SECCIN 14 NUTRICIN

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL 185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL 186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 187 OBESIDAD 187 OBESIDAD 188 TRATAMIENTO DIETTICO 188 TRATAMIENTO DIETTICO 2 2 1 1 7 7 9 9 11 11

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La obesidad y los estados de desnutricin graves se pueden reconocer mediante la historia y la exploracin fsica, pero las formas sutiles de malnutricin a menudo son pasadas por alto en particular cuando hay edemas. La evolucin cuantitativa del estado nutricional (tabla 1841 ) puede poner de manifiesto una hiponutricin con riesgo vital y permite asimismo la evaluacin de la mejora una vez que se ha instaurado el tratamiento. Los indicadores objetivos del estado nutricional correlacionan con la morbilidad y la mortalidad, pero ninguna medida aislada es de valor predictivo en un paciente concreto. ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS. Para formular un plan global de nutricin, se deben considerar los componentes del gasto energtico diario: 1. Gasto energtico basal (GEB) (metabolismo basal). 2. Gasto energtico relacionado con la actividad. 3. Termognesis inducida por la dieta. 4. Gasto energtico relacionado con la enfermedad. Los requerimientos calricos diarios se pueden estimar mediante la ecuacin de Harris-Benedict: GEB (mujeres) = 665 + (9.5 x P) + ( 1.8 x T) - (4.7 x E) (kcal/da) GEB(varones) =66 + (13.7 x P) + (5 x T) - (6.8 x E) (kcal/da) donde P es el peso actual o habitual (kg), T es la talla (cm) y E es la edad (aos). La energa de la actividad fsica explica aproximadamente un tercio del gasto energtico total y puede variar entre 1.5 y 85 (kcal/kg peso corporal)/hora. La termognesis inducida por la dieta es el calor o energa producida en exceso sobre el GEB causada por la ingestin de alimentos. Una dieta mixta causa un aumento de un 610 % sobre los niveles basales. Las necesidades diarias de energa en las enfermedades graves estn slo ligeramente aumentadas en relacin al estado sano: . Enfermedad leve, GEB + 10 %. . Enfermedad moderada, GEB + 25 %. . Enfermedad grave, GEB + 50 %. . Malabsorcin: GEB + 2.5 x prdida fecal de energa de la grasa [que equivale a la excrecin grasa (g) x 38 kJ/g (9 kcal/g)] Incluso durante las enfermedades ms graves los requerimientos de energa raramente exceden los 12 500 kJ (3000 kcal/da). BALANCE NITROGENADO. La estimacin del balance nitrogenado (aporte de nitrgeno menos la excrecin de nitrgeno) brinda una estimacin del grado de adecuacin del soporte nutricional (tabla 1841). TABLA 1841. Medidas del estado nutricional. Dficit Normal Balance nitrogenado (g/24 h) Ingreso de protenas ------------------- nitrgeno ureico orina 24 h (g) +2,5 6.25 (g protena por g N) Peso corporal: Leve 0-3 Moderado Grave -1 -2 -3

Peso actual ------------x 100 Peso ideal Tejido adiposo: Pliegue tricipital (mm) Mujeres 10-30 mm

100 Varones 8-23 mm

80

70-80

<70

Masa corporal magra: Permetro muscular del brazo (cm) Varones 25,3 Permetro del brazo 0.314 x pliegue tricipital Mujeres 23.2 ndice creatinina urinana 24 h/estatura (mg/cm) Varones 10.5 Mujeres 5.8 4.6-5.2 Compartimiento proteico visceral: Transferrina srica 200-260 Albmina srica (g/l,) 40 Funcin inmunitaria: Recuento total de linfocitos/uL > 1800 Pruebas cutneas (mm induracin) (Tuberculina/PPD, Candida, estreptoquinasa/estreptodornasa, > 10 parotiditis)

8.4-9,5 4.1-4,6

7.4-8.4 <4.1

<7.4 < 160 <25 <900 0

180-200 160-180 35-39 25-30 1500-1800 900-1500 5-10 0-5

Tras el cese del crecimiento, las tasas de anabolismo y catabolismo se encuentran normalmente en equilibrio (balance nitrogenado de cero). En estados catablicos (traumatismo, infeccin, quemaduras), se produce un aumento de las prdidas proteicas y un balance nitrogenado negativo. El aporte de nitrgeno es el aporte de protenas dividido por 6.25. Normalmente, el 95 % del nitrgeno es eliminado por la orina en forma de urea, el resto (aproximadamente 2.5 g) en las heces y por la piel. Por tanto, la excrecin diaria de nitrgeno total equivale a la eliminacin en orina de 24 horas + 2.5 gramos. La valoracin del balance nitrogenado informa sobre el estado nutricional durante los perodos de observacin, pero no sobre las reservas de energa o de protenas; por ejemplo, la duracin de la malnutricin o de la hipernutricin. MASA CORPORAL MAGRA. En ausencia de edema, el peso corporal expresado como porcentaje del ideal es un indicador til del tejido adiposo ms la MCM. El peso ideal puede estimarse a partir de una tabla estndar de altura/peso (tabla 1842), o como se indica a continuacin: mujeres, 4-5 kg para los primeros 152 cm de estatura, + 0.9 kg por cada centmetro que excede 152; varones, 48 kg para los primeros 152 cm + 1 .1 kg por cada centmetro que excede 152. Una reduccin de la relacin peso corporal/peso ideal a ~ 80 % indica habitualmente malnutricin proteico-energtica.

