MANEJO DE REGISTROS CLINICOS

DORA GARCIA ENFERMERA CICLO 1 ADMISION AL USUARIO

HISTORIA CLINICA
Documento donde se condensa la evolucin del paciente en sus aspectos fsico, social y psicolgico. Sirve adems para medir, apreciar, evaluar la calidad del trabajo realizado por el personal de salud y como fuente de datos para la investigacin

HOJAS QUE CONFORMAN LA HCL

DE USO GENERAL Plan de cuidados de enfermera Signos vitales Medicacin y tratamiento Observacin de enfermera Ordenes medicas Evolucin medica Exmenes de laboratorio

HOJAS QUE CONFORMAN LA HCL

DE USO ESPECIFICO De acuerdo a la especialidad del servicio y a las condiciones del paciente se adjuntan otras Revisin pre anestsica Descripcin operatoria Control de glicemia Balance de lquidos Hoja neurolgica etc.

NORMAS GENERALES
Proteger la historia de su perdida o destruccion Identificar correctamente todas las hojas Mantener en un lugar fijo para las HCL Verificar que toda orden medica quede registrada en la HCL Evitar cumplir orden medicas verbales. En caso de urgencia , cumplirla y Tener la precaucin de hacerla registrar posteriormente Registrar el cumplimiento de OM y dems procedimientos que se realicen al pte Elaborar los registros de manera clara y legible

NORMAS GENERALES
No permitir la salida de la HCL dela institucin sin autorizacin Enviar la HCL al servicio respectivo cuando el pte cumpla citas especializadas Todo registro debe llevar fecha, hora y firma al egresar el pte, devolver la HCL al archivo central Colocar las hojas de la HCL en el orden establecido en la institucin

NORMAS ESPECIFICAS
HOJA DE PLAN DE CUIDADO
Es la hoja donde se consignan todas las actividades a realizarle al paciente hospitalizado KARDEX

HOJA DE SIGNOS VITALES

En ella se registran en forma grafica los signos vitales.

HOJA DE MEDICACION Y TTO

Es en ella donde se registran los medicamentos, LEV, transfusiones, etc, que hayan sido suministrados al pte.

HOJA DE NOTAS DE ENFERMERIA

Es en ella donde se registran las evaluaciones y actividades realizadas al pte por el personal de enfermera

HOJA DE ORDENES MEDICAS

Es en ella donde el medico registra las indicaciones con respecto al tratamiento de un paciente

HOJA DE EVOLUCION
Es en ella donde el medico hace un relato cronolgico de la evolucin del paciente, el cual debe ser suficientemente detallado para describir los resultados del tto y los cambios presentados La frecuencia de las notas, dependen Del estado del pte.