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PATOLOGIAS EMBARAZO

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HIPERTENSION

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DIABETES Slides before 1st Section Divider HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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PROTOCOLOS ADAPTADOS A CONSULTA EXTERNA

DEFINICIÓN
Aumento anormal de la tensión arterial durante el embarazo:
• PA >= 140 mmHg sistólica o 90mmHg diastólica. • Una elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o de 15 mmHg en la presión diastólica respecto a valores anteriores

• El síndrome hipertensivo del embarazo que se presenta después de la semana 20 y se acompaña de proteinuria (> 300 mg. en 24 horas, o 2+ en tirilla), y presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo, se conoce como preeclampsia.

CLASIFICACION
 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL O TRANSITORIA:
Elevación de las cifras de tensión arterial durante la gestación sin proteinuria asociada. Despues del embarazo puede diferenciarse en una HTA Crónica o una HTA transitoria

 PREECLAMPSIA MODERADA:
Aumento de las cifras de tensión arterial diastólica por encima de 90 mm Hg pero menor de 110 mm hg . Proteinuria en 24 horas mayor de 300 mg y menor de 2 g Ausencia de síntomas que sugieran vasoespasmo en SNC (cefalea, fosfenos, tinitus) y ausencia de compromiso de otro órgano blanco es decir sin deterioro en los paraclínicos ( recuento de Plaquetas, creatinina pruebas hepáticas).

o mas de 3+ en muestra aislada.  Oliguria menor de 30 ml/hora o menor de 400 ml en 24 horas. dolor epigástrico.  Evidencia ecográfica de compromiso fetal: restricción del crecimiento intrauterino. dolor en hipocondrio derecho. . visión borrosa.  Presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en paciente sin antecedente de cuadros convulsivos.  Edema pulmonar  Síndrome Hellp: trombocitopenia. cefalea. elevación de las enzimas hepáticas.  Proteinuria mayor o igual a 5 gr. pérdida del bienestar fetal. en orina de 24 horas. hemólisis. oligohidramnios.000 /ml. PREECLAMPSIA SEVERA:  Tensión arterial igual o mayor a 160/110 mmHg.  Síntomas o signos sugestivos de compromiso de órgano blanco:  Escotomas. en forma persistente.  Trombocitopenia menor de 100.

en unapaciente pre-eclámptica. sin antecedente convulsivo previo y en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no están relacionadas con otras condiciones. .  HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Paciente con HTA Crónica que durante la gestación presenta elevación de las cifras tensionales previamente controladas. asociado a proteinuria y demás síntomas de preeclampsia. o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestación.  HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: Cifras de TA elevadas desde antes de la semana 20 de gestacion o que persisten después de 6 semanas postparto. ECLAMPSIA: Es la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Toda preeclampsia de aparición después de la semana 36 se puede desembarazar inmediatamente. NO ES PRUDENTE REALIZAR MANEJO EXPECTANTE AMBULATORIO DE LA PREECLAMPSIA.TRATAMIENTO  Preeclampsia: Desembarazar a la paciente. . Algunos casos especiales de preeclampsia lejos del término se pueden manejar en forma expectante pero intrahospitalarios.

Manejo inicial en NIVEL 1: Pacientes identificadas con factores de riesgo como preeclampsia o eclampsia en embarazo anterior. o Enfermedad Renal Preexistente. . la paciente debe ser remitida a un centro de atención de nivel 2 o 3 para ser valorada en forma urgente por el especialista. SIEMPRE QUE SE DETECTEN CIFRAS DE TA ELEVADAS. deben ser remitidas para su control prenatal por la consulta de Alto Riesgo. ya sea con o sin proteinuria. HTA crónica. Dibetes Mellitus o Gestacional.

se instaura manejo con Betabloqueadores selectivos como Metoprolol (iniciar con 50mg/dìa y ajustar según respuesta) o Alfametil Dopa (iniciar a 250mg vo c/6hrs y ajustar según respuesta hasta 3gm/día).El manejo en Alto Riesgo Obstetrico y si la paciente se estabiliza se contraremite para su control al 1 nivel con las recomendaciones del caso. anticalcicos. Suspender medicaciones anteriores de tipo IECA. . etc.

Traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.DEFINICION Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. muerte intrauterina y problemas neonatales. Aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal. . macrosomía.

