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Diagnosticos de Enfermeriapara El to de Neurovasculares

Diagnosticos de Enfermeriapara El to de Neurovasculares

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NANDA
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05/31/2013

Contagio interpersonal

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAPARA EL DEPARTEMENTO DE NEUROVASCULARES
ANSIEDAD Vaga sensación de malestar o amenaza acompañado de una respuesta autonómica; sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. FACTORES RELACIONADOS Cambio en: -Situación económica. -El entorno -El estado de salud -Los patrones de interacción -Las funciones del rol. -El rol. Exposición a toxinas Asociación familiar Herencia

Transmisión interpersonal Crisis de maduración Crisis situacionales Estrés Abuso de sustancias Amenaza de muerte Amenaza en: -La situación económica -El entorno -El estado de salud -Los patrones de interacción -Las funciones del rol -El rol Amenaza al auto concepto. Conflicto inconsciente sobre las metas esenciales de la vida Conflicto inconsciente sobre los valores de la vida Necesidades no satisfechasRIESGO DE ASPIRACION

Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, oro faríngeo, o sólidos o líquidos. FACTORES RIESGO Disminución de la motilidad gastrointestinal Retraso en el vaciado gástrico Depresión del reflejo tusigeno Depresión del reflejo nauseoso Cirugía facial Traumatismo facial Tubos gastrointestinales Incompetencia de los esfínteres esofágico inferior Aumento del volumen gástrico residual Aumento de la presión intragastrica Deterioro de la deglución Administración de medicación Traumatismo de cuello Cirugía de cuello Cirugía oral Traumatismo oral

Presencia de tubo endotraqueal Presencia de tubo de traqueostomia Reducción del nivel e conciencia Situaciones que impiden la elevación de la parte superior del cuerpo Alimentación por sonda Cerclaje mandibular DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación FACTORES RELACIONADOS Deterioro cognitivo Disminución o falta de motivación Malestar Barreras ambientales Cansancio Deterioro musculosqueletico Deterioro neuromuscular Dolor Deterioro perceptual

Ansiedad grave Debilidad DETERIORO DE AUTOCUIDADO: BAÑO E HIGIENE Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño e higieneFACTORES RELACIONADOS Deterioro cognitivo Disminución o falta de motivación Barreras ambientales Dificultad par percibir una parte corporal Dificultad para percibir la relación especial Deterioro musculosqueletico Deterioro neuromuscular Dolor Deterioro perceptual Ansiedad grave Debilidad y cansancio RIESGO DE CAIDAS

Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico FACTORES RELACIONADOS Disminución del estado mental Disminución inferiores de la fuerza en las extremidades

Dificultad en la marcha Mareos al extender el cuello Mareos al girar el cuello Problemas en los pies Alteracióndel equilibrio Deterioro de la movilidad física Neuropatías Hipotensión ortostática Cambios de glucosa posprandial Dificultades visuales CAPACIDAD DISMINUIDA ADAPTATIVA INTRACRANEAL

Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal,resultando en repetidos aumentos

desproporcionados de la presión intracraneal, de referencia en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no FACTORES RELACIONADOS Lesiones cerebrales Descenso de la presión de perfusión cerebral menor o igual 50-60mmhg Aumento sostenido de la PIC.=10-15mmhg Hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir, y usar un sistema de símbolos. FACTORES RELACIONADOS Falta de personas significativas Alteración de las percepciones Alteración del auto concepto Alteración de la autoestima Alteración del sistema nervioso centralBarreras físicas (traqueotomía, intubación) Efectos secundarios de la medicación

Debilitamiento del sistema musculosqueletico CONFUSION CRONICA Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales, y manifestado por transtornos de la memoria, de la orientación, y dela conducta

FACTORES RELACIONADOS Enfermedad de alzheimer. Accidente vascular cerebral Traumatismo craneal Psicosis de korsakoff Demencia de miltiinfarto. DETERIORO DE LA DEAMBULACION Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno FACTORES RELACIONADOS Deterioro cognitivo Estado de desacondicionamiento

Depresión Restricciones ambientales Miedo a las caídas Deterioro del equilibrio Deterioro de la visión Fuerza muscular insuficiente Falta de conocimiento Resistencia limitada Deterioro musculoesqueletico(contracturas) Deterioro neuromuscular Obesidad Dolor DETERIORO DE LA DEGLUCION Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica. FACTORES RELACIONADOS Problema con la conducta alimentaria Estados con una hipotonía significativa Cardiopatía congénita

