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Hemorragia Digestiva Aguda

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Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernán Espejo Romero, Dr.

Hermes Velásquez Chamochumbi

CAPÍTULO 2

Hemorragia digestiva aguda
Dr. Hernán Espejo Romero Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi

INTRODUCCIÓN La presencia de sangre, sea de carácter rojo o transformada, constituye un evento muy frecuente en patología digestiva y alarma sobremanera al paciente, a los familiares y al médico y que suele ser una complicación de carácter leve y autolimitada o constituir un evento que puede llevar al paciente a serias complicaciones y aún a la muerte. Constituye un problema terapéutico fundamental, especialmente en la medicina hospitalaria de urgencia y que exige tomar decisiones correctas en el momento oportuno. La gran mayoría de problemas se suscitan por la falta o el empleo inadecuado de definiciones y la imprecisión de los criterios para seleccionar los casos. Esto ocurre especialmente en emplear términos como: hemorragia gastrointestinal aguda, erosiones, gastritis erosiva, gastritis hemorrágica, erosiones agudas sangrantes, hemorragia en napa, etc. El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal requiere de un trabajo en equipo y el éxito se consigue, cuando todos los componentes aportan competencia, entusiasmo y decisión. Es difícil estimar en nuestro medio la incidencia real de su presentación. Como punto referencial podemos señalar que en Estados Unidos requieren hospitalización 300 000 pacientes anualmente y de dos a tres veces por hemorragia alta en relación a la de origen bajo. La mortalidad global se estima que varía entre 3,5 a 7% dependiendo del tipo de patología. Esta cifra igualmente puede ser menor si se
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determina la mortalidad en un centro con unidades de cuidados intensivos o centros especializados en el manejo de esta complicación. El costo que se deriva en la atención de esta emergencia es alto, por ejemplo, en los Estados Unidos se estima que la hospitalización por cada episodio de hemorragia gastrointestinal aguda se sitúa en un rango entre 3 400 a 8 500 dólares, como es señalado por Richter y Laine. Es difícil señalar los costos en nuestro medio pero si consideramos un mínimo de 2 000 dólares de promedio, es fácil inferir, que en una Unidad especializada que admite, diagnostica y trata a los pacientes la gran mayoría de ellos por úlcera péptica (500 casos en el año 2004 en nuestro Departamento) con un promedio de estancia de 5 días y que solamente fueron evacuados de la emergencia 100 pacientes por no presentar riesgo; es fácil inferir que se habría gastado 800 000 dólares. Como lo señalaremos posteriormente, la oportunidad del diagnóstico y la característica de la úlcera sangrante, determinará un gran ahorro con una conducta pronta y decidida. El manejo de esta complicación requiere de clínicos preparados, gastroenterólogos que cuenten con equipamiento y normas adecuadas. Con estas últimas facilidades, al ser el diagnóstico preciso y oportuno, los procedimientos se centraran en patología definida, no solamente por su localización, sino también por su intensidad y desarrollo. Debemos recalcar que pese a los grandes avances en relación al llamado «diagnóstico

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

intrahemorrágico», y a procedimientos técnicos agresivos, aún constituye una seria amenaza para el enfermo. Debemos recalcar que un diagnóstico clínico y un manejo inteligente y prudente, conducen a logros muy significativos, dejando al endoscopista los casos realmente severos, que requieran procedimientos especiales y utilización precoz de ellos. Historia Históricamente ya los egipcios en el año 1500 a.C. incluyeron en sus papiros una descripción de la pérdida sanguínea. En el papiro egipcio de Ebers se describe la úlcera péptica y probablemente también, la complicación hemorrágica Figura 1. La primera descripción bastante precisa de esta entidad se atribuye a Dioclés de Cariosto en el siglo IV a. C. Las obras médicas de Hipócrates demuestran que los griegos conocían la complicación hemorrágica de la úlcera péptica. Figuras 3, 4 y 5 (Figura 2).
Figura 2. Siglo IV a C Diocles de Cariostos al que se le atribuye la primera descripción de la úlcera gástrica

Figura 1. Papiro de Ebers. 32

Figura 3. En el Corpus Hippocraticum se encuentra descripciones como la ya referida «enfermedad negra» (vómito negro) portada de la edición francesa de E. Littré, médico que será citado después.

se le atribuye también la primera descripción de lo que ahora conocemos como síndrome de Mallory Weiss. sobre todo en pacientes que se suponía sangraban de una úlcera. Bauhin en 1700. Figura 6. Hernán Espejo Romero. En la edad media los religiosos atendían a pacientes con hemorragia en los monasterios. en esa época tan lejana. antes de iniciar el tratamiento e insistía en instaurar una adecuada alimentación. lo indicaba en pacientes jóvenes.C describió los síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y observó el color negro de las heces en alguno de sus pacientes. Es de advertir que este médico danés. Relieve interior de un cáliz. Museo de Würzburg. Grabado de la Academia de Medicina de París que representa a Galeno el que estudio la Patología Gástrica y sus complicaciones y se ocupó del color negro de la heces Ya Celio Aureliano en Roma comprendió que la pérdida de sangre podía tener muchos orígenes.Dr. identificar el punto de sangrado. hecho por el pintor Brygos (490-480 a. . y recomendó. Siglo II a C. C) que muestra a un hombre vomitando sangre. Ya Avicena (Figura 7). Figura 8. describió su experiencia en un enfermo joven que había presentado 33 Figura 5. Esta vieja actitud fue retomada por Meulengracht en 1935 quien recomendaba una alimentación precoz. médico árabe describió síntomas correspondientes a la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones.Hemorragia Digestiva Aguda . Galeno (Figura 6). como un medio eficaz de liberar al cuerpo del exceso de tumores. Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 4. conforme lo señaló Hurst en una publicación sobre úlcera duodenal y gástrica del año 1929. en el siglo II a.

Junto a ello adelgazamiento. digestión laboriosa. dolor que se localiza debajo del esternón y que se proyecta en ocasiones en la columna vertebral llegando a veces los pacientes a quejarse. Avicena médico árabe que también se ocupó de la enfermedad ácido péptica y de la hemorragia que podía provenir del estómago y de ruptura del esófago. . Jean Cruveilhier (Figura 9). hematemesis o melena etc. dolor sordo en el epigastrio que suele ser vivo tanto durante la digestión y sobre todo en ausencia de alimentos en el estómago. más del ‘punto raquídeo’ que del ‘punto epigástrico’. Figura 8. a propósito de una traducción que hizo de las obras de Hipócrates). Un paciente con cuadro de hematemesis atendido en un hospital de caridad en la Edad Media. que en una endoscopía actual habría correspondido a un Forrest AI. describió anátomo patológicamente la úlcera gastroduodenal y fue el primero en describir la hemorragia digestiva causada por hipertensión portal. En 1839 Littré describió un caso de un hombre fallecido por abundante vómito de sangre y 34 Morgagni (Figura 10). famoso por haber sido tradicional-mente el que describió la «Ulcére simple chronique de I’ estomac» (Úlcera redonda de Cruveilhier). Jean Cruveilhier (1791 – 1874) melena y que en la autopsia descubrió que la fuente de sangrado fue una úlcera gástrica. que al practicársele la autopsia se encontró una úlcera del canal pilórico con varios vasos sanguíneos abiertos en su base (caso típico de una hemorragia de origen arterial. náusea. estreñimiento. textualmente manifestaba al describir la enfermedad: ‘alteración del apetito. tristeza insuperable. Figura 9.GASTROENTEROLOGÍA Figura 7. vómito.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Este autor hace esta descripción de la úlcera que podría también corresponder a un cáncer ulcerado con componente péptico y sangrante.