•RIESGO MODERADO: 25 o más años de edad y ningún otro factor de riesgo. • RIESGO ALTO: Uo más de los siguientes factores: obesidad importante (IMC > 30). => Test de O´Sullivan entre las semanas 24-28. ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos. . glucosuria. antecedentes familiares de diabetes en primer grado => Test de O´Sullivan en la primera visita. antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica.CLASIFICACION Y TAMIZAJE • RIESGO BAJO: Menores de 25 años. ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado). normopeso. entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36. y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo => No sería necesario realizar ningún tipo de tamizaje.

en cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. No es necesario una dieta especial en los días previos Si resultado >140 mg/dl =>Test de O„Sullivan positivo y se debería realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.TEST DE O„SULLIVAN Valoración de la glicemia una hora después de la ingesta oral de 50gr de glucosa. . La sensibilidad de este test es del 80%.

Durante la prueba. sentado y abstenerse de fumar. en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/ día de hidratos de carbono y actividad física normal. es necesario mantenerse en reposo. . Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa: si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. 2 horas y 3 horas. Si solamente un valor excede los límites => intolerancia a la glucosa en el embarazo => repetir prueba en tres o cuatro semanas. Se debe realizar por la mañana.DIAGNOSTICO: Se realiza prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio. 1hora.

postprandial < 120mg/dl. se inicia dieta recomendada y se remite a la Consulta de Alto Riesgo Obstétrico con una Curva de Tolerancia a la Glucosa . con el fin de evitar la morbimortalidad materna y fetal asociada a esta entidad. • MANEJO INICIAL EN NIVEL 1: Se realiza el diagnóstico de la alteración con O„sullivan.TRATAMIENTO • OBJETIVO: Mantener glicemias 1 hora postprandial < 140 mg/dl o 2 hrs.

30% de grasas y 20% de proteínas. almuerzo. comida y refrigerio.200kcal/día. nueves. onces. . Divididas en: desayuno.DIETA 25 a 35 cal/kg/día. no siendo inferior a 1600 k cal ni superior a 2. El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos.

5 U/Kg/día repartidos en 2/3: una dosis 15 minutos antes del desayuno y 1/3 en una dosis 15 minutos antes de la comida. La dosis de la noche se divide en ½ de NPH y ½ de Cristalina.MANEJO 2 Y 3 NIVEL • • • • Control y manejo por la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Control de la Glicemia Dieta para gestantes diabéticas Insulina: si la dieta no es eficaz por si sola Se inicia a 0. La paciente en manejo intrahospitalario con insulina debe tener glucometría pre y post de cada comida y a las 04:00 am mientras se ajusta la dosis. La dosis de la mañana de divide en 2/3 de Insulina de Acción Lenta (NPH) y 1/3 de Insulina de Acción Rápida (Cristalina). una vez controlada se puede dar salida con glicemia o glucometría pre y post desayuno 3 veces por semana. . • Glicemia o glucometría pre y post 2 a 3 veces por semana en la paciente controlada con dieta.

•Ecografía Obstétrica en semana 38-39 para estimar el peso fetal •Perfil Biofísico quincenal o según necesidad •Monitoría semanal o según necesidad • Protocolo de maduración pulmonar (tener en cuenta que hasta 48 horas después de la última dosis puede haber alteraciones de la glicemia) • Pruebas de madurez pulmonar en semana 37-38 • Terminación del Embarazo: • Al término con 40 semanas idealmente. • Vía del Parto: vaginal salvo alguna indicación obstétrica de cesárea.• Vigilancia Fetal • Hemoglobina Glicosilada en el 1er trimestre a la paciente con Hemoglobina Glicosilada en el momento del diagnóstico nuevo de diabetes durante la gestación. salvo otra indicación obstétrica y evidencia de maduración pulmonar antes de esto. . evaluar ILA y peso. • A partir de las 28 semanas: •Ecografía de tercer nivel: descartar embriopatía diabética.

para reclasificar a la paciente como normal. • A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr.CONTROL POSPARTO • Glicemia o Glucometría diaria por 1 semana.intolerante a la glucosa o diabética. . • Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada año y se recomendará evitar sobrepeso. • Al cabo de 10 años entre un 30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida. realizar ejercicio y dieta equilibrada. midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos. glucemia basal alterada.

Embarazo ectópico .Aborto .DEFINICION Sangrado vaginal que se produce durante las primeras 22 semanas de la gestación. Enfoque dirigido a ubicar a la paciente dentro de una de las tres posibilidades clínicas: .Embarazo molar .

