexin.
MEDIOS CLSICOS
[2, 7, 17]

Tcnica de Mac Cash.

Deben adaptarse al tratamiento quirrgico en funcin de la cicatrizacin; incluyen: masajes; movilizacin; trabajo activo y trabajo asistido; recuperacin de las amplitudes articulares; recuperacin de la fuerza muscular; ergoterapia.

Uso de la aguja fina de tipo intradrmico.

ELEMENTOS PRINCIPALES

Actualmente es razonable considerar a la aponeurotoma y a la aponeurectoma como dos tcnicas complementarias [6]. El objetivo de la ciruga es la recuperacin de la extensin de los dedos.
APONEURECTOMA
[20]

Pretende limitar las recidivas mediante la reseccin del tejido enfermo. Las indicaciones de la aponeurectoma total extensa disminuyen y aumentan las de las aponeurectomas limitadas escalonadas. Las aponeurectomas limitadas con sutura cutnea directa estn indicadas en los casos simples sin invasin en la piel y con retraccin limitada. La tcnica de Mac Cash incluye una incisin transversal de la palma de la mano. Despus de la aponeurectoma, deja una prdida de sustancia cutnea que se trata por cicatrizacin dirigida (fig. 2). Los procedimientos de cobertura cutnea (injertos de piel, colgajos cutneos y plastias diversas) permiten cubrir los elementos nobles expuestos y las prdidas de sustancia cutnea. Estos injertos suelen evitar las recidivas.
APONEUROTOMA CON AGUJA
[5, 15]

La aponeurotoma es una verdadera tcnica quirrgica. Inicialmente se

practicaba con tentomo, hoy en da reemplazado por una aguja que permite seccionar la brida por va percutnea. En manos experimentadas, el riesgo de lesin de los elementos nobles es el mismo cualquiera sea la tcnica. La aponeurotoma se realiza bajo anestesia locorregional en quirfano. Esto permite practicar una aponeurectoma complementaria si es necesario. Se utiliza una aguja fina de tipo intradrmico, con la cual se realizan movimientos de ida y vuelta, como una mquina de coser, a nivel subcutneo superficial; esto va fragilizando progresivamente las bridas longitudinales hasta seccionarlas. Los ndulos se dejan intactos (fig. 3). La sensacin de crujido bajo la aguja, debida a la puesta en tensin de la brida, permite verificar que se secciona el tejido patolgico. La aponeurotoma debe realizarse en varios sitios sobre la misma brida para poder abrir simultneamente todas las zonas de retraccin segn la tcnica denominada de acorden (figs. 4, 5). Las formas ms avanzadas de la enfermedad pueden tratarse en varios tiempos operatorios, lo que permite evitar las complicaciones vasculonerviosas de estiramiento. En caso de recidiva, este mtodo puede repetirse fcilmente.

Paralelamente a las tcnicas clsicas se desarrollan conceptos nuevos que mejoran la calidad de la recuperacin.
I

Tratamiento del dolor

El dolor suele ser ms intenso en los pacientes sometidos a una aponeurectoma, mientras que la aponeurotoma proporciona un postoperatorio ms confortable. La evaluacin del dolor (EVA) permite cuantificarlo y adaptar mejor los tratamientos. Aparte de los analgsicos y los antiinflamatorios, la crioterapia gaseosa contribuye a limitar el proceso doloroso (fig. 7). Utilizada en el postoperatorio inmediato, reduce las colecciones lquidas: edemas y hematomas. Esta tcnica debe repetirse sistemticamente al comienzo de cada sesin de rehabilitacin. Adems del drenaje obtenido, el efecto analgsico del fro seco (78 C) permite comenzar la recuperacin articular en condiciones confortables para el enfermo, limitando el riesgo de algodistrofia.
I

Prevencin de los trastornos circulatorios

El edema, causa de disociacin de los planos cutneos, constituye un obstculo en la recuperacin de la extensin de los dedos. Provoca un desprendimiento de las capas superficiales y medias de la 3

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Kinesiterapia

Tcnica en acorden palmar.

5
piel que favorece las serosidades y las adherencias. stas provocan una proliferacin de tejido fibroso responsable de dolores y de rigideces que dificultan la rehabilitacin. La recuperacin articular debe ser infradolorosa para evitar las complicaciones. El hematoma puede requerir un drenaje quirrgico, lo que limita temporariamente la rehabilitacin a la de la palma abierta. Durante las movilizaciones, el mantenimiento de una presin palmar permite prevenir el hematoma. La ortesis y el vendaje cumplen el mismo papel entre las sesiones de kinesiterapia. Hay que recordar el inters de la crioterapia en la lucha contra los trastornos circulatorios y trficos de la cicatrizacin.
I

Tcnica en acorden digital.