Hernán Espejo Romero. Mikulicz en 1881. realizó la primera operación por úlcera sangrante. lo que eliminó el peligro potencial de las transfusiones. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 11. 35 Figura 12. Cushing en 1932 describe las úlceras pépticas potencialmente sangrantes en los traumatismos craneanos.Dr. con la idea. B. y la conservación adecuada de la sangre en 1916 por Rous y Turner.Hemorragia Digestiva Aguda . de reducir el flujo sanguíneo en el estómago y duodeno. O y posteriormente el AB. Rudolf Virchow (1821 – 1902) Figura 10. pero su experiencia posterior le llevó a la conclusión muy adelantada. así como la infusión continua por goteo de la sangre propuesta en 1935 por Marrito y Kekwick contribuyeron enormemente a la terapéutica de la hemorragia gastrointestinal. Karl Landsteiner 1901 describió los grupos sanguíneos A. no creía en la teoría humoral para explicar el origen de la úlcera y sus complicaciones. Virchow (Figura 11). Giovanni Battista Morgagni (1682 – 1771) Abercrombie en 1828 puntualizó sobre el origen desconocido de la fuente de sangrado y describió casos mortales en los que no se había encontrado la causa. un tanto imaginativa. No cabe ninguna duda que el descubrimiento de los grupos sanguíneos en 1901 por Landsteiner (Figura 12). Dr. Curling en 1842 describe ulceraciones agudas del duodeno en un caso de quemadura. sino en la lesión de los tejidos: Anecdóticamente el famoso Ewald (el de la sonda) en 1892 no pudo resistirse a incluir «la aplicación de una o dos sanguijuelas sobre el epigastrio» en algunos pacientes con hemorragia. de que la cirugía «sólo se justifica .

no podemos tener el dato. Figura 13. obsérvese el interés del médico que no le importa el olor del contenido de la vasija a diferencia de la sensación de asco de la enfermera. describen hemorragia por laceraciones del orificio cardial a consecuencia de vómito repetido. incorporando un balón al final de una sonda nasogástrica. adicionando una sonda nasogástrica que 36 Figura 14.GASTROENTEROLOGÍA en caso de hemorragia intensa y persistente». precedido de arcadas infructuosas. Por el contrario Gordon y Taylor publicaron una serie de muchos casos tratados quirúrgicamente. desarrollaron su tubo que ha sido usado por muchos años. hasta que Sengstaken y Blakemore en 1950. Un médico observando el contenido del vómito que pudo ser por un cuadro de retención o por hemorragia. El año 1929 Mallory EK. en 1937 se empleó la papilla de bario en Harvard para detectar la fuente de hemorragia. Figura 14. Forrest junto con Finlayson y Shearman describen más claramente la clasificación endoscópica que es la más utilizada actualmente y Foster en 1978 describió también los estigmas recientes en lesiones hemorrágicas. con su primitivo gastroscopio haya diagnosticado el proceso ulceroso y Hurst en 1929 en una serie de 600 casos de hemorragia operó sólo a dos pacientes. El aporte de la endoscopía será descrita posteriormente. El fresco se conserva en el santuario de San Mateo en Italia. de que él. posteriormente hubo muchas modificaciones. por no contarse con medios más adecuados. Hematemesis. que aun tiene vigencia y que fue ampliamente usado.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En tiempos modernos fue muy importante la observación por los clínicos de los caracteres organolépticos del vómito que puede conducir al diagnóstico inicial o cuando menos presuntivo del origen topográfico de la fuente de sangramiento. Westphal en 1930 fue el primero en controlar en forma más o menos efectiva el sangramiento de várices de esófago. Y a finales del siglo XIX y de los albores del XX el estudio del contenido gástrico por medio de la sonda fue un procedimiento. hasta que en 1962 Boyce en Minnesota la modificó. permite la aspiración del contenido retenido por el balón esofágico y que logra disminuir las complicaciones por aspiración de las . Patéticamente se observa la ayuda de un monje la expectación del jefe o subalterno y la angustia de la mujer que parece encomendarse al cielo. En 1974 JAH. No debe pasar desapercibida la contribución de la radiología. probablemente debido a una lesión por stress después de una batalla en el año 1894. Figura 13. y Weiss S. El vómito con carácter de melena fue observado durante periodos de stress en las guerras de fin del siglo XIX.

Esta situación también la hemos observado nosotros (Tabla 3). Si comparamos la cifra de 79. del centro hospitalario donde son atendidos los pacientes. angiodisplasias y tumores. Dr. de hemo37 Tabla 1. El 79. Diagnóstico final de causa de hemorragia gastrointestinal alta en 2 225 pacientes Tabla 2. posiblemente debido a que la población. úlcera del estoma y úlcera esofágica. 23.8%. dependientes del país o región. Causa de hemorragia digestiva alta en 3 877 casos Enero 1994 – agosto 2000 rragia producida por úlcera duodenal. como causa de sangramiento. úlcera gástrica y várices. da como resultado cuadro de hipertensión portal y por lo tanto. hay una clara coincidencia Se observa también que hay una tendencia a que la úlcera gástrica. várices esófago gástricas. Hermes Velásquez Chamochumbi secreción faríngea y de parte de la sangre que aun puede resumar la mucosa esofágica. según Yamada (Tabla 1) es producida en el 45. que las variaciones son amplias. pero podemos señalar. del 48 a 144 episodios por 100 000 habitantes en USA según Greene. entre los años 1 994 al 2 000. en la primera fase de observación. envejece con su úlcera y al mayor uso de AINES y aspirina y que estos pacientes son portadores de enfermedades comórbidas por su edad. quedando alrededor del 5% en las que no se puede determinar su origen. Esta frecuencia es proporcionada por todos los autores con algunas variantes. En los hospitales de veteranos de los Estados Unidos aumenta el porcentaje por várices.3% por várices y 7. esofagitis. la relación . 10. 5% por otras causas de menor frecuencia. Hernán Espejo Romero.3% eran producidas por estas 4 entidades. Síndrome de Mallory Weiss. para la misma patología. El ejemplo más claro se da en Brasil y Egipto donde la esquistosomiasis es muy frecuente y que al producir una gran fibrosis hepática. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA Se considera que entre el 80 y 90% de las hemorragias altas son causadas por la siguiente patología: úlcera péptica.6% por úlcera péptica. gastritis erosiva.2% por el síndrome Mallory Weiss. duodenitis erosiva. de la existencia de unidades especializadas y del tiempo en que se ha efectuado el diagnóstico.4% por gastritis erosiva. La frecuencia de hemorragia. neoplasias. en este mismo país en 1981 se consideraba que la úlcera péptica constituía el 35% de las admisiones por hemorragia gastrointestinal según Friedman. es mayor que la duodenal.Dr. En la Tabla 2 se presenta la frecuencia observada en la Unidad de hemorragia digestiva en 3 877 casos de hemorragia digestiva alta.3% dada por Yamada con la nuestra de 77. gastroduodenitis. no tenemos datos de la real frecuencia en nuestro medio. del tipo de población estudiada. como punto de referencia.Hemorragia Digestiva Aguda . frecuente sangramiento por várices.

GASTROENTEROLOGÍA fue de 26:21 úlcera duodenal/úlcera gástrica y en el año 2004. aunque pequeña. no se puede determinar la causa del sangrado.9% en el año 2 004.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Causa de hemorragia digestiva alta en el Hospital Rebagliati durante el año 2004 da. que se sitúa en un 10%. por el método empleado y la oportunidad del diagnóstico. por ejemplo en la Tabla 1. . La cifra nuestra ha sido del 5. dando lugar a que los pacientes no son hospitalizados y no figuran en el registro. Si se contará con métodos más actualizados. llegando inclusive al 23.05%. en 1 033 casos esta relación fue de 19. La frecuencia de lesiones como el Mallory Weiss no ocupan un lugar prominente si se las compara con otras estadísticas. expulsada por la boca. que procede en orden de frecuencia del: • Esófago generalmente de sangre fresca de color rojo. Se considera que en un alto porcentaje.5% probablemente debido a la existencia de la unidad especializada y la oportunidad en el diagnóstico. pero debemos tener en cuenta que el costo limita su empleo y que este porcentaje no disminuiría ostensiblemente.9% y en nuestra experiencia. sea fresca o transformada. Cuando se considera el diagnóstico en pacientes hospitalizados en la unidad. menos frecuentemente y que se acompaña de melena y raramente de enterorragia. el porcentaje es del 5. como se muestra en la Tabla 3 sin considerar su severidad. las neoplasias tiene un porcentaje del 2.2%. Hematemesis Vómito de sangre. sobre todo en los últimos años. posiblemente por dos causas: mejor diagnóstico. cuando la sangre proviene del tracto digestivo por encima del ángulo de Treitz. Tabla 3. Pero si consideramos un diagnóstico global en el que se registran todas las causas de hemorragia. y sus estigmas más fugases. en que llega al 7.5.2% muy superior al 2. digna de ser consignadas. el porcentaje de ella aumenta muy considerablemente. Las lesiones vasculares tienen una presencia. Figuras 15 y 16 hemorragia digestiva baja (HDB) por debajo de este punto anatómico. • Duodeno. generalmente de sangre transformada de aspecto de «borra de café». según Yama38 PRESENTACIÓN CLÍNICA Creemos necesario definir las formas de presentación de las hemorragias digestivas: Hemorragia digestiva alta (HDA). El problema de la gastritis hemorrágica tiene puntos más que controversiales. como el uso de la cápsula endoscópica o el intestinoscopio de doble balón. en razón de que el sangramiento en esta entidad es relativamente leve. interés en seguir al paciente con control inmediato y mediato y porque la población atendida en esta unidad sobrepasa los 65 años.3 registrado por nosotros en la primera etapa y 1.4:19. este porcentaje puede reducirse. • Estómago. explicable por la mayor frecuencia de la patología tumoral en nuestro medio. la gastritis no figura como una etiología muy frecuente. El caso de las neoplasias gastroduodenales merece un comentario aparte.

