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NEUROFISIOLOGIA

NEUROFISIOLOGIA

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Dra. Ma. Carmen Fernanae: Gon:ale:-Aragon
Dr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Janessa Alatriste Booth
Dr. Alvaro Jose Moreno Avellan
'HSDUWDPHQWRGH1HXURILVLRORJtD&OtQLFD
D.R. Instituto Nacional de Neurologia y Neurocirugia
Manuel Velasco Suarez
Departamento de Publicaciones CientiIicas
Insurgentes Sur # 3877
14269 México, D.F.
Tel/Iax: 5424 1396
arcneuro¸hotmail.com
Primera edicion 2009

SECRETARÍADE SALUD

DR. JOSÉ ÁNGEL CORDOVAVILLALOBOS

Secretario de Salud

DR. JULIOSOTELO

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos

Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

DRA. MAKI ESTHERORTÍZDOMÍNGUEZ

Subsecretaria de Innovación y Calidad

DR. MAURICIOHERNÁNDEZAVILA

Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud

LIC. MA. EUGENIADE LEÓN-MAY

Subsecretaria de Administración y Finanzas

+056+67610#%+10#.

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/#07'.8'.#5%1574'<

DRA. TERESACORONAVÁZQUEZ

Directora General

DR. MIGUEL ÁNGEL CELIS LÓPEZ

Director Médico

DR. RICARDOCOLINPIANA

Director de Enseñanza

DRA. MA. LUCINDAAGUIRRE CRUZ

Directora de Investigación

DR. MARCOS HERNÁNDEZGONZÁLEZ

Director Administrativo
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directorio
Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.
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Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.
1
CONTENIDO
Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III
Protocolo de manejo clínico -------------------------------------------------------------------------------------- 1
Electroencefalograma ----------------------------------------------------------------------------------------------- 1
Sospecha de estado epiléptico ---------------------------------------------------------------------------------- 4
Alteración del estado de alerta ----------------------------------------------------------------------------------- 5
Sospecha clínica de muerte cerebral --------------------------------------------------------------------------- 6
Polisomnografía ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Trastornos del sueño ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
Potenciales evocados, electromiografía, velocidades de conducción nerviosa ----------------- 11
Enfermedades desmielinizantes ---------------------------------------------------------------------------------- 12
Radiculopatía----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Neuropatías ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
Enfermedades de neurona motora ------------------------------------------------------------------------------ 15
Miopatías ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
Enfermedades de la unión neuromuscular -------------------------------------------------------------------- 17
Sospecha de lesión de la vía visual ----------------------------------------------------------------------------- 18
Lesión de tallo cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------- 19
2
CONTENIDO
III
PREFACIO
l servicio de electrofisiología se fundó en los años sesenta y se comenzó a trabajar con
equipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales, en aquel entonces de los
más modernos para la época, después se comenzaron a realizar estudios de potenciales
evocados y electromiografía, con equipos que ahora, son muy rudimentarios.
En la actualidad, gracias al avance en la tecnología los equipos de electroencefalograma,
potenciales evocados y electromiografía son digitales, no requerimos de aquellos kilos de
papel para interpretar y almacenar en grandes bodegas ahora simplemente se almacenan en
discos compactos o DVD.
El departamento de neurofisilogía clínica tiene como función el realizar diversos estudios como
el electroencefalograma, videoelectroencefalograma, polisomnografía, velocidades de
conducción nerviosa, electromiografía, potenciales evocados y monitoreo transquirúrgico. Esta
gama de estudios es de vital importancia para complementar la sospecha diagnóstica de distintas
patologías, en especial de las neurológicas.
El objetivo de este Protocolo es orientar al médico sobre el tipo de estudio a solicitar de
acuerdo a la sospecha diagnóstica. Se describe brevemente el procedimiento para la realización
de los estudios y algoritmos de las patologías más frecuentes.
Dra. Ma. Carmen Fernández González-Aragón
Dr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Vanessa Alatriste Booth
Dr. Alvaro José Moreno Avellán
E
IV
PREFACIO
1
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO
Actividades generales
1. En el servicio de neurofisiología se realizan alrededor de 5 000 estudios por año
(electroencefalogramas, electromiografía, potenciales evocados, velocidades de
conducción nerviosa, videoelectroencefalograma, monitoreo transquirúrgico y poli-
somnografía), tanto de pacientes hospitalizados en los servicios de neurología, psiquiatría,
neurocirugía, terapia intensiva y urgencias, así como; pacientes externos provenientes de
