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DESRDENES FRONTERIZOS

y NARCISISMO PATOLGICO
Biblioteca de PSICOLOGA PROFUNDA
ltimos ttulos publicados:
180. C. Bollas - Ser un personaje
181. M. Hekier y C. Miller - Anorexia-
Bulimia: deseo de nada
182. L. J. Kaplan - Perversiones femeni-
nas
185. J. E. Milrnaniene - El goce y la ley
186. R. Rodulfo (comp.) - Trastornos
narcisistas no psicticos
190. O. F. Kernberg - Relaciones amo-
rosas
191. F. Ulloa - Novela clnica psicoa-na-
ltica
192. M. Burin y E. Dio Bleichmar
(comps.) - Gnero, psicoanlisis,
subjetividad
193. H. Fiorini - El psiqusmo creador
194. J. Benjamin - Los lazos de amor
195. D. Maldavsky - Linajes ablicos
196. G. Baravalle y otros - Manas, du-
das y rituales
197. J. D. Nasio - Cmo trabaja un psi-
coanalista
198. R. Zukerfeld - Acto bulmico, cuer-
po y tercera tpica
199. V. Korman - El oficio de analista
200. J.-D. Nasio - Los gritos del cuerpo
202. J. Puget (comp.) - La pareja
204. E. Galende - De un horizonte in-
cierto
205. A. Bauleo - Psicoanlisis y grupali-
dad
206. D. W. Winnicott - Escritos de pedia-
tra y psicoanlisis
207. J. Puget e 1. Berenstein - Lo vincular
208. D. W. Winnicott - Reflexionando
sobre los nios
209. J. Benjamin - Sujetos iguales, obje-
tos de amor
210. E. Dio Bleichmar - La sexualidad fe-
menina
211. N. Bleichmar y C. L. de Bleichmar
- El psicoanlisis despus de Freud
212. M. Rodulfoy N. Gonzlez - La pro-
blemtica del sntoma
213. J. Puget (comp.) - Psicoanlisis de
pareja
214. J. McDougall - Las mil y una caras
de Eros
215. M. Burin e 1. Meler - Gnero y fa-
milia
216. H. Chbani y M. Prez-Snchez - Lo
cotidiano y el inconsciente
217. l. Vegh - Hacia una clnica de lo real
218. J. E. Milmaniene - Extraas parejas
219. P. Verhaeghe - Existe la mujer?
220. R. Rodulfo - Dibujos fuera del papel
221. G. Lancelle (comp.) - El self en la
teora y en la prctica
222. M. Casas de Pereda - En el camino
de la simbolizacin
223. P. Guyomard - El deseo de tica
224. B. Burgoyne y M. Sullivan - Los
dilogos sobre KIein-Lacan
225. L. Hornstein - Narcisismo
226. M. Burin e I. Meler - Varones
227. F. Dolto - Lo femenino
228. J. E. Garca Badaracco - Psicoan-
lisis multifamiliar
229. J. Moizeszowicz y M. Moizeszo-
wicz - Psicofarmacologa y territo-
rio freudiano
230. E. Braier (comp.) - Gemelos
231. 1. Berenstein (comp.) - Clnica fa-
miliar psicoanaltica
232.1. Vegh - El prjimo: enlaces y des-
enlaces del goce
233. J. D. Nasio - Los ms famosos ca-
sos de psicosis
234. l. Berenstein - El sujeto y el otro: de
la ausencia a la presencia
235. N. Chodorow - El poder de los sen-
timientos
236. P. Verhaeghe - El amor en los tiem-
pos de la sQledad
237.C. Lei beman y N. Bleichmar Las
perspectivas del psicoanlisis
239. C. G. Jung - Conflictos del alma in-
fantil
Otto F. Kemberg
DESRDENES
FRONTERIZOS
Y NARCISISMO
PATOLGICO
PAIDS
Barcelona
Buenos Aires
Mxico
Ttulo del original ingls: Borderline Conditions and Pathological Narcissism
Jasan Aronson, Inc., Nueva York
Versin castellana de Stella Abreu
Cubierta de Gustavo Macri
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright,
bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial deesta obra por cual-
quier mtodo oprocedimiento, comprendidos la reprografa yel tratamiento infonntico, y la dis-
tribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
1975 by Jasan Aronson, Inc.
Por acuerdo con Mark Paterson Colchester
e International Editor's Ca.
1979 de todas las ediciones en castellano,
Ediciones Paids Ibrica, S.A.,
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ISBN: 84-493-1051-2
Depsito legal: B-15.763/2005
Impreso en Hurope, S. L..
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Impreso en Espaa - Printed in Spain
INDICE
RECONOCIMJ ENTOS o , 13
PREFACIO 15
PRIMERA PARTE
LA DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZA
I. EL SINDROME 19
Revisin de la bibliografa, 20. Anlisis descriptivo: ele-
mentos del diagnstico 23. Anlisis estruc-
tural, 34; Anlisis gentico-dinmico, 49. Resumen, 53.
Bibliografa. 54.
11. LA CONTRATRANSFERENCIA 57
El concepto de contratransferencia. 57. Regresin e iden
tificacin en la contratransferencia. 62. Fijaciones con
tratransferenciaJes cr;nicas. 66. .Importancia de la preo-
cupacin como rasgo general en el analista, 68. Resu-
.men, 70. Bibliografa, 71.
111. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO. . . . . . 73
. Introduccin. 73. Revisin de la bibliografa pertinente,
76. Caractersticas de' la transferencia y la contratrans-
ferencia. 79. Vicisitudes de los instintos y estrategia
psicoterpptica. 100. Otros comentarios acerca de la
modalidad de trtamiento. 101. Bibliografa. 104.
IV. PRONOSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Diagnstico descriptivo del carcter, 107. Intensidad y
cualidad de la labilidad yoica, 122. Intensidad y cualidad
8 OTTO F. KBRNBERG
de la patologa superyoica, 129. Cualidad de las relacio-
nes objetales, 134. Pericia y personalidad del terapeuta,
136. Resumen, 138. Bibliografa, 140.
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO... . . 142
Revisin crtica de la bibliografa reciente, 142. Resumen
de trabajos anteriores, 148. Otras consideraciones acerca
del tratamiento, 156. Diagnstico diferencial entre la es-
quizofrenia y los desrdenes fronterizos, 162. Bibliogra-
fa, 167.
VI. ESTRUCTURACION GENERAL y FASE INICIAL DEL
TRATAMIENTO 169
Organizacin general del tratamiento, 170. Encuadre te-
raputico bsico, 175. Problemas especiales de las pri-
meras etapas del tratamiento, 181. Bibliografa, 191.
VII. LA VIVENCIA SUBJETIVA DE VACIO 192
Bibliografa, 201.
SEGUNDA PARTE
LA PERSONAUDAb NARCISISTA
VIII. TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 205
Caractersticas etiolgicas y dinmicas, 207. Diagnstico
diferencial, 213. Consideraciones tnicas, 217. Conside-
raciones'acerca-del pronstico,- 222. Un perodo crucial
del tratamiento, 229. Resumen, 232. Bibliografa, 233.
IX. PROBLEMAS CLINICOS DE LA PBRSONALIDAD NAR-
CISISTA 235
cl1nicas de la personalidad narcisista co-
mo tipo especifico de la patologa caracterolgica, 235.
Relacin de la personalidad narcisista con l os desrdenes
fronterizos y las psicosis, 236. Relacin entre narcisismo
nonnaly narcisismo patolgico, 240. ContratraDsferencia
y modifieacin teraputica de las resistencias. narcisistas,
263. Pronstico del narcisismo con tratamiento y sin l,
270. Bibliografa, 277.
1NDICE 9
X. NARCISISMO NORMAL Y NARCISISMO PATOLOGICO 278
Definicin del narcisismo normal; 278. Narcisismo pato-
lgico; 284. Aplicaciones diagnsticas de esta conceptua-
lizacin de narcisismo patolgico; 288. Tratamiento de las
personalidades narcisistas; 292. Problemas terminolgi-
cos e inferencias metapsicolgicas del narcisismo; 297.
Bibliografa; 302.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 303
A Paulina, Martin, Karen y Adine
RECONOCIMIENTOS
Esta obra incluye estudios que tuvieron como punto departida
mi labor en el Proyecto de Investigacin Psicoteraputica de la Fun-
dacin Menninger. Debo al doctor Robert Wallerstein, anterior
director del mencionado proyecto y director de 'investigacin .de la
Fundacin Menninger, el estimulo inicial para la. de mis
tareas especfficas referidas a los desrdenes fronterizos, COmO parte
de los lineamientos generales del proyecto. Durante todo el tiempo
en que el doctor Wallerstein .fue director del proyecto,
con posterioridad -cuando al ausentarse de Topeta lo reempJ,ac en
la direcciD-, tuve el privilegio de contar con el sostenido pyo y la
critica constructiva de todos los integrantes del equipo. .Entre. ellos,
estoy especialmente agradecido a los doctores Gertrude TichO,Emst
Ticho,. Ann Appelbaum, Stepben Appelbaum, Leonard Horwia,
Burstein y Lolafaye Coyrie, quienes leyeron y discutieron detalla4a-
mente. conmigo los diversos aspectos de los trabajos incluidos en este
libro. Las ideas del doctor Emst Ticho respecto de la relacin y las
diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia tuvieron gran influencia
sobre mi abordaje tcnico de los pacientes fronterizos.
Deseo mencionar, entre otros amigos y colegas que me brindar:on
su estimulo, al doctor Herman van der Waals, ex director del Insti-
tuto de Psicoanlisis de Topeta y del C. F. Mennin([er Memorial
Hospital, cuyas ideas fueron una gua crucial para el desarrollo de
mis fonnulaciones acerca de la personalidad narcisista y su trata-
miento, y al doctor Jerome D. Frank, profesor emrito de psiquiatria
de la Facultad de Medicina de la Universidad JOMS Hopkins y direc-
tor del equipo de investigacin psicoteraputica de la Cl1nica Henry
Pbipps, queme inici en las complejas formulaciones y procedimien-
tos de la investigacin psicoteraputica.
La sefiora Virginia Eicboltz, editora gerente del Bulletin 01 the
Menninger Clinic, logr, merced a su paciencia y su no menor firmeza
y persuasin, perfeccionar idiomticamente mi trabajo.
Mi esposa, la doctora Paulina Kemberg, fue mi critica ms mi-
nuciosa y creativa; sin su permanente cuestionamiento y al mismo
tiempo estimulante revisin, esta obra no habrla sido posible.
14 OTTO F. KBRNBERG
Por ltimo, estoy profundamente agradecido a la seora Mary
Patton, jefa de secretaria del Proyecto de Investigacin de la Funda
cin Menninger y mi secretaria mientras ejerc la direccin del C. F.
Menninger Memorial Hospital. y a la seora Jean Thomas, jefa de
secretara del Servicio de Clnica General del Instituto de Psiquiatra
del Estado de Nueva York, por la dedicacin, la precisin y la extra-
ordinaria eficiencia que demostraron al preparar esta obra para su
publicacin.
PREFACIO
Esta obra expone un anlisis sistemtico de los desrdenes
fronterizos -su su diagnstico, su pronstico y su
que refleja trece aos de esfuerzos tendientes a con-
ceptualizar esta amplia y polmica categora psicopatolgica, a la luz
de la actual psicologa del yo y deJa teora psicoanaltica de las rela-
ciones objetales.
El estudio de un subgrupo de los pacientes fronterizos, las per-
sonalidades narcisistas, constituye un desafo particularmente difcil.
Estas personalidades son en apariencia similares a los pacientes
fronterizos ordinarios y sin embargo se diferencian de stos en ciertos
aspectos; su organizacin defensiva parce ser semejante a la que se
observa en los desrdenes fronterizos, pero en muchos casos exhiben
un funcionamiento psicosocial mucho mejor que el de aquellos pa-
cientes. La dilucidacin de sta y otras peculiaridades clnicas de las
personalidades narcisistas determin mi particular concepcin del
diagnstico y el tratamiento de estos pacientes, tema que desarrollo
en la segunda parte del presente volumen.
Los diversos captulos de la primera parte abarcan una revisin
de la bibliografa sobre los desrdenes fronterizos: el captulo 1
incluye los aportes anteriores a 1967 respecto de su diagnstico; el
captulo III, la bibliografa de la misma poca dedicada al tratamien-
to, y el captulo V comprende las contribuCiones del perodo 1968-1972
referentes tanto al diagnstico como al tratamiento. Consider prefe-
rible mantener esta divisin cronolgica debido a que algunos de mis
ltimos. trabajos han incorporado la influenCia de los aportes ms
recientes a la bibliografa sobre desrdenes fronterizos, mientras que
otros constituyen una respuesta a dichos aportes.
O.K.
PRIMERA PARTE
LA ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZA
C.\ITLLO 1
EL SINDROME
Intentar presentar aqu una descripcin metdica de los aspectos
sintomticos, estructurales y gentico-dinmicos de los desrdenes de
la asllalJl&da personalidad fronteriza. En la literatura cspt.-cializada
se hace referencia a esta psicopato1oga utilizando denominaciones
dh'ersas, por ejemplo. "estados . fronterizos" (35). estructura "pre-
esquizofrnica" de la personalidad (43), "caracteres psiclicos" (14),
"personalidad 'fronteriza" (40, 44). Ciertos autores no precisan con
claridad si los trminos "esquizofrenia ambulatoria" (53) y "esqujzo.
frenia seudoneurotica" (24) se refieren a desrdenes de la perso-
nalidad fronteriza o a pacientes psicticos ms regrcsh'os cuya
sintomatologfaes semejante a los desrdenes fronterizos. Las in\'esti-
gaciones psicoanaUticas de las personalidades "como si" (2), de las
estructuras esquizoides de la personalidad (6) y de los ca.sos de graves
distorsiones yoicas parecen ocuparse de individuos que tambin
estn vinculados con el grupo de los pacientes fronterizos.
Existe un importante grupo de constelaciones psicopatolgicas
que comparten una forma bastante especfica y notablemente estable
de patologfa de la estructura yoica. Esta patologa yoica difiere de la
observada en las neurosis y las perturbaciones caractero]gicas ms
moderadas por una parte, y de las psiCosis por la otra. Cabe consi
derar por lo tanto que estos pacientes ocupan un rea limtrofe entre
la neurosis y la psicosis. El trmino organizacin fronteriza de la
personali44d. ms que "estados fronterizos" o cualquier otra deno-
minacin. es el que mejor describe a los pacientes que presentan una
organizacin patOlgica 'de la personalidad, especfica y estable (29)
yno un estado transitorio que flucta entre la neurosis y la psicosis.
Los smtomas iniciales pueden ser similares a ]05 de las neurosis
y los desrdenes caracterolgicos; de ah que sin un exhaustivo
estudio diagnstico se corre el riesgo de pasar por alto la particular
organizacin caracterolgica de estos pacientes. limitando asf las
POsibilidades del La organizacin fronteriza de la peno-
nalidad ' requiere abordajes teraputicos especficos que slo pueden
surgir de un estudio diagnstico preciso. .
20 OT"I'O 1:. Kl!RNIIl!RG
Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios
psicticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran
tensin o bajo los efectos del alcoholo las drogas. Por lo general estos
episodios remiten con terapias relativamente breves pero bien es-
tructuradas. Cuando se intentan abordajes analticos clsico$, estos
pacientes suelen experimentar una prdida de la prueba de realidad
e incluso ideas delirantes que aparecen nicamente en la transferen-
cia. Por lo tanto, desarrollan una psicosis transferencialy no una
neurosis transferencial (50). Lo usual es que conserven su prueba
de realidad, salvo en las circunstancias especiales mencion':ldas: graa
tensin, regresin inducida por alcoholo drogas y psicosis transfe-
rencial (14). En las entrevistas clnicas, la organizacin formal de los
procesos de pensamiento aparece intacta. Las pruebas psicolgi-
cas, en particular los tests proyectivos no estructurados, revelan a
menudo en estos pacientes una tendencia al funcionamiento del
proceso primario (43).
Mientras que generalmente es posible identificar las principales
diferencias entre la organizacin fronteriza de la personalidad y los
estados psicticos (14), resulta ms dificil identificar las existentes
entre aqulla y las neurosis. Es precisamente el reconocimiento de tal
dificultad lo que me lleva a intentar aqu la dilucidacin de esas
complejas distinciones.
Revisi6n ele l. bibliogr.tf.
Nuestro intento de analizar los aspectos descriptivos, estructu-
rales y gentic-dinmicos de la organizacin. fronteriza de la pel'S().o
nalidad, con especial nfasis en la .tpiCa patologa de las relaciones
objetales, se basa en la obra de muchos autores pertenecientes a
distintas corrientes tericas y CDn enfoques teraputicos diferentes.
La bibliografa de las primeras pocas est compuesta en su mayor
parte por descripciones clnicas de pacientes que hoy en dia sedan
considerados "fronterizos". Cabe mencionar entre otras las descrip-
ciones de Zilboorg (53), de Hoch y Polatin (24) y las de Rapaport,
Gill Y Schafer. basadas en tests pSIcolgicos (43). Con posterioridad
Zilboorg (54) amplio su descripcin, en tanto que Hoch y Cattell (23)
elaboraron el diagnstico de "esquizofrenia seudoneurtica". Bychow-
sky (1) estudi otros aspectos de la sintomatologa de ciertos pacien-
tes fronterizos y describi tambin algunas de sus caractersticas
estructurales ms importantes, como la persistencia de primitivos
estados yoicos disociados y el clivaje de las imgenes parentales en
objetos buenos y malos. Es de hacer notar que Zilboorg y Hoch, que
hicieron aportes fundamentales al anlisis descriptivo de los desr-
.... fronterizos, consideraron esquizofrnicos a todos estos pacien-
" ~ , a l ~ e r . no llegaron a reconocer que se hallaban frente a una
forma dIferente de psicopatologa.
EL SfNDROMB 21
Hasta hace poco tiempo, hubo gran confusin en la bibliografa
especializada debido a que el trmino "fronterizo" se empleaba para
referirse tanto a las manifestaciones agudas transitorias de pacientes
que regresan rpidamente de una sintomatologa Deurtica 11 una
franca reaccin psictica, como a pacientes que funcionan crnica-
mente de manera estable en un nivel limtrofe entre neurosis y psi-
cosis (40, 44, 49). La denominacin de "frontenzo" debe quedar
reservada para aquellos pacientes que presentan una organizaciD
caraeterolgica crnica que no es ni tpicamente neurtica ni tfpica-
mente psictica y que est caracterizada por: 1) constelacionessinto-
mticas tfpicas; 2) una constelacin tpica de maniobras defensivas
del yo; 3) unapatologfa tlpica de las relaciones objetales intemali-
zadas,y 4) rasgos gentico-dinmicos tpicos. Frosch (14) contribuy
a elaborar el diagnstico diferencial entre personalidad fronteriza y
psicosis; destac que si bien loS pacientes fronterizos presentan
racioneS en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias
realidad, conservan su prueba de realidad, en contraste - con los
pacientes. que sufren reacciones psicticas.
La bibliograffa que se ocupa de los aspectos estructurales de- la
personalidad fronteriza puede ser dividida en dos grupos: 1) el que
estudia l8Smanifestaciones iDespeclficas de labilidad yolca y la regre-
sina primitivas estructuras eognitivas vinculadas con el pensamiento
del proceso primario, y 2) el que estudia las operaciones defensivu
especficas, caractersticas de la personalidad fronteriza. El pri.mer
grupo reclbila influencia de Rapaport,Gill y Schafer (43), en espe-
cial por su descubrimiento de pacientes "preesquizOfrnicos" en quie-
nes la pruebas psicolgicas revelaron 1lt1 predominio del pensamientQ
del proceso. primario, que reflejaba tambin una marcada debilidad
yoiea, en comparaci6n con los tpicos pacientes neurticos. Knigbt
(35,36) sintetiz los rasgos descriptivos generales de estos pacientes
y la manera en que la labilidad de su yo afecta su tratamiento. Llam
la atencin sobre la severa regresin que sufren en la transferencia,
as como sobre la necesidad de modificar consecuentemente el
abordaje psicoteraputico de estos pacientes.
Las m importantes contribuciones al segundo grupo, o sea el
que estudia las operaciones defensivas especficas que forman Parte de
la organizacin estructural de los pacientes fronterizos, provienm
de una orientacin terica diferente, en especial de quienes analizaron
los procesos de escisin y su particular importancia en los individuos
esquizoides, tal como los describieron Fairbaim (6, 7) Y Melanie
Kiein(J4). Freud fue quien primero se refiri a} mecanismo de
escisin (12, 13), que ms tarde fue ampliado por Fairbaim. Este
autor utiliz el trmino escisin para referirse a un activo mecanis-
mo de defensa,m que a una cierta falta de integracin yoica.
Rosenfeld (45, 46) Y Segal (47) contribuyeron tambin al esclarec-
escisi6n como operacin defensiva central del yo
V de su vinculacin con otros mecanismos aft-
22
OTTO F. KERNBERG
nes. En otro trabajo (29), mencion otra definicin del trmino
"escisin", que es algo diferente y por cierto ms restrictiva que la
utilizada por los autores de la escuela kleiniana.
Tambin Edith Iacobson analiz las defensas especficas de los
pacientes fronterizos (25, 26, 27). Por su parte, Anna Freud (10)
sugiri la conveniencia general de ordenar cronolgicamente las ope-
raciones defensivas del yo, partiendo de aquellas caractersticas de
las primeras etapas del desarrollo yoico en las que no existe an una
neta separacin entre yo y ello, hasta llegar a las defensas tpicas
de un yo ms maduro. Karl Menninger y sus colaboradores (39)
propusieron la posibilidad de desarrollar una concepcin de enfer-
medad mental como proceso unitario, y de las diferentes formas de
psicopatologa en relacin con grados o niveles especficos de orga-
nizacin defensiva.. La obra de Menninger estimul mis esfuerzos por
ahondar nuestro conocimiento acerca de los especficos niveles
"arcaicos" de organizacin defensiva que se observan en los pacientes
fronterizos.
La ms importante contribucin a la comprensin de la organi-
zacin fronteriza de la personalidad y su tratamiento surge del
anlisis de la patologa de las relaciones objetales intemalizadas de
estos pacientes. El articulo de HeleneDeutsch sobre las personali-
dades "como si" (2) constituy un primer y fundamental aporte.
Siguieron despus las conclusiones formuladas independientemente
por Fairbairn (7, 8) YMelanie Klein (34).
Un buen nmero de estudios acera de la patologa de las rela-
ciones objctales internalizadas proviene de la psicologa del yo. Estos
anlisis se ocupan de fenmenos similares a los descritos con una
terminologa diferente por autores de la escuela inglesa, influenciada
por Fairbairn y Klein; as por ejemplo, cabe mencionar el aporte
realizado por Edith Jacobson en The Sel! and the Object World (28),
los importantes hallazgos de Greenson (17, 18) Yel estudio de Erik
Erikson (5) acerca de la difusin de la identidad. Jacobson contri-
buy no slo a clarificar la patologa de las relaciones objetales inter-
naJizadas de los pacientes fronterizos. sino adems al reconocimiento
de la vincJ,llacin de esta patologa con las vicisitudes de 18 forma-
cin del yo y el supery de estos mismos pacientes. El detallado
anlisis de Greenson acerca de las relaciones objetales internaJizadas
patolgicas de las personalidades fronterizas y de sus efectos sobre
sus relaciones tambin patolgicas con otras personas, demuestra que
la comprensin psicoanalftica puede constituir el mejor instrumento
. no slo para estudiar los aspectos genticos y dinmicos de esto!:
pacientes, sino tambin para llegar a un esclarecimiento descriptivo
de su catica conducta. Khan (30) se ocup de los elementos estnle-
t ~ e s , tanto respecto de las operaciones de defensa especficas como
de la tpica patologa de las relaciones objetales de estos pacientes.
. Muchos de los autores mencionados hasta aqu estudiaron tam.
bin los aspec::tos gentico-dinmicos de la personalidad fronteriZa y
Er. SfNDRO\-IE 23
todos ellos cuinciden en destacar la importancia de los conflictos
pregenitales de estos pacientes. sobre todo los orales, as como la
inusual intensidad de su agresin pregenital. Subrayan asimismo
la peculiar combinacin de derivados instintivos pregenitales y geni-
tales. Todos estos fenmenos han sido objeto de una detaUada
descripcin por parte de Melanie Klein (33) y Paula HeimaiUl (22).
No nos detendremos ahora en -la bibliograffa dedicada al trama
miento de pacientes fronterizos, ya que dicho tema seni tratado en
otros captulos del presente volUJilen. Sin embargo, debido a la sigo..
ficacin que tienen respecto del anlisis diagnstico de estos pacien-
tes, debemos mencionar la d.escripcin de Wallerstein (SO) de la
reaccin transferencial psictica en pacientes que desde el punto de
vista diagnstico no son psicticos, y el estudio de Main (38) acerca
de los efectos que producen las maniobras defensivas de estos pa-
cientes en el entorno hospitalario inmediato. En el captulo 11 se
aborda la utilizacin con fines diagnsticos de las reacciones contra-
transferenciales que la personalidad fronteriza provoca a menudo en
el terapeuta. Se han publicado las presentaciones hechas en el curso
de dos paneles (40, 44) acerca de los desrdenes fronterizos, que
contribuyeron aJ. esclarecimiento de dichos fenmenos. En un artculo
de GitelsOn (16) y en el informe del panel del cual aqul forma parte,
se plantean muchos interrogantes sobre este tema a los que an no se
ha dado respuesta; son pertinentes asimismo las observaciones
realizadas por Rosenfeld en ese mismo panel. Por ltimo, Ekstein y
J. Wallerstein (4) y Geleerd (15) sintetizaron las particularidades de
los desrdenes fronterizos en la infancia.
Pasr ahora a anaIiur los aspectos descriptivos, estructurales y
gentico-dinmieos de la organizacin fronteriza de la personalidad.
Los pacientes de personalidad fronteriza presentan al comienzo
lo que superficialmente parece ser una tpica sintomatologa neur-
tica. Sin embargo, sus sntomas neurticos y su patologa caractero-
lgica exhiben ciertas peculiaridades que apuntan a una organizacin
fronteriza subyacente. Slo un meticuloso examen diagnstico reve-
lar las particulares combinaciones de diferentes sntomas neurticos.
Ninguno de estoS sfntomas es por si solo patognomnico, pero la
presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados a continua-
cin, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza
subyacente. Todos estos elementos descriptivos son slo signos
diagnsticos presuntivos de una personalidad fronteriza. El diagns-
tico definitivo depende de la patologa yoica caracterstica y no de
los sntomas descriptivos. Se enumeran a continuacin las principales
categorfas sintomticas, que sin embargo no componen una lista
exhaustiva.
24 arra F. KERNBERG
1. ANSIEDAD
Estos pacientes suelen presentar una ansiedad crnica
y difusa; que adquiere especial significacin cuando est presente
toda una variedad de otros sntomas o rasgos patolgicos del carc-
ter. Por lo tanto, la ansiedad tiene un carcter ms definitorio que
los otros sntomas o rasgos caracterolgicos, con la excepcin de la
reaccin cr6nicade ansiedad que secundariamente ha llegado a tener
el significado especfico de unsntQlna de conversiD; pero
mente este fenmeno slo puede ser detectado mediante la indaga-
cin analtica. Asimismo, ciertos pacientes sometidos a psicoterapia
intensiva pueden utilizar la ansjedad misma a modo de resistencia,
convirtindola as en un mecanismo de defensa ms o menos crnico;
este tipo de ansiedad debe ser excluido de la categora de ansiedad
que nos ocupa en este momento.
2. NEUROSIS POLlSINTOMTICA
Muchos pacientes presentan VP!1C)! pero
importa considerar aqu nicamente aquellos en .los que se observan
dos o ms de los sntomas a continuacin:
a) .Fobias sobre todo aquellas 'que causan graves limi-
taciones en la vida cotidiana del paciente; son importantes tambin
las fobias vinculadas con el propio cuerpo o la apariencia personal
(temor a sonrojarse, a hablar en .pblico, a ser mirado por los dems) ,
en contraste con las fobias relacionadas no ooll el propio cuerpo sino
con objetos extelllOf (fobia a determinados animales, temor a las
tOl'lDentas, a las alturas, etc.); finalmente, son significativas tambin
las fobias que tienen que ver con elementos de transicin hacia una
neurosis obsesiva (temor a Ja suciedad, a. la contaminacin). Las
fobias mltiples, en especial aquellas que ponen de manifiesto ten-
dencias paranoides y que provocan serias inhibiciones sociales, cons-
tituyen una 4videncia PreslU1tiva de personalidad fronteriza.
b) Sntomas obsesivo-compulsivos que secundariamente se han
hecho con el yo, adquirieJldo en consecuencia el cadcter
de pensamientos y acciones "sobreevaluacios". Si bien la prueba de
realidad sigue estando preseote y el paciente desea liberarse de $111
pensamientos o actos absurdos, tiende al mismo tiempo a racioDaIi-
zarlos. Por ejemplo, UD paciente que se lavaba la$ manos compulsi-
vamente y observaba rituales con los que buscaba protqerse de la
contaminacin, babia elaborado una serie de consideracioDes
acerca de la pulcritud, los peliros ele la suciedad, etc. 1m-
portan tambin a los fines que nos ocupaD los pacientes con idea$
obsesivas de tipo paranoide o hipoc:ondrlaco.
c) Mltiples sfntomas de conversin elaborados o rotescos,
especialmente si son crnicos, o incluso una reaccin de convenin
EL sfNDROME 2S
monosintomtica grave de muchos aftos de duracin; asimismo, sfn-
tomas de conveni6n de tipo elaborado que se acercan a aIuciDacioDes
corporales o en los que intervienen complejas sensaciones o secuen-
das ele movimientos extraflos.
d) ReaccIoDes disociativas, en especial "estados de penumbra"
o fups histricas, y amnesia asociada con perturbaciones de Ia
concienda.
e) HIpocondra: esta infrecuente y controvertida constelacin
probablemente ID relacionada con la patologfa caracterol6gica
que con la neurosis sintomtica. Viene al C8$O en este contexto Di-
camente en la medida en que es frecuente observar en las persona-
Hclades fronterizas una exagerada preocupacin por la salud y UD
temor crnico a la enfermedad, qe se manifiestan como sntomas
crnicos, rituales de salud Y retiro de la vida social, con el fin de
concentrarse en su propio estado de salud. Es de hacer notar que no
conesponclen a esta categoria los pacientes que sufren una ansiedad
intensa Con moderadas tendencias hipocondriacas sec:tJftdarias a la
ansiedad misma.
f) Tendencias paranoides e hipocondrlacas con cualquier otra
neurosis aintomtica. Se trata de una combinaciD tpica que justi-
fica el c:liagn6stico .. presuntivo de. personalidad fronteriza. Natural-
menymuchos pacientes que preseatan
paranoides.. ." como se nracion6 antes, ciertos \(pocondJiacos
secundarios a la ansiedad; pero en este caso me refiero espedfiat-
mente a_ pacientes con tCDdencias definidas Y relati-
vamente fuertes, y netos rasgos hipocondracos que no son seamda-
rios a una reaccin intensa ele ansiedad.
Conviene subrayar nuevamente que ninguno de los Sltomas
mencionados basta para hacer un diagnstico presuntivo de perso-
nalidad fronteriza. Es la presencia de dos o m de estos sntomas
lo que alerta sobre la posibilidad deUDa patolog1a fronteriza sub-
yacente.
Se trata. eN pacientes con una desviaci6n sexual manifiesta en
cuyo marco coexisten varias tendencias penersas. Por ejemplo, un
paciente correspoodieDtea esta catqoria presentaba promisaddad
heteroaexual Y homoIemal, con elementos dicos. Otro paciente,
fapnbil homosaual, seexhibfa ante las mujeres. Una pacieDte,
tentaba houaosexualidad jUDCo con tendencias 'heteruJexuales perver-
No estn incluidos en esta cateaorfa los pacientes
cuya vida genital esd .una desviaciII sexual estable, y es-
l*:ialmente aqueUos en quienes dicha desviacin estable se asocia con
las relaciones objetaies constantes. Por el contrario. existFn pacientes
con total inhibiciDde su conducta sexual manifiesta, pero en cuyas
26 OTTO P. KEIlNBEtG
fantasas CODSCientes, sobre todo las masturbatorias, intervienen
mltiples tendencias perversas como requisito indispensable para la
gratificacin sexual. Estos sntomas constituyen evidencia presuntiva
de una organizacin fronteriza. Cuanto ms caticas Y mltiples son
las fantasias y los actos perversos y cuanto ms inestables son las
relaciones objetales vinculadas coa esas interacciones, mayores mo-
tivos hay para sospechar la presencia de un desorden Las
formas ms extraas de perversiJl, en especial aquellas en las que
participan primitivas manifestaciones de agresin o un reemplazo
primitivo de objetivos genitales por eliminatorios (miccin, defeca-
cin) apuntan tambin a una organizacin fronteriza subyacente.
4. LAs "clSICAS" ESTtUCTURAS DE LA PERSONALIDAD PRBPSICTICA
a) Personalidad paranoide (tendencias paranoides de intensidad
tal que constituyen en si mismas el principal elemento del diagnstico
presuntivo). .
b) Personalidad esquizoide.
c) Personalidad hipomanaca y organizacin "ciclotmica" de la
personalidad con marcadas tendencias biPOmanaeas.
Importa destacar que los pacientes crnicamente depresivos con
marcados l"85gos caracterolgicos masoquistas, o 10 que Laugblin
denomin "personalidad depresiva", no estn incluidos en esta cate-
gora, a pesar. ele que su depresin puede exhibir caractersticas lim
trofes entre los niveles neurtico y psictico de depresin. Este tipo
de pacientes ser estudiado ms adelante, al analizar las tendencias
masoquistas del carcter.
S. NEt:ROSIS IMPULSIVA y ADICCIONES
Estn comprendidas aqu las formas graves de patologa earac-
terolgica en las que hace irrupcin de modo crnico y repetitivo
un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas, de un modo
que, fuera de los episodios "impulsivos", resulta distnico con el yo,
mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintnico
con el yo y altamente placentero. El alcoholismo, las drogadicciones,
ciertas formas de obesidad psicognica y la c1eptomania son tpicos
e.icmplos de esta categoria, que en los hechos se confunde con aque-
llas formas de desviacin sexual en las que el sntoma perverso
aparece de manera repentina y episdica y que, fuera de dichas
manifestaciones episdicas resulta distnico con el yo y es incluso
firmemente rechazado. se confunde tambil COIl las personalidades
"actuadoras', presentando con stas una de tipo cuanti
tativo. Las neurosis impulsivas parecen centrarse en la preferencia
por un escape temporariamente sintnico con el yo que permite la
ELsfNDROMB
directa gratificacin de una necesidad instintiva; los caractera
"actuadores", en cambio, muestran una falta de control de 101 im-
pulsos ms generalizada, combinaciones ms caticas de y
defensas en diversas reas, una sintonicidad con el yo menos neta
y una gratificacin menos directa y grosera de determinado impulso.
6. DBsRDENEs CAaAcraoLOOICOS DE "NIVEL INPEUOR"
Se trata de la patologa caracterolgica ms severa, tfpicamente
representada por el carcter catico e impulsivo, en contraposicin
con los cl4sicos tipos de formacin reaCtiva y los m4s moderados
"rasgos evitativos". Mas adelante profundizar el esclarecimiento de
este punto, al ocuparme del a"'lisis estructural de la personalidad
fronteriza, refirindome entonces a la proposicin. formulada en otro
trabajo (29) acerca de la clasificacin de la patololfa caracterolgica
a lo Jarao de una secuencia (que va de UD "nivel superior" hasta un
"nivel infa:ior") establecida segn el predominio de los mecanismos
de represin o de .disociaci6n. Desde el punto de vista clnico, las
ms tpials personalidades histricas no son estructuras fronterizas;
lo mismo cabe decir de la mayor parte de las personalidades obsesivo-
compulsivas, de la "personalidad depresiva" y de las personalidades
masoquistas mejor integradas. Por el contrario, muchas personali-
dades infantilu y las ms tipicas personmidlus
tan una orpnizacin fronteriza subyacente: las personalidades"como
si" correspondeJl tambin a este ltimo grupo. Asimismo, las perso-
tUllUules antisociales que tuve oportunidad de estucliar mostraron,
en todos los casos, una tipica orpnizacln fronteriza.
Bar6 seuidamente una breve revisin del diagnstico diferencial
de las personalidades histricas, las personalidades infantiles y las
personalidades narcisistas que. en II opinin. representan una se-
cuencla en la cual la personalidad histrica es uDa neurosis
caracterol6gica del "nivel superior"; la personalidad !Dffmtil corres-
ponde al "nivel medio", penetrando en la tpica rea fronteriza, y la
personal.dad DaIl=isista ocupa el "nivelinferior", si bien suele aseen-
der hasta el nivel medio de la secuencia. '
a) PBisoNALIDAD HISTnICA y PEI$ONALIDAD INFANTIL Podriamos
agrupar .las principales constelaciones caracterolglcas de las perso-
Da1idades hlstrics en relacl6n con los sigUIentes rubros: 1) IabUidad
emocional; II) "exc:esho compromiso"; 111) combinacin de tenden-
clas la dependencia y al exhibicionismo; IV) seudobipersexualidad
e iDhibicl6n sexual; V) tendencias competitiftS selectivas con hom-
bres y mujeres, y VI) rasgos JIIaSOqUistas. ABs que examinar la signi-
flcacl6n de cada uno de estos rubros, quisiera destacar aquellos
aspectos que son pertinentes al diagnStico difermcia1 entre peno.
nalidad histrica y personalidad infantil (3), que en ocasiones suelen
ser confundidas.
28 0'1"1'0 to. Kf.RNBf.RG
1) Labilidad emociunal. En la personalidad histrica, la seud&
hiperemocionalidad es empicada como defensa deslinada a reforzar
la represin; se maniriesta con marcada intensidad en las reas con-
flictivas (compromisos sexuales) y como tpica resistencia transfe-
rencia1. En las reas no conflictivas, en cambio, estos pacientes
presentan una relativa estabilidad emocional y sus reacciones suelen
ser adecuadas. Por ejemplo, una paciente histrica que pasa de una
crisis emocional a otra en sus relaciones con el marido, puede mos-
trarse notablemente estable y bien adaptada en su trabajo. Por el
contrario, la labilidad emocional de la personalidad infant es gene-
ralizada y difusa;. las reas libres de conflicto, si las hay, son escasaS,
lo cual refleje. una mayor inadecuacin social en comparacin con la
personalidad histrica. En esta ltima, la falta de control de impulsos
se manifiesta en determinados campos y slo en el momento culmi
nante de algn conflicto. En la personalidad infantil, por el contrario,
el mismo fenmeno aparec:e de manera mucho ms generaJi-da.
11) "Exce$ivo compromiso". El exagerado compromisc> que asu-
me la personalidad histrica en sus relaciones con los dem6s. suele
impresiGnar en apariencia como relativamente adecuado. En el caso
de las mujeres, puede aparecer ante los ojos de un observador inex
perto corno un tpico rasgo de eneanto femenino. El aferramiento de
tipo infantil y la necesidad de constante proximidad se manifiestan
selectivamente en ciertas relaciones, sobre todo en las heterosexuales,
en cuyo contexto constituye una defensa regresiva cobtra los temores
genitales. La "extraversin" de las personalidades bistmcas, la ripida
pero superficial resonancia. intuitiva con los demU y la exqerada
identificacin con las signifjcaciones emocionales"de -la fantufa, el
arte o la literatura aparecen en marco de un bien consoHdado
pensamiento del proceso secundario y de una buena evaluacin de
la realidad inmediata. En la personalidad infantil, en cambio, la
excesiva identificacin de tipo infantil tiene caracterfstic:asID
desesperadas e inadecuadas; refleja un grosero error en la interpreta-
cin de las motivaciones y la vida interior de los demb, aunque
parezca adaPtarse bien a En sus relaciones m4s duractetas,
manifiestan tendel'lCias a la agresin. oral de tipo regresivo e infantil
que, por el contrario, no aparecen en las persOnalidades hist&icas.
111) Necesidades de dependenCl , La neceSidad
de ser amado, de erigirse en el centro de ateneln y de atraeei6n,
adquiere en las personalidades. histricas una signific:aein" m se-
xual, ya que las necesidades de dependencia de tipo oral estm lipda
s
con directas tendencias exhibicionistas de cadcter FDital. En la
personalidad infantil, la necesidad de ser el centro de iDter Y
est menos sexualizada; tien un carkter fundamentalmen-
te Qm. surge ms de una sensacin de indefensin y . de-
mandas inadecuadas; el exhibicionismo, por otra parte, impresiona
como "frio", lo cual refleja tendencias narcisistas ms primitivas.
29
IV) SaulohipersexulIlidtuJ e inIIibici6n sUU4l. La combi
n
lci6D
de provocacin sexual en UD nivel superfid.al e inlu"biciOD Sex"'ll por
debajo de ese nivel, tal como se refleja en la frigidez, a dpica de la
personalidad histI"iqL En la penonllidad infantil, los atracws
sexuales suelen ser m directos y menos sutiles; poneD. de relieve
una deficiente social Yreflejan tendencias abibicioDistas
Ydemandas turalezaoral, ms que UD-acertamiento raJmente
al. sexo opuesto. La promiscuidad semal es mucho menos
frecuente enUelas pacientes histricas que entre, las depersonalidad
infantil. El can\cterhilt6ric:o muestra fuertescomponeDtes edpiml
en sus vnados sexuales (por ejemplo, compromisos crnicos oon
hombres de edad avanzada o con quienes la relacin no puedellepr
a concretarse) y es capaz de mantener UD vinculo estable con la
pareja sexual, siempre que se satisfapn ciertos .requiSitos de tipo
neurtico indispensables para-la-relacin. En la persoaalidad-infantil,
por el la. promiscUidad es ID errtica. y los VlCUlos
objetales, mucho menos estables. Asimismo, en contrute con el 'habi-
tual Prectominio de -una _represiD difusa de las fantasfassexuales
en el carcter histrico,' .en la infantil suekm aparecer
primitivas fantaslS sexuales conscientes de tipo perveno-polimorfo.
