LAPORAN PENDAHULUAN ATRESIA ANI I.

Pengertian Atresia berasal dari bahasa Yunani, a artinya tidak ada, trepis artinya nutrisi atau makanan. Dalam istilah kedokteran atresia itu sendiri adalah keadaan tidak adanya atau tertutupnya lubang badan normal atau organ tubular secara kongenital disebut juga clausura. Dengan kata lain tidak adanya lubang di tempat yang seharusnya berlubang atau buntunya saluran atau rongga tubuh, hal ini bisa terjadi karena bawaan sejak lahir atau terjadi kemudian karena proses penyakit yang mengenai saluran itu. Atresia dapat terjadi pada seluruh saluran tubuh, misalnya atresia ani. Atresia ani yaitu tidak berlubangnya dubur. Atresia ani memiliki nama lain yaitu anus imperforata. Jika atresia terjadi maka hampir selalu memerlukan tindakan operasi untuk membuat saluran seperti keadaan normalnya. Atresia Ani merupakan kelainan bawaan (kongenital), tidak adanya lubang atau saluran anus (Donna L. Wong, 520 : 2003). Atresia ani adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar (Walley,1996). Atresia ani adalah tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada distal anus atau tertutupnya anus secara abnormal (Suriadi,2001). Atresia ani adalah kondisi dimana rectal terjadi gangguan pemisahan kloaka selama pertumbuhan dalam kandungan. Menurut Ladd dan Gross (1966) anus imperforata dalam 4 golongan, yaitu: 1. Stenosis rectum yang lebih rendah atau pada anus 2. Membran anus menetap 3. Anus imperforata dan ujung rectum yang buntu terletak pada bermacam-macam jarak dari peritoneum 4. Lubang anus yang terpisah dengan ujung rectum yang buntu Pada golongan 3 hampir selalu disertai fistula, pada bayi wanita yang sering ditemukan fisula rektovaginal (bayi buang air besar lewat vagina) dan jarang rektoperineal, tidak pernah rektobrinarius. Sedang pada bayi laki-laki dapat terjadi fistula rektourinarius dan berakhir dikandung kemih atau uretra serta jarang rektoperineal.

2. Etiologi Penyebabnya secara pasti belum diketahui. Tidak ada faktor resiko jelas yang mempengaruhi seorang anak dengan anus imperforata. Tetapi, hubungan genetik terkadang ada. Paling banyak kasus anus imperforata jarang tanpa adanya riwayat keluarga, tetapi beberapa keluarga memiliki anak dengan malformasi. Namun Atresia dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain: 1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur 2. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu/3 bulan 3. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik didaerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat sampai keenam usia kehamilan. 3. Patofisiologi Terjadinya anus imperforata karena kelainan kongenital di mana saat proses perkembangan embrionik tidak lengkap pada proses perkembangan anus dan rektum. Dalam perkembangan selanjutnya ujung ekor dari belakang berkembang jadi kloaka yang juga akan berkembang jadi genitourinaria dan struktur anorektal. Atresia anal ini terjadi karena tidak sempurnanya migrasi dan perkembangan struktur kolon antara 7-10 minggu selama perkembangan janin.Kegagalan migrasi tersebut dapat juga karena kegagalan dalam agenesis sacral dan abnormalitas pada uretra dan vagina atau juga pada proses obtruksi. Anus imperforata dapat terjadi karena tidak adanya pembukaan usus besar yang keluar anus sehingga menyebabkan feses tidak dapat dikeluarkan.

Faktor congenital factor lain yang tidak diketahui

Anus imperforata

Stenosis rectum lebih rendah atau pada anus

membran menetap

ujung rectum yang buntu

lubang anus terpisah dengan ujung rectum yang buntu

hampir disertai fistula

bayi laki-laki

bayi perempuan

fistula rektourinaria

fistula rektovagina

berakhir dikandung kemih /uretra

BAB keluar dari vagina

Tindakan pembedahan eksisi membrane anal kolostomi sementara setelah 3 bulan dikoreksi

