BAB I PENDAHULUAN

Leukemia merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada anak anak, yaitu sekitar 40% dari seluruh penyakit keganasan pada anak anak yang berusia dibawah 15 tahun. Secara genetik terjadi abnormalitas pada sel sel hematopoietik yang menyebabkan peningkatan proliferasi yang tidak terkontrol dan penurunan apoptosis sel darah sehingga pertumbuhan sel yang melebihi biasanya namun bentuk dan fungsinya menjadi tidak normal dan menimbulkan gejala gejala leukemia. Akibatnya pada sumsum tulang dapat terjadi gangguan bahkan kegagalan fungsi. Leukemia dibagi menjadi Leukemia Limfoblastik Akut dan Kronis, Leukemia Mieloblastik Akut dan Kronis.1,3 Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif dengan transformasi ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor hemopoietik sumsum tulang dini (sel blas). Kegagalan sumsum tulang seperti anemia, neutropenia dan trombositopenia adalah akibat dari akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang walaupun dapat juga terjadi infiltrasi melalui darah menuju ke jaringan pada organ seperti hepar, lien, kelenjar getah bening, meninges, otak, kulit atau testis. Apabila tidak diobati penyakit ini biasanya cepat bersifat fatal, namun lebih mudah diobati dibandingkan dengan leukemia kronik yang progresinya lebih lambat namun lebih sulit diobati.5 Saat ini dengan metode diagnosis yang lebih tepat, terapi yang efektif dan perawatan suportif yang lebih baik, prognosis dari anak anak dengan leukemia telah meningkat secara bermakna. Kini lebih dari dua per tiga pasien dengan Leukemia Limfoblasik Akut yang diberi pengobatan akan bebas gejala selama 5 tahun atau lebih, bahkan pada kebanyakan kasus, pasien pasien tersebut akan sembuh.2 Karena kemudahan dalam memperoleh sampel limfoblas melalui sumsum tulang dan darah, pengetahuan mengenai prinsip biologi sel tumor banyak berasal dari penelitian terhadap leukemia pada manusia. Selain itu, informasi uji klinis dari pengobatan leukemia telah memberikan kontribusi terhadap kemajuan dasar pengobatan dari segala jenis kanker. Penemuan terbaru sitogenetik dan biologi molekuler pada leukemia telah memicu penelitian yang serupa pada jenis keganasan lainnya.2

BAB II PEMBAHASAN

I.

DEFINISI Leukemia adalah suatu penyakit keganasan sel darah putih yang berasal dari sumsum tulang, disebabkan oleh beberapa faktor resiko selama kehamilan dan pasca natal seperti kecacatan genetik, radiasi, infeksi dan paparan lainnya, ditandai oleh adanya akumulasi proliferasi leukosit dan sel abnormal dalam sumsum tulang dan darah, dapat menimbulkan komplikasi berupa sepsis, gangguan pembekuan darah atau akibat kemoterapi, memiliki prognosis yang sulit ditentukan.2,3 KLASIFIKASI Secara umum pembagian leukemia adalah akut, kronik dan kongenital. Leukemia akut dan kronik pada awalnya dibedakan berdasarkan lama sakitnya selama pemberian kemoterapi yang efektif, namun saat ini akut dan kronis dibedakan berdasarkan jenis selnya dimana sel imatur ganas yang berproliferasi mengarah pada leukemia akut dan bila terdapat lebih banyak sel matur maka diklasifikasikan leukemia kronik, sedangkan kongenital bila leukemia terdiagnosa selama 4 minggu pertama setelah kelahiran.1,7 Pada anak anak leukemia akut lebih sering terjadi dibandingkan kronik dimana hanya sekitar 2%. Oleh karena itu, FAB mengklasifikasikan leukemia akut berdasarkan morfologinya sebagai berikut1,3 : 1. Leukemia Limfoblastik Akut L1 : sel sel limfoblas kecil dengan sitoplasma sempit, anak inti tidak tampak dengan kromatin homogen L2 : Limfoblas lebih besar dengan sitoplasma lebih luas, kromatin lebih kasar, satu atau lebih anak inti L3 : Limfoblas besar, sitoplasma basofilik dan bervakuol, anak inti banyak, kromatin berbercak. 2. Leukemia Myeloid Akut M0 : Diferensiasi minimal dari myeloid M1 : Myeloblas berdiferensiasi buruk tanpa maturasi, dapat ditemukan Auer rods M2 : Diferensiasi myeloblas dengan maturasi, lebih banyak ditemukan Auer rods M3 : Sel promyelositik dengan hipergranuler dan penuh dengan Auer rods

II.