las diferentes clínicas de la consulta externa.
Procedimiento
1. El paciente acude al servicio de neurofisiología proveniente de consulta externa con cita
programada previamente o bien de hospitalización el mismo día que se solicita.
2. El técnico encargado de cada equipo prepara al paciente. En el caso del electroen-
cefalograma, se recuesta al paciente en un chaise longe o mesa de exploración, se realiza
la medición para la colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20,
se limpia cada sitio con un gel especial que disminuye las impedancias y se colocan los
electrodos en sitios específicos abarcando regiones frontales, temporales, parietales y
occipitales. En los estudios de nervio y músculo, los electrodos se colocan en sitios
especiales según el caso (extremidades superiores, inferiores, región lumbar, cuero
cabelludo).
3. Se ingresan los datos del paciente a la computadora, se verifican impedancias y se inicia
el registro electroencefalográfico.
4. La duración del registro varía entre 15 y 30 minutos. En ocasiones especiales y por
condición clínica del paciente, el registro dura más de 30 minutos. Los estudios de
electromiografía pueden durar hasta 60 minutos.
5. Posterior al registro, se interpreta por los médicos residentes de posgrado bajo la
supervisión del jefe de servicio y médico adscrito.
6. El resultado se entrega a la secretaria para su clasificación ya sea en externos,
hospitalizados o pacientes sin registro. Una vez clasificados, los estudios de pacientes
de consulta externa se envían al archivo clínico para ser incorporados al expediente
clínico; los estudios de hospitalización son entregados directamente a los médicos
residentes encargados de cada servicio, y los pacientes que no cuentan con registro en
el Instituto recogen personalmente el estudio.
7. Estas actividades se realizan diariamente de 7:00 a 9:00 pm.
Electroencefalograma
Para la realización de los estudios de electroencefalograma y videoelectroencefalograma se
requiere:
1. Equipo
a. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos específicos. En el servicio de neurofisiología todos los
equipos de electroencefalograma, videoelectroencefalograma y polisomnografía, son
digitales y de 20 canales.
2
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.
c. Flash integrado para estímulo luminoso.
d. Cámara de video, en el caso del equipo de videoelectroencefalograma
2. Electródos
a. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y
70 Hz.
b. Electrodos de oro o plata.
c. Colocación de electrodos de acuerdo al sistema internacional 10-20
d. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registro
a. Uso de montajes estándares: bipolar y referencial.
b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de
identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.
c. Calibración para cada registro.
d. Sensibilidad de 5-10 μV/mm
e. Filtros: baja frecuencia (LF) no mayor a 1 Hz correspondiente a una constante de
tiempo de al menos 0.16 s. Filtro de alta frecuencia (HF) no menor a 70 Hz.
f. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.
g. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 10 segundos/página.
h. El tiempo mínimo de registro debe ser de 20 minutos.
i. El registro debe incluir maniobras de activación como apertura y cierre ocular,
hiperventilación y fotoestimulación. De preferencia realizar el trazo en vigilia y sueño.
j. Se debe hacer una anotación en el registro del estado de conciencia del paciente:
despierto, somnolencia, estupor y coma.
k. En pacientes en estupor o coma, las maniobras de activación deben incluir estímulo
auditivo, doloroso y luminoso.
3
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Electroencefalograma
Indicaciones: 3 grandes grupos de patología
1. Epilepsia
2. Trastornos del estado de alerta
3. Muerte cerebral
SOSPECHA DE CRISIS EPILÉPTICAS
SI NO
Electroencefalograma
Crisis no epilépticas
(pseudocrisis)
Normal
Anormal con
crisis epilépticas
Video-EEG
Valoración clínica de epilepsia
EEG normal con
evidencia crisis
no epilépticas
Valoración psiquiatría
4
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA DE ESTADO EPILÉPTICO
Electroencefalograma
Compatible con estado epiléptico
SI NO
Tratamiento
en UTI*
Revaloración
EEG seriados hasta
abortar el estado epiléptico
Tratamiento sintomático en
urgencias y envío a clínica de
epilepsia
*UTI: Unidad de terapia intensiva.
5
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA
Trastorno
metabólico
Causas
tóxicas/
infecciosas
Trastornos
degenerativos
Enfermedad
psiquiátrica
TCE*
EEG anormal EEG anormal
Tratamiento médico
Valoración por
psiquiatría
Valoración por
neurocirugía
y/o neurología
Correlacionar con la clínica
del paciente
*TCE: Traumatismo craneoencefálico.
6
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL
Electroencefalograma
Electroencefalograma
Anormal por ausencia
de actividad eléctrica
Anormal con actividad
eléctrica
EEG confirmatorio a
las 6 horas
Revaloración clínica y nuevo
EEG de acuerdo a evolución
del paciente
Ausencia de actividad
eléctrica = muerte
encefálica
Ausencia de actividad eléctrica
y clínicamente con reflejos de
