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Ruvalcaba, P.G.

Perspectivas psicolgicas en el estudio y tratamiento del dolor

2011

CAPTULO I
EL ESTUDIO DEL DOLOR CRNICO DESDE LA PERSPECTIVA PSICOLGICA: REVISIN HISTRICA, PRINCIPALES DEFINICIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS
Dr. Gerardo Ruvalcaba Palacios Departamento de Enfermera y Obstetricia Universidad de Guanajuato, Campus Irapuato-Salamanca drruvalcaba@gmail.com
Reflection tells me that I am so far from being able satisfactorily to define pain, of which I here write, that the attempt could serve no useful purpose. Pain, like similar subjective things, is known to us by experience and described by illustration.
Pain, Thomas Lewis, 1942

INTRODUCCIN

El dolor es el principal motivo por el que las personas buscan atencin mdica y a la vez, es el sntoma ms comn que los mdicos atienden en su prctica diaria; adems es la principal causa de incapacidad entre la poblacin adulta. Es una experiencia somtica y psicolgica compleja que afecta de manera importante las esferas biolgica, psicolgica y social de quien lo padece, debido a esto se le ha considerado como un potente iniciador de estados emocionales, un motivador conductual muy poderoso y uno de los instrumentos de aprendizaje ms efectivos, por lo que su rol adaptativo es indiscutible (Ruvalcaba & Domnguez, 2010) y cuya funcin especfica es promover un estado fisiolgico de alarma y la integracin de conductas de evitacin y escape (Eccleston, 2010; Price, Hirsh & Robinson, 2009).

Como enfermedad, el dolor crnico constituye una patologa recalcitrante que causa sufrimiento e incapacidad a una cantidad muy importante de personas. Por ejemplo, se ha considerado que alrededor del 14% de la poblacin mundial restringe de alguna manera sus actividades por causa del dolor y 9.3% manifiesta incapacidad para trabajar o llevar una vida independiente (Lavielle, Clark, Martnez, Mercado & Ryan, 2008). En trminos numricos, los porcentajes anteriores hacen referencia a cifras extremadamente elevadas pues slo en Estados Unidos se ha estimado que aproximadamente 105 millones de personas (ms o menos el 35% de su poblacin) sufren dolor

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crnico y en Europa esta cifra se ha calculado en 75 millones de gentes (Bistre, 2009). En nuestro pas (Mxico) se ha documentado que cerca de 38.2 millones sufren esta afectacin (Genis, 2009).

Desgraciadamente no se prev una disminucin en estos porcentajes y por el contrario se espera que para el ao 2050, a nivel mundial, estn afectadas cerca de dos mil millones de personas (Bistre, 2009), la mayora de ellas (70%) sin recibir un adecuado tratamiento y por lo tanto sufriendo de manera prolongada por falta de una atencin eficaz para su alivio (Genis, 2009).

DEFINICIN Y PRINCIPALES MODELOS TERICOS Definicin de dolor

El dolor es una de las percepciones ms complejas de las que es capaz el organismo (Basbaum & Bushnell, 2009). Normalmente es explicado como el resultado de una serie de procesos nerviosos sensoriales especficos (Ruvalcaba & Domnguez, 2009a) los cuales necesariamente requieren de la participacin de la conciencia para que la experiencia exista (Eccleston, 2010). De acuerdo con la Asociacin para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en ingls) este constructo se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a dao tisular actual o potencial y descrita en trminos de dicho dao (Basbaum & Bushnell, 2009).

La anterior definicin fue introducida por Mersky y Spear en 1967, y ha representado una aportacin muy importante para el estudio y comprensin del dolor, principalmente para la psicologa, pues implica que la participacin de los factores psicolgicos en la experiencia del dolor son muy relevantes, y por lo tanto, la intervencin de profesionistas de esta disciplina es esencial para lograr un total conocimiento de los mecanismos implicados en los procesos que subyacen a la percepcin, experiencia y respuesta del individuo al dolor, as como a su tratamiento. Eccleston (2010) menciona que en la anterior definicin existen al menos tres implicaciones muy importantes para la psicologa:

Primero, reconoce que el dolor es fundamentalmente una experiencia incomoda o aversiva, es decir una experiencia primordialmente emocional.

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Segundo, tambin reconoce que la intensidad del dolor que percibe el individuo esta escasa y dbilmente relacionada con la magnitud del dao tisular (si es que lo hay), por lo que se ha reconocido que los factores intra e interpersonales, as como las variables contextuales son elementos que determinan de una manera ms directa la cantidad de dolor percibida, en comparacin con el dao orgnico real.

Tercero, implica que el dolor tiene que ser comunicado, es decir, tiene que ser descrito a otros por lo que es tambin un mecanismo social mediante el cual el individuo se percata, o bien, comunica a otros dentro del grupo la existencia de un peligro real o potencial. Desde esta perspectiva el dolor funciona como un sistema de alarma que impone nuevas prioridades conductuales. Estas prioridades normalmente estn encaminadas a la reduccin, terminacin o escape de la estimulacin o la situacin que promueve la experiencia dolorosa (Ogden, 2004; Price et al, 2009)

As pues, y de acuerdo con lo anterior, puede establecerse que el dolor es un fenmeno que posee una discreta base anatmica y fisiolgica y cuyo propsito es la deteccin y transmisin de las seales nocivas (Basbaum & Bushnell, 2009; Cervero, 2009) pero que para ser experimentado, depende en gran mediad de la importante participacin de procesos psicolgicos (emocionales, cognitivos y sociales) los cuales al final definirn la vivencia, la respuesta y la duracin del fenmeno, incluida la respuesta que el individuo tenga a su tratamiento (Ruvalcaba & Domnguez, 2009b). Por lo tanto puede decirse que el dolor es tanto una experiencia personal y nica como un proceso nervioso con bases perceptuales (Treede, 2009).

Como se mencion, esta definicin representa los avances ms recientes que en materia de dolor se han desarrollado, pero cuyo logro requiri de una evolucin paulatina de la forma en que los diferentes tericos fueron concibiendo el dolor, su estudio y tratamiento. Esta evolucin comenz con el pensamiento aristotlico, se continu con posteriores desarrollos tericos que personajes como Von Frey, Bonica y otros han realizado y que pueden seguirse hasta el planteamiento del modelo biopsicosocial y al estudio del dolor desde una perspectiva psicofisiolgica con una marcada base neuronal. A continuacin se describir brevemente la evolucin de dicho pensamiento

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Aristteles, uno de los primeros en escribir sobre el dolor, aseveraba que era ste, al igual que el placer, una pasin del alma (Cervero, 2009) por lo que intua que el dolor debera estar conformado por factores de ndole psicolgico, sin embargo a partir de 1644 Descartes, una importante figura en el establecimiento del modelo biomdico (que perme en la ciencia hasta la primera mitad del siglo XX), conceptualiz el dolor como un tipo especfico de actividad del sistema nervioso la cual era iniciada en el lugar de la estimulacin dolorosa y transmitida por vas directas hasta reas especficas del cerebro, en donde era detectada la informacin (Cervero, 2009; Ogden, 2004). Para Descartes, la forma en que el dolor era registrado en el cerebro era similar al mecanismo mediante el cual se hace sonar una campana: si alguien jala la cuerda anudada a ella, entonces la campana sonar. De esta forma, si a una persona se le aplica una flama en un pie, el pie liberar partculas que viajarn a la pierna y luego a la cabeza, en donde se pondrn en marcha ciertos mecanismos que harn que la persona sienta el dolor y comience a responder a l (Gatchel, 1999).