Rectorragia Sangre roja brillante. . Hernán Espejo Romero. y que se presenta generalmente como melena.Hemorragia Digestiva Aguda . con coágulos por el recto. por lo que su nombre ha sido perennizado. proviene del lado derecho del colon y hay transito lento. • Del duodeno con carácter de melena. Hemorragia del tracto digestivo superior proveniente del árbol biliar que se manifiesta casi siempre como melena. anatomista checo que describió muy claramente el ángulo yeyuno ileal.Dr. dependiendo sus características de la cantidad y de la rapidez del tránsito colónico. Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi • Frecuentemente del estómago. Sangre generalmente de color rojo brillante y en algunas ocasiones de aspecto rojo vinoso. Hematoquecia Pasaje de sangre rojo brillante. En este extraordinario grabado en piedra de la cultura Sechín del periodo formativo de hace más de 3 500 años. • Del intestino grueso muy raramente especialmente cuando la hemorragia no es masiva. Vaclav Treitz. en otras. el aspecto puede ser rojo vinoso. Enterorragia Figura 16. se puede observar muy claramente el ángulo de Treitz. no sobrepasa del 5 al 7%. cuando el transito es muy lento y la hemorragia no es masiva. cuando esto sucede se presenta con hematemesis. • Del intestino delgado. Procede generalmente del colon. No es frecuente y fue descrita por primera vez por Glisson el año 1 654 e introducida como expresión clínica por Sandblom en 1948. Generalmente producida después de instrumentaciones invasivas en el tracto biliar. que no se acompaña de heces ni coágulos y que proviene generalmente del intestino delgado inferior con tránsito acelerado. Hemobilia Figura 15. brillante y de olor ofensivo expulsada por el recto y que puede provenir raramente del esófago. Dr. que no es frecuente. proveniente del recto y muy raramente del sigmoides y que en 39 Melena • Sangre negra. Arbitrariamente se considera que es necesario una pérdida de sangre del orden de 1 000 ml para que se observe deposiciones hematoquécicas. en muchas ocasiones acompañada de heces.

En las esofagitis. generalmente leves. que al comprometer superficialmente la mucosa tendrá un sangramiento capilar. formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa en individuos adultos mayores. posiblemente por que la hemorragia digestiva alta que observamos en el hospital es mucho más frecuente. hemorragia faringea etc. La sangre se presenta roja y espumosa por la oxigenación. esquematizada en la parte inferior izquierda de la Figura 17 o cuando se observa en el lecho ulceroso el llamado vaso visible. procedente de las vías respiratorias inferiores. en general muy intensa. Una forma típica de sangramiento arterial es la lesión de Dieulafoy. se acompaña de tos. pero repetitivos. En la parte superior de la izquierda se esquematiza la forma en que es irrigada la pared gástrica. y rectitis. FISIOPATOLOGÍA El sangrado del tubo digestivo se debe a: en el estómago. a veces resulta difícil establecer la diferencia de ella con la hematemesis. ante injurias de tipo radiante que producen fenómenos de angiogénesis que determinan que la mucosa este muy vascularizada y friable. congestión. • Sangrado capilar • Erosión de un vaso • Ruptura de venas • Fenómenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto dando lugar a edema. • Aumento anormal de la angiogénesis como ocurre en la rectitis actínica. estomatorragia. • Las úlceras.Tópicos Selectos en Medicina Interna . especialmente en intestino delgado y grueso. Figura 17. en nuestra experiencia el sangrado puede ser persistente y severo. • Procesos reactivos. vaso con pequeño coágulo o el coágulo centinela representado en la parte derecha de la misma figura 17. Puede requerir de ayuda del neumólogo y del otorrinolaringólogo. epistaxis. .GASTROENTEROLOGÍA muchas ocasiones puede acompañar a las heces. y también el sangramiento de las márgenes de una úlcera. más raramente vasculitis. esta última. como es el caso de la vasculitis eosinofilica que puede presentarse como angiodisplasia. que al evolucionar rápidamente dará lugar al estigma denominado Forrest III con el lecho limpio y a los estigmas señalados por nosotros en las erosiones. con necrosis y sangramiento. • Ectasias vasculares o angiodisplasias que al tener vasos dilatados o tortuosos. las que preservan su color normal. Aunque se consigna en la literatura como lo refiere Balanzo que son más frecuentes en el colon e intestino delgado. colitis. gastroduodenitis. dan cuadros hemorrágicos. Va precedida de una sensación de gorgoteo y de calor retroesternal. gastroduodenales sangran de dos maneras: Por compromiso capilar periulceroso o erosión de un vaso de mayor calibre en el lecho de la ulceración. Hemoptisis Es la eliminación de sangre por la boca. nosotros lo encontramos con más frecuencia 40 Si la pérdida de sustancia ocurre más profundamente compromete un vaso arterial por debajo de la submucosa y el sangramiento va dar lugar al Forrest I y IIa fundamental-mente y menos frecuentemente al IIb y IIc. erosión. La erosión. en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Puede producirse. da origen a la ruptura de las venas varicosas. La edad de por si puede orientar al diagnóstico: . La mucosa de la región escamo columnar contiene un plexo de vasos con paredes finas. Una formación con vaso ectópico o anómalo y tortuoso. en personas de la tercera edad. Hernán Espejo Romero. Asunto semejante ocurre en el denominado estómago en sandía. por necrosis de la mucosa que los cubre y en los adenocarcinoma por ulceración o necrosis. debiendo tenerse en cuenta: • Edad y sexo • Hemorragia previa • Enfermedad gastrointestinal anterior • Cirugía previa • Enfermedad subyacente (cirrosis.Hemorragia Digestiva Aguda . a la que se agrega acción corrosiva del contenido gástrico refluido. La ruptura de las várices por estas circunstancias. cualquier contracción violenta del diafragma. • Dolor abdominal. Al aumentar la presión venosoportal. momento en el cual. Situado en la submucosa. también pueden causar hemorragia. que en realidad no es una úlcera y que primitivamente fue denominada exulceración simple por Dieulafoy. Las angiodisplasias. Sangran por hemorragia capilar fundamentalmente. con el aumento consiguiente de la presión intraabdominal. • Pérdida de peso. En pacientes que han sido operados por by pass aortofemoral. asociadas a enfermedad valvular aórtica. La gastropatía hipertensiva. Que también es consecuencia de la hipertensión portal. ASPECTO CLÍNICO La anamnesis es el aspecto más importante en relación a la hemorragia digestiva sea alta o baja. • Síndrome de trastorno funcional. No es frecuente. a pesar que estos métodos son muy utilizados actualmente. es un sangramiento de origen arterial. sino por problemas respiratorios y renales crónicos. constituye una displasia vascular adquirida. alcohol y tabaco. La hemobilia. La hemorragia por esofagitis tiene por antecedente generalmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico. se abren comunicaciones porto sistémicas. La fístula arteriovenosa. • Coagulopatía • Ingestión de AINEs. Las ulceraciones de la candidiasis. no solamente por cirrosis. llamada úlcera de Dieulafoy. En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o las producidas por TBC esofágica. pero generalmente producido. que causa inflamación de la mucosa con erosiones y aun ulceración. somete a la zona cardial a una gradiente depresión muy alta entre ambos lados de su pared. que al ser fácilmente erosionada. • Situaciones de estrés agudo. en muchos de ellos existe hernia hiatal por deslizamiento y el desgarro ocurre cuando el cardias es intratoraxico. enfermedad pulmonar crónica y nefrítica y más raramente a enfermedad de Von Willebrand. Hermes Velásquez Chamochumbi En las várices esofagogástricas. Dr. Se produce desgarro de la mucosa situada en la región cardioesofágica. 41 Los tumores en el esófago sangran. es causa rara de sangramiento. con dilatación difusa de los capilares de la mucosa gástrica. que habitualmente están cerradas. como es el caso de los leiomiomas. enfermedad pulmonar y renal crónicas). En el síndrome de Mallory Weiss. puede dar lugar al sangramiento.Dr. hemorroides y circulación colateral del abdomen. La hemorragia pospolipectomía y mucosectomía. dando origen a colaterales que llevan a la formación de várices. aspirina. a parte de lo ya señalado por una biopsia hepática al crearse una comunicación bilioarterial. sangra por ruptura brusca del vaso. Suele localizarse más frecuentemente en la parte alta del estómago. este sangramiento es de origen capilar encontrándose hipergastrinemia (75%) aclorhidria en (48%) y cirrosis (30%).

