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Hernias

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La presión intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular, y puede causar protrusión o hernia de una vísera, generalmente del intestino delgado, por un punto débil de la pared abdominal. Las hernias son más frecuentes en la región inguinal; cuando están por arriba del arco crural, y crurales si están por debajo del mismo. puede ocurrir herniación en otros sitios como el ombligo o el diafragma, en el orificio esofágico o en el hiato diafragmático.

Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

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           Inguinales crurales umbilicales epigástricas Obturatrices De la linea blanca ciáticas o isquiáticas perineales Lumbares superiores e inferiores Diafragmáticas Rectales .

etc). apéndice. IG. .Componentes de una Hernia • 2 componentes básicos: • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas – Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID.

de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal. . Protrusión ocasional o permanente.

. Las molestias que causan siempre son más molestas al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta. Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia. Las sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecificas relacionadas con el contenido del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino.

LOCALIZAIÓN CONDICIÓN CLASIFICACIÓN CONTENIDO ETIOLOGIA .

 H..  . umbilical. epigástrica.H.  H. Spiegel. inguinal.  H. crural. Lumbar  ETC.  H.  H.

espontánea Reducibles manual Crónicas Irreducibles Deslizadas Agudas Estranguladas encarceladas .

Intestino Delgado  Intestino Grueso  Vejiga  Apéndice  Divertículo de Meckel (Littre)  ETC  .

   . eventración Traumática. por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Recidivantes: posquirúrgico. Adquiridas. Congénitas: Defecto del desarrollo.

A las hernias no detectables en un examen fisico puede comprobarlas el radiologo mediante sonografía. imágenes de resonancia magnética nuclear y herniografia. En general todas las hernias deben repararse a menos que el estado local o sistémico del paciente impida un resultado final seguro. Por lo general. De manera característica. el saco herniario con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose. .  Las hernias se diagnostican con facilidad en el exámen físico. TC. durante el examen el enfermo debe estar de pie porque es imposible palpar con certeza.

y ecarp.Piel  Tej. Celular subcutáneo: camp.  Aponeurosis oblicuo mayor  Musculo oblicuo menor y transverso  fascia tranversalis  Grasa preperitoneal  peritoneo  .

Anillo inguinal profundo: fascia transversalis contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero El canal cursa de lateral a intermedio. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. de profundo a superficial. oblicuo mayor. y de cefálico a caudal.     Cilindro achatado de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. .

ligamento de Colles.    . ligamento de Gimbernat. reforzada por el ligamento de Henle. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona. grasa preperitoneal. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor . Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis. Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

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 La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal. y sale por el anillo inguinal externo. . por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa. puede alcanzar el escroto.

Edad: • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida. • Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta. gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos. rara en niño . porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años. padres o abuelos tuvieron hernia inguinal. 2. hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. Herencia: 25% pacientes. A) Factores Predisponentes 1.

Sexo:  Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.  Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.  .3.

4. favoreciendo así deslizamiento de serosa.  .  Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared.  Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas. dando como consecuencia:  Infiltración grasa del músculo transverso. epiplón y peritoneo. y de esta manera formando así el lipoma preherniario.

.B)  Factores Desencadenantes Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.  síndrome prostático en el hombre.  enfisema pulmonar.  bronquitis crónica.  levantadores de pesas. Otros:  Estreñimiento.  estrechez uretral en la mujer.  Asma.

defecar. .  Trauma. y el levantar objetos pesados. toser.CONGÉNITAS:  deformidades pélvicas  Atrofia de la vejiga  Patologías del colágeno ADQUIRIDAS:  Tensiones y esfuerzos durante la vida:  Esfuerzo intenso al orinar.

CLÍNICO:  Abombamiento en la región inguinal  Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento,  Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal  Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

Paciente de pie:  Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto  Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
 

Palpación: Maniobra de Landivar.

Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

. Viscerales. Lipomatosas. Retroinguinal (directas). Hernia funicular. Saculares. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES • Clasificación: Corbellini(1905). Mixtas. Punta de hernia. Intrainguinales (indirectas).