Como algunos autores lo han puntualizado (Cervero, 2009; Ogden, 2004) este modelo mdico mecanicista deriv en un modelo del dolor ms formal, conocido como la teora de la especificidad del dolor la cual fue propuesta en 1894 por Von Frey. Esta teora postulaba la existencia de receptores sensoriales especficos, sensibles solo a determinada estimulacin como dolor, tacto, calor o presin, as como la existencia de centros cerebrales encargados solamente del procesamiento de dicha informacin. As pues, desde el punto de vista de esta teora los mecanismos de percepcin del dolor estn basados en la existencia y funcionamiento de estructuras centrales y perifricas exclusivas y especializadas.

Segn refiere Gatchel (1999) casi al mismo tiempo que Von Frey propuso su Teora de la especificidad, Goldschneider en 1898 (Cervero, 2009) propuso una conceptualizacin alternativa que l mismo llam la Teora de la sumacin (Flores, 2003) la cual supone que la sensacin de dolor es el resultado de la intensa estimulacin de receptores perifricos sin importar el tipo de estimulacin o el tejido que se est estimulando. Para esta teora el substrato neural de la percepcin dolorosa consiste en la transmisin de una serie creciente de impulsos a travs de neuronas perifricas y centrales. Cuando la transmisin de estmulos se presenta en patrones 4

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espaciales y temporales lo suficientemente intensos y frecuentes entonces se integra la sensacin de dolor. Las diferencias en la cantidad de estimulacin y en el patrn de descargas de las neuronas perifricas son responsables de las diferentes cualidades de la sensacin dolorosa. Por ejemplo la estimulacin tctil mnima en un rea determinada puede causar una sensacin de tacto, mientras que una fuerte y continua estimulacin puede causar dolor. As pues la experiencia de dolor resulta de la codificacin de patrones de impulsos nerviosos por parte del sistema nervioso central y no simplemente de la conexin especfica entre receptores y regiones especializadas del cerebro como Von Frey propona.

De acuerdo con Ogden (2004) las teoras anteriores postulaban que El dao tisular causa la sensacin de dolor. La experiencia psicolgica es una consecuencia del estado de dolor (y se caracterizaba por ejemplo mediante la presencia de ansiedad, temor o depresin) y no tiene ninguna influencia causal. El dolor es una respuesta automtica a un estmulo externo por lo que no se puede modular. La sensacin de dolor tiene una causa nica. El dolor solamente se puede categorizar en dos formas: psicognico u orgnico. El primero hace referencia a aquel tipo de dolor que se encuentre en la mente del paciente, es decir a aquel dolor del cual no se tiene evidencia de una causa orgnica. El segundo tipo de dolor es considerado real y por ende, con una clara base orgnica. Como puede observarse en los anteriores postulados, estas teoras, debido a su orientacin orgnica mecanicista, no dejaban lugar para el estudio de las influencias psicolgicas en la integracin de la experiencia de dolor. Sin embargo y como lo han hecho notar diferentes autores (Cervero, 2009, Gatchel, 1999; Treede, 2010; Turk & Monarch, 2002) los hallazgos derivados de investigaciones posteriores indicaban que la presencia de factores psicolgicos, como por ejemplo el estado emocional, podan afectar significativamente el dolor que el individuo experimentaba ante un estmulo nocivo determinado. El abatimiento del modelo biomdico estrictamente mecanicista comenz a gestarse a finales de 1800 e inicios de 1900 principalmente debido a la influencia del trabajo que Freud realizaba en Europa y en el que enfatizaba la potencial interaccin de los factores fsicos y psicolgicos en el 5

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establecimiento y permanencia de varios trastornos. Durante este perodo tambin surgieron algunos otros autores que comenzaron a desarrollar la idea de que los factores psicolgicos jugaban un rol muy importante en el desarrollo del estado de enfermedad e incluso se acu el trmino psicognico para indicar que los factores psicolgicos podran afectar el funcionamiento corporal (Gatchel, 1999).

Finalmente, durante la primera parte del siglo XX un gran cuerpo de evidencia favoreci la aceptacin de un enfoque holstico e integral para explicar, estudiar y tratar los procesos de saludenfermedad de las personas. La principal rea de integracin se dio en un nuevo campo de la medicina que vino a ser conocido como medicina somtica el cual se consolid durante la dcada de los 70s gracias a las aportaciones que diferentes cientficos con orientacin cognitivoconductual desarrollaron y que permitieron la construccin de un puente terico y metodolgico cientficamente aceptable entre la psicologa y la medicina. De esta forma pudo conocerse ms sobre la interaccin que existe entre los procesos psicolgicos y los fisiolgicos y la manera en que esta relacin promueve la instalacin de diferentes trastornos y sndromes, as como la conducta de enfermedad asociada.

Esto permiti la concrecin de un modelo terico sobre el dolor que permita un estudio ms profundo y divergente de los diferentes factores que intervenan en la conformacin de la experiencia dolorosa y que ayudaran a explicar aquellos fenmenos que hasta el momento permanecan sin explicacin y que incluan (Ogden, 2004):

La observacin de que las intervenciones farmacolgicas y quirrgicas eran efectivas solamente para tratar el dolor agudo, pero no el crnico.

La diferencia que exista en los reportes de dolor o en la respuesta dolorosa de personas que presentaban el mismo grado de dao tisular.