TABLA 1842. Pesos entre los 25 y los 59 aos basados en la mnima mortalidad *. Peso b (kg) Altura a Metros Constitucin Constitucin Constitucin pequea mediana grande
Hombres

1,57 1,59 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72

57-60 58-61 59-62 60-63 61- 64 62-65 63-66 64-67

59-63 60-64 61- 65 62-66 63-67 64-68 65-69 66-70

62-67 63-68 64-69 65-70 66-71 67-72 68-73 69-74

1 ,74 1,76 1,82 1 ,84 1 ,89 1 ,9 1 1 ,92

65-68 66-69 67-70 68-71 69-72 70-73 71- 74

67-71 68-72 69-73 70-74 71- 75 72-76 73-77

70-75 71- 76 72-77 73-78 74-79 75-80 76-8 1

Mujeres

1,46 1 ,48 1 ,52 1.55 1 ,57 1,59 1,61 1,63 1,65 1,67 1 ,69 1 ,72 1,75 1 ,78 1,82

46-50 47-51 48-52 50-54 51-55 53-56 54-57 55-58 56-59 57-60 58-61 59-62 60-63 61- 64 62-65

50-55 51-56 52-57 54-59 55-60 56-61 57-62 58-63 59-64 60-65 61- 66 62-67 63-68 64-69 65-70

54-59 55-60 56-61 58-63 59-64 60-65 61-66 62-67 63-68 64-69 65-70 66-71 67-72 68-73 69-74

a Con zapatos de 2,5 cm de tacn. b Hombres: en ropa de ir por casa de 2,5 kg de peso; mujeres: en ropa de ir por casa de 1,5 kg de peso. * Adaptado del Build Study 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980. El msculo esqueltico supone aproximadamente el 30 % del peso magro. La medicin antropomtrica de la masa corporal magra requiere tan slo lipocalibradores y un metro. En el brazo no dominante, se pinza el pliegue cutneo tricipital separndolo del msculo trceps a medio camino entre el acromion y el olcranon. El pliegue cutneo se mide entonces (en mm). La circunferencia muscular de la parte media del brazo se estima a partir de la circunferencia de la mitad del brazo y el espesor del pliegue cutneo, utilizando la frmula de la tabla 1841. Los lmites normales del espesor cutneo v de la circunferencia muscular varan tanto que en un paciente concreto tienen la mxima utilidad como medidas de partida. Debido a que la excrecin de creatinina esta en funcin de la cantidad de msculo esqueltico, la masa muscular puede ser estimada comparando la relacin entre la excrecin urinaria de creatinina (gramos/da) y la estatura (en cm) o la excrecin urinaria de creatinina ideal (23 mg/kg de peso/da en los varones, y 18 mg/kg de peso/da en las mujeres).

EL COMPARTIMIENTO VISCERAL. El compartimiento visceral comprende el 20 % de la masa corporal magra. Cuando la nutricin es inadecuada, la sntesis proteica declina, y las vas metablicas se alteran, la malnutricin grave afecta al sistema inmune. La albmina srica y la transferrina son indicadores sensibles de la reserva proteica visceral. La transferrina tiene una vida media de 8 das y suministra un indicador sensible de la replecin proteica tras la realimentacin. La competencia inmunitaria requiere una nutricin proteica normal (tabla 1841). La depleccin linfocitaria y la anergia a antgenos inoculados en la piel (Candida albicans, parotiditis, estreptoquinasa/estreptodornasa, y

tuberculina/PPD) se asocian a aumento de la morbilidad y mortalidad. Estos parmetros pueden revertir a la normalidad en semanas, una vez iniciada la replecin proteico-energtica. Una vez comenzada la realimentacin en el paciente malnutrido, debe realizarse control semanal del peso, albmina excrecin de creatinina permetro del brazo, espesor de la piel, y de la funcin inmunitaria.
Para ms detalles, vase Rosenberg, I. H.: Nutrition and Nutritional Requirements, captulo 70, p. 403, Mason, J. B., y Rosenberg, I.H.: Protein Energy Malnutntion, captulo71, p. 406, en HPIM12.

185 ESTADOS DE NUTRICIONAL

DFICIT

EXCESO

La malnutricin es frecuente entre los alcohlicos y los pobres, los ancianos y los enfermos crnicos. En los pacientes hospitalizados, los estados deficitarios ms frecuentes son la desnutricin proteico-energtica, el beriberi y el escorbuto. El exceso de vitaminas, por el contrario, es un trastorno de la abundancia, debido a conceptos nutricionales errneos por parte de algunos individuos o a errores teraputicos de los mdicos. DESNUTRICIN PROTEICA Y ENERGTICA. Un consumo insuficiente de protenas y energa causa una progresiva prdida de masa corporal magra y del tejido adiposo. Cuando sobreviene un estado de hipermetabolismo, catabolismo, anorexia, infeccin u otra enfermedad, se desarrolla un dficit manifiesto clnicamente. Dos sndromes de desnutricin proteico-energtica son: ( 1) marasmo (deficiencia calrica), manifestado por detencin del crecimiento (nios), prdida del tejido adiposo, descenso generalizado de la masa corporal magra sin edema, y (2) kwashiorkor (dficit proteico), que se presenta con hipoalbuminemia, edemas generalizados, dermatosis descamativa, hepatomegalia e hgado graso as como relativa preservacin del tejido adiposo. Estos sndromes raramente se presentan en formas puras, generalmente se superponen. Las manifestaciones clnicas se hacen a menudo evidentes a la exploracin fsica. Se constata una historia de ingestin inadecuada de energa y protenas. A la apata, cansancio, tobillos hinchados y piel seca y agrietada se asocia la amiotrofia de los msculos temporales, exageracin de los espacios intercostales y depigmentacin de la piel y del cabello. Aparecen alteraciones reversibles en la estructura cardiaca, la funcin y la conduccin. En los casos avanzados sobrevienen lceras de decbito, hipotermia e infecciones terminales. El permetro del brazo y permetro muscular del brazo, y la relacin creatinina urinaria de 24 horas/estatura estn disminuidos. La albmina srica, la transferrina y el hematcrito son bajos. La funcin inmune est alterada, y la funcin de los linfocitos T est disminuida, como se pone de manifiesto por la anergia cutnea y la linfopenia (recuento absoluto de linfocitos < 1200 cels/,uL). Entre las alteraciones hormonales se encuentran niveles bajos de insulina circulante, aumento de la hormona del crecimiento y del glucagn. disminucin de las somatomedinas y aumento de los glucocorticoides. La triyodotironina (T,) y la tiroxina (T4) estn disminuidas, y la T3 inversa est aumentada. La disfuncin gonadal puede ser primaria o secundaria. Las cifras de mortalidad varan entre el 15-40 %, siendo la instauracin del aporte nutricional una urgencia mdica. Signos ominosos son el estupor, ictericia, petequias, hiponatremia y la hipovitaminosis A. La muerte puede deberse a desequilibrio hidroelectroltico, infeccin, hipotermia o fallo circulatorio. DFICIT VITAMNICO. Las vitaminas de importancia clnica se enumeran en la tabla 1851, y en la tabla 1852 se recogen las raciones dietticas recomendadas (RDA recommended dietary allowances) para las vitaminas y algunos oligoelementos.