aun en forma severa.GASTROENTEROLOGÍA • Los mayores sangran más frecuente por alteraciones degenerativas y vasculares. • El sexo puede contribuir. en la enfermedad ulcerosa y en el portador de una cirrosis. Las coagulopatías crónicas. como hemos indicado. erosiones y úlceras que son susceptibles al sangramiento. donde como se sabe. diverticulosis. El consumo de AINEs y aspirina se ha incrementado enormemente. sobre todo para perpetuar el sangramiento. se observa con más frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Dolor abdominal En el momento del sangrado. por indicación médica o por automedicación. . pero puede pensarse en úlcera duodenal y luego gástrica. sino también por úlceras. inflamatorias y dolorosas. • La edad promedio en nuestra Unidad de Hemorragia se situó en los 65 años. neoplasias. sobre todo. Estrés agudo Es una importante causa de erosiones gástricas. En cirrosis una de las complicaciones es la hipertensión portal y el desarrollo de várices frecuentemente sangrante se da en personas mayores. la cual es más susceptible al sangramiento. peritonitis. especialmente en las personas de mayor edad. produciendo inflamación. en orientar el diagnóstico. son factores negativos en las ulceraciones. Es fácil entender que si la ingestión sea aguda o crónica que se acompaña de la ingestión de alcohol y tabaco causan más daño. no necesariamente se presenta dolor. sea por úlcera o por cáncer. o que pueden desencadenar sangramiento en las mismas alteraciones ya existentes. quemaduras extensas. ictericia o traumatismo neurológicos. Todos los antiinflamatorios. cuando estos procesos recidivan. sepsis. Cirugía previa Como ejemplo debe tenerse presente el antecedente quirúrgico. en general. no existe la acción del ácido. estómago en sandía o gastropatía hipertensiva. • El divertículo de Meckel sangra en personas mucho más jóvenes. gastritis erosiva. El sangramiento severo por várices no se acompaña de dolor. no solamente por acción local sino por acción sistémica. • En los individuos de mucha edad. erosiones o fenómenos vasculares. Enfermedad subyacente Los pacientes con cuadro cirrótico no solamente pueden sangrar por las várices. dañan la mucosa. que dentro de la fisiopatología del dolor. hipertensión. falla renal. muchas de las cuales sangran. El antecedente de gastritis con molestia dispép42 • Las personas de menor edad tienen un espectro más amplio. 2/3 de los pacientes fueron mayores de 60 años y 20% mayores de 80.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los pacientes con insuficiencia renal y pulmonar crónica desarrollan con más frecuencia alteraciones de la mucosa. irrita las terminaciones nerviosas. de alguna manera. debe tenerse en cuenta que la úlcera que sangra generalmente no se acompaña de dolor. es dato muy importante. Hemorragia previa Es un dato muy importante. porque la sangre es un elemento tamponante y actúa bloqueando el ácido. como colitis isquémica. pero el antecedente de dolor periódico. La acción sistémica de estas drogas explica claramente el sangramiento de intestino bajo y colon. en más o en menos. un ejemplo típico sería la el pensar en el síndrome de Mallory Weiss en gestantes por hiperemesis. ritmado y que calma con los alimentos. sea por enfermedades articulares. Del 2 al 10% de pacientes de cuidados intensivos puede sangrar por estas causas. las úlceras pueden no tener el antecedente de dolor.

Dr. Se establece el grado de compromiso según la magnitud de la pérdida de sangre y alteraciones según los signos clínicos que la acompañan. esplenomegalia o alteraciones de conciencia y aleteo de manos. Examen clínico Proporciona datos importantes sobre todo en relación al estado del paciente: haber alarmado al paciente que ingiere medicación a base de hierro o por ingestión de alimentos que oscurecen las deposiciones (betarraga. pues la hemodilución • • • • • Palidez Sudor frio Inquietud Aleteo de manos En algunos casos contenido del vómito de sangre. Prueba de ortostatismo Es una prueba simple que debe ejecutarse invariablemente. Dr. abundante carne roja con vino tinto. telangiectasias. nos orientan fácilmente a explicar el sangrado por hipertensión portal. Es importante señalar que el hematocrito determinado poco tiempo después de iniciada la hemorragia no indica con precisión la pérdida de sangre. que podría Tabla 4. sin gran frecuencia a explicar el sangrado. Hermes Velásquez Chamochumbi tica ayuda aunque. Tabla 5. morcillas. Más raramente las pigmentaciones de labios o lengua también nos inducen. sobre todo si se sospecha neoplasia maligna. Los estigmas hepáticos como palma hepática. salvo la limitación señalada. etc. Constantes vitales El pulso. Hernán Espejo Romero. Tabla 4. Un paciente disneico o con palidez de tipo renal puede sugerirnos patología de insuficiencia renal o pulmonar. Anorexia pérdida de peso Antecedente importante. demuestra el carácter de la melena. Grado de compromiso por hemorragia digestiva 43 . a pensar en enfermedades como la de Peutz Jegher o Rendow Osler.Hemorragia Digestiva Aguda . ascitis. anasarca. ictericia. hepatomegalia. la presión arterial. El tacto rectal que no debe ser diferido. Tener muy presente que una pérdida brusca de sangre. inclusive con las medidas iniciales de estabilización y resucitación.). por el contrario una mayor pérdida en tiempo más prolongado puede no alterar en forma dramática las constantes y los exámenes auxiliares. el ritmo respiratorio son de la más grande importancia y su observación inicial y sucesiva constituye el mejor monitoreo y deben ser practicados paralelamente a una anamnesis directa o indirecta. aun en cantidad moderada puede dar lugar a shock. circulación colateral.

de allí que debe puntualizarse que la determinación aislada del hematocrito no siempre refleja la magnitud de la hemorragia e induce a error. en lo posible por gravedad. angiodisplasia o lesión de Dieulafoy. con paciente en decúbito lateral izquierdo. Un contenido de sangre hematimizada en borra de café indica una hemorragia menos severa emitida más lentamente. Figura 18. El nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN). Figura 18. Escoger una sonda relativamente gruesa 12 a 14Fr. Se ha determinado que es un elemento de juicio para también establecer el diagnóstico y la continuidad del sangrado.Tópicos Selectos en Medicina Interna . probablemente por disminución depuradora del riñón por menor aporte y menor flujo de filtración glomerular. Los factores de coagulación serán muy bien evaluados. Es obvio. Variaciones de volumen y del hematocrito Sonda para tamponar las várices Aparentemente por contar actualmente con medios más actualizados.. La modificación consiste en adicionar como accesorio una sonda nasogástrica de tipo 44 Es importante señalar que el hematocrito se interpreta en el contexto del estado clínico global del paciente. el drenaje. según la magnitud y el tiempo de sangrado. clampeándose cada 20 minutos. Se ha utilizado históricamente la sonda de Sengstaken-blakemore y mejor aun su modificación. Un contenido gástrico de sangre no transformada indica una hemorragia severa y actual. Tiene un sensibilidad de 80% durante el sangrado activo. algunos prefieren aprovechar la sonda para efectuar un lavado con suero fisiológico frío para facilitar el diagnóstico endoscópico. con el llamado tubo de Minnesota Boyce. sobre todo cuando existe patología hepática. este método sigue teniendo vigencia y mucha importancia en medios con recursos más limitados. como lo describiremos posteriormente. lo que significa. incluso si aparece normal. Diagnóstico. o que la hemorragia se detuvo o que esta procede de duodeno sin ser de carácter masivo.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 5. para que se restaure el volumen en el compartimiento vascular. La sonda nasogástrica por su simpleza no debe ser un procedimiento despreciado. Se da el caso de que el contenido sea limpio. sobre todo en medios con menos recursos. Prueba de ortostatismo de la urea resultante. por la transformación de las proteínas sanguíneas para formar urea por acción de las bacterias y la absorción posterior . Procedimientos más agresivos requiere varias horas. determinar el grupo sanguíneo Rh y la prueba cruzada. sobre todo cuando se sospecha gastritis erosiva. debiendo transcurrir por lo menos 24 horas. Figura 19. puede estar algo elevado en pacientes con hemorragia digestiva alta y ser desproporcionado en relación con el nivel sérico de creatinina.