El fenmeno del miembro fantasma, en el que las personas amputadas reportan experimentar dolor en el miembro faltante, con una intensidad que puede empeorar an ms despus de la amputacin y continuar incluso despus de que las heridas han sanado. La presencia y las caractersticas del fenmeno sugieren ausencia de procesos fisiolgicos perifricos como la base de la experiencia dolorosa, pues por ejemplo no todos los

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pacientes amputados refieren experimentar dolor y los que si lo hacen difieren en la forma en que lo experimentan. Durante la dcada de 1960 una nueva teora llamada del control de la compuerta fue propuesta por Melzack & Wall (1965, 1982) con la intencin de explicar el dolor de una manera ms completa. Dicha teora trata de tomar en cuenta los diferentes factores que participan en la integracin de la percepcin del dolor, incluyendo de manera muy importante los psicolgicos y aquellos relacionados con la actividad del sistema nervioso central. Su postulado principal alude a la existencia de un sistema de control espinal que modula la entrada de informacin sensorial perifrica mucho antes de que sta evoque la percepcin de dolor en sistemas nerviosos superiores. Dicho sistema de control est modulado por procesos neurolgicos centrales, en los cuales el aspecto cognitivo juega un papel relevante (Melzack, 1999; 2005)

La Teora tambin destaca que los receptores cutneos poseen un alto grado de especializacin para la conduccin del estmulo doloroso, estos receptores pueden ser de dos tipos: Unos cuyas prolongaciones nerviosas son delgadas, estn desmielinizadas y son de conduccin lenta, llamadas fibras C. El otro tipo de fibras son ms gruesas, mielinizadas y de rpida conduccin, llamadas fibras A delta. Las primeras son responsables de la transmisin del estmulo doloroso hasta la substancia gelatinosa (SG), en el asta dorsal de la mdula espinal, en tanto que las segundas tienen una funcin inhibitoria de dichos estmulos. Esto se muestra de manera grfica en la figura 1.

De manera general, esta teora establece lo siguiente (Melzack, 1999):

a)

La transmisin de los estmulos aferentes hacia la mdula espinal es modulada por un mecanismo de compuerta localizado en el asta dorsal de la mdula espinal.

b)

El mecanismo de compuerta est influenciado por la intensidad de los estmulos transmitidos tanto por las fibras de dimetro pequeo (D) como por las de gran tamao (G), as como por la interaccin que entre estas dos fibras se sucede en la SG. Las fibras G tienen una funcin excitatoria del mecanismo de control (cierre de la compuerta), mientras que las fibras D actan facilitando la transmisin del estmulo (apertura de la compuerta) hacia el sistema nervioso central.

c)

Los mecanismos espinales de la compuerta son influenciados por los estmulos descendentes que provienen del cerebro. 7

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Dicho sistema est compuesto por fibras gruesas (G), dentro del sistema espinal y cuya funcin es identificar, seleccionar y depurar los diferentes estmulos aferentes a la vez que transmite la naturaleza de estos hacia centros nerviosos superiores, informando de manera precisa la calidad y cualidad de la informacin entrante. Este sistema descendente es el responsable directo de la conduccin aferente a travs de la mdula espinal y cuando estos rebasan un nivel crtico de transmisin, se abre la compuerta y se identifica en forma rpida el dolor.

Control central

SISTEMA DE CONTROL DE LA COMPUERTA

G
Entrada de informacin

SG +

SISTEMA DE ACCION

Figura 1 Representacin esquemtica de la teora de control de la compuerta. Se presentan los principales mecanismos del dolor: G las fibras de dimetro grueso; D, las fibras de dimetro delgado. Las fibras se proyectan hacia la substancia gelatinosa (SG) y hacia las primeras fibras de transmisin central (T). El efecto inhibitorio ejercido por la SG sobre las fibras aferentes terminales es incrementado por la actividad en las fibras G y decrecido por la actividad de las fibras D. El disparador del control central es representado por una lnea que va desde el sistema de las fibras G hasta los mecanismos de control central; estos mecanismos a su vez, proyectan hacia el sistema de control de la compuerta. Las clulas T proyectan hacia las clulas de entrada del sistema de accin. (+), Exitacin;(-) Inhibicin. FUENTE: Modificado de Melzack & Wall (1965)

Un aspecto relevante de esta Teora es la postulacin de la existencia de estructuras nerviosas centrales que contribuyen de manera significativa a la integracin de la percepcin del dolor y las respuestas que el organismo integra ante el mismo, de manera que la entrada de las seales nociceptivas puede ser modulada o inhibida, mediante mecanismos que tienen una base de naturaleza psicolgica, ante la presencia de otro tipo de informacin. Adems tambin se considera que existen diferentes tipos de dolor y que el tiempo afecta de manera importante la forma en que los sistemas nerviosos reciben, transmiten y procesan esta informacin, por lo que postulan una diferencia entre el dolor agudo y el crnico. As mismo establece que el dolor es un fenmeno complejo. 8

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Resumiendo, la Teora de la Compuerta del Dolor difera de los anteriores modelos en que (Ogden, 2004):

El dolor se consideraba como una experiencia, ms que una sensacin. Esto implica que existen factores individuales que modulan la experiencia.

El individuo es activo, no pasivo en la construccin de la experiencia de dolor por lo que no responde pasivamente a la estimulacin dolorosa, sino que participa activamente en la interpretacin y apreciacin de la misma.

La percepcin de dolor est determinada por factores individuales por lo que es una percepcin variable.

La percepcin del dolor est influida por mltiples causas. El dolor no es puramente orgnico pues est matizado grandemente por la presencia de mltiples factores psicolgicos como cogniciones, el estado afectivo y el contexto social.

Elimina el dualismo cartesiano y aboga por una integracin mente cuerpo

As pues, aunque esta Teora ha recibido una gran aceptacin y ha contribuido a un mejor entendimiento del dolor y a la forma en que los factores psicolgicos contribuyen a su percepcin y a la integracin de las respuestas que el organismo tendr ante su presencia, sus postulados no han sido suficientes para explicar el fenmeno por lo que han surgido otras explicaciones, entre las que destaca el modelo biopsicosocial del dolor, el cul ser descrito a continuacin.

El modelo biopsicosocial del dolor Actualmente este modelo es aceptado como el ms completo y satisfactorio para explicar el dolor y principalmente el dolor crnico (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). Sostiene que los factores psicosociales como la emocin y el estrs pueden influir en el reporte de sntomas que hace el paciente, la presencia de trastornos clnicos y la respuesta al tratamiento (Flor & Hermann, 2004; Ruvalcaba & Domnguez, 2009b).

Una caracterstica importante de este modelo es que distingue entre la enfermedad especfica (disease) y la enfermedad como estado (Illness). La primera se define como un evento biolgico objetivo que implica el deterioro de estructuras corporales o sistemas orgnicos especficos, 9

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causado por cambios ya sean anatmicos, patolgicos o fisiolgicos. En contraste el estado de enfermedad se refiere a la experiencia subjetiva o a las atribuciones que uno mismo hace ante la presencia de enfermedad. Por lo tanto contempla de manera importante el proceso a travs del cual la persona enferma; a la vez que considera la forma en que los miembros de su familia conviven y responden a los sntomas de la enfermedad. As pues es en este ltimo estado en el cual convergen las complejas interacciones que se suscitan entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales y que en ltima instancia forman el centro de los postulados del modelo biopsicosocial del dolor (Gatchel, et al., 2007).