TABLA 1851. Vitaminas de importancia clnica. Vitamina Fuente de dficit

Tiamina (B,). Amplia distribucin; se destruye r

Causa principal Manifestacin clnica

Alcoholismo, dieta altamente refi nada. rica, encefalopata de Wernicke, sndrome Beri-beri hmedo insuficiencia cardaca de alto gasto; beri-beri seco: neuropata perif

pidamente por la coccin.

Riboflavina (B2). la coccin. Niacina (B5) (cido nicotnico). Piridoxina (B6). cara.

Leche, carne, pescado, verduras y

Alcoholismo, tumor maligno.

Dolor de boca y lengua, glositis, estomatitis angular, dermatitis, anemia

hortalizas de hoja; destruida por Cereales con cscara, nueces, pesca do, carne; 60 mg de triptfano se Carne, verduras, cereales con cs isoniacida, dopamina, estrgenos, Alcoholismo, dieta con contenido de aminocidos inadecuado Alcoholismo; embarazo; frmacos: seas, vmitos, debilidad inestabilidad neu Absorcin alterada: patologa gstrica, intestinal, insuficiencia pan

Pelagra. diarrea, dermatitis, demencia

convierten en I mg de niacina. Dermatitis seborreica queilosis, giositis nu Anemia megaloblstica, irritabilidad, confu sin

Hgado, rin, huevos leche; se requiere factor Intrnseco gstrico para la absorcin cido ascrbico (C). cretica. Verduras frescas, ctricos.

Dieta inadecuada, pobreza urbana. y articulares, encas sangrantes, cada de

Escorbuto prpura hemorragias musculares dientes.

cido flico (C).

Verduras y hortalizas de hoja verde. la utilizacin: alcoholismo, dficit de B12 Aumento de las necesidades: hemo dilisis crnica, hipertiroidismo, embarazo.

Absorcin deficiente; alteracin de glositis.

Anemia megaloblstica, diarrea, queilosis,

Retinol (A).

Alimentos de origen animal, desarrollo: dieta inadecuada.

En pases desarrollados: malabsor cin, NPT ~; en pases en vas de seca hiperaqueratsica. Exposicin solar insuficiente, dieta inadecuada, NPT.

Ceguera nocturna, xeroftalma (sequedad corneal y conjuntival), queratomalacia, piel

-caroteno en fuentes vegetales.

Vitamina D.

Leche suplementada y otros alimen

Raquitismo (nios), osteomalacia (adultos), osteoporosis, debilidad muscular, calam bres musculares, tetania, convulsiones.

tos (D2), pescado, yema de huevo, mantequilla (D3); conversin en dgena. Vitamina E. con cscara. Aceites. frutas, verduras, cereales qustica, abetalipoproteinemia.

Obstruccin biliar crnica, fibrosis moplejia, disminucin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, edema, anemia hemoltica.

Arreflexia, alteraciones de la marcha, oftal

Vitamina K.

Verduras; sntesis por las bacterias. biticos, NPT.

Anticoagulantes, malabsorcin anti

Hemorragia.

NPT = Nutricin parenteral total.

TABLA 1852. Porciones dietticas recomendadas (RDA=Recommended dietary allowances) para adultos sanos. Lmites Varones Mujeres Protena g Vitamina A, g equivalentes de retinol Vitamina D, g Vitamina E, mg equivalentes de Qtocoferol Vitamina K, ~g Vitamina C, mg Tiamina, mg Riboflavina, mg 45-63 1000 5-10 10 45-80 50-60 1.2-1.5 1.41.8 44-50 800 5-10 8 45-65 50-60 1-1.1 1.21.3

Niacina, mg equivalentes de niacina Vitamina B6 Folato"ug Vitamina B12 g Biotina, ~,lg* cido pantotnico, mg* Calcio, mg Fsforo, mg 800-1200 Magnesio, mg Hierro, mg Zinc, mg lodo, g Selenio, g Cobre, mg* Manganeso, mg* Flor, mg* Cromo, g* Molibdeno, g*

15-20 1.4-2.0 150-200 2.0 30-100 4-10 800-1200 800-1200 270-400 10-12 15 150 40-70 1.5-3 2-5 1.5-4 50-200 75-250

13-15 1.4-1.6 151-80 2.0 50-100 4-7 800-1200 280-300 10-15 12 150 45-55 1.5-3 2-5 1.5-4 50-200 75-250

~ Tomas dianas seguras y adecuadas estimadas. Del National Research Council: Recommended Dietary A//owarlces, 10 th ed. Washington, D. C., National Academy of Sciences, 1989.

