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1. CONCEPTO DE FIEBRE.

FISIOPATOLOGIA
Muchas enfermedades tienen a la fiebre como uno de sus rasgos clnicos, lo que la hace ser uno de los motivos de consulta ms frecuentes en el rea de Urgencias 1, as como una complicacin habitual en los enfermos hospitalizados, principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La fiebre es una elevacin de la temperatura por encima de la variacin diaria normal. El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotlamo. En estado de salud, este centro mantiene la temperatura corporal de los rganos internos o temperatura corporal central (medida en el esfago cerca de los grandes vasos) entre 37 y 38 C, principalmente por su capacidad para equilibrar la prdida de calor en la periferia con la produccin de calor en los tejidos, en particular el hgado y los msculos 2, 3. La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico mximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mnimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variacin nictameral de unos 0,6 - 1 C 4. En general la temperatura bucal es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 36 y 37,8 C. Debido a que en la prctica clnica raras veces se puede determinar de antemano el margen de temperatura habitual de un individuo dado, se considera fiebre cualquier temperatura oral por encima de 37,8 C 5. La temperatura rectal es aproximadamente 0,3-0,6 C superior a la bucal. Su control es preferible en nios pequeos, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboracin o hiperventilacin. La temperatura de la piel es menos representativa de la temperatura interna y vara con el estado de vasoconstriccin y la distancia a los grandes vasos. En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a la temperatura central 2, 4. A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,5 C en una determinacin aislada o de 38 C en dos determinaciones separadas por 8 horas, reservndose el trmino febrcula para registros inferiores 6.
Fisiopatologa de la fiebre Desde la antigua Grecia, la fiebre era considerada como un signo de beneficio contra la enfermedad. Este criterio prevaleci hasta que los experimentos de Claude Bernard demostraron que los animales de experimentacin moran cuando la temperatura sobrepasaba por 5 a 6 grados su rango superior normal. 1 5 La respuesta febril es una compleja reaccin mediada frecuentemente por factores externos denominados pirgenos exgenos. Son ejemplos de estos desencadenentes bacterias, virus y algunos medicamentos. Como esta reaccin va mas all de la fiebre per se, en 1995 una conferencia de consenso de expertos acu el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. 6 Este concepto incluye variaciones en los parmetros fisiolgicos que nos indican que el paciente se encuentra reaccionando contra alguna agresin infecciosa o no infecciosa:

Aumento de la temperatura mayor a 38 grados o menor de 36 gradosAumento de la frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto Conteo leucocitario mayor a 12000 o mas de 10 % de formas inmaduras En la actualidad este trmino es ms frecuentemente utilizado para hacer referencia a este tipo de reacciones. Cabe mencionar que cuando se demuestra que la respuesta es secundaria a una infeccin se hace el diagnstico de sepsis, sustituyendo al ya obsoleto trmino de septicemia. La reaccin febril puede ser inducida por una gran variedad de agentes incluyendo bacterias, polvo, vacunas, molculas orgnicas y toxinas. El efecto comn es la estimulacin de los llamados pirgenos endgenos principalmente del tipo citoquinas. Entre las citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral (FNT), el interfern a y (INF) y la protena inflamatoria del macrfago (PIM). Las citoquinas no penetran en el cerebro pero actan sobre el rgano vascular de la lmina terminal y otras regiones cerebrales cercanas induciendo la sntesis de prostaglandinas, especficamente la prostaglandinas E2. Esta prostaglandina difunde a travs de la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo y producen activacin de las neuronas responsables de la reaccin febril propiamente dicha. No se sabe exactamente como estas reacciones varan el punto de fijacin de la temperatura del termostato. Lo que si se conoce que esto desencadena un aumento de la produccin de la temperatura a nivel sistmica mediante contraccin muscular , aumento del metabolismo y vasoconstriccin. As este centro mantiene la temperatura corporal equilibrando a prdida de calor en la periferia con la produccin de calor en los tejidos 1 2 3 5 . Respuestas Fisiolgicas No se debe olvidar que la fiebre es mas bien una reaccin generalizada asociada a cambios en diversos sistemas. Son estos cambios los que nos indican que se esta dando la reaccin. Algunos de estas manifestaciones son: Cardiovasculares: taquicardia, lo que lleva a un incremento del gasto cardaco, acoplado con un aumento del consumo de oxgeno. Respiratorios: aumento de la frecuencia y de la profundidad de la respiracin (7), Metablicos y endocrinos: aumento del metabolismo basal en un 10 a 15% por cada grado de temperatura;catabolismo proteico y graso y aumento de la secrecin de esteroides, hormona tiroidea, hormona antidiurtica. Adems vara el metaboliso y absoricion de ciertas drogas. 8 Gastrointestinales: reduccin de la absorcin intestinal de hierro y anorexia. Esta ultima se cree busca disminuir la exposicin a antgenos que podran desencadenar enfermedades autoinmunes. Respuesta Antipirtica endgena. La fiebre se ve acompaada de unarespuesta endocrina que incluye la liberacin de una serie de pptidos antipirticos. Algunos de estos son: la arginina-

vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). De estos el ms importante es la AVP que es un neurotransmisor y neuromodulador. Se sabe disminuye la temperatura pero solo en caso de fiebre y no con temperatura normal. Terapia antipirtica Desde la historia antigua se ha atribuido beneficio al tratamiento de la fiebre. El uso de la Salix alba como antipirtico era comn en la medicina asiria, egipcia y griega. 10 Sin embargo fue hasta 1763 que Edgard Stone describe cientficamente sus propiedades. Es a partir de esta planta que se deriva el cido saliclico, precursor del acido acetilsaliclico, mejor conocido como aspirina. Este y otros frmacos tienen la caracterstica de que inhiben la ciclooxigenasa cerebral y por tanto reducen la fiebre. En la actualidad, los ms utilizados incluyen el acetaminofn, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. Los corticoesteroides tienen un mecanismo similar pero rara vez son usados como antipirticos debido a su efecto immunosupresor. El avance en la induccin de hipotermia teraputica ha permitido el advenimiento de otras formas de control de la fiebre. Existen actualmente sistemas de enfriamiento externo tal como sbanas o chalecos termorreguladores. Tambin han sido diseados sistemas de termorregulacin intravascular que permiten un enfriamiento controlado y sostenible. Estas opciones dependen de los recursos disponibles ya que tienen un costo elevado y requieren de personal entrenado para su utilizacin. Beneficios Aunque la reaccin febril conlleva una serie de manifestaciones incmodas, se ha determinado que la elevacin de la temperatura cumple una funcin, con races adaptativas y filogenticos.11 Los probables beneficios de la fiebre incluyen la disminucin de la reproduccin de algunos grmenes; aumento de la fagocitosis, migracin leucocitaria y aumento de la produccin de interferones.3 No obstante, como la fiebre aumenta el metabolismo basal y el consumo de oxgeno lo cual puede ser contraproducente en situaciones en las que la oferta est comprometida. Esto ha sido especialmente demostrado en la neuroinjuria ( traumtica e isqumica, global o focal) en la que la recuperacin del enfermo se ve disminuida en presencia de elevaciones de la temperatura corporal . Tipos y Patrones de fiebre En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la temperatura corporal se puede clasificar en : febrcula: menos de 37,5C fiebre ligera: menos de 38C fiebre moderada: 38 39C fiebre alta: 40C hiperpirexia: 41C

En terminos de frecuencia y oscilaciones de la fiebre se puede clasificar en : Fiebre intermitente: En la que hay un variacin amplia entre la cifras de la temperatura corporal. Este patrn suele asociarse a procesos spticos principalmente en presencia de abscesos. Fiebre continua. En la que se sostiene la elevacin de la temperatura, puede asociarse con brucelosis y fiebre tifoidea Fiebre remitente. A diferencia de la fiebre intermitente el cambio de temperatura no es tan dramatico y se ha descrito en condiciones como la malaria y las infecciones virales respiratorias Fiebre recurrente. En cuyo caso hay periodos de desaparicin de la fiebre Histricamente, los patrones de la curva eran profundamente analizados por el semilogo en busca de informacin potencialmente diagnstica. Sin embargo, se ha tendido a perder de costumbre a estudiar estos patrones considerando que aportan poco al estudio del paciente con fiebre. No obstante, existen algunos rasgos de los patrones febriles potencialmente tiles. Por ejemplo un pico aislado de fiebre alta puede ser producto de manipulacin de mucosas o superficies infectadas o colonizadas, reaccin transfusional, infusin contaminada o error en la medicin. La presencia de un pico doble de fiebre durante el dia, con un patrn regular puede estar asociado a enfermedad de Still del adulto, leishmaniasis visceral o tuberculosis miliar. La fiebre sostenida es caracterstica de la fiebre inducida por drogas, origen central, enfermedad de Kawasaki, fiebre escarlatina, fiebre tifoidea y brucelosis. Formas Especiales de Fiebre Fiebre Nosocomial La fiebre hospitalaria es frecuentemente motivo de estudio exhaustivo, especialmente en la unidad de cuidado intensivo. Entre las ms frecuentes etiologas infecciosas estn: Neumona asociada al ventilador mecnico Sinusitis Infeccin asociada al catter central Endocarditis Diarrea nosocomial por Clostridium difficile Sepsis Intraabdominal Infeccin del tracto urinario Infeccin de herida quirrgica Adems debe considerarse que hay

causas no infecciosas de fiebre nosocomial. Tales son: Flebitis Infarto cerebral Trombosis venosa profunda Fiebre por frmacos Embolia pulmonar Atelectasia Fiebre de origen neoplsico Embolia grasa Reaccin post contraste Fiebre post transfusin Reabsorcin de hematomas Hemorragia subaracnoidea Hemorragia digestiva Ulceras de decbito Pancreatitis