V) Ten4ertcias competitiva ,con hombres , mujeres. En , las
personalidades histricas existe una diferenciacin mudJo ms Deta
entre la configuracin de las tendencias competitivas con el propio
sexo y con el sexo opuesto. Las mujeres que compiten con
hombres (para negar su inferioridad sexual) tienden a desarrollar a
este respecto patrones caracten>lgicos estables; en la competencia
con Qtras mujeres la rivalidad ecUpica suele prevalecer sobre los
dems ixmblea orgnes desus ' Ktivid8des competitivaS: En la per-
sonalidad infantil, en cambio. 10 tpico comportamiento ante Is
hombres y_.Ias .. esti menos diferenciado; en general, sui
actitudes competitivas SOn menos crnicas y hay una rpida alter-
nancia de intensos sentimientos positivos y negativos, o -entre IDO-
mentos de SOll)etimiento e imitaciD infantil de los otros, por una
parte y por la otra, breves raptos de oposicin empedernida.
VI) Masoquismo.. Me referir6 m deteDidlmente a este aspecto
al estlldiar Ja personalidaddepresho-mllOquista, pero deseo meo-
cionar aquf que lo que denomino mlsoquismo de' "Divel superior",
tal como lo; reflejan Ios .rasp c:aracteroJ6Pcos din4micammte m.
clonados COIl UD IUpel)'' rflido Y punitiw, fonDa parte can frecueDda
de la personalidad bistirica. Por el cootrario, en la personalidad
infantil prevalecen los l'UIOI masoquistas de nivel "medio" o "iDfe.
rior", con comporaeDtes de culpa Y directa intelpretad6a' de
caracteristi..- s6dia1s .y memquiitu.
En ""''QeD, la pel'SClaaUcIad bistica pone de mlnifiesto ma,or
intep'aciD YoM:a y superyoica, ..,or extenIi6n-ele las reas. h"bres
de COilfIicto en las funciones Y estructuras yoieas J ' predOminio de
los conflictos edpicos sobre los orales, si bien estos ltimos tamba
30 OTro F. KERNBERG
estn presentes. Sus conflictos sexuales son de origen genital ms
que pregenital (3). En contraste; en la personalidad infantil preva-
lecen los problemas genitales, sobre todo orales. Hay una disminu-
cin de la capacidad de mantener relaciones objetades estables y el
fracaso de su barrera represiva da lugar a la aparicin de primitivas
fantasiassexuales polimorfas. Los caracteres infantiles muestran una
actitud de "dependencia" infantil ,que expresa deinandasorales de
tipo ms agresivo que las que se observan en la personalidad histrica.
En un plano ms profundo, los pacientes de personaIidad infantil
son realmente incapaces de depender de los dems, lo cual est ligado
con las graves distorsiones que sufren sus relaciones objetales -inter-
nalizadas.
-b) PERSONALIDAD NARCISISTA. Ya hemos dicho que la tpica per-
sonalidad histrica no presenta una organizacin fronteriza subya-
cente; s la presentan en cambio muchas personalidades infantiles -y
lo mismo cabe decir de la mayora de las personalidades narcisistas.
Haremos a continuacin una breve descripcin de este ltimo grupo.
Al respecto, quisiera acotar que cuando hablamos de pacientes de
"personalidad narcisista" refirindonos estrictamente a -a q ~ l l o s en
quienes se observa la constelacin de rasgos caracterol6g1cos defa-
llada a continuacin, la mayor parte. de dichos pacientes presenta
una organizacin fronteriza subyacente.
"Narcisismo" es un trmino descriptivo del que S ha hecho uso
y abuso. Existe sin embargo un gn.po de pacientes cuyo principal
problema parece residir en su autoapreciacin, en conexi6n con
perturbaciones especficas de sus relaciones objetales, y a quienes
podramos ver casi como un "cultivo puro" de desarrollo patolgico
del narcisismo (48). En mi opinill, la expresin "personalidad nar-
cisista" debera quedar reservada para estos pacientes. La persona-
lidad narcisista no impresiona como muy regresiva; en muchoscasoS
exhibe un funcionamiento social muy adecuado y en general el control
de impulsos es mucho ms eficaz que en la personalidad infantil.
Todas las, interacciones de estos pacientes con los dems estn
referidas a s mismos en medida inusual; tienen -gran necesidad de
ser amados y admirados y -se detecta en enos una curiosa contradic-
cin entre un concepto muy inflado de si mismos -y la desmedida
necesidad de recibir el tributo de los otros. Su vida emocional carece
de profundidad; experimentan escasa empatfapor -los 5e&timientos de
las dems personas; encuentran pocos motivos para disfrutat de
la vida, Js all de los que les brindan el homenaje de los otros o
sus propias fantasas grandiosas; se sienten inquietos y hastiados
cuanClo el brillo externo se desgasta y no hallan nuevas fuentes para
alimentar su autoestima. Envidian a otras personas: tlendeil idea-
tizar' a determinados individuos de.quienea' esperan.JI'MIficadones
DUCisistas, y .despreciar y desvalorizar a otros (a menudo sus ante-
_ ..: &10105) de quienes nada pueden esperar. En general, SUS reJa.
cIoIies- con los' dem6s tienen un car6cter netamente explotador y
EL SfNDROME 31
en ocasiones parsito. Es como si sintieran tener el derecho de con-
trolar y poseer a los olros y de explotarlos sin culpa; bajo su aparente
simpata Yencanto, es posible percibir una naturalel.a fra y despia-
dada. Se considera con frecuencia que estos pacientes "dependen" de
los dems por su gran necesidad de recibir el .tributo y el amor
de otras personas, pero la honda desconfianza y el desprecio que sien-
ten por todos los hacen totalmente incapaces de depender de nad.e.
La exploracin analtica demuestra muchas veces que su com-
poi"tamiento altanero, grandioso y controlador es una defensa contra
rasgos paranoides vinculados con .la proyeccin de su rabia oral, que
es un componente fundamental de su psicopatologa. En un plano
superficial, llama la atencin la aparente ausencia de relaciones obje-
tales; pero en un plano ms profundo, las interacciones de estos
pacientes revelan relaciones objetales interqaJizadas muy inlensas y
primitivas, de naturaleza atemurizante, y una incapacidad de depen-
der de objetos buenos intemalizados (46). La personalidad antisocial
puede ser vista como ""n subgrupo dentro de la categora de perso-
nalidad narcisista; presenta la misma constelacin de rasgos caracte-
rolgicos, a la que se agrega una severa patologa superyoica.
Este intento de agrupar los desrdenes caracterolgicos segn
el grado en que constituyan indicios presuntivos de organizacin
fronteriza plantea dos interrogantes: 1) Es posible formular con
precisin diagnsticos descriptivos diferenciales entre todas estas
constelaciones caracterolgicas? 2) No se corre riesgo de caer en
una excesiva rigidez al tratar de ubicar la patologa caracterolgica.
a lo largo de una secuencia? Lo cierto es que en cualquier forma de
organizacin del carcter tiende a haber gran fluctuacin y que, por
ejemplo, hay personalidades histricas relativamente tpicas que pre-
sentan caractersticas fronterizas. Al primer interrogante respondera
afirmativamente, sugiriendo que el diagnstico descriptivo diferencial
es posible, dentro de las acostumbradas limitaciones que tienen los
diagnsticos descriptivos en la psiquiatra clnica. Desafortunada-
mente,desarroJIar este punto en detalle escapa al alcance de este
trabajo. En cuanto al segundo interrogante, mi respuesta sera otra
vez afirmativa, con lo cual admito que un paciente que presente
cualquiera de las constelacionescaracterol6gicas mencionadas aquf
podra ser ubicado en cualquiera de los puntos de la secuencia que
representa la patologa del carcter. Por un paciente con
un tpico carcter narcisista puede no ser "fronterizo" en absoluto.
Sin embargo, poco a poco be llegado a la conclusin de que cuando
el diagnstico descriptivo est bien fundamentado y cuando se hace
un cuidadoso registro de las particulares caractersticas de cada caso,
que escapan al alcance del diagnstico descriptivo, se hace posible
ubicar tentativamente al paciente en la secuencia que refleja el grado
de gravedad de la patologa caracterol6gica. Su ubicacin en el "nivel
inferior" constituye una evidencia presuntiva de organizacin fron
teriza.
32 0'1''1'0 :.
e) ESTRUCTURAS CARACTEROLGICAS DEPRESIVo-MASOQUlSTAS. 1) Per-
sonalidlld depresiva. La estructura caracterolgica depresivo-maso-
quista es una forma muy compleja de patologia del carcter, pero
por esa misma razn es til para ilustrar la secuencia propuesta. La
"personalidad depresiva", tal como fue descrita por Laughlin (37),
seria un buen ejemplo del "nivel superior" de estructura caracterO-
16gica, representada principalmente por las formaciones reactivas.
Aunque en su origen predominan los conflctos pregenitales, desde
el pUhto de vista estructural esta forina de patologa est muy pr-
xima a los caracteres histricos y obsesivo-compulsivos. En el mismo
nivel de nuestra secuencia cabe considerar una forma en cierto sen-
tido diferente de organizaci6n masoquista; me refiero a los rasgos
masoquistas que se observan con frecuencia en las personalidades
histricas y que, desde el punto de vista dinmico, representan una
actuacin de la culpa inconsciente generada por la genitalidad (por
ejemplo, una paciente histrica con un supery severo que refleja
la intemalizaci6n de la madre edpica prohibitiva) ..
11) Carcter sadomasoquista. Existe un nivel ms bajo de orga-
nizacin masoquista que en nuestra se ubicara en algn
punto de la zona "media" y que est tpicamente representado por
el carcter "sadomasoquista". Estarian incluidos aquf un buen n-
mero de "quejosos que rechazan ayuda" (9); tambin algunas per-
sonalidades infantiles presentan estas caractersticas. EJste. en
pacientes una combinacin der:asgQ.S mllsoquistas y sdicos,. en tanto
que el perfeccionismo "depresivo est.J ausente y.los derivados de
instintos sdicos encuentran un aceso ms directo a los il11pu!ss.
AlgulJos de los pacientes incluidos en este grupo presentan una
organizacin fronteriza, en contraste con el "nivel superior" que
corresponde a paCientes de personalidad depresiva.
111) AutQdestructividad primitiva. Existe un "nivel inferior"de
masoquistas, en los cuales se observa una sexualizacinbas-
tante primitiva de las necesidades masoquistas, la posible
de tendencias perverso-masoquistas y una descarga indiscriminada
de la agresin hacia el mundo externo y hacia el propio
C9rresp,onden a este grupo con mareac1aautodes-
tructividad (pero sin un supery bien integrado y llamativamente
incapaces de sentir culpa). El tpico ejemplo est representado por
aquellO$ pacientes que ;consiguen cierto alivio inespecllico de su
o infligindose alguna, otra forma de automuti-
lacin, o bien mediante acciones impulsivas de tipo suicida, que llevan
,plctica C9o. un:'lran-monto de rabia y prcticamente sin depre-
sili-atgna-. -Desde el punto de vista dinmico, prevalecen en ellos
los conflictos preedpicos, con fusincy defusin bastante primitiva
de los impulsos agresivos y sexuales. Si no todos, por lo menos la
gran mayora de"estos pacientes presentan una organizaci6n fron;-
teriza subyacente.
EL SfNDROME 33
Al considerar los tres niveles de patologa caracterolgica vincu-
lados con los rasgos depresivo-masoquistas,es de hacer notar que los
pacientes del nivel superior experimentan ms depresin que los del
nivel inferior, lo cual nos neva nuevamente a preguntarnos j'si la
depresin como sfntoma tiene valor diagnstico a los fines del an-
lisis de la personalidad fronteriza.
IV) Depresin sintomdtica. En primer lugar, ladepresiD como
sntoma debe ser diferenciada de los rasgos caracterolgicos depre-
sivo-masoquistas. En segundo lugar, importa determinar la cualidad
de la depresin sintomtica, ya que cuanto mayor es la depresin
que se asocia con autnticos sentimientos de culpa, remordimiento
y preocupacin por uno mismo, mayor es la integracin superyoica
que traduce. La depresin que se acerca ms a una rabia impotente
o a una combinacin de desesperanza e indefensin derivada del
derrumbe del concepto idealizado de s mismo, tiene un valor muy
inferior como mdiee de integracin superyoica. Este hecho es im-
portante alas fines de nuestro estudio, porque a una mayor integra-
cin del supery corresponde un nivel ms alto de patologa caracte-
rolgica. En tercer lugar, importa conocer el monto de la depresin
sintomtica en si misma y la. intensidad de sus efectos desorgani-
zantes sobre todas las funciones yoicas. La depresin severa, que se
aproxima al grado psictico de reaccin depresiva, tendiendo a pro-
ducir una desorganizacin yoica que se manifiesta como "des-
personalizacin depresiva" o marcado retraimiento de los vinculos
emocionales con la realidad, puede ser'vista tentativatnente como uno
ms de los 1ndices presuntivos de organizacin fronteriza. En tales
casos, a pesar del (o ms bien, a causa del) "intacto" funcionamiento
superyoico, el yo es incapaz de soportar a un supery excesivamente
severo y sdico. La consideracin de estos tres (cualidad
de la depresin, factores cuantitativos y nivel de la organizacin
depresivo-masoquista) en relacin con la presencia de depresin,
pone en evidencia que sta como smtoma no debe ser interpretada
directamente como seal de organizacin fronteriza. Tanto el exceso
como la ausencia de depresin pueden indicar un inferior" de
organizacin caracterolgica; el aspecto cualitativo de la depresin
es en este caso tan importante como su aspecto cuantitativo.
Este pormenorizado estudio del problema de los caracteres
depresivo-masoquistas y de la depresin sintomtica tuvo por objeto
subrayar que la sugerida secuencia de niveles de la patologa carac-
terolgica no es UD simple ordenamiento de rtulos diagnsticos y
requiere evaluaciones descriptivas dinmicas y estructurales.
En resumen, el anAlisis de los aspectos descriptivos de la psico-
patologia, cuando stos son suficientemente marcados. permite sus-
el diagnstico presuntivo de organizacin fronteriza; pero el
Cliagnstico definitivo depende del anlisis estructural de cada caso.
34
OTTO F. KERNBERG
An'llsl......udur.1
Desde el punto de vista psicoanaltico, el trmino "anlisis es-
tructural" tiene varios significados. En primer lugar, se refiere al
anlisis de los procesos mentales desde la perspectiva de las tres
estructuras psquicas (yo, ello, supery). Este es el sentido original
con el que Freud us el trmino-, en contraste con su anterior punto
de vista "topogrfico". En segundo lugar, anlisis estructural en un
sentido ms amplio se refiere a las proposiciones de Hartmann (20)
y sobre todo de Rapaport y Gill (42), segn las cuales el yo es una
combinacin de a) "estructuras" o configuraciones caracterizadas
por un lento ritmo de cambio que canalizan los procesos mentales,
b) estos procesos o "funciones" mentales en s mismos y e) los "um-
brales". Desde el punto de vista clnico, esta segunda acepcin del
trmino "anlisis estructural" se traduce en el estudio de las estruc-
turas cognitivas (principalmente la relacin entre pensamiento del
proceso primario y pensamiento del proceso secundario) (41) y de
las estructuras defensivas (constelacin de mecanismos de defensa
y aspectos defensivos del carcter). Existe un tercer significado de
estructural". que se aplica al anlisis de los derivados es-
tl1lcturales. las relaciones objetales intemalizadas (8, 29). Los dos
primerO$signi{iq.dos estn, por supuesto, ntimamente conectados
ypuoden en la concepcin de Hartmann del ello,
el yo .ye} suP4fY, como tres estructuras generales del aparato ps-
quico que por sus respectivas funciones, dentro de
las existen subestructuras. determinadas por"funciones espec-
ficas y que, a su vez, dan origen a nuevas funciones. Al estudiar la
personalidad fronteriza, aplicar primero el anlisis estructural que
considera al yo como una estructura general que integra subestructu-
ras y funciones y pasar despus a explorar los derivados estructu-
rales de las relaciones objetales intemalizadas que especficamente
importan a esta forma de psicopatologa.
l. MANIFESTACIONES INESPBCfFICAS DBLABILIDAD YOICA
La exagerada extensin y el abuso de que- ha sido objeto el con
cepto de "labilidad yoica" han hecho que muchas personas dejen de
utilizarlo. Sin embargo, cuando los diversos aspectos de la "labilidad
yoica" estn adecuadamente individualizados y diferenciados, el con-
cepto sigue siendo til. Existen aspectos "especificos" de labilidad
yoica, como por ejemplo el predominio de primitivos mecani$mos
. de defensa caracterstica de la personalidad fronteriza.; Al hablar de
aspectos "inespecficos" de labilidad yoica, me refiero a trescaracte-
rsticas (51): a) falta de tolerancia a la ansiedad, b) falta de control
de impulsos y c) insuficiente desarrollo de los canales de sublimq...
EL 35
ClOn. Un cierto grado de indiferenciacin entre las imgenes de s
mismo y de los objetos y el concomitante desvanecimiento de los
lmites yoicos pueden ser vistos como otra manifestacin "inespec-
fica" de labilidad yoica en los desrdenes fronterizos; sin embargo,
por estar intimamente conectado con la patologfa de las relaciones
objetales intemalizadas, este aspecto ser abordado al estudiar dicha
patologia. . En ocasiones, la rigidez de los patrones caracterolgicos es
errneamente considerado ndice de fortaleza yoica. Los caracteres
excesivamente rgidos o excesivamente fluidos no reflejan en si mis-
mos la fortaleza o la debilidad del yo; constituyen ms bien modali-
dades especficas de organizacin de la patologa caracterolgica.
La falta de tolerancia a la ansiedad se refleja en la medida en
que una ansiedad mayor que la experimentada habitualmente pro-
voca en el paciente la formacin de nuevos sntomas, actitudes alo-
plsticas o regresin yoica. Cabe destacar que no es el grado de
ansiedad lo que importa en este caso, sino la manera en que el yo
reacciona ante toda"carga" adicional de ansiedad. 'En los pacientes
que presentan una marcada ansiedad crnica, esta variable es dificil
de observar. La total ausencia de ansiedad no es en s misma un indi-
cador del grado de tolerancia a la ansiedad. Desde el punto de vista
clnico, el nico medio para evaluarla adecuadamente es quizs un
detenido examen diagnstico realizado a lo largo de varias semanas.
Los caracteres impulsivos son un tpico ejemplo de "'alta de con-
trol de impulsos. Sin embargo, es importante diferendar entre la
falta de control inespecifica y generalizada, y la "falta de control de
impulsos" altamente individualizada que forma -parte de la formacin
caracterolgica defensiva. Destaqu en otro lugar (29) que muchas
veces lo que aparenta no' ser ms que una falta ltecontrol de bn-
pulsos vinculada con la labilidad del yo, puede reflejar maniobras
defensivas muy especificas y la aparicin en la conCiencia de un
sistema de identificacin disociado. En tal caso, el carcter especfico
de esta "falta de control" queda demostrado por varios hechos, a
saber: los impulsos que se expresan en los episodios de comporta-
miento impulsivo son sintnicos con el yo; se repiten los mismos
tipos de falta de control; no hay contacto emocional entre el sector
involucrado de la personalidad del .,aciente y el resto SU Vivencia
s mismo, y, por ltimo, se observa una dbil negacin que secun-
dariamente defiende a esta "irrupcin" disociada. Por el contrario,
la falta de control de impulsos inespecifica es tfpica de la person-
,Jidad infantil, en la cual se presenta como una impulsividad errtica
e impredecible que no es ms que el reflejo de un incremento de la
ansiedad o de cualquier otro derivado instintivo. Constituye UD iD-
tento de dispersar las tensiones intraps1quicas, ms que la reactuaClD
de Un determinado sistema de ideJltificacin disociado.
. El los de sublimacin es tam-
.bin dificil de evaluar; para es necesario en conside-
racin factores constitucionales, como por ejemplo el nivel de
36 orro F. KERNBERG
inteligencia y las particulares capacidades del paciente, as como una
comparacin entre sus potencialidades y sus logros. El ambiente
social del paciente es otro de los parmetros a considerar; en un
medio estimulante y de alto nivel cultural, la incapacidad de goce y
la ausencia de creatividad del paciente fronterizo pueden quedar
disimuladas por su aparente adaptacin a un entorno ptimo. Por el
contrario, los pacientes crnicamente sumergidos en un ambiente
social muy carenciado pueden impresionar como dbiles, no creativos
e incapaces de goce, a pesar de lo cual no presentan necesariamente
en un nivel ms profundo las manifestaciones ms graves de incapa-
cidad de sublimacin. Los logros y el goce creativos son los aspectos
Cundamentales de la capacidad de sublimacin; suelen ser los mejo-
res i n d i ~ d o r e s de la extensin del rea libre de conflictos del yo;
por lo tanto, su ausencia es una seal importante de labilidad yoica.
2. DESVIACJN HACIA EL PENSAMIENTO DE PROCESO PlIMAlUO
Es oportuno mencionar en conexin con este punto el anlisis
realizado por Rapaport (41) acerca de los niveles dejas estructuras
cognitivas segn el grado en que predominan en ellas el pensamiento
de proceso primario o de.proceso secundario. Esta puede ser c.onsi-
derada an la ms confiable de las evidencias cliDicas de organi18-
cin fronteriza. Muchas de las ideas de Rapaport y sus.colaboradores
(43), en relacin con la diferenciacin estructural entre pacientes
neurticos, .pacientes "preesqWzofrnicos" (que en lineas generales
corresponden a. la personalidad fronteriza) y pacientes psicticos,
estn ligada$ COn su anlisis de los niveles de estructuras cognitivas,
como lo est tambin la propuesta de los mismos autores acerca de
la batera de tests proyectivos a utilizar para la evaluacin del
predominio del pensamiento de proceso primario o de proceso se-
cundario. Al examinar clnicamente el estado mental de pacientes
fronterizos, rara :vez se detecta una alteracin formal de sus procesos
de pensamiento. En cambio, empleando tests proyectivos y sobre
todo en respuesta a estmulos no estructurados, tienden a surgir
evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan
como fantasas primitivas, disminucin de la capacidad de adaptarse
a los datOs formales de los tests y, en especial, el uso de peculiares
verbalizaciones.
Cabra preguntarse si este desvo hacia el funcionamiento del
proceso primario representa una regresin formal "inespedfica"
del YO,ta) como se crefa en el pasado (35). Q;en podra ser que esa
regresin al pensamiento de proceso primario' constituya el producto
final de una serie de fenmenOs ligados con la. organizacin fronte-
riza, por ejemplo a) la reactivacin de relaciones objetales patol-
gicas precozmente intemalizadas, conectadas con primitivos derivados
instintivos de tipo patolgico; b) la reactivacin de tempranas
EL StNDROME
37
operaciones de defensa, en particular mecanismos generalizados de
disociacin o escisin, que afectan la integracin de los procesos
cognitivos; c) la refusin parcial de primitivas imgenes de s mismo
y del .objeto, que disminuyen la estabilidad de los lmites yoicos, y
d) la regresin hacia primitivas estructuras cognitivas del yo a causa
de alteraciones inespecficas en el equilibrio eat'p<ontracarga. Cual-
quiera que sea su origen.. la regresin al pensamiento de proceso
primario sigue siendo el ms importante de los indicadores estruc-
turales individuales de la organizacin fronteriza. La posibilidad de
detectarla mediante el empleo de tests proyectivos convierte a las
pruebas psicolgicas ms elaboradas en un instrumento' indispensable
para el diagnstico de la personalidad fronteriza.
3. OPERACIONES DE ,DEFENSA ESPEc1FICAS EN EL NIVEL
DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZA
Una de las tareas esenciales para el desarrollo y la integracin
del yo es la de las introyecciones e identificaciones primitivas
y ulteriores en una identidad yoica estable. En un primer momento,
las introyecciones e identificaciones generadas bajo ,la influencia
de derivados de libidinales se constituyen separadamente de
aquellas originadas bajo la influencia de derivados ' de instintos
agresivos (objetos internos "buenos" y "malos" o ,introyecciones
"positivas" y "negativas"). Esta divisin de las relaciones objetales
internalizadas en "buenas" y se debe en un principio a-la
falta de capacidad de integracin del yo temprano. Con posterioridad,
lo que falta de capacidad de integracin es utilizado defensivamente
pOr el yo en formacin, para impedir la generalizacin de la ansiedad
y para proteger al ncleo yoico constituido alrededor de introyeccio-
nes positivas (o sea, generadas bajo la influencia de derivados de
instintos libidinales). Esta divisin defensiva del yo, en la cual lo que
fue primero una simple deficienCl de integracin es despusutili-
zado para otros fines, constituye en el mecanismo de escisin.
En circunstancias normales, este mecanismo es empleado slo en las
primeras etapas del desarrollo yoico durante el-primer ao de vida,
y ms tarde es rpidamente reemplazado por defensas yoicas ms
elaboradas que se centran en la represin y susmecanismas afines,
tales como la formacin reactiva, el ,aislamiento y la anulacin, todos
los cuales protegen' al yo de los conflictos intrapsiquicos mediante
la expulsin fuera del yo consciente de un derivado instintivo, de su
representacin ideacional o de ambos. Por el contrario, en circuns-
tancias patolgicas persiste la escisin (junto con otros mecanismos
relacionados con ella ' y a los cuales me referir ms adelante), que
protege al yo de los conflietosmediante la activa separacin de
introyecclones e identificaciones fuertemente conflictivas, es decir
de ;Q!igen libidinal y de origen agresivo, independientemente de su
a la conciencia. En este caso el derivado instintivo se hace
38 OTTO F. KERNBERG
plenamente consciente en el plano de las emociones, la ideacin y
la motricidad, pero queda separado por completo de Jos otros secto-
res de la experiencia psquica consciente. En este contexto patolgico
se movilizan de manera alternada estados yoicos contradictorios y
mientras se mantiene la separacin entre stos, resulta posible evitar
la aparicin de ansiedad; pero, por supuesto, este estado de cosas va
en detrimento de los procesos de integracin que normalmente se
cristalizan en una identidad yoica estable y es uno de los factores
que subyace al sndrome de difusin de la identidad (5).
Para llegar a la internalizacin de las relaciones objetales, hay
dos tareas esenciales que el yo temprano debe cumplir en rpida
sucesin: 1) la diferenciacin entre las imdgenes de s mismo y. las
imgenes objetales que forman parte de las tempranas introyecciones
e identificaciones, y 11) la integracin de las imgenes de s mismo
y de los objetos constituidas bajo la influencia de derivados de IS-
tintos libidinales con las correspondientes imgenes de s mismo y
de los objetos constituidas bajo la influencia de derivados de ins-
tintos agresivos. La primera tarea se cumple en parte merced al
desarrollo de las funciones de la autonoma primaria, que son
pensables para los procesos de introyeecin e identificacin. Las
percepciones y los trazos mnmicos, que van siendo almacenados e
integrados, permiten discriminar el origen de los estmulos y dife-
renciar las caractersticas de las percepciones, contribuyendo a la
gradual separacin de las imgenes <le s mismo y de los objetos.
Del mismo modo, la gratificacin de las necesidades instintivas as
como su moderada frustracin favorecen dicha separacin, porque
la gratificacin libidinal hace recaer la carga de atencin en la inter-
accin entre el smismo * y los objetos, estimulando as las diferen-
ciaciones en dicho campo, en tanto que la frustracin hace consciente
la dolorosa ausencia de objetos gratificantes, lo cual contribuye a
diferenciar entre si-mismo y no-smismo. La excesiva gratificacin
de las necesidades instintivas puede retardar los. procesos de dife-
renciacin entre s mismo y objetos. Sin embargo, desde el punto de
vista clnico, la excesiva frustracin de las tempranas necesidades
instintivas (sobre todo orales) es probablemente la principal causa
de la falta de diferenciacin entre s-mismo y objetos, porque refuerza
la normal disposicin a hacer una fusin regreSi\'4 de imdgenes dt
s mismo y de los objetos que representa tempranas fantasas fusio-
nadas de s mismo y de los objetos, con el fin de conservar o recu-
perar la gratificacin absoluta (28). La segunda tarea consiste, como
ya se mencion, en la integracin de las imgenes de s mismo 'Y de
los objetos constituidas bajo la influencia de derivados de instintos
libidinales con las correspondientes imgetles de si mismo y de los
objetos constituidas bajo la influencia de derivados de instintos agre-
sivos. Por lo tanto, las imgenes objetales idealizadas y "totalmente
* El entidad- se ha traducido en este libro como s(..
mismo. [T.]
EL S'NDROME 39
buenas" deben ser integradas con las imgenes objetales "total-
mente malas", y el mismo proceso debe cumplirse con las imgenes
buenas y malas de s mismo. En el curso de esta sntesis, las im-
genes parciales de s mismo y de los objetos van integrndose hasta
formar representaciones totales de s mismo y de los objetos que, en
virtud de este proceso, acentan su recproca diferenciacin y su
semejanza con la realidad.
Estos dos procesos fracasan en gran medida en la psicosis y en
grado algo menor en el caso de desrdenes fronterizos. En las psico-
sis hay un grave dficit de diferenciacin entre imgenes de 51 mic;mo
y de los objetos, cuya fusin regresiva se refleja en primitivas fanta-
sas fusionadas yel concomitante desvanecimiento de los limites yoi-
cos en el drea de la diferenciacin entre el si-mismo y el no-.n-mismo.
La fusin regresiva de imgenes de s mismo y de los o b j e t o ~ puede
ser el resultado de varios factores, por ejemplo 1) falta de desarrollo
de las funciones de la autonoma primaria; 11) intolerancia a la
ansiedad de origen constitucional (hasta las menores frostraciones
resultan intolerables e inducen fusiones regresivas u otros procesos
fusionantes); III) excesivas frustraciones reales, y IV) un consecuen-
te desarrollo excesivo de la agresin (o excesiva intensidad de origen
constitucional de los instintos agresivos). Los clrculos viciosos gene.
rados por la proyeccin de la agresi6n y reintroyecci6n de imdgenes
de simismo y de los ohjetos derivadas d ~ la agresi6n proyectada son
quizs el factor central del desarrollo de la psicosis y de la persona
lidad fronteriza. En las psicosis, su principal efecto es la refusin
de imdgenes de si mismo y de los ohjetos; en el caso de la persona-
lidad fronteriza, lo predominante no es dicha fusin sino una inten-
sificacin y fijaci6n patol6gica de los procesos de escisin.
En las personalidades fronterizas, los factores patgenos men-
cionados en relacin con las psicosis, o sea la fusin regresiva de
imgenes de s mismo y de los objetos o deficiente desarrollo y
diferenciacin de dichas imgenes, pueden estar presentes, pero no
prevalecen. La principal deficiencia del desarrollo radica en este caso
en la incapacidad de sintetizar introyecclones e identificaciones posi-
tivas y negativas; hay asimismo una falta de capacidad para reunir
imgenes de s-mismo y de los objetos de origen agresivo y libidinal.
Es probable que en las personalidades fronterizas, los defectos cons-
titucionales del desarrollo de las funciones de la autonoma primaria
~ o tengan demasiada importancia. Entre los factores patgenos cons-
titucionales quiz los ms importantes sean la falta de tolerancia
a la ansiedad, que obstaculiza la sntesis de introyecciones de signo
opuesto y, sobre todo, la gran intensidad de los derivados de instintos
agresivos. Como se mencion antes, el exceso de agresin puede
derivar tanto de la excesiva intensidad de origen constitucional de
los instintos agresivos como de graves frustraciones tempranas; y
Precisamente en la personalidad fronteriza se observan reiterada
mente tendencias agresivas y autoagresivas de extraordinaria inten
40 OTTO F. KER'BERG
sidad, vinculadas con tempranas imgenes de s mismo y de los
objetos.
Cuando las imgenes de s mismo y de los objetos estn relativa-
mente bien diferenciadas y por lo tanto no se produce su refusin
regresiva, la derenciacin de los limites yoicos puede tiesarrollarse
sin mayores inconvenientes; en conSt:cuencia, el tpico paciente fron-
terizo conserva prcticamente intactos los lmites de c;u yo y su
prueba de realidad. En cambio, el dficit de sntesis de las imgenes
contradictorias de s mismo y de los objetos tiene bnumerables
consecuencias patolgicas. Persiste la escisin como mecanismo esen-
cial destinado a impedir la difusin d ~ la ansiedad dentro del yo y a
proteger las introyecciones e identificaciones positivas. La necesidad
de salvaguardar al s-mismo bueno, a las buenas imgenes objetales
y a los buenos objetos externos ante la peligrosa presencia del s-
mismo y las imgenes objetales totalmente J11alas hace entrar en
accin una serie de defensas subsidiarias. Pasar ahora a describir
"-
estas defensas, diferencindolas de las ulteriores, que son-su contra
parte menos patolgica; es decir, aquellas que aparecen asociadas
con la represin en los pacientes con desrdenes neurticos v no
fronterizos.
1) Escisin. Es una operacin de defensa esencial en la perso-
nalidad fronteriza, que subyace a todas las que sigm;n. Importa
subrayar que utilizo el trmino "escisin" en un sentido limitado y
restrictivo, para referirme nicamente al proceso aetivo de mantener
la separacin entre las introyecciones e identificaciones de calidad
opuesta. Es conveniente diferenciar este sentido limitado del sentido
ms amplio con que otros autores emplean el trmino. Suger en otro
trabajo (29) que la integracin o sntesis de las introyecciones e
identificaciones de signo opuesto es quizs el ms importante factor
de neutralizacin de la agresin (ya que como parte de dicha inte-
gracin se produce la fusin y organizacin de los derivados de ins-
tintos libidinales y agresivos) y que una de 18$ consecuencias de los
estados patolgicos caracterizados por un exceso de escisin es
que no se logra un suficiente grado de neutralizacin, haciendo
fracasar as una fuente de energa esencial para el crecimiento yoico.
La escisin es, por lo tanto, una causa fundamental de labilidad yoica
y, puesto que no requiere tanta contracarga como la represin, un
yo dbil es proclive a la utilizacin de este mecanismo, 10 que crea
un crculo vicioso en el cual la labilidad yoica y la escisin se refuer-
zan mutuamente. En la experiencia cUnica, una de las manifestacio-
nes directas de este mecanismo en ciertos desrdenes caracterolgicos
es la expresin alternada de las facetas complementarias de un con
flicto, ligada con una dbil negacin y falta de preocupacin por la
contradiccin reflejada en el comportamiento y en la vivencia inter.na
del paciente. Otra de las manifestaciones directas de la escisin puede
consistir en una "falta de control de impulsos" selectiva, que se
expresa en episdicas irrupciones de impulsos primitivos que son
EL StNDROME 41
sintnicos con el yo durante los lapsos en que se exteriorizan (recor-
damos en este sentido que la escisin es un mecanismo predominante
en las neurosis impulsivas y las adicciones). Quiz la ms conocida
manifestacin de la escisin es la divisin de los objetos externos en
"totalmente buenos" y "totalmente malos", lo cual trae aparejada
la posibilidad de que un objeto oscile de manera radical y abrupta
de un extremo al otro; esto es, puede haber una total y repentina
reversin de todos los sentimientos y conceptualizaciones acerca de
una determinada persona. Del mismo modo, tambin puede produ-
cirse una alternancia repetitiva y radical entre conceptos contradic-
torios de s mismo. La disociacin no aparece slo como mecanismo
aislado, sino adems asociado con otros. Naturalmente, lo mismo
ocurre con la represin, que se combina con mecanismos de un
"nivel superior". La escisin suele aparecer ligada con uno o varios
de los mecanismos siguientes:
JI) Idealizacin primitiva. Es la tendencia a ver a los objetos
externos como totalmente buenos para poder contar con su protec-
cin contra los objetos "malos", y para asegurarse de que no habrn
de ser contaminados, daados o destruidos por la agresin propia o
la proyectada en otros objetos. La idealizacin primitiva crea im-
genes objetales totalmente buenas, poderosas y alejadas de la realidad
y tiene adems efectos negativos sobre el desarrollo del ideal del yo y
el supery. "Idealizacin primitiva" es un trmino que sugiero para
marcar el contraste con formas ulteriores de idealizacin, como por
ejemplo la que es tpica de los pacientes depresivos, que idealizan
a los objetos debido a la culpa generada por su propia agresin
contra dichos objetos. En un trabajo anterior propuse para este meca-
nismo la denominacin "idealizacin predepresiva" (29); sin embar-
go, ahora considero preferible la de "idealizacin primitiva". Queda
excluido de su contexto el reconocimiento c o n ~ c i e n t e o inconsciente
de la agresin hacia el objeto, la culpa derivada de la agresin y la
preocupacin por el objeto. Por ende, no es una formacin reactiva,
sino la expresin directa de una fantasa primitiva que opera como
estructura protectora, en la cual no hay verdadera estima por el
objeto ideal, sino una simple necesidad de proteccin contra un
mundo de objetos peligrosos. Otra de las funciones del objeto ideal
es servir de receptculo para la identificacin omnipotente, compar-
tiendo la grandeza del objeto idealizado a modo de proteccin contra
la agresin y como gratificacin directa de las necesidades narcisis-
tas. Esta idealizacin refleja por lo tanto la omnipotencia subyacente,
otra de las defensas fronterizas que mencionar ms adelante. Por
ltimo, la idealizacin primitiva puede ser vista como precursora de
las ulteriores formas de idealizacin.
III) Tempranas formas de proyeccin, en especial identificacin
proyectiva. Los pacientes de personalidad fronteriza suelen exhibir
fuertes tendencias a la proyeccin. Lo caracterstico, sin embargo,
no es slo el aspecto cuantitativo de este mecanismo, sino tambin
42 OTTO F. KERNBERG
su aspecto cualitativo. En este contexto, el principal propsito de la
proyeccin es extemalizar las imgenes del s-mismo agresivo y total-
mente malo y las de los objetos de iguales caractersticas; esta
extemalizacin da lugar a la aparicin de objetos peligrosos y ven-
gativos, de los cuales el paciente busca protegerse, pero lo logra en
muy escasa medida. Aunque en este tipo de pacientes los lmites
yoicos estn lo bastante desarrollados como para diferenciar entre
s mismo y objetos en la mayora de los aspectos de su vida, la misma
intensidad de sus tendencias proyectivas, sumada a su tpica labilidad
yoica, debilita los lmites de su yo en el rea de la proyeccin de la
agresin. Esto hace que los pacientes sientan que an pueden iden-
tificarse con el objeto en el cual proyectaron la agresin; de manera
que su persistente "empata" con ese objeto ahora amenazante man-
tiene e incluso incrementa el temor a la propia agresin proyectada.
En consecuencia, necesitan controlar al objeto para impedir que ste
los ataque bajo la influencia de los impulsos agresivos (proyectados).
Deben atacar y controlar al objeto antes de que ste los ataque y
destruya (tal como lo temen). En resumen, la identificacin proyec-
tiva se caracteriza por la falta de diferenciacin entre s mismo y
objeto en esa particular rea, por la continuada vivencia del impulso
y del temor a dicho impulso mientras la proyeccin se encuentra
activa y por la necesidad de controlar al objeto externo (29, 45). En
niveles superiores de desarrollo yoico, las formas ulteriores de pro-
yeccin ya no presentan las caractersticas mencionadas. En los 'pa-
cientes histricos, por ejemplo, la proyeccin de los impulsos sexuales
simplemente refuerza la represin. La mujer histrica que desprecia
a los hombres o les teme debido a los intereses sexuales que stos
demuestran, es por completo inconsciente de sus propios impulsos
sexuales y por lo tanto no siente una temerosa "empata" con el
"enemigo". Todas estas distorsiones que la agresin provoca en las
imgenes objetales tienen tambin efectos patolgicos sobre el des-
arrollo del supery.
IV) Negacin. Es tpico observar en los pacientes de personali-
dad fronteriza fuertes evidencias del empleo de este mecanismo, en
especial manifestaciones primitivas de la negacin, como opuestas a
sus formas ms elaboradas. En este contexto, W1 tpico ejemplo de
este mecanismo es la "negacin mutua" de dos reas emocionalmente
independientes de la conciencia (en cuyo caso cabra decir que la
negacin no hace ms que reforzar la escisin). El paciente est
consciente de que en determinado momento sus percepciones, pen-
samientos y sentimientos acerca de s mismo y de los dems son
por completo opuestos a los que tuvo en otros momentos; sinem-
bargo, este recuerdo carece de repercusin emocional yno puede
modificar la manera de sentir del paciente. Quizs ste regrese ms
tardea su anterior estado yoico y niegue el actual, pero no obstante
recordarlo, ser otra vez totalmente incapaz de ligar emocionalmente
ambos estados. En el tipo de pacientes que nos ocupa, la negacin
El. SNDROME 43
puede manifestarse tambin como una simple desestimacin de un
sector de su experiencia o del mundo externo. Cuando hay
circunstancias que lo presionan, el paciente reconoce intelectual
mente el sector negado, pt:ro no logra integrarlo con el resto de su
experiencia emocional. Es importante destacar que lo negado ahora
es algo que el paciente reconoce en otras reas de su conciencia; es
decir, niega emociones que ha experimentado (y que recuerda haber
experimentado) y niega asimismo el reconocimiento de la resonancia
emocional de una cierta situacin real, de la cual el paciente fue
consciente o puede volver a serlo. Todo esto difiere de la forma ms
sutil de este mecanismo, descrita por Freud (11), Y caracterizada
por la presencia de un contenido mental "con signo negativo"; el
paciente dice saber que l mismo, el terapeuta u otras personas
podran pensar algo, pero esa particular posibilidad es rechazada
como una especulacin puramente intelectual. En este caso, la reso-
nancia emocional de lo negado nunca ha tenido.acceso a la conciencia
y permanece reprimida. Este tipo de negacin correspOnde a los
niveles ms elaborados de este mecanismo _y est relativamente
cerca del aislamiento. Un nivel intermedio de la negacin, que tam
bin se observa con cierta frecuencia en los pacientes fronterizos, es
aqul en el cual se niega una emocin contraria a la que se experi-
menta con intensidad en el momento actual, en especial la negacin
mgica caracterstica de la depresin. Es importante subrayar que
en este ltimo tipo de negacin, si bien hablamos slo de una emocin
negada, tanto las tendencias manacas como las depresivas dan lugar
a la movilizacin de determinadas relaciones objetales patgenas.