Esta distincin entre enfermedad y estado mrbido es anloga a la distincin que puede hacerse entre nocicepcin y dolor. La primera implica la estimulacin de los nervios que llevan la informacin al cerebro sobre posible dao tisular. En contraste, el dolor es la percepcin subjetiva que resulta de la transduccin, transmisin, y modulacin de la informacin sensorial. Esta entrada de informacin puede ser filtrada a travs de la composicin gentica del individuo, sus aprendizajes, el estado psicolgico actual y las influencias socioculturales. Esto tambin implica que para que el dolor sea percibido el individuo debe estar consciente, lo que no es necesario en el caso de la nocicepcin (Gatchel, 2004). Por lo tanto el modelo propone que para tener un completo entendimiento de la respuesta individual al dolor y al estado de enfermedad, debe considerarse cuidadosamente las interacciones entre los cambios biolgicos, el estado psicolgico y el contexto sociocultural del individuo (Figura 2), sin olvidar que dichos factores biopsicosociales implican siempre tanto emocin como cognicin (Gatchel & Okifuji, 2006; Ruvalcaba, 2011).

La emocin es la reaccin ms inmediata a la nocicepcin y est basada en el funcionamiento de estructuras del cerebro medio, mientras que las cogniciones agregan significado a la experiencia emocional, lo que adems puede disparar reacciones emocionales adicionales y de esta forma amplificar la experiencia de dolor, perpetuando un crculo vicioso de nocicepcin dolor - angustia - incapacidad (Gatchel, et al., 2007). De esta forma desde el enfoque biopsicosocial, el dolor es un producto multifactorial formado por componentes fisiolgicos, conductuales (motores) y subjetivos (verbales-afectivos), matizados e influidos por el contexto social y al cual pueden o no subyacer componentes patolgicos, (en el sentido de un cambio estructural), pero que siempre tiene antecedentes y consecuentes fisiolgicos (Flor & Hermann, 2004).

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El componente fisiolgico est formado por las conexiones neuronales ascendentes y descendentes; los mecanismos espinales y supraespinales para la modulacin de la informacin nociceptiva, as como por los procesos bioqumicos propios de estas estructuras. El componente motor-conductual involucra conductas que van desde el consumo de medicamentos hasta la elaboracin de expresiones faciales, cojear e incluso el uso del sistema mdico. Por ltimo, el sistema subjetivo-verbal est compuesto por todos aquellos pensamientos, sentimientos e imgenes que pueden ser expresados verbalmente (Flor & Hermann, 2004). Dentro de este modelo el aprendizaje ocurre en los mecanismos fisiolgicos, los cuales a su vez son modificados por los cambios conductuales y subjetivos. A su vez tambin considera que el desarrollo del dolor crnico se presenta mediante la interaccin de cuatro elementos bsicos: Los factores predisponentes, el estmulo desencadenante, las respuestas desencadenadas, y los procesos de mantenimiento o permanencia (Ruvalcaba, 2011).

Factores predisponentes: Se refieren a la existencia de una predisposicin fisiolgica (diathesis) para el dao o la enfermedad, la cual cul consiste en la presencia, dentro de un sistema corporal especfico, de un umbral reducido de activacin ante la informacin nociceptiva. La presencia de esta predisposicin fisiolgica puede estar relacionada con variables genticas, un trauma previo, o experiencias de aprendizaje social y resulta en un patrn estereotipado de respuestas fisiolgicas en el sistema corporal especfico.

Estmulo desencadenante: Se refiere al estmulo relacionado con el dolor u otros estresores con un significado subjetivo negativo; como son conflictos familiares o presiones relacionadas con el trabajo; puede activar al sistema nervioso simptico e inducir tensin muscular u otros procesos nociceptivos. Estos estresores (que pueden funcionar como estmulos condicionados o incondicionados) motivan respuestas de evitacin y de esta forma son unos grandes disparadores del dolor y la conducta asociada al mismo.

Respuestas desencadenadas: Un repertorio cognitivo, conductual o fisiolgico inadecuado o desadaptativo puede exacerbar el impacto de aquel ambiente (o estmulo interno) adverso. El procesamiento cognitivo de los estmulos internos o externos relacionados con la experiencia de estrs y dolor, juega un rol muy importante en la conformacin del repertorio cognitivo desadaptativo. Una percepcin incrementada de, preocupacin por, y una elevada atencin hacia 11

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los sntomas fsicos son ejemplos de dicho procesamiento cognitivo inadecuado. Ms an, debe considerarse que la naturaleza de las estrategias de enfrentamiento puede contribuir al desarrollo de sndromes que cursan con dolor crnico e influenciar su curso. Subsecuentes respuestas fisiolgicas desadaptativas como activacin simptica o reactividad muscular incrementada, as como una excesiva estimulacin de los sistemas nociceptivos puede inducir, exacerbar o mantener los episodios de dolor

Proceso de permanencia: Puede surgir de un proceso de aprendizaje basado en el temor a la actividad o hacia determinadas respuestas sociales, motoras, cognitivas y fisiolgicas. El aprendizaje tambin puede darse por la observacin de respuestas hacia la lesin o enfermedad y el aprendizaje operante de conductas de dolor. Estos aprendizajes contribuyen de manera importante para mantener el estado crnico mediante la formacin de memorias de dolor (Gedney & Logan, 2006) a todos los niveles del sistema nervioso. Con el tiempo dichas memorias pueden mantener el dolor an en ausencia de informacin nociceptiva perifrica.

De esta forma, al considerar de manera relevante las interacciones que se establecen en el organismo ante la informacin nociceptiva, el modelo biopsicosocial ofrece actualmente las aportaciones ms contundentes para explicar, estudiar e intervenir en el proceso a travs del cual se desarrollan los sndromes que cursan con dolor crnico, en comparacin con los modelos hasta ahora disponibles (Flor & Herman, 2004; Gatchel & Turk, 1999) los cuales histricamente han dirigido su enfoque hacia los mecanismos sensoriales. Sin embargo hace falta clarificar la manera en cmo los mecanismos psicolgicos descritos se transforman o reflejan en cambios fisiolgicos (Flor & Hermann, 2004). El modelo tambin destaca la importancia que tienen los factores homeostticos en el desarrollo de las conductas de dolor (tanto afectivas como cognitivas), basndose en que el dolor es una amenaza para el organismo y que produce una cascada de procesos que eventualmente contribuyen al mantenimiento de dicha condicin, incluso despus de que el dao tisular original ha sido resuelto, o an en ausencia de la presencia objetiva de una patologa determinada. De esta forma si uno considera al dolor como una amenaza primaria al organismo (similar al hambre o sed extremos), entonces deben existir los mecanismos necesarios para motivar e involucrar al organismo (cognitiva y afectivamente) en la restauracin de la funcin homeosttica bsica.