tallo cerebral
Actividad eléctrica
normal o anormal
dependiendo de la
evolución clínica
Probable estado vegetativo
7
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Polisomnografía
Para la realización de una polisomnografía se requiere:
1. Equipo
a. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos específicos.
b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.
c. Cámara de video.
2. Electródos
a. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y
70 Hz.
b. Electródos de oro o plata.
c. Colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20.
d. Colocación de banda torácica, abdominal, termistor, electromiografía de mentón y
tibiales, electrocardiograma, electro-oculograma y pulso-oximetría.
e. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registro
a. Uso de montajes estándares: bipolar.
b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de
identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.
c. Calibración para cada registro.
d. Sensibilidad de 5-10 μV/mm.
e. Filtros baja frecuencia (LF) para EEG, ojos y EKG de 0.3 Hz, respiración 0.1 Hz,
electromiografía 10 Hz, ronquido 10 Hz.
f. Filtros de alta frecuencia (HF) ojos y EEG 35 Hz, electromiografía 100 Hz, EKG 70 Hz,
respiración 15 Hz, ronquido 100 Hz.
g. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.
h. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 30 segundos/página.
i. Registro nocturno de 6 a 10 horas.
8
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Parasomnias Otros trastornos del sueño
Trastornos del ritmo
circadiano, entre otros
Parasomnias NREM* Parasomnias REM
Valoración y
tratamiento por
clínica del sueño
Trastorno de conducta REM
Despertares
confusionales
sonambulsimo
terrores nocturnos
Historia clínica detallada,
especial énfasis en
sinucleopatías
Valoración por clínica
del sueño
Manifestaciones
típicas, frecuencia
baja 1 a 2 al mes
Manifestaciones atípicas
duda diagnóstica. Frecuencia
elevada más de 3 por semana
Valoración por
clínica del sueño
Polisomnografía
convencional
Tratamiento
farmacológico
Polisomnografía
convencional
Inicio de tratamiento
Medidas de
seguridad en casa
No polisomnografía
*Movimientos oculares rápidos
9
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Trastornos respiratorios
del sueño
Apnea obstructiva
Apneas mixta
Hipopneas
Hipoventilación central
Historia clínica detallada
Inicio de síntomas
(agudo, subagudo, crónico)
Insomnio
Clasificar insomnio
Agudo,
psicofisiológico,
paradójico, idiopático,
abuso de sustancias,
secundario, higiene
inadecuada de sueño
Sospecha historia
clínica detallada
Polisomnografía
convencional
Valoración por
clínica de sueño
Síndrome de
apneas/hipopneas
obstructivas del sueño
Índice 5-15/hr
SAOS*leve perder peso
impedimento dorsal
Fracaso a tratamiento
Valoración por
clínica de sueño
Tratamiento:
Higiene de sueño
Factores precipitantes
Tx farmacológico
Terapia conductivo-conductual
1.
2.
3.
4.
Índice 15-30
SAOS moderado
valorar CPAP**
Índice mayor a 30
SAOS SEVERO
Tx CPAP
Considerar otras patologías de sueño
( SAOS, parasomnias, movimientos
anormales)
Polisomnografía
convencional
Síndrome de apneas
centrales del sueño
Respiración de
Cheyenne Stokes
Descartar
cardiopatía
* Síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño.
** Presión positiva continua.
10
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Hipersomnia
Síndrome de piernas inquietas
y movimientos periódicos
de las extremidades
Historia
clínica detallada
Historia
clínica detallada
Polisomnografía
convencional
Clasificación
Índice de movimientos
periódicos de las
extremidades 15/hs >
Correlación con SPI y
valorar inicio de tratamiento
Narcolepsia c/s
cataplejías
Hipersomnia
recurrente
Klein -Levine
Hipersomnia
idiopática
Otras
hipersomnias
Valoración por
Clínica de sueño
Valoración por
Clínica de sueño
Polisomnografía convencional
seguido de prueba de
latencias múltiples
Historia clínica
hipersomnia, hiperfagia,
agresividad periódica
Historia clínica
horarios regulares de
sueño 2 semanas
antes del estudio
Historia clínica
horarios regulares
de sueño 2 semanas
antes del estudio
Punción lumbar
determinación de
hipocretinas en LCR
Búsqueda de
HLADQB1 0602**
Polisomnografía
convencional
seguida de prueba de
latencias múltiples
Polisomnografía
convencional seguido
de prueba de
latencias múltiples
Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento
* Síndrome de piernas inquietas.
** Antígeno leucocitario humano.
11
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Potenciales evocados, electromiografía, velocidades de
conducción nerviosa
Los potenciales evocados (somatosensoriales, auditivos de tallo cerebral, visuales y P300),
electromiografía y velocidades de conducción nerviosa se realizan en un sólo equipo que cumple
con las siguientes características:
1. Equipo
a. Amplificador
- 4 canales de registro
- Sensibilidad control que determina la amplitud del potencial (μV/cm) con un rango de
1μV a 10 mV.
- Filtro de baja y alta frecuencia
b. Osciloscopio
c. Audio-amplificador
d. Estimulador con 3 modalidades: duración del estímulo, intensidad y tasa de
estimulación.