Cicatrizacin

La calidad de los cuidados de enfermera, ya se trate de cicatrizacin dirigida o del control de un colgajo, contribuye al bienestar del paciente y disminuye los riesgos de algodistrofia. 4

La aplicacin de hojas de gel de silicona [4, 11, 16, 18] evita la proliferacin anrquica de las cicatrices. Perkins utiliza esta tcnica empricamente en las zonas inadaptadas a los vendajes comprensivos; y Davey en 1986 explic el restablecimiento de la homeostasia cutnea del tejido cicatrizal por las propiedades fsicas del gel de silicona: extensibilidad comparable a la de la piel, funcin de barrera bacteriolgica; capacidad para preservar la humedad. Los primeros estudios de Quinn en 1986 sugirieron una accin teraputica de la hiperhidratacin de la capa crnea. Esta hiptesis fue analizada por Berangck en 1990 y luego por Ahn en 1991. Estos autores confirman el efecto de invernadero tropical sin excluir la posible accin de ciertos compuestos durante la liberacin del aceite de silicona. Este fenmeno sera responsable de la prdida de eficacia del gel. Para Hirshowitz, el campo magntico creado por efecto electroesttico en la interfaz gel-piel provoca una disminucin de la vascularizacin y un movimiento de iones que limita el aflujo de mastocitos.

A partir de la ablacin de los puntos, se recomienda una aplicacin nocturna de gel de silicona como complemento del tratamiento ortsico, para controlar la evolucin cicatrizal (fig. 8).
I

Recuperacin de las funciones de prensin (fig. 9)

En los estadios I y II, la recuperacin de las funciones de prensin es simple. En cambio, en los estadios III con aos de evolucin o en el sndrome doloroso regional complejo (SDRC) incipiente, son necesarios dos tiempos de rehabilitacin. Movimiento activo de cierre de la mano [1] Este movimiento elemental consiste en flexionar sucesiva y completamente los diferentes segmentos de la mano y de los dedos, pasando de la extensin completa a la flexin total. No se debe efectuar nunca con la mano vaca sino manipulando un objeto liviano. La ausencia de contacto puede generar un descondicionamiento con hiperestesia pulpar que favorece las algodistrofias.

Kinesiterapia

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7
A B

Crioterapia gaseosa.

FICHA DE EVALUACIN Mano, mueca, codo GEMMSOR

PACIENTE:
Apellido: Nombre: Profesin: Deporte: Zurdo(a) Izquierdo
Fecha: Examen: comienzo de la sesin fin de la sesin Derecha DEDO (S) MF En pasivo MF En pasivo MF En pasivo Flexin Extensin Flexin Extensin Flexin Extensin MUECA Flexin Extensin Incl. cubital Incl. orbital Pronacin Supinacin Pasivo Activo II III IV V II Izquierda III IV V PULGAR Pasivo Activo Flexin Extensin Flexin IF Extensin AS (separacin) ARE (rot. espacial) Oposicin Contraoposicin MF

TERAPEUTA:
Apellido: Direccin: Telfono: Fax:

Diestro(a) Lado afectado: Derecho

Uso nocturno de gel de silicona.

Movilidad pasiva total MF En pasivo MF En pasivo MF En pasivo Flexin Extensin Flexin Extensin Flexin Extensin

Recuperacin de las funciones de prensin.

Movilidad activa total Distancia PPD

CODO Flexin Extensin

Pasivo Activo

Mano de fuerza

Pinza pulgar-ndice
Dolor Edema Sudacin

No

FUERZA

Trastornos trficos:
Infiltradas Adherencias Normales Cicatrices Muy buena Tolerancia de la ortesis

10

Paleta palmar.

Mediana

Difcil

Observaciones:

En cambio, las manipulaciones permiten recuperar los reflejos de prensin y la imagen del movimiento de cierre de la mano. Praxis

Ficha de evaluacin GEMMSOR. AS: amplitud de separacin; ARE: amplitud de rotacin espacial; Incl: inclinacin; IFD: articulacin interfalngica distal; IFP: articulacin interfalngica proximal; MF: articulacin metacarpofalngica; PPD: pliegue palmar distal.

Hay que suscitar movimientos de ahuecamiento y de desahuecamiento de la palma por medio de ejercicios de praxis. Se trata de secuencias rpidas, acciones complejas integradas en el programa diario de rehabilitacin: 5

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Kinesiterapia

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Ortesis tubo con MP-stop anterior.

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Ortesis low profile de Colditz.

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Ortesis con resortes de Levame.

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arrugar una hoja de papel, hacer rodar objetos en el hueco de la mano, hacer nudos. En resumen, hay que favorecer los movimientos de cierre de la mano y las praxis, sin dejar que la mano trabaje desnuda.
EQUIPAMIENTO ORTSICO

Ortesis de Capener simple.