El aborto puede ser además espontáneo o provocado (inducido). Temprano si ocurre antes de las 12 semanas de gestación. . cólico hipogástrico.ABORTO Interrupción de un embarazo menor de 22 semanas o con un feto de 500 gr. con historia de retraso menstrual y con uno o más de los siguientes síntomas: sangrado genital. expulsión parcial o total de los productos de la concepción. o menos. y tardío si se presenta entre las semanas 12 a 22. cuello dilatado o útero más pequeño de lo esperado. Considerar en toda mujer en edad reproductiva. cuando la edad gestacional es desconocida (OMS).

• Aborto retenido: El embrión o feto muerto está retenido dentro del útero. • Aborto séptico: Complicado por infección. • Aborto inevitable o aborto en curso: El embarazo no puede continuar y en cualquier momento pasará a ser un abortocompleto o incompleto.CLASIFICACION • Amenaza de aborto: El embarazo sigue su curso. . • Aborto incompleto: La pérdida del líquido amniótico seconstituye en un aborto incompleto. • Aborto completo: Los productos de la concepción se han expulsado en forma completa. • Aborto realizado en condiciones de riesgo. Puede haber un sangrado escaso.

Remitir a segundo nivel :Aborto en curso. la existencia de un embarazo ectópico o de un embarazo molar. Aborto incompleto MEDIDAS ESPECÍFICAS: Amenaza de aborto: Manejo ambulatorio Recomendar evitar la actividad física y sexual. Aborto retenido. Si es necesario se pueden administrar sedantes. . según el estado de ansiedad de la paciente. y analgésicos antiespasmódicos (acetaminofén y/o butil-bromuro de hioscina por vía oral) Hacer seguimiento al sangrado evaluarse mediante ecografía la viabilidad fetal.TRATAMIENTO Evaluación rápida del estado general de la paciente. no es necesario el reposo en cama.

etc.SEGUIMIENTO Tanquilizar a la paciente con respecto a lo que ha ocurrido y sus perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso. Si la paciente es Rh negativo administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunización. Recomendarle un tiempo prudente antes de un próximo embarazo. vacunación antirubeola. citología cervico-vaginal. . Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio Histopatológico. Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesoría anticonceptiva. Darle asesoría para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunación o refuerzo para el tétano. diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisiónsexual. Si es el segundo aborto consecutivo se le debe orientar para que consulte con el especialista con el fin de iniciar el estudio requerido.

también se puede presentar a nivel cervical. abdominal. puede encontrarse además la presencia de masa pélvica al examen bimanual. abdomen agudo acompañado de palidez muco-cutánea. Características clínicas: -Embarazo ectópico no roto: Retraso menstrual o modificaciones de la última menstruación consistentes en disminución de la cantidad. Más frecuente ocurre a nivel tubárico (90-95%). -Embarazo ectópico roto: Dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilíaca que puede irradiarse al epigastrio o al hombro. puede ser poco intenso y localizado en el hipogastrio o en una o ambas fosas ilíacas. a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual especialmente al lado donde se encuentra el embarazo. generalmente escaso y de color oscuro. hipotensión. lipotimia y shock hipovolémico si la hemorragia es severa o no se detiene. dolor pélvico o abdominal. Al tacto vaginal hay dolor intenso a movilización del cuello. sangrado genital. . taquicardia. ovárico. intersticial.EMBARAZO ECTÓPICO Implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente a la cavidad uterina. duración o aspecto del sangrado. puede o no identificarse masa anexial.=> síntoma más frecuente.

otras características histopatológicas en caso de embarazo ectópico: aumento de la decidualización.Cuantificación seriada de B-HCG: en embarazointra uterino normal la concentración se duplica cada 48 a 72 horas. embrión vivo en la trompa. su ausencia establece el diagnóstico de ectópico. Los embarazos intrauterinos anormales y los embarazos ectópicos tienen alteración en la producción . glándulas hipersecretorasy la reacción de Arias-Stella (núcleos celulares atípicos agrandados). masas mixtas o sólidas en las trompas. anillo tubárico. Si B-HCG es mayor o igual a 1500 UI/ml se debe observar saco gestacional en la cavidad uterina. Otros hallazgos posibles son masa anexial extraovárica.AYUDAS DIAGNÓSTICAS . . -Legrado uterino: Vellosidades coriales en el material del legrado. si no es así => embarazo ectópico. -Ecografía transvaginal: detecta gestaciones intrauterinas desde la 5ª semana calculada desde la última menstruación. con tiempos de duplicación más prolongados o sin progresión en su concentración.