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BIO

PSICO
Procesos Centrales

SOCIAL
Actividades de la Vida Diaria Estresores del Ambiente Relaciones Interpersonales

BIOLOGICOS

COGNITIVOS

SOMTICOS

AFECTIVOS

Contexto Familiar Apoyo Social / Aislamiento

Realimentacin Eferente Realimentacin Aferente Expectativas Sociales Factores Culturales

Procesos Perifricos
Autonmicos Sistema Inmune Endocrinos

Aspectos Mdico-Legales y relacionados con Seguro por Enfermedad Experiencia Previa de Tratamiento Historia Laboral

Predisposiciones genticas

ENFERMEDAD Y DOLOR CRNICO


FIGURA 2 El Modelo Biopsicosocial. Se muestran los principales factores considerados en el modelo y la forma en que se influyen mutuamente para conformar la experiencia ltima del estado de enfermedad o bien, de dolor. Fuente: Tomado de Ruvalcaba (2011).

Por otro lado, tambin se sabe que la mayor consecuencia del desequilibrio homeosttico es el estrs, por lo que los procesos autonmicos adaptativos deben juegar un rol muy importante en el establecimiento del crculo vicioso descrito anteriormente (Gatchel et al., 2007; Melzack, 2005, Ruvalcaba & Domnguez, 2010).

De esta manera, el modelos biopsicosocial ofrece una perspectiva multidimensional del dolor en el que, de acuerdo con la figura 2, confluyen en interaccin dinmica una gran cantidad de factores relacionados con el ambiente, la constitucin psicolgica y biolgica del individuo; as como las complejas redes de aprendizaje, modelamiento y reforzamiento social (Ruvalcaba, 2011). El modelo permite dimensionar la influencia dinmica que los diferentes factores tienen para el establecimiento del dolor. Sin embargo la construccin de un modelo terico satisfactorio para explicar el dolor contina en desarrollo. El nfasis se est poniendo en la participacin de los procesos psicolgicos y en la relacin que estos tienen con el funcionamiento de la actividad

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autonmica, el proceso de salud-enfermedad y el establecimiento de respuestas encaminadas a restablecer la homeostasis del organismo ante la presencia del dolor.

Para tener una mejor comprensin de lo anterior, a continuacin se describir la respuesta del sistema nervioso ante la informacin nociceptiva y la relacin que esta actividad tiene con el desarrollo de estados psicolgicos especficos.

ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO La respuesta autonmica ante la nocicepcin Cuando ocurre una lesin los tejidos afectados comienzan el proceso de regeneracin, liberando substancias que desencadenan diferentes respuestas autonmicas como inflamacin y aumento del flujo sanguneo en el rea. Adems y en combinacin con el estrs psicolgico asociado al estado de dolor, estimulan la actividad del eje hipotlamo- pituitaria adrenal (HPA) con el objetivo de, entre otras cosas, mantener altos los niveles de glucosa y as proveer la energa suficiente para la restauracin del equilibrio homeosttico, por ejemplo mediante la reparacin de tejidos daados o bien, para integrar la respuesta de estrs o de lucha-huida. A su vez estas adaptaciones se ven influidas de manera importante por la respuesta emocional (como temor o ansiedad) asociada a la elevada actividad adrenrgica central que da lugar a la activacin simptica (Bernston, Cacioppo & Grossman, 2007; Chapman & Okifuji, 2004).

Por lo tanto, la respuesta autonmica a la informacin nociceptiva est compuesta por procesos psicolgicos y fisiolgicos, estimulados por la presencia de seales aferentes relacionadas con dao a la integridad biolgica del individuo, o bien por estmulos que son percibidos como una amenaza a tal integridad (Chapman & Okifuji, 2004; Porges, 2007). As, esta respuesta es un importante mecanismo de adaptacin pues su accin se relaciona con los procesos de vigilancia y orientacin defensiva hacia los estmulos afectivamente relevantes y novedosos. Regula el proceso de atencin y facilita las respuestas motoras, por lo que prepara al individuo para actuar rpida y efectivamente ante la amenaza cuando esta ocurre. De esta forma y de manera general puede decirse que promueve la sobrevivencia biolgica mediante la vigilancia global hacia estmulos o situaciones categorizadas como amenazantes o dainas, instigando conductas relacionadas con una activacin emocional negativa, como por ejemplo la amenaza defensiva, el miedo, temor, paralizacin y la emisin de sonidos de amenaza, miedo y/o alarma. (Chapman & Okifuji, 2004). 14

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Sin embargo la sobreactivacin, la prdida de control sobre los mecanismos reguladores, o bien la activacin sostenida del mecanismo noradrenrgico (simptico) condiciona el desarrollo y permanencia de diferentes ciclos de dolor, que muchas veces terminan en la instalacin de dolor crnico reflejados en enfermedades como SDM, fibromialgia, artritis reumatoide y el sndrome de fatiga crnica (Ruvalcaba, 2011). Una condicin para el mal funcionamiento noradrenrgico es la presencia constante de estresores fsicos y/o psicolgicos. Principalmente los ltimos ya que ejercen importantes efectos moduladores de la actividad autonmica (Berntson et al., 2007) y se les ha catalogado como elementos muy relevantes en el desarrollo de enfermedades crnicas, principalmente aquellas cuya etiognesis est relacionada con la alteracin del funcionamiento del eje HPA. Por ello algunos autores (Domnguez, 2007; Ruvalcaba & Domnguez, 2009a; Ruvalcaba & Domnguez, 2009b) proponen que las intervenciones en este campo deben dirigirse a promover en los pacientes la modulacin deliberada de la actividad autonmica relacionada con el padecimiento, estimulando la actividad parasimptica al tiempo que se decrece la simptica.

La activacin simptica y su relacin con el estado psicolgico y fisiolgico del individuo con dolor El organismo funciona como un todo integrado (Chapman & Okifuji, 2004), as pues la respuesta adaptativa ante la nocicepcin implica la elaboracin de conductas y estados fisiolgicos que forman un sistema en el cual los tres elementos (actividad autnoma, estado cognitivo-emocional y procesos fisiolgicos) se influyen mutuamente.