4. Faktor predisposisi Atresia ani dapat terjadi disertai dengan beberapa kelainan kongenital saat lahir seperti : 1. Sindrom vactrel (sindrom dimana terjadi abnormalitas pada vertebral, anal, jantung, trachea, esofahus, ginjal dan kelenjar limfe). 2. Kelainan sistem pencernaan. 3. Kelainan sistem pekemihan. 4. Kelainan tulang belakang. 5. Klasifikasi Secara fungsional, pasien atresia ani dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu : 1. Yang tanpa anus tetapi dengan dekompresi adequate traktus gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna. Kelompok ini terutma melibatkan bayi perempuan dengan fistula rectovagina atau rectofourchette yang relatif besar, dimana fistula ini sering dengan bantuan dilatasi, maka bisa didapatkan dekompresi usus yang adequate sementara waktu. 2. Yang tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adequate untuk jalan keluar tinja. Pada kelompok ini tidak ada mekanisme apapun untuk menghasilkan dekompresi spontan kolon, memerlukan beberapa bentuk intervensi bedah segera. Pasien bisa diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 3 sub kelompok anatomi yaitu : 1. Anomali rendah Rectum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborectalis, terdapat sfingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normal dan tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinarius. 2. Anomali intermediet Rectum berada pada atau di bawah tingkat otot puborectalis; lesung anal dan sfingter eksternal berada pada posisi yang normal. 3. Anomali tinggi Ujung rectum di atas otot puborectalis dan sfingter internal tidak ada. Hal ini biasanya berhungan dengan fistuls genitourinarius retrouretral (pria) atau rectovagina (perempuan). Jarak antara ujung buntu rectum sampai kulit perineum lebih dari 1 cm. Sedangkan menurut klasifikasi Wingspread (1984), atresia ani dibagi 2 golongan yang dikelompokkan menurut jenis kelamin. Pada laki laki golongan I dibagi menjadi 4 kelainan yaitu kelainan fistel urin, atresia rectum, perineum datar dan

fistel tidak ada. Jika ada fistel urin, tampak mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis menentukan letak fistel adalah dengan memasang kateter urin. Bila kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel terletak uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin mengandung mekonuim maka fistel ke vesikaurinaria. Bila evakuasi feses tidak lancar, penderita memerlukan kolostomi segera. Pada atresia rectum tindakannya sama pada perempuan ; harus dibuat kolostomi. Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi. Sedangkan pada perempuan golongan I dibagi menjadi 5 kelainan yaitu kelainan kloaka, fistel vagina, fistel rektovestibular, atresia rectum dan fistel tidak ada. Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feces menjadi tidak lancar sehingga sebaiknya dilakukan kolostomi. Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat divulva. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. Evakuasi mulai terhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus genetalis dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi.Pada atresia rectum, anus tampak normal tetapi pada pemerikasaan colok dubur, jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. Bila tidak ada fistel, dibuat invertogram. Jika udara > 1 cm dari kulit perlu segera dilakukan kolostomi. Golongan II pada laki laki dibagi 4 kelainan yaitu kelainan fistel perineum, membran anal, stenosis anus, fistel tidak ada. Fistel perineum sama dengan pada wanita ; lubangnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membran anal biasanya tampak bayangan mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin. Pada stenosis anus, sama dengan perempuan, tindakan definitive harus dilakukan. Bila tidak ada fistel dan udara. Sedangkan golongan II pada perempuan dibagi 3 kelainan yaitu kelainan fistel perineum, stenosis anus dan fistel tidak ada. Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidal lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi definitive. Bila tidak ada fistel dan pada invertogram udara. 6. Gambaran Klinik

Pada sebagian besar anomali ini neonatus ditemukan dengan obstruksi usus. Tanda berikut merupakan indikasi beberapa abnormalitas: 1. Tidak adanya apertura anal 2. Mekonium yang keluar dari suatu orifisium abnormal 3. Muntah dengan abdomen yang kembung
4.

Kesukaran defekasi, misalnya dikeluarkannya feses mirip pita seperti padastenosis. jika bayi menangis dan mengedan.