2. Electródos: de superficie plana de 1 cm de diámetro y electródos de aguja monopolares
con cubierta de teflón o concéntricos.
3. Registro
a. Se realiza en un cubículo que cuenta con una mesa de exploración o bien una cama
de hospital, se recuesta al paciente y se prepara colocando los electródos en diferentes
posiciones dependiendo del estudio a realizar.
b. Los electródos son colocados en puntos específicos por el técnico después se inicia
el estudio estimulando en un punto determinado (extremidades superiores, inferiores
o cara) por medio de corriente eléctrica en mV hasta obtener el potencial deseado.
Para los potenciales auditivos este estímulo es auditivo con audífonos a 80 dB y para
los visuales es por medio de luz roja con gogles o con patrón reverso (tablero de
ajedrez).
c. En el caso de la electromiografía el estímulo se obtiene introduciendo la aguja monopolar
o concéntrica directamente sobre el músculo, explorando en reposo y en contracción
voluntaria.
d. Todos los potenciales obtenidos se registran en la computadora marcando latencias
y amplitudes para calcular el valor del potencial que servirá para su interpretación.
e. Se cuenta con valores estandarizados de manera internacional para cada potencial.
f. Una vez finalizado el estudio, es interpretado por el médico adscrito en conjunto con
el médico residente.
12
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Sospecha clínica
de esclerosis múltiple
PESS anormales
superiores,
inferiores o ambos
*PESS de 4 extremidades, *PEV, *PEATC
(potenciales multimodales)
PEATC
anormales
PEV
anormales
PESS, PEV,
PEATC normales
RM cervical,
torácica o lumbar
RM de
cráneo
Valoración
neuro-
oftalmológica
Clínica de esclerosis múltiple
*PESS:
*PEV:
*PEATC:
potenciales evocados somatosensoriales.
potenciales evocados visuales.
potenciales evocados auditivos de tallo cerebral.
Revaloración
clínica
13
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
RADICULOPATÍA
Cervical Lumbar
Exploración física detallada
para establecer los miotomos
y dermatomos afectados
Exploración física detallada
para establecer los miotomos
y dermatomos afectados
VCN* motor y
sensitivo de nervio
mediano y cubital
Respuesta
tardía F
EMG* del
miotomo
afectado
VCN motor de nervio
tibial y peroneo.
VCN sensitivo de sural
Respuesta
tardía F y
reflejo H
Si existe mielopatía espondilótica cervical
se realizan PESS de extremidades superiores
velocidad de conducción nerviosa.
electromiografía.
*VCN:
*EMG:
14
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Agudas Crónicas
NEUROPATÍAS
Sx. Guillain-Barré
Porfiria
Difteria
Tóxica
Vasculitis
CIDP
Diabetes
Tóxicas (alcohol)
Amiloidosis
mellitus
VCN motoras del nervio
mediano, cubital, peroneo
y tibial
VCN sensitivas de nervio
mediano, cubital y sural
Repuestas
tardías F y
reflejo H
EMG de extremidades
superiores e inferiores
15
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Estimulación magnética
transcraneal y onda F
ENFERMEDADES DE NEURONA MOTORA
Esclerosis lateral
amiotrófica (ELA)
Parálisis bulbar
progresiva
Atrofia muscular
espinal
Esclerosis lateral
primaria
EMG de 4 extremidades y
de músculos bulbares
(lengua, masetero o
esternocleidomastoideo)
VCN sensitivas y motoras
de 4 extremidades con
respuestas tardías
16
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
MIOPATÍAS
Inflamatorias Distrofias
Miopatías
congénitas
Miopatías
metabólicas
Miopatías tóxicas
e infecciosas
VCN senstivas y
motoras de 4
extremidades
Electromiografía de al
menos 2 músculos distales y
2 proximales de extremidades
superiores e inferiores
17
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ENFERMEDADES DE LA
UNIÓN NEUROMUSCULAR
Autoimunes Tóxicas/metabólicas Síndromes congénitos
Botulismo
organofosforados
veneno (víboras,
arañas)
Prueba de estimulación
repetitiva de
baja frecuencia
Prueba de estimulación
repetitiva de alta
frecuencia
Negativa Positiva
VCN de 4 extremidades
Enfermedad de la
unión neuromuscular
Nueva valoración
clínica
Síndrome de
Eaton-Lambert
Miastenia congénita
deficiencia de
acetilcolinesterasa
deficiencia de
receptores de Ach
Miastenia gravis
18
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA DE LESIÓN DE
LA VÍA VISUAL
Neuritis retrobulbar
Papilitis
Neuropatía óptico isquémica
Neuropatía óptica tóxica o metabólica
Compresión de nervio óptico
Atrofia óptica
Lesiones retroquismáticas (poco valor diagnóstico)
Potenciales evocados visuales
o patrón reverso) (gogles
19
Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
LESIÓN DEL VIII
NERVIO CRANEAL
PERIFÉRICO O CENTRAL
LESIÓN DE TALLO
CEREBRAL
LESIONES QUE
COMPRIMEN
TALLO CEREBRAL
Tumores
MAV
enfermedades desmielinizantes,
infecciones,
lesiones del ángulo pontocerebeloso,
muerte cerebral
Potenciales evocados
auditivos de tallo
cerebral (PEATC)
PESS
Reflejo de parpadeo
&2/$%25$'25(6
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-HV~V5DPtUH])HUQDQGR=HUPHxR6HUJLR0RUHQR/XLV,JQDFLR0LUDQGD-RUJH+HUQiQGH]
(GXDUGR'DQLHO%ULVHxR6DQGUD3RUFD\R\$OIUHGR9HJD
Se terminó de imprimir en los talleres de
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14500 México, D. F.
garlibo1@msn.com
Coordinación editorial:
Yazmín Reyes
3URWRFRORGHPDQHMRFOtQLFR
HQQHXURILVLRORJtD