Por ejemplo, existe evidencia de que incrementos en la actividad simptica se reflejan principalmente en niveles elevados de tensin muscular, la cual se encuentra correlacionada causalmente con el desarrollo de diferentes tipos de dolor, por ejemplo el dolor muscular, y es reforzada a su vez por la presencia de factores psicolgicos como el estrs, o bien por realizar constantemente pequeas contracciones repetitivas o por sostener durante mucho tiempo una contraccin de baja fuerza (Ruvalcaba, 2011). En adicin, el dao muscular y el dolor que ocasiona, provocan a su vez tambin altos niveles de estrs y de actividad simptica, lo que desemboca en una mayor contraccin o actividad en los msculos daados, generando as un crculo patolgico de dolor crnico.

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En cuanto al estrs psicolgico, la evidencia aportada por diferentes autores (Gatchel et al., 2007; Ruvalcaba, 2011) ha permitido establecer que los altos niveles de actividad simptica que generalmente exhiben los pacientes con dolor crnico, se relaciona con cogniciones como la catastrofizacin, el sentirse incapaz de manejar los eventos de dolor, y el temor a lastimarse o a realizar actividad fsica o laboral. Incluso, el modelo cognitivo conductual (CC) para el tratamiento del dolor se basa en la premisa de que el paciente contribuye grandemente al establecimiento y permanencia del padecimiento, al desarrollar respuestas que implican una falta de equilibrio funcional del SNA ante la presencia de la experiencia algica (Ruvalcaba & Domnguez, 2009b).

As mismo, cuando el desequilibrio funcional del sistema nervioso autnomo se mantiene por mucho tiempo, el paciente comienza a sufrir deterioro fsico y psicolgico. Evidencia de esto es el hecho de que muchas personas con dolor crnico padecen ms depresin, ansiedad, dependencia a los medicamentos y desrdenes de la personalidad que los individuos sanos (Rainvile, Viet & Chrtchen, 2005). A su vez la presencia de esta alteracin afectiva influye en la permanencia y agravamiento de los sntomas dolorosos pues se le asocia con decrementos en los umbrales de dolor y los niveles de tolerancia al mismo. Adems los estados de ansiedad y depresin han sido relacionados con altos niveles de actividad muscular tanto en reposo como al ejecutar tareas, as como con una disposicin a lastimarse o presentar nuevos episodios de dolor (Ruvalcaba, 2011).

De igual forma, los procesos cognitivos tambin comparten mecanismos neurales clave con el estado de dolor y la activacin autonmica (Melzack, 1999), por ejemplo se ha documentado (Flor, Knost & Birbaumer, 2002) que un estado de excesiva atencin hacia el dolor es un factor importante para volverlo una experiencia crnica y se ha demostrado tambin que el uso de estrategias cognitivas y conductuales especficas permite a los pacientes disminuir o incrementar la intensidad percibida de dolor as como la actividad autnoma que se le asocia (Ruvalcaba, 2011).

As pues, existe evidencia de que el estado de dolor que experimentan las personas se relaciona con una alteracin en el funcionamiento del SNA, la cual puede ocasionar serios daos en el funcionamiento mental y fsico. Por lo que se ha estipulado (Ruvalcaba & Domnguez, 2009a) que los fenmenos fisiolgicos y psicolgicos asociados a la actividad autonmica ante el dolor, forman parte de un sistema integrado que, bajo la influencia de procesos patolgicos crnicos y/o 16

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degenerativos, se ve modificado anatmica y fisiolgicamente (Craig, 2005). En general puede decirse que esta alteracin se caracteriza por la presencia de una elevada actividad simptica la cual a su vez se encuentra asociada con alteraciones en la morfofisiologa muscular y con estados cognitivo emocionales como la ansiedad y la depresin (Ruvalcaba, 2011). Otro aspecto a destacar es que la actividad autnoma no slo genera tipos especficos de actividad fisiolgica y psicolgica, si no que en ltima instancia conforma una estructura de accin en el cual la modificacin de uno de los tres elementos afecta a los otros dos (Melzack, 2005).

Factores psicolgicos y la experiencia de dolor El conocimiento actual sobre la influencia de los procesos psicolgicos en la integracin de la experiencia del dolor crnico ha motivado el surgimiento de un gran cuerpo terico, justificado por una abrumadora evidencia cientfica que confirma el papel relevante de las cogniciones, el estado afectivo y la influencia social en la percepcin, modulacin, duracin y efectos del dolor, incluidas las respuestas al tratamiento, principalmente cuando el dolor es crnico.

A continuacin se har una descripcin general de la relacin que existe entre los factores psicolgicos y la integracin de la experiencia dolorosa.

Cogniciones y dolor. Desde la perspectiva cognitiva los pensamientos y creencias de una persona desempean un importante papel en la integracin de la experiencia dolorosa de las personas (Eccleston, 2010) e incluso en el desarrollo y permanencia del dolor crnico. La influencia de estos factores es tan determinante que incluso se les ha catalogado como mejores predictores del dolor y la incapacidad que un individuo llegar a experimentar que los mismos parmetros biomdicos (Ruvalcaba & Domnguez, 2009b), pues cuando se les compara con el tamao, severidad o extensin de la lesin fsica, los factores cognitivos permiten un mejor pronstico del efecto del tratamiento y el grado de las complicaciones que un paciente sufrir despus de una ciruga.

Los factores cognitivos comnmente asociados a la incapacidad que genera el dolor, la percepcin del mismo y la respuesta al tratamiento son, entre otros, las ideas catastrofistas, el temor a moverse o volver a lesionarse, las creencias errneas sobre el dolor, el significado que los pacientes dan a sus sntomas, las creencias que tienen al respecto, la habilidad que perciben en s mismos para controlar el dolor, el impacto que este tiene en su vida diaria y las preocupaciones 17

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acerca del futuro (Turk, 2004). De acuerdo con Gatchel y cols. (2007), de las anteriores elaboraciones cognitivas, las que ms influyen sobre el estado de dolor son las apreciaciones y creencias, los pensamientos catastrofistas y de temor-evitacin, el control percibido y el sentido de la propia eficacia.

Apreciaciones y creencias. Las primeras se refieren al significado adjudicado a la realidad por un individuo, y las segundas a lo que una persona asume de la realidad. Las creencias configuran la manera en que alguien interpreta los eventos, por lo que puede decirse que derivan de las apreciaciones y se desarrollan a lo largo de la vida a travs del aprendizaje. Las apreciaciones y creencias acerca del dolor pueden tener un fuerte impacto sobre las respuestas afectivas y conductuales de un individuo ante dicha experiencia. Si una seal de dolor es interpretada como daina (apreciada como amenaza), y a la vez se cree que est asociada con un dao actual o potencial del tejido, es probable que se perciba como ms intensa e incmoda y que evoque ms conductas de evitacin o escape que si se le percibe como no daina. Por lo tanto, las apreciaciones y creencias determinan de manera importante los ajustes conductuales respecto del dolor.

