Manejo de Heridas

Tania Bocaz 2012

Introduccin. Piel.
Funcin protectora
Regulador trmico. Organo sensorial. Comunicacin.

Capas principales de la piel Epidermis

Capa ms externa de la piel Funcin protectora de la piel Avascular Espesor de 15 a 100 clulas Se descama y renueva continuamente - Contiene queratinocitos, adems melanocitos y clulas de Langerhans.

Epidermis.
Queratinocitos
Desempean mayor parte funcin protectora
Foto

Melanocitos
Producen melanina

C. de Langerhans
Forman parte sistema inmune.

Capas principales de la piel

Dermis Imparte resistencia y elasticidad Protege contra lesiones mecnicas Regula la temperatura Nutre la epidermis Contiene vasos sanguneos, folculos pilosos, nervios, glndulas Incluye fibroblastos, macrfagos, mastocitos.

Dermis:
- Fibroblastos Producen colgeno, elastina y proteoglicanos - Macrfagos Clulas fagocticas, derivadas monocitos sanguneos. - Mastocitos Desempean papel en la inflamacin.

Hipodermis
Espesor variable Almacena caloras Provee aislamiento trmico Amortigua Poco irrigada Contiene principalmente adipocitos

Definicin
Herida: Lesin intencional o accidental con o sin prdida de continuidad de piel o mucosa.
traumticas quemaduras quirrgicas

LCERA
Lesin con o sin prdida de continuidad de piel o mucosa que inicia un proceso de reparacin trpida Solucin de continuidad en la piel mayor a SEIS semanas de evolucin

Tipos de heridas
Heridas Agudas Heridas crnicas (lceras)

Laceraciones Abrasiones Quemaduras trmicas Incisiones quirrgicas

Ulceras Ulceras Ulceras Ulceras

por presin pie diabtico venosas arteriales

Proceso Normal de Cicatrizacin

Fases:
Inflamacin Proliferacin Remodelacin.

Fase inflamatoria
Injuria 72hrs 28 das. Hemostasia Formacin de cogulo Limpieza herida, debridamiento Clulas que participan:
Plaquetas Glbulos rojos Neutrfilos Monocitos/Macrfagos

Fase proliferativa
1 semana 4 semana Formacin tejido granulacin Angiognesis Migracin clulas epiteliales Proliferacin clulas epiteliales
Clulas que participan: Macrfagos Fibroblastos Queratinocitos

Reepitelizacin

Migracin, proliferacin y diferenciacin de las clulas epiteliales del borde de la herida

La migracin epitelial slo puede ocurrir en medio hmedo

Fase remodelacin
3 semana 4 meses 2 aos
Engrosamiento y reordenamiento fibras colgenos Sustitucin colgeno tipo III por I Aumento resistencia tisular a la traccin (fuerza que el tejido puede soportar antes de romperse) Participan: Fibroblastos Colagenasas endgenas

Ambiente Hmedo Controlado

Previene desecacin
Facilita debridamiento Favorece migracin celular

Promueve angiognesis
Acelera la cicatrizacin

Ambiente Hmedo Controlado

Facilita migracin de leucocitos

Otorga aislamiento trmico

Protege contra trauma Impide formacin de costra Evita maceracin Controla hipergranulacin

Ambiente seco
Favorece desecacin Formacin escara Evita migracin celular Cicatriz con retraccin

Exceso de humedad
Favorece la maceracin Hipergranulacin Facilita la infeccin

VALORACIN

Identificacin y descripcin de la lesin que nos da informacin sobre tamao, forma ,aspecto, localizacin y su estado actual.

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Eritematoso 0 -- 1cm 0 Ausente 2 Enrojecido > 1 --3 cm < 1 cm Escaso 3 Amarillo plido > 3 -- 6 cm 1 -- 3 cm Moderado 4 Necrtico > 6 cm > 3 cm Abundante

Exudado calidad
Tejido esfacelado o necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante

Sin exudado
Ausente 100% Ausente 0 -- 1 Sana

Seroso
< 25 % 99 -- 75 % + 2 -- 3 Descamada

Turbio
25 -- 50 % < 75 -- 50 % ++ 4 -- 6 Eritematosa

Purulento
> 50 % < 50 % +++ 7 -- 10 Macerada

Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 3 = 22 a 27 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos

EVALUACIN: Aspecto

Eritematoso

Enrojecido

Amarillo Plido

Necrtico Grisceo

Necrtico Grisaseo

 CULES SON LOS FACTORES QUE ALTERAN EL PROCESO DE CICATRIZACION?