M4 : M5 : M6 : M7 :

Myelomonoblastik Monoblastik Eritroleukemik atau eritroblastik Megakaryoblastik

Berdasarkan antibody monoclonal yang dapat mengenali antigen pada limfoid, dihasilkan klasifikasi imunofenotip dari LLA yaitu sel T, sel B, transisional pre-B, sel pre-B dan sel pre-B muda. Klasifikasi ini berguna untuk menentukan leukemia sesuai tahap maturasi normal.1,3 Leukemia kronik sangat jarang terjadi pada anak anak, meskipun begitu leukemia kronik dibagi menjadi Leukemia Limfositik Kronik, yang insidensinya pada orang dewasa berusia 60 80 tahun, dan Leukemia Myeloid Kronik dimana berkisar 1 2% dari leukemia pada anak anak. Klasifikasi Leukemia Myeloid Kronik5 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Leukemia mieloid kronik, Philadelphia positif Leukemia mieloid kronik, Philadelphia negative Leukemia mieloid kronik juvenilis Leukemia neutrofilik kronis Leukemia eosinofilik Leukemia mielomonositik kronik

III.

ETIOLOGI Pada umumnya penyebab leukemia tidak dapat diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor predisposisi yang diduga berkaitan dengan leukemia pada anak termasuk genetik, lingkungan dan keadaan imunodefisiensi. Anak anak dengan cacat genetik seperti sindrom Down dan keadaan ketidakstabilan kromosom lebih beresiko menderita leukemia. Paparan radiasi X-ray pada janin maupun anak menunjukkan peningkatan insidensi LLA meskipun kasusnya sangat sedikit. Pada beberapa negara berkembang terdapat hubungan antara anak yang terkena leukemia dengan infeksi virus Epstein-Barr dimana terjadi mutasi dari sel progenitor limfoid. Resiko memiliki keturunan leukemia pada ibu hamil ditentukan dari pola hidupnya selama hamil seperti mengkonsumsi alkohol, obat terlarang maupun paparan kimiawi lainnya.1,2,3,6

IV.

EPIDEMIOLOGI Insidensi puncak leukemia pada anak adalah ketika berusia 2 6 tahun, terutama sekitar usia 5 tahun dan lebih sering terjadi pada anak laki laki daripada anak perempuan. Umumnya leukemia pada anak anak dengan keadaan kromosom yang abnormal. Pada anak kembar, bila salah satu anak menderita leukemia maka resiko dari kembarannya jauh lebih besar daripada anak pada umumnya yaitu lebih dari 70% bila anak yang pertama terdiagnosa kurang dari 1 tahun dan merupakan kembar monokorionik. LLA adalah bentuk leukemia yang paling lazim dijumpai pada anak yaitu sekitar 85% dari seluruh leukemia pada anak, prevalensi menurun ketika berusia lebih dari 10 tahun. Sedangkan AML hanya 17%, maka dapat disimpulkan pada anak lebih sering terjadi leukemia akut yaitu 97% dari seluruh leukemia pada anak dimana leukemia kronik hanya 3%.1,3,5,6

V.