En e3ta forma de negacin, se utiliza un afecto opuesto y extremo
para reforzar la posicin del yo contra un sector amenazante de la
vivencia de s mismo. El hecho de que en la clnica la negacin
manaca aparezca muchas veces ntimamente conectada con la depre
sin, revela una disociacin yoica menos patolgica y "grosera" que
la que tiene lugar en formas menos sutiles de negacin. En
consecuencia, la negacin abarca una amplia gama de operaciones
defensivas, cuyo nivel superior est probablemente vinulado con el
aislamiento y otras defensas contra los afectos que corresponden a
un tipo ms elaborado (desapego, negacin en la fantasa, negacin
"en palabras y actos"), en tanto que su nivel inferior est ligado con
la escisin.
V) Omnipotencia y desvalorkaci6n. Ambos mecanismos estn
estrechamente conectados con la escisin y son al mismo tiempo
manifestaciones directas del empleo defensivo de las introyecciones
e identificaciones primitivas. Los pacientes que los utilizan suelen
alternar entre la necesidad de establecer una relacin que refleja su
aferramiento y sus exigencias a un objeto "mgico" idealizado, en
determinados momentos, y en otros, fantasas y actitudes que revelan
el profundo sentimiento de su propia omnipotencia mgica. Ambos
estados representan su. identificacin con un objeto "totalmente bue-
44 o....ro F. KERNBERG
no", idealizado y poderoso, a modo de proteccin contra los malos
objetos "persecutorios". No existe verdadera "dependencia" en el
sentido de amor y preocupacin por el objeto ideal. En un plano ms
profundo, la persona idealizada es tratada de manera despiadada y
posesiva, como una extensin del propio paciente. En efecto, aun en
los momentos de aparente sometimiento a un objeto externo idea-
lizado, es posible detectar las profundas fantasas omnipotentes que
subyacen en el paciente. Bajo los sentimientos de inseguridad, auto-
crtica e inferioridad que exhiben los pacientes de personalidad
fronteriza, se observan muchas veces tendencias omnipotentes y
grandiosas que suelen expresarse como un firme convencimiento
inconsciente de que tienen derecho a esperar de los dems gratifi-
caciones y tributos y a ser tratados como personas especiales y
privilegiadas. La desvalorizacin de los objetos externos es en parte
un corolario de la omnipotencia; cuando un objeto externo ya no
puede proporcion;:lr gratificacin o proteccin, es abandonado y
dejado de lado, en primer lugar porque el paciente no tiene verdadera
capacidad de amor por este objeto. Pero existen adems otras fuentes
que alimentan esta tendencia a la desvalorizacin; una de ellas es la
destruccin vengativa del objeto que frustr las necesidades del
paciente (sobre todo su avidez oral); otra es la desvalorizacin
defensiva de los objetos, con el fin de impedirles transformarse en
"perseguidores" temidos y odiados. Todos estos motivos estn inclui-
dos en las maniobras defensivas contra los sentimientos de necesidad
y de temor hacia los dems. La desvalorizacin de objetos significa-
tivos del pasado del paciente tiene -efectos muy perjudiciales sobre
las relaciones objetales internalizadas y en especial sobre las estruc
turas que intervienen en la formacin e integracin del supery.
4. PATOLOGA DE .LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS
Se ha mencionado ya que en esios pacientes el mecanismo de
escisin separa estados yoicos vinculados' con tempranas relaciones
objetales patolgicas. Podemos agregar ahora que la persistencia de
dichas relaciones objetales en estado ms o menos "no metabolizado"
como parte de los estados yoicos disociados es en s misma patolgica
y refleja los obstculos que opone la escisin a las operaciones de
sntesis que normalmente producen la despersonalizacin, abstrac-
cin e integracin de las relaciones objetales intemalizadas. Cada
uno de estos sectores yoicos disociados contiene una cierta imagen
objetal primitiva ligada con una imagen complementaria de s mismo
y la disposicin afectiva que estuvo activa en el momento en que se
produjo la internalizacin. Contrariamente a lo que ocurre en las
psicosis, en la personalidad fronteriza las imgenes de s ntismo y
de los objetos estn lo bastante diferenciadas como para permitir
una discriminacin relativamente b u e ~ a entre las representaciones
El .
45
de s mismo y de los objetus y la consecuente integridad de lo..
lmites yoicos en la mavor parle de los campos. Los lmites yoicos
se desvanecen nicamente en aquellas reas en las que se produce
una proyectiva y una fusin con objetos idealizados,
tal como ocurre especialmente en la transferenda de estos pacientes.
Este parece ser uno de los motivos fundamentales por los que des-
arrollan una psicosis transfcrencial y no una neurosis transferencia!.
Corresponde examinar ahora el rea espedficamente patolgica
de las relaciones objetales internalizadas de la personalidad fronte-
riza; esto es, su incapacidad para sintetizar las introyecciones e iden-
tificaciones buenas y malas. Como se puntualiz antes, los principales
factores etiolgicos parecen ser el exceso de la agresin primaria o
de la agresin secundaria o la frustracin, a los cuales probable-
mente contribuyen ciertas deficiencias en el desarrollo de las fun
ciones yoicas primarias y la falta de tolerancia a la ansiedad. La
persistencia de introyecciones "totalmente buenas" y "totalmente
malas" escindidas tiene mltiples consecuencias. En primer trmino,
la falta de interpretacin de los derivados de instintoslibidinales y
agresivos interfiere con la normal modulacin y diferenciacin de las
disposiciones afectivas del yo y permite )a crnica irrupcin de
estados afectivos primitivos. Cuando no se concilian las introyeccio-
nes positivas y negativas, no es posible lograr la particular disposi-
cin afectiva que se refleja en la capacidad yoica de experimentar
depresin, preocupacin y culpa...La capacidad del yo de bacer una
reaccin depresiva ' parece depender en gran medida de -la tensin
entre diferentes imgenes de s mismo, que se des-
arrolla cuando las imgenes buenas y malas de s mismo estn inte-
gradas, permitiendo por consiguiente el reconocimiento de la propia
agresin, y cuando los objetos ya no son vistos como totalmente malos
o totalmente buenos, lo cual hace posible reconocer la combinacin
de amor y agresin hacia los objetos "totales" integrados, dando
lugar asentimientos de culpa y preocupacin .por stos (31, 32, 52).
Los pacientes fronterizos suelen adolecer de deficiencias en su capa-
cidad de experimentar culpa y preocupacin por los objetos. Sus
reacciones depresivas asumen la forma de rabia impotente y senti-
mientos de derrota ante fuerzas externas, ms , que de duelo por la
prdida de objetos buenos y pena por la propia agresin hacia ellos
mismos y hacia los dems.
La imposibilidad de integrar imgenes objetales "totalmente
buenas" y "totalmente malas" opone serios obstculos a la integra-
cin del supery. Los primitivos precursores superyoicos sdicos son
demasiado dominantes para ser tolerados y por lo 'tanto son repro-
J(ectados como objetos externos malos. Las imgenes objetales
exageradamente idealizadas y las imgenes "totalmente buenas" de
s mismo slo pueden crear fantsticos ideales de poder,
y perfeccin, y no las demandas y objetivos ms reales a que dara
lugar un supery integrado. En otras palabras, en estos casos los
46
OTTO F. KERNBERG
componentes del ideal del yo interfieren tambin con la integracin
del supery. Por ltimo, las demandas de las imgenes parentales
reales no pueden ser conciliadas ni con las imgenes ideales de s
mismo y de los objetos y su correspondiente ideal del yo, ni con los
precursores superyoicos sdicos, prohibitivos y amenazantes, porque
tanto el carcter sdico como el excesivamente idealizado de los
precursores superyoicos distorsionan la percepcin de las imgenes
parentales e impiden su integracin.
Debido a los obstculos que se oponen a la integra&iQn del
supery, se produce una permanente proyeccin de los aspectos prohi..
bitivos y exigentes de los componentes superyoicos. Estn ausentes
las normales presiones superyoicas que favorecen la integracin del
yo, .y el yo es incapaz de experimentar culpa. La tendencia a desva-
lorizar los objetos (vase ms arriba) dificulta tambin la integracin
del supery, en especial la esencial internalizacin de demandas
reales provenientes de figuras parentales; la desvalorizacin de im-
genes parentales significativas impide que estos pacientes intemalicen
un factor fundamental para la formacin superyoica (25, 26).
En resumen, persisten en el yo imgenes de s mismo primitivas,
irreales y de caractersticas extremadamente contradictorias, lo cual
impide la formacin de un concepto integrado de s mismo; tampoco
es posible la integracin de las imgenes objetales ni la concomitante
evaluacin realista de los objetos externos. La constante proyeccin
de imgenes "totalmente malas" de s mismo y de los objetos perpe-
ta un mundo de objetos peligrosos y amenazantes, contra el cual se
emplean defensivamente las imgenes "t('talmente buenas" de s
mismo, dando lugar a representaciones del s-mismo
ideal. La discriminacin entre s:.mismo y objetos (y la estabilidad
de los lmites yocos) se mantiene en grado suficiente como para
permitir una inmediata adaptacin prctica a las demandas de la
realidad, pero la intemalizacin ms profunda de estas demandas,
sobre todo de las provenientes de la realidad social, se ve imposibi-
litada por la manera en que estas imgenes no integradas de s mismo
y de los objetos interfieren con la integracin del supery. Las estroc-
turas superyoicas que se desarrollan en tales circunstancias reciben
la influencia de precursores sdicos ntimamente ligados con deriva-
dos de instintos agresivos pregenitales y de otros precursores, que
no representan los efecto_s moderadores del ideal del yo, sino la
primitiva fusin de imgenes ideales de s mismo y de los objetos,
tendiente a reforzar la omnipotencia y las demandas megalomanfacas.
En general, las funciones superyoicas tienden a quedar personificadas
sin llegar a la abstraccin, y son fcilmente reproyectadas en el
mundo externo (21, 28).
Todas estas caractersticas de las relaciones objetales intemali-
zadas se reflejan en los tpicos rasgos caracterolgicos de la perso-
nalidad fronteriza. Estos pacientes poseen escasa capacidad para
evaluar de manera realista a los dems y para entablar con ellos una
EL SfNDROME 47
relacin de verdadera empalia; experimentan a las otras personas
como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo "real"
siempre que no tengan un compromiso emocional. con ellos. Toda
situacin que en circunstancias normales deriva en una vinculacin
interPersonal ms profunda, revela cuando se presenta en relacin
con estos pacientes, su incapacidad de vivenciar o empatizar con los
dems. su percepcin distorsionada de stos y la superficialidad de
sus vnculos emocionales. Esta superficialidad tiene fines defensivos
y diferentes causas. Por una parte, refleja la falta de fusin entre
derivados de instintos libidinales y agresivos y el concomitante ca-
rcter estrecho, rgido y primitivo de sus disposiciones afectivas. Por
otra parte, est tambin directamente conectada con su incapacidad
de sentir culpa y preocupacin y la consecuente imposibilidad de
profundizar su reconocimiento de los dems y su inters por ellos
(52). Otro de los motivos de su superficialidad emocional es el ~
fuerzo que con fines defensivos realizan para a1ejarse de todo com-
promiso afectivo demasiado hondo, que POdrfa provocar la activacin
de sus primitivas operaciones de defensa, sobre todo. la identificacin
proyectiva, y el temor de ser atacados por el objeto que S est
haciendo importante para ellos. La superficialidad los defiende asi-
mismo de la primitiva idealizacin del objeto, de la consecuente
necesidad de someterse a dicho objeto idealizado y de fusionarse
con l, y de la eventual rabia por la frustracin de necesidades p:re-
genitales. en particular las demandas orales, activadas en la relacin
con el objeto idealizado (46). La falta de desarrollo del supery, la
deficiente integracin yoica y la inmadurez de sus sentimientos,
objetivos e intereses, contribuyen tambin a mantenerlos en la
ignorancia de los aspectos ms evolucionados, maduros y diferen-
ciados de la personalidad de otras personas.
Otra de las caractersticas de estos pacientes es la manifestacin,
ms o menos sutil o grosera, segn los casos, de sus objetivos
pregenitales y genitales, que estn fuertemente infiltrados de agre-
sin. Es posible detectar con relativa facilidad sus tendencias explo-
tadoras, sus irrazonables demandas y la manipulacin de que hacen
objeto a los dems sin consideracin ni tacto alguno. En e!te sentido,
OCupa un lugar preponderante la ya mencionada tendencia a desvalo-
rizar a los objetos. La tendencia a manejar a los dems responde a
la necesidad defensiva de controlar el entorno con el fin de imPedir la
aparicin de temores paranoides ms primitivos, vinculados con
la proyeccin de imgenes agresiws de si mismos y de los objetos.
Cuando fracasan sus intentos por controlar, manipular y desvalorizar
a los objetos y cuando la explotacin de los dems no les ofrece la
directa gratificacin de sus necesidades. muchos de estos pacientes
tienden a retraerse y a recrear en la fantasfa un tipo de relacin
COn los otros que les permite expresar todas estas necesidades. Aun
en aquellos pacientes fronterizos que en aPariencia se muestran ms
o menos "sociables", es posible observar un cierto grado de retrai-
48 OTTO :. KERNBERG
miento usado con fines de proteccin y de sratificacin en el plano
de la fantasa.
Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimien-
tos de inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus
capacidades y en su trato con los dems. Bstos sentimientos son en
parte un reflejo de los aspectos ms reales de la evaluacin de sus
vinculaciones con personas significativas, de su trabajo y de su vida
en general; a menudo traducen tambin una apreciacin real de
algunas de sus carencias y fracasos. Sin embargo, en un plano ms
profundo, los sentimientos de inferioridad reflejan muchas veces
estructuras defensivas. Es sorprendente la frecuencia con que, bajo
su superficial inseguridad e incertidumbre, se observan fantasas
omnipotentes y algo as como un ciego optimismo basado en la
negacin, que representa la identificacin del paciente con primitivas
imgenes "totalmente buenas" de s mismo y de los objetos. En este
sentido, el paciente muestra tambin el profundo convencimiento de
que tiene derecho a explotar a los dems y a ser gratificado -en otras
palabras, manifiesta lo que clsicamente se ha denominado el "nar-
cisismo" de estos que no representa un simple aparu.-
miento de los objetos externos, sino la movilizacin de primitivas'
relaciones objetales en las que revive una fusin primitiva de
genes idealizadas de s mismo y de los objetos, usada con fines
defensivos contra imgenes "malas" de s mismo y de los objetos y
contra "malos" objetos externos. Los sentimientos de inferioridad
re}lresentan a menudo un estrato superficial secundaI'io que Oculta
los rasgos narcisistas del carcter.
La presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias
es lo que determina la cualidad "como si" de estos pacientes. A pesar
del mencionado carcter contradictorio y de la recproca disociacin
de estas identificaciones, sus manifestaciones superficiales persisten
como remanentes de actitudes yoicas. Bsto permite que algunos de
estos pacientes "reacten" identificaciones parciales, casi todas diso-
ciadas, en la medida en que ello les resulta til a los fines de su
aparente adaptacin a la realidad. Su adaptabilidad adquiere as
caractersticas de mimetismo, merced a las cuales lo que fingen ser
es en realidad la vestidura vaca de lo que en otros momentos tienen
que ser de un modo ms primitivo. Bste fenmeno provoca confusin
a los propios pacientes. Todo esto representa tambin lo que Erikson
(5) denomin difusin de la identidlul: es decir, la falta de un con-
cepto integrado de si y de un concepto igualmente integr4do y estable
de los objetos totales en relacin con el sujeto. En verdad, la difu-
sin de la identidlul es un tpico sndrome de la personalidad fronte-
riza que no se observa en las formas ms benignas de patologa
caracterolgica ni en pacientes neurticos y que es una consecuencia
directa de la activa escisin de aquellas introyecciones e identifica-
ciones cu.ya normal sntesis producira una estable identidad yoica.
Para hacer una somera diferenciacin entre pacientes psic6ticos,
EL SiNDROME 49
fronterizos y neurticos, cabra decir que los .individuos adolecen de
un grave dficit del desarrollo yoico, con imgenes de s mismo y
de los objetos en su mayor parte indiferenciadas y una concomitante
falta de desarrollo de los lmites yoicos (19, 28); en los pacientes
fronterizos, el yo est mejor integrado que en los psicticos, las
imgenes de s mismo y de .los objetos estn en su mayora diferen-
ciadas y los lmites yoicos estn bien definidos en todas las reas,
salvo aquellas que corresponden a compromisos interpersonales pro-
fundos; es tpico en ellos el sndrome de difusin de la identidad
(5, 29); los pacientes neurticos muestran un yo bien consolidado,
con completa separacin entre imgenes de s mismo y de los objetos
y la concomitante definicin de los lnites yoicos; no se observa en
ellos el sndrome de difusin de la identidad. Presentan una identidad
yoica estable, con la consecuente integracin, despersonificacin e
individualizacin de las estructuras yoicas generadas por las rela-
ciones objetales; y un supery bien consolidado en el que se integran
los primitivos precursores de origen pregenital y los precursores
ulteriores
l
que representan -la internalizacin de imgenes parentales
reales. Aunque su supery sea severo o sdico en exceso, est lo
suficientemente integrado como para promover el desarrollo yoico
y un funcionamiento por lo menos parcialmente eficiente y libre de
conflictos.
. An'lilis geMtico-c:lin'mlco .
Pasaremos ahora del anlisis estructural al examen del tpico
contenido instintivo de los conflictos que caracterizan las relaciones
objetales internalizadas de los pacientes de personalidad fronteriza.
La agresin pregenital, sobre todo la oral, tiene una participacin
decisiva en esta constelacin psicopatolgica. Melanie K1ein y sus
colaboradores (22, 34, 48) esclarecieron los aspectos dinmicos de la
personalidad fronteriza. Es atinente a este tema su descripcin de
la ntima conexin que existe entre los conflictos pregenitales, en
especial los orales, por una parte, y por la otra los conflictos edfpicos,
tal como se observa en pacientes que presentan-exceso de agresin
pregenital.
Desafortunadamente, ciertas premisas bsicas de Melanie Klein,
a las que se adhiri de manera bastante dogmtica y que fueron
justificadamente cuestionadas por muchos autores -la no conside-
racin de los factores estnacturales en.sus escritos, su desestimacin
del desarrollo epigentico y, por ltimo, su peculiar terminologa-
hacen que sus observaciones resulten en muchos casos difciles de
aceptar. Para evitar malos entendidos, quisiera puntualizar primero
aquellos aspectos de los puntos de vista k1einianos acerca de proble-
lilas vinculados con el tema que nos ocupa y con los que estoy en
total desacuerdo: 1) su suposicin de que los conflictos edpicos se
50 OTro F. KBRNBERG
desarrollan casi por completo durante el primer ao de vida; sugiero
que lo que caracteriza a la personalidad fronteriza, en contraste con
las patologas ms benignas, es una especfica condensacin de con-
nictos pregenitales y genitales, y un prematuro desaJTollo de los
conflictos edpicos a partir de la edad de dos a tres aftoso 11) Melanie
Klein postula un conocimiento inconsciente innato de los rganos
genitales en ambos sexos, que por mi parte considero inaceptable y
que ella vincula con el desarrollo edpico extremadamente temprano.
III) La conceptualizacin kleiniana de los objetos internalizados no
toma en los desarrollos estructurales que tienen lugar dentro
del yo, exclusin que Fairbaim critic justificadamente; por otra par-
te, sus descripciones se ven seriamente debilitadas porque desestiman
los hallazgos de la psicologa del yo contempornea. IV) Tambin la
conceptualizacin kIeiniana del supery deja de lado los conceptos
estructurales; si bien coincidira con Klein en que las funciones
superyoicas se desarrollan mucho antes de lo que supuso la teorfa
clsica, sus escritos tienden a una exagerada simplificaciD, al no
discriminar diferentes niveles y diferentes formas de relaciones obje-
tales intemalizadas.
Es frecuente que la historia de los pacientes de personalidad
fronteriza consigne experiencias de frustracin extrema e intensa
agresin (secundaria o primaria) en los primeros aos de "ida. La
excesiva agresin pregenital, sobre todo la oral, tiende a ser proyec-
tada y provoca una distorsin paranoide de las tempranas imgenes
parentales, en especial las de la En virtud de la proyeccin
de impulsos predominantemente sdico-orales pero tambin sdico-
anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio
hacia ella se hace extensivo a ambos padres, a quienes ms tarde el
nio experimenta como un "grupo unido". La "contaminacin" de
la imagen del padre por la agresin primariamente proyectada en la
madre y la indiscriminacin entre ambas figuras parentales provo-
cada por las excesivas maniobras de escisin que impiden una dife-
renciacin realista entre los diversos objetos, tienden a producir en
ambos sexos una peligrosa imagen combinada padre-madre, como
resultado de la cual todas las relaciones sexuales son vistas despus
como peligrosas e infiltradas de agresin.
Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las
tendencias genitales, mediante el cual se intenta evitar la rabia y los
temores orales; este intento fracasa a menudo debido a la intensi-
dad de la agresin pregenital, que contamina tambin las tendencias
genitales, provocando numerosas consecuencias patolgicas que en
cada sexo se manifiestan de modo diferente.
En el nio, el prematuro desarrollo de las tendencias genitales,
destinado a negar las necesidades de dependencia oral, fracasa debido
a que los temores y prohibiciones edpicos contra los impulsos
sexuales hacia la madre encuentran un POderoso refuerzo en los
temores pregenitales a la madre, de lo cual deriva la tpica
EL SfNDROME 51
de una imagen materna peligrosa y castradora. Asimismo, la pro-
yeccin de la agresin pregenital incrementa los temores edpicos al
padre y, en particular la angustia de castracin, y stos, a su vez,
vuelven a reforzar la agresin y los temores pregenitales, creando
circunstancias que obstaculizan seriamente el complejo edpico po-
sitivo. En cambio, un frecuente intento de solucin consiste en el
refuerzo del Edipo negativo y, especficamente, en lo que Paula
Heimann (22) describi como la "posicin femenina" en los nios,
que representa una tentativa de someterse sexualmente al padre
para obtener de l las gratificaciones orales que fueron negadas por
la madre peligrosa y frustradora. Es sta una constelacin tpica
de la homosexualidad masculina de origen predominantemente oral.
Importa destacar que en algn nivel, tanto el padre como la madre
son vistos como peligrosos, al igual que la heterosexualidad; la homo-
sexualidad es utilizada entonces como un modo sustitutivo de grati-
ficar las necesidades orales. El peligro de la reaparicin de la frus-
tracin y la agresin orales, como consecuencik de las relaciones
homosexuales, est siempre presente. Otro intento de solucin con-
siste en gratificar las necesidades de agresin oral mediante una
relacin heterosexual, que en un nivel ms profundo representa el
intento de "robar" sexualmente a la madre lo que ella neg en el plano
oral. Esta constelacin se observa con frecuencia en hombres narci-
sistas de conducta promiscua, que inconscientemente buscan vengarse
de las frustraciones orales que les infligi su madre, mediante vin-
culaciones seudogenitales con las mujeres. El desarrollo de cualquiera
de las tendencias infantiles perverso-polimorfas, sobre todo de aque-
nas que permiten la manifestacin de la agresin, constituye uD
intento de SQlucin ms, ante el peligro generado por la prematura
condensacin de los objetivos pregenitales y genitales.
En las nias, la severa patologa de tipo oral, descrita ms
arriba, tiende a desarrollar prematuramente tendencias edpicas
positivas. Las.tendencias genitales hacia el padre son utilizadas como
gratificacin sustitutiva de las necesidades de dependencia oral,
que fueron frustradas por la madre peligrosa. Sin embargo, este
intento puede resultar infructuoso debido a que la agresin prege-
nital desviada de la madre y proyectada en el padre contamina
la imagen de este ltimo, y tambin debido a que la rabia oral y en
especial Ia envidia oral actan como un poderoso refuerzo de la
envidia del pene en las mujeres. La negacin de la agresin mediante
el amor heterosexual suele fracasar porque se produce una reacti-
vacin patolgicamente intensa de la envidia del pene, y tambin
porque la imagen de la madre edpica prohibitiva es reforzada por
la de la peligrosa madre pregenital. A menudo se busca solucionar
esta situacin refugindose en la promiscuidad, lo cual refleja el
intento de negar la envidia del pene y la dependencia de los hombres,
as como la manifestacin de sentimientos inconscientes y particu-
larmente intensos de culpa, derivados de las tendencias genitales.
52 OTTO F. KERNBERG
Otra soluci6n consiste en un refuerzo general de las tendencias
masoquistas, con el que se busca gratificar las presiones superyoicas
provenientes de imgenes maternas pregenitales y genitales, inter-
nalizadas bajo la influencia de ia reintroyecci6n de la agresi6n
proyectada. La total renuncia a la heterosexualidad, junto con la
bsqueda de gratificaci6n de las necesidades orales por parte de una
imagen materna idealizada, escindida por completo de la otra imagen
materna peligrosa y amenazante, es una de las causas importantes
de la homosexualidad femenina, relativamente frecuente en la perso-
nalidad fronteriza. Las vinculaciones homosexuales, que representan
no slo una renuncia a los hombres y un sometimlento a la madre
edipica, sino adems un esfuerzo por obtener gratificacin oral y
otros tipos de gratificaciones pregenitales por parte de figuras ma-
ternas "parciales" idealizadas, suelen terminar en fracaso debido a
la persistente presencia de necesidades y temores derivados de la
agresi6n oral, otra de cuyas consecuencias son las relaciones hamo-
senles de tipo sadomasoquista. Tambin en las nias pueden des-
arrollarse otras tendencias sexuales polimorfas, del mismo modo en
que fueron descritas en el caso de los varones.
En resumen, en ambos sexos el exceso de agresi6n pregenital, y
en especial de agresin oral, tiende a inducir el prematuro desarrollo
de tendencUu edpjcas, como consecuencia de una particular con-
densacin patolgica de objetivos pregenitales y genitales, causada
por el predominio de las tendencias agresivas. Uno de los habituales
resultados de este fenmeno es la presencia de varias de las solucio-
nes transaccionales patol6gicas, que dan lugar a la tpica persistencia
de las tendencias sexuales perverso-polimorfas en los pacientes de
personalidad fronteriza. Lo que en apariencia impresiona como una
ca6tica perduraci6n de impulsos y temores primitivos, es decir .la
"pansexualidad" del caso front;rizo, representa la combinacin de
varias de estas soluciones patolgicas. Todas stas constituyen fallidos
intentos de hacer frente a la agresividad de las tendencias genitales
y, en general, a la agresi6n que infiltra todas las necesidades instin-
tivas. Los tests psicol6gicos de los pacientes fronterizos revelan la
ausencia del normal predominio de las tendencias genitales hetel"O"
sexuales por sobre los impulsos polimorfos parciales. Aquello que
aparece como una ca6tica combinaci6n de tendencias preedpic
y edpicas, es un reflejo de la mencionada condensaci6n patolgica.
Sobre la base del resultado de los tests psicolgicos, se suele decir
que estos pacientes presentan una "falta de identidad sexual", lo
cual es probablemente una denominaci6n err6nea. Si bien es cierto
que adolecen de difusi6n de la identidad, este sfndrome se remonta
a orlgenes ms precoces y complejos que los de la simple ausencia
de diferenciaciD de una determinada orientaci6n sexual (28) . Su
"falta de identidad sexual" no refleja una falta de definicin sexual,
siDolacombinaci6n de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer
frente a los mismos conflictos.
ELs1NDROME 53
Cerramos as este intento de aplicar la metapsicologa psicoana-
ltica a los problemas clnicos que plantea la organizacin fronteriza
de la personalidad.
R....men
Los desrdenes "fronterizos" de la personalidad son examinados
aqu desde los puntos de vista descriptivo, estructural y gentico-
dinmico. Se sugiere que comparten las siguientes caractersticas:
1} ciertas constelaciones sintomticas, como por ejemplo ansiedad
difusa, formas especiales de neurosis polisintomticas y patologa
caracterolgica "prepsictica" y de "mvel inferior"; 11) ciertas cons-
telaciones de defensas yoicas, por ejemplo, la combinacin de ma-
nifestaciones inespecficas de labilidad yoica y desviacin hacia el
pensamiento del proceso primario por una parte, y por la otra deter-
minados mecanismos de defensa primitivos (escisin, idealizacin
primitiva, formas tempranas de proyeccin, negacin, omnipotencia);
111) una particular patologa de las relaciones objetales intemali-
zadas, y IV) tpicas vlcisitudes de los instintos, reflejadas en la
particular c o n d e n ~ c i n patolgica de objetivos pregenitales y geni-
tales, que es producto de la intensidad de la agresin pregenital. Se
incluye un breve examen de estos aspectos de la personalidad fron-
teriza y de sus recprocas vinculaciones.
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CAPn] 1.0 11
LA CONTRATRANSFERENCIA
El concepto ele contratransferencia
._El concepto de contratransferencia ha dado lugar a dos enfoques
opuestos. El primero, al que llamaremos "clsico", define a la con-
tratransferencia como- la reaccin inconsciente del analista ante
transferencia del paCiente, en consonancia con el uso que Freud (8)
dio a este trmino y a su recomendacin acerca de la necesidad de
que el analista resuelva su contratransferencia, cuya principal fuente,
segn este enfoque, radica en 1<JS conflictos neurticos del analista.
De acuerdo con el segundo punto de vista,. que denominaremos
"totalstico", lacontratransferencia abarca la totalidad de la
puesta emocional del analista ante el paciente en la situacin tera-
putica. En este contexto, las reacciones conscientes e inconscientes
del analista representan, segn este enfoque, reacciones a la reali-
dad del paciente y a su transferencia, as como a las necesidades
derivadas de la realidad del propio analista y de sus conflictos neur-
ticos. Este segundo abordaje que las reacciones emocio-
nales del. analista estn ntimamente fusionadas y, si bien tambin
aboga por la resolucin de la contratransferencia, la considera til
para profundizar la comprensin acerca del paciente. En
el enfoque "totalstico" se basa en una definicin ms amplia de la
contratransferencia y postula su aplicacin tcnica. Algunos de los
autores que adhieren a este enfoque estudaron el efecto ql1e en de-
terminadas circunstancias produce la contratransferencia en los pa-
cientes, como parte del trabajo analtico.
Reich (32, 33), Glover (15), Fliess (6) y en cierta medida Gitelson
(14), son los principales representantes del enfoque "clsico", mien-
tras que entre .los del enfoque "totalistico" se encuentran Coben (2),
Frornrn-Reichmann (11), Heimann (16). Racker (31), Weigert (43),
Winnicott (45,46) y, hasta cierto punto, Thompson (41). La definicin
de contratransferel\cia que formula Little (23, 24) se aproxima al
eafoque "clsico", pero la utilizacin por la que aboga est ms
cercana al ala "radical" del enfoque "totalstico". En efecto, esta
58 OTTO F. KBRNBBRG
autora se cuenta entre quienes ms han contribuido al empleo de la
contratransferencia como material apto para ser comunicado al
paciente. Por ltimo, Menninger (26) y Orr (29) representan una
posicin intermedia.
La principal objecin al enfoque totalstico por parte de quienes
abogan por el enfoque clsico es que la ampliacin del concepto de
contratransferencia hasta hacerlo abarcar todos los fenmenos emo-
cionales que ocurren en el terapeuta, provoca confusin y h . . ~ c e que
el trmino pierda todo significado especfico. Los representantes del
enfoque clsico consideran que la ampliacin del concepto tiende a
exagerar la importancia de las reacciones emocionales del analista,
a costa de un perjudicial apartamiento de la posicin de neutralidad
que idealmente aqul debera conservar: advierten adems acerca
del riesgo de que, al ubicar tan en primer plano a las reacciones
emocionales del analista, su personalidad asuma una participacin
excesiva. Por otra parte, Reich (33) seala que quienes adhieren al
enfoque totalstito no hacen justicia al enfoque clsico, al sugerir
que la neutralidad implica un frio apartamiento y falta de humanidad
por parte del analista. Freud (lO) manifiesta con claridad que neu-
tralidad no significa prdida de espontaneidad o de la natural calidez
del analista, agregando que una "desatenta indiferencia" por part6
de aqul puede ser en s misma causa de resistencias en el paciente..
Las principales criticas que la orientacin totaUstica formula al
enfoque clsico son las siguientes: 1) la definicin restrictiva del con-
cepto tiende a oscurecer su importancia, al sugerir que la contra
transferencia es algo bsicamente "malo", con lo cual se estimula.
una actitud fbica en el analista respecto de sus respuestas emocio--
nales, limitando as su comprensin de la situacin analtica. 11) La
influencia conjunta de la transferencia y la realidad del paciente por
una parte, y por la otra de la realidad pasada y presente del terapeubt
proporciona muchos datos importantes acerca de la comunicaciR
no verbal entre paciente y analista, informacin que tiende a perderse
cuando en lugar de tomar en cuenta las reacciones emocionales del
analista y sus orgenes, se intenta eliminarlos del cuadro. Cuando el
analista percibe que su respuesta emocional es un buen instnunento
tcnico para comprender y ayudar al paciente, se siente ms hb"
para hacer frente a los efectos positivos y negativos que se manifiet..
tan en l en la situacin transferencial, tiene menos necesidad de
bloquearlos y puede ponerlos al servicio de su labor anaUtica. III}
Existe un numeroso grupo de pacientes -aquellos con graves des-
rdenes caracterolgicos y los que presentan una organiracin de
tipo fronterizo y psictico no obstante la cual tienen posibilldadea
de beneficiarse con una psicoterapia de orientacin psicoanal1tiea-
que, merced a su transferencia intensa. prematura y rpidamente
fluctuante, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reaa:ionea
contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia m sigDit
ficativa de las caticas manifestaciones del paciente (19).
LA CONTRATRANSFERSNCIA 59
Para continuar desarrollando algunas de las formulaciones del
enfoque totalistico, es oportuno agregar que no slo la transferencia
del paciente sino tambin su realidad (tanto en la situacin anal1tica
como en su vida fuera del anlisis) son capaces de despertar en el
analista intensas reacciones emocionales que de hecho son justifi-
cadas. Winnicott (45) observa que existe una "contratransferencia
objetiva", denominacin 'lue asigna a las naturales reacciones del
analista ante manifestaciones de la conducta del PaCiente
hacia l. Asimismo, como lo menciona Fromm-Reichmann (11), ciertos
aspectos de la reaccin del terapeuta ante el paciente estn determi-
nados por la especial naturaleza profesional de aqul, ya que el
terapeuta no trabaja en un vado aislante, sino representando una
condicin, un grupo y una serie de pautas de carcter profesional,
que constituyen aspectos de su realidad en su trabajo con lospa-
dentes.
Racker (30) se refiere a lo que denomina "contratransferencia
indirecta", esto es, la respuesta emocional del terapeuta ante terceros
que de una u otra manera tienen cierta influencia sobre el trata-
miento. Tower (42) analiza los efectos que sobre la labor teraputica
de un analista ejerce su analista didctico.
Gitelson (14) coincide en que todos estos aspectos de la realidad
participan de las reacciOnes contratransferenciales, pero los diferencia
de lo que denomina "respuestas transferenciales" del analista. Segn
l, las respuestas transferenciales representan las reacciones "tota-
les" del analista ante la personalidad del paciente; tienden a mani-
festarse sobre todo al comienzo del tratamiento y pueden incluso
descalificarlo para continuar su trabajo con ese particular paciente.
Por el contrario, las reacciones contratransferenciales son, en opinin
de Gitelson, de carcter parcial y fluctuante, y cambian de acuerdo
con la naturaleza del material aportado por el paciente. Sin embargo,
como lo sefiala Cohen (2), estas reacciones "totales" ante la perso-
nalidad del paciente peJ:Sisten durante todo el curso del anlisis y
no se limitan a su perOdo inicial, por lo cual difcilmente pueden ser
de lo que Gitelson lIama reacciones contratransferen-
ciales. Heimann (18) formula una crltica sil'D.ilar a la de Coben.
Thompson (41) destaca las dificultades que se presentan al intentar
trazar un lmite entre la reaccin normal del analista ante el paciente
y las reacciones derivadas de sus propios problemas.
El enfoque totalfstico de la contratransferencla concibe la situa-
cin analtica como UD, proceso de interaccin en el cual el pasado
y el presente de los dos participantes, as sus mutuas reacciones
ante su pasado y su se fusionan en una nica posicin
emocional que los abarca a ambos. Este concepto de interacciD
interpersonal se convirti en la piedra basal de las teoras de SuU-
vaJl (39,40): por su parte, Menninger (26) lo subraya espefieamente
en relacin con la contratransferencia.
60
OTTO F. KERNBERG
La mayora de los ejemplos de contratransferencia que aparecen
en la bibliografa especializada se refieren a reacciones emocionales
que por lo general son conscientes y cuyos aspectos inconscientes se
manifiestan como "escotomas" transitorios que con posterioridad el
terapeuta resuelve al sacar a la luz su respuesta afectiva. Naturalmen-
te, cabra alegar que slo el "escotoma" inicial e inconsciente es
contratransferencia, pero tal aseveracin no tiene en cuenta el hecho
de que muy a menudo el problema del terapeuta no consiste tanto
en dilucidar el aspecto de su vivencia del cual pudo no haber estado
consciente, sino en cmo manejar las intensas emociones que expe-
rimenta y que afectan el tratamiento: Menninger (26) dice que "las
ma.nifestaciones de la contratransferencia pueden ser conscientes, no
-obstante lo cual las condiciones intrapsquicas que motivaron su
aparicin pueden ser inconscientes". Esta observacin tiene impor-
tancia para el manejo de la contratransferencia, por cuanto implica
la posibilidad de que el analista comprenda el funcionamiento de su
reaccin contratransferencial en la interaccin analtica concreta,
aunque no llegue a discernir de entre las motivaciones de su reaccin
aquellas atribu1bles a su propio pasado. Si bien el analista puede no
descubrir las races pasadas de una determinada posicin contra-
transferencial, tiene sin embargo la posibilidad de reconocer no slo
la intenstdad y el significado de su respuesta afectiva, sino adems la
proporcin en que sta estuvo determinada por aspectos de la reali-
dad propia y del paciente, lo cual le peonite precisar la intervencin
de su propio pasado.
Reich (32, 33) discrimina entre reacciones contratransferenciales
"permanentes" y "agudas", definiendo a las primeras como el n"su!-
tado de un desorden caracterolgico del analista, y a las segundas
como la consecuencia de diferentes manifestaciones transferenciales
del paciente. Considera que las reacciones
permanentes plantean dificultades ms serias y que la manera ideal
de resolverlas sera la profundizacin del anlisis del propio analista.
Sin embargo, incluso las respuestas contratransferenciales que re-
flejan predominarttemente problemas caracterolgicos no resueltos
del terapeuta, estD. ntimamente conectadas con su interaccin ana-
ltica con el paciente. Mediante el funcionamiento del mecanismo de
regresin emptica en el analista, ciertos conflictos del paciente
pueden reactivar conflictos similares del pasado del analista, as comQ
antiguas defensas caracterolgicas que ste ya haba
Asimismo, cuando las intensas reacciones contratransferenciales ne-
gativas se prolongan durante un perodo considerable, cualquiera
que sea su origen, el analista puede volver, en su interaccin coa
determinado paciente, a antiguos patrones neurticos que ya haba
eliminado de su interaccin con otros pacientes y de su vida fuera
de las horas analticas. Por decirlo as, el analista se muestra en su
peor aspecto en su relacin con un paciente en particular.
en el concepto restrictivo de contratransferencia, cabra atribuir Jj
LA CONTRATRANSFERENCrA 61
totalidad de la reaccin a un conflicto caracterolgico del analista,
pero ello equivaldra a no tener suficientemente en cuenta la manera
especfica en que el paciente provoca esa reaccin en el analista.
Podramos describir una secuencia de reacciones contratransfe-
renciales, que se extiende desde las vinculadas con las neurosis sin-
tomticas en un extremo, hasta las reacciones psicticas en el otro,
y en la cual los diversos componentes de la transferencia y de la
realidad tanto del paciente como del analista varan de manera
significativa. A medida que avanzamos desde el "polo neurtico" al
"polo psictico", las manifestaciones transferenciales :van adquiriendo
preeminencia en la contribucin del paciente a la reaccin contra-
transferencial del analista, desplazando en importancia a aquellos
aspectos contratransferenciales que surgen del pasado del terapeuta.
Al tratar pacientes fronterizos o muy regresivos, en contraste con
lo que ocurre en el tratamiento de neurosis sintomticas o de muchos
desrdenes caracterolgicos, el analista tiende a experimentar desde
etapas relativamente tempranas de la terapia, fuertes reacciones
emocionales vinculadas con la prematura, intensa y catica trans-
ferencia del paciente y con su propia capacidad para soportar la
ansiedad y la tensin psicolgica, ms que con cualquier pro1?lema
especfico de su pasado. En otras palabras, si planteamos una hipo-
ttica situacin en la que varios terapeutas razonablemente bien
equilibrados tratan a un mismo paciente muy regresivo y desorga-
nizado, sus respectivas respuestas contratransferenciales sern ms
o menos similares, ya que reflejarn predominantemente problemas
del paciente, ms que cualquier conflicto especficc del pasado de
cada uno de ellos. Little (23) afirma que cuanto ms desintegrado
es el paciefite, mayor es la necesidad de integracin en el analista,
y agrega que con pacientes psicticos, la contratransferencia es qui-
zs el nico medio en que se pude basar el tratamiento, contando
probablemente, como mecanismo subyacente, con la identificacin
con el ello del paciente. En igual direccin apuntan las observaciones
de Will (44).
La contratransferencia se transforma as en un importante ins-
trumento diagnstico, que informa acerca del grado de regresin del
paciente, de la actitud emocional de ste respecto del terapeuta y de
las modificaciones de esta actitud. Cuanto ms intensa y precoz es
la respuesta emocional del analista ante el paciente, mayor es el
peligro que representa para su neutralidad, y cuanto ms fluctuante,
catica y rpidamente cambiante es aquella reaccin, ms motivos
hay para pensar que el terapeuta est en preseucia de un paciente
gravemente regresivo. Pasando al otro extremo de la secuencia, en el
tratamiento de pacientes que sufren neurosis sintomticas o desr-
denes caracterolgicos no demasiado graves, estas itensas reacciones
e!Docionales se manifiestan en el terapeuta slo de manera tempora-
na, despus de haber ido "estructurndose" durante un cierto tiempo
62
OTTO F. KERNBERG
(por lo- general una vez pasado el perodo inicial de la terapia), sin
llegar a constituir mayores riesgos para su estabilidad y su neutra-
lidad.
