Psicoterapia individual.

Teraputica de juego en la hiperactividad.

MARGARITA IBEZ.

PSICLOGA CLNICA, PSICOTERAPEUTA SERVICIO DE PSIQUIATRA. HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE DU. BARCELONA.

1. INTRODUCCIN (I).
La Psicoterapia Individual y el uso del juego

como mediador teraputico para el abordaje del TDAH.

Psicoterapia individual: Para consolidar la relacin con los otros. Juego: Intermediario entre la accin y el pensamiento.

Objetivo teraputico: Sostener la

individualidad del nio con TDAH en sus redes relacionales.

1. INTRODUCCIN (II)
Se han de tener en cuenta dos corrientes. Corriente Anglosajona.
DSM-IV Recoleccin Sintomtica Co-morbilidad.

Escuela Francesa de Psicopatologa Psicodinmica.

CFTMEA Diagnstico Estructural de Base.

1.INTRODUCCIN (III)
Las dos corrientes ponen de manifiesto:
La complejidad del trastorno.
La diferencia entre la necesidad de entender la diversidad de la intervencin en el TDAH y la necesidad de entender lo comn de unos sntomas para orientarse en una clnica general de consenso.

INTRODUCCIN (IV)
Este trabajo se centrar en

Lo individual y singular del nio con

TDAH. El respeto a una clnica general de consenso abierta a nuevos descubrimientos

2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (I).

(Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)

En la corriente anglosajona se afirma que el

TDAH:

Es un trastorno que comporta una problemtica bio-psico-social. Por su complejidad necesita un enfoque interdisciplinario aunque hay una dificultad de comunicacin entre las disciplinas implicadas. Las principales controversias se centran en las causas del trastorno, la definicin diagnstica y los abordajes teraputicos recomendados.

2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (II).(Goldstein, S.& Goldstein, M. 1998)
Hay consenso general sobre los sntomas

principales del TDAH, sin embargo en la prctica clnica el diagnstico de TDAH primario y la co-morbilidad es menos uniforme de lo que se esperara. Tambin es difcil hacer un diagnstico diferencial siguiendo la clasificacin del DSMIV. Adems hay el riesgo de considerar el diagnstico del TDAH como un cajn de sastre para otros problemas.

2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (III).(Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)
TDAH es un grupo de sntomas que

perturban el desarrollo de las funciones bsicas (cognicin, capacidad de relacin, intrasubjetividad, inter-subjetividad y vida afectiva). Actualmente la respuesta de mejora es insuficiente ante las teraputicas aplicadas.

2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (IV).

La co-morbilidad del modelo DSM-IV

(depresin, ansiedad, conducta desorganizada, trastorno del vnculo) es considerada por el modelo de la CFTMEA como trastornos con los que el TDAH est relacionado por mecanismos psicopatolgicos especficos.

2.ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (V).

En el rea de intervencin teraputica el

modelo anglosajn preconiza la intervencin cognitiva. El tratamiento farmacolgico se recomienda cada vez en edades ms tempranas, aunque su incidencia a largo plazo no est demostrada (S. Goldstein, M. Goldstein 1998). Su uso se consensua en momentos crticos del trastorno combinado con intervenciones psicoteraputicas y reeducativas.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH. (I)

La psicopatologa del desarrollo integra los

modelos anglosajn (modelo DSM-IV) y el francs psicodinmico. Ha nacido integrando lo bio-psico-social, la interdisciplinariedad, la evaluacin de las prcticas y las polticas de consenso. Se tienen en cuenta modelos clasificatorios cmo la Clasificacin 0-3 y la Clasificacin de los Trastornos de Apego.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH.(II)

Los sntomas del nio con TDAH se

asemejan a las conductas de ciertos perodos de la primera infancia. El TDAH influye en los aspectos que configuran el entorno psquico relacional precoz en los que se desarrolla la intrasubjetividad y la intersubjetividad, perturbando as el desarrollo de algunas funciones psquicas.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH (III)

Desde 1 ao (conducta de apego) hasta el

3 ao (representaciones mentales de apego comunicables a travs del juego) se desarrollan capacidades psquicas (individuacin, simbolizacin y lenguaje) que permiten: -Autonoma emocional -Autonoma de pensamiento - Autonoma de gestin de la conducta

3- ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO Y LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH (IV)

En el desarrollo del s-mismo (self) el sentido

de agencia regula conducta y emociones. Su dimensin representacional se estabiliza entre los 2-5 aos de edad con la aparicin del agente de intencin mental y el agente representacional (Fonagy, P. et al 2002). En este proceso de maduracin concurre aspectos: genticos, pre-peri-post-natales, de entorno psquico-relacional precoz (padresnio-cuidadores), y de entorno amplio (medio ambiente, incidentes vitales,)

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH.(V)

Segn estudios de la psicologa

psicodinmica:
Cuidados Maternos Entorno cuidador primario.