Incapacidad para desarrollarse Antecedentes de alimentación por sonda Obstrucción mecánica (edema, tubo de traqueostomia, tumor) Deterioro neuromusmular(disminución o ausencia del reflejo nauseoso, disminución de la fuerza o distensión de los músculos implicados en la masticación, deterioro perceptual, parálisis facial) Desnutrición proteica Transtornos respiratorios Conducta auto lesiva Anomalías de la vía aérea superior Parálisis cerebral Implicancia de los nervios craneales RESPUESTA DISFUNCIONAL VENTILADOR AL DESTETE DEL

Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete. FACTORES RELACIONADOS Limpieza ineficaz de las vías aéreas Alteraciones del patrón del sueño

Dolor o malestar no controlado Ansiedad: moderada, intensa Disminución de la motivación Disminución de la autoestima Temor Desesperanza Déficit de conocimiento sobre el papel del enfermero sobre el proceso del destete Historia de múltiplesintentos fracasados de destete DOLOR AGUDO Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses. FACTORES RELACIONADOS Agentes lesivos psicológicos) (biológicos, químicos, físicos,

Obstrucción anatómica Multicausalidad Deterioro sensitivo motor Infección del tracto urinario ESTREÑIMIENTO Reducción de la frecuencia normal de evacuaciones intestinales, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. FACTORES DE RIESGO Debilidad de los músculos abdominales Negación habitual Falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar Problemas durante la defecación Hábitos de defecación irregulares Actividad física insuficiente Cambios ambientales recientes Confusión mental RIESGO DE ESTREÑIMIENTO Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA Disfunción en la eliminación urinaria FACTORES RELACIONADOS

difícil o incompleta de las heces o eliminación heces duras y secas. FACTORES DE RIESGO

de

Diuréticos Antiinflamatorios no esteroideos Sedantes RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa-azúcar FACTORES DE RIESGO Conocimiento deficiente sobre el manejo de la diabetes Nivel de desarrollo Aporte dietético Monitorización inadecuada de la glucemia No aceptación del diagnostico Falta de cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes Falta de plan terapéutico de la diabetes Manejo de la medicación Aumento de peso Perdida de peso HIPETERMIA

Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar Hábitos de defecación irregulares Actividad física insuficiente Debilidad de los músculos abdominales Depresión Estrés Confusión Mental Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal Deshidratación Aporte insuficiente de fibras Aporte insuficiente de líquidos Malos hábitos alimenticios Antiácidos que contengan aluminio Anti colinérgicos Anticonvulsivantes Antidepresivos

Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal FACTORES RELACIONADOS Anestesia Disminución de la capacidad de sudar Deshidratación Exposición a ambientes excesivamente calientes Uso de ropa inadecuada Aumento de la tasa metabólica Enfermedad Medicamentos Traumatismos Actividad vigorosa HIPOTERMIA Temperatura corporal por debajo de la normalidad FACTORES RELACIONADOS Envejecimiento Consumo de alcohol Lesiones del hipotálamo Reducción de la capacidad para tener escalofríos

Disminución de la tasa metabólica Evaporación de la sudoración de la piel en un entorno frio Exposición al frio o a entornos fríos Enfermedad Inactividad Desnutrición Medicamentos Traumatismos INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Súbita perdida de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal. FACTORES RELACIONADOS Cambios degenerativos en los músculos pélvicos Presión intraabdominal altaDeficiencia del esfínter uretral interno Debilidad delos músculos pélvicos. RIESGO DE INFECCION Aumento del riesgo de microorganismos patógenos. ser invadido por

FACTORES DE RIESGO Enfermedades crónicas. Inmunidad adquirida inadecuada. Alteración de las defensas primarias (roturas de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio de P.H. de las secreciones, alteración del peristaltismo) Alteración de las defensas secundarias (disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria). Aumento de la exposición ambiental a ambientes patógenos. Inmunosupresión. Procedimientos invasivos Insuficiencia de conocimientos para evitar exposición a los agentes patógenos. Desnutrición. Agentes farmacológicos (inmunosupresores) Rotura de las membranas amnióticas. Traumatismo. Destrucción tisular INSOMIO

Transtorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. FACTORES RELACIONADOS Patrón de actividad Ansiedad. Depresión Factores ambientales (ruido, exposición a la luz del día/oscuridad, temperatura/humedad ambiental, entorno no familiar) Temor Cambios hormonales relacionados con el sexo Duelo Higiene del sueño inadecuada (actual) Toma de estimulantes Toma de alcohol. Deterioro del patrón de sueño normal Medicamentos Malestar físico (temperatura corporal, dolor, falta de aliento, tos, reflujo gástrico, nauseas, incontinencia Estrés (patrón pre sueño meditabundo) DETERIORO DE LA INCONTINENCIA CUTANEA

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas FACTORES RELACIONADOS -Externos Sustancias químicas Extremos de edad Humedad. Hipertermia Hipotermia Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión sujeciones). Medicamentos Estar mojado. Inmovilización física. Radiación. -Internos Alteraciones del estado de los líquidos Alteración de la pigmentación Alteraciones del turgor (cambios de elasticidad) Factores de desarrollo

Alteración emaciación)

del

estado

nutricional

(obesidad

Déficit inmunológico Alteración de la circulación Alteración del estado metabólico Alteración de la sensibilidad. Prominencias óseas RIESGO DE CUTANEA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada FACTORES DE RIESGO -Externo Sustancias químicas Excreciones Extremos de edad. Hipertermia Hipotermia Humedad Factores mecánicos (fuerzas cizallamiento, presión, sujeciones)

Estar mojado. Inmovilización física Radiación Secreciones -Internos. Alteración de la pigmentación Alteración del turgor (cambios de elasticidad) Factores de desarrollo Alteración del estado nutricional (obesidad emaciación) Alteración de la circulación Alteración del estado metabólico Alteración de la sensibilidad Factores inmunológicos Medicación Factores psicogenéticos Prominencias óseas DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR Lesión de las membranas mucosa o integumentaria de los tejidos subcutáneos FACTORES RELACIONADOS corneal,

Alteración de la circulación. Productos irritantes químicos Déficit de líquidos Exceso de líquidos Deterioro de la inmovilidad física Déficit de conocimientos Factores mecánicos (presión, cizallamiento, fricción) Factores nutricionales (déficit o exceso nutricional) Radiación. Agentes térmicos (extremos de temperatura). DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar- capilar FACTORES RELACIONADOS Cambios de la membrana alveolar-capilar. Desequilibrio ventilación perfusión-

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. FACTORES RELACIONADOS -Ambientales Fumador pasivo Irritación por el humo. Tabaquismo. -Obstrucción de las vías aéreas Espasmo de las vías aéreas. Mucosidad excesiva Exudado alveolar Cuerpos extraños en las vías aéreas Vía aérea artificial Retención de las secreciones Secreciones bronquiales -Fisiológicos Vías aéreas alérgicas Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Hiperplasia de las paredes braquiales Infección Disfunción neuromuscular DETERIORO DE LA MEMORIA Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.

FACTORES RELACIONADOS Anemia. Disminución del gasto cardiaco Excesivas alteraciones ambientales Desequilibrios de líquidos y electrolitos Hipoxia Trastorno neurológicos. DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama. FACTORES RELACIONADOS Deterioro cognitivo Desacondicionamiento.

Conocimientos deficientes Limitaciones ambientales (tamaño de la cama, tipo de cama, equipo de tratamiento, sujeciones). Falta de fuerza muscular Deterioro musculosqueletico Deterioro neuromuscularObesidad Dolor Medicamentos sedantes. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades. FACTORES RELACIONADOS Intolerancia a la actividad. Alteración del metabolismo celular Ansiedad Índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edadDeterioro cognitivo Contracturas articulares

Mala forma física Disminución de la resistencia Estado de humor depresivo. Disminución del control muscular. Disminución de la masa muscular Disminución de la fuerza muscular Falta de conocimiento respecto al valor de la actividad física Retraso del desarrollo Malestar Desuso. Rigidez articular. Perdido de integridad de las estructuras óseas. Desnutrición selectiva o generalizada. Medicamentos Deterioro musculosqueletico Deterioro neuromuscular Dolor. Prescripción de restricción de movimientos Sedentarismo