MANEJO Remisión El tratamiento médico se puede realizar si se cumplen los siguientes criterios: 1) Masa anexial menor de 3 cm. La dosis se repite si en el día séptimo la concentración de B-HCG es mayor. 2) Deseo de fertilidad futura 3) B-HCG menor de 15. .000 mUI/ml. El esquema más usado consiste en la administración IM de metrotexate a una dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. trompa no rota y sin hemorragia activa. igual o su descenso es menor del 15% del valor del día cuarto.

-Ferroterapia para el manejo de la anemia. -Si la paciente es Rh negativo se le debe administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunización. etc. -Seguimientos con B-HCG en los casos de manejo quirúrgico conservador o manejo médico. . -Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio histopatológico. citología cervico-vaginal.SEGUIMIENTO -Recomendarle un tiempo prudente antes de un próximo embarazo. vacunación antirubeola. diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesoría anticonceptiva. -Darle asesoría para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunación o refuerzo para el tétano. .

productores en todos los casos de un marcador tumoral. sincitiotrofoblásticas y del trofoblasto intermedio) que histológicamente se caracterizan por su proliferación anormal o atípica.EMBARAZO MOLAR Tumores derivados del trofoblasto humano (células citotrofoblásticas. la HCG. . de comportamiento benigno o maligno.

pre-eclampsia.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Retraso menstrual. sangrado genital en cantidad variable. tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional. Menos frecuentemente se pueden presentar náuseas y vómitos. el cuello uterino puede estar dilatado y puede haber expulsión de tejido vesicular. quistes tecaluteínicos y dificultad respiratoria aguda por embolización de materialtrofoblástico. hipertiroidismo. cólico en abdomen inferior. .

000 mUI/ml. la mola hidatidiforme parcial da una imagen similar a la de un aborto retenido o incompleto. pruebas de función hepática y renal. con enfermedad trofobástica persistente o recurrente o con diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.Cuadro hemático.Rx de Tórax: para descartar posibles metástasis (principal sitio).Cuantificación de la B-HCG sérica: generalmente los valores alcanzados son elevados. pruebas de coagulación. .Ecografía pélvica: la mola hidatidiforme completa da una imagen típica de “lluvia de nieve”. por encima de 100. . . TRATAMIENTO Evacuación inmediata del útero.AYUDAS DIAGNÓSTICAS . Quimioterapia complementaria con metrotexate o actinomicina D en pacientes con criterios de alto riesgo. .

Cuantificación de la B-HCG seis semanas postparto. después de lo cual se seguirán controles bimestrales durante un año. .Ecografía pélvica para el seguimiento de los quistes tecaluteínicos.Cuantificación de la B.HCG cada dos semanas hasta dos determinaciones consecutivas negativas. Lo anterior con el fin de descartar enfermedad trofoblástica persistente o un coriocarcinoma. .Recomendación de un método de planificación preferiblementehormonal. después del primer embarazo consecutivo a la evacuación de la mola. . .HCG antes del siguiente embarazo.Explicación clara de la patología tratada y de la importancia del seguimiento y controles. Se debe esperar un año a partir de la negativización de la B. .SEGUIMIENTO .

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ubicar a la paciente dentro de una de las posibilidades clínicas: Placenta previa Abruptio placentae Ruptura uterina Ruptura de vasa previa Sangrado cervical.DEFINICIÓN Sangrado vaginal que se produce después de la semana 22 de gestación o durante el trabajo de parto antes de que se produzca la expulsión del feto. .

-Placenta previa parcial: La placenta solamente cubre parte del orificio cervical interno. -Placenta de inserción baja:La placenta está insertada en el segmento inferior del útero y su reborde se encuentra a menos de 7 cm. del orificio cervical. Según su relación con el cuello. -Placenta previa marginal: El borde la placenta llega justo al orifico cervical interno.PLACENTA PREVIA Es la implantación de la placenta en la región cérvico-segmentaria del útero. . CLASIFICACION -Placenta previa central total: La placenta cubre totalmente el orificio cervical interno.