Estabilizan la funcin de Para-excitacin.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH.(VI)

La funcin de Para-excitacin permite:

Auto-regular los Estados de Excitacin.

Regulacin Emocional.

Sin necesidad de control externo.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH.(V)

El TDAH se caracteriza por sntomas

referidos a la dificultad de:

Control de impulsos. Regulacin emocional. Dificultad de uso de la capacidad cognitiva y de la capacidad de pensar y de jugar simblicamente.

3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGA PSICODINMICA Y EL TDAH.(VI)

A partir de estos sntomas, la psicopatologa

psicodinmica hipotetiza que el TDAH:

Concurre con una disfuncin importante del desarrollo psico-emocional del nio. Concurre con una disfuncin de la capacidad de intrasubjetividad e intersubjetividad.

Esto hace que se intente avanzar en el conocimiento

de la posible contribucin teraputica de la dimensin psico-emocional del trastorno.

Saltar Investigaciones.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(I)

Thomas JM. 1995. Las investigaciones en psicopatologa precoz, a travs de estudios longitudinales, en nios que presentan trastornos precoces que pueden evolucionar hacia el TDAH en edad escolar, ponen de relieve la presencia de sntomas propios de la TDAH que aparecen en los nios <3 aos despus de estados traumticos, aparecen ms claramente instalados en los casos que se ven expuestos de forma repetida y crnica a experiencias desreguladoras. En los casos de TDAH primarios se encuentra un estado afectivo ms alegre y falta de irritabilidad y desafo.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(II)

Szatmai et al, 1993. El TDAH se halla ms frecuentemente en prematuros EBPN <1000g a los 7-8 aos de edad, asociados a CI bajos, pero no a ms trastornos emocionales, lo que sugiere su dimensin de inmadurez neuroevolutiva.
El diagnstico de TDAH se halla en la misma

proporcin en nios que en nias.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (III)

De Gangi, 1993.
En relacin al tono vagal en nios con Trastorno de

Regulacin, se ha hallado ms variabilidad en la capacidad de suprimir el tono vagal durante los esfuerzos cognitivos.
A estos nios les cuesta ms modular el sistema nervioso

autnomo que permite focalizar la atencin y procesar la informacin de forma eficiente durante la pasacin de test cognitivos.
Despus de un seguimiento de 9 nios de la muestra inicial de

11, se encontr a 4 nios con TDAH a los 4 aos.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(IV)

Green, J., Stanley,C., 2003. El Apego Desorganizado ha sido relacionado con el TDAH a travs que ambos estaran relacionados con el polimorfismo del gen DRD4.
Tambin hallan que la depresin materna es una

variable del entorno psquico-relacional precoz ms relacionada con las Representaciones de Apego Desorganizadas.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(V)

La Paidopsiquiatra Francesa, aporta la

concepcin de que la inestabilidad motora del nio con dficit de atencin es una componente sintomtica que aparece principalmente ligada a trastornos de la evolucin de los procesos psquicos que fundarn las bases de la personalidad.

4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (VI)

Mises, R., Quemada, N (1998) En un estudio epidemiolgico con la CFTMEA sobre los trastornos de aprendizaje en la preadolescencia en Francia, se encuentra una elevada tasa de hiperactividad en la infancia que decrece en el momento de la entrada a la adolescencia. En 2/3 de casos de TDAH se encuentra asociado a otra patologa de neurosis y de patologa lmite de la infancia. Slo 1/3 de los casos han presentado un TDAH primario con suficiente entidad para explicar el trastorno.

5.CONCLUSIONES
Los resultados epidemiolgicos franceses no difieren

de los anglosajones: 1/3 de los diagnsticos TDAH son primarios. Considerar la co-morbilidad como psicopatologa ligada sutilmente al TDAH ofrece un instrumento al clnico: - para la indicacin teraputica individual del nio - para el estudio psicopatolgico del individuo singular, de la dinmica familiar especfica y su historia propia. (este enfoque individualizado no es patrimonio de la psicodinamia, el cognitivismo avanza en este sentido a partir del estudio de los escenarios representacionales)

6.CARACTERISTICAS RELACIONALES Y ADAPTATIVAS DEL NIO CON TDAH

Trastorno de relacin dependiente

ambivalente Fallo en los procesos de mentalizacin Actuacin conductual como principal reguladora de los estados de tensin propios de la adaptacin del nio tanto al medio externo como a su propio mundo interno Dificultades para desarrollar el espacio transicional (Winnicott)

7-ESPACIO TRANSICIONAL
Capacidad psquica ligada a las competencias

simblicas (12-18 meses) Emerge con el inicio de la marcha Permite separarse de los cuidadores principales, por la capacidad de representarse la ausencia de estos A travs de la observacin conductual se aprecia este periodo por el apego que presenta el nio a un objeto-juguete del que se acompaa en los momentos de separacin y/o de soledad incluso emocional.