Regresi6n e identificaci6n en 1.. contratransferencia
Fliess (5) sostiene que la actitud del analista est basada en la
empata, que a su vez depende de una "transitoria identificacin
tentativa" con el paciente. SegLm Spitz (38) este proceso de identi-
ficacin tentativa puede ser visto como una forma de regresin al
servicio del yo. En un artculo posterior, Fliess (6) describe la iden-
tificacin tentativa transitoria en casos en que la contratransferencia
tiene lugar en un contexto marcadamente regresivo; esta regresin
da lugar a que en el analista se manifieste lo que este autor llama
"contraidentificacin", esto es, una excesiva y ms permanente iden-
tificacin con el paciente, que importa una duplicacin en el analista
de determinada identificacin esencial del paciente. Segn Fliess, la
contraidentificacin constituye un grave y permanente obstculo para
la labor del analista. Al elaborar este concepto de Fliess, Reich (33)
afirma que la contratransferencia es precisamente el resultado del
fracaso de la identificacin tentativa .transitoria y de la aparicin
de la "contraidentificacin". Segn esta autora, una de las canse
cuencias del mencionado fracaso es el retorno de impulsos que siguen
la ley de Talin, bajo cuya influencia el analista tiende a dar amor
por amor y odio por odio, o a "encasillarse" en una identificacin
que le brinda gratificaciones narcisistas.
Lo que Fliess considera una identificacin esencial en el terapeuta
y una duplicacin de la identificacin esencial equivalente del pa-
ciente, est vinculado con lo que Erikson (3, 4) denominara tempra-
na identidad yoica, es decir, un precipitado de identificaciones en el
que participan relaciones objetales muy precoces. El peligro de " e n ~
casillarse" en una "identificacin esencial" tiene que ver con el hecho
de que en ella participa una temprana identidad yoica reprimida o
disociada, que contiene experiencias interpersonales dolorosas o trau-
mticas que el yo no logr integrar en el momento en que se produ-
jeron aquellas identificaciones. Esta precoz identidad yoica disociada
contiene adems derivados de impulsos agresivos pregenitales; en
consecuencia, las identificaciones que incluye son de carcter mar-
cadamente hostil, debido a la movilizacin, proyeccin y reintroyec-
cin de aquellos impulsos agresivos en las tempranas interacciones.
Por ltimo, en la mencionada identidad yoica participan tambin
defensas arcaicas del yo, entre las cuales, a mi juicio, es de especial
inters el mecanismo de identificacin proyectiva, tal como fue des-
crito.;por KIein (20, 21). Heimann (17) y Rosenfeld (34, 35).
Suger en el captulo 1 que la identificacin proyectiva puede ser
vista como una forma temprana del mecanismo de proyecdn. Desde
el punto de vista de los aspectos estructurales del yo, la identifica-
LA CONTRATRANSFERENCIA 63
cin proyectiva difiere de la proyeccin, por cuanto el impulso pro-
yectado en un objeto externo no aparece como algo ajeno y distante
del yo, pues al persistir la conexin del s mismo con el impulso
proyectado, aqul "empatiza" con el objeto. La ansiedad que en un
primer momento llev a proyectar el impulso en un objeto, se trans-
forma despus en temor a ese objeto, acompaado de la necesidad
de controlarlo para evitar que ataque al s-mismo bajo la influencia
del impulso proyectado. Como consecuencia del funcionamiento del
mccanismo de proyeccin, o a modo de fenlnel1u paraielo ai mismo,
se produce un desvanecimiento de los lmites entre el s-mismo y el
objeto (prdida de los lmites yoicos), ya que parte del impulso
proyectado sigue estando presente dentro del yo, causando una ca-
tica fusin entre el s-mismo y el objeto.
Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales
conflictivas de muy temprano origen, como ocurre con frecuencia
con pacientes muy desorganizados y con serias perturbaciones ca-
racterolgicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de regresin
emptica, al tratar de preservar su contacto emocional con el pacien-
te. En algn momento de la regresin pueden reactivarse tempranas
identificaiones del propio terapeuta, al tiempo que entra en funcio-
namiento el mecanismo de identificacin proyectiva. El terapeuta se
ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno, como
por ejemplo: 1) la reaparicin de la ansiedad vinculada con tempra-
nos impulsos, sobre todo de carcter agresivo, que se dirigen ahora
hacia el paciente; II) una cierta prdida de los lmites yoicos en la
interaccin con ese paciente, y 111) la fuerte tentacin de controlar
al paciente, como consecuencia de ]a identificacin de ste con un
objeto del pasado del analista.
Fliess y Reich subrayaron los peligros que encierra la aparicin
de los fenmenos descritos en la contratransferencia. En tales cir-
cunstancias, sin embargo, la experiencia emocional del propio analista
puede actuar como una eficaz fuente de informacin acerca del tipo
de temor que siente el paciente y de las fantasas asociadas con l,
ya que este proceso aparece en el analista como "duplicado" de un
proceso del paciente. Asimismo, cuando el terapeuta logra reconocer
sus propios impulsos agresivos sin sentirse demasiado amenazado por
ellos, est en condiciones de transmitir seguridad emocional a su
paciente.
Afortunadamente, en el analista entran en funcionamiento im-
portantes mecanismos compensatorios. Algunos aspectos de SU yo
permanecen intactos, en tanto que otros se ven envueltos en la
regresin emptica, en la medida en que surgen identificaciones pro-
yectivas como parte de la activacin en l de una "identificacin
esencial". Contina funcionando en un nivel maduro el sector funda-
menta] de su yo, que incluye su identidad yoica ms elaborada y las
estructuras adaptativas y cognitivas ligadas con ella. La prdida de
lmites yoicos en el analista, causada por la identificacin proyectiva,
64
aTTO f. KERNBERG
se restringe al rea de su interaccin con el paciente y, a modo de
compensacin, se ejerce una especial presin sobre sus funciones
yoicas ms avanzadas, que normalmente estn a cargo del manteni-
miento de los lmites del yo.
Es posible que ante pacientes muy regresivos, el terapeuta pierda
su "objetividad analtica" duran.te las sesiones, pero una vez termi-
nadas stas o al cabo de unas pocas horas, recobra paulatinamente
su equilibrio. Tiene lugar en l un proceso de elaboracin, en el cual
y e::::siibit:s, <:llrcdedor
de su identidad yoica ms reciente y madura, actan en apoyo del
sector de su yo en el que se activaron las identificaciones, las de-
fensas y los impulsos primitivos y cuyos lmites sufrieron el conse-
cuente debilitamiento. Cuando este proceso fracasa, el analista pierde
poco a poco la capacidad de "recobrarse" de la posicin contratrans-
ferencial creada por determinado paciente. A medida que pasan las
semanas o los meses, se ve cada vez ms envuelto en una permanente
distorsin emocional en relacin con ese paciente. Adems de los
sntomas generales de reaccin contratransferencial mencionados en
la bibliografa (2, 15, 24, 26, 46), los sntomas especficos de esta
"fijacin" a una posicin contratransferencial son, entre otros, la
aparicin de suspicacia en relacin con determinado paciente, e in-
cluso fantasas paranoides acerca de eventuales ataques por parte de
ste y de la modalidad que habrn de asumir; una extensin de la
reaccin interna experimentada frente a ese paciente, que hace que
el terapeuta manifieste ante otras personas las mismas respuestas
emocionales caractersticas de su relacin con aqul; y, por ltimo,
el desarrollo de lo que podramos llamar una reaccin "micropara-
noide". La causa de todos estos fenmenos es que el proceso de
elaboracin que se cumple dentro del yo del analista ha fracasado,
fundamentalmente porque en el contexto de la relacin teraputica,
el paciente ha conseguido destruir la identidad yoica ms estable y
madura del analista y ste, sin control sobre su yo, reproduce la
posicin emocional del paciente.
Debemos tener en cuenta que el analista experimenta una regre-
sin al servicio del yo, que le permite mantenerse en contacto con el
paciente, y no una reaccin ante el asalto de la conducta de aqul.
La tolerancia y la neutralidad del analista, que son parte de sus
esfuerzos por preservar su proximidad emocional con el paciente,
pueden incluso aumentar el riesgo de que carezca de la proteccin
necesaria para hacer frente al comportamiento marcadamente ina-
decuado y agresivo de los individuos fronterizos. En efecto, ciertos
analistas especialmente interesados en trabajar con pacientes muy
regresivos se convierten, sin quererlo, en las vctimas pasivas de la
conducta de aqullos, porque grao parte de sus esfuerzos quedan
absorbidos en su lucha contra las reaccions emocionales internas
que desencadenan los pacientes de este tipo.
LA 65
La premisa de que la identidad del yo depende de la continuidad
y la confirmacin del concepto de s mismo es vlida tambin para
el analista en su relacin con los pacientes. Dicha confirmacin se ve
imposibilitada en la interaccin con pacientes cuya misma conducta
representa una amenaza para el analista y que son capaces de inducir
en l una fuerte regresin contratransferencial. La identidad del ana
lista es constantemente socavada, hasta que terminan por desaparecer
las fuerzas que en otras circunstancias habran servido para compen-
sal' su regresin al servido del yo, es decir las estructuras de su
identidad yoica ms madura. Desde el punto de vista prctico, estas
observaciones ponen de relieve la importancia de un cierto grado de
estructuracin externa, como parte de la labor analtica con pacientes
muy regresivos, como por ejemplo fijar lmites a lo que el paciente
puede hacer y a lo que se le permitir hacer, lmites que el analista
debe observar con firmeza y sin concesiones, y sealarle directamente
las actitudes que no le sern admiticlas durante las sesiones; la hospi
talizacin contribuye tambin a reforzar la estructuracin, as como
otras medidas teraputicas subsidiarias.
Racker (31) realiz un detallado estudio de la utilizacin de la
contratransferencia como fuente de informacin acerca de la cans
telacin emocional interna del paciente, clasificando las identifica-
ciones que tienen lugar en las reacciones contratransferenciales en
dos tipos: "identificaciones concordantes" e "identificaciones com-
plementarias". De acuerdo con Racker. la "identificacin concordan-
te" es la identificacin del analista con el sector correspondiente del
aparato psquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el supery
con el supery. Merced a esta identificacin, el analista experimenta
en s mismo la principal emocin que el paciente est sintiendo en
ese momento; al respecto -acota Racker- podramos considerar que
la empata es una expresin directa de la identificacin concordante.
La jlidentificacin complementaria" (concepto que Helene Deutsch
fue la primera en formular) se refiere a la identificacin del analista
COn los objetos transferenciales del paciente. En el contexto de este
tipo de identificacin el analista experimenta la emocin que el
paciente atribuye a su objeto transferencia!. en tanto que el propio
paciente experimenta la emocin que vivi en el pasado, en su inter
accin con esa particular imagen parental. Por ejemplo, el analista
puede identificarse con una imagen paterna rgida y prohibitiva que
despierta en l la tendencia a criticar y controlar al paciente, mien-
tras ste revive el temor. el sometimiento o la rebelda que sinti en
la relacin con su padre. Segn Racker, el analista flucta entre
estos dos tipos de identificaciones contratransferenciales.
Es precisamente en el nivel de regresin en el que se produce
la identificacin proyectiva del analista, donde la identificacin coro
plelllentaria alcanza su mximo desarrollo. Y, tal como se mencion
antes, mientras el analista lucha contra los primitivos impulsos que
se manifiestan en l y contra la tendencia a controlar al paciente,
66 OTTO F. KERNBERG
que forma parte de sus esfuerzos pur controlar aquellos impulsos,
al mismo tiempo est reproduciendo la temprana relacin del pa-
ciente con una importante figura parental. Se configura as una
situacin especfica y muy significativa que, cuando es adecuadamente
comprendida y elaborada, puede brindar la piedra fundamental para
el trabajo analtico con ese paciente en particular. En tales circuns-
tancias, el analista est en condiciones de promover cambios e s e n ~
ciales en la estructura yoica del paciente, en virtud de la experiencia
correctiva implcita en la situacin analtica. Por el contrario, el
mayor peligro que amenaza a la situacin analtica en ese momento
es que sirva de marco para la repeticin traumtica de experiencias
de frustracin de la infancia del paciente; cuando el analista no
consigue "escapar" de su atadura contratransferencial, restablece el
crculo vicioso de la interaccin entre el paciente y la imagen parental,
con la cual aqul est identificado.
Fiiacione. contratl'lnsferenciales cr6nic..
Ya mencionamos la reaparicin de antiguos patrones c a r a c t e r ~
lgicos de tipo neurtico en el analista, que no obstante haber sido
abandonados, se reactivan en el trato con determinado paciente. Esta
reaparicin suele asumir una modalidad muy peculiar; la patologa
del analista va moldendose en la interaccin teraputica y llega a
asemejarse o a complementar la estructura de la personalidad del
paciente hasta tal punto que ambos parecen estar recprocamente
"preensamblados". Por supuesto, este tipo de ligadura contratrans-
ferencial crnica es muy perjudicial tanto para el analista como para
el paciente. Lo que ocurre en estas circunstancias es que las defensas
caracterolgicas de tipo neurtico son la proteccin ms segura que
encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a
aparecer en su contratransferencia, y la particular formacin c a r a c ~
terolgica complementaria que establece con el paciente es el resul-
tado de la mutua influencia que la identificacin proyectiva ejerce
en ambos.
Se ha observado que en las reacciones fronterizas y psicticas,
o en perodos muy regresivos del tratamiento analtico de pacientes
de todo tipo, adquieren preeminencia los conflictos centrados en la
agresin pregenital (12, 13, 20, 22, 24, 36, 46). En los ejemplos que a
10 largo de toda la bibliografa ilustran los ms graves problemas
contratransferenciales y las dificultades que plantea su resolucin,
figura siempre este tipo de intensa agresin arcaica que se manifiesta
en el paciente; la tpica expresin de aquellos problemas es la res-
puesta emocional del terapeuta ante pacientes que necesitan morder
la mano que los alimenta. Cualquiera que sea la opinin de cada uno -
respecto de la controversia de si la agresin es producto de un ins-
tinto de muerte o secundaria a la frustracin, existen suficientes
LA CONTRATRANSFERENCIA 61
pruebas de que el aparato psquico tiene una fuerte predisposicin
a volver la agresin contra el propio sujeto. La agresin y la auto-
agresin se combinan en las tentativas del paciente por destruir la
capacidad del analista de ayudarlo, y ambos elementos estn presen-
tes tambin en la respuesta emocional de este ltimo.
Para expresarlo en trminos muy sencillos, la experiencia de dar
algo bueno y recibir en retribucin algo malo, sin poder modificar la
situacin mediante los recursos habituales del trato con la realidad,
forma parte de ia iabor del analista. Tiene alguna semejanza COD
aquella otra experiencia bsica que refleja el fracaso de la ereccin,
de lo que Erikson llam "confianza bsica" o de la "preservacin
del objeto interno bueno", segn la expresin de Melanie KIein.
Es como si en su relacin con determinado paciente, el analista
perdiera confianza en las fuerzas capaces de neutralizar la agresin
lo cual a su vez reactiva su masoquismo. Money-Kyrle (28) seal la
manera en que la agresin del paciente estimula las funciones super-
yoicas del analista, despertando en l temores paranoides y culpa
depresiva.
Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de
capacitacin o experiencia de los terapeutas, stos suelen pasar por
momentos de sometimiento casi masoquista a algunas de las mani-
festaciones agresivas del paciente, de dudas injustificadas acerca de
la propia capacidad y de exagerado temor a las crticas de terceros.
Durante estos perodos, el analista llega a identificarse con la agre-
sin, la proyeccin paranoide y la culpa del paciente, si bien esta
situacin bsica suele quedar disimulada por las defensas secundarias,
en particular las caracterolgicas, que erige contra su posicin emo-
cional.
Una de las formas que asume esta fijacin contratransferencial
crnica es la reaparicin en el analista de antiguas estructuras carac-
terolgicas de tipo neurtico en una peculiar integracin complemen-
taria con la patologa caracterolgica del paciente. Otra frecuente
defensa secundaria consiste en un retraimiento o alejamiento narci-
sista del analista respecto del paciente que acarrea la prdida de la
empatia y la eventual imposibilidad de continuar la relacin analtica
con ese particular paciente. Hay casos en que el tratamiento est
caracterizado por la discontinuidad emocional y termina por fracasar
al cabo de algn tiempo. Otro intento de solucin defensiva, quiz
ms patolgico que los anteriores, es el retraimiento narcisista que
aleja al analista de la realidad y despierta en l la infundada certeza
de poder ayudar al paciente (cabra hablar aqu de una reaparicin de
la omnipotencia arcaica). El terapeuta tiende entonces a aislarse en
una especie de isla con el paciente y contribuye a que ste desve
hacia los objetos externos la agresin originalmente dirigida hacia l;
sin embargo absorbe parte de esta agresin, sometindose de modo
masoquista al paciente, actitud que racionaliza como una "total dedi
cacin" y que tambin le proporciona cierta gratificacin narcisista
68
OTTO F. KERNBERG
Pasado algn tiempo, esta ltma maniobra defensiva suele fracasar.
muchas veces de manera bastante abrupta; reaparecen entonces los
sntomas del paciente y con frecuencia simultneamente el trata-
miento llega a su fin. El "espritu mesinico" puesto de manifiesto
en este caso nada tiene que ver con una autntica preocupacin por
el paciente, en la cual la realidad est necesariamente incluida.
El retraimiento narcisista del terapeuta respecto del paciente,
que se expresa como indiferencia pasiva o abandono interno por
parte de aquei, y su aiejamiento narcisista de la n:aiiUi:ui, que se
manifiesta en la relacin complementaria que establece con el pa-
ciente, son dos peligros que amenazan sobre todo a los analistas
cuyo narcisismo no ha sido suficientemente elaborado en sus propios
anlisis, y que por lo tanto son ms propensos a replegarse en sus
defensas caracterolgicas de tipo narcisista. Esto ocurre no slo de
bido al retorno defensivo de antiguas estructuras del carcter, sino
tambin porque las mismas defensas caracterolgicas estn a menudo
dirigidas contra conflictos pregenitales en los que intervienen tem-
pranas formas de agresin. En tales casos la regresin contratrans
ferencial resulta especialmente peligrosa.
Importancia de la preocupacin como rasgo general en el analista
Un importante factor que participa activamente en la neutrali
zacin y la superacin de los efectos que la agresin y la autoagre
sin ejercen sobre la contratransferencia, es la capacidad del analista
de experimentar preocupacin. En este contexto, la preocupacin
importa el reconocimiento, por parte del analista, de la intensidad
de los impulsos destructivos y autodestructivos del paciente, de la
posibilidad de que dichos impulsos se manifiesten en l mismo, y de
las limitaciones inherentes a sus esfuerzos teraputicos con el pa-
ciente. En la preocupacin intervienen tambin el autntico deseo y
la necesidad de ayudar al paciente, no obstante su pasajera "maldad".
En un plano ms abstracto, cabra decir que la preocupacin significa
reconocer la intensidad de la destructividad y la autodestructividad
.....
de los seres humanos en general, y la esperanza -no la certeza- de
que en el nivel individual, aquellas tendencias puedan ser combatidas
con xito. En su estudio acerca de la esperanza como tendencia
humana bsica, Menninger (27) la describe como una manifestacin
del instinto de vida contra las fuerzas de la destructividad y la auto-
destructividad. Money-Kyrle (28) afirma que la preocupacin del
analista por el bienestar del paciente deriva de impulsos reparatorios
que contrarrestan sus tempranas tendencias destructivas y de sus
identificaciones con figuras parentales. En otro contexto, Frank (7)
subraya que la fe que el analista tiene en s mismo y en su tcnica
es un requisito importante del xito teraputico. Tambin podramos
describir la preocupacin en sentido negativo, diciendo que no signi-
LA CONTRA.TRANSFERENCr,\ 69
fica abandono de la posicin analtica ni de la neutralidad del analis-
ta, como tampoco significa abandono de la realidad.
Psicoanalistas pertenecientes a diferentes corrientes de pensa-
miento atribuiran la capacidad de preocupacin a diferentes factores
genticos y dinmicos. Winnicott (47) sugiere que es el resultado de
sentimientos de culpa medidos y modulados. En su opinin, es la
exitosa elaboracin que hace el nio de reiterados ciclos de agresin,
culpa y reparacin. lo que permite el desarrollo de la capacidad de
preocupacin. Cualquiera que sea su origen, esta capacidad se mani-
fiesta en el analista en conexin con la realidad inmediata de la situa-
cin teraputica del paciente; implica una permanente alltocrtica,
la predisposicin necesaria para no aceptar pasivamente situaciones
imposibles y una bsqueda constante de nuevas maneras de manejar
crisis prolongadas. Importa asimismo un activo compromiso por
parte del analista, en contraposicin con el retraimiento narcisista,
y la capacidad de admitir en todo momento la conveniencia de recu-
rrir a la consulta y la ayuda de colegas. Este ltimo punto es impor-
tante ya que, en efecto, la disposicin a rever determinado caso con
un colega o un consultor, en contraste con la tendencia a mantener
en secreto propio trabajo, es una buena seal de la capacidad de
preocupacin.
Sobre el analista suelen obrar presiones de carcter profesional
que tienden a disminuir su capacidad de aceptar sus limitaciones y
sus esfuerzos por superarlas. Durante el perodo de entrenamiento,
el estudiante debe luchar contra la tentacin de utilizar nardsstica-
mente a sus pacientes; puesto que el tratamiento de pacientes es parte
de los requisitos para la graduacin, los deseos y temores del estu-
diante en relacin con la satisfaccin de dichos requisitos pueden
ejercer una poderosa influencia sobre sus reacciones contratransfe-
renciales, que se traducen en una cierta inclinacin a conservar el
paciente "bueno" y liberarse del paciente "malo". Benedek (1) des-
cribe asimismo algunos de los problemas contratransferenciales que
surgen en el analista en el marco de una sociedad psicoanaltica. Las
presiones que operan sobre el analista cuando ste forma parte de
un encuadre teraputico complejo afectan tambin su
ferencia y pueden llegar a limitar, realmente o en sus fantasas, su
libertad interior para enfrentar situaciones teraputicas difciles.
Savage (37) menciona este punto con referencia a la terapia de
tacin psicoanaltica de pacientes esquizofrnicos en un encuadre
hospitalario. Por su parte, Main (25) dirigi una esclarecedora inves-
tigacin destinada a estudiar las respuestas contratrarisferenciales
que se observan en el contexto de tratamientos hospitalarios.
Sin embargo, no todas las crisis y dificultades que obstaculizan
una terapia son el resultado de problemas contratransferenciales. Es
importante diferenciar entre las reacciones contratransferenciales de
un analista y su falta de experiencia o de conocimientos tcnicos y
70 OTTO F. KERNBERG
tericos, si bien esta diferenciacin no es senclna ya que ambos
factores ejercen una recproca influencia.
La comprensin del analista acerca del significado de su reaccin
contratransferencial no es en s misma una ayuda para el paciente.
En lo que atae a la contratransferencia, la ayuda al paciente se hace
efectiva cuando el analista utiliza en sus interpretaciones transfe
rendales la informacin que aqulla le proporciona; cuando toma
las medidas necesarias para proteger al paciente y protegerse a s
mismo contra situaciones teraputicas realmente mposbles de ma-
nejar, y cuando mediante la relacin que establece con l, le ofrece
pruebas de su disposicin y su capacidad para acompaarlo en la
incursin a su pasado, sin perder de vista el presente.
Resumen
Se describen puntos de vista dispares acerca de la contratrans-
ferencia y su utilizacin clnica, planteando la posibilidad de su apli-
cacin para evaluar el grado de regresin del paciente y para clarificar
las pautas transfercnciales de las personalidades fronterizas.
Los pacientes que presentan fuertes tendencias regresivas en el
anlisis o la psicoterapia expresiva, suelen provocar serios problemas
contratransferenciales, en especial "contraidentificaciones".
Se sugiere que este ltimo fenmeno est ligado con la reacti-
vacin parcial en el analista de primitivas identificaciones yoicas y
mecanismos de defensa tempranos. Si bien las contraidentificaciuncs
pueden proporcionar valiosa informacin acerca de la situacin
analtica, representan al mismo tiempo una seria amenaza para el
tratamiento y predisponen al analista a desarrollar una "fijacin
contratransferencial crnica".
Entre las seales que indican la presencia de una fijacin con
tratransferencial crnica, se describen las siguientes: reaparicin en
el analista de rasgos caracterolgicos de tipo neurtico previamente
abandonados y que vuelven a manifestarse en su interaccin cun
determinado paciente; "discontinuidad emocional" del anlisis; una
inautntica "dedicacin total" y actitudes "microparanoides" hacia
el paciente. Estos problemas contratransferenciales se presentan con
mayor frecuencia en el tratamiento de pacientes con tendencia a
hacer regresiones severas, en especial las personalidades fronterizas.
Se destaca la importancia de la "preocupacin" como rasgo gene-
ral del analista, que contribuye a evitar los problemas contratrans-
ferenciales mencionados. Se describen algunas de las caractersticas
y los requisitos de la capacidad de preocupacin, as como ciertos
factores que limitan su desarrollo.
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CAPITlLO III
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
IntrocluccicSn
Continuaremos en este captulo el estudio de las personalidades
fronterizas. Suger en otro lugar (15) que existen dos niveles de orga
nizacin yoica, que dependen del grado de sntesis de los H sistemas
de identificacin". En esta expresin estn incluidas la introyecc;in,
la identificacin y la identidad del yo, ordenadas como una secuencia
progresiva en el proceso de internalizacin de las relaciones objeta
les. La organizacin de los sistemas de identificacin tiene lugar
primero en un nivel bsico de funcionamiento yoico, en el cual la
disociacin o "escisin" primitiva es el mecanismo central de la
organizacin defensiva del yo. Esta organizacin llega despus a un
nivel ms avanzado, en el que la represin reemplaza a la escisin
como mecanismo de defensa central. En este contexto restringido,
cabe definir la escisin como el proceso activo de mantener la sepa-
racin entre sistemas de identificacin de calidad opuesta.
Mencion tambin que en los pacientes que presentan los as
llamados "desrdenes fronterizos", se observa una fijacin patolgica
al nivel inferior de organizacin yoica, en el que predominan la
escisin y otros mecanismos de defensa afines. La persistencia del
nivel inferior de organizacin yoiea constituye en s misma un obs-
tculo para el normal desarrollo e integracin de los sistemas de
identificacin y, por lo tanto, tambin para el normal desarrollo del
yo y del supery.
En el captulo I, suger la conveniencia de usar la expresin
"organizacin fronteriza de la personalidad" para definir la condicin
descrita, en lugar de "estados fronterizos" o cualquier otra denomi-
nacin, porque la personalidad de estos pacientes exhibe una orga-
nizacin patolgica especfica y estable, y no estados transitorios que
pasan de la neurosis a la psicosis o viceversa. Los sndromes clnicos
que traducen una personalidad fronteriza comparten las siguientes
caractersticas: 1) tpicas constelaciones sintomticas; 11) tpicas
constelaciones de maniobras defensivas del yo; 111) tpica patologa
74 OTTO F. KERNBERG
de las relaciones objetales internalizadas, y IV) caractersticas vici
situdes de los instintos. Cuando estos pacientes se encuentran en
situaciones de gran tensin o bajo las efectos del alcoholo las dro-
gas, pueden sufrir episodios psicticos pasajeros, que por lo general
remiten con una terapia relativamente breve pero bien estructurada.
Cuando reciben tratamiento psicoanaltico; se suele observar en ellos
una peculiar forma de prdida de la prueba de realidad, e incluso
ide;!s nup C:P TTUlnifipc:.h:ln c:.lo pn 1;:1 tr:\nsferencia -en otras
....-- ....... -.- , - -- ---------- - ----- - - - - -. - -
palabras, desarrollan una psicosis transferencial y no una neurosis
transferencial-.
En el captulo 1 se hizo un pormenorizado anlisis estructural
de la personalidad fronteriza, abordando fundamentalmente dos
aspectos: 1) la fortaleza yoica y las tpicas operaciones defensivas
del yo, y II) la patologa de las relaciones objetales internalizadas.
Respecto del primer aspecto, la personalidad fronteriza exhibe mani-
festaciones inespecficas de labilidad en especial intolerancia
a la ansiedad, faHa de control sobre los ilHl(ulsos e insuficiente des-
arrollo de los canales de sublimacin. Se Observan adems ciertas
expresiones especficas de labilidad yoica ',que desde el punto de
vista clnico reflejan las distorsiones del funcionamiento yoico pro-
vocadas por las particulares defensas de estos pacientes. Por consi
guiente, la anulacin de estas defensas lograda merced al tratamiento
no incrementar la debilidad del yo sino que, por el contrario, puede
contribuir a fortalecerlo. La escisin, la idealizacin primitiva, las
tempranas formas de proyeccin (en especial la identificacin pro-
yectiva), la negacin y la omnipotencia componen la tpica constela-
cin defensiva de los pacientes fronterizos.
Respecto del segundo aspecto considerado en el anlisis estruc-
tural de las personalidades fronterizas, es decir la patologa de sus
relaciones objetales; se estudiaron sus orgenes y sus efectos sobre
el desarrollo del yo y del supery, con especial nfasis en el sndrome
de difusin de la identidad.
Suger por ltimo que en estos pacientes, el excesivo desarrollo
de la agresin pregenital; sobre todo la oral, tiende a inducir la pre
matura aparicin de tendencias edpicas, producindose en conse-
cuencia una particular condensacin patolgica de los objetivos
pregenitales y genitales, bajo la predominante influencia de los im-
pulsos agresivos. Es precisamente esta constelacin de conflictos
instintivos lo que determina las peculiares caractersticas de los
patrones transferenciales de estos pacientes, tema que abordaremos
a continuacin.
En este captulo examinar las dificultades que plantea el trata
miento de estos pacientes, postulando algunas propuestas generales
acerca de la estrategia psicoteraputica a adoptar en estos casos.
Muchos de los pacientes fronterizos no toleran la regresin que
tiene lugar en el tratamiento psicoanaltico, no slo debido a su
labilidad yoica y a su propensin a desarrollar una psicosis transfe-
PRINCIPIOS GENERALES DBL TRATAMIENTO 75
rencial, sino adems y sobre todo, porque la exoactuacin [acting
out] en la transferencia de sus conflictos instintivos gratifica sus
tendencias patolgicas y bloquea el ulterior progreso del anlisis. Lo
que aparenta ser un proceso de "elaboracin" repetitiva, es en rea&
lidad una formacin transaccional relativamente estable, centrada
en una exoactuacin de la transferencia en el contexto de la relacin
teraputica.
La terapia de apoyo en estos pacientes termina muchas veces.
por fracasar. La finalidad de este tipo de psicoterapia es reforzar la
organizacin defensiva del paciente, impidiendo la aparicin de las
pautas transferenciales primitivas y contribuyendo a la formacin
de una relacin operativa destinada a ayudar al paciente a lograr
patrones de conducta ms adaptativos. Al impedir la regresin en la
transferencia y el desarrollo de la psicosis transferencial, este abor
daje teraputico evita que el tratamiento se estanque; no obstante,
fracasa a menudo porque las caractersticas defensas de estos pa-
cientes dificultan la formacin de una relacin operativa o, dicho de
otra manera, de la "alianza teraputica" (38, 51). Los aspectos nega
tivos de la transferencia, en especial la extrema intensidad de las
disposiciones transferenciales negativas latentes, tienden a reforzar
ms an las defensas patolgicas, dando por resultado una escisin
de la transferencia negativa, frecuentes actuaciones fuera de las sea
siones y falta de profundidad emocional en la situacin teraputica.
La prolongada "vacuidad" de la interaccin teraputica, que puede
ser consecuencia de la terapia de apoyo, en s misma contribuye a
detener el progreso del tratamiento. En tal caso, en lugar de las reite-
radas y turbulentas exoactuaciones de la transferencia durante las
sesiones, se produce una situacin en la cual el terapeuta se esfuerza
por brindar un apoyo que el paciente parece incapaz de integrar.
Para la mayora de las personalidades fronterizas puede resultar
indicada una forma especial de anlisis o psicoterapia psicoanaltica
modificada, que difiere del psicoanlisis clsico y de las modalidades
ms usuales de psicoterapias expresivas y de apoyo, de orientacin
psicoanaltica. Siguiendo a Eissler (3), cabe decir que este procedi-
miento psicoteraputico se caracteriza por la introduccin de varios
"parmetros tcnicos" en la situacin analtica, sin esperar que los
mismos sean totalmente resueltos. Cuando la modificacin se produce
en el contexto de una psicoterapia de orientacin psicoanaltica y no
de un psicoanlisis clsico, parece preferible hablar de "modifica&
cin de la tcnica" ms que de "parmetros tcnicos" (7).
Las principales caractersticas de la modificacin a introducir
en el procedimiento psicoanaltico son las siguientes: 1) elaboracin
sistemtica de la transferencia negativa manifiesta y latente, sin in&
tentar la total reconstruccin gentica de sus motivaciones, seguida
de la "desviacin" de la transferencia negativa manifiesta fuera de la
interaccin teraputica, mediante el sistemtico examen de aqulla
en las relaciones del paciente con los dems; 1I) sealamiento e
76 OTTO F. KERNBERG
interpretacin de las maniobras defensivas patolgicas que caracte.-
rizan a los pacientes fronterizos, a medida que aparecen en la trans-
ferencia negativa; III) estructuracin precisa de la situacin tera
putica mediante todas las medidas necesarias para bloquear la
exoactuacin de la transferencia en el tratamiento propiamente dicho
(por ejemplo, indicando de manera explcita las condiciones dentro
de las cuales habr de desarrollarse la terapia y estableciendo lmites
estrictos para la agresin no verbal que se admitir durante las sesio-
nes); IV) utilizacin de factores estructurantes ambientaies, como
por ejemplo internacin, hospital de da u hogares adoptivos, en los
casos en que las exoactuaciones fuera de las horas teraputicas ame.
nacen con producir una situacin crnica de gratificacin patolgica
de las necesidades instintivas; V) abordaje selectivo de aquellos as--
pectos de la transferencia y de la vida del paciente en los que se
ponen de manifiesto sus defensas patolgicas. en la medida en que
stas inducen un debilitamiento yoico y una disminucin de la prueba
de realidad; VI) utilizacin de las expresiones de transferencia posi-
tiva para el mantenimiento de la alianza teraputica y sealamiento
slo parcial de aquellas defensas destinadas a proteger la transfe-
rencia positiva. y VII) estimulacin de modalidades de expresin ms
adecuadas a la realidad para aquellos conflictos sexuales que, debido
a la condensacin patolgica de la agresin pregenital con las ten-
dencias genitales, dificultan la adaptacin del paciente; dicho de otra
manera. se intentar "liberar" la capacidad de desarrollo genital ms
maduro de sus intrincaciones con la agresin pregenital.
Revisin ele l. bibliogrilff. pertinente
En el captulo I se incluy una revisin de la bibliografa acerca
de los desrdenes fronterizos. Desde el punto de vista de su trata-
miento. K.night (l8. 19) YStone (42) realizaron el estudio ms exhaus--
tivo. El principal interrogante planteado en la literatura es si estos
pacientes pueden ser tratados mediante psicoanlisis o si requieren
alguna forma de psicoterapia. En ntima conexin con este interro-
gante, surge el problema de precisar qu es y qu no es psicoanlisis.
As por ejemplo, Fromm-Reichmann (6), que hizo aportes significa-
tivos al tratamiento de pacientes fronterizos y psicticos, infiere que
es posible utilizar con ellos el procedimiento psicoanaltico, pero al
respecto cabe acotar que para ella el concepto de psicoanlisis incluye
procedimientos que muchos otros autores definiran decididamente
como psicoterapia de orientacin psicoanaltica.
Gill (8, 9) intent diferenciar el psicoanlisis clsico de las psico-
terapias de orientacin psicoanaltica, diciendo que el psicoanli-
sis. en sentido estricto, significa una permanente observancia de la
neutralidad por parte del analista (neutralidad que, segn agrega
acertadamente GiIl. no equivale a una mecnica rigidez de conducta
PRINCIPIOS GE.... ERAI.ES I)EI. TR.\lA\UENTO 71
ni a la supresin de las respuestas espontneas). A su juicio, el psco-
anlisis requiere el desarrollo de una total neurosis transferencial
regresiva y la utilizacin de tcnicas interpretalivas como nico medio
para la resolucin de la transferencia. Gill dice ms adelante que,
por el contrario, las terapias de orientacin psicoanaltica importan
una observancia menos estricta de la neutralidad y el reconocimiento
de los fenmenos y las resistencias transferenciales, pero utilizando
en grados variables la interpretacin de estos fenmenos, sin llegar
a un pieno desarrollo de ja neurosis transferencial y sin que las
tcnicas interpretativas sean el nico medio empleado para resolver
la transferencia.
Si bien esta diferenciacin es til, cabe hacer una salvedad a la
inferencia de Gill (9) cuando dice que en el psicoanlisis, el analista
"produce activamente" la neurosis transferencial regresiva. En coin
cidencia con MacAlpine (25), GiIl (9) sostiene que "la situacin
analtica est especficamente destinada a producir una neurosis
transferencial regresiva". Sin embargo, la situacin analtica da lugar
al desarrollo del movimiento regresivo inherente a la aparicin de
los conflictos patgenos de la infancia, hasta entonces reprimidos.
La descripcin que hace MacAlpine de lo que ella denomina encuadre
infantil regresivo de la situacin analtica, adolece de una seria
desestimacin de los elementos progresivos presentes en esa situa-
cin, tales como el respeto del analista por el material del paciente,
por su independencia y la implcita confianza que tiene aqul en la
capacidad del paciente para madurar y elaborar sus propias solu-
ciones (46).
Volviendo al punto central, la definicin de Gill es de suma uti
lidad para diferenciar al psicoanlisis propiamente dicho de las psico-
terapias exploratorias o de orientacin psicoanaltica. Eissler (3)
profundiz el esclarecimiento de este tema, al ocuparse de los
"parmetros tcnicos" que representan las modificaciones del encua
dre analtico habitualmente necesarias para tratar pacientes con gra-
ves distorsiones yoicas. Sugiere que el tratamiento sigue siendo
psicoanlisis siempre que dichos parmetros sean introducidos slo
cuando es indispensable sin exceder un mnimo inevitable y cuando
son empleados nicamente en circunstancias que permiten su auto-
eliminacin y su resolucin mediante tcnicas interpretativa$, pre.
viamente a la terminacin del anlisis mismo. En realidad, tal como
lo seala Gill (9), esta formulacin importa la posibilidad de con
vertir una psicoterapia en psicoanlisis. Stone (41), Bibring (1) y
Wallerstein y Robbins (48) son otros de los autores que contribuye-
ron a clarificar las diferencias entre psicoanlisis y otras psicoterapias
afines.
Sobre la base de la definicin de psicoanlisis postulada po!' Gill,
los autores que se ocuparon del tratamiento de desrdenes fronte-
rizos podran ser ubicados en una secuencia que abarca desde aque-
llos que recomiendan el psicoanlisis hasta quienes creen que el
78
tratamiento de eleccin no es el psicoanlisis sino la psicoterapia,
en especial la de apoyo. En un nivel intermedio de la secuencia se
encuentran ]os autores que opinan que ciertos pacientes de pers().
nalidad fronteriza pueden beneficiarse con el psicoanlisis, mientras
que otros requieren una psicoterapia expresiva; estn por ltimo
aquellos que no hacen una neta diferenciacin entre psicoanlisis y
psicoterapia.
Las primeras referencias detalladas que aparecen en la bibli().
grafa ac;rca de trapiutk;,; d 105 pacientes i'nte-
rizos, se inclinan por ]a psicoterapia modificada de apoyo, en contra-
posicin con el psicuanlisis clsico. Stern (39, 40) recomienda una
terapia expresh'a, con permanente abordaje de la transferencia ms
que del material historico y constantes esfuerzos por disminuir la
tendencia al aferramiento y las necesidades de dependencia infantil
del paciente respcdu del analista. A su juicio, estos pacientes neceo
sitan una relacin nuc\a y rea] que marque el contraste con los
vnculus traumticus de su infancia; considera que en ellos se desen
vuelve poco a poco la capacidad de desarrollar una neurosis transfe
rencal similar a )a del paciente analtico convencional, por lo cual
el psicoanlisis dcbt.'ra quedal" reservado para fases ulteriores del
tratamientu, Schmidcbcrg (35) recomienda un abordaje cuya deno-
minacin ms ajustada sera quiz psicuterapia expresiva y opina
que estos pacientes no pueden ser tratados mediante el anlisis c1-
sicu. Las importantes contribuciones de Knight (18, 19) a la estra
tegia psicoteraputica a emplear con casos fronterizos apuntan sin
titubeos hacia un tratamiento puramente de apoyo, ubicndose por
lo tanto en un extremo de la secuencia. Su autor subraya la impor-
tancia de fortalecer el yo de estos pacientes y de respetar sus defensas
neurticas; considera que las "interpretaciones profundas" son peli-
grosas debido a sus efectos regresivos y adems porque a causa de su
labilidad yoica, estos pacientes tienen dificultades para mantener el
funcionamiento del proceso secundario. Destaca la importancia de la
estructuracin, tanto la promovida dentro del encuadre psicotera
putco como la que se obtiene recurriendo a la internacin o al
hospital de da, como parte del programa total de tratamiento.
Los enfoques recomendados por Stone (42) y Eissler (3) se ubi-
can en un nivel medio de la secuencia. Stone opina que los pacientes
fronterizos pueden requerir psicoterapia preparatoria pero que por
lo menos parte de ellos estn en condiciones de ser tratados con
anlisis clsico, ya sea desde el comienzo o despus del tiempo nece-
sario para formar un vnculo operativo con el terapeuta. Coincide
con Eissler en que es posible intentar el anlisis clsico en etapas
ulteriores del tratamiento, siempre y la psicoterapia previa
no haya creado distorsiones transferenciales de tal magnitud que
impidan la resolucin, mediante tcnicas interpretativas, de los par-
metros tcnicos introducidos. Eissler sugiere que en ciertos casos
podra ser necesario cambiar de analista en la segunda fase del tra-
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 79
tamiento. Segn Glover (lO), por lo menos algunos de estos casos
son "moderadamente accesibles" al psicoanlisis.
Los analistas que en distinta medida adhieren a la escuela inglesa
(2. 13, 21, 31, 36, 49, 50) se ubican en el otro extremo de la secuencia.