que ya en el año 1 945 lo llamó endoscopía agresiva usando en esa época los gastroscopios semiflexibles. con un posible resangrado del 30 al 50%. Sonda de Sengstaken-Blakemore modificada según el sistema Minnesota acolchada que posee un orificio central en forma de herradura que se coloca alrededor del dispositivo en el ángulo de la boca. se verificará la tracción ejercida sobre el dispositivo y la presión del balón esofágico. su eficacia se sitúa entre el 70 a 90% para detener el sangramiento. Se infla entonces el balón esofágico hasta una presión de 20-30mm Hg. Este método fue introducido por el Dr. Se infla el balón gástrico con 250ml de aire y se ocluye esta vía con clamps. Al cabo de 24 horas se pone fin a la tracción y se desinfla el balón esofágico. Tiene complicaciones. Hernán Espejo Romero. esclerosis o cirugía de emergencia. Se ejerce una firme tracción mediante un reten de madera terciada 45 • La topografía del sangrado. erosiones gástricas y agitación. Por la sonda gástrica se aspira continuamente. incluyendo perforación esofágica. contándose con una tijera para cortar el tubo en caso de que sobrevenga dificultad respiratoria.Dr. • Características de la lesión. mientras que si es excesiva se produce molestias y nausea. donde se lo fija con tela adhesiva. • Riesgo del resangrado. Eddy Palmer. Dr. dejando el balón gástrico inflado 24 horas más. dolor precordial. la observación requiere ser permanente. • Terapéutica endoscópica adicional. Los instrumentos de fibra han facilitado enormemente el diagnóstico y el tratamiento. La modificación llamada de Minnesota permite la aspiración del contenido esofágico evitando en bastante proporción la aspiración del contenido esofágico a la vía aérea. con el fin de succionar la secreción que se produce en tramos superiores. además de acentuarse las lesiones de la mucosa. • Evolución del sangramiento. «Primero se vacía el estómago y luego se introduce por la boca hasta el estómago una sonda «nueva» o poco utilizada probada y lubricada. pero en situaciones de no contar con procedimientos más especializados. un poco mayor. que van desde el 10 al 20%. Su uso contribuye al diagnóstico. Endoscopía El uso de la endoscopía en el período llamado intrahemorrágico es un procedimiento que da excelente resultado para precisar: Levine amarrada con hilos de seda hasta la parte superior del balón esofágico. sinembargo su efectividad es temporal. es la forma más adecuada para detener el episodio agudo. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 19. que la que se supone existe en la vena porta.Hemorragia Digestiva Aguda . Cada 2 a 4 horas. Debe levantarse la cabecera de la cama. Con un endoscopio estándar de calibre moderado y con tubos de material plástico y . Se recomienda la intubación endotraqueal antes de realizar el procedimiento. neumonía por aspiración. se ejerce nuevamente tracción y se mantiene inflado el balón esofágico 24 a 48 horas más hasta que se practique en una Unidad especializada. si en este periodo el sangrado se repite. Si la tracción es demasiada escasa el balón gástrico se desliza.

Los resultados son óptimos. Con endoscopios de canal ancho se introducen.GASTROENTEROLOGÍA con una aguja inyectora. material que puede conseguirse fácilmente. 22. clips. con o sin solución de adrenalina al 1:10 000. IIb Figura 21. presentan diferentes características endoscópicas que nos permite establecer una actitud inmediata o diferida. Las formas Forrest II. Ib Figura 23. presentándose como un rezumamiento (oozing). III sangrado es también activo. circunscrita y que representa el taponamiento 46 Figura 20. con sus variantes en las que se observa sangramiento en chorro de origen arterial y la modalidad IIb en la que el Figura 22. Clasificación de Forrest. IIc. IIa. en muchos casos la fuente de sangramiento. Signos endoscópicos de sangrado por úlcera según Forrest . Estos últimos procedimientos son utilizados en unidades especializadas. 21. Ia.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Una excelente tipificación de estas lesiones fueron establecidas por Forrest Figuras 20. asunto que lo indicaremos al hablar del pronóstico. En esta clasificación las úlceras se presentan con sangramiento activo y se les clasifica como Forrest I. pero que no han modificado sustancialmente los éxitos obtenidos con los aditamentos asequibles consignados. Clasificación de Forrest. Las úlceras pépticas sangrantes o que han sangrado. inyectando sustancia esclerosante o una simple solución fisiológica. que inclusive puede habilitársele en forma artesanal y adicionársele al extremo de los tubos. bandas elásticas. y 23. Clasificación de Forrest. probeta caliente y dispositivos para dirigir el argón plasma permiten cohibir. Forrest IIb con un coágulo adherido que cubre el vaso que ha sangrado. El Forrest IIc es una mancha negruzca. con sus modalidades: Forrest IIa se observa el vaso que ha sangrado (vaso visible).

A las modalidades II y III se les considera como verdaderos estigmas de sangramiento. Puede argumentarse a esta clasificación que la forma EIIIb no señala exactamente el origen . Típica evolución de una erosión La EIIc es una erosión con depósito blanquecino. 1994. Tipos de Forrest en 203 casos nuestros de úlceras sangrantes Figura 24. Espejo Tabla 7.Dr. la forma EIIb es una erosión con mancha negruzca. con sus tipos EIIa que es una erosión con coágulo. Tablas 6 y 7. y que ha evolucionado tomando el aspecto negruzco con formación de escara. La forma EIIIa se presenta como mancha o manchas petequiales y la forma EIIIb aparece como una congestión difusa pero marcada. Tabla 6. 47 Figura 25. Dr. a diferencia de las modalidades I y II que serían úlceras con sangramiento arterial. Hermes Velásquez Chamochumbi del vaso con un coágulo hematinizado. Peterson J: Bleeding peptic ulcer. Hernán Espejo Romero. El Forrest III representa una úlcera de lecho blanquecino y limpio y bordes congestionados que explican el sangramiento de tipo capilar.Hemorragia Digestiva Aguda . Clasificación de erosiones y estigmas en la gastritis hemorrágica Clasificación propuesta por el Dr. Las formas EII son estigmas de sangrado. Tabla 8. Tipos de Forrest en 100 casos de úlceras sangrantes según Laine Laine L. Las erosiones las clasificamos en la siguiente forma Tabla 8 y Figuras 24 y 25: La forma EI es la erosión con sangrado activo o en napa de tipo capilar (no puede hablarse de erosión con sangrado arterial). La comparación de estas dos tablas no tiene grandes diferencias. N Engl J Med 331:717. Formas de presentación y estigmas de erosiones sangrantes.

Gammagrafía marcada con 99Tc Se utiliza igualmente cuando no se precisa la topografía de la lesión y el procedimiento permite que un contador gamma detecte la acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia. que con buena técnica y paciencia del endoscopista y el cirujano. Tabla 9.Tópicos Selectos en Medicina Interna . puede determinarse si el sangrado es continúo y persistente. pero ante un cuadro de melena producida por erosión sangrante. que puede permitir el diagnóstico topográfico del sangramiento y constituye método muy poco asequible en nuestro medio y que se reserva para las llamadas hemorragias de origen oscuro o no determinado. Su uso puede estar limitado por no contar con una unidad que realice el examen en el 48 momento oportuno. Si se sospecha una hemobilia. o cirugía previa al sangrado en la vía biliar.GASTROENTEROLOGÍA del sangrado. como ocurre con el endoscopio de doble balón. es permisible una endoscopía intraoperatoria. después de un procedimiento invasivo. ambas situaciones limitan su utilidad. requieren mucho tiempo y buen entrenamiento como lo señala Gralnek (24) y que al reducir en 2 ó 3 puntos porcentuales (porcentaje de hemorragias no diagnosticadas en nuestra experiencia es del 5%) no modifican sustancialmente el pronóstico global. Contando con la primera facilidad y haciendo un estudio secuencial de la pérdida sanguínea. Factores pronósticos . incluyendo la terapéutica en casos de sangramiento.5ml. tiene como limitación. el método cobra mucha importancia. Arteriografía Esta indicada cuando no es posible que el origen de una hemorragia persistente. el que todo centro no cuente con una unidad de radioisótopos. El método que no es invasivo. constituye una buena alternativa para el diagnóstico. Estos dos últimos procedimientos son costosos. sea localizada por el examen endoscópico y que la fuente de sangramiento proceda del estómago y de los primeros tramos duodenales. como es el caso de una biopsia hepática. localiza la lesión y cohíbe el sangramiento. la evolución es más rápida que la úlcera y puede desaparecer a pocas horas del sangrado: Las formas de mancha negruzca y de erosión de fondo limpio pueden permanecer mucho más tiempo y posiblemente hayan causado una hemorragia de mayor consideración. pero también cabe atingencia semejante a la señalada para la cápsula endoscópica. proveniente del intestino delgado y menos del colon. representan un porcentaje poco significativo en relación a los otros segmentos del tubo digestivo. Cápsula endoscópica Es un sistema novedoso e interesante. Endoscopía preoperatoria En muchas ocasiones de hemorragia oscura y cuando no se puede o no se cuenta con los medios señalados. PRONÓSTICO Los siguientes factores ayudan a establecer el pronóstico. Intestinoscopio Su uso ha ido mejorando en relación a su desarrollo. y que la velocidad de sangramiento tenga un mínimo de 0.