7. ESPACIO TRANSICIONAL (II)

Permite sustentar la capacidad simblica de

representar mentalmente las experiencias vividas. Est a la base del desarrollo de una capacidad ldica de calidad que permite al nio a partir de los 3-4 aos entrar en el juego de fantasa a travs del que revive experiencias propias, con guiones diferentes inventados por l, permitiendo el cambio de punto de vista, la identificacin y la empata. Esta capacidad ldica es un desestresador natural del nio.

7.ESPACIO TRANSICIONAL (III)

En el nio con TDAH el fallo de la construccin del

espacio transicional (concomitancia no causalidad) explicara: - La inmadurez del mundo de fantasa - La fantasa no cumple la funcin de desestresar, sino que est al servicio de sostener la representacin de s-mismo de forma cohesionada - Su dificultad de sentirse completamente diferente de los otros con los que se relaciona, sobre todo si necesita de ellos (padres, cuidadores prximos)

8.DEFICIENTE POSICIN DEPRESIVA (M.Klein) (I)

Son muy radicales en sus experiencias

Su representacin mal integrada de los

aspectos buenos (gratificantes, en el sentido de su placer) y malos (frustrantes, contra su placer) de las personas, situaciones. La vivencia de frustracin es muy dolorosa y empobrece su propia autoestima en una dinmica negativa difcil de cambiar de sentido

8. DEFICIENTE POSICIN DEPRESIVA (II)

Mala integracin de la agresividad, de la

ambivalencia afectiva (amor-odio) relacional (dependencia-independencia) El gran dilema pasional- relacional del nio con TDAH en su vivencia ntima es: si me ries me hieres en mi ser, te odio, quiero que desaparezcas de mi lado, pero inmediatamente me siento angustiado porque no puedo prescindir de ti para estar ms o menos tranquilo

8.DEFICIENTE POSICIN DEPRESIVA (III)

Vivir sin sufrimiento no es fcil para el nio

con TDAH Los mecanismos de defensa conductuales que utilizan para hacer frente a su malestar y angustia son los mismos que les hacen merecedores de sanciones y rechazos desde el mundo de los adultos y los iguales.

9.OBJETIVOS TERAPUTICOS (I)

Ayudar a los adultos allegados al nio a

entender su modo de vivir y de regular sus experiencias (familia, entorno amplio social) Ayudar al nio a mejorar su capacidad de integrar los aspectos agradables y desagradables de la relacin con los otros sin romper el vnculo (individuo)

9.OBJETIVOS TERAPUTICOS (II)

Los estudios aportan que la calidad de vida

de los nios TDAH viene determinada por los mismos factores que la de los nios sin problemas. Un contexto familiar disfuncional, una escuela con pocos recursos o acontecimientos vitales estresantes son factores de riesgo evolutivo. El TDAH puede desestabilizar el medio familiar y escolar. Si son de riesgo puede potenciar su accin desestabilizadora

9.OBJETIVOS TERAPUTICOS (III)

El tratamiento psicoteraputico individual,

familiar y en red (entorno amplio: escuela ocio, otros terapeutas, clnicos mdicos) va dirigido a fomentar el desarrollo de factores de proteccin enfocados a sostener la calidad de maduracin a largo trmino de la personalidad del nio y a promover el desarrollo (cosa no siempre conseguida) de las funciones psquicas superiores que contribuyen al control de impulsos en el desarrollo emocional normal.

9.OBJETIVOS TERAPUTICOS (IV)

El tratamiento psicoteraputico de un nio en

desarrollo va dirigido a disminuir su angustia, sus sntomas psicopatolgicos, sostener y potenciar sus habilidades bsicas de relacin, de sensitividad y empata sobre sus propias experiencias emocionales y las de los otros

9.OBJETIVOS TERAPUTICOS (V)

En suma promocionar las capacidades que

configurarn una personalidad saludable en la que las habilidades de adaptacin social y de bienestar emocional pueden mantenerse a travs de los acontecimientos vitales adversos y estresantes que puedan tener lugar en el ciclo vital Promover factores de resiliencia y evitar la aparicin de co-morbilidad que puede agravar el pronstico del trastorno segn el modelo anglosajn

