Clase

FORMULARIO ANEXO 1

Ttulo

PRODUCTO NO CONFORME

Cdigo
Revisin

AX-PD09-01
00

Instrucciones
Preferentemente completar el formulario por computadora antes de imprimir. En caso de completarlo a mano,
realizarlo con tinta, letra clara y legible. Se confecciona un formulario por producto o grupo de productos que
compartan los mismos datos y motivos de baja.
1. Producto/s no conforme
Cdigo: _______________

Lote: ________

Cant.: ___

Cdigo: _______________

Lote: ________

Cant.: ___

Cdigo: _______________

Lote: ________

Cant.: ___

Cdigo: _______________

Lote: ________

Cant.: ___

2. Datos de la ciruga o prstamo

a - Nombre del mdico: ___________________________________

b - Clnica / Hospital: _____________________________________
c - Nro. de remito o prstamo: _____________________________
d - Instrumentador Quirrgico: ______________________________
3. Motivo de la baja / Descripcin del evento
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Firmas

Firma

Aclaracin

Fecha

Firma

Aclaracin

Fecha

Encargado de Stock /
Instrumentador Quirrgico

Coordinador de
Operaciones

Participacin

Elabor

Colaborador

J. Biolatto

Fecha

Revis

Aprob

Control y distribucin

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