MENINGITIS NEONATAL

DR. JOS E. SANTIAGO MONTALVO HNERM NEONATOLOGA

DEFINICIN
Es la situacin clnica caracterizada por signos y sntomas de infeccin sistmica y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) indicativas de inflamacin menngea (aumento de leucocitos y protenas y disminucin de glucosa), sin que sea indispensable el aislamiento de microorganismos.

Lpez et al. Infecciones del recin nacido. Madrid, 1994; 123-169.

EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA Pases desarrollados Pases en va de desarrollo 0.16 a 0.45 x 1000 RNV 0.4 a 0.9 x 1000 RNV LETALIDAD 3 13% 25 40%

El germen suele aislarse en el 46% de los casos La mayor mortalidad generalmente se asocia a bacterias gramnegativas Los varones son ms susceptibles as como los prematuros de MBPN y de EMBPN
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EPIDEMIOLOGA
0curre en 10 a 20 % de RN con bacteremia. El uso de tubos endotraqueales, catteres endovenosos centrales, cateterismo umbilical incrementa considerablemente el riesgo de meningitis.

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FACTORES PREDISPONENTES
OBSTTRICOS Preeclampsia/eclampsia HTT Polihidramnios Amenaza de aborto DM Fiebre materna LA ftido INTRAPARTO SAM SFA Parto traumtico Parto > 24 hs Cesrea de urgencia RPM > 18 hs MATERNAS PERIPARTO Endometritis FOD ITU

NEONATALES Prematuridad Postmadurez Asfixia EMH RCP Intubacin

FISIOPATOLOGA
Diseminacin hematgena - sangre al espacio subaracnoideo Disrupcin mecnica - fractura de la base del crneo - extensin directa del odo, clulas mastoideas, senos paranasales, rbita u otras estructuras adyacentes

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
Pathogenic Event
Colonization and mucosal invasion,

Host Defense
1. Secretory IgA 2. Cellular cilia activity 3. Mucosal epithelium

Bacterial Evasion Mechanism

IgA protease secretion Ciliostasis Adhesive pili Blockage of Alternative Compliment Pathway by Mechanisms on the cell surface Passage through tight junctions between cells, mechanism unknown Rapid bacterial replication

Survival in the blood stream

Activation of Complement Pathways

Crossing the blood-brain barrier

Cerebral endothelium

Survival within the CSF

Poor opsonic activity

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

TRANSCITOSIS

12

FISIOPATOLOGA

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FISIOPATOLOGA
CAMBIOS PATOLGICOS DE LA MENINGITIS Directamente debido a la infeccin

Indirectamente a travs de la respuesta del sistema inmune a la infeccin

CUADRO CLNICO
Sntomas y signos son inespecficos letargo, irritabilidad inestabilidad trmica dificultad respiratoria distensin abdominal apnea o episodios cianticos mala perfusin abombamiento de la fontanela anterior convulsiones coma rigidez de nuca fiebre
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CLNICA
PRESENTING SYMPTOMS OF NEONATAL BACTERIAL MENINGITIS Temperature instability (fever or hypothermia) 60% Irritability Poor feeding/vomiting Seizures Respiratory distress Apnea Diarrhea Bulging fontanelle Nuchal rigidity 60% 48% 42% 33% 31% 20% 25% 13%

Infectious Disease Clinics of North America.Volume 13 Number 3 September 1999

ABOMBAMIENTO FONTANELAR

CLASIFICACIN
SEGN LA EDAD AL INICIO DE LA SINTOMATOLOGA - comienzo precoz: 3 - 7 das - comienzo tardo: 4 - 7

SEGN MECANISMO DE TRANSMISIN - vertical - nosocomial/comunitario

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ETIOLOGA
SGB (Streptococcus agalactiae), serotipo III Escherichia coli K1 Listeria monocytogenes IVb Klebsiella sp Serratia marcescens Staphylococcus coagulasa negativo (en MBPN)

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ETIOLOGA

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos de la AEP: Neonatologa 2008

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Insidioso (90%) - Alta probabilidad de presentacin temprana de la enfermedad no especfica - Tpica de la enfermedad neumoccica

Fulminante (10%) - Tpica de la enfermedad meningoccica - Puede progresar rpidamente a petequias, prpura fulminante, colapso cardiovascular

DIAGNSTICO
Se basa en el reconocimiento oportuno de la sintomatologa, alteraciones en el hemograma, reactantes de fase aguda elevados y datos en LCR sugerentes de meningitis con o sin factores de riesgo.