9. OBJETIVOS TERAPUTICOS (VI)

Intervenir sobre los procesos

psicopatolgicos subyacentes segn el modelo psicodinmico francs EL MODELO EXPLICATIVO INFLUYE POCO EN LA PRCTICA CLNICA YA QUE AMBOS ENFOQUES COINCIDEN EN LA IMPORTANCIA DE SOSTENER EL DESARROLLO PSICOEMOCIONAL DEL NIO CON TDAH

10.ENCUADRE TERAPUTICO (I)

Desde la perspectiva intrapsquica e inter-

subjetiva planteamos un abordaje psicoteraputico relacional que vele por la individualidad Se recoge el encuadre usado con los trastornos lmite de la infancia (Mises1990), en los que concurren dificultades relacionales padres-nios, dificultades de acceso a la transicionalidad y dificultad de elaborar mentalmente los estados psico-emocionales intrasubjetivos e intersubjetivos.

10.ENCUADRE TERAPUTICO (II)

El encuadre tiene en cuenta: 1- Espacio para

padres, 2- Espacio para el nio (tanto individual como grupal con material de mediacin en momentos determinadostteres, dramatizacin, relato de cuentos-), 3Espacio de trabajo en red (con los profesionales implicados en el cuidado del nio) para potenciar la capacidad de relacin coherente y de contencin de los diferentes espacios por los que transitan el nio y los padres.

10.ENCUADRE TERAPUTICO (III)

Dos momentos teraputicos diferenciados:

1 Cuando el nio presenta los estados de desmentalizacin ms acusados, con mayor recurso a la conducta impulsiva el trabajo va dirigido a: - la reorganizacin de los recursos inter-subjetivos (tanto de los padres/cuidadores principales, como de los nios). -ayudar a los adultos a adaptar al mximo su coherencia relacional, sensitividad y empata hacia el nio

10. ENCUADRE TERAPUTICO (IV)

- crear un marco relacional para que los padres puedan conectar cmodamente con la afectividad negativa que les despierta el nio, que resuena con la historia personal de cada padre y sus propios recursos de mentalizacin. Permite que la ambivalencia afectiva, la culpabilidad, la agresividad y el rechazo que les promueve la problemtica del nio se elabore psicolgicamente y no condicione la conducta que tienen hacia el nio,

10.ENCUADRE TERAPUTICO (V)

Cuando la relacin padres-nios est muy

desregulada con mucha agresividad y rechazo se trabaja con dos terapeutas, uno que sostiene la subjetividad de los padres, otro que sostiene la subjetividad del nio, para realizar un apoyo de para-excitacin y de mentalizacin. Tambin se realiza un trabajo en red Se evita el contagio de malestar que hace el nio con TDAH, difcil de soportar cuando los padres son muy vulnerables

10.ENCUADRE TERAPUTICO (VI)

2- Cuando evoluciona la capacidad paraexcitadora del medio cuidador y la mentalizacin del nio se inicia un trabajo de sostn de la individuacin del nio dirigido a: -conectar con su propio mundo intrasubjetivo, a travs del juego de material intermediario, de dramatizaciones a aprender a pensar sus propias emociones e interesarse por sus propias representaciones. (individualmente o en pequeos grupos de iguales, con un o varios terapeutas)

10.ENCUADRE TERAPUTICO(VII)
Se trabaja la secuencia" accin-conducta-

afecto-relacin-copensamientorepresentacin mental-simbolizacin Se promueve la capacidad de simbolizar experiencias sustentadas en la conducta Cuando es grupal tiene las caractersticas de la terapia institucional, espacio continente, facilitador de la transicionalidad y la diferenciacin subjetiva y de individuacin

10. ENCUADRE TERAPUTICO (VIII)

El terapeuta debe estar entrenado en la auto-

observacin de su reaccin emocional y representacional (contratransfer) tanto intrasubjetiva como intersubjetiva. Este trabajo permite que los procesos de mentalizacin emerjan en el encuadre teraputico

11.CONCLUSIONES (I)
No es una indicacin universal para el nio

con TDAH, depende de casos y momentos evolutivos del trastorno. El 1 tiempo de tratamiento puede ser til como observacin diagnstica para afinar el plan teraputico. El 2 tiempo no es recomendable para nio con dficit intelectual ni en momentos de grave dementalizacin

11. CONCLUSIONES (II)

La evaluacin por un psicoterapeuta en el

proceso diagnstico debe ser considerado para la implementacin de la teraputica en un modelo de trabajo interdisciplinar Es importante considerar tanto la indicacin como la contraindicacin de un tratamiento psicoteraputico individual y por el juego