Asu juicio, el psicoanlisis clsico es sin dudas viable, si no con todos,
por lo menos con gran parte de los pacientes fronterizos. Algunas de
sus contribuciones han sido de importancia crucial para la mejor
comprensin de la organizacin defensiva y de las particulares resis-
tencias que caracterizan a estos pacientes. No obstante mi desacuerdo
con su hiptesis general acerca de la factibilidad de tratar a la
mayora de los casos fronterizos con psicoanlisis clsico, pienso
que los hallazgos de estos analistas permiten modificar las terapias
de orientacin psicoanalticas, adaptndolas especficamente a las
complicaciones transferenciales de estos pacientes; me refiero en
especial a los trabajos de Little (22. 23, 24), Winnicott (49), Heimann
(13), Rosenfeld (33) y Segal (36).
Las propuestas teraputicas que bosquej al comienzo de este
captulo corresponderan a un nivel intermedio de la secuencia. A mi
juicio, en fa mayora de los pacientes de personalidad fronteriza lo
indicado es, ms que el psicoanlisis clsico, un procedimiento an-
ltico modificado o una forma especial de psicoterapia psicoanaltica
expresiva. Este abordaje expresivo debe incluir la interpretacin sis-
temtica de las maniobras defensivas en las que se manifiesta la
transferencia negativa y que directa o indirectamente contribuyen a
perpetuar la labilidad yoica del paciente. Existen ciertos pacientes
de personalidad fronterJZa para quienes el psicoanlisis est termi-
nantemente indicado ya quienes tratar de identificar a contnuaci6n.
Caraderistica.. de l. transferencia y l. contratransferencia
Un aspecto importante de los problemas teraputicos que plan-
tean los pacientes fronterzos es el desarrollo de la psicosis transfe-
rencial. Varios autores han descrito las caractersticas de esta regre
4
sin transferencial y un trabajo de Wallerstein (47) presenta un
resumen general de este tema.
Quizs el rasgo ms llamativo de las manifestaciones transferen-
ciales de los pacientes de personalidad fronteriza es la prematura
activacin en la transferencia de relaciones objetales muy tempranas
y conflictivas. en el contexto de estados yoicos recprocamente diso-
ciados. Es como si cada uno de estos estados yoicos representara
Una pauta transferencial total, una reaccin transferencial regresiva
altamente desarrollada que sirve de marco para la activacin en la
transferencia de una determinada relacin objetal internalizada. Este
fenmeno contrasta con el que se observa en los tpicos casos neu-
rticos, caracterizados por un desenvolvimiento ms gradual de las
relaciones objetales internalizadas. a medida que el paciente regresa.
80
orra F. KER-';UFlU;
La experiencia clnka que en las persunalidades fronte
rizas estn ausentes gran parte de los niveles superiores de estruc
turas superyoicas dcspcrsonificadas y abstractas, as como muchas
de las estructuras yoicas autnomas, en especial las estructuras
caracterolgicas neutralizadas sccundal"iamente autnomas. La acti-
vacin prematura de los mencionados estados yoicos refleja entonces
la patolgica persistencia de tempranas relaciones objetales interna-
lizadas de naturaleza conflictiva.
Los eonfiictos que tipicamente surgen en conexin con la reac-
tivacin de las primitivas objetales internalizadas suelen
caracterizarse por una particular condensacin patolgica de obje-
tivos pregenitalcs y genitales, bajo la influencia preponderante de
la agresin prcgenital. Esta excesiva agresin pregenital, en especial la
oral, tiende a ser proyectada y causa una distorsin paranoide en las
imgenes parentales. sobre todo en las de la madre. Desde el punto
de vista clnico, el resultado final en s -o sea la distorsin para-
noide de las tempranas figuras parentales- tiene ms importancia
que el hecho de discernir si aqulla es consecuencia de graves frus-
traciones tempranas o de la agresin real por parte de la madre, o
si refleja un exceso constitucional de los derivados de instintos
agresivos, una falta de capacidad para neutralizar la agresin o una
intolerancia a la ansiedad de origen constitucional. Merced a la pnr
yeccin de impulsos predominantemente sdico-orales y tambin
sdico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y
ms tarde el odio dirigido en un prinipio contra ella se hace exten
sivo a ambos padres, cuando el hijo los percibe como un "grupo
unido", La "contaminacin" de la imagen paterna por la agresin
primariamente proyectada en la madre, y la falta de diferenciacin
entre madre y padre, tienden a producir una peligrosa imagen com-
binada padre-madre y la posterior conceptualizacin de todas las
relaciones sexuales como peligrosas y contaminadas de agresin. Al
mismo tiempo y a modo de tentativa de escapar de la rabia y los
temores orales, se produce una "huida" hacia las tendencias genitales.
huida que a menudo fracasa debido a la intensidad de la agresin
pregenital que penetra los impulsos genitales (12),
En un principio, las manifestaciones transferenciales de los pa-
cientes de personalidad fronteriza pueden impresionar como totalmen-
te caticas. Sin embargo, poco a poco surgen patrones repetitivos, que
reflejan primitivas representaciones de si mismo y sus correspon
dientes representaciones objetales bajo la influencia de los conflictos
mencionados arriba, y que se expresan en el tratamiento como
pautas transferenciales predominantemente negativas. Las resisten-
cias transferenciales de estos pacientes son vehiculizados por sus
tpicas maniobras defensivas (escisin, identificacin proyectiva. ne-
gacin, idealizacin primitiva y omnipotencia). El hecho de que estas
defensas ejercen por s mismas un efecto debilitante sobre el yo
(vase 15 y captulo 1), podra ser un factor crucial de la grave
PRI'C1PIOS J>EL 81
regresin que pronto , 'iene a complicar los prematuros fenmenos
transferenciales de eslos pacientes.
Qu significa "labilidad yoica" en los pacientes fronterizos?
Parece insuficiente concebirla como el resultado de una barrera yoica
frgil que, ante el asalto de Jos derivados instintivos. es incapaz de
impedirles que "irrumpan" en el yo o que lo "inunden". Los estudios
de Hartmann y colaboradores (11) y de Rapaport (28). que describen
al yo como una estructura global dentro de la cual subes-
tructuras que determinan funciones especficas y que a la vez son
determinadas por stas, permiten inferir que la labilidad yoica debe
ser conceptualizada no simplemente como ausencia o debilidad de
dichas estructuras, sino como el reemplazo de estructuras de un
nivel superior por otras de un nitel inferior. Uno de los aspectos
de la labilidad yoica en los pacientes fronterizos se pone de mani
fiesto en la organizacin defensiva "inferior" del yo, cuyos mecanis-
mos centrales son la escisin y otras defensas. afines. en contraste
con la organizacin defensiva que se centra en los mecanismos ms
elaborados de represin y sus defensas afines, caractersticas de las
neurosis (15). Asimismo. el fracaso de la normal integracin de
las estructuras derivadas de las relaciones objetales intemalizadas
(concepto integrado de s mismo, representaciones de objetos reales,
integracin del s-mismo ideal y de las representaciones de objetos
ideales formando el ideal del yo, integracin de los precursores
superyoicos con introyecciones ms reales de imgenes parentales
formando el supery, etctera) dificulta el proceso de formacin de
la identidad e individualizacin. as como la neutralizacin y abstrac-
cin de las funciones yoicas y superyoicas. Todo esto se en
una reduccin del rea libre de conflictos del yo desde el punto
de vista clnico, queda demostrada por la presencia de manifesta-
ciones 'inespecficas" de labilidad yoica, en especial intolerancia a
la ansiedad, falta de control sobre los impulsos e insuficiente des-
arrollo de los canales de sublimacin (vase captulo 1).
Por otra parte, y muy importante desde la perspectiva del trata-
miento de estos pacientes, la labilidad yoica "inespecfica" se pone
de manifiesto tambin en los pacientes en los cuales esta patolgica
organizacin yoica se expresa como una relativa incapacidad de
disociar tentativamente su yo en un sector experiencial y un sector
de observacin, con la concomitante incapacidad de establecer una
alianza teraputica. La dinmica de la personalidad fronteriza es
mucho ms compleja de lo que hace pensar la metfora de la uinun
dacin" del yo debido a sus "frgiles" barreras. ya que debajo de
esa "debilidad" existen estructuras yoicas patolgicas extremada-
mente fuertes. rgidas y primitivas.
Volvamos ahora al tema de la regresin transferencial en estos
pacientes. Una vez embarcados en el tratamiento, los factores des-
compensadores cruciales son los crecientes esfuerzos que hacen los
pacientes por defenderse contra la amenazante aparicin de reaccio-
82
ono }'. KERXBERG
Des transferenciales primith'as, en especial las negativas, utilizando
precisamente las mismas operaciones de defensa que contribuyeron
a su labilidad yoica. Uno de los principales "culpables" en este sen-
tido es quizs el mecanismo de identificacin proyectiva. descrito
por Melanie Klein (16) y otros autores (13. 26. 32, 36). La identifi-
cacin proyectiva es una forma primitiva de proyeccin. destinada
sobre todo a externalizar imgenes agresivas de s mismo y de los
objetas; ca!!'!a persiste IR "empata" con los objetos en los cuales
se ubic la proyeccin, el paciente siente la necesidad de controlarlos,
ya que ahora les teme dcbido a lo que proyect en ellos (vanse
captulos I y In.
La tpica manifestacin transferencia] de estos fenmenos es e]
intenso temor y la desconfianza que inspira el terapeuta, que es
vivido como atacando al pacicnte, en tanto que ste "empaliza" con
la fuerte agresin proyectada y trata de controlar al terapeuta de
manera sdica y arrolladora. El paciente puede estar en parte cons-
ciente <.le su propia hostilidad. pero siente que no hace ms que
responder a la agresin del terapeuta, lo cual justifica su enojo y
su agres\'idad. Es como si su vida dependiera del hecho de mantener
al terapeuta bajo control. Al mismo tiempo. la conducta agresiva del
paciente tiende a provocar en el terapeuta sentimientos y actitudes
contraagrcsivos. Es como si el paciente tratara de introducir su
propia parte agresiva en el terapeuta, representando la contratrans-
ferencia la aparicin de dicha parte del paciente desde 'dentro del
terapeuta (26, 27).
Importa destacar que lo proyectado de manera tan ineficaz y
contraproducente no es "agresin pura", sino una representacin de
s mismo o una representacin objetal ligadas con dicho derivado
instir1tivo, Las primitivas representaciones de s mismo y de los obje-
tos estn en realidad recprocamente vinculadas, formando unidades
bsicas de relaciones objetales primitvas (15); 10 que parece ser
tpico de los pacientes fronterizos es la rpida oscilacin entre mo-
mentos en que se proyecta una representacin de s mismo mientras
el paciente permanece identificado con la correspondiente represen-
tacin objetal, y momentos en que se proyecta ]a representacin
objetal mientras el paciente se identifica con la correspondiente
representacin de s mismo. Por ejemplo, el terapeuta puede recibir
la proyeccin de una imagen materna primitiva y sdica, en tanto
que e] paciente se experimenta' a s mismo como un hijo atacado y
aterrorizado; un momento ms tarde, ste se percibe como la primi-
{iYa imagen materna rgida, prohibitiva, moralista (y extremadamente
sdica), mientras ve al terapeuta como el hijo culpable, atemorizado.
a la defensiva, pero rebelde. Esta situacin es un ejemplo de la
"identificacin complementaria" (27).
E] riesgo que esto encierra es que, debido a los efectos de la
intensa agresin expresada por el paciente, la realidad de la situacin
transferencial-contratransfercncial asuma caractersticas tales que la
PRINCIPIOS GENERA.I.ES DEL TRATAMIENTO 83
neven a reproducir la interaccin proyectada originalmente estable-
cida entre imgenes internalizadas de s mismo y de los objetos. En
tales circunstancias se crean circulos viciosos en los que el paciente
proyecta su agresin en el terapeuta y reintroyecta imgenes de ste
gravemente distorsionadas por la accin de los derivados de impulsos
agresivos proyectados, perpetuando as la primitiva relacin objetal
patolgica. Al analizar las defensas paranoides, Heimann (13) ejem-
plific estos crculos viciosos formados alrededor de la identificacin
proyectiva y la rentroyeccin distorsionada del terapeuta. Strachey
(43) se refiri en general al tema de la introyeccin normal y pato-
lgica del analista como un aspecto esencial de los efectos de la
interpretacin, en especial en lo que atae a la modificacin del
supery. Esto nos lleva al problema de la influencia de las "inter-
pretaciones mutativas" (43) sobre el establecimiento y la conserva-
cin de la alianza teraputica.
Se mencion ms arriba que uno de los aspectos de la labilidad
yoica de los pacientes fronterizos es la relativa ausencia de un yo
observador. Podemos agregar ahora que en esta carencia interviene
la distorsionada percepcin del terapeuta por parte del paciente, que
resulta de las excesivas operaciones proyectivas a que dio lugar la
transferencia negativa. Formar una alianza teraputica con el ana
lista equivale en este caso a someterse a un enemigo fuerte y peli-
groso, vivencia que contribuye a acentuar la incapacidad de movilizar
al yo observador.
Los estudios acerca de la psicoterapia de pacientes fronterizos
realizados en el contexto del Proyecto de Investigacin Psicoterapu-
tica de la Fundacin Menninger, pusieron de relieve reiteradamente
el alto precio que se paga cuando el terapeuta trata de dejar de lado la
transferencia negativa latente e intenta formar una relacin terapu-
tica con el paciente en una atmsfera de negacin de la transferencia
negativa. Con frecuencia los resultados son una falta de profundi-
dad emocional en la relacin teraputica y un seudosometimiento
por parte del paciente a lo que ste experimenta como las deman-
das del terapeuta. Se observ que despus de perodos en que el
terapeuta crea que el paciente estaba "estableciendo una identifica
cin" con l o "introyectando sistemas de valores" suyos, cuando en
realidad se mantena emocionalmente alejado, surgieron graves cxo-
actuaciones e incluso se lleg a interrumpir el tratamiento. Cabe
inferir de esta observacin que la sistemtica anulacin de la trans-
ferencia negativa manifiesta y latente es un requisito importante,
quizs indispensable, para la ampliacin del yo observador y la con-
solidacin de la alianza teraputica.
La gradual extensin de la esfera libre de conflictos del yo y del
yo observador, lograda en el curso de la terapia, facilita el rompi-
miento del circulo vicioso formado en la transferencia por la pro-
yeccin y la reintroyeccin de imgenes sdicas de s mismo y de los
objetos. Al describir las interpretaciones mutativas, Strachey (43)
84
OTTO F. KER'l:BERG
idtmtifica dos fases: la primera consiste en una modificacin cuali
tatiya del supcry dd paciente; la segunda. en una expresin ms
libre de los impulsos por parte de aqul. lo cual da lugar a que el
analista le seale la discrepancia entre su percepcin de l -el ana-
lista- como objeto de una fantasa arcaica y COTIla objeto externo
reaL Segn Strachcy, el paciente se permite primero manifestar ms
libremente su agresin. a medida que disminuyen las
superyoicas. y recin despus est en condiciones de tomar concien-
cia !u t: illaprupiauu ut: su agresividad hacia ei ubjelO
externo y de reconocer el origen de su reaccin; disminuye entunces
poco a poco la necesidad de proyectar nue\'amente esa agresin en
el analista. Por mi parte, agregara que el yo obscn'ador es necesario
por igual en la fase de modifcacin superyoica y en la de diferen-
ciacin del analista como objeto de la fantasa del paciente y comu
objeto externo. Se produce as un recproco reforzamiento entre el
yo que observa y la interpretacin de los ciclos de proyeccin e
introyeccin.
El estudio de la identificacin proyectiva lleva a considerar la
manera en que la intensidad de la proyeccin y la reintroyeccin de
los derivados de impulsos agresivos en la transferencia interfiere
con las funciones yoicas de observacin; esta interferencia contribuye
en s misma a la regresin transferencial. Sin embargo, la contribu-
cin fundamental de la identificacin proyectiva a la regresin trans-
ferencial est representada por la rpida oscilacin de la proyeccin
de imgenes de s mismo y del objeto. oscilacin que deteriora la
estabilidad de los lmites yoicos del paciente en sus interacciones
con el terapeuta.
Me refer en otro lugar (15; vase tambin captulo 1) a la dis-
criminacin de las representaciones de s mismo y de los objetos que
forman parte de las tempranas introyecciones e identificaciones,
subrayando la funcin organizativa que cumple esta diferenciacin
con respecto a los lmites yoicos. En la psicosis, esta discriminacin
no se produce en grado suficiente yen consecuencia los lmites yoicos
estn prcticamente ausentes. Por el contrario, en la personalidad
fronteriza la discriminacin alcanza un nivel adecuado, por lo cual
sus lmites yoicos son ms estables. El paciente fronterizo es capaz
de diferenciar entre s mismo y los objetos externos as como entre
vivencia interna y percepcin externa, conservando adems su prueba
de realidad, pero pierde esta capacidad en el contexto de la regresin
transferencial.
La rpida alternancia de la proyeccin de imgenes de s mismo
y de los objetos, que representan tempranas relaciones objetales
internalizadas patolgicas, produce una confusin entre 10 que es
"adentro" y "afuera" en la vivencia del paciente de sus interacciones
con el terapeuta. El paciente mantiene habitualmente su discrimina-
cin respecto del terapeuta, pero en ese preciso momento siente
como si se produjera un intercambio de sus respectivas personali-
I'RI'CIPIOS GE'XER\I.ES nrL TR.\T\\lIr:\:TO 85
dades. Se trata de una experiencia atemorizante que refleja el de-
rrumbe de los lmites que se produce en la interaccin y como
consecuencia de la cual el paciente pierde su prueba de realidad en
la transferencia. Esta prdida de la prueba de realidad en la trans-
ferencia constituye el ms poderoso obstculo para la capacidad del
paciente de discriminar entre fantasa y realidad y entre pasado y
presente, e interfiere adems con su capacidad de distinguir a sus
objetos transferenciales proyectados, del terapeuta como persona
real. En tales circunstancias se ve seriamente amenazada la posibi-
lidad de que la interpretacin mutativa resulte eficaz. En la clnica,
esta situacin se pone de manifiesto en una vivencia del paciente que
podra ser verbaHzada ms o menos como sigue: "S, tiene razn al
pensar que lo veo a usted como veja a mi madre, porque en realidad
usted y mi madre son idnticos'!. Es en este momento cuando el pa-
ciente manifiesta lo que se ha cahficado de psicosis transferencia!.
El terapeuta y el objeto transferencial han llegado as a hacerse
idnticos; la prdida de la prueha de realidad se' pone en evidencia
con la aparicin de delirios e incluso se producen alucinaciones que
vienen a complicar la reaccin transferencial. El terapeuta puede ser
identificado como una imagen parental, as por ejemplo, una paciente
senta que el analista se haba transformado en su padre y que la
violara; en otros momentos, en cambio, puede ser identificado con
una representacin de s mismo disociada y proyectada en l, tal
como ocurri en el caso de un paciente que lleg a convencerse de
que su analista tena amoros con su madre y amenaz con matarlo.
"Psicosis transferencial" es una expresin que debera quedar re-
servada para aquellas situaciones en que la prdida de la prueba de
realidad y la aparicin de delirios en la no afectan
de manera notable el funcionamiento del paciente fuera del trata-
miento. Existen pacientes que durante la terapia sufren una des-
compensacin psictica que a todos los fines resulta indistinguible
de cualquier otra forma de colapso psictico y que afecta por igual
a su vida en general y a la situacin teraputica. Si bien la regresin
que se produce en la transferencia contribuye al colapso, cabe pre-
guntarse hasta qu punto es vlido hablar de psicosis transferencial
en este caso. Por el contrario, los pacientes con una tpica psicosis
transferencial suelen exhibir durante varios das, e incluso meses,
ideas delirantes y un comportamiento que se puede calificar de psi-
ctico en la situacin teraputica, sin que dichas manifestaciones se
hagan presentes fuera de las sesiones. En ciertos casos estos pacien-
tes pueden requerir internacin y no siempre es sencillo diferenciar
la reaccin psictica que se limita a la transferencia de otra de ma-
yores alcances. Sin embargo, en muchos pacientes fronterizos esta
diferenciacin resulta ms o menos fcil, y a menudo es posible
resolver la psicosis transferencia1 en el contexto de la psicoter3pia
04, 22, 29, 30, 48), para lo cual es de primordial importancia con
trolar las exoactuaciones transferenciales en la relacin teraputica.
86
OTTO F. KERNBERG
La exoactuacin transferencial en la relacin teraputica se
refiere a la actuacin de la reaccin transferencial en las sesiones,
dentro del encuadre teraputico propiamente dicho. Como parte de
la regresin transferencial, el paciente, cualquiera que sea su pato--
logia, puede tender a actuar con respecto al terapeuta ms que a
reflexionar acerca de sus sentimientos hacia l. Por ejemplo, en lugar
de expresar verbalmente su intenso enojo y de reflexionar sobre la
significacin y los orgenes de este sentimiento, es posible que du-
rante varias semanas o meses, ei paciente ie grite ai a u a i i ~ t a , io
insulte y manifieste sus emociones mediante lo que podemos con-
siderar acciones directas y no verbalizaciones. Por supuesto, sta no
es una caracterstica exclusiva de los pacientes fronterizos, pero en
el tpico tratamiento analtico de pacientes neurticos este tipo de
exoactuadn durante las sesiones slo aparece en momentos muy
regresivos, despus de haber ido estructurndose a lo largo de mu-
chos meses y eu general la interpretacin basta para resolverlas.
Con los pacientes de personalidad fronteriza no ocurre lo mismo y
con frecuencia fracasan los esfuerzos del terapeuta por manejar la
exoactuacin dentro de la relacin teraputica valindose slo de
la interpretacin, en especial cuando las exoactuaciones forman parte
de la psicosis transferencial. En parte esto se debe a la prdida del
yo observador causada por los ciclos de proyeccin e introyeccin
ya mencionados, as como al desvanecimiento de los lmites yoicos
y la concomitante prdida de la prueba de realidad. Sin embargo. la
razn fundamental para que estas exoactuaciones transferenciales
sean tan resistentes a la interpretacin es que tambin gratifican las
necesidades instintivas del paciente, sobre todo las vinculadas con los
intensos derivados de la agresin preedpica, tan caractersticos de
la personalidad fronteriza. Es precisamente esta gratificacin de las
necesidades instintivas lo que constituye la principal resistencia
transferencia1. Los dos fragmentos clnicos que siguen ilustrarn este
punto.
Una paciente fronteriza hospitalizada gritaba a su terapeuta du
rante sus primeras entrevistas de media hora con voz tan estridente
que se oa desde todas las dependencias del hospital. Este compor-
tamiento se prolong durante ms o menos dos semanas, sin que el
terapeuta lograra modificarlo mediante ningn recurso psicotera-
putico. Al cabo de dicho lapso aqul se encontr por casualidad con
la paciente al salir de su consultorio. Lo sorprendi verla tan calma
cuando l mismo todava estaba prcticamente temblando despus
de la entrevista que haban mantenido. En ese momento la paciente
conversaba con otros internos conocidos e incluso le sonri al pasar.
Antes de ingresar en el hospital, haba sostenido amargas disputas
con sus padres durante muchos aos. Una vez en el hospital, todas
sus disputas se centraron en el terapeuta, en contraste con la llama--
tiva calma que mostraba con el resto del personal. Poco a poco se
puso en evidencia que sus estallidos de enojo hacia el terapeuta le
I'MI,.cU'IOS GF."I:ERALES DEL TRAHMIENTO 87
ofrecan una gratificacin de sus necesidades instintivas mucho ma-
yor que cualquier otra que hubiera obtenido antes de su internacin
y que precisamente esta gratificacin constitua su principal resis-
tencia transferencia1. Cuando el terapeuta le seal este hecho y puso
lmites a los arranques de ira e insultos que le seran tolerados en
las sesiones, la paciente se mostr mucho ms ansiosa fuera de las
sesiones, su patrones conflictivos se hicieron ms eddentes en el
l.n"'.... pn v pn l!:l <>.,..tit .. rI ..c
l&.I.- .... r------- --- 0------- J ........ - -- ... --........ ----........ --- _ ... _ ..... .. - -_...... ...... ...,I _ &
biantes, todo lo cual demostr que el tratamiento no estaba estan-
cado.
Otro paciente que reciba psicoterapia expresiva exigi un au-
mento de sesiones de manera extremadamente airada y desafiante.
Durante algn tiempo se le haba interpretado que le resultaba difcil
tolerar los sentimientos de culpa que le ocasionaba su propia vora-
cidad y que proyectaba esa culpa en el terapeuta fantaseando que
ste lo odiaba y despreciaba. Se le imput tambin que al exigir ver
al terapeuta ms a menudo buscaba cerciorarse del amor e inters
de aqul, como un modo de neutralizar la suspicacia y la descon-
fianza !lue le despertaba el fantaseado odio del terapeuta. El paciente
pareci comprender la interpretacin pero no logr mod'ficar su
conducta, por lo que el terapeuta lleg a la conclusin de que los
estallidos de ira representaban una directa gratificacin de su agre-
sin oral que poda contribuir a una fijacin de la transferencia. Le
comunic entonces al paciente su decisin de no aumentar el n-
mero de sesiones, plantendole adems, como condicin para conti-
nuar el tratamiento, que ejerciera algn control sobre la manifes--
tacin de sus sentimientos durante las sesiones. Con la puesta en
prctica de esta modificacin tcnica se produjo un cambio notable
en pocos das. El paciente se mostr ms reflexivo e incluso lleg a
admitir que el hecho de habrsele permitido expresar su intenso
enojo con el terapeuta de manera tan directa le haba propcrcionado
gran satisfaccin.
La exoactuacin transferencial dentro de la relacin teraputi<:a,
que se convierte en la principal resistencia al cambio en estos pa-
cientes, hace necesario introducir en la situacin teraputica parme-
tros tcnicos destinados a controlarla. Al introducir estos par-
metros, el terapeuta corre el riesgo de entrar en el crculo vicioso
creado por la proyeccin y reintroyeccin de imgenes sdicas de s
mismo y de los objetos, ya que es posible que el paciente lo perciba
como sdico y prohibitivo. Este peligro puede quedar contrarrestado
si empieza por interpretar la situacin transferencial, introduce
despus los parmetros tcnicos estructurantes que sean necesarios
y por ltimo vuelve a interpretar la situacin transferencial sin aban-
donar los parmetros. Algunos aspectos de esta tcnica fueron ilus-
trados en otro contexto por Sharpe (37), que describi ]a manera
de manejar los episodios de ansiedad aguda.
En muchos casos, el sistemtico bloqueo de la exoactuacin
88 orro F. KERNBF.RG
transferencial dentro de la relacin teraputica reduce y limita la
psicosis transferencial lo suficiente como para permitir que el ulte-
rior trabajo interpretativo la resuelva. El mismo hecho de que el
terapeuta adopte una posicin firme y cree en la situacin terapu-
tka una estructura que no habr de abandonar, permite que el
paciente se diferencie de aqul y anule as la confusin causada por
el frecuente "intercambio" de representaciones objetales y de s mis-
mo a que dan lugar sus proyecciones. Asimismo, esta estructuracin
contribuye a impedir que el propio terapeuta exoacte su contratrans-
ferencia, en especial las reacciones crnicas tan perjudiciales que
suelen aparecer en la psicoterapia intensiva de pacientes fronteri
zos (44).
Las fijaciones contratransferencia1es crnicas surgen en buena
medida porque el paciente ha logrado destruir la identidad yoica
madura y estable del analista en el contexto de la relacin entre
ambos (vase captulo JI). Para preservar su contacto emocional con
el paciente, el analista que trata individuos fronterizos debe ser capaz
de tolerar )a regresin que se produce dentro de l mismo y que en
ocasiones puede reactivar remanentes de temprarlas relaciones con-
flictivas. Surgen en l impulsos agresivos, que debe controlar y poner
al servicio de su comprensin del paciente. La tensin que afecta al
analista se ve incrementada por los esfuerzos adicionales que le
impone su propia contratransferencia y por la tolerancia y la neu-
tralidad que necesita mantener frente al paciente, como parte de sus
intentos de preservar el contacto emocional con aqul. Al mismo
tiempo, el comportamiento agresi\'o de los pacientes que hacen una
severa regresin transferencial deteriora continuamente en la inter
accin teraputica la autoestima y el concepto de s mismo del ana-
lista, as como su identidad yoiea, en lo que atae a su funcin de
conservar la integridad del yo. As, es posible que el analista luche
simultneamente contra la aparicin de impulsos primitivos en s
mismo, contra la tendencia a controlar al paciente, que es parte de
sus esfuerzos por controlar aquellos impulsos, y contra la tentacin
de someterse de modo masoquista a los activos intentos del paciente
por controlarlo (26). En tales circunstancias, pueden reactivarse en
el analista operaciones defensivas patolgicas previamente abando-
nadas, en espt:cial rasgos caracterolgicos de tipo neurtico y, en
consecuencia, las estructuras de la personalidad del paciente y del
analista aparecen como recprocamente "preensambladas" o entre-
tejidas en una ligazn transferencial-contratransferencial estable e
insoluble. A esta altura, el establecimiento y la conservacin de pa-
rmetros estructurantes o modificaciones de la tcnica se convierten
en una condicin fundamental para proteger la relacin teraputica,
condicin que a menudo debe ser mantenida en vigor durante gran
parte de la psicoterapia de pacientes fronterizos.
En el captulo VI nos ocuparemos de aquellos casos en que la
hospitalizacin est indicada como medio de obtener una estructU
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 89
racin imposible de conseguir de otra manera. Slo quisiera anticipar
que con ciertos pacientes la hospitalizacin es indispensable para
crear Y roantener una estructura ambiental capaz de controlar efi-
cazmente las actuaciones transferenciales.
Cabra preguntarse si la psicosis transferencial constituye tam-
bin la reproduccin de relaciones objetales inconscientes patgenas
del pasado, en cuyo caso seria una fuente de informacin ms acerca
de los conflictos del paciente. A veces resulta difcil encontrar en el
pa:'iado del paciente rastros de interacciones cun figuras. pan::uialc::s
que presenten la calidad violenta y primitiva de la reaccin surgida
en el marco regresivo de una psicosis transferencial; otras veces, en
cambio, la transferencia parece reflejar experiencias reales muy trau-
mticas que el paciente sufri en su infancia o en los primeros aos
de su niez (7, 14). Es probable que la transferencia de todos estos
pacientes se origine en gran parte en las fantasas distorsionadas
que acompaaron a las tempranas relaciones objetales patgenas,
as como en estas mismas relaciones y en las maniobras defensivas
patolgicas que durante su infancia pusieron en accin para liberarse
de los vnculos interpersonales amenazantes. La psicosis transferen-
cial representa as una condensacin de experiencias reales, una gro-
sera elaboracin de las mismas en el plano de la fantasa y los
esfuerzos por modificarlas o liberarse de ellas (17). Esto nos lleva
a abordar nuevamente los problemas tcnicos que plantea el manejo
de las operaciones defensivas patolgicas tpicas de los pacientes
fronterizos. El trabajo interpretativo destinado a anular las defensas
patolgicas a medida que stas se manifiestan en la transferencia,
puede contribuir a resolver la psicosis transferencial y a fortalecer
el yo del paciente.
Puesto que la exoactuacin de la transferencia en la relacin
teraputica parece ser una tan significativa reproduccin de los con-
flictos, fantasas, maniobras defensivas y relaciones objetales inter-
nalizadas del pasado del paciente, el analista puede caer en la ten-
tacin de interpretar las repetitivas exoactuaciones transferenciales
como evidencia de una elaboracin de aquellos conflictos. Sin em-
bargo, la compulsin repetitiva expresada en las exoactuaciones
transferenciales no puede ser vista como una elaboracin mientras
la relacin transferencial est gratificando las necesidades instintivas
patolgicas del paciente, en especial las agresivas. En este sentido,
ciertos pacientes obtienen de la transferencia una gratificacin mu-
cho mayor que la que podran alcanzar en cualquier interaccin
extrateraputica. Las exoactuaciones del paciente en el nivel regre-
sivo superan los esfuerzos del analista por conservar una atmsfera
de "abstinencia". Pasando al otro extremo, el mantenimiento de una
estructura teraputica tan rgida y controlada que bloquee por com-
pleto la transferencia y sobre todo que oculte la transferencia nega-
tiva, tambin puede provocar un estancamiento del proceso tera-
putico que, en cuanto a sus efectos, es tan perjudicial como la
90
OTro 1'.
exoactuacin transferencial incontrolada. Una relacin "puramente
de apoyo", o sea aquella que evita el abordaje de la transferencia,
produce a menudo una crnica falta de profundidad del vnculo
teraputico, exoactuaciones fuera de las sesiones rgidamente escin-
didas de la transferencia propiamente dicha, un seudosometimiento
al terapeuta y ausencia de cambios aun despus de aos de trata
miento. Hay pacientes que a pesar de todos los esfuerzos no pueden
tolerar la regresin transferencial ni el establecimiento de una rela
cin significativa Que, de una u otra manera. terminan por romper;
no obstante ello, las posibilidades psiculcraputicas generales me-
joran considerablemente cuando se procura superar la chatura
emocional y producir un autntico comprumisocmocional dentro del
tratamiento. El precio es alto, y el peligro de una eXCeSl\'a regresin
transferencial, inevitable; pero con una cuidadosa y sistemtica es-
tructuracin de la relacin teraputica. en la mayora de los casos
es posible impedir el desarrollo de fijaciones transferenciales-eontra-
transferenciales insolubles.
En qu medida debe el terapeuta aparecer como "persona real"
ante los ojos del paciente? Varios autores subrayaron la importancia
de que el analista se muestre como "persona real", permitiendo que
el paciente lo utilice como objeto de identificacin y de introyeccin
superyoica. Gill (9) dijo que "no hemos sabido trasladar a nuestra
psicoterapia una buena parte del espritu no directivo de nuestro
anlisis". Si la idea de ser una "persona real" se refiere a las inter
venciones francas y directas del terapeuta. a su facultad de fijar
lmites y proporcionar la estructuracin necesaria y a su activa re-
nuencia a ser llevado a fijaciones contratransferenciales regresivas,
por supuesto. el analista debe ser una persona reaL Por el contrario,
si por ser una "persona real" se entiende que a las reacciones trans-
ferenciales regresivas de los pacientes fronterizos. y a sus desmedidas
exigencias de amor, atencin y proteccin se debe responder "dando"
ms de lo que justifica una relacin terapeuta-paciente objetiva y
profesional, cabe oponer reparos a que el analista sea una "persona
real" en tal sentido. Lo que en estos pacientes ha sido calificado de
excesiva "necesidad de dependencia" es en realidad una incapacidad
para depender verdaderamente de nadie, debido alodio y la descon-
fianza que los caracterizan y que caracterizaron adems a las im
genes objetales internalizadas del pasado reactivadas en la transfe-
rencia. Lo ms beneficioso en estos casos es lograr que el paciente
elabore la transferencia negativa y tome conciencia de su descon-
fianza y su odio, as como de la manera en que estos sentimientos
destruyen su capacidad de depender de lo que el terapeuta realmente
puede ofrecerle. La experiencia clnica ha demostrado en repetidas
ocasiones que de poco o nada sirve que el psicoterapeuta se muestre
ante el paciente como individuo, franquendole su vida, sus sistemas
de valores, sus y sus emociones.
Resulta muy cuestionable suponer que el paciente pueda identi
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 91
fcarSe con el terapeuta cuando existen fuertes tendencias transfe
rendales negativas latentes que se interponen o que estn siendo
actuadas fuera del encuadre teraputico. El desarrollo del yo obser-
vador no depende de que el terapeuta se ofrezca como amigo incon-
dicional; ms bien parece ser el resultado de abordar al mismo
tiempo los ciclos patolgicos de proyeccin e introyecein, las distor-
siones Y exoactuaciones transferenciales y el yo observador en s
mismo. A este respecto, las observaciones de Ekstein y Wallerste.in
(4) acerca de los nios fronterizos son aplicables tambin a los
adultos:
El mantenimiento de la relacin teraputica, posibilitado a
menudo por la interpretacin dentro de un contexto regresivo,
echa los cimientos para el desarrollo de nuevos procesos identi-
ficatorios, ms que para la sobreimpresin de una fachada
imitativa...
El abordaje sistemtico y el anlisis de la transferencia negativa
manifiesta y latente es esencial para romper el ciclo vicioso de la
proyeccin y reintroyeccin de tempranas representaciones patolgi-
cas de s mismo y de los objetos, bajo la influencia de derivados de
instintos agresivos. Este anlisis sistemtico, junto oon el bloqueo
de la exoactuacin transferencial y el abordaje directo de la funcin
yoica de observacin, son las condiciones bsicas para lograr cambios
y crecimiento en la terapia. Adems, la interpretacin de la transfe-
rencia negativa debe detenerse en el nivel del "aqu y ahora", remon-
tndose slo de manera parcial a sus races genticas. es decir a los
conflictos inconscientes originales del pasado. Al mismo tiempo, el
abordaje y la interpretacin de la transferencia negativa deben ser
complementados con el anlisis sistemtico de sus manifestaciones
fuera de la relacin teraputica, en todas las interacciones interper-
sonales de la vida inmediata del paciente.
Esta proposicin se funda en que la naturaleza regresiva de la
reaccin transferencial hace difcil que el paciente diferencie al tera-
peuta como persona real, de los objetos transferenciales proyectados;
adems. las reconstrucciones genticas, al abrir nuevos canales de
regresin, pueden disminuir ms an la prueba de realidad del pa-
ciente. Esto no significa que el pasado deba ser excluido de la inter-
pretacin de la transferencia en los casos en que dicho pasado sea
un recuerdo consciente del paciente y no una reconstruccin gentica
y cuando refleje aspectos reales y distorsiones producidas en su
fantasa preconsciente. En ocasiones, una referencia a una experien-
cia del pasado vinculada con algo que el paciente percibe errnea-
mente en el terapeuta en el presente, puede ayudar a que aqul
discrimine entre realidad y transferencia. El "desvo" secundario de
la transferencia negativa, logrado al incorporar la interpretacin de
sta al rea ms amplia de las interacciones del paciente fuera del
92
OTrO F. KERNBERG
tratamiento y de su pasado consciente, tiende a fortalecer su prueba
de rcaldad y le ofrece considerable apoyo en el contexto de una
psicoterapia esencialmente expresiva.
La facultad de comprensin de los pacientes fronterizos merece
ser estudiada con detenimiento. Desgraciadamente, lo que en estos
pacientes muchas veces impresiona en un primer momento coma
percepcin de los estratos "profundos" de la mente o de la dinmica
inconsciente, es en realidad una manifestacin del funcionamiento
del proceso primario, siempre prunio a aparecer como parte de la
regresin general de las estructuras yoicas. La "comprensin" que
surge sin esfuerzo, que no se acompaa de cambio alguno en el equi.
librio intrapsquico del paciente y. sobre todo, que no est asociada
con una preocupacin por parte de ste por los aspectos patolgicos
de su comportamiento o su experiencia, es cuestionable como tal.
Los hallazgos realizados en el marco del Proyecto de Investigacin
Psicolcraputica de la Fundacin Menninger hablan en favor de limi-
tar el concepto de comprensin, en especial cuando se lo aplica a
pacientes fronterizos. La "autntica" comprensin es el entendimien-
to a la vez intelectual y emocional de las fuentes ms profundas de
la propia experiencia psquica, acompaado de una preocupacin por
los aspectos patolgicos de dicha experiencia y por la urgencia de
modificarlos.
Es oportuno profundizar ahora en ]a diferenciacin entre trans-
ferencia "positiva" y "negativa". Limitarse a clasificar la transferen
cia segn estas dos categoras es caer en una excesiva simplificacin.
Por lo general la transferencia es ambivalente y presenta mltiples
aspectos dentro de los cuales muchas veces es difcil decir qu es
positivo y qu negativo o qu es de origen libidinal y qu de origen
agresivo, Los pacientes de personalidad fronteriza tienen especial
propensin a disociar los aspectos positivos y negativos de la trans-
ferencia y tienden a exhibir manifestaciones transferenciales que
aparentan ser "puramente" positivas o "puramente" negativas. Es
importante anular esta separacin artificial, que es una prueba ms
del funcionamiento del mecanismo de escisin en estos casos. El
nfasis puesto en la sistemtica elaboracin de la transferencia nega-
tiva no significa descuidar los aspectos positivos de las reacciones
transferenciales. Por el contrario, es esencial abordar por igual la
transferencia positiva y la negativa, para disminuir la distorsin que
hace el paciente de las imgenes de s mismo y de los objetos, bajo
los efectos de los derivados de instintos agresivos, y para aliviar los
temores que le inspira su propia maldad 'absoluta". Por lo tanto,
los aspectos positivos de la transferencia deben ser destacados al
mismo tiempo que se sacan a la luz sus facetas negativas, centrali-
zndose en el aqu y ahora. sin interpretar las races genticas de los
impulsos agresivos y libidinales del paciente (46). Al mis'no tiempo,
conviene permitir la manifestacin moderada y controlada de buena
parte de las tendencias transferenciales positivas con que cuenta el
GE'IERAI.f.S UI'L TR-\T-\\IIP..:rO 93
paciente, utilizndola como un pilar ms para el desarrollo de la
alianza teraputica y, en ltima instancia, para el crecimiento del yo
observador (34).
Abordajes psicDteraputlcoa de f81 Dperaclones defensiv. especfflcu
Me refer antes (15; vase tambin captulo 1) a la disociacin
v otros mecanismos afines (idealizacin primitiva, pro-
yectiva, negacin, omnipotencia), todos ellos caracter3ticos de los
pacientes fronterizos. Me limitar aqu a exponer la manera en que
estos mecanismos se manifiestan desde el punto de vista clnico y a
sugerir ciertos enfoques psicoteraputicos generales apropiados para
su manejo
l.
Es importante reiterar que el trmino "escisin" est usado aqu
en un sentido restringido, para referirme nicamente al proceso de
mantener activamente la separacin entre las introyecciones y las
identificaciones de calidad opuesta", en contraste con el uso ms am-
plio que le dan otros autores. Un ejemplo clnico servir para ilustrar
las manifestaciones de este mecanismo.
La paciente era una mujer soltera de casi cuarenta aos, inter
nada a causa de su alcoholismo y drogadiccin. Despus de un
perodo inicial de rebelda, hizo notables progresos en el hospital.