5. Perineum yang menonjol tetapi pojok tidak bersemu dengan mekonium. Hal ini terjadi Untuk mengetahui kelainan ini secara dini, pada semua bayi baru lahir harus dilakukan colok anus dengan menggunakan termometer yang dimasukkan sampai sepanjang 2 cm ke dalam anus. Atau dapat juga dengan jari kelingking yang memakai sarung tangan. Jika terdapat kelainan, maka termometer atau jari tidak dapat masuk. Bila anus terlihat normal dan penyumbatan terdapat lebih tinggi dari perineum. Bayi muntah muntah pada usia 24 48 jam setelah lahir juga merupakan salah satu manifestasi klinis atresia ani. Cairan muntahan akan dapat berwarna hijau karena cairan empedu atau juga berwarna hitam kehijauan karena cairan meconium 7. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita atresia ani antara lain : a. Asidosis hiperkloremia. b. Infeksi saluran kemih yang bisa berkepanjangan. c. Kerusakan uretra (akibat prosedur bedah). d. Komplikasi jangka panjang. - Eversi mukosa anal - Stenosis (akibat kontriksi jaringan perut dianastomosis) e. Masalah atau kelambatan yang berhubungan dengan toilet training. f. Inkontinensia (akibat stenosis awal atau impaksi) g. Prolaps mukosa anorektal. h. Fistula kambuan (karena ketegangan diare pembedahan dan infeksi)
8.

Pemeriksaan Penunjang Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut: 1. Pemeriksaan radiologis Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi intestinal. 2. Sinar X terhadap abdomen

Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel dan untuk mengetahui jarak pemanjangan kantung rectum dari sfingternya. 3. Ultrasound terhadap abdomen Digunakan untuk melihat fungsi organ internal terutama dalam system pencernaan dan mencari adanya faktor reversible seperti obstruksi oleh karena massa tumor. 4. CT Scan Digunakan untuk menentukan lesi. 5. 6. Pyelografi intra vena Digunakan untuk menilai pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan fisik rectum Kepatenan rectal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selang atau jari. 7. Rontgenogram abdomen dan pelvis Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yang berhubungan dengan traktus urinarius. 8. Penatalaksanaan Medik: 1. Eksisi membran anal 2. Fistula, yaitu dengan melakukan kolostomi sementara dan setelah umur 3 bulan dilakukan koreksi sekaligus Keperawatan Penanganan secara preventif antara lain kepada ibu hamil hingga kandungan menginjak usia tiga bulan untuk berhati-hati terhadap obat-obatan,makanan awetan dan alkhohol yang dapat menyebabkan atresia ani. Memeriksa lubang dubur bayi saat baru lahir karena jiwanya terancam jika sampai tiga hari tidak diketahui mengidap atresia ani karena hal ini dapat berdampak feeses atau tinja akan tertimbun. Pengaturan diet yang baik dan pemberian laktulosa untuk menghindari konstipasi. Kepada orang tua perlu diberitahukan mengenai kelainan pada anaknya dan keadaan tersebut dapat diperbaiki dengan jalan operasi. Operasi akan dilakukan 2 tahap yaitu tahap pertama hanya dibuatkan anus buatan dan setelah umur 3 bulan dilakukan operasi tahapan ke 2, selain itu perlu diberitahukan perawatan anus buatan dalam menjaga kebersihan untuk mencegah infeksi. Serta memperhatikan kesehatan bayi.

Asuhan Keperawatan Atresia Ani 1. Pengkajian Diperlukan pengkajian yang cermat dan teliti untuk mengetahui masalah pasien dengan tepat, sebab pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dan keberhasilan proses keperawatan tergantung dari pengkajian. Konsep teori yang digunakan adalah model konseptual keperawatan dari Gordon. Menurut Gordon data dapat dikelompokkan menjadi 11 konsep yang meliputi : 1. 2. Persepsi Kesehatan Pola Manajemen Kesehatan Pola nutrisi Metabolik Anoreksia, penurunan BB dan malnutrisi umu terjadi pada pasien dengan atresia ani post kolostomi. Keinginan pasien untuk makan mungkin terganggu oleh mual dan munta dampak dari anestesi. 3. Pola Eliminasi Dengan pengeluaran melalui saluran kencing, usus, kulit dan paru maka tubuh dibersihkan dari bahan - bahan yang melebihi kebutuhan dan dari produk buangan. Oleh karena pada atresia ani tidak terdapatnya lubang pada anus, sehingga pasien akan mengalami kesulitan dalam defekasi (Whaley & Wong,1996). 4. otot. 5. Pola Persepsi Kognitif Menjelaskan tentang fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan. 6. Pola Tidur dan Istirahat Pada pasien mungkin pola istirahat dan tidur terganggu karena nyeri pada luka inisisi. 7. Konsep Diri dan Persepsi Diri Menjelaskan konsep diri dan persepsi diri misalnya body image, body comfort. Terjadi perilaku distraksi, gelisah, penolakan karena dampak luka jahitan operasi (Doenges,1993). 8. Peran dan Pola Hubungan Pola Aktivitas dan Latihan Pola latihan dan aktivitas dipertahankan untuk menhindari kelemahan Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan di rumah.