Las siguientes creencias han sido identificadas como particularmente desadaptativas: el dolor es una seal de dao; la actividad debe ser evitada cuando se sufre dolor; el dolor conduce a la incapacidad; el dolor no se puede controlar, y el dolor es una condicin permanente (Ruvalcaba & Domnguez, 2009b)

Catastrofizacin y creencias de temor-evitacin. Estas elaboraciones cognitivas se refieren a una orientacin exageradamente negativa hacia la experiencia de dolor actual o anticipada. Estudios recientes han demostrado que la catastrofizacin est asociada con un aumento del dolor y de las conductas de enfermedad, as como con una disfuncin psicolgica y fsica. Tambin se la ha asociado con una recuperacin ms lenta despus de una ciruga y con el establecimiento de dolor crnico muscular.

Las creencias de temor-evitacin, por su parte, se refieren a aquellas en que el paciente evita realizar alguna actividad fsica por creer que traer consigo ms dolor o incapacidad. Se han

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relacionado con el desarrollo de sndromes crnicos musculares, incrementos en el tiempo de incapacidad y recuperacin y un mayor consumo de medicamentos (Turk, 2004).

Control percibido y sentido de la propia eficacia. Se refiere a la creencia de que se puede ejercer cierta influencia sobre la duracin, frecuencia, intensidad o molestia provocada por el dolor. Percibir que se puede controlar un estmulo doloroso puede modificar el significado del estmulo y afectar directamente la apreciacin de amenaza; como consecuencia, el dolor puede ser calificado como menos intenso o molesto y la tolerancia a l puede incrementarse. El sentido de control no se limita nicamente a los sntomas y a la intensidad de la experiencia; debe incluirse tambin el control de los efectos que el dolor tiene sobre la calidad de vida del paciente ya que promueve una mejor adaptacin y una menor incapacidad que la percepcin de control sobre el mismo dolor.

Por su parte, el constructor de la propia eficacia (que se refiere a la conviccin de que se pueden desarrollar exitosamente ciertas tareas u obtener el producto deseado) proporciona a las personas una mayor motivacin para involucrarse en conductas que promueven la salud y una mejor adherencia a las recomendaciones del tratamiento, toda vez que promueve en ellas altas expectativas de un desempeo exitoso y una menor tendencia a abandonar las actividades saludables cuando se enfrentan con obstculos como el dolor; adems, las previene de quedar atrapadas en la espiral negativa de evitacin de la actividad, descondicionamiento fsico, prdida de reforzamiento social y depresin (Gatchel y cols., 2007; Turk, 2004).

Emociones y dolor. Las emociones son un elemento ntimamente asociado a la experiencia de dolor, tal y como ya se haba estipulado anteriormente. De acuerdo con Ruvalcaba & Domnguez (2009b) el estado afectivo de una persona que padece dolor crnico casi siempre negativo y estar asociado a un proceso cognitivo igualmente desadaptativo en una espiral que se realimenta a s misma, de tal manera que se perpeta y mantiene como una parte importante de los sndromes crnicos (Gatchel y cols., 2007).

La ansiedad y la depresin son las emociones que comnmente se estudian o abordan cuando se trata a pacientes crnicos; sin embargo, la ira tambin ha sido reconocida como una importante emocin en este campo (Gatchel y Okifuji; 2006). La relacin entre emocin y dolor, 19

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principalmente el dolor crnico, es muy estrecha llegndose a documentar que entre el 45 y 60% de los pacientes crnicos reciben diagnsticos de ansiedad y depresin como padecimientos asociados, y tambin se ha establecido que los sntomas de dichos trastornos estn implicados en las causas de nuevos episodios de dolor muscular (Middleton & Pollard, 2005). Adems, se les ha asociado con decrementos en los umbrales y niveles de tolerancia al dolor, por lo que su influencia agrava el cuadro clnico y complica el tratamiento (Ruvalcaba & Domnguez, 2009).

En este mismo sentido, se ha documentado que los estados prolongados de ansiedad y depresin predicen el desarrollo de trastornos musculares, aunque no a la inversa (Midleton y Pollard, 2005), y que los pacientes depresivos y ansiosos tienden ms a reportar dolor crnico que quienes no lo son. El impacto del estado emocional en la experiencia de dolor es muy importante, pues se ha determinado que ste interacta con las emociones de muchas maneras. Por ejemplo, el sufrimiento emocional puede llevar a las personas a experimentar dolor, a precipitar los sntomas, a ser un factor modulador que amplifica o inhibe la severidad de la experiencia, a ser una consecuencia del dolor crnico o un factor que lo perpeta. Ms an, esos efectos potenciales no se excluyen entre s y varios de ellos pueden estar presentes en un momento determinado, incluso interactuando especficamente con las apreciaciones cognitivas de la condicin dolorosa (Gatchel y cols., 2007).

Por otro lado, los niveles de ansiedad influyen no slo en la severidad del dolor, sino tambin en las complicaciones que surgen despus de una ciruga y el tiempo de hospitalizacin. De igual modo los niveles de depresin se encuentran ntimamente ligados al dolor crnico y participan significativamente en el abandono prematuro de los programas de rehabilitacin; por ende, es muy importante considerar que el estado de nimo negativo influye en la motivacin y el cumplimiento de las recomendaciones del mdico. As, por ejemplo, los pacientes ansiosos pueden sentir temor de involucrarse en lo que perciben como actividades demandantes; los depresivos y aquellos otros que se sienten desesperanzados pueden mostrar poca iniciativa para llevar a buen trmino su tratamiento y las indicaciones que de este se desprenden, y los pacientes que se encuentran irritados con el sistema de salud no tendrn motivacin para aceptar las recomendaciones del equipo de profesionistas encargados de su atencin.

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Pero no solamente se considera que el estado emocional asociado al dolor influye significativamente en el establecimiento y tratamiento del dolor crnico, pues algunos autores (Ruvalcaba & Domnguez, 2009b) han sugerido que incluso la inhibicin del afecto negativo puede estar implicada en la etiologa del dolor crnico, en cuanto que se relaciona con incrementos en la actividad del sistema nervioso autonmico y central, la cual, a su vez, debilita el procesamiento cognitivo que promueve la salud. Todo esto provoca alteraciones en los patrones de sueo, incrementos en los niveles de cortisol y una mayor utilizacin de los sistemas de salud.

De acuerdo con algunos autores (Meagher, Arnau y Rhudy, 2001; Rainville, et al. 2005), eso se debe a que el estado afectivo puede influir en la experiencia de dolor mediante la alteracin del proceso atentivo o de la funcin autonmica, especficamente la activacin simptica.