Comenz su tratamiento psicoteraputico varios meses antes de ser
dada de alta y lo continu despus como paciente externa. En con-
traste con la desorganizacin que haba caracterizado a su vida y su
trabajo, pareca adaptarse bien en sus relaciones sociales y laborales
fuera del hospital, pero entabl varios vnculos, de pocos meses de
duracin cada uno de ellos, con hombres que daban la impresin
de explotarla y con quienes adoptaba actitudes masoquistas. La rela
cin teraputica careca de hondura; la paciente mantena una po-
sicin amistosa convencional. La sensacin general de "vaco" oculta-
ba una fuerte suspicacia que la paciente negaba enrgicamente y que
recin ms tarde admiti ante el mdico que anteriormente la atenda
en el hospital, pero no ante su psicoterapeuta. Al cabo de varios
meses de total abstinencia, se embriag nuevamente, cay en una
profunda depresin acompaada de ideas suicidas y debi ser re-
internada. En ningn momento permiti que el terapeuta se enterara
de lo que estaba sucediendo; ste lo supo recin cuando la paciente
hubo reingresado en el hospitaL Dada de alta por segunda vez, neg
todas las significaciones transferenciales de este episodio, y por su-
puesto tambin las emocionales. Importa subrayar que recordaba
hab.er tenido fuertes sentimientos de enojo y depresin mientras se
encontraba bajo los efectos de la intoxicacin alcohlica, pero ya no
94
aTTO F. KERNBERG
se senta vinculada con esa parte suya. repitiendo una y otra vez que
simplemente no se trataba de ella y que no vea razn para que ese
episodio ocurriera nuevamente.
A partir de ese momento el terapeuta trat durante varios meses
de conciliar la acostumbrada actitud "vaca". "amistosa" pero dis-
tante, de la paciente con el estallido emocional que sufri durante
la crisis alcohlica y en especial con sus esfuerzos por ocultar esta
crisis al terapeuta. Recin despus de dos episodios ms de este tipo,
entre los cuales transcurrieron varios meses de conducta mas ade
cuada y funcionamiento satisfactorio, se puso en evidencia que la
paciente vivenciaba al terapeuta como su padre, fro, distante y
hostil, que se haba negado a rescatarla de una madre an ms
rechazante y agresiva. En determinado momento, la paciente le re
lat al terapeuta con visible emocin que de nia, mientras sufra
lo que despus result ser una grave dolencia, su madre la haba
dejado sola en su casa porque no deseaba que la enfcrmedad de la
hija interfiriera con su activa vida social. Senta quc si realmente
le expresaba al terapeuta-padre cunto lo necesitaba y lo amaba, 10
destruira debido a la intensidad de su ira por lo mucho -que le haba
frustrado durante tanto tiempo. La solucin era entonces mantener
lo que segn ella era la mejor relacin posible con el es
decir una actitud amistosa pero distante, mientras escinda su bs
de amor, su sumisin a quienes encarnaban la imagen de un
padre sdico, reflejada en su sometimiento masoquista a hombres
que no la amaban, y su protesta contra el padre, expresada en los
episodios alcohlicos en los cuales la rabia y la depresin no tcnan
vinculacin emocional alguna ni con el terapeuta ni con sus ocasio-
nales amigos.
La ansiedad de la paciente aument cuando el terapeuta trat
de incorporar todo este material a la transferencia; se mostr an
ms airada y suspicaz con l, volviendo adems a sus caticas rela-
dones con hombres y a la excesiva ingestin de alcohol. Fracasaron
todas las tentativas ue manejar esta exoactuadn slo mediante
recursos psicoteraputicos y se decidi reinternarla. Importa des-
tacar que en un plano superficial, la paciente dio la impresin de
progresar satisfactoriamente durante el primer perodo de la psico-
terapia, pero ahora pareca encontrarse mucho peor. Sin embargo,
el terapeuta estaba convencido de que por primera vez estaba tra
tando a una persona "real" y esperaba que la continuacin de la
psicoterapia junto con la internacin por todo el tiempo que fuera
necesario podrian ayudar a la paciente a superar su posicin trans-
ferencial bsica.
Este caso ilustra el marcado predominio de la escisin, sU
funcin defensiva contra la aparicin de una transferencia de tipo
bastante primitivo, esencialmente negativa y sus consecuencias,
tas de manifiesto en la falta de hondura y la artificialidad de la
interaccin teraputica. No fue posible entablar una alianza tera-
PRINCIPIOS GENERALES DEL 95
putica hasta que la escisin qued suficientemente superada. Slo
la sistemtica interpretacin de la .participacin activa que le cupo
a la paciente en la perpetuacin de sus "compartimientos estancos",
logr por fin modificar su patolgico equilibrio. Fue necesario hacer
constantes esfuerzos por conciliar sus estados yoicos contradictorios
expresados independientemente, al tiempo que eran detectadas y
sacadas a la luz las defensas secundarias tendientes a proteger esta
disociacin. En el caso de estos pacientes, el tratamiento no apunta
...... rltn .a.l .a........... "...,, .... ""
,(A. - - --..,- _ _,.. _ & __& .. ""'& t'A. ", v "" ""'v ""'"& ...
e integrar lo que en el plano superficial aparece como dos o ms
estados yoicos independientes desde el punto de vista emocional, pero
que se movilizan alternadamente.
2. IDEALIZACIN PRIMITIVA
La idealizacin primitiva (vase captulo 1) se manifiesta en la
terapia como una forma de idealizacin arcaica y extremadamente
irreal. Su principal funcin parece ser proteger al terapeuta de la
proyeccin que el paciente hace en l de sus tendencias transferen-
ciales negativas. Mediante este mecanismo el paciente proyecta en el
terapeuta una primitiva representacin "totalmente buena" de s
mismo y del objeto, en tanto que busca impedir que esta imagen
"buena" sea contaminada por sus "malas" representaciones de s
mismo y de los objetos.
Un paciente se senta muy afortunado por tener un psicotera-
peuta que, segn l. representaba la mejor sntesis de la "superio-
ridad intelectual" del pas en que aqul haba nacido y la "libertad
emocional" de otro pas en el que haba vivido durante muchos aos.
En un plano superficial, pareca sentirse seguro gracias a su aferra-
miento a tan "ideal" terapeuta y protegido por su mgica unin con
ste contra lo que para l era un ambiente fro, rechazante y hostil.
Pronto se puso en evidencia que para el paciente, slo engandose
a s mismo y manteniendo engaado al terapeuta respecto de l,
podra conservar la buena relacin entre ambos. Si el terapeuta
llegaba a saber cules eran los verdaderos sentimientos del paciente
con respecto a s mismo, nunca podra aceptarlo y, 10 que era ms,
lo odiara y 10 despreciara. A propsito, esto demuestra que la exce-
siva idealizacin disminuye la posibilidad de utilizar al terapeuta
como una buena introyeccin superyoica, favoreciendo en cambio la
introyeccin de una imagen demasiado exigente. Se pudo ver ms
tarde que esta idealizacin actu a modo de defensa contra la des-
del terapeuta, que para el paciente representaba una
Imagen parental vacua, pomposa e hipcrita.
Es difcil transmitir en pocas palabras lo irreal de la idealizacin
qUe estos pacientes hacen del terapeuta y que difiere, en cuanto al
matiz que otorga a la transferencia, de la idealizacin menos regre-
96
OTTO F. KERNBERG
siva que se observa en los pacientes neurticos. Esta peculiar forma
de idealizacin ha sido descrita como una defensa fundamental de
la personalidad ,narcisista (20, 33). Los psicoterapeutas que presentan
fuertes rasgos narcisistas en su estructura caracterolgica pueden
verse llevados con facilidad a un vnculo mgico de mutua admira..
cin con el paciente; slo despus de reiterados desengaos llegan a
reconocer la manera en que esta maniobra defensiva obstaculiza el
establecimiento de una autntica alianza teraputica. El tenaz des-
montaje de esta idealizacin y el sistemtico sealamiento de los
aspectos irreales de la distorsin transferencial, sin dejar de reco-
nocer los sentimientos positivos que tambin forman parte de aqulla,
constituyen una tarea muy ardua, ya que debajo de esa idealizacin
existen con frecuencia temores paranoides y primitivas tendencias
agresivas ms o menos directas hacia el objeto transferenciaI.
a. FORMAS TEMPRANAS DE PROYECCIN Y ESPECIALMENTB
IDENTIFICACIN PROYECTIVA
La identificacin proyectiva ocupa un lugar central en las mani-
festaciones transferenciales de los pacientes de personalidad fronte-
riza. Heimann (13) y Rosenfeld (32) describieron el modo en que se
expresa en la clnica.
Una paciente que ya haba interrumpido su tratamiento con dos
terapeutas en medio de proyecciones masivas y casi delirantes de su
hostilidad, pudo por fin continuarlo con un tercer terapeuta, pero
logr inmovilizarlo casi por completo durante varios meses. El tera
peuta deba ser cuidadoso en extremo hasta para hacer preguntas;
bastaba que la paciente alzara una ceja para indicar que la pregunta
le resultaba inoportuna y que aqul deba cambiar de tema. La pa
ciente senta que tena derecho a guardar secreto sobre la mayora
de los asuntos de su vida. En un plano superficial usaba la situacin
teraputica como una especie de ritual mgico; en un nivel ms
profundo, pareca utilizarla para exoactuar sus necesidades de ejercer
un control sdico sobre el objeto transferencial en el cual haba
proyectado su agresin.
No fue posible modificar las exoactuaciones de la paciente duo
rante las sesiones, ya que el terapeuta tena la sensacin de que todo
intento de ponerle lmites o puntua1izarle la significacin de su con
ducta, solo dara por resultado un estallido de ira por parte de la
paciente y la interrupcin del tratamiento.
Este caso plantea el problema de cmo proceder frente a pa
cientes que comienzan la psicoterapia con exoactuaciones de este tipo
y que tratan de distorsionar la situacin teraputica hasta tal puntO
que se corre el riesgo de no poder continuar el tratamiento a me-
nos que el terapeuta se avenga a satisfacer las exageradas exigencias
del paciente. Algunos terapeutas opinan que es preferible permiti:
PRlNCIPIOS GENERALES DEL TR,\T..\\UF.\:TO 91
que el paciente comience la terapia sin encontrar oposicin a sus de
mandas, con la esperanza de que despus, una vez que la relacin tera
putica est ms consolidada, ser posible llegar a controlar poco a
poco sus exoactuaciones. La observacin continua de una serie de
casOS de este tipo hace pensar que no conviene comenzar el tratamien
to en condiciones que, como las descritas, se apartan de la realidad.
Cuando el terapeuta cree que cualquier intento de controlar la exo-
actuacin prematura puede provocar la interrupcin del tratamiento,
habr Hegado ei momento de considerar y discutir con el paciente
la necesidad de internacin. Precisamente la internacin est indi
cada, entre otras cosas, para proteger la incipiente relacin tera
putica con pacientes cuya exoactuacin transferencial regresiva no
puede ser manejada slo con medios psicoteraputicos y que corren
el riesgo de caer en una regresin excesiva cuando se los lleva a
reconocer sus maniobras defen'sivas En tales circuns-
tancias, adems de cumplir las funciones de proteccin mencionadas,
la internacin sirve tambin a los fines del diagnstico y debe ser
tenida en cuenta incluso para pacientes que, aun sin psicoterapia,
tienen posibilidades de continuar funcionando sP.tisfactoriamente
fuera del hospital. Cuando la psicoterapia es necesaria pero se ve
indebidamente limitada por las prematuras exoactuaciones del pa
ciente, es preferible la internacin, no obstante la tensin que pueda
provocarle a aqul, a emprender W1 tratamiento en el cual no es
posible obtener el grado de estructuracin necesario debido precisa.
mente a la misma patologa para cuya resolucin se requiere una
estructuracin precisa.
La identificacin proyectiva es la principal responsable del esta-
blecimiento de vnculos irreales entre paciente y terapeuta desde el
comienzo mismo del tratamiento. Las consecuencias directas del
ataque hostil del paciente contra la transferencia, sus tenaces inten-
tos por llevar al terapeuta a una posicin ante la cual ste termina
por oponer una reaccin contraagresiva y sus esfuerzos por controlar
sdicamente al terapeuta, pueden ejercer un efecto paralizante sobre
el tratamiento. Se mencion ya que situaciones como la descrita
requieren una firme estructuracin dentro del encuadre teraputico,
un bloque sistemtico de la actuacin transferencial y, para decirlo
de la manera ms sencilla, la proteccin del terapeuta contra si tua
ciones crnicas e insolubles. Combinar esta firme estructuracin con
los sistemticos esclarecimientos e interpretaciones tendientes a dis
minuir los mecanismos proyectivos es una tarea muy ardua.
4. NEGACIN
En los pacientes que nos ocupan, la negacin puede manifestarse
COmo una simple desestimacin de un sector de la experiencia sub
jetiva del paciente o de un sector de su mundo externo. Sometido
98 OTTO F. KERNBERG
a cierta presin, es posible que el paciente reconozca tener
ca del sector negado, pero sin poder integrarlo con el resto de su
experiencia emocional. Es relativamente fcil diagnosticar el funcio-
namiento del mecanismo de negacin por la notoria prdida de la
prueba de realidad que produce. El paciente acta como si no tuviera
conciencia en absoluto de un aspecto apremiante de su realidad.
Un paciente que dentro de determinado plazo deba presentar
una tesis de la cual dependan su graduacin y la posibilidad de
un eJllple, de lad el de la tesis
en sus sesiones psicoteraputicas durante las dos semanas que pre-
cedieron a la extincin del plazo. Haba hablado con su terapeuta
acerca de los temores y el encono que le inspiraban los miembros
de la comisin encargada de evaluar su trabajo; la negacin le serva
para protegerlo, en primer lugar, de sus temores paranoides de ser
prcjuiciosamente reprobado. y tambin de aquellos profesores de
quienes supona que deseaban humiJIarlo en pblico. El terapeuta le
seal repetidas su falta de preocupacin por el inminente
vencimiento del plazo y el hecho de que no haca esfuerzo alguno
por terminar su trabajo. Al tiempo que interpretaba las significacio-
nes inconscientes de esta actitud, el terapeuta analiz y le seal al
paciente los muchos medios de los que se vala en la realidad para
impedirse a s mismo terminar su tesis.
La negacin puede adoptar formas bastante complejas en la
transferencia; una de ellas consiste en negar defensivamente aspectos
de la realidad de la situacin teraputica, con el fin de gratificar
necesidades transferenciales.
As por ejemplo, una paciente que trataba de sobreponerse a
su encono por la renuencia del analista a responder a sus
mientas seductores, desarroll fantasas acerca de las ocultas inten
ciones de aqul de seducirla tan pronto como le expresara sus deseos
de intimidad sexual mostrndose sumisa e indefensa. Pas despus
a fantasear que realmente gozaba siendo violada por su padre y por
el analista. En un momento dado experiment intensa ansiedad
acompaada del firme convencimiento de que el analista era de
verdad su padre y que la violara sdicamente provocando un desas-
tre. Este panorama transferencial permiti inferir, entre otras cosas,
que sus principales factores desencadenantes eran la necesidad de la
paciente de negar la real falta de respuesta por parte del analista a
sus aproximaciones sexuales y el encono que esta actitud le causaba.
El analista le seal que una parte de ella saba muy bien que l no
era su padre y que no la violara, y que por muy atemorizantes que
fueran estas fantasas, le permitan sin embargo negar su enojo por
la falta de respuesta a sus exigencias sexuales. Estos comentarios
excluyeron por el momento las signifcaciones edpicas de la reac
cin de la paciente. Esta se tranquiliz casi inmediatamente y el
analista le puntualiz que su renuencia a mantener relaciones ntimas
con su novio se deba al temor de que sus exigencias irreales y
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 99
airadas interfirieran con su goce sexual yel peligro de que su propio
enojo proyectado en el novio le hiciera vivir la intimidad sexual como
una amenaza de violacin sdica. Esta intervencin posibilit que la
paciente comprendiera ms cabalmente su negacin, tanto de los
impulsos agresivos como de la realidad.
Este ltimo ejemplo ilustra las finalidades que cumple la sis-
temtica elaboracin de las defensas patolgicas que predominan en
los pacientes fronterizos. Esta elaboracin, lejos de inducir mayor
reg!'1.:'5!n, estimula la pr'.leba de :realidad y fortalece el yu. El rag-
mento clnico muestra tambin el carcter parcial de la interpreta-
cin transferencial y el desvo de la transferencia hacia fuera de la
relacin teraputica.
En determinados momentos el paciente necesita sobre todo negar
los aspectos positivos de la transferencia. porque teme que la expre-
sin de afectos positivos 10 acerque peligrosamente al terapeuta.
Teme tambin que esta excesiva proximidad libere su propia agresin
en la transferencia, as como la (proyectada) agresin del terapeuta
hacia l. Al describir este particular uso de la negacin, Schlesinger
(34) sugiri la conveniencia de respetar este mecanismo cuando surge
en el contexto de una reaccin transferencial positiva, porque es
posible que le permita al paciente mantenerse a una distancia ptima
del terapeuta.
5. OMNIPOTENCIA y DESVALORIZACIN
Estas dos maniobras defensivas, ntimamente ligadas entre s,
reflejan la identificacin del paciente con una representacin exage-
radamente idealizada de s mismo y del objeto, y con una forma
primitiva de ideal del yo, destinada a protegerlo del peligro q u ~
supone para l su necesidad de los dems o las vinculaciones con
ellos. Por lo general esta autoidealizacin importa fantasas mgicas
de omnipotencia y el convencimiento del paciente de que con el
tiempo recibir toda la gratificacin a que tiene derecho y que habr
de ser indemne a las frustraciones, la enfermedad, la muerte o el
paso del tiempo. Como corolario de esta fantasa surge la desvalo-
rizacin de los dems, con la concomitante creencia del paciente en
su superioridad sobre todos ellos, incluyendo al terapeuta. Otras mo-
dalidades de la misma maniobra defensiva derivan de la proyeccin
de la omnipotencia en el terapeuta y de la sensacin del paciente de
estar mgicamente unido al terapeuta omnipotente, o sometido a l.
Esta operacin defensiva se asocia en la prctica con la ideali-
zacin primitiva ya estudiada. El fraccionamiento de las defensas
tpicas de los pacientes fronterizos en formas totalmente indepen.
dientes ayuda a esclarecer su funcionamiento, pero a costa de una
indebida simplificacin. En la clfnica se observan complejos entre-
lazamientos, en los que estos mecanismos de defensa se presentan
en combinaciones diversas.
100 OTTO F. KERNBERG
Una paciente obesa con intensos sentimientos de inseguridad en
las interacciones sociales. con el tiempo lleg a tomar conciencia
de su profundo convencimiento de que tena derecho a comer cuanto
quisiera y a ser admirada, consentida y amada a pesar de su apa-
riencia externa. Slo en un plano superficial reconoci que su obe-
sidad poda disminuir sus posibilidades de atraer a los hombres y
se mostr muy molesta cuando el terapeuta le subray la realidad
de este hecho. La paciente comenz la psicoterapia con la creencia de
que podra concurrir a en cualquier momento; llevar a
su casa las revistas de la sala de espera y despreocuparse si dejaba
caer la ceniza de sus cigarrillos en los muebles. Cuando por primera
vez se le seal9 el significado de estas actitudes, sonri con apro-
bacin ante la "perceptividad" del terapeuta pero no modific su
comportamiento. Slo cuando ste puso lmites precisos a lo que
estaba dispuesto a tolerar, la paciente se mostr enojada, expresandQ
abiertamente sus ideas desvalorizantes acerca del terapeuta, que
complementaban su propia sensacin de grandeza. La vivencia cons-
ciente de esta paciente era de inseguridad social e inferioridad; sus
subyacentes sentimientos de omnipotencia permanecieron incons-
cientes durante largo tiempo.
Vicisitudes de los instintos y estrategi. psicoteraputica
Una caracterstica saliente de la 'organizacin de los instintos
en los pacientes de personalidad fronteriza es el excesivo desarrollo
de los impulsos pregenitales, en especial la agresin oral y la pecular
condensacin patolgica de objetivos pregenitales y genitales bajo la
influencia predominante de las tendencias agresivas. Estas caracte-
rsticas de la vida instintiva son uno de los factores determinantes
del abordaje teraputico de estos pacientes. Es importante que el
terapeuta recuerde que bajo los impulsos destructivos y autodes-
tructivos se oculta la posibilidad de crecimiento y desarrollo y. en
especial, que en aquello que aparenta ser una conducta sexual des-
tructiva y autodestructiva pueden encontrarse los cmientos del
ulterior desarrollo de la libido y de relaciones interpersonales ms
profundas.
En determinada poca. una mala interpretacin de la teora y
la prctica psicoanalticas llev a suponer errneamente que la acti#
vidad sexual era en s misma un agente teraputico. Mucho se ha
avanzado desde entonces y hemos aprendido que muchas veces lo
que aparenta ser actividad genital est en realidad al servicio de la
agresin pregenital. Con los pacientes de personalidad fronteriza se
plantea con frecuencia el problema clnico opuesto; es decir, se tiende
a considerar slo sus objetivos destructivos pregenitales sin recono-
cer sus esfuerzos por superar la inhibicin de sus tendencias sexuales.
Una mujer joven, divorciada y de conducta promiscua se intern
PRINCIPIOS GENBRALES DEL TRATAMIENTO
101
despus de sufrir una crisis de regresin psictica que surgi des
pus de varios aos de comportamiento desorganizado. En el hospital
se la separ de los pacientes masculinos, pero en varias ocasiones
bast que se dejara de observarla por pocos minutos para que
tuviera relaciones de manera impulsiva con otros pacientes prcti
camente desconocidos para ella. Durante muchos meses esta pa-
ciente estuvo sujeta a un control regular y en las sesiones con el
terapeuta su conducta fue analizada slo como una "faita de contJ;'ol
sobre los impulsos" y un "comportaiuiento inapropiado". Cuando
nuevo terapeuta profundiz en la significacin de su conducta sexual.
se puso de manifiesto que su actividad sexual tena hondas races
masoquistas y representaba una actuacin de su fantasa de ser una
prostituta. Al discutir estos aspectos con la paciente. el terapeuta
adujo que no todas las formas de libertad sexual equivalen a pros-
titucin. La paciente encolerizada lo calific de "inmoral" y mostr
gran encono y ansiedad cuando aqul dej sin efecto las restricciones
que le haban sido impuestas. ~ dopt despus una actitud provocati-
va con varios pacientes con qu:enes l::;,antuvo vinculaciones sexuales,
material que el terapeuta utiliz para hacerle ver nuevamente sus
fantasas masoquistas. sus intentos de convertirse en prostituta y el
significado de su sometimiento a un. supery primitivo y sdico que
representaba una imagen prohibitiva de ambas figuras parentales.
Por ltimo logr formar una buena relacin con un paciente de quien
se enamor y con quien pensaba casarse. Salieron regularmente duo
rante dos aos y durante los ltimos meses de este perodo mantu
vieron relaciones sexuales en las que por primera vez la paciente
pudo conciliar la ternura y el goce sexual con respecto a un solo
hombre. Asimismo. tom precauciones para no quedar embarazada,
contrariamente a lo que haba hecho hasta entonces.
Discernir en el contexto de una conducta sexual patolgica las
tendencias progresivas normales y los objetivos pregenitales. es una
tarea que resulta ms fcil en las palabras que en los hechos y a la
que el terapeuta debe prestar constante atencin cuando trata pa-
cientes fronterizos.
Otros comentarios acerca d. la modalidad de tratamiento
Esta particular forma de psicoterapia expresiva de orientacin
psicoanaltica es un abordaje teraputico que difiere del psicoan
lisis clsico en que no permite el total desarrollo de la neurosis
transferencial ni se vale slo de la interpretacin para resolver la
transferencia. Cabe denominarlo expresivo por cuanto toma en con
sideracin y analiza los factores inconscientes, en especial en lo que
atae a la transferencia negativa y a las defensas patolgicas. se
utilizan parmetros o modificaciones tcnicas en la medida en que lo
requiere el control de las actuaciones transferenciales; si bien algu..
l2 OTTO F. KERNBERG
nos de estos parmetros pueden ser resueltos en el curso del trata-
miento propiamente dicho, no ocurre necesariamente lo mismo con
todus ni es aconsejable que sea as. Este abordaje incluye tambin
componentes netamente de apoyo; en primer lugar, en el manejo de
la situacin teraputica, el terapeuta debe encarar dichos c o m p ~
nentes de apoyo como parte de la tarea de estructurar esa situacin.
A ~ por ejemplo, la frecuencia de las sesiones, la permisividad o las
restricciones en cuanto a los contactos extrateraputicos y los lmites
dLntr de los cuales puede cxpres:lrse el paciente son factores pasi-
bles de modificacin segn lo requiera el tratamiento. En segundo
lugar, el esclarecimiento de la realidad ocupa gran parte de las inter-
venciones del terapeuta, por lo cual las sugerencias directas o los
consejos implcitos son difciles de evitar.
El terapeuta debe tratar de permanecer tan neutral como sea
posible, pero sin que la neutralidad signifique falta de actividad;
ms all de cierto grado de actividad, determinar si el terapeuta
sigue o no siendo neutral pasa a ser un problema terico. En lneas
generaies, es preferible realizar este tipo de terapia en una situacin
cara a cara para acentuar sus aspectos reales, pero el hecho de
acostarse en un divn o sentarse frente al terapeuta no produce en
s mismo ningn efecto mgico. Ciertos tratamientos realizados en
el divn constituyen de hecho una psicoterapia psicoanaltica ms
que un anlisis clsico.
El fortalecimiento del yo es una meta constante de esta terapia.
La elaboracin de las defensas patolgicas tpicas de los pacientes
fronterizos permite que la represin y otros mecanismos afines
correspondientes a un nivel superior de organizacin yoica reempla-
cen a las defensas patolgicas ms burdas que debilitan al yo. La
resolucin de conflictos es necesariamente parcial, pero en ocasiones
este tipo de abordaje permite cumplirla en buena medida.
Por ltimo, queda por resolver un interrogante decisivo: algunos
de estos pacientes son analizables desde el comienzo del tratamiento
o despus de un perodo de psicoterapia preparatoria del tipo descrito
ms arriba? Al pasar revista a la bibliografa pertinente menciona-
mos ya las diferentes opiniones al respecto. Dentro del amplio grupo
de las personalidades fronterizas hay determnados pacientes que
parecen obtener muy escasos beneficios de una terapia expresiva de
orientacin psicoanaltica como la propuesta, y para quienes el psi
coanlisis sin modificaciones es el tratamiento de eleccin; tal es
el caso de los pacientes que exhiben las formas ms tpicas de pero
sonalidad narcisista.
Las interacciones de estos pacientes con otras personas estn
referidas a s mismos en una medida inusual; tienen gran necesidad
de ser amados y sobre todo admirados por los dems y se observa
en ellos una obvia contradiccin entre un concepto muy inflado de
s mismos y una desmedida necesidad de tributo por parte de los
otros. En un plano superficial no parecen ser demasiado regresivos
I'RI'l'II'IOS (;F'I'IUI.ES DEL TR'\l\\t1E'TO 103
y algunos de ellos presentan un funcionamiento social satisfactorio;
el control sobre los impulsus suele ser mucho ms eficaz en estos
pacientes que en la generalidad de las personalidades fronterizas;
pueden desempearse con idoneidad y eficiencia. Al realizar un
anlisis ms detenido, se observa que su vida emocional adolece de
una falta de profundidad, que refleja la ausencia de la normal em
pata hacia los dems, una relativa incapacidad de disfrutar de la
vida ms all del goce que obtengan del homenaje de los otros, y
una <..:umuilla<..:in de antasas grandiosas, envidia y tendencia a des-
valorizar y manejar a los dems de manera explotadora.
Por lo general, estos pacientes tienen una estructura patolgica
del carcter tan consoldada y operante que resulta muy difcil mo-
vilizar sus conflictos en la transferencia empleando el abordaje tera
putico propuesto ms arriba. Muchos de ellos parecen tolerar el
psicoanlisis clsico sin excesiva regresin. En algunos casos, des-
afortunadamente, si bien toleran la situacin analtica, por otro lado
son extremadamente resistentes a toda tentativa de activar sus rgi
das defensas caracterolgicas en la transferencia. Ernst Ticho (45)
sugiri que existe un grupo de pacientes para quienes el psicoan-
lisis constituye una "indicacin heroica"; se refera a aquellos casos
en que si bien no es seguro que el psicoanlisis pueda resultar bene
ficioso, se sabe con certeza que ningn tratamiento que no sea psi-
coanlisis puede ofrecer ayuda alguna; las personalidades narcisistas
estn incluidas en este grupo. Algunos autores opinan que el psico-
anlisis es el tratamiento de eleccin para estos pacientes y han
contribuido de manera decisiva al esclarecimiento de la dinmica de
estos casos y de las dificultades tcnicas que plantea su anlisis
(20, 33). Es importante considerar el problema de la analizabilidad
en el curso del estudio diagnstico de cada uno de los pacientes de
personalidad fronteriza; el psicoanlisis podr ser descartado recin
cuando se haya efectuado una cuidadosa evaluacin de todas sus
contraindicaciones.
En este captulo se intent bosquejar una estrategia psicotera-
putica general para pacientes de personalidad fronteriza, que no
debe ser errneamente interpretada como un conjunto de reglas ro
gidas ni como una indebida generalizacin. Las propuestas formula-
das intentan ofrecer un marco de referencia global para los tera
peutas que tratan pacientes de este tipo y que por 10 tanto conocen
bien las dificultades tcticas que plantea su tratamiento.
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106 OTTO F. KERNBERG
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Americas, comp. Litman. Nuna York, Jnt. Un\'. Prcss, 1966.
CAPiTULO IV
PRONOSTICO
En el presente captulo nos ocuparemos del pronstico del tra
tamiento psicoteraputico intensivo y a largo plazo de pacientes de
personalidad fronteriza. En el captulo III bosquej un procedimien-
to analtico modificado o psicoterapia psicoanalitica como trata-
miento de eleccin para este tipo de pacientes, puntualizando que
algunos de ellos son analizables ya sea desde el comienzo o despus
de un perodo de psicoterapia preparatoria como la propuesta. Las
consideraciones incluidas aqu pretenden orientar las decisiones acer-
ca de la psicoterapia psicoanaltica a largo plazo y la analizabilidad
de estos pacientes.
Incluir en este captulo mis anlisis de los datos clnicos obte-
nidos del Proyecto de Investigacin Psicoteraputica de la Funda-
cin Menninger (25, 19) Y los hallazgos provenientes de los estudios
cuantitativos generales de los resultados de dicho Proyecto (12, 2).
Como factores atinentes a las evaluaciones pronsticas se examina-
rn los siguientes elementos: 1) diagnstico descriptivo del carcter;
2) grado y caractersticas de la labilidad yoica; 3) grado y calidad de
la patologa superyoica; 4) calidad de las relaciones objetales, y 5)
pericia y personalidad del terapeuta, individualizando en cada uno
de estos elementos los aspectos que son significativos desde el pun-
to de vista del pronstico y los que no lo son.
Di.gnstico descriptivo del clrder
El diagnstico descriptivo es un factor pronstico crucial para
los pacientes de personalidad fronteriza, sobre todo en 10 que se
refiere a la patologa caracterolgica, aunque no en igual medida
en lo atinente a los sntomas neurticos, ya que stos se manifiestan
en cualquier nivel de patologa y hay pacientes con graves desrde-
nes caracterolgicos que presentan muy escasos sntomas neurticos.
Por lo tanto, la sintomatologa neurtica no es un buen indicador
de la severidad de la enfermedad. Las evidencias parecen apuntar
108 OTTO F. KERNBERG
a mi pronstico peor para los pacientes fronterizos que no exhiben
sntomas neurticos. Dado un grado similar de patologa earacte
ro1gica, las motivaciones para recurrir al tratamiento y perseyerar
en l son menores en el paciente que no presenta ninguna inhibicin
o sntoma neurtico, que en aquel que sufre algn padecimiento de
este tipo.
Hemos obsen'ado que la ansiedad habla en favor de una posible
mejora mediante el tratamiento. probablemente poraue incrementa
las motivaciones para el esfuerzo de paciente. Sin
embargo, desde el punto de vista clnico, el monto de ansiedad o de
padecimientos neurticos en general parece mucho menos significa-
tivo que el grado en que la patologa caracterolgica es sintnica o
distnica con el yo. Cabria decir que la ansiedad y el sufrimiento en.
general pueden hacer que el paciente busque tratamiento y persevere
en l; pero s el grado en que la patologa caracterolgica es sint-
nica con su yo (en parte una variable procesal que por momentos
depende de la relacin paciente-terapeuta) el que determinar si el
paciente contina deseando liberarse de sus sntomas o si prefiere
liberarse de la "amenaza" del tratamiento. En otras palabras, la
presencia de ansiedad es inicialmente un elemento pronstico favo-
rable para el establecimiento de una relacin teraputica, pero un
pronstico ms preciso requiere que sea reemplazada poco a poco
por indicadores derivados de la patologa caracterolgica.
Importa subrayar que si bien en los pacientes fronterizos la in-
tensidad o el tipo de sintomatologa neurtica no son factores signi-
ficativos desde el punto de vista del pron6stico, s lo son desde el
punto de vista del diagnstico. En el captulo 1 describ las caracte-
rsticas de los sntomas neurticos que sugieren una personalidad
fronteriza subyacente, incluyndolos entre los elementos del diag-
nstico "presuntivo".
Volviendo al diagnstico de la estructura del carcter, es el tipo
de patologa caracterolgica lo que reviste mayor importancia desde
la perspectiva del pronstico de los desrdenes fronterizos, junto
con la naturaleza sintnica o dist6nica con el yo de los rasgos carac-
terolgicos. No basta por cierto diagnosticar que un paciente pre-
senta una "organizacin de la personalidad de tipo fronterizo". El
diagnstico descriptivo debe incluir siempre la constelacin predo-
minante de patologa caracterolgica, as como los sntomas neur-
ticos sobresalientes.
1. TIPO PREDOMINANTE DE CONSTELACIN CARACTEROLGICA
Es importante diagnosticar con toda la precisin posible el tipo
de patologa caracterolgica que presenta el paciente. Por ejemplo.
un buen diagnstico descriptivo podra decir lo siguiente: "1) reac-
cin depresiva con ciertos sntomas de ansiedad; 2) personalidad
PRONSTICO 109
infantil con tendencias paranoides en una organizacin de la perso-
nalidad de tipo fronterizo". Un diagnstico as formulado tiene la
ventaja de proporcionar informacin inmediata acerca de los aspec-
tos estructurales y dinmico-genticos, adems de los puramente
descriptivos. En efecto, el diagnstico de "personalidad fronteriza"
incluye observaciones de tipo estructural y dinmico-gentico (vase
captulo 1). Adems, la especificacin de los desrdenes caracterolo
gicos facilita el anlisis de la patologa del paciente, por cuanto a
diferentes tipos de desrdenes del carcter corresponden diferentes
niveles de desarrollo de los instintos, del supery y de las defensas
yoicas, as como diferentes vicisitudes de las relaciones objetales
internalizadas (11).
Cuando se diagnostica la constelacin patolgica del carcter en
funcin del nivel de patologa caracterolgica (11) y del conjunto
predominante de rasgos patolgicos del carcter, el diagnstico ad-
quiere una ntima y directa correlacin con el pronstico y el trata-
miento. Si el diagnstico revela que el terapeuta se encuentra ante
un paciente de personalidad fronteriza, esta conclusin permite
adoptar la estrategia psicoteraputica indicada (vase captulo III).
Qu es posible inferir entonces, desde el punto de vista del prons-
tico, de los diferentes tipos de patologa caracterolgica observados
en pacientes de personalidad fronteriza?
a) Los pacientes de personalidad histrica que funcionan en un
nivel fronterizo tienen en general un buen pronstico para la psico-
terapia analtica; en ellos predominan con frecuencia los conflictos
de origen oral, labilidad yoica generalizada o limitada a determinadas
reas y un "doble estrato de operaciones defensivas" que se refleja
en radicales vaivenes del nivel de regresin durante las sesiones,
todo lo cual, sin embargo, es eminentemente tratable con una psica.
terapia intensiva a largo plazo. Algunos de estos pacientes pueden
ser tratados mediante psicoanlisis sin modificaciones.
b) Las personalidades infantiles tienen tambin un buen prons-
tico para la psicoterapia analtica (vase captulo III); en general,
el psicoanlisis clsico est contraindicado para estos casos.
e) Para las personalidades narcisistas, el pronstico depende de
que el funcionamiento fronterizo se manifieste o no de manera fran-
ca. Cuando el nivel fronterizo se exterioriza abiertamente, el prons-
tico para un abordaje expresivo de orientacin psicoanaltica no es
bueno; es posible que estos pacientes requieran un prolongado
periodo preparatorio con una terapia de apoyo (que, segn mi expe-
riencia, resulta muy poco provechosa para la mayora de los restantes
desrdenes fronterizos). Por el contrario, los pacientes narcisistas
que no obstante presentar una estructura de la personalidad tpica-
mente fronteriza no funcionan en un franco nivel fronterizo deben
ser tratados mediante psicoanlisis; cuando ello no es posible es
preferible quiz que no reciban tratamiento alguno (excepto las tera-
pias breves y restringidas que puedan estar indicadas en los mamen-
110
OTro F.
tos de crisis). Estos pacientes una notable capacidad para
mantenerse emocionalmente alejadus y evitar comprometerse en el
proceso teraputico, cuando sus defensas patolgicas no son exami-
nadas sistemticamente a medida que se expresan en la transferencia.
Uno de los prximos captulos (\-ase captulo VIII) est dedi-
cadu al tratamiento de las personalidades narcisistas y al diagnstico
diferencial entre stas y otros tipos de defensas caractcrolgicas de
naturaleza narcisista; en l propongo una clasificacin que distingue
tres clases de constelaciones caracterolgicas narcisistas: a) Efectos
narcisistas de los rasgos patolgicos del carcter en general, en la
medida en que stos protegen y mantienen la autoestima; cuanto
ms rgidos son los rasgos patolgicos del carcter, ms marcados
son sus efectos narcisistas, que se agregan a la funcin especfica de
mantener la represin de los conflictus intrapsquicos estructurados.
b) Rasgos caracterolgicos narcisistas que representan una fijacin
en el nivel del narcisismo infantil y reflejan defensas ligadas con
todo tipo de conflictos genitales o pregenitales; los aspectos narci-
sistas infantiles de muchos caracteres histricos y obsesivos son
tpicos ejemplos de esta configuracin. c) Narcisismo patolgico
propiamente dicho, constelacin caracterolgica especfica que refleja
una particular patologa de las relaciones objetales internalizadas y
peculiares distorsiones de las estructuras del yo y del supery. En el
mencionado captulo sugiero que el diagnstico de personalidad
narcisista debiera quedar reservado con exclusividad para esta ter-
cera categora de narcisismo y destaco las dificultades que se pre-
sentan en el tratamiento de estos casos. Aunque prcticamente todos
los pacientes fronterizos presentan una grave patologa del carcter
y, por lo tanto, rasgos caracterolgicos narcisistas en el sentido ms
amplio [tipos a) y b)], es importante hacer una cuidadosa diferen'"
ciacin entre dicha acepcin amplia de "narcisismo" y las
turas patolgicas especficas de la personalidad narcisista en su
acepcin restringida. En general, cuanto ms manifiestas son las
estructuras narcisistas patolgicas de la personalidad narcisista, ms
desfavorable es el pronstico.
d)Las persQnalidades antisociales tienen un pronstico muy
pobre para toda la gama de tratamientos psicolgicos. (Me refiero
a las personalidades antisociales en sentido estricto y no a paciente,
que simplemente exhiben actitudes antisociales como tales.) A me-
nudo el terapeuta debe plantearse este diagnstico diferencial en el
caso de adolescentes que se encuentran en dificultades con la ley
Para llegar a un buen diagnstico diferencial de las constelaciones
caracterolgicas que intervienen en la conducta antisocial, es nece-
sario dilucidar varios por ejemplo:
1) El comportamiento antisocial refleja una verdadera psicO'-
patologa personal o es "antisocial" desde el punto de vista de lal
convenciones o prejuicios sociales?
PRONSTICO 111
Il) El comportamiento antisocial refleja una adaptacin "nor-
mal" a un medio social patolgico? Una respuesta afirmativa tiene
connotaciones ms o menos benignas; sin embargo, al diagnosticar
as la conducta antisocial de un adolescente, es necesario ser caute-
loso, ya que cabe preguntarse en qu medida un desarrollo psico-
lgico relativamente normal dar lugar, por ejemplo, a que el ado-
lescente se identifique slo con la subcultura antisocial de su entorno
social inmediato. Aun en las condiciones ms graves de privacin so-
cial, existe un reconocimiento subyacente de valores sociales ms
normales, merced al cual el individuo ms o menos sano puede evitar
identificarse totalmente con un subgrupo antisocial.
111) El comportamiento antisocial refleja una "reaccin de
ajuste de la adolescencia", es decir, es en realidad el subproducto
de una aguda crisis emocional o de un grave conflicto interpersonal
que enfrenta el adolescente? Cuando es as, por lo general tambin
estn presentes otros. sntomas neurticos, como angustia y/o depre-
sin, y conflictos centrados en problemas de rebelda y dependen-
cia. Cuando la conducta antisocial est claramente limitada en el
tiempo y restringida a un episodio de extrema turbulencia emocional,
el diagnstico de "reaccin de ajuste" se justifica. Desgraciadamente,
sin embargo, el abuso que se ha hecho de este diagnstico ha llevado
muchas veces a subestimar e incluso ignorar todo tipo de psicopato-
loga y en especial graves desrdenes caracterolgicos. Masterson
(16) y Robins (20) aportaron evidencias concluyentes acerca de la
gravedad de la psicopatologa que a menudo se pasa por alto al
abusar del diagnstico de "reaccin de ajuste de la adolescencia". A
mi juicio, este diagnstico puede ser formulado recin cuando han
sido descartadas otras formas de psicopatologa mucho ms frecuen-
tes y severas.
IV) El comportamiento antisocial refleja alguna patologa ca-
racterolgca grave y no una personalidad antisocial propiamente
dicha? Es quizs esta categora la que incluye el mayor nmero de
conductas antisociales, que en este caso representan una de las face-
tas de una personalidad infantil, o una personalidad narcisista, etcte-
ra. Aunque naturalmente el pronstico es ms serio en esta categoria
que en las categoras b) y e), cuando los restantes elementos pro-
nsticos que se enumerarn ms adelante son favorables, la conducta
antisocial que refleja una patologa caracterolgica distinta de la
personalidad antisocial prepiamente dicha no significa que el pa-
ciente sea intratable. Las consideraciones acerca del anlisis de la
patologa superyoica adquieren especial relevancia para el pronstico
de estos casos.