PATOGENESIS Kelainan yang menjadi ciri khas sel leukemia adalah asal mula gugus selnya (clonal), kelainan proliferasi, kelainan sitogenetik dan morfologi, kegagalan diferensiasi petanda sel dan perbedaan biokimiawi terhadap sel normal. Leukemia akut dimulai dari sel tunggal yang berproliferasi secara klonal sampai mencapai jumlah sel yang dapat terdeteksi. Meskipun etiologinya belum diketahui, namun pada penelitian ditemukan bahwa penyebab (agent) nya dapat melakukan modifikasi nukelus DNA dan kemampuan ini meningkat bila terdapat kelainan genetic tertentu seperti translokasi, amplifikasi dan mutasi onkogen seluler sehingga terbentuklah gugus (clone) yang abnormal.3 Transformasi sel pada LMA dapat terjadi pada berbagai jalur perkembangan sel induk sehingga ekspresinya berupa perkembangan gugus sel tertentu dengan akibat dapat terjadi berbagai jenis sel leukemia. Misalnya transformasi leukemia terjadi pada sel induk pluripotent yang akan mengenai eritrosit dan trombosit, atau pada sel induk yang dijuruskan untuk granulositopoisis atau monositopoisis.3 Abnormalitas kromosom yang berkaitan dengan jumlah kromosom, translokasi atau delesi, yang menunjukkan prognosis dari pasien, dapat dijumpai pada hampir semua penderita LLA. Dari semua kasus LLA, 85% berasal dari progenitor sel B, 15% berasal dari progenitor sel T, sedangkan sekitar 1% berasal dari sel B.1 MANIFESTASI KLINIS 1. Leukemia Limfoblastik Akut Secara klinis presentasi dar LLA sangat bervariasi, tidak spesifik dan singkat bahkan terkadang ada yang bersifat asimtomatik dan terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan rutin. Kebanyakan pasien mendapati keluhan seperti

VI.

demam selama 3 4 minggu sebelum terdiagnosa, bersifat intermiten. Selain itu juga disertai keluhan karena kegagalan sumsum tulang seperti : a. Anemia : pucat, letargi, dyspnea b. Neutropenia : malaise, ISPA dan infeksi lainnya c. Trombositopenia : memar spontan, purpura, gusi berdarah dan menoragia. Keluhan lain berupa manifestasi dari infiltrasi leukosit ke organ berupa nyeri pada tulang yang hebat, arthralgia, limfadenopati, nyeri abdomen dan sindrom meningeal (sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur dan diplopia).1,2,5 Pada umumnya pemeriksaan fisik dijumpai adanya memar, petekie, limfadenopati dan hepatosplenomegali. Pada inspeksi pasien akan tampak pucat dan lesu, perdarahan kulit dapat pula berupa purpura ataupun ekimosis, perdarahan pada mukosa. Keluhan nyeri tulang dan sendi dapat ditemukan adanya pembengkakan sendi dan efusi terutama pada ekstremitas bawah. Keterlibatan leukemia terhadap susunan saraf pusat jarang terjadi, meskipun ada dapat berupa papil edema, perdarahan retina, kelumpuhan saraf kranial, paraplegia dan paraparese. Tanda lainnya akibat infiltrasi leukosit ke organ lain berupa pembesaran kelenjar saliva, pembesaran testis, pada ginjal menyebabkan renal insufisiensi yang ditandai dengan nefromegali. Gangguan pernafasan dapat disebabkan karena anemia ataupun terdapat massa di mediastinum anterior berupa pembesaran thymus, biasanya terjadi pada remaja dengan LLA tipe sel T.4,6,7 2. Leukemia Mieloid Akut Timbulnya gejala dan tanda pada LMA adalah sama seperti pada ALL yaitu karena penumpukan sumsum tulang akan sel sel ganas yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang. Maka dari itu, pasien LMA akan mempunyai gejala gejala yang ditemukan pada kegagalan sumsum tulang ALL juga. Terdapat beberapa gejala pada LMA yang tidak muncul pada LLA yaitu nodul subkutan, hipertrofi gusi karena infiltrasi leukosit dan pada LMA dapat terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) dengan perdarahan yang serius, dapat juga ditemukan tumor local atau kloroma.1,4,5 3. Leukemia Mieloid Kronik Meskipun insidensi tertinggi terjadi pada orang dewasa, namun LMK dapat juga terjadi pada anak anak dan neonatus. Etiologi dan faktor predisposisi tidak diketahui, pasien sering asimtomatik dengan splenomegali masif pada pemeriksaan rutin anak sehat. Tetapi dapat juga terjadi gejala seperti demam, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun, nyeri abdomen atau nyeri tulang dan hepatomegali. Ada 3 fase LMK : fase kronis, fase akselerasi, dan krisis blas. Fase kronis dapat berlangsung selama bertahun tahun,