SI NO SE CUENTA CON OTRAS AYUDAS diagnósticas como la ecografía. El útero está de tono normal y es indoloro. es indoloro. . se debe realizar una especuloscopia cuidadosa que ayuda a descartar la etiología del sangrado originada en el tracto genital inferior. signos de sufrimiento fetal. puede ser episódico e ir aumentando en cantidad. compromiso hemodinámico de intensidad variada. Según la cantidad del sangrado se pueden encontrar al examen físico signos de anemia.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El sangrado se caracteriza por ser de sangre fresca (rutilante). El sangrado puede desaparecer en forma espontánea. y se puede asociar a una presentación fetal anormal (presentación de pelvis o situación transversa). NO SE DEBE realizar examen vaginal a la paciente a menos que se realice una doble preparación. y si el cuello está parcialmente dilatado se puede visualizar tejido placentario. generalmente súbito y en cantidad variable.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS La ecografía obstétrica tiene una sensibilidad del 98% para establecer el diagnóstico. Otras pruebas durante el sangrado son hispitalarias TRATAMIENTO Remisión .

El proceso puede limitarse a una zona sin consecuencias para el embarazo o disecar y completar el desprendimiento de toda la placenta. en otros casos puede disecar hacia el borde placentario y el saco amniótico produciéndole al líquido una coloración de “vino oporto”. El desprendimiento placentario se origina por la ruptura de pequeños vasos deciduales produciéndose una hemorragia en la decidua basal. En algunos casos el hematoma se ubica retroplacentario y la hemorragia puede no ser evidente.. o hacia la vagina y manifestarse como una hemorragia externa.ABRUPTIO PLACENTAE Es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente implantada en el útero antes del nacimiento del feto. ésta diseca el espacio retroplacentario formando un hematoma que luego se organiza en un coágulo. En lesiones severas de la vasculatura decidual se puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada (CID). .

Alta mortalidad perinatal. -Grado III o Severo: desprendimiento mayor del 50% con feto muerto. -Con Coagulación Intravascular Diseminada -Sin Coagulación Intravascular Diseminada . -Grado II o Moderado: Entre el 30-50% con feto vivo.CLASIFICACION De acuerdo a su magnitud y al grado de compromiso materno-fetal -Grado I o Leve:Menor del 30% con feto vivo. Pronóstico perinatal favorable.

Puede presentarse sufrimiento fetal agudo. con tono aumentado. bradicardia fetal sostenida. taquisistolia.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Dolor y sangrado que dependen del grado de desprendimiento. . La monitoría evidencia en estos casos la polisistolia. La cantidad del sangrado es variable. y en los casos de abruptio severo puede haber tetanización con útero leñoso y muy doloroso. manifestaciones clínicas de CID y muerte fetal. El útero es hipersensible. de poca intensidad. desaceleraciones tardías o patrón sinusoidal. la hemorragia externa nunca representa la verdadera pérdida sanguínea como consecuencia del abruptio. al comienzo localizado en una región del útero. El dolor es de inicio súbito. y finalmente es persistente e intenso. luego se hace intermitente y se localiza en el hemiabdomen inferior con propagación a la espalda. En casos severos hay shock hipovolémico.

TRATAMIENTO Remision .AYUDAS DIAGNÓSTICAS La ecografía obstétrica puede o no evidenciar el abruptio. ayuda a descartar otras causas de sangrado como la placenta previa.

puede presentarse en forma espontáneacuando ocurre en un útero intacto y sin una causa externa aparente. presión fúndica manual excesiva o maniobra de Kristeller. la más frecuente. TRATAMIENTO Remision . como resultado de traumatismo externo (accidentes. versión externa. o traumática. cuando ocurre en un útero con cicatriz previa.RUPTURA UTERINA Es la aparición de una solución de continuidad en la pared uterina. instrumentación del parto) o uso inadecuado de agentes ocitócicos.

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 Poli u oligohidramnios  Sospecha de malformación fetal  Malformación uterina o cirugía uterina previa  Mortalidad perinatal recurrente  Presentación anormal  Riesgo de retardo del crecimiento intrauterino  Hipertensión inducida por el embarazo  Patología asociada grave .CRITERIOS DE REMISION  Cardiopatía  Diabetes mellitus  Diabetes gestacional  Edad extrema (<15 o >35 primigestante)  Multiparidad (>4 partos)  Esterilidad previa  Embarazo múltiple  Riesgo de isoinmunización  Incremento de peso excesivo o insuficiente  Infección urinaria recurrente  Periodo intergenésico menor de 12 meses con cesárea previa  Amenaza de parto prematuro  Embarazo prolongado  Endocrinopatía  Hemorragia de 2º o 3º trimestre.

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