(lactantes y niños)  Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño. distorsionado.  Estadio III: hernias directas y femorales  .Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto.

3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper .     Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción del anillo interno Estadio 2: hernia inguinal mediana Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño Estadio 4: hernias femorales o crurales Estadio 2.

apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio  Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis . estrecho. Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño.

todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. Tipo IV: hernia directa. Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro   . Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto estadio 3: llega al escroto  .Tipo 1 o antero-lateral (indirecta): estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.

medial (directa): Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos.  . Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.Tipo 2: antero. Estadio 3: alcanza el escroto.

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (.  .2cm)  Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante  Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes  Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

Hernias recidivantes:  Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta. menor de 2 cm y en ptes no obesos  Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez  . de dimensión inferior a 2cm en pte no obeso  Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa.

TÉCNICA DE BASSINI  TÉCNICA DE Mc VAY  TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY  TÉCNICA DE SHOULDICE  TÉCNICA DE LICHTENSTEIN  TÉCNICA DE NYHUS  TECNICA LAPAROSCÓPICA  .

 Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal.  Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.  .Extirpación del saco lo mas afuera posible  Reducción de diámetro del orificio inguinal.

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos. .

Extirpación del saco lo mas afuera posible  Reducción de diámetro del orificio inguinal. y de hernias femorales  .  Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper. de hernias recurrentes de la ingle.  hernias inguinales grandes. de hernias inguinales directas.

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 .  Fijación del tendón conjunto al ligamento de Cooper.Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla.  Sutura en forma de “U” del m. oblicuo mayor con el menor.

 La operación se realiza con anestesia local  . conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior.reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas.

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terminando lateral al orificio profundo  .Hernioplastia con malla libre de tensión  Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno  El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas).

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. toda la anatomía de la pared posterior se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.     Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos.

 Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior  Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.  .visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

dolor escrotal y fiebre  .  Infección: personas mayores de 60 años.  Recurrencia: no hay técnica que se salve  Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón.Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral. uso de opiáceos y analgésicos.

que contiene leucocitos y algunos eritrocitos. trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.     Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación. Hematomas. Dolor postoperatorio Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal. Seroma: colección de suero en una herida operatoria. .

Está hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entr .

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conduce el cordón espermático y se expande a la cresta pectínea del pubis en una prolongación triangular casi horizontal llamada porción pectínea del arco crural o ligamento lacunar de Gimbernat. Hacia fuera. prolongandose hacia la cresta pectínea como el ligamento pectíneo de Cooper. a menudo mal desarrolladas. algunas fibras. la cara superior presenta un canal profundo. forma el borde interno del anillo crural. el vértice de este triángulo es la espina del pubis y la base. El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilíaco. esta formación se denomina porción refleja del arco crural. Desde la porción medial de la cresta pectínea. forma el suelo del conducto inguinal. . pero hacia adentro es menos honda. se extienden hacia arriba y adentro por detrás del cordón espermático y se entrelazarn en la linea alba. se continua con la aponeurosis del muslo. el pectíneo. los vasos femorales y el nervio crural. cóncava. formación resistente.

También existen las hernias del ligamento de Gimbernat. si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral. Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo. por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea. . Las hernias pueden ser prevasculares. pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral. hernia de Beclard. intervasculares. hernia crural pectinea o de Clocket. abajo por el ligamento de Cooper. la que sale por el orificio de Safena interna.  El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural. extravasculares.

anal o rectal. pues tiene un orificio rígido. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible. o papilitis. . adenopatía neoplásica de origen ginecológico. o intertrigo micótico.  La hernia crural tiene escasa sintomatología. pero muy frecuentemente se estrangula. rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico. que compromete la circulación arterial. Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis.

Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior. las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastía inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fasículo iliopúbico. de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmüller los alemanes. . Los sacos de la hernia femoral se orifginan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable.