hiperproliferasi elemen myeloid matur, yang nantinya akan masuk ke fase akselerasi dan fase blas, mengalami leukemia yang nyata dimana secara morfologis ditemukan mieloblas namun dapat juga terjadi transformasi limfoblas. Saat dimulai fase blas, jumlah darah meningkat tajam dan tidak terkontrol dengan obat lagi, biasanya pasien akan meninggal pada usia 3 4 tahun setelah onset.1,4,5 VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG4,5 Untuk membantu menegakkan diagnosa leukemia serta menentukan sudah sejauh mana progresivitas atau perjalanan dari penyakitnya, diperlukan beberapa pemeriksaan seperti : 1. Pemeriksaan hematologis Pada leukemia hasil pemeriksaan didapatkan anemia, dapat pula terjadi trombositopenia dan neutropenia, namun pada LMK trombosit cenderung meningkat meskipun bisa normal atau menurun. Jumlah leukosit adalah hasil yang paling bermakna pada leukemia dimana terjadi peningkatan massif hingga lebih dari 200.000/mm3 pada keadaan tertentu seperti LMA yang telah mengalami DIC dan leukostasis. Biasanya jumlah leukosit berkisar antara 10.000 50.000/mm3 pada LLA dan CML, pada AML tanpa DIC biasanya dapat sampai diatas 100.000/mm3. Untuk mengetahui keadaan DIC pada kasus AML juga perlu dilakukan tes waktu perdarahan dan waktu pembekuan. 2. Pemeriksaan sediaan apus darah tepi Anemia normositik normokrom umumnya terjadi pada kasus leukemia dimana terjadi penurunan jumlah ertirosit yang dibentuk tanpa disertai adanya kelainan struktur atau komponennya. Hasil pemeriksaan SADT menunjukkan ditemukannya sel blas dengan jumlah yang bervariasi. Khusus pada LMK didapatkan jumlah basophil yang meningkat dan sel blas tidak banyak dijumpai, namun ketika masuk fase krisis blas secara morfologis ditemukan mieloblas meningkat, tetapi dapat juga terjadi transformasi limfoblas. 3. Pemeriksaan sumsum tulang Diagnosis pasti leukemia ditegakkan melalui aspirasi sumsum tulang yang akan memperlihatkan keadaan yang hiperseluler dengan sel blas leukemik lebih dari 30%. Pada LMK yang jarang ditemukan sel blas, hasil pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan hiperseluler dengan maturasi mieloid yang normal.

4. Pungsi lumbal Cairan serebrospinal juga perlu diperiksa karena sistem saraf pusat merupakan tempat persembunyian penyakit ekstramedular. Hasilnya dapat menunjukkan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukemia. 5. Radiologis Pemeriksaan sinar X mungkin diperlukan untuk memperlihatkan adanya lesi osteolitik dan massa di mediastinum anterior yang disebabkan pembesaran thymus dan/atau kelenjar getah bening mediastinum yang khas untuk LLA-T. 6. Fungsi hati dan ginjal Uji fungsi hati dan ginjal dilakukan sebagai dasar sebelum memulai pengobatan. 7. Pemeriksaan biokimia darah Hasilnya dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat dan laktat dehydrogenase serum yang meningkat, dan lebih jarang, hiperkalsemia. Keadaaan hiperurisemia dapat mengarah kepada gagal ginjal akut. 8. Analisis sitogenetik darah Pada kira kira 90% kasus, tanda sitogenik yang khas pada leukemia myeloid kronik yang terlihat adalah kromosom Philadelphia. Kromosom ini berkaitan dengan t(9;22) klasik. Pemeriksaan sitogenetik untuk leukemia akut bertujuan untuk menentukan klasifikasi leukemia. VIII. DIAGNOSIS Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis leukemia. Untuk diagnosis pasti harus dilakukan aspirasi sumsum tulang, dan dapat dilengkapi dengan pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang telah disebutkan sebelumnya. Anemia dan trombositopenia sering tampak pada sebagian besar pasien. Sel leukemia sering tidak tampak pada darah perifer dalam pemeriksaan laboratorium rutin, meskipun terlihat, sel leukemia tersebut sering dilaporkan sebagai limfosit atipikal. Bila hasil analisis darah perifer mengarah kepada leukemia, maka pemeriksaan sumsum tulang harus dilakukan dengan tepat untuk menetapkan diagnosis. Pemeriksaan LCS dapat menentukan derajat LLA. Bila ditemukan peningkatan limfoblas pada LCS maka disebut leukemia meningeal. Ini menunjukkan derajat yang berat dan memerlukan terapi SSP dan sistemik. Dengan ditemukannya leukemia SSP, jumlah leukosit > 50.000/mm3, massa mediastinum serta jumlah sel blas total >1000/mm3 setelah 1 minggu terapi, maka pasien disebut LLA dengan resiko tinggi.1,3