ULCERAS VENOSAS
Son lesiones subcutneas y crnicas de la piel Ubicadas en regin pre tibial y supramaleolar

media del tobillo,donde se encuentran las venas perforantes

Factores de Riesgo de lcera de la EEII

1.

2.
3. 4. 5.

6.
7. 8. 9.

10.

Edad Herencia Obesidad Sedentarismo Tabaquismo La bipedestacin prolongada Embarazos Vestimenta ajustada Estreimiento Anticonceptivos orales

lceras Venosas :

Pronstico de tratamiento

Corto plazo, primer mes:

lceras que crecen mejoran en un 32% lceras que no crecen o disminuyen mejoran en un 75% 58% de los pacientes cicatriza 38% persisten con lceras abiertas

Largo plazo, 1 a 5 aos:

Caractersticas de las lceras Venosas

Suelen coincidir con otros hallazgos que indican la existencia de insuficiencia venosa crnica:

edema Atrofia blanca dermatitis ocre eccema de stasis

El paciente refiere molestias como pesadez y edema que se mejora con posicin trendelemburg

Lesin preulcerosa: dermatitis ocre y atrofia blanca central

LCERA VENOSA

Necesidades de las Heridas lceras de Pierna Venosa

Compresin: Ayuda al retorno venoso Equilibrio de Humedad: Manejar exudado

Equilibrio Bacteriano: Controlar colonizacin

Manejo del Dolor: Control del dolor

Exmenes
Pulsos

ITB

Indice Tobillo-Brazo

Makdisse M. TB: Importncia e uso na Prtica Clnica. Ed. Segmentofarma, 2004

Grado de compresin Indicaciones

Clase I Ligera - moderado(8-17 mms de Hg) Telangiectaseas

Normal (18-24 mm de Hg )

sintomtica, prevencin reaparicin de ulcera venosa

Fuerte (25 35 mms de Hg) Sind Pos flebtico, ulcera venosa Linfedema, IVC muy sintomtica

Tipo de compresin
Multicapas de presin alta (lamina de algodon, crepe, vendaje compresivo y adhesivo) Proporcionan 40 mm de Hg en tobillo y 17 mms. de Hg en rodilla Durante una semana Bota de Unna ( 25 mms de Hg compresin) poca adherencia, muy usada en Estados Unidos

Compresin elstica alta Compresin sostenida, se puede usar por una semana, lavarse y re utilizarse

lcera por presin UPP

Es una lesin localizada en la piel y/o debajo de un tejido, usualmente sobre una prominencia sea, como resultado de una presin o de una presin combinada con friccin y/o roce.

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Definitions and Descriptions. Available at Accessed February 17, 2007.

Cul es la incidencia actual?

UCI Intermedios Hogares Geritricos 0.4 38 % 2.2 24% 0 - 17 %

Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA. 2003;289:223-226.

Fisiopatologa

La presin tisular media se cifra clsicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isqumico originando la muerte celular

Fisiopatologa
Presin Accin perpendicular a la piel Efecto de la gravedad Aplastamiento tisular entre dos planos Friccin o Roce

Accin paralela a la piel

Fuerza tangencial ( roce por movimientos de arrastre).

Fisiopatologa
Pinzamiento vascular

Combina efectos presin y friccin

de

Angulacin sanguneos

de

vasos

Hipoxia del tejido

Consecuencias clnicas de una UPP

Celulitis
Osteomielitis Sepsis

Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR, et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986;105:337-342.

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Definitions and Descriptions. Available at Accessed February 17, 2007.Guias de Referencia Rpida de EPUAP Y NPUAP 2009

Clasificacin de UPP
Categoria 1(Estado I) Categoria 2(Estado II) No clasificable

Categoria3(Estado III)

Categoria 4(Estado IV)

Lesin sospechosa tejido profundo

CATEGORIA 1
Piel intacta con eritema localizada usualmente sobre una prominencia sea. Su color difiere del rea circundante.

CATEGORIA 2
Prdida parcial del grosor de la dermis manifiesta como una lcera abierta con un rojo rosceo en el lecho de la herida sin profundidad. Tambin se presenta como una ampolla abierta o rota National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Definitions and Descriptions. con un contenido seroso. Estadio I Available at Accessed February 17, 2007

CATEGORIA 3
Prdida total del grosor del tejido. Puede visualizarse la grasa subcutnea, pero no estn expuestos hueso, msculo o tendones.

CATEGORIA 4
Prdida total del grosor del tejido con hueso, tendn o msculo expuesto. Puede haber tejido necrtico en algunas partes del lecho de la herida. A menudo incluye un pasadizo debajo de la piel generalmente abierto y a veces no visible. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Estadio III Definitions and Descriptions. Accessed February 17, 2007.

