FORMULARIO DE INSCRIPCIN/ENTRY FORM Obligatorio*

1. Categora/Section *
Pelcula Pelcula Pelcula Pelcula Documental de Ficcin Ambiental Infantil Otorga Mencin Especial ( ( ( ( ) ) ) )

2. Datos del Productor/a Producer Data *

Nombre/Name *

Apellidos/Last Name *

Compaa/Company

Pas/Country *

Regin, Departamento, Estado o Provincia y Ciudad/City *

Localidad Slo Residentes en Bogot/ Locality "Bogot Residents Only"

Direccin / Address * Telfono 1/ Telephone 1 * Telfono 2/ Telephone 2 * Web-Site E-mail *

3. Datos del Director/a Director Data *

Nombre/Name *

Apellidos/Last Name *

Compaa/Company

Pas/Country *

Regin, Departamento, Estado o Provincia y Ciudad/City *

Localidad Slo Residentes en Bogot/ Locality "Bogot Residents Only"

Direccin / Address * Telfono 1/ Telephone 1 * Telfono 2/ Telephone 2 * Web-Site

E-mail *

4. Datos de la Obra/ Details of the film

Ttulo original / Original Tittle *

Titulo en espaol / Spanish Tittle *

Ttulo en ingls / English title * Pas de produccin / Flm's Nationality * Duracin / Running time * Ao de Produccin / Production Year * Formato Proyeccin / Format * DVcam o MiniDV ( ) Blue Ray ( ) Idioma Original / Original Language *

Subttulos / Subtitles * Espaol / Spanish Ingls/ English ( ) ( )

Sinopsis de la pelcula / Short summary of film *

Recorrido de festivales / Film History *

Premios / Awards *

Filmografia del Director / Director's Filmography *

Informacin de contacto de la productora o agente de ventas / Production company or sales agent contact info *

ENVIAR ESTE FORMULARIO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO A: 5to Festival Iberoamericano de Cine Ambiental y Derechos Humanos SURrealidades 2012. Calle 8 # 1-44 La Candelaria Colonial, Bogot Colombia. Tel: (57) (1) 2 81 23 26 Cel: 311-8484563 Correo surrealidades@gmail.com