La ortesis es el elemento esencial del tratamiento. Puede ser esttica o dinmica. Las ortesis estticas tratan de conservar la ganancia de extensin obtenida, mientras que las ortesis dinmicas tratan de corregir una eventual regresin de las amplitudes articulares obtenidas.
I

Ortesis estticas

Paleta palmar (fig. 10): se coloca en el postoperatorio inmediato, directamente sobre el vendaje. Se confecciona con material termoplstico de baja temperatura de 1,5 a 2 mm de grosor, microperforado y no adhesivo. Se modela sobre los dedos anestesiados, en extensin mxima de las MF y de los dedos, dejando libre el pliegue de oposicin del pulgar y de la mueca. Esta ortesis se usa permanentemente durante los 3 primeros das y luego slo por la noche durante las 6 semanas siguientes. En la aponeurectoma, se remodela con cada cambio de vendaje (tres veces por semana, hasta la cicatrizacin comple6

ta). Para la aponeurotoma, se modifica durante la sesin de rehabilitacin. Est indicada en las formas multidigitales. Ortesis tubo con tope metacarpofalngico (MP-stop) anterior (fig. 11): se trata de un tubo circular de termoplstico, perforado y delgado, que toma el (o los) dedo(s) operado(s) sobre el (los) cual(es) se agrega una pieza palmar que mantiene la MF en extensin mxima. Se debe colocar una capa compresiva cohesiva sobre el dedo antes de modelar la frula para prevenir trastornos circulatorios postoperatorios. Se coloca en el postoperatorio inmediato, en los dedos operados an anestesiados, manteniendo en extensin mxima las MF, IFP e IFD. Se usa permanentemente durante los 5 primeros das y luego slo por la noche durante las 4 semanas siguientes. La principal indicacin de esta frula es la aponeurotoma monodigital.
I

Se describen tres tipos de ortesis dinmicas: Ortesis con resortes de Levame (fig. 12): se trata de un guante posterior de material termoplstico que deja el pulgar libre si no est afectado. Los resortes de metal se fijan sobre los dedos operados, separando al mximo las comisuras. Los resortes pueden deslizarse sobre el plstico traccionando los dedos por medio de anillos de cuero o velcro, colocados en cada una de las falanges. Para una contractura en flexin de la articulacin IFP, se agrega un tope posterior semicircular (MP-stop), que toma la primera falange (F1) de modo que la traccin se realiza con las dos ltimas. Esta frula se coloca entre el tercer y quinto da postoperatorio sobre el vendaje o incluso sobre la piel segn el tipo de intervencin. Se usa de 3 a 5 horas/da durante las 6 primeras semanas. Es una ortesis de correccin con la mano en reposo, que se transforma en ortesis de trabajo contra resistencia con la mano en movimiento. Ortesis low profile de J. Colditz (fig. 13): es una frula antebraquiometacar-

Ortesis dinmicas

En 1831, Dupuytren utiliz un aparato colocado sobre el vendaje en el postoperatorio inmediato, sobre la cara posterior de la mano, pero result un fracaso ya que esta frula dificultaba el retorno venoso [14]. Al da siguiente, la reemplaz por otra cuya descripcin corresponde a la ortesis con resortes del doctor Levame.

15

El Barn Dupuytren.

Kinesiterapia

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MP; un punto es mvil, en la cara anterior de F2 (de F2 y F3 en la doble Capener). Slo se utilizan despus de 45 das postoperatorios, para las contracturas residuales en flexin de las articulaciones IFP y/o IFD, en perodos alternados diurnos (20 minutos cada 2 horas). Las indicaciones de estas ortesis son idnticas. La eleccin depende de las costumbres del mdico y del rehabilitador. El equipamiento ortsico, ya sea esttico o dinmico, es indispensable para una buena evolucin del postoperatorio. Las indicaciones de las ortesis son las mismas, ya se trate de una aponeurotoma o de una aponeurectoma, lo nico que condiciona su cronologa es la cicatrizacin.

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piana posterior sobre la cual se fija un dispositivo lo ms cerca posible del dedo, a travs del cual se aplica una traccin por medio de un elstico o un resorte calibrado. Se ajusta a cada ganancia de amplitud. La traccin se ejerce sobre F1 en las formas palmares o sobre F3 en las formas digitales. Se usa de 3 a 5 horas/da durante las 6 primeras semanas. Ortesis de Capener simples o dobles (fig. 14): estas frulas, descritas en la dcada del 70, estn constituidas por un armazn de cuerda de piano de dimetro variable (de 6 a 12/10 mm) y de tres apoyos de material termoplstico, cuero o velcro. Dos puntos son fijos, en la cara posterior de F1 y en la cara anterior de la

Todas estas ortesis favorecen la extensin, pero en caso de algodistrofia un equipamiento complementario contribuir a la recuperacin de la flexin de los dedos.

Conclusin
Las lecciones orales de clnica quirrgica del barn Dupuytren [8] no han perdido actualidad ms de 150 aos despus de su publicacin. La ciruga, si bien todava no permite la curacin de la enfermedad de Dupuytren, tiende actualmente a simplificarse, mientras que la rehabilitacin especfica, de la cual es indisociable, evoluciona hacia una sofisticacin de las tcnicas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dacquin P, Bureau H, Boudard F, Fritsch B, Thomas C, Toledano E, Tourniaire H, Courtois Duplessy MP et Liautaud M. Rducation de la maladie de Dupuytren. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-B-50, 2000, 8 p.

Bibliografa