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR

Realizar en todo paciente: - sospecha de meningitis - RN con sepsis tarda - RN con sepsis temprana probada
Controvertido realizarla en neonatos sanos hijos de madres con factores de riesgo para sepsis
Arch. Dis. Child 2006; 91; 75 - 76

DIAGNSTICO
CONTRAINDICACIONES PARA LA PL - compromiso cardiorrespiratorio - CID - lesiones en el sitio de la puncin - prematuros extremos

Arch. Dis. Child 2006; 91; 75 - 76

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR CONTROL AAP: repetir PL si no hay mejora clnica 2472h post inicio ATB Otros: PL control 48h o persistencia de infeccin: foco paramenngeo *Greenberg et al: No encontraron beneficio en repetir examen LCR.

Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:229234

VALORES NORMALES DEL LCR

VALORES NORMALES DEL LCR

Neurology. Neonatology: Questions and controversies. Polin 2008

PUNCIN LUMBAR

CULTIVO DE LCR
Confirma el diagnstico. Si la puncin lumbar se difiere y se inicia tratamiento antibitico todava es posible aislar el microorganismo (Gram negativas requieren 3 das de tratamiento ATB para ser erradicadas del LCR). Gram + requieren un tiempo menor.

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HEMOGRAMA
Consideramos valores patolgicos : < 5000 cl /ul ( signo ominoso) > 30 000 cl / ul ( en los primeros das de vida) > 20 000 (despus de la primera semana). I/T > 0.4 sospechoso de meningitis.

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REACTANTES DE FASE AGUDA

Proteina C reactiva: Suele alcanzar valores ms altos a las 24 a 48 horas. Gral> de 7 mg/dl. Despus de 48 horas de antibiticos empieza a disminuir. ( til para el monitoreo del tratamiento). Otros marcadores : IL -6 ; IL- 8, FNT- , Procalcitonina son de sensibilidad y especificidad variable. No recomendado de manera sistemtica para el dx de meningitis.

CUNTOS RN CON MENINIGITIS TIENEN HEMOCULTIVOS POSITIVOS?

RN con meningitis con hemocultivos estriles - 40% de RN > 34 semanas EG - 50% de MBPN - Realizar PL si se sospecha sepsis / meningitis Meningitis en nios ingresados a la UCIN con SDR es muy raro - LP no es obligatorio en estos RN - LP se debe hacer si el hemocultivo +
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CUNDO DEBE CONSIDERARSE LA NEUROIMAGEN Y QU TIPO DE EXAMEN SE RECOMIENDA? ECOGRAFA CEREBRAL - seguro, cmodo, disponible en la cabecera - tamao ventricular, desarrollo de hidrocefalia - sustancia blanca periventricular (aumento de la ecogenicidad PV, isquemia, LPV) - No identifica infarto, absceso, empiema subdural TC - Absceso, colecciones subdurales, hidrocefalia -

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CUNDO DEBE CONSIDERARSE LA NEUROIMAGEN Y QU TIPO DE EXAMEN SE RECOMIENDA?

RMN - Indicacin: EEG anormal, convulsiones, cultivos + persistente de LCR, debido a los organismos (Citrobacter, hongos) - Los expertos recomiendan la RM cerebral en todos los casos de meningitis neonatal

- Evaluacin auditiva para todos los RN con meningitis

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TRATAMIENTO
DURACIN DEL TRATAMIENTO En general la duracin del tratamiento depende del agente causal, del lugar de la infeccin, de la severidad clnica y del curso. - bacteremia no complicada : 7 das - sepsis y neumona : 7 - 10 das - meningitis : 14 - 21 das

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TRATAMIENTO
Medidas de soporte Antibioticoterapia emprica (EV), intraventricular en algunos casos Ampicilina Gentamicina Cefotaxima Vancomicina Meropenem

CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN LOS RECIN NACIDOS?

Tratamiento antibitico. Inicialmente emprico hasta tener resultados del cultivo y antibiograma: Meningitis de inicio precoz: Ampicilina + aminoglucsido / ampicilina + cefalosporina de 3ra. generacin Meningitis de inicio tardo: Ampicilina + aminoglucsido / ampicilina + cefalosporina de 3era generacin
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los

CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN LOS RECIN NACIDOS? Portador de catteres venosos centrales , lnea arterial o patologa neuroquirrgica: cefotaxima + vancomicina Sospecha de infeccin fngica: anfotericina B

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CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN LOS RECIN NACIDOS?