Dficit de Tiamina (beriberi). El dficit de tiamina se produce en alcohlicos y en personas de hbitos alimentarios excntricos o despus de dilisis peritoneal crnica, realimentacin (sin la tiamina adecuada) despus de un ayuno, o tras la administracin de glucosa a pacientes asintomticos deplecionados de tiamina. Las manifestaciones clnicas se producen slo en una fraccin de los sujetos de riesgo, pudiendo estar implicados en la susceptibilidad a desarrollarlas factores de tipo gentico. La racin diettica recomendada (RDA) es de 1,2-1.5 mg. Las principales manifestaciones afectan al sistema cardiovascular (beriberi hmedo) y al sistema nervioso (beriberi seco). El paciente tpico tiene una mezcla de sntomas que afectan a los dos sistemas. La enfermedad cardiaca del beriberi comprende: ( I ) vasodilatacin perifrica que lleva a un aumento del shunt AV y a un aumento del gasto cardiaco (2) insuficiencia cardiaca biventncular, y (3) edema. El beriberi agudo fulminante (shoshin) se caracteriza por disfuncin miocrdica que conduce a una disnea intensa, taquicardia extrema, inquietud, ansiedad, cardiomegalia marcada, hepatomegalia, cianosis en guante y calcetn, soplos auriculares, ingurgitacin de las venas del cuello con edema ausente o mnimo. En das u horas se puede producir el colapso cardiovascular agudo y la muerte. En el beriberi seco, la neuropata perifrica puede o no ser dolorosa y se caracteriza por afectacin simtrica de las funciones sensitivas, motoras y reflejas, que es ms grave en la parte distal de las extremidades. La encefalopata de Wernicke se produce en una secuencia ordenada y consiste en vmitos, nistagmo, parlisis de los msculos rectos que conduce a oftalmopleja, fiebre, ataxia y deterioro mental, desembocando en un estado confusional global agudo e incluso en el coma y la muerte. Se produce una mejora tras la reposicin de tiamina, aunque puede sobrevenir el sndrome de Korsakoff, que consiste en amnesia retrgrada, incapacidad para el aprendizaje y (generalmente) fabulacin. El diagnstico se basa en la respuesta clnica al tratamiento con tiamina. En 12 horas pueden producirse una disminucin de la frecuencia cardiaca, as como la aparicin de una hipertensin o el empeoramiento de una previa. El anlisis de laboratorio ms fiable es la disminucin de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria. Un aumento de la actividad del enzima de ms del 15 % despus de la administracin de difosfato de tiamina sugiere un estado deficitario. Inicialmente el tratamiento es 50 mg/da de tiamina IM durante varios das, para pasar posteriormente a 2,5 - 5 mg/da por va oral. Adems, los pacientes deben recibir diariamente complejos vitamnicos.

Dficit de riboflavina. Este dficit casi invariablemente se da junto a otros dficits vitamnicos. La RDA es de 1,4.8 mg. La principal causa es una dieta inadecuada, especialmente en el seno de un alcoholismo o un tumor. Entre las manifestaciones clnicas estn el dolor o sensacin de quemazn en la boca, lengua y garganta; la hiperemia y el edema de las membranas mucosas; glositis; estomatitis angular; dermatitis seborreica, y anemia normoctica normocrmica debido a la hipoplasia de la serie roja en la mdula sea. Se recomiendan los suplementos polivitamnicos. Dficit de niacina (pelagra). La niacina no es una verdadera vitamina porque puede formarse a partir del aminocido esencial triptfano; se forma I mg de niacina por cada 60 mg de triptfano. El dficit de niacina se asocia al consumo de grandes cantidades de maz o mijo, pudiendo ser tambin una manifestacin secundaria del sndrome carcinoide y de la enfermedad de Hartnup. La pelagra es una enfermedad emaciante crnica que se asocia a diarrea, dermatitis y demencia. La dermatitis es bilateral, simtrica, descamativa, hiperpigmentada y fotosensible. Las alteraciones de la mucosa incluyen aclorhidria, glositis, estomatitis y vaginitis. La fatiga, apata e insomnio pueden preceder al desarrollo de la encefalopata. Para la cura de la pelagra son suficientes 10 g/da de niacina con una dieta con suficiente triptfano. En la enfermedad de Hartnup y en el sndrome carcinoide pueden requerirse de 20 a 40 mg/da de niacina. Dficit de piridoxina (B,). La RDA es de 1.42.0 mg. El dficit se da en el alcoholismo y en el embarazo, as como con drogas que actan como antagonistas de la piridoxina: isoniacida, cicloserina, penicilamina y contraceptivos orales. El manejo adecuado requiere complementar la dieta con 30 mg/da por va oral. En pacientes tratados con penicilamina pueden ser precisas dosis ~ 100 mg/dia. Dficit de cobalamina (B12). La RDA es de 2 g. Una vez que se ha determinado el mecanismo del dficit, la reposicin se inicia con 100 g IM diarios durante la primera semana, siendo recomendable administrar un total de 2000 en las primeras seis semanas de tratamiento. Despus, el tratamiento es de 100 g IM mensualmente. Debe producirse la reticulocitosis al cuarto o quinto da de tratamiento (vase tambin el capitulo 130). Dficit de cido ascrbico (escorbuto). El escorbuto en la actualidad se da fundamentalmente en las zonas de pobreza. Muchos de los sntomas se producen como consecuencia de una sntesis defectuosa del colgeno. incluyendo las ppulas hiperqueratsicas perifoliculares, en las que los pelos se vuelven quebradizos y se entierran en la piel; prpura, que se inicia en la parte posterior de las extremidades inferiores formando equimosis; hemorragias en los msculos de las extremidades con flebotrombosis secundaria; hemorragias en las articulaciones; hemorragias en astilla en los lechos ungueales; inflamacin, friabilidad, hemorragias e infecciones secundarias de las encas con cada de los dientes. En la fase terminal, son frecuentes la ictericia, la fiebre y el edema, pudiendo aparecer de manera brusca convulsiones, shock y la muerte. Si se sospecha el diagnstico, se debe obtener sangre para medir los niveles plaquetarios de ascorbato (si se dispone de ellos), debindose administrar cido ascrbico de forma inmediata. La dosis usual en adultos es de 100 mg de tres a cinco veces al da va oral hasta haber administrado 4 g, y luego pasar a 100 mg/da. Al cabo de 23 das comienzan a mejorar las hemorragias espontneas, los dolores seos y musculares, as como las encas; las equimosis grandes se resuelven en 10-12 das. Dficit de cido flico. La RDA es de 150-200 g. Los pacientes con este dficit estn malnutridos. Se observan anemia megaloblstica, sntomas gastrointestinales, diarrea, queilosis y glositis, pero no alteraciones neurolgicas. El tratamiento habitual es de I mg/da por va oral, ocurriendo una rpida respuesta hematolgica al cabo de 4-5 das de tratamiento. La reposicin de folato puede corregir la anemia del dficit de B12 pero no modificar e incluso puede empeorar las alteraciones neurolgicas. El dficit de B12 se debe excluir mediante pruebas analticas. Para analizar el dficit de folato se deben obtener niveles de folato eritrocitario y niveles de B12. La determinacin de folato srico es menos sensible. Dficit de vitamina A. La RDA para el retinol es de 800 g/da para las mujeres y 1000 g/da para los varones. El sintamos ms temprano del dficit es la ceguera nocturna, seguido de cambios conjuntivales. Responde bien a 30 000 UI de vitamina A diarias durante una semana. La lesin corneal es una urgencia mdica; el