Diagnosis LMA dapat diawali sebagai prolonged preleukemia, yaitu kekurangan produksi sel darah yang normal sehingga terjadi anemia refrakter, neutropenia dan trombositopenia. Pemeriksaan sumsum tulang tidak menunjukkan leukemia tetapi ada perubahan morfologis yang jelas, biasanya hiperseluler, kadang hiposeluler yang akan menjadi leukemia akut. Kondisi ini sering mengarah pada sindrom mielodiplastik dan mempunyai klasifikasi FAB sendiri.3 IX. DIAGNOSIS BANDING Gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada awal manifestasi leukemia sangat tidak spesifik dan tidak khas sehingga banyak penyakit lain yang dapat dipikirkan sebelum melakukan pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis leukemia. Onset akut dari petekie, ekimosis dan perdarahan dapat mengarah pada idiopatik trombositopenia dengan trombosit yang berukuran besar tanpa ada tanda tanda anemia. Demam dan pembengkakan sendi dapat menyerupai penyakit rheumatologi seperti juvenile rheumatoid arthritis dan demam rematik, penyakit kolagen vaskuler, atau osteomyelitis.1,2 Baik pada leukemia atau anemia aplastic keduanya memiliki gambaran pansitopenia dan komplikasinya sama sama kegagalan sumsum tulang, namun pada anemia aplastic hepatosplenomegali dan limfadenopati tidak ditemukan, dan tidak ada lesi osteolitik seperti pada leukemia. Biopsi atau aspirasi sumsum tulang akan menegakkan diagnosis.2 Infeksi virus pada anak anak seringkali membuat diagnose leukemia sulit ditegakkan terutama infeksi yang berkaitan dengan trombositopenia atau anemia hemolitik. Membedakannya yaitu dengan kehadiran limfosit atipikal dan titer virus yang meningkat. Demam dengan onset akut dan limfadenopati pada mononucleosis sangat perlu dicurigai, begitu pula dengan pertussis dan parapertusis dimana terjadi peningkatan leukosit hingga 50.000 100.000/mm3 namun bukan sel limfosit leukemik.1,2 Penyakit keganasan lain yang bermetastasis menyerang sumsum tulang dan menyebabkan kegagalan sumsum tulang antara lain neuroblastoma, rhabdomyosarkoma, retinoblastoma dan Ewing sarcoma. Sel sel pada keganasan keganasan ini biasanya berkelompok dan tumor primer dapat ditemukan.1,2 Leukemia pada anak sendiri harus dibedakan antara LLA, LMA, LMK dan myelodisplasia. Gangguan mieloproliferatif juga menjadi diagnosis banding pada bayi sindrom Down dengan leukositosis dan left shift.2 Leukositosis akibat respons terhadap infeksi dapat menjadi berlebihan hingga mencapai diatas 50.000/mm3. Jika leukosit bukan merupakan sel blas yang maligna, sindrom ini disebut reaksi leukemoid, sering terdapat peningkatan myeloid imatur atau prekursor limfoid di dalam darah perifer. Pada pemeriksaan sumsum tulang secara khas menunjukkan hyperplasia myeloid dengan maturasi normal. Penyebab