GRAM NEGATIVOS - cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima) o cuarta generacin (cefepima) o - carbapenem (meropenem) - + aminoglucsido hasta la esterilizacin del LCR (baja concentracin en LCR) - continuar tx basado en susceptibilidad in vitro
productoras de

aeruginosa, Citrobacter, Proteus indol +) Enterobacteriaceae - Klebsiella, E. coli

lactamasa (Enterobacter, Serratia, P.

- carbapenem (meropenem o imepenem) + aminoglucsido

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CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN LOS RECIN NACIDOS?

SGB - Ampicilina o PNC G - + gentamicina para sinergia (suspender despus de la esterilizacin del LCR luego de 24/48 hs de tx o despus de 1 semana) PREMATUROS EN LA UCIN - S. aureus, enterococos, patgenos multirresistentes - tratamiento emprico: ampicilina, nafcilina o vancomicina + aminoglucsido, cefotaxima o meropenem -dependiendo de los patgenos predominantes en la UCINNeurology. Neonatology: Questions and controversies. Polin 2008

CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS EN LOS RECIN NACIDOS?

INFECCIN POR HONGOS - Candida spp - Anfotericina B: tratamiento de eleccin, que se utiliza con xito como monoterapia - Anfotericina B lipdica: si toxicidad renal - Fluconazol: excelente penetracin en el SNC, + anfotericina B si fungemia persistente o mala respuesta clnica - Los nuevos azoles - Voriconazol: limitada experiencia
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DURACIN DEL TRATAMIENTO

Duracin: no est establecido. 10 14 das postesterilizacin LCR Bacilos gram negativos: 21 das o 2 sem despus del primer cultivo estril de LCR Repetir PL despus de 21 das, antes de la interrupcin del tratamiento: para determinar la idoneidad de la terapia Hallazgos anormales del LCR (glucosa <25, protenas >300 o >50% PMN) - continuar terapia SGB : - 14 das - PL al final de la terapia dependiendo del curso clnico (convulsiones, hipotensin, cultivos + prolongados de LCR, neuroimagen anormal) Otros organismos: la duracin ptima no se conoce - S. aureus: por lo menos 3 semanas - Absceso cerebral: tx prolongado de 4-6 semanas
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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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TERAPIA ADYUVANTE
Dexametasona - No se recomienda en RN - Se relaciona con incremento de apoptosis neuronal del hipocampo Profilaxis con fluconazol - Debera tenerse en cuenta en los RNPT (<1000 g) que requieren tratamiento prolongado con ATBs de amplio espectro - disminuye la incidencia de la candidiasis
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EN CASO DE OTRAS TERAPIAS TENER EN CUENTA?

TERAPIA INTRAVENTRICULAR - Generalmente no se recomienda - Una opcin en aquellos con drenaje ventricular y persisten con cultivos + de LCR - parenteral vs intratecal (gentamicina 1 mg / da x 3 das): No hubo diferencias en la mortalidad o secuelas neurolgicas - Gentamicina intraventricular 2.5mg: mayor mortalidad (43% vs 13%) - Mayor lesin inflamatoria como resultado de este tx
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FACTORES ASOCIADOS A UN PEOR PRONSTICO EN MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL

MBPN Coma Disminucin de la perfusin Necesidad de inotrpicos para mantener la PA Convulsiones (> 12 h de duracin) Leucocitos < 5000/mm (5.0 x 10/L) Neutrfilos absolutos < 1000/mm (1.0 x 10/L) Protena en LCR > 300 mg/dL (3 g/L) Retraso en el logro de LCR estril Lectura anormal del EEG (ms que leve)
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Prematuros con peso al nacer <1000 gr, tienen propensos a tener CM <70 y retardo psicomotor, parlisis cerebral, discapacidad visual, y el PC <10%.

PRONSTICO
RN con meningitis por SGB mortalidad es alrededor del 25% secuelas neurolgicas (25 a 30%) : - cuadriplejia espstica, - retraso mental profundo - hemiparesia - sordera - ceguera cortical. 15 a 20% tienen secuelas leve y moderada

RN con meningitis por Gram (-): letalidad 20-30% y secuelas neurolgicas (35-50%) - hidrocefalia (30%) - convulsiones (30%) - retraso del desarrollo (30%) - parlisis cerebral (25%) - prdida de audicin (15%). - secuelas graves en 10 %.

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COMPLICACIONES G(+) vs G(-)

Arq Neuropsiquiatr 2010;68(6):882-887

GRACIAS