Bertujuan untuk mengetahui peran dan hubungan sebelum dan sesudah sakit. Perubahan pola biasa dalam tanggungjawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran (Doenges,1993). 9. Pola Reproduktif dan Sexual Pola ini bertujuan menjelaskan fungsi sosial sebagi alat reproduksi (Doenges,1993). 10. Pola Pertahanan Diri, Stress dan Toleransi Adanya faktor stress lama, efek hospitalisasi, masalah keuangan, rumah (Doenges,1993). 11. Pola Keyakinan dan Nilai Untuk menerangkan sikap, keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya dalam keseharian. Dengan ini diharapkan perawat dalam memberikan motivasi dan pendekatan terhadap klien dalam upaya pelaksanaan ibadah (Mediana,1998). 2. Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien atresia ani adalah anus tampak merah, usus melebar, kadang kadang tampak ileus obstruksi, termometer yang dimasukkan melalui anus tertahan oleh jaringan, pada auskultasi terdengan hiperperistaltik, tanpa mekonium dalam 24 jam setelah bayi lahir, tinja dalam urin dan vagina (Whaley & Wong,1996). 3. Diagnosa Keperawatan Data yang diperoleh perlu dianalisa terlebih dahulu sebelum mengemukkan diagnosa keperawatan, sehingga dapat diperoleh diagnosa keperawatan yang spesifik. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien atresia ani yaitu: a. Inkontinen bowel (tidak efektif fungsi eksretorik berhubungan dengan tidak lengkapnya pembentukan anus (Suriadi,2001). b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (Doenges,1993). c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi (Doenges,1993). d. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan (Doenges,1993). e. Kecemasan keluarga berhungan dengan prosedur pembedahan dan kondisi bayi (Suriadi,2001). f. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma saraf jaringan (Doenges,1993).

g. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan penumpuksan secket berlebih (Doenges,1993). Gangguan citra diri berhubungan dengan adanya kolostomi (Doenges,1996). h. Kurangnya pengetahuan keluarga berhungan dengan kebutuhan perawatan di rumah (Whaley & Wong,1996). 4. Intervensi Keperawatan Fokus intervensi keperawatan pada atresia ani adalah sebagai berikut : Inkontinen bowel (tidak efektif fungsi eksretorik) berhubungan dengan tidak lengkapnya pembentukan anus (Suriadi,2001). Tujuan yang diharapkan yaitu terjadi peningkatan fungsi usus kriteria hasil : pasien akan menunjukkan konsistensi tinja lembek, terbentuknya tinja,tidak ada nyeri saat defekasi, tidak terjadi perdarahan. Intervensi : 1. 2. Dilatasikan anal sesuai program. Pertahankan puasa dan berikan terapi hidrasi IV sampai fungsi usus normal.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi (Doenges,1996). Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi gangguan integritas kulit kriteria hasil : penyembuhan luka tepat waktu, tidak terjadi kerusakan di daerah sekitar anoplasti. Intervensi : 1. Kaji area stoma. 2. Observasi luka, catat karakteristik drainase 3. Gunakan pakaian bayi yang lembut dan longgar pada area stoma. 4. Sebelum terpasang colostomy bag ukur dulu sesuai dengan stoma. 5. Yakinkan lubang bagian belakang kantong berperekat lebih besar sekitar 1/8 dari ukuran stoma. 6. Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan teknik aseptik 7. Irigasi luka sesuai indikasi, gunakan cairan garam faali 8. Selidiki apakah ada keluhan gatal sekitar stoma. c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan (Doenges,1993). Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi infeksi kriteria hasil : tidak ada tanda tanda infeksi, TTV normal, lekosit normal. Intervensi : 1. Pertahankan teknik septik dan aseptik secaa ketat pada prosedur medis atau perawatan.