NO CLASIFICABLE
Hasta no ser removido el tejido necrtico para exponer la base de la herida, no podr ser determinado la real profundidad y el estado. El tejido necrtico seco , no adherido, sin eritema o drenaje de los talones, sirve como una cubierta natural que no se debe retirar.

UPP no clasificables

LESIN SOSPECHOSA DE TEJIDO PROFUNDO

lPie intacta descolorida , prpura o marrn con ampollas llenas de sangre debido a un dao del tejido celular subcutneo por presin o friccin. El rea puede estar precedida por tejido doloroso, caliente o fro, firme, gelatinoso comparado con tejido adyacente.

Inicial

Lesin sospechosa de tejido profundo

Prevencin
Factores de Riesgo Escalas de Valoracin Seleccin en el Uso de superficies Implementar programa de cuidados personalizados Principios de los cambios posturales Costo beneficio Programas Educativos al personal

Principios bsicos de prevencin

Identificar pacientes con riesgo para UPP e iniciar medidas preventivas apropiadas Limpiar la piel luego de cada episodio de incontinencia y secar al mximo Reducir la friccin (cabezera de la cama por debajo de 30 o lo que tolere el paciente y usar sbanas para voltear y transferir al paciente)

No masajear vigorosamente la piel sobre prominencias seas

Wound Ostomy Continence Nurses Society. Clinical Practice Guideline Series #2: Prevention and Management of Pressure Ulcers. Glenview, Ill: Wound Ostomy Continence Nurses Society; 2003.

Principios bsicos de prevencin

Usar barreras protectoras y mantener ntegra la piel

Evitar anillos de espuma, donuts y piel de oveja para reducir presin

Manejar la incontinencia (entrenamiento vesical y/o fecal ms uso de dispositivos colectores interna o externa) Continuar con intervenciones preventivas para pacientes con UPP para prevenir el desarrollo de futuras lceras
Wound Ostomy Continence Nurses Society. Clinical Practice Guideline Series #2: Prevention and Management of Pressure Ulcers. Glenview, Ill: Wound Ostomy Continence Nurses Society; 2003.

Medidas Preventivas

A.

Sistmicas: regulando la mala nutricin y posibles disfunciones metablicas (tratamiento mdico) Localizadas: eliminando las presiones, las fricciones, pinzamiento, la humedad y posibles causas que puedan desarrollar una UPP

B.

Movilizacin y cambios
Cambios cada 2 horas las

posturales

24 hrs. No arrastrar Ejercicios (activos o pasivos) Mantener alineamiento corporal Cabecera a menos 30

Manejo de incontinencia

Tratamiento Reeducacin de esfnteres

Paales absorbentes
Cuidado de colectores y sondas Cuidado piel

Elementos de Proteccin
Apsitos protectores para disminuir Friccin y

roce de la piel Protectores de Taln y Codos

Colchnes y cojines antiescaras.

Necesidades de la Herida lceras de Presin

Aliviar Presin

Superficies de apoyo Equilibrio de Humedad manejar exudado Equilibrio Bacteriano controlar colonizacin Desbridamiento remover tejido desvitalizado

Valoracin de UPP
Existencia de complicaciones, tneles

Tipos de tejido/s: necrtico esfacelado granulacin Estado de la piel perilesional Integra Lacerada Macerada

Valoracin de UPP
Exudado de la lcera

Escasa Profusa Purulenta Hemorrgica Serosa Dolor Escala EVA Signos clnicos de infeccin local Pus Mal olor Bordes inflamados, enrojecimiento Temperatura Evolucin de la lesin respecto a la antigedad

Tratamiento
El cuidado local de una lcera de Tipo I se ha de basar en:
Aliviar la presin en la zona afectada se sugiere el uso

de ayudas tcnicas Cambios posturales. Utilizacin de AGHO (para lubricar y mejorar la resistencia de la piel Apsitos: que reduzcan la friccin, que no daen la piel sana Soporte emocional y nutricional adecuado.

Tratamiento
El cuidado local para UPP Tipos II, III y IV se ha de basar en: 1 Desbridamiento del tejido necrtico y esfacelado 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin con apsitos que liberen Plata Inica. 4 Eleccin de un apsito que mantenga el lecho de la herida hmedo controlado

Limpieza de la UPP
Suero fisiolgico No utilizar sustancias citotxicas.

La frecuencia del lavado y de la curacin depender de la

presencia de complicaciones Presin de lavado (ducho terapia, jeringa y aguja 19g a 20 cm )

Desbridamiento
Contraindicaciones para desbridamiento:

Heridas isqumicas, secas, estables (no infectadas o no fluctuantes) o aquellos con gangrena seca que pueden ser desbridados solo cuando haya mejorado la perfusin en la extremidad.
Talones necrticos (ausencia de edema, eritema y drenaje) Tejido viable y limpio

Ramundo JM. Wound debridement. In: Acute and Chronic Wounds Current Management Concepts. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby, Inc, an affiliate of Elsevier Inc; 2007:176-192.