Cuando a los pacientes se les sometió a terapia endoscópica. Por el contrario el hallazgo de un Forrest de la categoría I implica que el paciente debe ser sometido a una terapia endoscópica intensiva e inmediata. como se señala en la Tabla 9 y sobre todo para establecer la posibilidad de la recidiva. pero manteniéndose estable entre 8 al 10% hasta el año 1995 según Longstreth y Rockall. etc. Por ejemplo. Con los cuidados respectivos el paciente puede ser evacuado. y su posibilidad de recidiva según la clasificación de Forrest. sobre todo cuando los estigmas son de tipo EIII.Dr. un resangrado y .Hemorragia Digestiva Aguda . si se encuentra un Forrest I y IIa. tienen el pronóstico que siempre es grave. establecido por la American Society Endoscopy en el año 2001 En las erosiones sangrantes el pronóstico generalmente es mejor. 49 Tabla 10. por ejemplo. que establece porcentualmente los márgenes de recidiva. si un paciente presenta el estigma III. para después evitar factores de riesgo (ingestión de AINEs y aspirina. En todos los casos la conducta ulterior para el tratamiento de la úlcera debe ser establecida. porque muchas de ellas son de carácter leve y que aun no requieren transfusión sólo debe servirnos como factor de alarma y de cuidados en sus etapas de posible actividad. descompensación de enfermedades renales o pulmonares. El sangramiento por várices en su fase activa. de este modo se impide una ulterior pérdida de sangre. pues en ellas el sangrado generalmente es de menos intensidad y cesa espontáneamente. el pronóstico es malo y por lo tanto cabe tomar actitud más agresiva para determinar la fuente de sangrado y su eventual tratamiento endoscópico. MORTALIDAD La mortalidad es un aspecto que debe ser claramente establecido. Dr. Los datos proporcionados por la clasificación de Forrest son muy importantes conforme lo establece la Sociedad de Endoscopía Gastrointestinal de Norteamérica. Bjorkman. sepsis. no conllevan un alto riesgo. indica que el proceso se ha detenido y la ulceración esta prácticamente defendida por una evolución adecuada. la mortalidad global fue del 2% y en los que no se estableció esta forma de tratamiento. La hemorragia producida por erosiones sangrantes.). fue de 6%. aumento de la mortalidad. La tasa de mortalidad alcanza el 14% en algunos estudios. Hermes Velásquez Chamochumbi La clasificación de Forrest sirve para establecer el pronóstico de acuerdo a las imágenes endoscópicas. el porcentaje de recidiva es casi nulo y el paciente puede volver nuevamente a su hogar después de haber sido atendido en la emergencia y diagnosticado en la unidad especializada. La mortalidad por úlcera péptica según Laine se sitúa en el 11% cuando la hemorragia es activa (Ia y Ib). no es indispensable la hospitalización disminuyéndose los costos. que por lo demás. La presencia de vaso visible o un coágulo centinela sirve para tomar una conducta menos agresiva en el tiempo. Hernán Espejo Romero.5%. La presencia de una mancha negruzca. En la Tabla 10 se consigna el porcentaje de resangrado de acuerdo a la clasificación de Forrest. En los casos de Forrest III y aun del IIc. requiere de una pronta actitud que la consignaremos más adelante y que se agrava cuando una cirrosis tenga la categoría de Chaild III y aún II. En caso del vaso visible y coagulo rojo la mortalidad representa el 3 al 5%. hasta la compensación adecuada y la reposición de la sangre pérdida. Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente. Si se establece el diagnóstico de IIc y III la mortalidad es del 0. stress.

Se administrará. donde se efectuará la endoscopía de urgencia con sus procedimientos complementarios. Paralelamente se solicita los exámenes auxiliares que nos indicaran datos complementarios de la magnitud del sangramiento. Estas unidades son muy útiles para establecer el diagnóstico que permitirá que el paciente permanezca en dicha unidad para la monitorización y cuidados permanentes o ser trasladado a un piso de hospitalización o aun ser evacuado a su domicilio. Personas más jóvenes que sangran por úlcera o gastritis no deben recibir sangre. Después de haber evaluado. remplazan a una pérdida también inicial. en una unidad especializada. Si los medios son más limitados el clínico o el gastroenterólogo pueden hacer uso de medios más simples.5%. El líquido.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Estabilizada la condición del paciente y según la intensidad del sangrado. La velocidad de infusión se establece de acuerdo a la estabilización hemodinámica. No obstante de esta apreciación. pues una moderada hipotensión es más adecuada que el violento ingreso de la solución que contiene sodio. es necesario establecer un diagnóstico adecuado. se indicaran sino se estabiliza la condición del paciente. sonda nasogástrica. La literatura consigna un porcentaje hasta el 30%. TRATAMIENTO En el 80 al 85% de los pacientes con hemorragia. el objetivo principal de la terapéutica reside en tratar de restaurar la volemia. Los catéteres venosos deben ser utilizados en algunos pacientes que requieren monitorización por su estado comprometedor. en algunos casos antes o paralelamente de realizar la historia. estas cantidades 50 señaladas inicialmente. . La necesidad de sangre se establece por la intensidad del sangrado después de haberse correlacionado con la hemoglobina y con el hematocrito. el banco de sangre debe estar presto a proporcionar este elemento. y el hematocrito de 30. el oxígeno. aun en el consultorio de un especialista. No saturar el volumen sanguíneo. soluciones de tipo lactato Ringer y aun procedimientos endoscópicos agresivos o la operación. si son necesarios. Estos porcentajes de mortalidad son básicamente para hemorragia no variceal. se indica la hospitalización. en lo posible y rápidamente las causas etiológicas. la hemoglobina no debe bajar de los 10gr. que en muchos casos se hace más rápidamente. anecdóticamente ciertas religiones como las de los testigos de Jehová no permiten la transfusión sanguínea y en estos casos dramáticos el suero fisiológico. La solución de glucosa sigue a la del suero fisiológico teniéndose en cuenta si el paciente es un diabético. como una buena anamnesis. salvo que la pérdida sea considerable. La mortalidad várices sangrantes lógicamente es mayor. según las circunstancias.GASTROENTEROLOGÍA En nuestra casuística la norma ha sido ser un tanto agresivos y la mortalidad global en caso de úlcera péptica se ha reducido al 1. en lo posible. cuya cantidad y tipo se decidirá en relación a la situación del paciente. pero no menos importantes e útiles. cuya cantidad no debe sobrepasar inicialmente los 1 000ml. Debe recibir O2 adicional. especialmente por endoscopía. en el plazo más breve líquidos por vía intravenosa. En nuestra Unidad esta no ha sobrepasado el 20%. que solicitan atención del médico. si se cuenta con el. entre otros. sobre todo si hay antecedentes de hipertensión. fácil de ser obtenido es el suero fisiológico. Sin embargo. antecedentes y gravedad del cuadro. En los pacientes añosos y sobre todo con antecedentes isquémicos. el cuadro hemorrágico ha cesado sin tratamiento. el paciente debe recurrir a centros hospitalarios y mejor aun si estos cuentan con una Unidad especializada. Canalizar la vena y mantener vías antes que puedan colapsarse por intensidad del cuadro. exámenes de laboratorio bien seleccionados. sea en su consultorio o en la emergencia hospitalaria. examen clínico adecuado. No siempre es posible que el paciente tenga un documento donde figura su grupo sanguíneo y el dato oral no es siempre digno de confianza. Lógicamente.

de prácticamente cualquier sustancia. si bien puede disminuir con métodos más sofisticados y técnicamente más . Sin ser un axioma. en términos generales. por la adherencia del tejido. que la mortalidad. utilizándose adrenalina (1:10 000) etanol absoluto. la condición del enfermo no lo ha requerido. no existe contraindicación para efectuar lavados con agua helada. La sonda de Sengstaken-Blakemore y su modificación.Hemorragia Digestiva Aguda . en caso de sangramiento arterial. La aplicación de rayo láser es procedimiento caro. El tratamiento con láser o hemoclips da resultados iguales o ligeramente superiores a los obtenidos con las otras modalidades. La probeta caliente y aun la inyectoterapia son procedimientos que dan mejor resultado. prefiriendo glóbulos rojos lavados.Dr. Procedimientos especiales Si no se cuenta con elementos más rendidores. Entre estos procedimientos debe consignarse en orden de posibilidades: Terapia con inyecciones que representa la principal modalidad no térmica. poco práctico para detener el sangramiento sustituible por otros métodos. pero las sondas térmicas o bipolares y las inyecciones. Hermes Velásquez Chamochumbi Si hay factores alterados de coagulopatía recurrir a plasma fresco. como ya lo hemos indicado anteriormente. pues posiblemente. Reduce la mortalidad. Las bandas elásticas son útiles en caso de hemorragia en el estómago por lesión de Dieulafoy. como es el caso de la gastropatía hipertensiva sangrante. Debe señalarse. alteraciones de tipo Rendow-Osler entre otras. A pesar de que en manos inexpertas las complicaciones. asequibilidad y a la mayor experiencia con su aplicación. Tratamiento endoscópico Suele considerarse el método más eficaz para el control de la hemorragia ulcerosa aguda y según el aspecto de ella. empleando las conocidas sondas de Levine de calibre relativamente grueso. 51 La electrocoagulación monopolar no es la más adecuada. también posibilita aplicaciones repetidas obteniéndose mejores resultados. dextrosa al 50% en agua y aun solución fisiológica. Su aplicación será comentada en la hemorragia váriceal. sobre todo en pacientes de edad. es la causa fundamental para detener el sangramiento activo de un vaso como lo señala también Cook. mejor resultado da la electrocoagulación bipolar o multipolar. debe ser utilizada sobre todo cuando no se cuenta con otros procedimientos. son los métodos preferidos debido a su menor complejidad. Hernán Espejo Romero. como agravar la hemorragia o provocar perforaciones puede llegar hasta el 20%. Sonda térmica. la prevención de una hemorragia recurrente conforme lo demostró desde hace más de una década Cook en 1992. las transfusiones no debe consistir en menos de 500ml o un paquete globular. en la zona donde se ha producido la electricidad. mientras que el argón plasma es más efectivo en las lesiones difusas ya mencionadas. con su extremo cubierto de un material de teflón impide la adherencia del tejido y el éxito de este procedimiento esta en la aplicación directa con la sonda para obtener el taponamiento del vaso sangrante y el uso de una corriente de calor medido en Jules y limpieza de la zona comprometida con la ayuda de un chorro de agua regulado automáticamente. en servicios especializados estas complicaciones son raras y se sitúan. La ejecución de abones alrededor de la lesión. en o en menos del 1%. pero con la misma atingencia. Algunas unidades especializadas cuentan con argón plasma. llamada también probeta caliente. Dr. potencialmente hipertensos. sobre todo en pacientes de alto riesgo como lo ha señalado. que por su fácil manejo es de mucha utilidad para lesiones difusas. la American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