Deterioro sensorio perceptivo DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral. FACTORES RELACIONADOS Barreras para el autocuidado oral Barreras para el cuidado profesional Quimioterapia Irritantes químicos (alcohol, tabaco, alimentos, ácidos, drogas, uso habitual de irritantes u otros agentes nocivos) Disminución de las plaquetas Disminución de la salivación Conocimientos adecuada Deshidratación Depresión Disminución de la salivación Conocimientos deficientes sobre higiene oral adecuada Deshidratación Depresión deficientes sobre la higiene oral

Disminución de los niveles hormonales (en mujeres) Higiene oral inefectiva Infección Compromiso inmunitario Inmunosupresión Desnutrición. NAUSEAS Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar. FACTORES RELACIONADOS Trastornos bioquímicos (uremia, cetoacidosis diabética, embarazo) Enfermedad esofágica Distención gástrica. Irritantes gástrica Aumento de la presión intracraneal Tumores intraabdominales Laberintitos Tensión en la capsula hepática

Meningitis Enfermedad de meniere Mareo causado por el movimiento Dolor PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ La inspiración o espiración ventilación adecuada. FACTORES RELACIONADOS Ansiedad. Posición corporal Deformidad ósea Deformidad de la pared torácica Deterioro de la cognición Disminución de energía o fatiga Hiperventilación. Síndrome de hipo ventilación Deterioro musculosqueletico Inmadurez neurológica Disfunción neuromuscular Obesidad no proporciona una

Dolor Deterioro de la percepción Fatiga de los músculos respiratorios Lesión de la medula espinal. TRANSTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL (ESPECIFICAR: visual, auditiva, cinestesica, gustativa, táctil, olfatoria) Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos. FACTORES RELACIONADOS Alteración de la integración sensorial Alteración de la percepción Alteración de la recepción Desequilibrio bioquímico Desequilibrio electrolítico Excesivo estímulos ambientales Falta de estímulos ambientales Estrés psicológico

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica) FACTORES RELACIONADOS Reducción del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar. Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno Disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre Problemas de intercambio. Hipo ventilación Hipovolemia. Deterioro del transporte de oxigeno. Interrupción del flujo arterial Desequilibrio ventilación perfusión. RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. FACTORES RELACIONADOS

Procedimientos quirúrgicos extensos Obesidad Dolor Infección postoperatoria de la zona quirúrgica. Expectativas preoperatorias. Procedimiento quirúrgico prolongado. DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida. FACTORES RELACIONADOS Factores metabólicos. Fatiga de los músculos respiratorios. RETENCION URINARIO Vaciado incompleto de la vejiga. FACTORES RELACIONADOS Obstrucción. Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor Inhibición del arco reflejo Esfínter potente.

DEPRIVACION DEL SUEÑO Prolongados periodos de tiempo sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia). FACTORES RELACIONADOS Cambio de las etapas de sueño relacionado con la edad. Demencia Parálisis familiar del sueño Actividad diurna inadecuada. Síndrome de idiopática. Narcolepsia. Pesadilla Practicas parentales no inductoras al sueño Movimientos límbicos periódicos Malestar prolongado Apnea del sueño Sonambulismo TEMOR hipersomnolencia nerviosa central

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. FACTORES RELACIOANADOS Origen innato o natural (ruido súbito, alturas, dolor, falta de apoyo físico) Desencadenantes innatos Barreras idiomáticas. Respuesta aprendida Estímulosfóbicos Deterioro sensorial Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante Falta de familiaridad con la experiencias ambientales RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Riesgo de sufrir un fallo de los reguladores de la temperatura corporal FACTORES RIESGO Alteración de la tasa metabólica. Deshidratación Exposición a ambientes fríos. mecanismos

Exposición a ambientes calientes Extremos de edad. Extremos ponderales Enfermedad que temperatura Inactividad. Medicamentos que provocan vasoconstricción Medicación que provocan vasodilatación Sedación Traumatismos temperatura que afecta a la regulación de la afecta a la regulación de la

Traumatismo. DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS Disminución del líquidos intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. FACTORES RELACIONADOS Perdida activa del volumen de líquidos. Fallo de los mecanismos reguladores EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS Aumento de la retención de líquidos isotónicos FACTORES RELACIONADOS Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de líquidos Exceso de aporte de sodio. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a perdida o aumento de líquidos corporales o ambos FACTORES DE RIESGO

Actividad vigorosa. TERMOREGULACION INEFICAZ Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia. FACTORES RELACIONADOS Envejecimiento Temperatura ambiental fluctuante Enfermedad Inmadurez

Programación para procedimientos invasivos mayores

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