2. Amati lokasi invasif terhadap tanda-tanda infeksi. 3. Pantau suhu tubuh, jumlah sel darah putih. 4. Pantau dan batasi pengunjung , beri isolasi jika memungkinkan. 5. Beri antibiotik sesuai advis dokter. d. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret berlebih (Doenges,1993). Tujuan yang diharapkan adalah mempertahakan efektif jalan nafas, mengeluarkan sekret tanpa bantua kriteria hasil : bunyi nafas bersih, menunjukkan perilaku perbaikan jalan nafas misalnya, batuk efektif dan mengeluarkan sekret. Intervensi : 1. Kaji fungsi pernafasan, contoh : bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot tambahan. 2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan dahak atau batuk efektif, catat karakter, jumlah spuntum, adanya hemaptoe. 3. Bersihkan secret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan. 4. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi. 5. Kolaborasi pemberian mukolitik dan bronkodilator. e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (Doenges,1993). Tujuan yang diharapkan adalah kebutuhan nurtisi tubuh tercukupi kriteria hasil : menunjukkan peningkatan BB, nilai laboratorium normal, bebas tanda mal nutrisi. Intervensi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pantau masukan/ pengeluaran makanan / cairan. Kaji kesukaan makanan anak. Beri makan sedikit tapi sering. Pantau berat badan secara periodik. Libatkan orang tua, misal membawa makanan dari rumah, membujuk anak untuk makan. Beri perawatan mulut sebelum makan. Berikan isirahat yang adekuat. Pemberian nutrisi secara parenteral, untuk mempertahankan kebutuhan kalori sesuai program diit.

f. Kecemasan keluarga berhungan dengan prosedur pembedahan dan kondisi bayi. (Suriadi,2001;159) Tujuan yang diharapkan adalah memberi support emosional pada keluarga kriteria hasil : keluarga akan mengekspresikan perasaan dan pemahaman terhadap kebutuhan intervensi perawatan dan pengobatan. Intervensi : 1. Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan. 2. Berikan informasi tentang kondisi, pembedahan dan perawatan di rumah. 3. Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan pasien. 4. Berikan pujian pada keluarga saat memberikan perawatan pada pasien. 5. Jelaskan kebutuhan terapi IV, NGT, pengukuran tanda tanda vital dan pengkajian. Resiko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan diit (Doenges,1993). Tujuan yang diharapkan adalah pola eliminasi sesuai kebutuhan, Penurunan distensi abdomen, Meningkatnya kenyamanan. kriteria hasil : BAB 1x/hari, feses lunak, tidak ada rasa nyeri saat defekasi. Intervensi : 1. Kaji fungsi usus dan karakteristik tinja 2. Lakukan enema atau irigasi rectal sesuai order 3. Auskultasi bising usus. 4. Ukur lingkar abdomen 5. Observasi pola diit dan intake cairan Kurangnya pengetahuan keluarga berhungan dengan kebutuhan perawatan di rumah (Walley & Wong,1996). Tujuan yang diharapkan adalah pasien dan keluarga memahami perawatan di rumah kriteria hasil: keluarga menunjukkan kemampuan untuk memberikan perawata untuk bayi di rumah. Intervensi : 1. Ajarkan perawatan kolostomi dan partisipasi dalam perawatan sampai mereka dapat melakukan perawatan. 2. Ajarkan untuk mengenal tanda tanda dan gejala yang perlu dilaporkan perawat. 3. Ajarkan bagaimana memberikan pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi pada anal secara tepat. 4. Ajarkan cara perawatan luka yang tepat.

5. Latih pasien untuk kebiasaan defekasi. 6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diit (misalnya serat)

DAFTAR PUSTAKA Alimul Aziz.2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: EGC Sacharin Rosa. 1994. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC Wong, Donna L.2004.Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/06/askep-atresia-ani.html http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/11/askep-atresia-ani/ http://blog.ilmukeperawatan.com/asuhan-keperawatan-atresia-ani.html