tratamiento es 20 000 IU/kg de peso corporal durante 5 das. Dficit de vitamina D. (Vase cap. 150, Trastornos hiper e hipocalcmicos). Dficit de vitamina E. La dosis diaria recomendada es de 1030mg/dia. La vitamina est ampliamente distribuida en los alimentos, por lo que un estado deficitario puro de origen diettico no se ha detectado nunca en nios y adultos, por lo dems sanos. La causa ms frecuente es la malabsorcin intestinal de las grasas. El tratamiento (50-100 UI/da) es ms efectivo si se inicia de forma precoz. EXCESO DE VITAMINAS. (Vase tabla 1853). TABLA 1853. Hipervitaminosis. Causa principal Manifestacin clnica
Vitamina A y carotenos: carotinemia. Ingestin excesiva de zanahorias. Pigmentacin amarilla de la piel (las escleras perma necen blancas). Hipervitaminosis A. Ingestin accidental por cazado Toxicidad aguda: dolor abdominal, nuseas, vmitos res (hgado de oso polar), mo cefalea, inestabilidad, lentitud, edema de papila, das alimenticias, tratamiento prominencia de fontanelas en lactantes, seguida de inadecuado. descamacin generalizada de la piel y recuperacin Toxicidad crnica ( 2 2S 000 U/da): dolor seo y ar ticular, hiperostosis, cada del cabello, sequedad y fisuras labiales, anorexia, hipertensin intracraneal benigna, febrcula, prurito, prdida de peso. Hipervitaminosis D. Ingestin excesiva, tratamiento Hipercalcemia, hiperfosfatemia, nuseas, vmitos, inadecuado. deshidratacin, prurito, hiperazoemia, calcificacin ectpica, manifestaciones del SNC. Hipervitaminosis E. Ingestin excesiva. Se ha descrito toxicidad verdadera en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales o en prema turos. Piridoxina. Ingestin excesiva. Neuropata perifrica, ataxia, acorchamiento perioral. Niacina. Ingestin excesiva. Rubefaccin facial, prurito, molestias gastrointestina les, hiperuricemia, hiperglucemia.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO MINERAL. (Vase tabla 185-4). TABLA 1854. Trastornos del metabolismo de los metales en humanos. Elemento Dficit Exceso Fe Anemia Insuficiencia heptica, diabe tes, atrofia testicular, artritis, miocardiopata, neuropata perifrica, hiperpigmenta cin. Retraso en el crecimiento, alopecia, dermatitis, da rrea, disfuncin inmuni taria, retraso ponderal, trastomos psicolgicos, atrofia gonadal, altera ciones de la espermato gnesis, malformaciones congnitas. Anemia, retraso del creci miento, queratinizacin y pigmentacin deficien te del cabello, hipoter mia, alteraciones dege nerativas en la elastina

Zn

Ulcera gstrica, pancreatitis, letargia, anemia fiebre, nu seas, vmitos, distres respira tono, fibrosis pulmonar.

Cu

Hepatitis, cirrosis, temblor, de terioro mental, anillos de Kayser-Fleischer, anemia he moltica, disfuncin renal (sndrome anlogo al de Fanconi).

Mn

Co Mo Cr Se Ni

Si F

artica, deterioro men tal, alteraciones esquel ticas similares al escor buto. Trastorno hemorrgico (aumento del tiempo de protrombina). niosis. Anemia (dficit de B12). Cncer de esfago? Intolerancia a la glucosa? (profesional), cncer de pul mn. Miocardiopata, ICC, de generacin de msculo estriado. ? Dermatitis (profesional), carci nomas pulmonares y nasa les, necrosis heptica, infla macin pulmonar. Alteracin del desarrollo seo temprano? Alteracin de la estructu ra sea y dentaria? vmito, diarrea, tetania, co lapso cardiovascular.

Sndrome anlogo a la encefa litis, sndrome parkinsoni fomme, psicosis, neumoco Miocardiopata, bocio. Hiperuricemia? Insuficiencia renal, derrnatitis Alopecia, uas anormales, la bilidad emocional, lasitud, olor a ajos del aliento.

Inflamacin pulmonar, granu lomas, fibrosis. Punteado del esmalte dentario, nuseas, dolor abdominal,

De Falchuk, K. H.: HPIM12, p. 444.

Para ms detalles, vase Mason, J. B., y Rosenberg, I. H.: ProteinEnergy Malnutrition, capitulo 71 p. 406; Falchuck, K. H.: Disturbances in Trace Element Metabolism capitulo 77 p. 443, y Wilson, J. D.: Vitamin Deficiency and Excess, capitulo 76, p. 434, en HPIM12.

186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA

La anorexia nerviosa y la bulimia son trastornos de la alimentacin que se dan predominantemente en mujeres jvenes, las cuales desarrollan un miedo intenso a convertirse en obesas. En la anorexia nerviosa este miedo se traduce en una restriccin radical del aporte energtico, llegando a un estado de emaciacin. En la bulimia, los episodios recurrentes de ingesta voraz se siguen de vmitos autoinducidos y ahuso de laxantes. La diferencia entre las dos entidades no siempre est clara (tabla 1861). TABLA 1861. Trastornos de la alimentacin. Anorexia nerviosa Bulimia Sexo predominante. Hembra. Mtodo de control de Restriccin de la inges peso. tin. Episodios de voraci Infrecuentes. dad. Peso al diagnstico. Muy disminuido. Ejercicio ritualizado. Generalmente. Amenorrea. = 100% Conducta antisocial. Infrecuente. Cambios cardiovascu Habituales. Iares (bradicardia, hi potensin). Cambios cutneos Habituales. (hirsutismo, seque dad, carotinemia). Hipotermia. Habitual. Edema. +/ Complicaciones mdi Hipopotasemia, amt cas. mias cardacas. mias cardacas, aspi racin de contenido gstrico, ruptura gs trica o esofgica.
NOT~:

Hembra. Vmito. Frecuentes. Casi normal. Infrecuente. = 50% Frecuente. Infrecuentes. Infrecuentes. Infrecuente. +/ Hipopotasemia, arrit

Estas manifestaciones son caractersticas de la anorexia nerviosa pura y de la bulimia pura. Los sndromes se pueden superponer, y la anorexia puede evolucionar a bulimia (la transformacin de la bulimia a anorexia es infrecuente).