Su diagnóstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado. . Son el doble de frecuentes en el lado derecho.Ello se atribuye al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide. Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente está incarcerada o estrangulada porque la hernia implacable comprime la vena.

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La linea blanca o alba. cuando son permeables solo en el ombligo.25 cm de ancho y también presenta la cicatriz. cordón fibroso que va al íleon. Es una cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte más alta de las crestas ilíacas. Pueden ocurrir estas anormalias: escurrimiento de orina por el uraco permeable. banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas de los musculosrectos mayores del abdomen. eliminación de heces por el conducto onfalomesentérico persistente. o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso. . y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical. el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico. tiene 1. enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra lumbares. las arterias umbilicales.

llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical. fascia de Richet. a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco. que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto. Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria. que serían las hernias congénitas. . El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado a lado. o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento.

Cuando este anillo fibromuscular no cierra por completo. Al nacimiento. La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica. . el ombligo está representado por un defecto en la línea alba rodeado por un anillo fibromuscular que continúa contrayéndose después de que el cordón se desprende y que usualmente se cierra por completo poco después del nacimiento. un saco de piel umbilical protuye condiciona lo que llamamos hernia umbilical.

A la exploración se palpa un defecto circular en la cicatriz umbilical. . vómitos y dolor abdominal. puede haber cambios de coloración y dolor local. En muy raras ocasiones. El signo más importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo que puede hacerse más prominente cuando el paciente llora o puja. cuando la hernia se encarcela o estrangula. rodeado por un anillo fibroso. a través del cual puede entrar y salir un saco de piel y que usualmente mide poco más de 1 centímetro. La inmensa mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses de edad.

vómito y fiebre. Otra indicación relativa son los defectos herniarios muy grandes mayores de 2 centímetros que condicionan una deformidad importante de la pared abdominal. Las únicas indicaciones absolutas para su reparación antes de esa edad es el cambio de coloración acompañada de dolor. seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados. . Todo paciente con hernia umbilical debe ser seguido por el pediatra o cirujano pediatra a intervalos frecuentes. El ombligo se fija a la aponeurosis con un punto y la herida se cierra con sutura intradérmica quedando una cicatriz casi invisible. La gran mayoría de las hernias umbilicales no requieren cirugía ya que se resolverán solas para los tres años de edad. para asegurarse que el anillo fibromuscular continúa su proceso normal de cierre. La técnica quirúrgica que se realiza en forma ambulatoria es a través de una incisión infraumbilical el saco es disecado. Actualmente es razonable esperar hasta la edad preescolar para indicar el cierre quirúrgico de una hernia umbilical que ha persistido.

el llanto. además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. constipación. Causas predisponentes: Obesidad. En los niños las causas predisponentes pueden ser. prostáticos y tosedores. . embarazos. traumatismo. tumores intracavitarios. flatulencia. la tos. partos repetidos. estornudos. disminución brusca de peso en los obesos. esfuerzos en constipados.

que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia. Hernias umbilicales congénitas: sería el onfalocele o hernia amniótica. ni de una hernia. puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal. es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical. hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel. El saco herniario está constituido por el saco amniótico y el peritoneo. . no se trata de una hernia estrangulada. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen.

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 La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen. Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo. La aponeurosis del oblicuo mayor. en el borde externo del recto. el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas. . está situada por delante de la porción inferior del recto. el que en este sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. con el tendón conjunto formado por la fusión de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso.

Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal. La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor. y sólo está cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor. . que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la línea alba. de manera que por arriba de este sitio el recto está adosado directamente a la pared torácica. poco definida. el borde inferior forma la línea semilunar de Douglas. El transverso es parcialmente muscular por detrás de la parte superior de la vaina. la hoja posterior se confunde más cerca de la línea media con la aponeurosis del transverso.

y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamaño. de manera invariable tienen defectos aponeuróticos pequeños. . Es fácil repararla a través de una incisión vertical en la piel. Con frecuencia no pueden reducirse. Está hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el xifoides y el ombligo. en ocasiones son múltiples.

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