en algunos estudios no ha demostrado beneficios sustanciales. porque esta pueda ser más bien una actitud por falta de decisión rápida y oportuna tomada por el equipo médico quirúrgico. Cualquier lesión sangrante en pacientes cirróticos. diagnóstico certero y procedimientos más asequibles. en un cirrótico que no sangra por várices. se eleva la mortalidad por úlcera sangrante. con patología no ulcerosa. sobre todo para pacientes con hemorragia recurrente. En nuestra experiencia. lo más importante es impedir la exanguinación. etc. seguido de la infusión de 8mg/hora durante 72 horas y de 40mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días. Se considera. Repetición del tratamiento endoscópico Denominada segunda mirada a las 24 horas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Es peligroso la exsanguinación y aun el exceso de sangre transfundida. por razones obvias. en lo posible. en el inicio del funcionamiento de la Unidad de Hemorragia en 1 997 comparada con la del año 2 004. no debe recurrirse a la observación armada. transfusión en el momento oportuno. debido a que los pacientes sometidos a cirugía son generalmente de alto riesgo (edad. conlleva un mayor riesgo. sin embargo. se reservarse a los casos de pacientes con alto riesgo endoscópico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia. como lo demostró Patchett. Cuando la cirugía esta indicada. en la práctica debe ser utilizado. diagnósticos y terapia . en pacientes intervenidos quirúrgicamente o en aquellos con vaso sanguíneo visible no sangrante o con coágulo adherido. reduce en grado significativo la tasa de recurrencia. La úlcera gástrica generalmente cursa en pacientes de mayor edad comparado con lo que sucede en la úlcera duodenal y por lo tanto presenta un pronóstico más desfavorable. Por ejemplo. que la mortalidad operatoria es muy alta. En la actualidad el número de pacientes que requiere cirugía es cada vez menor. El omeprazol en dosis de 80mg por vía intravenosa después del tratamiento endoscópico. en el caso en que no hayan recibido terapia endoscópica. Modalidades combinadas Un estudio muy interesante realizado por Cheng demostró que la hemostasia combinada con la sonda térmica y la inyectoterapia no es significativa mayor y da cifras del 99 a 98% para este método y la simple inyectoterapia respectivamente. Pronóstico El pronostico esta dado por los factores ya señalado. igualmente cuando ella se acompaña con otras entidades comórbidas. Tener en cuenta. enfermedades comórbidas. el pronóstico es menos alentador cuando se trata de una úlcera de más de 2cms o situada en el tercio superior de la curvatura menor o en la pared posterior del duodeno. cantidad de transfusiones empleadas. por que se da en un rango de menos edad y también con menos enfermedades comórbidas. que a pesar del avance de la cirugía no se ha rebajado el 10% de mortalidad. no han influenciado. adecuada reposición de volúmenes. en un paciente con una úlcera especialmente en estómago.GASTROENTEROLOGÍA complicados. cuantía de la hemorragia. en los que fracasó el tratamiento endoscópico estándar. en gran manera en los resultados. En la úlcera péptica el pronóstico es mejor. en razón de que el aumento del pH promueve la agregación de plaquetas y que el pH ácido retraza la coagulación dando lugar a la disolución del coágulo. de procedimientos. con la introducción de nuevos procedimientos la mortalidad no ha variado sustancialmente. 52 Tratamiento quirúrgico Esta reservado. El clínico esta obligado hacer uso.). Si bien en este último procedimiento. Tratamiento farmacológico Se emplea los inhibidores de la bomba de protones. del 5 al 10%.

sólo requirieron tratamiento quirúrgico 303 (4. seguida por las angiodisplasias. nos obliga. como la edad. También tiene un pronóstico no favorable. pueden sangrar profusamente y además.6%) y la mortalidad operatoria de estos casos fue del 7%. El sangrado por desgarro de Mallory Weiss no representa en nuestra experiencia el porcentaje dada por otros autores como Wilcox y generalmente es una hemorragia autolimitada. De los 7 299 pacientes con hemorragia digestiva atendidos en la Unidad. tiene un pronóstico alarmante y el empleo de las bandas elásticas e inyectoterapia lo ha mejorado. como es el caso de los hemorroides. temprana y aún repetida. La cantidad de sangre transfundida es un índice que indica la severidad. 53 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Como se ha dicho. entre los años 1 994 al 2 004. figurando en forma irregular en las estadísticas. a repetir el procedimiento endoscópico con actitud más agresiva y aun a la cirugía. no supera el 1%. Su incidencia esta mal establecida como lo refiere Zuccaro porque varía en función a diversos factores. como es el caso de las angiodisplasias o la lesión de Dieulafoy. tercera causa de frecuencia.Dr. es raro. Hermes Velásquez Chamochumbi endoscópica adecuada. que por lo tanto sus portadores no concurren a la emergencia y menos aun. Enero 1994 – agosto 2000 .Hemorragia Digestiva Aguda . Las lesiones vasculares. es la hemorragia proveniente del tracto digestivo por debajo del ángulo de Treitz. Finalmente el que no exista un equipo multidisciplinarlo y un banco de sangre. isquémicas. La característica de la sangre por el vómito o por la obtenida a través de la sonda nasogástrica. por que esta entidad. patología regional y también porque muchos pacientes presentan cuadro leve de hemorragia. Dr. El sangramiento por enfermedad diverticular en pacientes autóctonos de la altura. Casi todas las casuísticas señalan que la enfermedad diverticular es la causa más frecuente de sangramiento. en nuestra Tabla 11. infecciosas actínicas etc. después de la úlcera péptica. su diagnóstico no es fácil en el período agudo de sangramiento. La proporción de hemorragia digestiva baja en la literatura varía entre el 15 al 20%. muchas de las hemorragias no requieren transfusión por haberse autolimitado. en las primeras 24 horas y que no permiten la estabilización del paciente. La gastritis hemorrágica tiene un mejor pronóstico y la mortalidad global. Causas de hemorragia digestiva baja en 219 casos. también establece un diagnóstico bastante certero asequible para el clínico. es excepcional en esta región. El empleo equivalente a los 2 000ml de sangre o cuatro paquetes globulares. Hernán Espejo Romero. Un enfermo que requiere operación de urgencia tiene menos posibilidades de recuperación. los tumores y más alejadamente por enfermedades inflamatorias. felizmente son causas no frecuentes y no alteran la cifra global de mortalidad. en nuestra casuística esta situación seda en más o en menos. los métodos de diagnóstico empleados. son hospitalizados. aumentan el porcentaje de óbitos. Una hemorragia que continúa o que se ha establecido en el hospital requiere de muy buena observación. Es fácil entender que el sangramiento por várices.