.

18 Lesión de tallo cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------.16 Enfermedades de la unión neuromuscular -------------------------------------------------------------------.19 1 .11 Enfermedades desmielinizantes ---------------------------------------------------------------------------------.15 Miopatías ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------. velocidades de conducción nerviosa ----------------.CONTENIDO Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Protocolo de manejo clínico -------------------------------------------------------------------------------------Electroencefalograma ----------------------------------------------------------------------------------------------Sospecha de estado epiléptico ---------------------------------------------------------------------------------Alteración del estado de alerta ----------------------------------------------------------------------------------Sospecha clínica de muerte cerebral --------------------------------------------------------------------------Polisomnografía ------------------------------------------------------------------------------------------------------Trastornos del sueño ------------------------------------------------------------------------------------------------- III 1 1 4 5 6 7 8 Potenciales evocados. electromiografía.14 Enfermedades de neurona motora -----------------------------------------------------------------------------.17 Sospecha de lesión de la vía visual ----------------------------------------------------------------------------.13 Neuropatías ------------------------------------------------------------------------------------------------------------.12 Radiculopatía ----------------------------------------------------------------------------------------------------------.

CONTENIDO 2 .

PREFACIO E l servicio de electrofisiología se fundó en los años sesenta y se comenzó a trabajar con equipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales. polisomnografía. potenciales evocados y electromiografía son digitales. Esta gama de estudios es de vital importancia para complementar la sospecha diagnóstica de distintas patologías. Dra. Ma. en especial de las neurológicas. después se comenzaron a realizar estudios de potenciales evocados y electromiografía. Jorge Burgos Centeno Dra. electromiografía. Vanessa Alatriste Booth Dr. En la actualidad. El departamento de neurofisilogía clínica tiene como función el realizar diversos estudios como el electroencefalograma. videoelectroencefalograma. velocidades de conducción nerviosa. Carmen Fernández González-Aragón Dr. gracias al avance en la tecnología los equipos de electroencefalograma. son muy rudimentarios. Se describe brevemente el procedimiento para la realización de los estudios y algoritmos de las patologías más frecuentes. no requerimos de aquellos kilos de papel para interpretar y almacenar en grandes bodegas ahora simplemente se almacenan en discos compactos o DVD. en aquel entonces de los más modernos para la época. Alvaro José Moreno Avellán III . El objetivo de este Protocolo es orientar al médico sobre el tipo de estudio a solicitar de acuerdo a la sospecha diagnóstica. potenciales evocados y monitoreo transquirúrgico. con equipos que ahora.

PREFACIO IV .