Taln seco necrosado y estable No indicada para desbridamiento

Necrosis blanda e inestable en regin sacra Desbridamiento indicado

Casos clnicos

Es importante documentar
Estado y profundidad Localizacin rea Olor Trayecto Exudado Piel perilesional

Elementos de Proteccin
Apsitos protectores para disminuir Friccin y

roce de la piel Protectores de Taln y Codos Colchnes y cojines antiescaras.

Uso de cojines y sillas

Superficies Estticas

Superficies Dinmicas

Superficies Dinmicas

Colchones alternantes de Aire : con motor

Clasificacin Apsitos
APSITOS PASIVOS

Son apsitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber Pertenecen a esta categora tres tipos de apsitos:

Gasa Apsito tradicional Espuma

Clasificacin Apsitos

APSITOS INTERACTIVOS Sirven para mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida o lcera. El uso de apsitos interactivos estimula enzimas catalticas favoreciendo la autolisis y permite que el debridamiento sea sin dolor. No se adhieren a la herida. Pertenecen a esta categora tres tipos de apsitos: - Tull - Espuma hidroflica - Apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

 APSITO BIOACTIVO

Poseen la caracterstica de interactuar con la herida. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la herida o lcera y permitir la oxigenacin. Existen 3 tipos: Hidrocoloides Hidrogel Alginatos

 APSITOS MIXTOS

Son apsitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina las caractersticas de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos y otros componentes. Clasificacin:

Antimicrobianos desodorantes. Absorbentes.

Algunos Ejemplos

Carbn Activado ms Plata

Caractersticas: -Manga externa de nylon -Capa externa de carbn activado con partculas de plata
Propiedades: -Reduce niveles de exudacin -Alta potencia antibacteriana -Baja resistencia -Elimina olores desagradables

Algunos Ejemplos
Apsito de Hidrofibra ms plata Inica: Activacin de los iones plata Estn distribuidos homogneamente En contacto con el exudado tiende a captar el sodio de la herida y liberar plata La liberacin de Plata est regulada por la cantidad de exudado y la formacin del gel

Grado 1: Ulcera superficial

Con Exudado Escaso y tejido de granulacin
Apsito Primario Hidrocoloide en lmina Tull Apsito Secundario Apsito Tradicional Apsito Tradicional SOS

Con Exudado Escaso y tejido necrtico o esfacelo

Tull + Hidrogel

Numero de das

3 - 5 das

3 das

Grado 2: Ulcera profunda no complicada

Sin esfacelo o tejido Necrtico Exudado escaso Sin esfacelo o tejido necrtico. Exudado moderado o abundante
Alginato o espuma hidroflica

Con esfacelo o tejido necrtico Con leve exudado

Hidrogel + Tull

Hidrogel + tull

Apsito Tradicional

Apsito Tradicional o Espuma Hidrofilica adhesiva

3 das

Apsito Tradicional

3 das

3 das

Grado 3: Ulcera profunda compromiso seo

Sin esfacelo o tejido Necrtico Exudado moderado o abundante Con esfacelo o tejido necrtico. Exudado escaso

Alginato o espuma hidrofilica

Hidrogel + Tull

Apsito Tradicional o Espuma Hidroflica adhesiva

Apsito Tradicional

3 das

3 das

Grado 3: Ulcera profunda infectada

Sin esfacelo o tejido Necrtico Exudado moderado o abundante
Alginato o espuma hidroflica

Con esfacelo o tejido necrtico. Exudado moderado o abundante

Carbn activado + plata o carboximetilcelulosa con plata Apsito Tradicional o Espuma Hidrofilica adhesiva 24 horas

Con 50% o mas de esfacelo o tejido necrtico Con abundante exudado

Apsito hiperosmtico

Apsito Tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Apsito Tradicional

24 horas

24 horas

Grado 4: Gangrena localizada

Sin esfacelo o tejido Necrtico Exudado moderado o abundante
Alginato o espuma hidroflica

Con esfacelo o tejido necrtico. Exudado moderado o abundante

Carbn activado + plata o carboximetilcelulosa con plata Apsito Tradicional o Espuma Hidrofilica adhesiva 24 horas

Con 50% o mas de esfacelo o tejido necrtico Con abundante exudado

Apsito hiperosmtico

Apsito Tradicional o espuma hidroflica adhesiva

Apsito Tradicional

24 horas

24 horas