De Foster, D. W.: HPIM 12, p. 418.

ANOREXIA NERVIOSA (tabla 1862). La mayor parte de los investigadores abogan a favor de una causa psiquitrica para la anorexia nerviosa, a pesar de que en muchos de los casos se presenta una disfuncin hipotalmica (alteracin de la regulacin de las gonadotropinas, diabetes inspida parcial, termorregulacin anormal). La comunicacin interpersonal entre los miembros de la familia tiende a ser inadecuada, existiendo un foco patolgico en la misma respecto a la comida y la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa se presenta habitualmente antes o inmediatamente despus de la pubertad A pesar de la emaciacin, los pacientes niegan tener apetito as como estar delgados o sentirse cansados. Es frecuente la amenorrea, que puede preceder a la anorexia. La grasa corporal a menudo es indetectable, a pesar de lo cual las mamas suelen estar preservadas. El aumento de tamao de las glndulas partidas y el edema se suelen acompaar de anemia, leucopenia, hipopotasemia e hipoalbuminemia. La hormona luteinizante basal (LH) y la hormona estimulante del folculo (FSH) estn bajas, lo que explica la amenorrea. Las menstruaciones generalmente se

normalizan con la ganancia de peso. TABLA 1862. Criterios diagnsticos de anorexia nerviosa. 1 Comienzo antes de los 25 aos 2. Anorexia con perdida de al menos el 25 % del peso original. 3. Actitud distorsionada con respecto al comer, los alimentos o el peso que supera al hambre, las advertencias, los intentos de tranquilizar al paciente y las amenazas. 4. Ausencia de enfermedad mdica conocida que pudiera ser responsable de la prdida de peso. 5. Ausencia de trastorno psiquitrico. 6. Por lo menos dos de las manifestaciones siguientes: a. Amenorrea. b. Lanugo. c. Bradicardia (pulso en reposo persistentemente de 60 latidos por minuto o ms lento). d Periodos de hiperactividad. e. Episodios de bulimia. f Vmitos (que pueden ser autoprovocados).
Foster, D. W.: HPIM12, p. 420. Segn Feighner et. al., Arch. Gen. Psychiatn, 26:59, 1972.

BULIMIA. En la bulimia se asocian episodios de ingestin de grandes cantidades de comida de una manera incontrolada, con una conciencia de que los hbitos alimentarios son anormales, un temor a no poder interrumpir la toma de alimento voluntariamente y sentimientos depresivos tras el acto. Los episodios bulmicos se siguen de vmitos, con o sin ingestin de laxantes. Es caracterstico que guarden secreto acerca de la secuencia ingesta/vmito. La prdida de peso no es tan intensa como en la anorexia; la mitad de las pacientes continan menstruando. Pueden ocurrir hipopotasemia y alcalosis metablica. EVOLUCIN. El curso de la anorexia y de la bulimia es variable. La mortalidad es aproximadamente del S6 %, siendo las principales causas la desnutricin y el suicidio. Signos que empeoran el pronstico son el comienzo despus de los 20 aos, la larga duracin de la enfermedad, vmitos persistentes, prdida extrema de peso y depresin significativa. TRATAMIENTO. No existe un tratamiento especfico. El tratamiento de sostn combina psicoterapia, orientacin familiar y hospitalizacin para el aporte nutricional si existen una desnutricin grave o hipopotasemia, hipotensin o hiperazoemia prerrenal. Se pueden utilizar los antidepresivos con cierto xito. El tratamiento se plantea a largo plazo, est salpicado de fracasos, y requiere perseverancia por parte del sujeto, la familia y el mdico.
Para ms detalles, vase Foster, D. W.: Anorexia Nervosa and Bulimia, captulo 73, en HPIM12, p. 147.

187 OBESIDAD
La obesidad implica un aumento > / = 20 % del peso ideal; una quinta parte de los varones y un tercio de las mujeres son obesos. Una obesidad ligera no supone un riesgo significativo, pero los varones que pesan un 150-300% de su peso ideal tienen unas cifras de mortalidad 12 veces superiores a las de los varones no obesos. El exceso de peso puede estimarse comparando con tablas estndar para la altura y el peso (vase tabla 1842) o calculando el ndice de masa corporal (peso corporal en kg/altura en metros). Una estimacin ms precisa de la adiposidad puede obtenerse midiendo los pliegues cutneos con lipocalibradores (vase tabla 1841). La mayora de las obesidades son por comer en exceso. Estn tambin implicados factores genticos, ambientales y sociales, pero en ltimo trmino la regulacin de la ingestin depende de la interaccin entre los centros del apetito y de la saciedad en el hipotlamo, modulados por los estmulos desde la corteza. Cuando la energa ingerida excede el gasto, el exceso calrico es almacenado en el tejido adiposo; si el balance positivo de energa es prolongado, se produce la obesidad. La obesidad secundaria puede deberse a diversos trastornos. El hipotiroidismo puede producir obesidad secundaria a la menor necesidad de energa. La enfermedad de Cushing causa obesidad de tronco de cara y depsitos grasos cervicales y supraclaviculares. El insulinoma da lugar a obesidad debido al aumento de ingestin calrica secundario a las hipoglucemias recurrentes. Los sndromes de Prader-Willis y Laurence-Moon-Biedl son trastornos raros, que se piensa son de origen hipotalmico, y que se presentan con obesidad e hipogonadismo. La obesidad causa morbilidad y mortalidad principalmente por las complicaciones cardiovasculares y la muerte sbita. Pueden producirse intolerancia a la glucosa e hiperlipemia de ayuno. La obesidad mrbida tambin produce tensiones mecnicas y fsicas que predisponen o agravan la osteoartritis, trombosis venosas y embolias, colelitiasis, hipertensin, hipoventilacin e hipoxemia. La restriccin de energa es la piedra angular de la reduccin de peso. La hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipertensin y la hiperlipemia mejoran tras la perdida de peso. Estimando las necesidades calricas diarias [aproximadamente 138 kJ/kg (33 kcal/kg)], se puede calcular el dficit diario necesario para alcanzar una prdida dada de peso, que debera fijarse en 0,SI kg por semana. Las dietas bajas en caloras deberan ser equilibradas en protenas, carbohidratos y grasas, as como proporcionar minerales y vitaminas. Los pacientes deben ser cuidadosamente controlados mientras estn sometidos a regmenes de prdida de peso (tabla 1871). Los frmacos son ineficaces para promover la prdida de peso y presentan efectos secundarios graves, por lo que no tienen lugar en el tratamiento. TABLA 1871. Complicaciones del tratamiento de la obesidad. Tratamiento Complicacin DIETTICO Ayuno total. Anemia hiperuricemia, gota, cetosis, de plecin de potasio, arritmias cardiacas, muerte sbita. Depleccin de carbohidratos. Excrecin excesiva de agua, acidosis, ceto sis, desmineralizacin sea, arritmias car dacas, hipopotasemia, hiperlipidemia. Dieta rica en protenas. Hipopotasemia, arritmias cardacas. MEDICAMENTOSO Diurticos. alcalosis metablica. Laxantes.