El resultado se entrega a la secretaria para su clasificación ya sea en externos. hospitalizados o pacientes sin registro. videoelectroencefalograma y polisomnografía. parietales y occipitales. Estas actividades se realizan diariamente de 7:00 a 9:00 pm. En los estudios de nervio y músculo. temporales. En el caso del electroencefalograma. se verifican impedancias y se inicia el registro electroencefalográfico. se realiza la medición para la colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20. inferiores. el registro dura más de 30 minutos. los estudios de hospitalización son entregados directamente a los médicos residentes encargados de cada servicio. En el servicio de neurofisiología se realizan alrededor de 5 000 estudios por año (electroencefalogramas. se recuesta al paciente en un chaise longe o mesa de exploración. Los estudios de electromiografía pueden durar hasta 60 minutos. 2. 7. La duración del registro varía entre 15 y 30 minutos. 3. tanto de pacientes hospitalizados en los servicios de neurología. así como. Posterior al registro. velocidades de conducción nerviosa. El paciente acude al servicio de neurofisiología proveniente de consulta externa con cita programada previamente o bien de hospitalización el mismo día que se solicita. son digitales y de 20 canales. Procedimiento 1. 4. los estudios de pacientes de consulta externa se envían al archivo clínico para ser incorporados al expediente clínico. 1 . pacientes externos provenientes de las diferentes clínicas de la consulta externa. En ocasiones especiales y por condición clínica del paciente. terapia intensiva y urgencias. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. los electrodos se colocan en sitios especiales según el caso (extremidades superiores. psiquiatría. El técnico encargado de cada equipo prepara al paciente. neurocirugía. videoelectroencefalograma. se limpia cada sitio con un gel especial que disminuye las impedancias y se colocan los electrodos en sitios específicos abarcando regiones frontales. Canales adicionales son necesarios para monitoreos específicos. potenciales evocados. electromiografía. Electroencefalograma Para la realización de los estudios de electroencefalograma y videoelectroencefalograma se requiere: 1. Equipo a.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO Actividades generales 1. monitoreo transquirúrgico y polisomnografía). región lumbar. y los pacientes que no cuentan con registro en el Instituto recogen personalmente el estudio. En el servicio de neurofisiología todos los equipos de electroencefalograma. Una vez clasificados. cuero cabelludo). Se ingresan los datos del paciente a la computadora. se interpreta por los médicos residentes de posgrado bajo la supervisión del jefe de servicio y médico adscrito. 6. 5.

Sensibilidad de 5-10 μV/mm e. 2 . El registro debe contener el nombre del paciente. Uso de montajes estándares: bipolar y referencial. k. Flash integrado para estímulo luminoso.16 s. En pacientes en estupor o coma. Se debe hacer una anotación en el registro del estado de conciencia del paciente: despierto. edad. número de identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio. c. Calibración para cada registro. Registro a. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 10 segundos/página. j. Cámara de video. Instalaciones eléctricas de corriente alterna. Electródos a. f. estupor y coma. El tiempo mínimo de registro debe ser de 20 minutos. fecha de registro. Electrodos de oro o plata. c. b. g. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0. i.5 y 70 Hz. somnolencia. El registro debe incluir maniobras de activación como apertura y cierre ocular. Filtro de alta frecuencia (HF) no menor a 70 Hz. b. d. De preferencia realizar el trazo en vigilia y sueño. Filtros: baja frecuencia (LF) no mayor a 1 Hz correspondiente a una constante de tiempo de al menos 0. en el caso del equipo de videoelectroencefalograma 2. d. doloroso y luminoso. hiperventilación y fotoestimulación. las maniobras de activación deben incluir estímulo auditivo. h. Colocación de electrodos de acuerdo al sistema internacional 10-20 d. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms. 3.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología b. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan. c.

Epilepsia 2. Muerte cerebral SOSPECHA DE CRISIS EPILÉPTICAS SI NO Electroencefalograma Crisis no epilépticas (pseudocrisis) Normal Anormal con crisis epilépticas Video-EEG EEG normal con evidencia crisis no epilépticas Valoración clínica de epilepsia Valoración psiquiatría 3 . Trastornos del estado de alerta 3.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología Electroencefalograma Indicaciones: 3 grandes grupos de patología 1.

4 .Protocolo de manejo clínico en neurofisiología SOSPECHA DE ESTADO EPILÉPTICO Electroencefalograma Compatible con estado epiléptico SI NO Tratamiento en UTI* Revaloración EEG seriados hasta abortar el estado epiléptico Tratamiento sintomático en urgencias y envío a clínica de epilepsia *UTI: Unidad de terapia intensiva.

5 .Protocolo de manejo clínico en neurofisiología ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Trastorno metabólico Causas tóxicas/ infecciosas Trastornos degenerativos Enfermedad psiquiátrica TCE* EEG anormal EEG anormal Tratamiento médico Valoración por psiquiatría Correlacionar con la clínica del paciente Valoración por neurocirugía y/o neurología *TCE: Traumatismo craneoencefálico.

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología SOSPECHA CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL Electroencefalograma Anormal por ausencia de actividad eléctrica Anormal con actividad eléctrica EEG confirmatorio a las 6 horas Revaloración clínica y nuevo EEG de acuerdo a evolución del paciente Ausencia de actividad eléctrica = muerte encefálica Electroencefalograma Ausencia de actividad eléctrica y clínicamente con reflejos de tallo cerebral Actividad eléctrica normal o anormal dependiendo de la evolución clínica Probable estado vegetativo 6 .