V) El comportamiento antisocial refleja una personalidad anti-
social propiamente dicha? Ante una respuesta afirmativa, el prons-
tico es muy pobre. Para formular este diagnstico se requiere una
cuidadosa evaluacin de la historia del paciente; un estudio diagns-
tico breve no basta; con frecuencia es necesario un prolongado
tl2 aTTO 1'. KERNBERG
perodo de observacin, que permita estudiar con mayor preCISlun
la cualidad de las relaciones objetales del paciente, as como el tipo
y el grado de su patologa superyoica. Se ha observado que el t r a t a ~
miento de estos pacientes en un entorno estructurante especializado
(que rene las caractersticas de una prisin de alta seguridad y un
hospital psiquitrico) ha resultado eficaz en ciertos casos, por 10
menos al dar lugar a modificaciones ms o menos duraderas de la
conducta, tendientes a una mejor adaptacin social.
e) El pronstico de los pacientes que sufren desdacivlles se-
xuales y que funcionan en un nivel fronterizo vara de acuerdo con
las estructuras subyacentes de la personalidad. Las desviaciones
sexuales asociadas con una personalidad narcisista subyacente tienen
en general un pronstico desfavorable, debido a las particulares
dificultades que obstaculizan el tratamiento analtico de las perso-
nalidades nacisistas; para otras formas de patologa caracterolgica
el pronstico mejora. El tratamiento de los problemas sexuales en
pacientes con un franco funcionamiento fronterizo puede resultar
muy prolongado, ya que teniendo en cuenta su propensin regresiva,
es necesario abordar los aspectos dinmicos de sus desviaciones
sexuales con toda cautela y de manera gradual. La cualidad de las
relaciones objetales es un factor crucial en el pronstico de todo tipo
de desviacin sexual; cuanto mayor es la capacidad de establecer
vnculos objetales libres de tendencias explotadoras, mejor es el
pronstico; por el contrario, el pronstico es peor cuanto ms i n c ~
tables son las relaciones objetales. Los pacientes de personalidad
fronteriza que han vivido en virtual aislamiento durante muchos aos
y cuya vida sexllal en su totalidad ha adoptado la forma de mastur
badn acompaada de fantasas exclusivamente o predominantemen-
te perversas, tienen un pronstico reservado en cuanto concierne a
sus problemas sexuales.
f) El pronstico de pacientes alcohlicos y drogadictos (sndro-
mes que a menudo se asocian con la personalidad fronteriza) depende
tambin del tipo de personalidad subyacente. Nuevamente, cuando
la personalidad narcisista subyace a los sntomas mencionados, el
pronstico es desfavorable. En estos casos, la efectividad del control
sobre los impulsos y la posibilidad de que un cierto monto de estruc-
turacin externa temporaria subrogue lJ incapacidad del paciente de
eliminar su adiccin, adquieren importancia fundamental. Si el pa-
ciente tiene suficiente control sobre sus impulsos como para impedir
que el sntoma obstaculice el tratamiento, o si la internacin, el hos-
pital de da o algn otro procedimiento teraputico acta como un
entorno capaz de ofrecer la necesaria proteccin, el pronstico
mejora.
g) Para los pacientes con una estructura prepsictica "clsica"
(personalidad paranoide, personalidad esquizoide y personalidad
hipomanaca) el pronstico es variable.
PRONSTICO 113
1) Para las personalidades paranoides con funcionamiento fron
terizo, el pronstico mejora cuando el tratamiento est estructurado
de manera tal que impide que el control omnipotente distorsione
la relacin teraputica. Ciertos pacientes paranoides tratan de con-
trolar al terapeuta o de ocultarle informacin, actitudes que distor-
sionan la relacin teraputica y que muchas veces terminan por
provocar el estancamiento de la terapia (9). Cuando el paciente no
es capaz de aceptar las lgicas demandas y limitaciones que impone,
el vnculo psicoteraputico, es aconsejable mantenerlo internado
mientras se afianzan las etapas iniciales de dicho vnculo. As, el velo
de secreto con que el paciente oculta muchos aspectos de SLl vida y
sus esfuerzos por controlar omnipotentemente al terapeuta, quedan
compensados por las observaciones proporcionadas por el personal
del hospital y por el mutuo apoyo del equipo teraputico.
II) Para las personalidades esquizoides el pronstico es ms
reservado. La tendencia a retraerse y rehuir la interaccin terapu-
tica en los pacientes con marcadas caractersticas esquizoides, tiene
efectos tan penetrantes que pone a prueba la habilidad y hasta los
deseos del terapeuta de lograr que aqul participe en una relacin
significativa. Los pacientes esquizoides hacen un uso tan intenso de
los mecanismos de escisin que todos los componentes emocionales
y hasta humanos de la relacin paciente-terapeuta parecen estar
completamente destruidos o dispersos, dando lugar a un clima de
chatura y vacuidad emocional que el terapeuta encuentra difcil
de tolerar por largo tiempo. Guntrip (8) hizo una convincente des-
cripcin de las tpicas caractersticas dinmicas de estos pacientes,
que provocan fuerte tensin en el terapeuta; coincido con l en que en
tales circunstancias la personalidad de este ltimo adquiere parti-
cular importancia. Es posible que el pronstico de los pacientes
esquizoides dependa sobre todo de las cualidades personales del
terapeuta tal como se reflejan en su tcnica. En otras palabras. el
terapeuta no puede ayudar al paciente "ofrecindole" su propia
personalidad; slo puede hacerlo utilizando su natural calidez, su
riqueza emocional y sU capacidad de empata para analizar sistem
ticamente su retraimiento defensivo.
III) Las personalidades hipomanacas tienen un mal pronstico;
el factor preponderante en este caso es el grado de tolerancia a la
depresin; cuanto mayor es la capacidad del paciente para tolerar
la depresin sin caer en una grave descompensacin, mejor es el
pronstico. En lo que atae a las operaciones defensivas ms usadas,
las personalidades hipomanacas se acercan a las narcisistas y muchas
de las consideraciones tcnicas acerca de stas son aplicables tambin
a las primeras (vase captulo VIII). De todos modos, el pronstico
es ms desfavorable para las personalidades hipomanacas que para
las narcisistas.
. h) El pronstico para los as llamados caracteres "caticos" o
Impulsivos es ms o menos bueno, pero vara en cada caso de acuerdo
114 OTrO F. KERNBERG
con la presencia de manifestaciones inespecficas de labilidad yoica,
que estudiaremos ms adelante. Tambin pertenecen a este grupo
los pacientes con mltiples perversiones sexuales, con promiscuidad
heterosexual y/o homosexual y con tendencias sexuales perverso-
polimorfas (tan caractersticas de los desrdenes fronterizos en ge-
neral). Cuanto ms caticas y mltiples son las fantasas y acciones
perversas y cuanto ms inestables son las relaciones objetales ligadas
con estas interacciones sexuales, ms se justifica el diagnstico de
personalidad fronteriza pero, al mismo tiempo, mejor es el prons--
tico (al contrario de lo que ocurre en pacientes con una desviacin
sexual estable y personalidad narcisista subyacente). De 10 dicho se
infiere que una vida sexual catica que refleja un funcionamiento
fronterizo pero sin una estructura narcisista subyacente tiene un
pronstico mucho mejor que el que hace suponer en un primer
momento un comportamiento sexual patolgico tan inestable y va-
riado. Sin embargo, cuando las mltiples fantasas y/o actividades
perversas traducen una incapacidad ms gneral para formar
ciones objetales estables, el pronstico es ms desfavorable precisa-
mente por este motivo.
i) Los pacientes de personalidad predominantemente obsesivo-
compulsiva tienen un buen pronstico aun cuando funcionen en un
nivel fronterizo. De todos modos, es importante diferenciar las per-
sonalidades obsesivo-compulsivas propiamente dichas de las perso-
nalidades narcisistas y esquizoides, que tambin se caracterizan por
una superficial frialdad, intelectualizacin y alejamiento.
j) Las personalidades depresivo-masoquistas tambin tienen un
pronstico ms o menos bueno, aunque con algunas reservas. En
primer lugar, cuanto mayor es la infiltracin sdica de las estruc-
turas caracterolgicas. peor es el pronstico de las as llamadas
personalidades sadomasoquistas, en comparacin con las personali-
dades depresivas en su acepcin estricta (vase captulo 1). Tam-
bin el pronstico es pobre para aquellos pacientes con una auto-
destructividad generalizada que se refleja en el comportamiento
interpersonal, en el cual la principal intencin parece ser infligirse
dao a ellos mismos (por ejemplo la propensin crnica a actos
suicidas y, ms an, la tendencia a reiterar "automutilaciones" gra-
ves). Por consiguiente, ms desfavorable es el pronstico cuanto
primitivas son las formas de autoagresin y cuanto ms difusa es la
descarga agresiva, en el sentido de una falta de diferenciacin entre
el s-mismo y no--smismo (en contraste con la autoagresin inte-
grada fundamentalmente en las estructuras superyoicas). Una
nacin prolongada (de hasta varios aos) juntamente con una psi-
coterapia intensiva de orientacin psicoanaltica suelen ser eficaces
para disminuir la tendencia a la automutilacin, siempre que el
cuadre teraputico sirva para refrenar los esfuerzos del paciente
por ejercer un control omnipotente sobre su entorno mediante ame-
nazas de automutlacin o automutilaciones reales (17).
PRONSTICO l1S
La importancia que desde el punto de vista del pronstico tiene
la determinacin del tipo de patologa caracterolgica predominante
es una razn ms para realizar una cuidadosa evaluacin diagnstica
del paciente. As, cuanto ms meticuloso es el diagnstico descriptivo,
con mayor certeza es posible incorporar en l consideraciones de
tipo estructural y gentico-dinmico, adems de las puramente des-
criptivas.
El estudio estructura! y gentico-dinmico no se orienta en este
contexto a reconstruir los conflictos patgenos del individuo y la
historia de su vida, sino a determinar, desde mltiples puntos de
vista, las alteraciones ms permanentes que pueden haber causado
aquellos conflictos y experiencias del pasado y que son ahora parte
de la estructura caracterolgica del individuo. En lneas ms gene-
rales, se podra decir que un buen diagnstico requiere el anlisis
metapsicolgico del "aqu y ahora".
2. DISTORSIONES DEL YO Y DEL SUPERY OUE SE REFLEJAN
EN LOS RASGOS CARACTEROLGICOS DEL INDIVIDUO
Hemos estudiado hasta aqu las constelaciones caracterolgicas
predominantes como factores pronsticos importantes para el trata-
miento de la personalidad fronteriza. Nos ocuparemos ahora de ma-
nera ms pormenorizada e individual de ciertos rasgos patolgicos
del carcter como posibles indicadores del pronstico. Este es ms
desfavorable cuanto mayor es la medida en que un determinado
rasgo caracterolgico representa primitivas identificaciones patol-
gicas del supery, cuanto mayor es la tolerancia del yo ante estas
primitivas identificaciones y, en especial, cuanto mayor es la auto-
destructividad expresada por ciertos rasgos del carcter (en cuyo
caso cabra hablar de autodestructividad como ideal del yo).
Si bien la estructura caracterolgica sirve de intermediario para
las presiones que el ello, el supery y el mundo externo ejercen sobre
el yo, en la bibliografa aparecen sobre todo referencias que enfatizan
las presiones provenientes del ello. No obstante, deseo destacar la
funcin que cumple la estructura caracterolgica como formacin
intermediaria entre el yo y las presiones superyoicas. Ejemplo 1: en
una paciente de carcter histrico y con estructuras superyoicas
prohibitivas y punitivas que representaban la introyeccin de una
imagen materna amenazante originada en conflictos edpicos, se
observaron fantasas de prohibicin contra toda manifestacin de
heterosexualidad y <'.ootra tendencias competitivas con otras mu-
jeres. En virtud de tales formaciones superyoicas, la paciente inhiba
su sexualidad y toda actitud de competencia ante otras mujeres,
al tiempo que se someta a aquellas de tipo dominante que se ase-
mejaban a la imagen materna introyectada. De ~ s t e modo, la pre-
sencia de rasgos masoquistas puede reflejar la estructuracin dentro
116 OTTO F. KERNBERG
del yo, del smismo sumiso y culposo de la nia edpica ante la
madre edpica amenazante. Sin embargo, el yo puede utiliZar dichos
rasgos masoquistas con fines adaptativos, dando lugar a un compor-
tamiento masoquista frente a los hombres, en especial cuando la
gratificacin sexual se hace posible a costa de sufrimiento mental o
sico. En tal caso, las tendencias masoquistas del carcter reflejan
la estructuracin de una imagen de s mismo, una funcin yoica, li-
gada con la introyeccin superyoica de la madre, as como una ten-
tativa del yo de expresar los impulsos derivados del ello de una
manera modificada, masoquista, pero sintnica con el yo. El con-
junto de la patologa caracterolgica del masoquismo se convierte
tambin en un aspecto del concepto de s mismo, uno de los com-
ponentes de la identidad yoiea del paciente. En resumen, volviendo
al ejemplo citado, una introyeccin superyoica (la madre edpica
prohibitiva) produjo en el yo un proceso de identificacin con la
Dia sumisa y culposa, que constitua una estructura yoica comple-
mentaria de la introyeccin superyoica de la madre.
Ejemplo 2: una paciente de carcter histrico y con un supery
rgido que representa sobre todo la intemalizaci6n de una imagen
materna prohibitiva y antisexual, muestra un comportamiento sumiso
y masoquista ante mujeres dominantes y, al mismo tiempo, una
actitud controladora y avasallante frente a hombres dbiles. Quisiera
enfocar en especial su conducta ante los hombres como expresin
de una patologa caracterolgica que cumple varias funciones: 1)
una "identificacin con el agresor" (4), es decir con la imagen de la
madre edpica dominante, por medio de una identificacin del care-
ter con el supery sdico; 2) una formacin reactiva contra la ten-
dencia yoica al sometimiento masoquista, y 3) un escape racionali-
zado para parte de la agresin subyacente que representa la rebeldfa
edpica contra la madre. En este caso, quiz resulte difcil detectar
el supery r1gido desde un principio; porque la identificacin del
carcter con dicho supery disminuye algunas de las limitaciones
que ste impone al yo y permite desviar hacia afuera la agresin
proveniente de las presiones del supery y del ello.
Ejemplo 3: Una forma ms grave del mismo fenmeno descrito
en el caso anterior aparece en un paciente que en un entorno estruc-
turado se muestra inhibido, tmido y sumiso, mientras que en situa
ciones sociales no estructuradas exhibe un sorprendente grado de
agresividad y arrogancia y da una impresin de estupidez, todo lo
cual lo coloca en una posicin de dominio o poder. Tambin en este
caso, el supery6 rgido y estricto ejerce efectos inhibidores sobre
las funciones yoieas, pero en ciertas situaciones sociales propicias
se produce una identificacin con el agresor, merced a la cual las
funciones superyoicas emergen ahora integradas en los rasgos carae-
terolgicos sdicos. En tales circunstancias el yo se libera patolgi-
camente del supery al identificarse con l y se libera tambin de
impulsos agresivos intolerables, al permitir que stos se manifiesten
PRONSTICO 117
de manera racionalizada a travs de los rasgos sdicos del carcter.
La arrogancia representa la identificacin del carcter con una figura
superyoica omnipotente y sdica, en tanto que la apariencia de estu-
pidez refleja una negacin de la realidad externa que equivale a la
supresin de la funcin yoica de la prueba de realidad por parte
del supery. En otro contexto, Bion (1) describi la arrogancia y la
estupidez como defensas contra tendencias paranoid.es: en .mi opi-
nin, la proyeccin de ncleos superyoicos y las tendencias paranoi-
des manifiestas Pueden o no coexistir con estas formaciones carac-
terol6gicas, segn el grado de integracin que haya alcanzado el
supery.
En el tercer ejemplo, la introyeccin superyoica con la cual se
produce la identificacin es ms primitiva que en los otros dos ejem-
plos; por consiguiente, dicha identificacin del carcter expresa una
agresin ms grosera y que, desde el punto de vista social, puede
llegar a ser inapropiada. Esto ocurre porque el yo ha renunciado
en parte a ejercer su funcin de prueba de realidad, con el fin de
"complacer" al cuerpo extrao patolgico, representado por la iden-
tificacin del carcter con el supery primitivo. La renuncia a la
prueba de realidad por parte del yo es una seria complicacin que .
resulta de la consolidacin de las primitivas identificaciones en la
estructura caracterolgica. Esta consolidacin traduce una impor-
tante distorsin en el proceso de formacin de la identidad y puede
reflejar tambin una deficiencia superyoica que suele manifestarse
como un comportamiento agresivo patolgico hacia los dems, que
el paciente racionaliza como "indignacin moral". En estos casos,
tanto la prueba de realidad (en el sentido amplio de probar la rea-
lidad social y no en la estricta acepcin tcnica de diferenciar entre
el sf-mismo y el y entre experiencias intrapsquicas e
interpersonales) como la capacidad de introspeccin sufren una dis-
minucin.
En resumen, el pronstico empeora en relacin directa con el
grado en que la estructura caracterolgica refleja las primitivas
identificaciones superyoicas patolgicas integradas en el yo, con la
concomitante prdida de las principales funciones del yo y del su-
pery.
Otro importante elemento pronstico es el grado en que el yo
(o mejor dicho el sjmismo) y el supery toleran los rasgos carac-
terolgicos contradictorios que reflejan identificaciones conflictivas
en la estructura del carcter. La medida en que en el
Individuo alternan rasgos caraeterolgicos mutuamente incompatibles
indica hasta qu punto el yo est escindido. El predominio de la
escisin y de otras primitivas defensas yoieas vinculadas con aqulla,
es caracterlstico de la personalidad fronteriza. Sin embargo, en este
COntexto, la no racionalizacin de las actitudes recprocamente in-
COmpatibles y la medida en que ello refleja la tolerancia del yo y
118
OTTO F. KERNBERG
del supery ante sistemas de identificacin contradictorios, tienen
valor pronstico negativo para el tratamiento psicolgico.
Por ejemplo, un paciente con marcadas tendencias masoquistas,
que racionalizaba sus fracasos culpando al destino o a los dems
pero que, en determinadas circunstancias mostraba actitudes sdicas
impregnadas de un cierto aire de mofa, no se inmutaba cuando se
le sealaba la contradiccin entre dicho comportamiento burln y
su tendencia a que.iarse del maltrato que deca recibir de los. otros;
la tolerancia ante contradicciones de este tipo evidenciadas en patro-
nes de conducta establecidos indica un pronstico muy desfavorable.
Otro ejemplo sera el del paciente obsesivo y exageradamente
escrupuloso que en ciertas situaciones puede llegar a ser deshonesto
sin experimentar conflicto alguno, si bien en este caso es la patologa
superyoica la que predomina en especial.
3. LA AUTODESTRUCTIVIDAD COMO FORMACIN CARACTEROLGICA
y REACCIN NEGATIVA
Otro de los indicadores de un pronstico negativ0 para el trata-
miento es la medida en que los rasgos patolgicos carcter sirven
para poner en accin una ideologa autodestructiva o lo que podra,
denominarse autodestruccin como ideal del yo. Este aspecto tras-
ciende la clasificacin descriptiva de patologa caracterolgCa auto-
destructiva y est ligado con el problema general de la reaccin
teraputica negativa. Existen formas graves de autodestructividad
estructurada que se manifiestan como una propensin a las reaccio-
nes teraputicas negativas. Se trata de una variable "procesal" ti
"operacional" de suma importancia: el grado en que en la relacin
teraputica se desarrolla una reaccin teraputica negativa informa
acerca del pronstico a medida que el tratamiento contina. Esta
reaccin no es exclusiva de los pacientes fronterizos, pero aparece
con frecuencia en ellos. Cuanto ms significativa es la historia de
actitudes que se prestan para ser interpretadas como una bsqueda
de autodestruccin social, psicolgica o fsica, ms desfavorable es
el pronstico.
De todos modos, es importante discernir entre los efectos auto-
destructivos de ciertos comportamientos, de la autodestruccin pro-
piamente dicha como principal intencin. Por ejemplo, un
que no conserva sus empleos o que interrumpe sus estudios cada
vez que corre el riesgo de tener que enfrentar sus propias
puede racionalizar su actitud calificndola de "autodestructiva". En
un plano superficial est en lo cierto, pero el propsito subyacente
quiz sea el de proteger un primitivo concepto grandioso de s mismo.
Tal vez slo en casos de tendencia crnica a la automutilacin fsica
existen fundamentos suficientes para considerar que este sntoma
constituye un signo pronstico muy desfavorable que traduce pri-
119
mitivas necesidades de autodestruccin e, implicitamente, una mar-
eada propensin a la reaccin teraputica negativa.
Por ejemplo, en ciertos pacientes con tendencia a la automuti-
lacin que buscan aliviar tensiones de cualquier origen mediante el
dolor (infligindose heridas o quemaduras), se suele observar ver-
dadero placer u orgullo por el poder de la autodestrucci6n -una
sensacin de omnipotencia o soberbia derivada de su independencia
respecto de factores externos de gratificacin y simblicamente re-
afirmada por la autodestructividad placentera-o Otro tpico ejemplo
de esta patolgica configuracin es el paciente que al infligirse un
dao fsico o psquico disfruta como un triiJIlfo el sufrimiento o la
derrota de aquellos que lo rodean, incluyendo al terapeuta. En las
personalidades masoquistas de mejor funcionamiento (depresivo-
masoquistas) , la ideologa autodestructiva, el placer y el triunfo
derivados de la propia derrota suelen ser racionalizados como UD
sometimiento a un sistema de valores o a un grupo religioso o pol-
tico especialmente- rigurosos. La autoderrota inconsciente como ex-
presin de sometimiento a un supery sdico debe ser diferenciada
de la afirmacin consciente de la autodestruccin como un ideal del
yo que exige sacrificar la propia felicidad, las buenas relaciones con
los dems, el xito y la satisfaccin.
La necesidad de provocar la propia derrota como el indispensable
precio a pagar, vencer a figuras capaces de brindar ayuda e inCOIlS-o
cientemente odiadas y envidiadas, es otra de las formas que adoptan
las motivaciones autodestructivas. En este caso la autodestrucci6n
sirve al propsito de "triunfar" sobre el objeto envidiado. Los casos
ms serios de "reaccin teraputica negativa" (3, 5, 21, 22) suelen
observarse en pacientes que pertenecen a esta categora. Esa reac
d6n. en sus formas ms severas, est vinculada con el "triunfo"
sobre los dems, en este caso el terapeuta y sus tendencias afirma
tivas respecto de la vida. Guntrip (8) seal que en el tratamiento
de las personalidades esquizoides la identificacin del yo del paciente
con primitivos objetos malos ("yo antilibidinal" en la terminologa
de Guntrip y de Fairbairn) constituye un factor pronstico desfa-
vorable.
El trmino "reaccin teraputica negativa" no se refiere en este
contexto a un fracaso general del tratamiento o a perodos de mayor
resistencia o intensa transferencia negativa. Se refiere en cambio de
manera exclusiva a los casos en que la necesidad de destruir aquello's
aspectos de la psicoterapia o del psicoanlisis capaces de ofrecer
ayuda predomina netamente en la configuracin de impulsos y de-
fensas del paciente. La clsica descripcin que hizo Freud (5) de esta
reaccin se vinculaba con casos en los que el intenso masoquismo
inconsciente y la grave patologa superyoica se pona de manifiesto
en el predominio de sentimientos de culpa inconscientes. Muchos
pacientes de carcter depresivo-masoquista presentan este tipo de
resistencia.
120
OTTO F. KERNBERG
Existen sin embargo pacientes con una psicopatologa ms seria,
en quienes las reacciones teraputicas negativas son parte de una
constelacin diferente, ms precisamente de la personalidad
sista, en la cual la necesidad inconsciente de derrotar al terapeuta
est ligadd con envidia de origen oral y con la destruccin vengativa
de posibles fuentes externas de amor y (21; vase
bin captulo VIII)..
Debemos mencionar adems un nivel atn ms regresivo de psi-
copatologa en el cual la reaccin teraputica negativa adquiere gran
preeminencia; se trata, por ejemplo, de pacientes de funcionamiento
fronterizo o francamente psic6tico, con predominio de una fuerte
agresin pregenital y un cierto desvanecimiento de los lfmites entre
el s-mismo y el no-s-mismo que hace que la agresin se exprese
indiscriminadamente contra los dems y contra ellos mismos.
rresponden a esta categora muchos pacientes con tendencia a la
automutilacin, que obtienen un alivio inespedfico de la ansiedad
infligindose dolor. Otros pacientes de nivel fronterizo y psictico
parecen poner especial nfasis en la necesidad de destruir especfi..
camente los esfuerzos de los dems por ayudarlos, aunque ellos
mas sucumban en el proceso.
Un paciente soltero, de poco ms de veinte aos, internado a
casa de una reaccin esquizofrnica crnica, funcionaba relativa-
mente bien dentro del ambiente limitado de su sala. Invariablemente
sonrea con desprecio a cualquiera que se le acercara con intenciones
de ayudarlo. Enviaba largas cartas a sus padres quejndose del
tamiento que reciba en el hospital, pero admita sin ambages ante
los miembros del personal que las acusaciones contra ellos eran falsas
y que con sus cartas buscaba forzar a sus padres a sacarlo del hos-
pital para satisfacer su deseo de interrumpir el tratamiento. El padre
era una persona insensible, distante y rgida; la madre, sobreprotec-
tora y suspicaz, era alcohlica y drogadicta y haba sufrido varios
episodios psicticos. Los intentos de abordaje de varios mdicos y
psicoterapeutas del hospital no dieron resultado alguno. Da a da
reciba a sus mdicos con una sonrisa dicindoles: "Ya va a ver, no
hay nada que usted pueda hacer por m". Hablaba en un tono super-
ficialmente amistoso, pero haba en l una inconmovible determina-
cin de no mejorar. En el pasado haba atacado a su madre, haba
tratado de cortarse el pene y haba puesto cuidado en ocultar una
lesin que termin siendo un tumor maligno.
Se lleg por fin a la conclusin de que el paciente se identificaba
inconscientemente con una imagen materna muy destructiva, siendo
su renuencia a mejorar la expresin de su temor de que la mejora
significara separarse de su madre y destruirla. Al mismo tiempo
desviaba la rabia contra ella dirigindola contra s mismo y contra
todos los que intentaban ayudarlo. En su autodestructividad se
combinaban la necesidad de autadestruccin, la exteriorizacin de
PRONSTICO 121
una agresin difusa. su identificacin con una imagen materna
sdica. odio y envidia contra quienes no compartan su posicin de
esclavo, temor al castigo de 5U madre si trataba de liberarse de ella
y temor de que un eventual cambio pusiera en peligro la vida de
aqulla. Varios miembros del equipo teraputico expresaron su
presin acerca del paciente diciendo que padeca un "cncer de la
personalidad". No "manejaba" al personal en el sentido de obligarlos
a adoptar una posicin hostil contra l; ms bien mostraba sin rodeos
que casi disfrutaba desvalorizando, destruyendo y despreciando al
terapeuta. al mdico y. en general. a todos los que intentaban ayu
darlo. Al mismo tiempo. es de destacar el grado de integracin yoica
que babia logrado. Daba la impresin de haberse recompuesto lo
suficiente como para que su prueba de realidad y el control sobre
sus impulsos alcanzaran el nivel necesario para proteger la actitud
con que se oponfa a toda tentativa de producir modificaciones en l.
Por lo general. los aspectos descriptivos del carcter y su
ficacin desde el punto de vista del pronstico pueden ser evaluados
en el curso de un cuidadoso examen diagnstico del paciente. Dicho
examen debe incluir, adems de un detallado estudio del carcter,
la medida en que sus rasgos patolgicos son sintnicos o distnicos
con el yo, la medida en que las contradicciones entre rasgos
mente incompatibles o entre los sistemas de valores del paciente y
sus rasgos caracterolgicos son tolerados sin provocar conflicto, la
medida en que el yo "abdica" a sus funciones de prueba de realidad,
preocupacin y autoproteccin, cediendo a los efectos de la patologa
del carcter y, sobre todo. la medida en que la autodestruccin como
ideal del yo es sintnica con el yo, o en que la autodestructividad
es utilizada como un arma para derrotar a los dems.
Todas estas evaluaci6nes no tienen un valor pronstico
te; por el contrario, ste puede ir modificndose a medida que se
producen cambios en el tratamiento mismo. As1, por ejemplo, el
grado en que los rasgos patolgicos del carcter, desfavorables desde
el PUnto de vista del pronstico, se hacen sintnicos con el yo merced
a la labor teraputica, el grado en que el PaCiente toma conciencia
y se preocupa por los factores patolgicos que operan en l y el
grado en que desarrolla la capacidad de evitar la racionalizacin de
SUS tendencias autodestructivas. constituyen variables procesales u
operacionales que modifiear1an el pronstico general a medida que el
tratamiento avanza.
Ciertos terapeutas suelen caer en la tentacin de confiar
sivamente en las indicaciones que en cuanto a pronstico les ofrece
la respuesta del paciente ante el tratamiento a largo plazo. Puesto
que la terapia intensiva de pacientes fronterizos, tendiente a producir
cambios fundamentales en su personalidad. lleva muchos meses o
aos, y como cada terapeuta tiene oportunidad de tratar slo unos
pocos de los muchos pacientes que presentan esta psicopatologa, es
122 OTTO F. KERNBERG
necesario seleccionar cuidadosamente para el tratamiento psicotera-
putico intensivo a aquellos pacientes cuya patologa caracterolgica
hace presumir el pronstico ms favorable.
Intensid.d y cualidad ele la labilid.d yoic.
En el captulo 1 suger que el concepto de "labilidad yoica" sigue
siendo til a los fines clnicos cuando no se lo ampla indebidamente
dndole una connotacin general y, por el contrario, se efecta una
adecuada individualizacin y diferenciacin de sus diversos aspectos.
Me ocup de sus manifestaciones especficas, por ejemplo: 1) el
predominio de primitivas operaciones de defensa del yo, y de sus
manifestaciones inespecficas, tales como 2) falta de control sobre
los impulsos, 3) intolerancia a la ansiedad y 4) insuficiente desarrollo
de los canales de sublimacin, mencionando adems otros dos aspec-
tos, a saber: 5) propensin al pensamiento del proceso primario y
6) debilitamiento de la prueba de realidad. Todas estas
nes reflejan tanto los efectos generales de la patologa del desarrollo
yoico como los efectos especficos de la patologa de las relaciones
objetales intemalizadas de los pacientes de personalidad fronteriza.
De los estudios cuantitativos globales del Proyecto de Investigacin
Psicoteraputica de la Fundacin Menninger surgen pruebas conclu-
yentes de la importancia que tiene la fortaleza del yo para la deter-
minacin del pronstico (12, 2); examinaremos ahora la significacin
que a los mismos fines tiene cada una de las manifestaciones de
labilidad yoica.
1. Predominio de primitivas operaciones de defensa del yo.
Cuanto ms marcado es el predominio de determinadas constela-
ciones defensivas del yo, esto es, de los mecanismos de defensa
primitivos (escisin, idealizacin primitiva, formas tempranas de
proyeccin, en especial identificacin proyectiva, negacin, omnipo-
tencia y desvalorizacin) sobre las defensas ms elaboradas (represin
y sus mecanismos afines) , mayor fundamento existe para formular el
diagnstico de personalidad fronteriza (vase captulo 1). En otras
palabras, las defensas yoicas predominantes son de muy alto valor
diagnstico. A los fines del pronstico, en cambio, no parece tener
importancia el tipo de operaciones que prevalece dentro de la gama
de las defensas tpicas de los pacientes fronterizos. Sin embargo,
para la indicacin del tratamiento (analizabilidad), es fundamental
determinar en qu medida estn presentes la represin y otras de-
fensas y rasgos caracterolgicos de nivel superior (11).
2. Falta de control sobre los impulsos. Es ste un importante
indicador del pronstico. Una prdida del control sobre los impulsos
netamente restringida a determinadas reas de la personalidad del
paciente, con mantenimiento del control en los restantes sectores
de su funcionamiento psicolgico, cumple por lo general fines de-
PRONSTICO 123
fensivos que pueden ser diagnosticados y resueltos mediante el uso
combinado de la interpretacin y la introduccin de parmetros
tcnicos temporarios. En cambio, cuando la falta de control sobre los
impulsos est generalizada, no slo constituye un importante indicio
de labilidad yoiea, sino que adems genera una propensin a la
exoactuacin de la transferencia (tanto dentro como fuera de las
sesiones).
En el captulo III mencion que, en los pacientes fronterizos, la
exoactuaein de la transferencia en el contexto de la relacin tera
putica, o sea en el encuadre teraputico propiamente dicho, puede
ser muy resistente a la interpretacin porque gratifica necesidades
instintivas, en especial las ligadas con derivados de la agresin pre-
edpica, tan caractersticas de estos pacientes. Esta gratificacin de
las necesidades instintivas dentro del tratamiento constituye una
fundamental resistencia transferencial; algunos pacientes obtienen
en la transferencia una gratificacin de sus necesidades instintivas
patolgicas mucho mayor que la que podra ofrecerles roalquier
interaccin extrateraputica.
La falta de control sobre los impulsos es una seal pronstica
desfavorable que indica que la exoactuacin transferencial puede
llegar a convertirse en mm seria complicacin del tratamiento. En
funcin de esta falta de control, ser posible determinar en qu
medida es necesario recurrir a medidas de control dentro del proceso
teraputico y a procedimientos estructurantes fuera de las sesiones .
(internacin, hospital de da, hogar adoptivo, etc.), con el fin de
posibilitar el tratamiento. La falta de control sobre los impulsos
tiene por lo tanto una significacin pronstica desfavorable, puesto
que tiende a dar al tratamiento el carcter de una terapia de apo-
yo que impide resolver las defensas patolgicas del paciente por
medios de orientacin analtica. En otras palabras, cuanto ms defi-
ciente es el control de los impulsos, en mayor medida el terapeuta se
ve obligado a "hacerse cargo" del paciente, con el consecuente dete-
rioro de su neutralidad; cuanto mayor es la prdida de la neutralidad,
ms difcil resulta mantener un abordaje analtico. En los casos ms
graves de falta de control sobre los impulsos, son muchos los pa
cientes que requieren internacin simultneamente con la psicote-
rapia.
3. Intolerancia a la ansieczd. La tolerancia a la ansiedad no re-
fleja el monto de la ansiedad que siente el paciente, sino la medida
en que cualquier tipo de ansiedad que se agrega a la experimentada
habitualmente es capaz de inducir regresin, formacin de sfntomas
o comportamiento patolgico. Como la intolerancia a la ansiedad
puede producir una prdida de control sobre los impulsos en ciertos
momentos del tratamiento en que un incremento de la ansiedad en
el paciente es inevitable, mucho de lo dicho respecto al control de
los impulsos es aplicable tambin a esta otra variable. De ah que la
124 OTTO F. KERNBERG
limitacin de la tolerancia a la ansiedad sea un signo pronstico des-
favorable.
Cabe preguntarse en qu medida el uso de medicacin tranquili-
zante puede compensar la prdida de tolerancia a la ansiedad. En
general, pienso que la incorporadn de sedantes al tratamiento psi-
colgico se justifica cuando la ansiedad llega a un punto tal que
obstaculiza el establecimiento y la conservacin de una comunica..
cin significativa entre el paciente y el terapeuta. Esta circunstancia
se presenta sobre todo en las psicosis. Por el contrario, en la mayora
de los pacientes de personalidad fronteriza que he examinado y trata-
do o de aquellos cuya terapia he tenido oportunidad de supervisar.
el empleo de medicacin tranquilizante ha resultado innecesario.
Sin embargo. cuando en un paciente fronterizo se asocian una
fuerte intolerancia a la ansiedad y una ansiedad que en cuanto a
intensidad es comparable con la de la psicosis, la medicacin tran-
quilizante est indicada. En tal caso, es importante observar las
siguientes normas: 1) la medicacin debe ser administrada en can-
tidad suficiente para producir un efecto farmacolgico y no de pla-
cebo; 21 debe prolongarse durante el tiempo necesario para estable-
cer una nueva "lnea de base" para el nivel de ansiedad en el cual
el paciente est funcionando. (Cuando la administracin es slo tem-
poraria o en dosis que varan con frecuencia en funcin del trata-
miento psicoteraputico, el nivel de ansiedad tiende a fluctuar hasta
tal punto que resulta muy difcil evaluar sus significaciones transfe-
rendales. En otras palabras, debido al empleo de medicacin tran-
quilizante, la ansiedad deja de cumplir la fundamental funcin de
variable procesal u operacional reguladora de las intervenciones psi-
coteraputicas, a causa de las irregulares fluctuaciones de su nivel.)
3) Los significados inconscientes de la ingestin de medicamentos.
como parte de la relacin teraputica, deben ser abordados y per-
manentemente incorporados al proceso psicoteraputico, porque el
uso simblico que el paciente fronterizo puede dar a la medicacin
enmascara sus primitivas defensas, haciendo muy difcil el sistem-
tico examen de stas en la transferencia. As por ejemplo, la ten-
dencia al control omnipotente de los objetos puede expresarse en el
paciente como una sensacin inconsciente de que cuando posee la
medicacin, mantiene al terapeuta bajo control. Otra posibilidad es
que la administracin de medicamentos gratifique las excesivas de-
mandas orales lo suficiente como para que sus componentes agre-
sivos en parte disminuyan y en parte queden disimulados al no pro-
ducirse el incremento de ansiedad a que habra dado lugar la falta
de gratificacin de dichas demandas respecto de la medicacin.
Lo dicho hasta aqu no significa una oposicin general al uSO
de medicacin sedante. Por el contrario, se refiere de manera esp&
cfica a aquellos casos en que la administracin de medicamentos es
parte de una psicoterapia intensiva a largo plazo, bsicamente ten-
diente a modificar tanto la personalidad como la sintomatologa de
PRONSTICO 125
pacientes fronterizos. En las intervenciones motivadas por crisis
agudas o en las terapias breves orientadas a la resolucin de snto-
mas, el uso de sedantes y otros medicamentos puede ser parte im-
portante del esfuerzo psicoteraputco total, pero no es se el caso
que aqu nos ocupa.
4. Insuficiente desarrollo de los canales de sublimacin. Se
trata de un elemento pronstico tan importante como difcil de eva-
luar. Los principales indicadores de la capacidad de sublimacin son
el goce del trabajo y de la vida y la posibilidad de alcanzar logros
creativos; estos factores deben ser diferenciados de la eficiencia, que
refleja las particulares defensas, capacidades y dotes naturales del
paciente, ms que el desarrollo de la sublimacin.
A modo de ilustracin comparemos dos casos de personalidad
fronteriza, ambos mdicos y, por lo tanto habiendo completado sus
estudios universitarios y satisfecho los requisitos profesionales, no
obstante sus problemas psicolgicos. Uno de ellos utilizaba a su
profesin, sobre todo, como fuente de prestigio y altos ingresos,
preocupndose poco por sus pacientes y por profundizar sus cono-
cimientos y capacitacin tcnica. De alto coeficiente intelectual, haba
conseguido graduarse y cumplir los requisitos profesionales a pesar
de prolongados perodos de desorganizacin y de descuido de sus
quehaceres profesionales. En pocas palabras, no tena conciencia de
los altos valores inherentes a su profesin ms all de las gratifica-
ciones narcisistas que sta le proporcionaba, ni se interesaba en los .
avances cientficos producidos en el campo de sus actividades. El
segundo de los mdicos que nos ocupa tena grandes dificultades
en las relaciones interpersonales; utilizaba sus tareas e intereses
cientficos a modo de escape de las vinculaciones demasiado profun-
das con los dems; los usaba tambin para huir de su propio y
confuso mundo interno hacia un "mundo profesional", segn l slido
y bueno. En este ltimo caso, la capacidad de sublimacin era mucho
mayor.
En general, la medida en que un paciente es capaz de dedicarse
a determinada actividad o profesin ms all de sus necesidades
estrictamente narcisistas, el grado de gratificacin que le propor-
ciona dicha actividad y la medida en que se preocupa por los valores
intrnsecos de aqulla, dan la pauta de su capacidad de sublimacin.
Por lo tanto es necesario hacer una cuidadosa evaluacin de la ca-
lidad general de las actividades del paciente y de la funcin que
cumple para l su dedicacin a dichas actividades. En los pacientes
de alto nivel social y econmico que han gozado de todo tipo de
Oportunidades para desarrollar sus habilidades o en aqullos de gran
inteligepcia y dotes naturales, estos ventajosos antecedentes pueden
dar una impresin de logros que disimula la subyacente carencia de
capacidad de sublimacin.
Esta capacidad tiene una enorme importancia prctica en lo que
atae al pronstico, por lo que vale la pena examinar sus orgenes
126 OTTO F. KERNBERG
generales, aunque sea brevemente. Mencion antes que la sublima-
cin importa una autntica dedicacin por parte del individuo a algo
que trasciende su inters por s mismo. En lneas ms generales,
importa preocupacin por todo lo que es bueno y valioso en los
dems y en uno mismo, as como reconocimiento y apreciacin de
los valores o las realidades a los que se confiere amor y de los cuales
a su vez se recibe amor de manera simblica. Melanie Klein (13)
subray la conexin entre la sublimacin y la capacidad del paciente
de sentir culpa y necesidad de reparacin. Winnicott (26, 28) p ~
fundiz el estudio de la relacin entre la elaboracin de la "posicin
depresiva" y el desarrollo de la capacidad de preocupacin.