Hipopotasemia, depleccin de volumen, Hipopotasemia, acidosis metablica.

Anorexgenos. Hormonas tiroideas.

Arritmias cardacas, ansiedad. Arritmias cardacas, ansiedad.

QUIRRGICO Bypass yeyunoilear. Diarrea, alteracin electroltica, cirrosis heptica, litiasis urinaria, artritis, colelitia sis. Gastroplastia. Obstruccin del vaciamiento gstrico. El tratamiento quirrgico debera reservarse para los pacientes que han fracasado con los regmenes de adelgazamiento estndar y se mantienen en un peso por encima del 50-100 % del peso ideal. La ciruga derivativa de intestino delgado es eficaz en la reduccin de peso en estos pacientes, pero son frecuentes las complicaciones. La gastroplastia construye un pequeo remanente gstrico superior unido a una bolsa gstrica mayor mediante un canal de 1.0-1.5 cm de dimetro y que as retrasa el vaciado gstrico. La prdida de peso con este procedimiento no tiene consecuencias metablicas graves. Un problema importante en el tratamiento es el mantenimiento de la prdida una vez conseguida. A veces son tiles las tcnicas de modificacin de la conducta.
Para ms detalles, vase OlefsKy, J. M.: Obesity, captulo 72, en HPIM 2, p. 4 1 1 .

188 TRATAMIENTO DIETTICO

La prescripcin de dieta es esencial en todos los pacientes hospitalizados (tabla 1881), siendo suficiente para la mayor parte una dieta hospitalaria normal de 8400-9200 kJ (2000-2200 kcal) en tres tomas en una proporcin 1/5, 2/5 y 2/5. El gasto energtico medio es de 1.37 x gasto energtico basal -312. Para el paciente medio, la ingestin recomendada debera ser equivalente al gasto calrico. Para mantener un balance energtico positivo cuando aumenta el gasto de energa (quemaduras, infecciones, traumatismos, ciruga, hipertiroidismo), el aporte energtico debera ser de 1.52 x este valor. En adultos sanos, la ingestin proteica recomendada es de 0.8 (g/kg peso corporal)/da. La proporcin ptima de kJ (kcal) por gramo de ingestin proteica es de 625:1 (150:1), pudiendo ser apropiadas proporciones intermedias en situaciones de necesidades modificadas de crecimiento o reparacin. La necesidad de restricciones especiales y/o adiciones a la dieta dependen del diagnstico (tabla 1881). La administracin puede ser ingestin oral alimentacin por sonda o parenteral. Para la ingestin oral la consistencia puede ser lquida pur, blanda o normal; en la alimentacin por sonda y en las frmulas parenterales, se deben especificar la concentracin y la osmolalidad. TABLA 1881. Principios de prescripcin diettica. Evaluar las necesidades energticas y proteicas. Fijar la va de administracin: Va oral, alimentacin por sonda, nutricin parenteral. Seleccionar la textura y/o la concentracin. Especificar la frecuencia y/o ritmo de alimentacin. Resear restricciones especiales: Na, Ca, K, lquidos, irritantes gstricos, fibra, residuos, grasa, carbohidratos, protena, purina, drosina, galactosa, sucrosa, oxalato, lactato. Resear adiciones especiales: Fibra, triglicridos de cadena media, vitaminas, suplementos nutricionales preparados. ALIMENTACIN POR SONDA. Cuando la ingestin oral es inadecuada o el tubo digestivo es incapaz de absorber los nutrientes suficientes puede estar indicada la alimentacin enteral (tabla 1882). Estas situaciones incluyen la anorexia trastornos neurolgicos como la disfagia o los accidentes cerebrovasculares, y las neoplasias. Las vas enterales son las sondas nasogstricas y nasoduodenales, las sondas de yeyunostoma, y de gastrostoma colocadas mediante endoscopia percutnea. Los tubos de Silastic o de poliuretano de calibre fino se asocian a tasas bajas de nasofaringitis, rinitis, otitis media y formacin de estenosis. TABLA 1882. Ejemplos de frmulas de alimentacin enteral.
Ejemplo Osmolalidad mosmol/kg og. Volumen Kcal*/mLpor 100 RDA # mL/da Protena aminocidos Composicin, g/1000 kcal* Carbohidrato Electrlitos mg/1000 kcal* Na K

Grasa

ELEMENTALES
Vivonex HN Vital Travasorb HN 810 460 560 1 1 1 3000 1500 2000 46 42 45 210 188 175 1 11 13 529 383 920 1173 1167 1170