Calibración para cada registro. c. b. 3. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms. Sensibilidad de 5-10 μV/mm. e. Colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20. número de identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio. g. Equipo a. Cámara de video. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan. electrocardiograma. respiración 15 Hz. b. d. electromiografía de mentón y tibiales.3 Hz. Electródos de oro o plata.5 y 70 Hz. i. Electródos a. El registro debe contener el nombre del paciente. 7 . e. Colocación de banda torácica. c. h. d. edad. 2. respiración 0. abdominal. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.1 Hz. ronquido 100 Hz. Registro nocturno de 6 a 10 horas. ronquido 10 Hz. Filtros baja frecuencia (LF) para EEG. electromiografía 100 Hz. EKG 70 Hz. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 30 segundos/página. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0. termistor. ojos y EKG de 0. electromiografía 10 Hz. c. f. Uso de montajes estándares: bipolar. Canales adicionales son necesarios para monitoreos específicos.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología Polisomnografía Para la realización de una polisomnografía se requiere: 1. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Filtros de alta frecuencia (HF) ojos y EEG 35 Hz. electro-oculograma y pulso-oximetría. b. fecha de registro. Registro a.

entre otros Parasomnias NREM* Parasomnias REM Valoración y tratamiento por clínica del sueño Trastorno de conducta REM Despertares confusionales sonambulsimo terrores nocturnos Historia clínica detallada. especial énfasis en sinucleopatías Manifestaciones típicas.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología TRASTORNOS DEL SUEÑO Parasomnias Otros trastornos del sueño Trastornos del ritmo circadiano. Frecuencia elevada más de 3 por semana Valoración por clínica del sueño Medidas de seguridad en casa Valoración por clínica del sueño Polisomnografía convencional Inicio de tratamiento Polisomnografía convencional No polisomnografía Tratamiento farmacológico *Movimientos oculares rápidos 8 . frecuencia baja 1 a 2 al mes Manifestaciones atípicas duda diagnóstica.

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología TRASTORNOS DEL SUEÑO Trastornos respiratorios del sueño Insomnio Apnea obstructiva Apneas mixta Hipopneas Hipoventilación central Historia clínica detallada Inicio de síntomas (agudo. movimientos anormales) Índice mayor a 30 SAOS SEVERO Tx CPAP * Síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño. Terapia conductivo-conductual Índice 15-30 SAOS moderado valorar CPAP** Descartar cardiopatía Considerar otras patologías de sueño ( SAOS. Higiene de sueño 2. psicofisiológico. ** Presión positiva continua. Tx farmacológico 4. idiopático. paradójico. parasomnias. crónico) Sospecha historia clínica detallada Clasificar insomnio Polisomnografía convencional Agudo. secundario. Polisomnografía convencional 9 . subagudo. Factores precipitantes 3. higiene inadecuada de sueño Valoración por clínica de sueño Fracaso a tratamiento Síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño Valoración por clínica de sueño Índice 5-15/hr SAOS*leve perder peso impedimento dorsal Síndrome de apneas centrales del sueño Respiración de Cheyenne Stokes Tratamiento: 1. abuso de sustancias.

** Antígeno leucocitario humano.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología TRASTORNOS DEL SUEÑO Hipersomnia Síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades Historia clínica detallada Historia clínica detallada Clasificación Índice de movimientos periódicos de las extremidades > 15/hs Polisomnografía convencional Correlación con SPI y valorar inicio de tratamiento Narcolepsia c/s cataplejías Hipersomnia recurrente Klein -Levine Hipersomnia idiopática Otras hipersomnias Valoración por Clínica de sueño Valoración por Clínica de sueño Historia clínica horarios regulares de sueño 2 semanas antes del estudio Polisomnografía convencional seguido de prueba de latencias múltiples Historia clínica hipersomnia. hiperfagia. 10 . agresividad periódica Historia clínica horarios regulares de sueño 2 semanas antes del estudio Polisomnografía convencional seguido de prueba de latencias múltiples Tratamiento Punción lumbar determinación de hipocretinas en LCR Polisomnografía convencional seguida de prueba de latencias múltiples Búsqueda de HLADQB1 0602** Tratamiento Tratamiento Tratamiento * Síndrome de piernas inquietas.

