INDERBU INSTITUTO DE LA JUVENTUD EL DEPORTE Y LA RECREACIN DE BUCARAMANGA

INSTITUTO DE LA JUVENTUD, EL DEPORTE Y LA RECREACIN DE BUCARAMANGA

PLANILLA DE INSCRIPCIN CARRERA "Una sola ciudad un slo corazn" 2012

CDIGO

Nit: 804.002.166-1

F-FD-NTC GP 1000-002

FECHA

19/11/10

ESCOLARES-INTERCOLEGIADOS

CATEGORIA ABIERTA Y

VETERANOS

SILLAS-VISUALES

ENTIDAD:

DEPORTE: NOMBRES APELLIDOS

CARRERA ATLETICA 23 SEPT.2012 COLEGIO/BARRIO/EMPRESA/ OTRO SEGURO TELEFONO

CATEGORIA
CLASE POBLACIONAL (Marque X)

No

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DIS

DZ

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DILIGENCIE LA FECHA DE NACIMIENTO Entrenador:

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DIA/MES/AO

DIA-MES-AO

LLENE LAS CASILLAS DE CLASE POBLACIONAL

CLASE POBLACIONAL

TELEFONO CELULAR
TELEFONOS FIJOS

Asistente:

TELEFONO CELULAR

TEL. FIJO:

M A I DIS

MAYORITARIA AFRODESCENDIENTE INDIGENA DISCAPACITADO

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PLANILLA DE INSCRIPCIN CARRERA "Una sola ciudad un slo corazn" 2012

CDIGO

Nit: 804.002.166-1

F-FD-NTC GP 1000-002

FECHA

19/11/10

ESCOLARES-INTERCOLEGIADOS

CATEGORIA ABIERTA Y

VETERANOS

SILLAS-VISUALES

ENTIDAD:

DEPORTE: NOMBRES APELLIDOS

CARRERA ATLETICA 23 SEPT.2012 COLEGIO/BARRIO/EMPRESA/ OTRO SEGURO TELEFONO

CATEGORIA
CLASE POBLACIONAL (Marque X)

No

DATOS DE IDENTIFICACION FECHA DE N DOCUMENTO NACIMIENTO

DIS

DZ

Delegado:

TELEFONO CELULAR

TEL. FIJO:

DZ DM

DESPLAZADOS DESMOVILIZADOS

VISUALES-

CATEGORIA
CLASE POBLACIONAL (Marque X)

DM

DIA/MES/AO

DIA-MES-AO

LLENE LAS CASILLAS DE CLASE POBLACIONAL

CLASE POBLACIONAL MAYORITARIA AFRODESCENDIENTE INDIGENA DISCAPACITADO

VISUALES-

CATEGORIA
CLASE POBLACIONAL (Marque X)

DM DESPLAZADOS DESMOVILIZADOS