POLIMRICAS
Sustacal Osmolite HN Ensure Isocal Ensure Plus Two Cal HN 625 300 450 300 600 750 1 1 1.1 1.1 1.5 2 1080 1400 1900 1900 1920 960 60 44 35 32 37 40 138 131 135 125 133 200 23 47 35 42 35 90 920 708 500 704 2060 1179 1250 1267

--

--

MODULARES
Polycose Casec MCT oil1 850 NA NA 2 3.7 7.7 NA NA NA 0 230 0 250 0 0 0 5 120 290 408 0 100 0 0

* Para calcular kJ multiplicar kcal por 4.1 186. # RDA = Recommendcd dietary allowance (Porcin diettica recomendada diaria). No contiene vitaminas

Frmulas elementales. Compuestas de di o tripptidos y/o aminocidos, oligosacridos de glucosa, y aceites vegetales o triglicridos de cadena media. Los residuos son mnimos, requirindose una escasa digestin. Estas frmulas pueden ser tiles en pacientes con sndrome de intestino corto, obstruccin parcial de intestino delgado insuficiencia pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiacin o fstula intestinal. Frmulas polimricas. Contienen nutrientes complejos y pueden utilizarse en la mayor parte de los pacientes con un tubo digestivo funcionante. Para comenzar la alimentacin en emboladas, se dan 50-100 mL de lquido isotnico o ligeramente hipotnico cada tres horas. Estas se pueden aumentar en incrementos de 50 mL, si son bien tolerados, hasta que se alcance el objetivo diario. El residuo gstrico no debera exceder los 100 mL dos horas despus de la alimentacin. Si esto ocurre, se debe suspender la siguiente toma y reevaluar el residuo al cabo de una hora. La infusin gstrica continua se comienza con una dieta a mitad de concentracin a un ritmo de 25-50 mL/h. A medida que se va tolerando, se avanza hacia una dieta de concentracin normal y hacia el objetivo calrico. La cabecera de la cama debe permanecer ligeramente elevada. Entre las complicaciones de la alimentacin por sonda caben citar: 1. Diarrea 2. Distensin/retencin gstrica 3. Broncoaspiracin 4. Desequilibrios hidroelectrolticos Hiponatremia Hiperosmolaridad 5. Sobrecarga de volumen 6. Resistencia a la warfarina 7. Sinusitis 8. Esofagitis MDULOS NUTRICIONALES PARA PROTENAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS. Se pueden combinar para crear frmulas y as satisfacer necesidades especiales, por ejemplo, frmulas hipercalricas, bajas en protenas, bajas en sodio para un cirrtico caquctico con ascitis y encefalopata. NUTRICIN PARENTERAL. Cuando los pacientes no pueden comer o se deterioran bajo alimentacin oral, se necesita una alimentacin parcial o total por va parenteral. Entre las indicaciones para una nutricin parenteral total (NPT) se encuentran los pacientes malnutridos que no toleran la alimentacin oral; reposo intestinal en pacientes con enteritis regional, pacientes bien nutridos que requieren 10-14 das de abstinencia

de ingestin oral; coma prolongado cuando la alimentacin por sonda no es posible; soporte nutricional en pacientes con hipercatabolismo por sepsis, quemaduras o traumatismos; pacientes en tratamiento con quimioterapia que contraindica la alimentacin oral; y uso profilctico en pacientes desnutridos que van a ser intervenidos quirrgicamente. La NPT debera proporcionar 140-170kJ (3240kcal) por kg de peso y un aporte basal de agua de 0.3 mL/kJ (1.2 mL/ kcal) por da. A esto debe aadirse un volumen equivalente a las perdidas por diarrea, por estomas, aspiracin nasogstrica y drenaje por fstulas (tabla 1883). En pacientes oligricos, se debera garantizar una ingestin basal de 750-1000 mL, ms un volumen igual a la orina y el resto de las prdidas. En los pacientes edematosos, la ingestin de Na debe limitarse a 20-40 mmoL/da. TABLA 1883. Protocolos diarios representativos para NPT. Componentes Grasa libre 50 % 85 % lpidos lpidos Aminocidos, g 60 60 75 Glucosa, g 750 375 187 Lpidos, g 0 100 150 Electrlitos, mezcla mL 60 60 60 Mezcla de oligoelementos. mL 5 5 5 Vitaminas, mL 10 10 10 Na+, mg 125 125 132 K+, mg 81 80 87 Total kcal 2550 2375 2286 Volumen total, mL 3075 2775 3075
~ Para calcular kJ, multiplicar las kcal por 4186.

Se puede alcanzar un balance nitrogenado positivo mediante infusin de 0.5-1.0 g de aminocidos por kg de peso corporal/da, junto con energa no proteica. El efecto ahorrador de protenas de los carbohidratos y la grasa es mximo aproximadamente con 230-250 kJ (5560 kcal) por kg del peso corporal ideal/da. Los carbohidratos y los lpidos pueden darse en infusin junto a aminocidos para proporcionar caloras no proteicas suficientes usando una conexin en Y. Una mezcla en la que los lpidos proporcionan la mitad de la energa se parece a la dieta normal, no causa ni hiperinsulinemia ni hiperglucemia, y elimina la necesidad de insulina exgena. Las complicaciones de la insercin del catter incluyen neumotrax, tromboflebitis, embolia del catter e hiperglucemia (por infusin de glucosa hipertnica). Tras un soporte nutricional se puede presentar una candidiasis diseminada. La hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia pueden producir desorientacin, convulsiones y coma. Con un suplemento inadecuado de acetato sdico a veces ocurre acidosis hiperclormica. Puede producirse hipoglucemia como consecuencia de una interrupcin brusca de la NPT, y es secundaria a un exceso relativo de insulina. La velocidad de infusin debe reducirse lentamente a lo largo de 12 horas, o bien debe administrarse durante varias horas una infusin de dextrosa al 10 %.
Para ms detalles, vase Dwyer, J. T., y Roy, J.: Diet Therapy, capitulo 74, p. 420, y Howard, L. J.: Parenteral and Enteral Nutrition Therapy, capitulo 75, p. 427, en HPIM12.