auditivos de tallo cerebral. Osciloscopio c. Registro a. 2. explorando en reposo y en contracción voluntaria. 11 .Protocolo de manejo clínico en neurofisiología Potenciales evocados. b. velocidades de conducción nerviosa Los potenciales evocados (somatosensoriales. 3.4 canales de registro . se recuesta al paciente y se prepara colocando los electródos en diferentes posiciones dependiendo del estudio a realizar. Estimulador con 3 modalidades: duración del estímulo. . d. f. Los electródos son colocados en puntos específicos por el técnico después se inicia el estudio estimulando en un punto determinado (extremidades superiores. visuales y P300). Audio-amplificador d. Se cuenta con valores estandarizados de manera internacional para cada potencial. Amplificador . c. Equipo a. Una vez finalizado el estudio. electromiografía y velocidades de conducción nerviosa se realizan en un sólo equipo que cumple con las siguientes características: 1. Todos los potenciales obtenidos se registran en la computadora marcando latencias y amplitudes para calcular el valor del potencial que servirá para su interpretación. Electródos: de superficie plana de 1 cm de diámetro y electródos de aguja monopolares con cubierta de teflón o concéntricos. es interpretado por el médico adscrito en conjunto con el médico residente. intensidad y tasa de estimulación.Filtro de baja y alta frecuencia b. Se realiza en un cubículo que cuenta con una mesa de exploración o bien una cama de hospital. En el caso de la electromiografía el estímulo se obtiene introduciendo la aguja monopolar o concéntrica directamente sobre el músculo.Sensibilidad control que determina la amplitud del potencial (μV/cm) con un rango de 1μV a 10 mV. Para los potenciales auditivos este estímulo es auditivo con audífonos a 80 dB y para los visuales es por medio de luz roja con gogles o con patrón reverso (tablero de ajedrez). inferiores o cara) por medio de corriente eléctrica en mV hasta obtener el potencial deseado. e. electromiografía.

*PEATC: potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. PEV. *PEATC (potenciales multimodales) PESS anormales superiores. *PEV. torácica o lumbar RM de cráneo Valoración neurooftalmológica Revaloración clínica Clínica de esclerosis múltiple *PESS: potenciales evocados somatosensoriales.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Sospecha clínica de esclerosis múltiple *PESS de 4 extremidades. PEATC normales RM cervical. 12 . inferiores o ambos PEATC anormales PEV anormales PESS. *PEV: potenciales evocados visuales.

13 .Protocolo de manejo clínico en neurofisiología RADICULOPATÍA Cervical Lumbar Exploración física detallada para establecer los miotomos y dermatomos afectados Exploración física detallada para establecer los miotomos y dermatomos afectados VCN* motor y sensitivo de nervio mediano y cubital Respuesta tardía F EMG* del miotomo afectado VCN motor de nervio tibial y peroneo. VCN sensitivo de sural Respuesta tardía F y reflejo H Si existe mielopatía espondilótica cervical se realizan PESS de extremidades superiores *VCN: velocidad de conducción nerviosa. *EMG: electromiografía.

cubital. cubital y sural Repuestas tardías F y reflejo H EMG de extremidades superiores e inferiores 14 . Guillain-Barré Porfiria Difteria Tóxica Vasculitis CIDP Diabetes mellitus Tóxicas (alcohol) Amiloidosis VCN motoras del nervio mediano.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología NEUROPATÍAS Agudas Crónicas Sx. peroneo y tibial VCN sensitivas de nervio mediano.

masetero o esternocleidomastoideo) VCN sensitivas y motoras de 4 extremidades con respuestas tardías Estimulación magnética transcraneal y onda F 15 .Protocolo de manejo clínico en neurofisiología ENFERMEDADES DE NEURONA MOTORA Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Parálisis bulbar progresiva Atrofia muscular espinal Esclerosis lateral primaria EMG de 4 extremidades y de músculos bulbares (lengua.

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología MIOPATÍAS Inflamatorias Distrofias Miopatías congénitas Miopatías metabólicas Miopatías tóxicas e infecciosas VCN senstivas y motoras de 4 extremidades Electromiografía de al menos 2 músculos distales y 2 proximales de extremidades superiores e inferiores 16 .

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR Autoimunes Tóxicas/metabólicas Síndromes congénitos Síndrome de Eaton-Lambert Botulismo organofosforados veneno (víboras. arañas) Miastenia congénita deficiencia de acetilcolinesterasa deficiencia de receptores de Ach Miastenia gravis Prueba de estimulación repetitiva de alta frecuencia Prueba de estimulación repetitiva de baja frecuencia Negativa Positiva VCN de 4 extremidades Enfermedad de la unión neuromuscular Nueva valoración clínica 17 .

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología SOSPECHA DE LESIÓN DE LA VÍA VISUAL Neuritis retrobulbar Papilitis Neuropatía óptico isquémica Neuropatía óptica tóxica o metabólica Compresión de nervio óptico Atrofia óptica Lesiones retroquismáticas (poco valor diagnóstico) Potenciales evocados visuales (gogles o patrón reverso) 18 .

infecciones.Protocolo de manejo clínico en neurofisiología LESIÓN DE TALLO CEREBRAL LESIÓN DEL VIII NERVIO CRANEAL PERIFÉRICO O CENTRAL LESIONES QUE COMPRIMEN TALLO CEREBRAL Tumores MAV enfermedades desmielinizantes. muerte cerebral Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) PESS Reflejo de parpadeo 19 . lesiones del ángulo pontocerebeloso.

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