lain reaksi leukemoid adalah penyakit granulomatosa, hemolysis berat, vaskulitis, obat obatan dan adanya tumor yang metastasis ke sumsum tulang.4 X. PENATALAKSANAAN Terapi leukemia limfositik akut dibagi menjadi beberapa fase3, diantaranya ialah : 1. Fase remisi induksi 2. Fase intensif 3. Terapi susunan saraf pusat 4. Rumatan Pada fase induksi remisi, tujuannya ialah untuk eradikasi sel leukemik dari sumsum tulang untuk mencapai remisi komplit yaitu saat sel leukemia tidak lagi tampak secara morfologis. Terapi LLA dengan 3 macam obat : vinkristin setiap minggu, kortikosteroid (dexamethasone, prednisone) dan L-asparginase. Hasilnya 98% penderita akan mengalami remisi komplit. Pasien dengan resiko tinggi juga diberikan daunomycin setiap minggu.1,2 Fase intensif dilakukan setelah mencapai remisi komplit dimana sel blas < 5% pada pemeriksaan sumsum tulang, trombosit > 100.000/mm3, Hb > 12 g/dl tanpa transfusi, leukosit >3000/mm3 dan pemeriksaan LCS normal. Tujuan pada fase ini ialah menghancurkan sisa limfoblas dengan cepat sebelum timbul resisten hingga pasien mencapai kondisi sembuh. Fase induksi remisi dan intensif dilakukan sampai 4 minggu.1,2 Terapi SSP bertujuan untuk mencegah relaps karena seringnya relaps leukemia terjadi di saraf pusat, selain itu juga dilakukan pada pasien yang ditemukan sel leukemia pada pemeriksaan lumbal pungsi. Diberikan kemoterapi injeksi metotreksat intratekal pada lumbal pungsi dan kemoterapi sistemik. Injeksi intratekal metotreksat sering dikombinasi dengan infus berulang metotreksat dosis sedang (500mg/m2) atau dosis tinggi (3-5 g/mm2). Pada pasien dengan tanda klinis leukemia SSP perlu pengobatan dengan radiasi otak dan medula spinalis.1,3 Pada rumatan pasien diberikan merkaptopurin per hari dan metotreksat per minggu secara parenteral selama 2 sampai 2,5 tahun.2 Transplantasi sumsum tulang menjadi pengobatan leukemia yang paling efektif, terutama pada kasus leukemia relaps yang tidak berespons dengan pengobatan konvensional. Beberapa pendapat mengatakan lebih efektif dilakukan transplantasi pada remisi pertama tetapi masih diperdebatkan. Meskipun sangat efektif perlu diwaspadai reaksi graft-versus-host atau bahkan graft-versus-leukemia.1,3 Terapi LMA menggunakan obat cytosine arabinoside (ara-C) 100 200 mg/m2/hari IV selama 7 hari dan daunorubicin 45 mg/m2/hari selama 3 hari. Pada

LMA jarang diberikan terapi SSP karena jarang relaps pada saraf pusat. Pada LMA tipe M3 pengobatan dengan asam retinoat yang dikombinasikan dengan antracycline dilaporkan sangat responsive sehingga tidak diperlukan transplantasi sumsum tulang pada remisi pertama.1,3 Pada LMK imatinib mesylate dilaporkan efektif digunakan pada 70% pasien dewasa, sedangkan pada anak digunakan hydroxyurea yang dapat menurunkan leukosit secara bertahap sementara menunggu respons imatinib. Mengingat bahaya dari krisis blas, transplantasi sumsum tulang adalah satu satunya pengobatan yang dapat meradikasi sel leukemia.1,2 Selain pengobatan kuratif, juga diperlukan pengobatan suportif seperti hidrasi, alkalinisasi dan allopurinol untuk mencegah hiperuisemia akibat kemoterapi yang dapat membahayakan ginjal. Kemoterapi juga sering menyebabkan mielosupresi sehingga kadang transfuse eritrosit dan trombosit juga diperlukan. Antibiotik dapat diberikan bila terdapat infeksi, namun profilaksis harus diberikan untuk mencegah infeksi sekunder khususnya pneumonia hingga beberapa bulan setelah pengobatan selesai.1

XI.