PERSPECTIVAS FUTURAS Hasta el momento se ha descrito la evolucin cronolgica del conocimiento cientfico relacionado con el estudio y tratamiento del dolor, y se ha dado cuenta de los principales modelos que han surgido para enmarcar las concepciones tericas relacionadas con esta evolucin.

Se ha destacado el movimiento conceptual que ha permitido reconocer la influencia de los factores psicolgicos en la integracin de la experiencia dolorosa y el papel del sistema nervioso como esencial para el registro, transmisin, procesamiento e integracin de las seales dolorosas.

El estudio del sistema nervioso y en especial del sistema nervioso autonmico como parte importante del estudio del dolor ha sido un tema que en los ltimos aos ha cobrado relevancia (Ruvalcaba & Domnguez, 2010). A continuacin se describirn algunos hallazgos tericos que permiten elucidar el posible futuro del estudio y tratamiento del dolor, principalmente el dolor crnico, entidad de difcil estudio, tratamiento y prevencin.

La relacin que existe entre dolor fsico, activacin autonmica, alteracin en el estado cognitivo emocional y desarrollo de dolor crnico ha sido aceptada desde hace mucho tiempo (Claw & Ablin, 2009), sin embargo esta relacin no ha sido estudiada adecuadamente, principalmente por la carencia de un marco terico, metodolgico y tecnolgico que permita abordar adecuadamente las complejas relaciones que existen entre actividad autonmica y procesos psicolgicos. 21

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Ruvalcaba & Domnguez (2010) proponen un anlisis terico especulativo en el que establecen que el estudio del dolor crnico deber hacerse desde una perspectiva evolutiva, que enfatice el papel del sistema nervioso y las capacidades evolutivas que permiten la modulacin psicolgica del dolor.

Los autores concluyen que existen hallazgos cientficos muy slidos que apoyan la hiptesis de que los mecanismos autonmicos homeostticos que el organismo integra ante la lesin muscular muy probablemente condicionan una reorganizacin neuroconductual que influye de manera importante en el establecimiento del dolor crnico, y que la modificacin de dicha actividad autonmica ayuda a disminuir los sntomas fsicos y psicolgicos que acompaan a esta entidad.

Desgraciadamente no hay un cuerpo solido de investigacin, o un grupo de expertos dedicados a estudiar estas relaciones, las cuales; sin embargo muy probablemente constituirn el material obligado de estudio de las nuevas generaciones de psiclogos, tal y como Cacioppo y Decety (2009) lo han vislumbrado.

Indudablemente en el sistema nervioso residen los procesos psicolgicos y fisiolgicos a travs de los cuales el ser humano se adapta al medio ambiente, incluyendo aquellos relacionados con la salud y la enfermedad (Cacioppo & Decety, 2009). As pues, existe una inseparable relacin entre la actividad nerviosa y la psicolgica, a tal grado que es posible lograr la modulacin consciente de la actividad autonmica mediante una reorganizacin funcional de estructuras corticales, subcorticales y del tallo cerebral ligadas a procesos tan importantes como la integracin del intento volicional, la representacin de s mismo y la activacin de centros autonmicos vitales (Chritchley, Melmed, Featherstone, Mathias & Dolan, 2002).

De esta forma, el actual reto para los psiclogos dentro del rea de la medicina conductual es definir adecuadamente aquellos constructos psicolgicos que permitan una comprensin holstica del ser humano, es decir que contemplen la inseparable relacin entre procesos psicolgicos, fisiolgicos (biolgicos) y sociales (Porges, 2006; Ruvalcaba & Domnguez, 2010). Esto implica la consideracin no solamente de las intrincadas redes neuronales que hacen posible la percepcin y la conducta, sino tambin de aquellos procesos genticos, moleculares y celulares que impactan directamente en la funcin neuroendcrina y el desarrollo cerebral; factores que a su vez influyen 22

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sobre los procesos psicolgicos y conductuales en una relacin bidireccional que se perpeta a s misma (Cacioppo & Decety, 2009).

Afortunadamente, el estudio de los mecanismos cerebrales que subyacen a los procesos psicolgicos ha generado nuevos datos y nuevos modelos que junto con el desarrollo de nuevas tecnologas, se van consolidando en teoras ms completas y coherentes que permiten la utilizacin de nuevos paradigmas para explicar y tratar el dolor crnico. El reto es seguir consolidando el campo de la medicina conductual enriqueciendo su prctica mediante la adecuada comprensin de los procesos psicofisiolgicos directamente asociados con las respuestas adaptativas que podran estar ligadas al origen y permanencia del dolor crnico.

De esta forma el compromiso para los psiclogos dentro del rea de la salud y concretamente de la medicina conductual, no es solamente el estudio de la conducta manifiesta de enfermedad, o de la relacin entre los factores cognitivo-emocionales y la presencia y permanencia de sndromes crnicos; sino tambin de los mecanismos nerviosos autonmicos que se asocian a estos procesos.

As mismo, estos psiclogos deben estar capacitados para realizar investigaciones encaminadas a estudiar de manera especfica los procesos autonmicos y sus relaciones con los procesos conductuales, sociales y de regulacin emocional como bsicos para el estudio, tratamiento y prevencin de diferentes sndromes que cursan con dolor crnico muscular (Porges, 2006). El estudio de los aspectos nerviosos, conductuales, emocionales y adaptativos pudiera ser la clave para generar nuevos modelos tericos que deriven en tratamientos ms efectivos y menos costosos y que a la vez promuevan un alivio eficaz, duradero y natural por lo que la investigacin en el campo es urgente.

CONCLUSIONES El desarrollo de modelos para el estudio y tratamiento del dolor ha pasado por muchas fases. En la actualidad se dispone de modelos que permiten un abordaje holstico, en el que los factores psicolgicos son muy relevantes. Estos modelos exigen la generacin de profesionistas de la salud interesados en el trabajo clnico y cientfico multidisciplinario pues esto es esencial para resolver un problema complejo, que representa sufrimiento y deterioro en la calidad de vida de una cantidad muy importante de personas alrededor del mundo. 23

Ruvalcaba, P.G. Perspectivas psicolgicas en el estudio y tratamiento del dolor Adems es necesario el desarrollo de

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investigaciones dirigidas a conocer el efecto que la

modulacin de la actividad autonmica tiene sobre los sntomas psicolgicos y fsicos de pacientes que sufren dolor crnico y evaluar si el desarrollo de nuevas estrategias adaptativas ante la constante lesin muscular (por ejemplo el uso cotidiano de la relajacin y los estiramientos musculares) previenen la aparicin del sndrome crnico y entonces abrir una nueva era de investigacin y conceptualizacin del dolor crnico desde una perspectiva evolutiva, que muy probablemente ser la terra ignota de los nuevos profesionistas en el campo del dolor.

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