en quienes no se puede realizar la colonoscopía y en los que la hematoquezia recurrente no permite detectar la causa del sangrado. 15% del intestino delgado y el 6 al 10%. que corresponden a 409 casos. son impor54 tantes causa de hemorragia en nuestro medio hospitalario. En la literatura el 75% proceden del colon. La fiebre tifoidea puede complicarse con sangramiento masivo y que por ser enfermedad frecuente en nuestro medio. la incidencia (casos nuevos por años) sería aun menor. El sangramiento presumiblemente resulta de una arteria que penetra en el divertículo en su parte más prominente. pero estudios más recientes como el de Foutch y con el uso más frecuente y mejor entrenamiento en la colonoscopia. que las neoplasias de colon y recto. cosa que . en 4 096 observaciones 409 correspondieron a hemorragia digestiva baja. La colitis ulcerosa y sobre todo el Crohn.GASTROENTEROLOGÍA experiencia hospitalaria. en los primeros años de funcionamiento de la Unidad de Hemorragia. así como malformaciones arteriovenosas no representaban en el año 1920 causas estimables. así como la proctitis actínica. En la Tabla 10 la colitis ulcerosa sólo se presentó como causa de hemorragia activa y considerable sólo en 2 pacientes de un total de 219. que representa el 10%. Cabe señalar. las formaciones de este tipo alcanzan un 7% y en el año 2004 este porcentaje aumenta al 12%. probablemente debido a mayor experiencia y también al uso de una mejor limpieza del colon. causada por inflamación y por la presión ejercida en el saco diverticular. Como condición se requiere que la velocidad de sangrado sea estimada en 0. la transposición de la válvula ileocecal y observar el íleo terminal. En 1980 estas alteraciones ya son tomadas muy en cuenta como una importante causa. DIAGNÓSTICO La colonoscopia es el examen de elección que hace aun posible. en el 70% de los casos estaban situados en el lado derecho. por el uso de la colonoscopía. es decir el 0. hay mayor frecuencia en las del lado izquierdo. permite aplicar terapia endoscópica para detener o prevenir resangrado. Se ha propuesto diversos esquemas para determinar la severidad del sangramiento agudo del colon y un último estudio efectuado en Massachusett por Lisa informa que enfermedades como la ectasia vascular o angiodisplasia.96%. La tabla 11 no expresa la relación exacta entre la HDA y la HDB. con un rendimiento que va del 70 al 92%. La angiografía es otro método utilizable en estos casos y debe ser empleada en pacientes hemodinámicamente inestables. sólo se ha tomado en cuenta 219 casos de la casuística total registrada hasta agosto del 2000. Ante una hemorragia baja. y Rockey señalan que la causa más frecuente es la diverticulosis con porcentajes de 43 a 50% muy semejante a lo observado por nosotros que se sitúa en el 45%. Se señalaba que los diverticulos que sangraba. acercándose al porcentaje de la diverticulosis como origen de la hemorragia. como lo señala Vera Calderón encontrando 2. En nuestra experiencia. ya en los años 1950 las neoplasias colónicas y la enfermedad diverticular fueron ya tomadas en cuenta. son entidades raras o poco frecuentes en nuestro medio. En 1970 las anormalidades vasculares. especialmente en la región cecal representaban un porcentaje estimable. es imperioso pensar en esta enfermedad infecciosa. Elta G. Autores como Boley.Tópicos Selectos en Medicina Interna .5ml /minuto.1 casos por año en enfermos antiguos y nuevos entre los años 2001 al 2003. no es infrecuente que sea causa de hemorragia. en una nueva serie hasta el año 2004 este porcentaje se redujo al 15%. en personas generalmente jóvenes con cuadro clínico infeccioso y que presentan una hemorragia. después de 2 ó 3 semanas de proceso febril. En la serie de 219 caso de hemorragia digestiva baja no se estableció el diagnóstico en 20%. en algunas estadísticas no señalan la topografía ni la fuente de sangrado.

Friedman eds. 7. Prospective evaluation of immediate versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Incidente of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. N Engl J Med 1994. Bjorkman DJ. Guidelines for clinical application. Este procedimiento. Gastroenterol 1992. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. 1993:717-721. Philadelphia: Saunders W. Javier Bravo Medrano por su trabajo en la diagramación del presente artículo. Fawaz K. La cápsula endoscópica y la enteroscopia retrograda son también utilizadas con las limitaciones señaladas. Tomo 1. Madrid: Elsevier Science. 12. 9. por no decir de la mayoría. 15. Laine L. 38:760. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Third Edition Philadelphia. 1992: 3-12. aun en mayor proporción que las altas. Greene FL. Gastroenterol 1992. et al. Villanueva C y Gonzalez B. Wang TC. cuando se les emplea en casos de hemorragia digestiva alta.Hemorragia Digestiva Aguda . Endoscopic triage for nonváriceal upper gastrointestinal bleeding: The optimal approach in 2001?. Modifications of the Sengstaken-Blackemore balloon tube. Brodhead J. N Engl J Med 1962. Textbook Gastroenterology. Martin Paul. Editorial Médica Panamericana SA.B Company. Joaquín Berenguer Ed. 10. 311:222. 13:268-273. 2002:39-45. desgraciadamente requiere de la existencia de una Unidad Intervencionista. TRATAMIENTO La gran mayoría de estas hemorragias cesan en forma espontánea. Gastroenterology Clinics of North America. 13. Gastrointest Endosc 1992. A metaanalysis. son diagnosticadas en enfermos por encima de los 60 años. mecánicos y el argón plasma adicionado a buen uso de reposición del volumen sanguíneo y de la sangre. et al. es mucho menos frecuente que la alta y con menos de complicaciones hemodinámicas siempre representa un desafío para el clínico. J Clin Gastroenterol 1991. Bleeding peptic ulcer. et al. Br Med J 1995. 331:717. Los procedimientos endoscópicos como los térmicos. Hemorragia digestive. 5. 4. Salena BI. Gastroenterología y Hepatología.Dr. Tadataka Yamada Ed. 8. 102:314-316. Hernán Espejo Romero. Upper gastrointestinal bleeding. Sheila Sherlock. Pettigrew FC. Peterson J. Logan RF. 6. Rockall TA. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 3. Buenos Aires. Hermes Velásquez Chamochumbi no siempre es posible en la práctica. 2002: 226-268. Longstreth GF. Lucas CE Eds. Buenos Aires. Boyce HW. Balanzó J. Enfermedad del hígado y vías biliares. Lawrence S. Gastrointestinal Bleeding I. Friedman LS. hacen que la mortalidad se sitúe por debajo del 4%. Schuman BM. 3ra Ed. 55 . Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. Si bien la hemorragia digestiva aguda baja. Gastrointestinal Bleeding New York. Devlin HB. Agradecimientos Se agradece a todos los miembros del Departamento y en especial a los profesionales que efectúan la guardia en la Unidad de Hemorragia Digestiva. 267:195. 11. In Sugawa C. Dr. Nonhfield TC. Igaku-Shoin. Rockey D. Richter JM. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Practice patterns and costs of hospitalization for upper gastrointestinal hemorrhage. Al Sr. El Ateneo 1985:147-148. 102:139. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2001. Sleisenger y Fordtran Ed. Standards of Practice Committee: The role of endoscopy in the management of non-váriceal acute upper gastrointestinal bleeding. La gammagrafía tiene un acierto del 40% y necesita de indicaciones semejantes a la arteriografía. 2. Guyatt GH. The magnitude of the problem. pese a que muchos de los sangramientos. Williams RB. con un promedio del 50%. pero que puede ser facilitada por la observación del sangrado persistente. Vol 1. Am J Gastroenterol 1995:90:206. Cook DI. Endoscopy therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorraghe. Lippincott Williams and Wilkin 1999. La sensibilidad diagnóstica es variable. 714-743. Cohen H. 14. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Laine L. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Elta GH.

Perfil clínico y epidemiológico de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima. Patchett SE. Wilcox CM. Diverticular bleeding are nonsteroida anti-inflamatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients? Am J Gastroenterol 1995. Chung SS. et al. Obscure-Overt Gastrointestinal BleedingClinical Management. 30:1704. Zuccaro G. Boley SJ. 19. 93:1202-208. Am J Gastroenterol 2005. 92:44. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. Frisancho Velarde O. 21. 90:1779. 24. et al. Br Med J 1997. Clot Lysis by gastric juice: An in vitro study. Afdhal N. 24: 135-142. Brandt U. Gut 1989. Sounth Med J 1999. Am J Gastroenterol 1998. 56 . Yoza Yoshidaira M. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. 314:1307. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: The Grady Hospital Experience. Ruiz Barahona E. Rev Gastroenterol Perú 2004. Foutch PG. 17. 128: 1424-1430. Clark WS.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 23. 1821 . 20. Loren Laine Clinical Management Editor. Saltzman J. Strate. Lau JY. Am J Surg 1979. Lower intestinal bleeding in the eldery. et al.1827. DiBiase A. Gralnek IM. 22. et al. Validation of a clinical predition rule for for severe acute lower intestinal Bleeding. Vera Calderón A. Lisa L. 137-157. Spng JJ.GASTROENTEROLOGÍA 16. 18. Enright H. Gastroenterol 2005.

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