KOMPLIKASI Pada anak anak dengan leukemia yang mendapatkan kemoterapi, sel yang lisis dalam jumlah besar akan menyebabkan hiperurisemia, hyperkalemia dan hiperfosfatemia yang dapat menjadi nefropati, atau gagal ginjal juga bisa karena infiltrasi langsung dari leukemia. Myelosupresif dan imunosupresif yang disebabkan baik oleh penyakit maupun kemoterapinya menyebabkan anak anak rentan terhadap infeksi hingga sepsis. Trombositopenia akibat leukemia atau terapinya akan bermanifestasi sebagai perdarahan pada kulit dan mukosa. Gangguan koagulasi yang lebih jauh menimbulkan disseminated intravascular coagulopathy. Pengobatan sistemik maupun sistem saraf pusat dapat menyebabkan leukoensefalopati, mikroangiopati, kejang maupun gangguan intelektual pada beberapa anak.1 Hiperleukositosis merupakan keadaan dimana jumlah leukosit darah tepi lebih dari 100.000/mm3. Ini ditemukan pada 9 13% dari LLA, 5 22% dari LMA dan pada hampir semua anak dengan LMK fase kronik. Tindakan antisipasi dimulai saat jumlah leukosit 50.000/mm3 dengan peningkatan dosis kemoterapi yang perlahan dan pemberian hidroksiurea pada LMA dan dexamethasone pada LLA. Untuk mengatasinya diperlukan tindakan yang segera (emergency oncology) karena komplikasinya yang mengancam jiwa, antara lain3 :

1. Sindroma leukostasis Penggumpalan sel blas pada arteri kecil yang membentuk agregat/trombi terutama pada otak dan paru paru, lebih sering pada LMA karena ukuran mieloblas lebih besar dari limfoblas dan sifatnya yang lebih kaku. Leukostasis di otak menunjukkan tanda neurologis mulai dari pusing hingga peningkatan tekanan intracranial. Leukostasis di paru menimbulkan dyspnea, hipoksia dan gagal nafas. Pemberian leukoferesis dapat menurunkan jumlah leukosit dengan cepat diikuti dengan hidroksiurea (50-100 mg/kgBB). Oksigen adekuat dan koreksi jumlah trombosit serta faktor pembekuan juga perlu dilakukan.3 2. Sindroma lisis tumor Akibat lisisnya sel leukemia setelah kemoterapi sehingga terjadi hiperurisemia, hiperfosfatemia, azotemia dan hipokalsemia yang tidak bisa diekskresi ginjal menimbulkan manifestasi gangguan metabolic. Sindroma lisis tumor lebih sering terjadi pada LLA. Gagal ginjal dapat terjadi bila asam urat serum lebih dari 20 mg/dl, perlu pemberian allopurinol, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan hidrasi yang cukup. Natrium bikarbonat dihentikan bila pH urin > 7,5 karena bila berlebihan justru menciptakan suasana basa yang memudahkan pengendapan kalsium fosfat sehingga terjadi hipokalsemia. Sementara hiperfosfatemia terus terjadi selama lisis dari sel tumor, dapat diberikan insulin dan glukosa sebagai bahan pengikat fosfat. Hiperkalemia > 7,5 mEq/L harus diatasi segera dengan kayesalate (1 g/kg dicampur 50% sorbitol, per oral). Ini dapat terjadi dari lisis sel tumor atau oliguria dari hiperurisemia yang berdampak aritmia jantung sehingga perlu pemeriksaan EKG.3 XII. PROGNOSIS Penderita leukemia digolongkan menjadi resiko tinggi dan biasa berdasarkan faktor prognostic yang telah ditetapkan. Prognosis LLA semakin baik bila responsive terhadap pengobatan dimana dalam pengobatan 1 minggu sel blas sudah tidak tampak pada darah tepid an sumsum tulang.Faktor lain yang mempengaruhi peningkatan prognosis LLA adalah jumlah leukosit awal < 50.000/mm3, usia diantara 1 15 tahun, leukemia sel pre-B, jenis kelamin perempuan dan LLA hyperploid (>50 kromosom). Faktor prognostic yang memperburuk prognosis pada LMA ialah jumlah leukosit yang tinggi, sebanding dengan ukuran splenomegaly, adanya koagulopati, induksi remisi yang lambat, usia < 2 tahun dan > 4 tahun dan leukemia monoblastik.2,3

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN Leukemia adalah suatu penyakit keganasan sel darah putih yang berasal dari sumsum tulang yang ditandai dengan akumulasi proliferasi leukosit dan sel abnormal dalam sumsum tulang dan darah. Penyebabnya tidak diketahui secara pasti namun faktor resiko seperti genetic, lingkungan, radiasi, infeksi dan keadaan imunosupresi memiliki hubungan dengan angka kesakitan leukemia. Leukemia pada anak 97% adalah akut dimana 85% ialah LLA dan 17% LMA, sementara leukemia kronik hanya 2% pada anak. Faktor tersebut akan mencetuskan modifikasi nucleus DNA sehingga terbentuk clone yang abnormal dan terjadi kelainan proliferasi, sitogenetik, morfologi dan diferensiasi. Manifestasi klinis yang timbul berupa akibat dari kegagalan sumsum tulang dan infiltrasi leukosit ke organ sehingga dapat ditemukan organomegali. Gejala sering tidak spesifik dan hanya berupa demam. Untuk membantu menegakkan diagnosis perlu beberapa pemeriksaan penunjang dengan peningkatan jumlah leukosit, tampak sel leukemia pada darah tepi, sumsum tulang dan LCS, dan pemeriksaan sitogenetik. Diagnosis pasti leukemia ditegakkan melalui aspirasi sumsum tulang yang akan memperlihatkan keadaan yang hiperseluler dengan sel blas leukemik lebih dari 30%. Leukemia perlu dibedakan dengan reaksi leukemoid dimana hanya terjadi peningkatan leukosit tanpa ada perubahan morfologi. Perlu juga disingkirkan penyebab demam dan kegagalan sumsum tulang. Pengobatan dengan kemoterapi bertujuan mengeradikasi sel blas dari darah dan sumsum tulang untuk mencapai remisi, juga melakukan profilasis terhadap relaps di SSP yang dilanjutkan kemoterapi rumatan selama 2 tahun. Transplantasi sumsum tulang bisa dilakukan bila relaps gagal dengan terapi konvensional. Komplikasi yang timbul dapat akibat dari penyakitnya atau terapinya. Prognosis dari pasien leukemia tergantung dari respon terapi awal, jumlah leukosit awal, usia dan jenis kelamin. SARAN Pasien yang terdiagnosa leukemia disarankan untuk melakukan pengobatan secepatnya karena ini menentukan prognosis dari pasien dan juga dianjurkan untuk melakukan terapi sesuai jadwal karena membutuhkan waktu yang lama. Perlu disampaikan bahwa pengobatan dalam jangka waktu lama membutuhkan dukungan dari keluarga dan kesabaran dari pasien karena dapat mempengaruhi kondisi akademis, perkembangan dan psikososial dari pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman MR, RE Bhermann, HB Jenson, The Leukemias in Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition : 2116 2122 2. Rudolph MA, JIE Hoffman, CD Rudolph, Leukemia in Rudolphs Pediatrics 20th Edition : 1269 1278 3. Parmono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Leukemia Akut; Kedaruratan Onkologi Anak dalam Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak 2010 : 236 325 4. Schwartz WM, Leukositosis dalam Pedoman Klinis Pediatri 2005 : 441 445 5. Hoffbrand VA, Pettit JE, Moss PAH, Leukemia Akut; Leukemia Mieloid Kronik dan Mielodisplasia dalam Kapita Selekta Hematologi Edisi 4 2005 : 150 176 6. Hull D, Johnston DI, Leukemia Akut dalam Dasar Dasar Pediatri Edisi 3 2008 : 209 212 7. Green T, Franklin W, Tanz RR, Leukemia in Pediatrics Just the Facts 2005 : 376 377