De todas estas observaciones !re infiere que, contrariamente al
tradicional punto de vista psicoanaltico, la sublimacin no refleja
una simple modificacin econmica en la direccin y utilizacin de
las tendencias instintivas en virtud de funciones yoieas y superyoicas,
sino una consecuencia directa de las vicisitudes de las relaciones
objetales intemalizadas. La capacidad de establecer una relacin
objetal total y de integrar el amor y el odio en las relaciones con los
dems y con uno mismo, es un requisito indispensable para el pleno
desarrollo de la sublimacin. Desde el punto de vista del pronstico,
la confianza que deposita el paciente fronterizo en algn aspecto
bueno y valioso de sus relaciones con los dems (o con el trabajo,
las horas de ocio. el arte, la ciencia o la religin) es un indicador
positivo de gran importancia. La capacidad del paciente de establecer
y conservar valores que lo trasciendan -no obstante lo abstracto
que pueda parecer este parmetro y lo dificil de evaluar que es a
veces- representa un vnculo eminentemente prctico entre las vici-
situdes de sus relaciones objetales internalizadas por una parte, y
por la otra sus posibilidades de obtener beneficios de una relacin
psicoteraputica.
5. TendencUz al pensamiento del proceso primario. Por lo gene-
ral, el examen clnico del estado mental de los pacientes de perso-
nalidad fronteriza no ofrece evidencias de un desorden formal de
sus procesos de pensamiento; sin embargo, en los tests proyectivos
y sobre todo en respuesta a estmulos no estructurados, el pensa-
miento del proceso primario se pone de manifiesto en la aparicin de
fantasas primitivas, en una marcada disminucin de la capacidad
de adaptarse a los datos formales del test y, sobre todo, en el uso de
peculiares verbalizaciones (l8). Cuando, como parte de la evaluacin
inicial de un paciente, el examen del estado mental ofrece claras
pruebas de un desorden formal del pensamiento, el diagnstico pre-
suntivo es el de reaccin psictica. Sin embargo, es posible que el
pensamiento del proceso primario se manifieste clnicamente en de-
terminados momentos de la psicoterapia intensiva de pacientes fron-
terizos. Bion (1) seal que la temporaria desorganizacin de los
procesos de pensamiento puede ser utilizada confines defensivos.
Las manifestaciones iniciales del pensamiento del proceso primario
PRONSTICO 127
tienen importancia desde los puntos de vista diagnstico y terapu.
tico; la propensin del paciente al uso de dicho pensamiento es uno
de los factores a tener en cuenta al evaluar sus posibilidades de
beneficiarse con un tratamiento psicoanaltico sin modificaciones.
ca transitoria aparicin del pensamiento del proceso primario du
rante el tratamiento no tiene un valor pronstico, pero hace necesario
analizar las funciones defensivas que cumple la distorsin de la
comunicacin en el contexto de la situacin teraputica.
. Debilitamien.to de la prueba de realidad. La prueba de rea
Iidad en el sentido estricto d la capacidad de diferenciar entre
fenmenos intrapsquicos y percepciones externas, es una funcin
yoiea que est presente en los pacientes de personalidad fronteriza.
Sin embargo pueden perderla transitoriamente cuando se encuentran
bajo los efectos de una fuerte perturbacin emocional, el alcohol o
las drogas, o en el contexto de una psicosis transferencial. Por lo
tanto, el mantenimiento de la prueba de realidad en circunstancias
normales es un componente esencial del diagnstico diferencial entre
desrdenes fronterizos y psicosis (7). Una condicin indispensable
para diagnosticar una reaccin psictica, por ejemplo una esquizo..
frenia, es la prdida permanente de la prueba de realidad en cual
quier rea del funcionamiento psicolgico y/o la presencia de ele-
mentos psicticos "productivos", tales como alucinaciones o delirios.
Siempre que en un paciente se est considerando el diagnstico dife.
rencial entre un desorden fronterizo y una psicosis. y no se observa
prdida de la prueba de realidad con respecto a su conducta. su
pensamiento o sus reacciones emocionales. ni signos productivos de
psicosis, simplemente no se trata de un paciente psictico. La inde.
bida extensin del diagnstico de esquizofrenia basada en conside-
raciones dinmicas, en contraste con su diagnstico estrictamente
descriptivo, ha contribuido a la confusin que se observa en ese
campo.
Cuando un paciente presenta un comportamiento extrao, o
juicios extraos acerca de su vida intrapsquica o de la realidad
externa. o una reaccin emocional extraa, el terapeuta debe sea
larle la anormalidad que percibe en l. Si el paciente reconoce espon
tneamente que su comportamiento, sus juicios o sus sentimientos
son anormales. o si despus de un sistemtico sealamiento llega a
la misma conclusin, la prueba de realidad (en el sentido estricto
definido ms arriba) sigue estando presente. Por lo tanto, por defi
nidn. la persistencia de la prueba de realidad es caracteristica de
los pacientes fronterizos, con excepcin de su prdida transitoria en
las circunstancias especiales ya mencionadas.
La frecuencia y la intensidad de la prdida temporaria de la
prueba de realidad no son en s mismas indicadores pronsticos de
importancia. Un paciente fronterizo que sufre una regresin en el
tratamiento y desarrolla una psicosis transferencial, por lo general
reacciona favorablemente ante una modificacin, permanente o tem
128 OTTO F. KERN8ERG
porara, de la tcnica teraputica. Esta modificacin puede consistir
en un incremento de la estructuracin en las sesiones mismas o en
la vida del paciente fuera de las sesiones. Cuando la relacin paciente-
terapeuta est bien consolidada y el terapeuta es capaz de manejar
la regresin psictica sin excesivas reacciones contratransferenciales,
las prdidas temporarias de la prueba de realidad no representan
una dificultad demasiado seria para el tratamiento. En otras palabras,
la prueba de realidad no constituye un indicador del pronstico, si
bien sus caractersticas son parte de la constelacin en la cual se
basa el diagnstico de personalidad fronteriza. Es adems una va-
riable diagnstica de importancia para la prescripcin del tratamien-
to de las personalidades fronterizas, ya que la intensidad y la fre>
cuencia de su prdida es uno de los criterios generales para decidir
en cada caso la viabilidad de tratamiento psicoanaltico propiamente
dicho. La frecuente prdida de la prueba de realidad, aunque sea
temporaria y fcilmente reversible merced a la introduccin de
medidas estructurantes en el tratamiento, es uno de los elementos
que sugiere la inconveniencia de un psicoanlisis clsico, por lo
menos desde el comienzo. La mayora de los pacientes de persona-
lidad fronteriza requiere una modificacin de la tcnica, que incluye
una especial estructuracin y/o la introduccin de parmetros tc-
nicos (vase capitulo III).
El tnnino prueba de realidad puede utilizarse tambin en un
sentido ms general, menos preciso pero ms sutil, para hacer refe.
rencia a la medida en que el paciente es capaz de reconocer su
realidad interpersonal, la realidad social y en especial los valores
morales de los dems. Las leves alteraciones del comportamiento de
los pacientes fronterizos en su contexto social habitual (por ejemplo;
la frecuente falta de captacin de los "mensajes" sutiles de otras
personas, la incapacidad de reconocer su aspecto inapropiado, la
realidad emocional de los dems, la influencia de los juicios de valor
sobre el comportamiento de los otros, la manera en que stos los
perciben y la falta de tacto), reflejan una prdida de los ms sutiles
aspectos discriminatorios de la prueba de realidad, ocasionada por
la patologa yoiea y superyoica. En esta acepcin amplia, la prueba
de realidad tiene alguna significacin en cuanto al pronstico, que
se traduce en el rea del complejo funcionamiento interpersonal,
aspecto que corresponde en realidad a la cualidad de las relaciones
objetales como indicadores pronsticos y del que nos ocuparemos
ms adelante. En resumen, la prueba de realidad en su acepcin
estricta no es un factor pronstico significativo.
A modo de sntesis, podemos decir que ciertos factores que ponen
de relieve la fortaleza o la debilidad del yo tienen una importancia
decisiva en cuanto al pronstico, en especial las manifestaciones
inespecficas de fortalem yoica: el control sobre los impulsos, la
tolerancia a la ansiedad y la capacidad de sublimacin. Otros factores
tales como la prueba de realidad, ]a propensin al uso del p e n s a ~
PROSSTICO 129
miento del proceso primario y el tipo de las operaciones defensivas
predominantes tienen importancia para el diagnstico, pero no para
el pronstico de los pacientes de personalidad fronteriza.
Intensidad y cualidad d. l. patologra superyoica
La intensidad y la cualidad de la patologa superyoica es un in-
dicador pronstico fundamental en los pacientes de personalidad
fronteriza. Si bien exi$te una estrecha correspondencia entre los
niveles de organizacin estructural del yo y del supery, debido a
que sus respectivas patologas estn determinadas por similares vici-
situdes de las relaciones objetales internalizadas (11), en los pacien-
tes fronterizos se observan frecuentes irregularidades en el desarrollo
del supery. Ticho (24) destac la importancia de diagnosticar el
nivel de desarrollo del supery del paciente y la directa repercusin
que tiene en la clnica el grado de integracin o de falta de integra-
cin del supery, su autonoma o su heteronoma. En los pacientes
fronterizos, el nivel de integracin de las funciones superyoicas suele
ser superior al que sugiere el nivel de organizacin de su personali-
dad. El porqu de esta situacin an no ha sido dilucidado; una
posible explicacin es que en los ltimos aos de la infancia hayan
entrado en accin factores ambientales desusadamente buenos, ca-
paces de ejercer un efecto positivo sobre las ulteriores introyeccio-
nes e identificaciones superyoicas, en casos en que graves conflictos
pregenitales determinaron una seria patologa en el yo.
A pesar del habitual predominio de las maniobras de escisin
en el supery, de la reproyeccin de ncleos superyoicos bajo la
forma de tendencias paranoides y de la tolerancia del supery ante
las mutuas contradicciones entre los diferentes sistemas de valores,
estados yoicos e identificaciones que se reflejan en los rasgos pato-
lgicos del carcter y que estn en abierto contraste con los valores
superyoicos. stos suelen presentar amplias variaciones en lo que
atae a su abstraccin, despersonificacin e integracin. Algunos
pacientes fronterizos, ms precisamente las personalidades narcisis-
tas (vase captulo VIII). adolecen de una patologa superyoica
m.ucho ms severa de lo que hara pensar su funcionamiento yoico.
Cuanto mayor es la capacidad del paciente fronterizo de reco-
nocer valores que trascienden su propia satisfaccin, mayor es el
grado de abstraccin y despersonificacin que es dable presumir en
Su estructura superyoica y mejor es el pronstico. Por el contrario,
cuanto ms acentuadas. sintnicas con el yo e integradas en la es-
tructura caracterolgica del paciente estn las tendencias antisociales,
menor es la integracin, abstraccin y despersonificacin del supery
y ms desfavorable es el pronstico. En los pacientes fronterizos
SUelen manifestarse con relativa frecuencia ciertas actitudes antiso-
130 OTTO F. KERNBERG
ciales en su acepcin ms amplia. Por ejemplo, el robo, la mentira.
el parasitismo y las tendencias expLotadoras se presentan a menude)
en los caracteres fronterizos narcisistas y en especial en la
lidad antisocial propiamente dicha. Las personalidades antisociales
en su acepcin estricta tienen el peor pronstico para cualquier tipo
de tratamiento psicolgico. En otros tipos de pacientes fronterizos
es dable observar modalidades ms benignas de tendencias antiso-
ciales; as por ejemplo, la tendencia patolgica a la mentira aparece
con frecuencia en las personalidades infantiles y en los caractere..
"como si" (la "pseudologa fantstica" era considerada tpica del
carcter histrico, pero en realidad est presente en las personalida-t
des infantiles). Lo importante no es el comportamiento antisocial
s, sino sus significaciones superyoicas. Me refer antes al diagnstico
diferencial de la conducta antisocial y es importante subrayar que
dicha conducta debe ser analizada en funcin de la patologa carae-,
terolgica y la estructura superyoica subyacentes.,
Ejemplo 1. Un paciente, A., menta constantemente acerca de
sus finanzas, debido al intenso temor de que el terapeuta lo explo-
tara, despojndolo sin _piedad de todos sus ingresos. Esta conducta
le provocaba crnicos sentimientos de culpa hacia terapeuta y
haca que manifestara ansiedad y rechazo toda vez que en.
aqul una actitud amistosa. exploracin cuidadoSalde-- su desde-
oso rechazo del terapeuta poco a poco dio lugar a que aparecieran
en el paciente autnticos sentimientos de culpa y las consiguientes
defensas contra stos. Utilizaba as todo indicio de lo que l consi..
deraba una incoherencia por parte del terapeuta, para justificar sus
arranques de ira por no ser tratado como alguien "especial". Se
repeta una y otra vez que con un terapeuta como el suyo era lgiCQ
que no fuera totalmente veraz. Por el contrario, el paciente en
honesto en su trato con los dems y en el manejo de los asuntos
monetarios. Exista sin embargo un antecedente de "mortificacin"
por parte del padre del paciente, que explotaba las necesidades fi-
nancieras de ste para compensar su propia inseguridad, forzndolo
a que le pidiera el dinero. El paciente haba encontrado la manera
de obtener dinero de su padre valindose de ciertos manejos y en
tal sentido se haba hecho selectivamente viendo en esta
actitud una venganza contra el padre
de culpa. El incremento de la culpa que l- jiro"locaba su comporta-
miento ante el terapeuta hizo que este patrn transferencial saliera
a la luz, culminando en una "confesin" y en la aparicin de senti-
mientos manifiestos de culpa y depresin. En sntesis, la mentira
como expresin de comportamiento antisocial no reflejaba una pato-
loga superyoica ms seria, en el sentido de una carencia de valores
morales internalizados. En el paciente exista un rea limitada de
deshonestidad que expresaba un particular patrn transferencial y,
al mismo tiempo, una buena capacidad para experimentar autnticos
sentimientos de culpa y una firme observancia de los valores morales.
PRONSTICO 131
Ejemplo 2. Un paciente, B., que haba recibido entrenamiento
en una institucin en la que despus solicit ingresar como miembro
del personal, recurri a un antiguo supervisor con quien haba enta-
blado una relacin muy amistosa, para que lo ayudara con su soli-
citud. Para obtener el puesto era indispensable contar con antece-
dentes intachables; el paciente saba que los suyos no lo eran y que
el supervisor ignoraba por completo las dificultades que haba tenido
con la ley. Sin embargo, el supervisor era miembro de la comisin
encargada de la seleccin del personal y como esta comisin tena
acceso a esta particular informacin sobre el pasado del paciente,
ste no obtuvo el trabajo. Enterado de la decisin, B. volvi a hablar
con el supervisor, sabiendo que los datos ocultados por l ya haban
salido a la luz, y le pidi que intercediera para que la decisin fuera
revista. No se conmovi en absoluto al saber de la sorpresa y la pena
que la situacin le babia provocado al supervisor; no se senta cul-
pable y (lo que es an ms importante) estaba convencido de que
la tristeza y el desengao de aqul no eran ms que un resultado
del "lavado de cerebro" que haba recibido de la comisin, por lo
cual ya no poda contar con l. Importa destacar en este caso la
incapacidad del paciente de reconocer la humana y los
valores ticos de otras personas. No obstante su inteligencia y el fun
cionamiento habitualmente normal de su prueba de realidad, el pa
ciente no llegaba a percibir que el supervisor no se senta agraviado
por sus antecedentes delictivos, sino por sus mentiras y su actitud
lisonjera primero y despus indiferente a sus' sentimientos.
_ Ejemplo 3. El paciente C., a pesar de sus fuertes tendencias a
robar, no lo haca por temor a ser sorprendido. No llegaba a com-
prender que otras personas no robaran por razones ticas.
En resumen, la carencia de sistemas de valores internalizados y
la incapacidad de reconocer dichos sistemas de valores en los dems
y las repercusiones que aqullos tienen en los vnculos interperso-
ponen de manifiesto la ausencia de estructuras y funciones
superyoicas avanzadas, indicando un pronstico muy desfavorable.
La patologa superyoica del tipo descrito ms arriba importa
tambin una reduccin de los aspectos ms sutiles de la prueba de
realidad en el campo de las relaciones interpersonales y una dismi-
nucin de la capacidad de hacer percepciones significativas. Estas
no reflejan la simple disponibilidad de material del proceso primario
en la vida mental consciente y preconsciente del paciente fronterizo,
sino la comprensin a la vez intelectual y emocional de las fuentes
ms profundas de la propia experiencia psquica, acompaada de
preocupacin por los aspectos patolgicos de dicha experiencia y
por la urgente necesidad de modificarlos (vase captulo III). Lo que
est esencialmente ausente en los pacientes que padecen una grave
patologa es la preocupacin por ellos mismos, por sus
relaciones con otras personas y por lo que estn haciendo a los
deDls en lo que atae a valores morales. En otras palabras, la auto-
132 OTTO F. KERNBERG
evaluacin moral es un aspecto del funcionamiento superyoico cuya
ausencia tiene un significado pronstico negativo. La capacidad de
sentir culpa y depresin est ntimamente conectada con la capacidad
de sentir preocupacin (28). Destaqu en otro lugar que la evalua-
cin de la capacidad de depresin y culpa es un factor pronstico
esencial para el tratamiento de pacientes de personalidad narcisista
(vase captulo VIII), Y lo mismo puede decirse de los pacientes
fronterizos en general.
Es importante diferenciar el comportamiento impulsivo y agre;.
sivo que es parte de las graves perturbaciones emocionales de lOi
pacientes fronterizos y los componentes de agresin de determinadas
relaciones objetales patolgicas, de la actitud cruel ms generalizada
que algunos pacientes exhiben en todas sus relaciones con los dems.
En cada caso es necesario hacer una cuidadosa evaluacin de los
significados que esa conducta despiadada tiene en relacin con la
patologa superyoica. En ocasiones esta tarea provoca tensin en el
terapeuta, ya que no es fcil analizar el mundo interno del paciente
y sus relaciones con otras personas desde el punto de vista de SU
observancia de valores morales, sin caer en una actitud
Una modalidad llamativa de la patologa superyoica es la que s
manifiesta en pacientes que han asumido un fuerte compromiso con
determinado sistema tico, en tanto que su conducta est en franca
contradiccin con dicho compromiso. Es importante hacer una dete-
nida evaluacin de esas contradicciones y de la medida en que el
paciente las tolera sin experimentar preocupacin o culpa. A modo
de ilustracin, cabe mencionar el caso de un paciente, sacerdote
catlico, que presentaba una crnica promiscuidad heterosexual.
Otro paciente, un cirujano plstico que padeca de alcoholismo cr-
nico, operaba estando ebrio y su nica preocupacin era que sus
ayudantes no notaran su estado.
Otra de las modalidades de la patologa superyoica que tambin
tiene un valor pronstico muy desfavorable, se manifiesta en el pro-
ceso teraputico propiamente dicho como una crnica tendencia a
mentir al terapeuta y una total falta de preocupacin por dicha
tud por parte del paciente. Cuando el terapeuta nota que un paciente
le est mintiendo, su tarea prioritaria, antes que cualquier otra, con
siste en el sealamiento de esta actitud, que debe ser despus anali
zada en profundidad y sistemticamente elaborada hasta llegar a su
resolucin. El tratamiento psicolgico no puede llevarse a cabo
cuando el instrumento bsico de la relacin paciente-terapeuta, es
decir la comunicacin verbal, est seriamente distorsionada. En UD
sentido ms general, no es posible explorar cabalmente -ya no
blamos de resolver- las resistencias inconscientes mientras no se
han disipado las resistencias conscientes.
En resumen, la ausencia de estructuras superyoicas integradaS,
abstractas y despersonificadas, tales como las que se traducen en el
reconocimiento y la observancia por parte del paciente de valores
PRONSTICO 133
ticos y de otro tipo, es un importante indicador pronstico en las
personalidades fronterizas que, a la vez, sirve para decidir en cada
caso la indicacin o contraindicacin del psicoanlisis propiamente
dicho.
Quisiera agregar otra normal funcin superyoica de proteccin
que en general est ausente cuando el desarrollo del supery ha
sufrido una perturbacin o detencin de cierta gravedad. Me refiero
a la funcin anticipatoria del supery normal, que en situaciones de
incertidumbre da lugar a lo que Ticho (24) denomin "culpa seal".
Esta culpa seal puede inducir fantasas de fracaso, de errores come-
tidos o de responsabilidades no asumidas, e incluso moderadas fan-
tasas de "paranoide" que, a su vez, tienen la propiedad de
activar las funciones yoicas de autoobservacin y autointegracin,
permitiendo as una ptima preparacin para enfrentar la situacin
de incertidumbre. En una persona normal, por ejemplo, un inespe-
rado llamado de atencin del Ifjefe" puede dar lugar a preocupacin
y a fantasas levemente culposas que, a su vez, facilitan la autoob-
sen'acin y la introduccin de ligeras correcciones en un determinado
curso de accin.
Esta funcin est ausente en gran medida en los individuos que
padecen una grave patologa Es notable observar cmo
algunos pacientes fronterizos con un. supery rgido, que son bas-
tante paranoides e hipersensibles ante las reacciones de los dems,
muestran una total falta de sensibilidad y autocrtica en circunstan-
cias en que normalmente su funcionamiento debera provocarles
tncertidumbre, como por ejemplo cuando se les seala en tono amis-
toso una falla en sus tareas. Es como si los sutiles estmulos ambien-
tales que en las personas normales desencadenan una "culpa seal"
no bastaran para influenciarlos; slo una fuerte presin ambiental,
como por ejemplo una crtica severa, provoca en ellos una intensa
distorsin paranoide de dicha presin. Estos pacientes exhiben una
reaccin superyoica de "todo o nada" en lugar de la nonnal respuesta
flexible. Retomando el ejemplo del inesperado llamado de atencin
del jefe, estos pacientes no tomaran en cuenta las amistosas suge
rencias de su superior; slo reaccionarian ante una crtica ms severa
y lo haran entonces sintindose cruelmente atacados o perseguidos.
La funcin anticipatoria del supery normal, es decir la induccin
de culpa seal, preocupacin y moderadas fantasas "persecutorias"
en situaciones de incertidumbre, a su vez puede ser nonnaLrnente
compensada no slo mediante acciones preventivas o reparatorias
asumidas por el yo, sino adems mediante la confianza bsica que
el yo (o mejor dicho el s mismo) deposita en su bondad interna y
en su capacidad de restablecer vnculos predominantemente buenos
Con los dems. Esta normal funcin yoica de compensar las presiones
del supery contrasta radicalmente con la patolgica necesidad de
los pacientes fronterizos (caracterizados por una identidad yoica
134 OTTO F. KERNBERG
difusa y un supery no integrado y heternomo) de reactivar primiti
vos mecanismos de disociacin, proyeccin, omnipotencia y negacin.
Ticho (24) sugiri que la presencia en el yo de un concepto
integrado de s mismo es una condicin necesaria para la formacin
de identificaciones selectivas en el supery. Por mi parte coincido
en que se requiere un cierto grado de estabilidad en el concepto d ~
s mismo para que se desarrollen los niveles superiores del funciu.
namiento superyoico, en especial para la internalizacin de las per-
cepciones ms reales de las demandas y prohibiciones parentales. A
su vez, un supery integrado y relativamente autnomo facilita el
desarrollo de una identidad yoica estable; slo un supery patolgico
tolera las contradicciones de estados yoicos mutuamente disociados
o escindidos. As, en un contexto patolgico se forma un crculo
vicioso de recproco reforzamiento entre las excesivas maniobras de
escisin del yo que impiden la integracin del concepto de s mismo
y la falta de integracin del supery.
Cualidad de las relaciones obietales
La cualidad de las relaciones actuales de un paciente con persa.
nas significativas puede ser detectada en su comportamiento inter
personal y en sus relaciones internas con o b j ~ t o s significativos, en
contraste con las consecuencias estructurales de los vnculos objeta-
les internalizados de su pasado. Estos ltimos ejercen efectos funda
mentales sobre el desarrollo de todas las estructuras psquicas (10).
En los pacientes fronterizos, la grave patologa de sus relaciones
objetales internalizadas se pone de manifiesto en la -generalizada
escisin de imgenes internalizadas de s mismo y de los objetos en
"buenas" y "malas", el persistente carcter primitivo y la infiltracin
agresiva de los vnculos interpersonales, la turbulencia emocional,
los exagerados compromisos y asimismo el retraimiento y la falta
de profundidad con que intentan rehuir toda vinculacin (vase
captulo 1).
No obstante estas caractersticas comunes, el tipo y la intensidad
de las interacciones de los pacientes fronterizos y del compromiso
que asumen con los dems varan considerablemente de un caso a
otro. La estabilidad de las relaciones, a pesar de lo neurticas que
puedan ser, es un factor pronstico positivo en lo que respecta a la
capacidad de compromiso. La capacidad de individualizacin, en tal
sentido de una real discriminacin entre diferentes personas con
quienes puede manifestarse el mismo tipo de conflictos neurticos,
sugiere tambin un pronstico favorable para la capacidad de esta-
blecer relaciones objetales. Los pacientes fronterizos que son capaces
de reconocer lo que hay de "diferente" en el terapeuta, en compara
cin con sus restantes objetos transferenciales, estn demostrando
su capacidad de entablar relaciones individualizadas.
PRONSTICO 135
El dficit de la constancia objetal o de la capacidad de formar
relaciones objetales "totales", tpico de estos pacientes, se pone de
manifiesto en su intolerancia a las reacciones ambivalentes hacia los
objetos. La medida en que los pacientes fronterizos toleran la si
multaneidad de amor y odio hacia una misma persona, sin oscilar
de un extremo a otro de las reacciones emocionales, habla de un
pronstico favorable en cuanto a la cualidad de sus relaciones obje.
tales. Desde esta perspectiva, el pronstico es mejor para los casos
en que hay una dependencia patolgica y conflictiva respecto de
una misma persona durante un perodo prolongado, que para los
casos en que el paciente se retrae por completo de todos los que lo
rodean.
Sin embargo, es importante hacer una excepcin respecto de
la "dependencia" que en realidad refleja un crnico sometimiento
patolgico a un objeto externo que representa una imagen superyoica
primitiva y sdica. La identificacin con una primitiva figura super
yoica, en virtud de la cual la autodestructividad constituye un ideal
del yo integrado en la estructura, caracterolgica del paciente (tal
como lo mencion antes), suele manifestarse como una crnica
sumisin a una persona muy hostil y dafiina. En ciertos casos, uno
de los padres reales, o ambos, pueden representar dicha funcin en
la vida del paciente. El sometimiento a una persona verdaderamente
destructiva. debe ser evaluado .tomando en cuenta la capacidad de
"establecer relaciones objetales duraderas y la capacidad de escapar
de esa intensa autoagresividad.
Las relaciones objetales de las personalidades narcisistas son
muy pobres, no obstante su funcionamiento social sorprendentemente
bueno en un nivel superficial; de ah que el anlisis de la cualidad
de las relaciones objetaIes debe incluir las relaciones internas con
los dems, y no slo la obselVacin del comportamiento interpersonal
del paciente. Entre las personas de quienes Freud (6) dijo que dan
la impresin uno de haber trabajado en arcilla, sino de haber escrito
en el agua", las personalidades narcisistas probablemente ocupan un
lugar preponderante. La superficial adaptaci6n de estos pacientes
disimula a la vez la ausencia de Vlcu10s objetales profundos en el
presente y la grave patologa de sus relaciones objetales intemaliza
das, que se refleja a su vez en la patologa de las estructuras yoicas
y superyoicas.
En sntesis, el anlisis del comportamiento actual y de las rela-
ciones internas con objetos significativos ofrece datos pronsticos
importantes para los pacientes fronterizos. Cuanto ms estables, di
ferenciadas y emocionalmente profundas son las relaciones internas
del paciente con sus objetos significativos, mejor pronstico tiene el
tratamiento.
La calidad de las relaciones objetales de una persona se refleja,
actualirada de la manera ms significativa a los fines del pron6stico,
en el tipo de relacin que establece con el terapeuta, convirtindose
136 OTTO F. KER'HERt.;
as en una variable procesal u operacional de gran valor pronstico.
Adems, el vnculo con el terapeuta revda tambin la
cualidad del supery del paciente, que se manifiesta en :>u capacidad
de reconocer a aqul y preocuparse por l como persona, y en la
medida en que logra liberarse del crnico sometimiento a las deman
das internas de un supery primitivo y sdico.
Cerramos aqu el examen de los fadores pronsticos inherentes
a Ja enfermedad y la personalidad del paciente, para pasar a analizar
aquellos que se reflejan en otra variable procesal de gran importancia
que ya no depende del paciente: la pericia y la personalidad del
terapeuta.
Pericia y personalidad del terapeuta
El estudio cuantitativo de los resultados del Proyecto de Inves-
tigacin Psicoteraputica de la Fundacin Menninger (2) puso de
relieve la importancia de la tcnica psicoteraputica en el tratamiento
de pacientes con marcada labilidad yoica, y esclareci adems la
repercusin que a ese respecto tienen la habilidad y la personalidad
del terapeuta. Citar a continuacin algunos prrafos pertinentes
extrados de las conclusiones del mencionado estudio: "Los trata-
mientos llevados a cabo dentro del encuadre de la teora psicoana-
ltica requieren un 'ajuste' entre terapeuta y paciente para llegar a
un resultado satisfactorio. Dicho requisito adquiere especial impor-
tancia cuando la fortaleza yoica del paciente es escasa. la habilidad
del terapeuta, que incluye su capacidad de integrar creativamente
en la tcnica los rasgos de su personalidad y sus reacciones
transferenciales. es el factor ms importante del resultado que se
obtenga en el tratamiento de pacientes tie bajo nivel de funciona-
miento psquico. es decir con un yo lbil."
"Los terapeutas menos expertos estn en condiciones de llevar
a cabo aquellos tratamientos cuyo resultado no dependa de manera
tan directa de su personalidad y su habilidad. Los pacientes con un
yo suficientemente fuerte y en tratamiento expresivo (o sea aquel
que 'obliga' al terapeuta a observar una estricta neutralidad), son
menos pasibles de recibir la influencia de una menor destreza por
parte del terapeuta; en efecto, pueden llegar a una buena elaboracin
de sus problemas au),) cuando el tratamiento y el terapeuta no renan
las cundiciones
"Los pacientes con un yo dbil requieren un terapeuta altamente
capacitado, tanto para un tratamiento de apoyo como para una tera-
pia expresiva. Los hallazgos sugieren que el tratamiento de eleccin
en tales casos es una forma de psicoterapia expresiva a cargo de un
terapeuta muy experto y en la cual el acento est puesto en la el4l-
boracin de las manifestaciones transferenciales en la relacin tera-
putica."
PRONSTICO 137
Estos hallazgos confirman las observaciones clnicas derivadas
en parte del mencionado Proyecto y en parte tambin de mi propia
experiencia, y en las que se fund la propuesta que formul en un
trabajo anterior (vase captulo III) acerca de un procedimiento
psicoanaltico modificado o psicoterapia psicoanaltica, como trata-
miento de eleccin para los pacientes de personalidad fronteriza.
Este pJ'Ol)"'djmiento requiere un alto nivel de entrenamiento de orien-
tacin psicoanaJjtica, experiencia en psicoterapia y gran pericia para
la sistemtica elaboracin de la transferencia predominantemente
negativa de estos pacientes. El terapeuta a cargo de este tipo de
tratamiento debe tener presente la necesidad de introducir parme-
tros tcnicos y medidas tendientes a acentuar la estructuracin de la
terapia en su sentido ms amplio. manteniendo al mismo tiempo su
neutralidad Cuanto ms propenso a la exoactuacin es el paciente,
ms habilidad necesita el terapeuta para incrementar la estructura-
cin, conservando sin embargo un clima de respeto por la persona-
lidad y.1a independencia de aqul. Cuanto ms ceda a la tentacin
de brindar "apoyo" dando prematuros consejos al paciente y cuanto
ms se esfuerce por controlar la vida de aqul, mayor ser el peligro
de que se desvanezca la situacin transferencial y ms alto ser el
precio a pagar por sacrificar las metas teraputicas de largo plazo
en aras de una disminucin temppraria de la ansiedad del paciente.
A la inversa, una "situacin analtica" artificialmente mantenida, en
la que el terapeuta trata de interpretar el material tal como se pre-
senta en las sesiones, desestimando la situacin real del paciente y
sometindose a sus exoactuaciones transferenciales durante las sesio-
nes, tambin puede provocar el estancamiento de la terapia. La tarea
de crear el monto de estructuracin estrictamente necesario -y no
ms- en las sesiones y/o en la vida del paciente fuera del tratamien-
to, conservando al mismo tiempo ante l una posicin de neutralidad,
requiere gran habilidad Y experiencia; cada paciente tiene nuevas
maneras de poner a prueba esa habilidad, determinando as W1
"ajuste" singular que constituye una variable procesal til a los fines
del pronstico.
En qu medida es importante la personalidad del terapeuta
para determinar el pronstico del tratamiento de pacientes fronte-
rizos? Es muy difcil discernir entre la influencia que ejercen las
caractersticas de la personalidad del terapeuta, los factores contra-
transferenciales y su tcnica; en la clnica estos tres elementos apa-
recen ntimamente correlacionados (14, 27). Ticho (23) sostuvo que
es posible diferenciar los aspectos que corresponden a la personali-
dad y a la contratransferencia y subray la importancia de la perso-
nalidad del psicoterapeuta y del analista, sobre todo en el tratamiento
de pacientes fronterizos.
"Por ejemplo, qu caractersticas son de desear en la persona-
lidad de un terapeuta que ha de tratar casos fronterizos? En primer
lugar, debe ser capaz de establecer una autntica relacin objetal.
138 OTTO F. KERNBERG
La terapia de estos pacl:ntcs requiere gran seguridad en el analista;
no hay duda de que si trazamos una secuencia que partiendo del
tratamiento de las neurosis, pasa por el de los casos fronterizos y
llega al de las psicosis, la necesidad de que el terapeuta controle su
hostilidad ir en aumento a medida que la secuencia avanza en la
direccin descrita. Otro factor importante es la actitud que adopta
el analista ante la inevitable exoactuacin del paciente; si no se pre-
ocupa al respecto. la exoactuacin empeorar; si se preocupa dema
siado, la estar estimulando. Tambin es fundamental que el analista
tenga un claro sentido de los valores morales; toda falta de convic-
cin en este campo puede producir dificultades en el tratamiento; a
la inversa, una actitud moralista tambin es perjudicial."
Refirindose a un grupo de analistas y terapeutas generalmente
exitosos en su trabajo, Ticho (23) defini su personalidad como "dis-
creta, modesta, no egocntrica y con capacidad de autoaceptacin".
Esta descripcin pone de relieve la importancia de que el terapeuta
resuelva su propio narcisismo, que puede afectar sus relaciones y la
efectividad de su trabajo con los pacientes. Este es quizs el aspecto
ms crucial de la repercusin que tiene la personalidad del terapeuta
en el tratamiento de pacientes fronterizos.
Los problemas narcisistas del psicoterapeuta constituyen un fac-
tor pronstico muy desfavorable para el tratamiento de largo plazo
de estos pacientes. La gran propensin regresiva de la personalidad
fronteriza, sus intensas reacciones transferenciales predominantemen-
te negativas y las peculiares complicaciones transferenciales-eontra-
transferenciales que surgen en el proceso teraputico, generan una
enorme tensin en el psicoterapeuta. El gran riesgo que presenta el
tratamiento de pacientes fronterizos para el terapeuta cuyas tenden-
cias narcisistas no han sido convenientemente resueltas, es la dismi-
nucin de su capacidad de mantener relaciones objetales en situa-
ciones frustrantes, fenmeno tan caracterstico de las personalidades
narcisistas.
Resumen
Nos hemos ocupado hasta aqu del pronstico para el tratamiento
psicoteraputico intensivo, a largo plazo, de pacientes fronterizos.
Bosquejamos los elementos pronsticos inherentes a la enfermedad y
la personalidad del paciente que, en sntesis, surgen de los siguientes
factores: 1) el diagnstico descriptivo del tipo de patologa caracte-
rolgica predominante y la extensin de la patologa yoica y super-
yoica puesta de manifiesto por los rasgos patolgicos del carcter;
2) las manifestaciones inespecficas de labilidad yoica, en especial el
grado de control sobre los impulsos, de tolerancia a la ansiedad y de
capacidad de sublimacin; 3) el grado de integracin, abstraccin y
despersonificacin de las estructuras superyoicas que se refleja en
PRONSTICO 139
la capacidad de preocupacin. culpa. depresin y percepcin del pa-
ciente. y la intensidad y las repercusiones estructurales de las ten-
tencias antisociales. y 4) la cualidad de las relaciones objetales.
Destaqu que los indicadores pronsticos que surgen de los ex
menes iniciales facilitan la seleccin para tratamiento psicoterapu
tico intensivo de aquellos pacientes que ms pueden beneficiarse con
los limitados recursos teraputicos disponibles. Sirven adems para
sealar las reas que desde el punto de vista del pronstico son
inciertas. y que pueden entonces ser clarificadas en el curso del
proceso teraputico.
Mencion tambin que el pronstico depende adems de ciertas
variables procesales u operacionales. que reflejan los fenmenos o
las modificaciones que se suceden como parte de la relacin psico-
teraputica; por ejemplo, la medida en que los rasgos patolgicos
del carcter previamente sintnicos con el yo pasan a ser distnicos;
el grado en que 56 desarrollan las capacidades de autorreconocimien-
too introspeccin y preocupacin merced a la influencia del proceso
teraputico; la medida en que el paciente logra establecer una autn-
tica relacin objetal con su terapeuta y la medida en que llega a ser
resuelta su propensin a las reacciones teraputicas negativas.
Por ltimo examin la significacin que en 10 atinente al prons-
tico tiene otra variable procesal que no depende del paciente; la
pericia y la personalidad del terap'euta. Seal que los pacientes con
un yo dbil requieren un terapeuta altamente capacitado, tanto para
el tratamiento expresivo como para el de apoyo. Generar el monto
de estructuracin necesario -y no ms- en las sesiones yloen la
situacin extrateraputica. conservando al mismo tiempo la
dad frente al paciente, es una tarea que demanda gran habilidad y
experiencia por parte del terapeuta. Cada paciente tiene nuevas
maneras de probar la pericia de aqul. determinando as un singular
"ajuste" que constituye una variable procesal til a los fines del
pronstico. Es muy difcil discernir entre las influencias provenientes
de la personalidad del terapeuta, de su contratransferencia y de su
tcnica. Desde el punto de vista clnico, la personalidad del psicote-
rapeuta o del analista es una variable pronstica de importancia cm
cial en el tratamiento de pacientes fronterizos.
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CwiTlJI.O V
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Revisin crtica de la bibliografa reciente
1. DIAGNSTICO
Los captulos 1 y III contienen una revisin de la bibliografa
acerca del diagnstico y el tratamiento de los desrdenes fronterizos,
por lo que me limitar aqu a considerar los aportes ms recientes
a los mencionados temas.
En lo que atae al diagnstico de los desrder,es fronterizos, el
libro de Grinker y colaboradores The Borderline Syndrome (15)
constituye una contribucin decisiva a la definicin de esta entidad
clnica; entre sus caractersticas generales, los autores mencionan
"el encono como principal o nico afecto, relaciones afectivas defi
cientes, falta de evidencias de la propia identidad y soledad depre-
siva" (pg. 176). Distinguen adems cuatro subcategoras: Grupo I
o "lmite psictico", caracterizado por la naturaleza inapropiada y
negativista de la conducta y los afectos hacia los dems pacientes
y hacia el personal del hospital; Grupo 11 o "sndrome fronterizo ceno
tral", caracterizado por sentimientos y conducta negativistas y ca-
ticos, actitudes contradictorias y gran propensin a la exoactuacin;
Grupo III o "persona 'como si', con tendencia a adaptarse y suprimir
afectos con fines defensivos", caracterizado por un endeble ajuste
de tipo "como si" e interacciones puestas al servicio de una adapta-
- cin superficial, pero afectivamente deficientes; y Grupo IV o "Lmite
neurtico", caracterizado por la presencia de afectos depresivos COl'
tendencia al aferramiento de tipo infantil.
Los autores concluyen que en general, y contrariamente a lo que
ocurre en la esquizofrenia, en el sndrome fronterizo no se observan
perturbaciones en 105 procesos intelectuales asociativos, pensamiento
autista o regresivo, una tpica estructura familiar con "seudorreci-
procidad" o "soslayos", delirios, alucinaciones o dficit en los aspec
tos connotativos del lenguaje (pg. 93). Al comparar este sndrome
con las neurosis, Grinker y sus colaboradores afirman que "si bien
y 143
la depresin como afecto est presente en algunas de las categoras
fronterizas, no corresponde a la que se expresa en el sndrome de
La" fronteriza es un sentimiento de soledad y
aislamIento (pag. 95).
Los autores postulan tambin una diferenciacin entre el sn
drome fronterizo y otros desrdenes de la personalidad o del carcter
que, a mi juicio, no es tan satisfactoria como sus anteriores obser
vaciones. Ponen de relieve (en mi opinin accrtvJamente) la tenden
da de ciertos autores a usar rtulos caractcrolgicos diversos para
referirse a pacientes que son esencialmente fronterizos, por lo cual
infieren que una mejor definicin del sndrome fronterizo puede
contribuir a clarificar el incierto campo del diagnstico de la pata.
logia del carcter. Quiz debido a que la inwstigacin de Grinker
y colaboradores enfoc primordialmente el comportamiento y las
interacciones manifiestas de pacientes fronterizos en un encuadre
hospitalario, los autores no llegaron a explorar a fondo las caracte
rsticas estructurales subyacentes que diferencian a la personalidad
fronteriza de otros tipos ms benignos de patologa caracterolgica.
No obstante esta limitacin, creo que el estudio de Grinker y cola-
boradores es un aporte fundamehtal a las investigaciones tendientes
a precisar el concepto de sndrome fronterizo. Werble (28) dio a
conocer el seguimiento de los pacientes comprendidos en el trabajo
de Grinker y colaboradores, consignando que al cabo de cinco aos
se haban producido muy pocos cambios individuales en el funciona-
miento social de los pacientes; lograban adaptarse en ambientes muy
restringidos, con escasas relaciones objetales humanas y (muy signi-
ficativamente) sin presentar ev!dencias de esquizofrenia en el curso
del seguimiento.
Varios autores contribuyeron al anlisis clnico de los desrdenes
fronterizos. Collum (8), que combin los puntos de vista de Grinker
y colaboradores con los que postul en mis trabajos sobre este tema,
enfatiza la importancia de la difusin de la identidad como caracte.
rstica de los pacientes fronterizos. Cary (7) profundiz el anlisis
dinmica.estructural de estos pacientes, formulando las siguientes
observaciones: la "depresin" en el sndrome fronterizo est carac-
terizada por una sensacin de futilidad y sentimientos cada vez ms
extendidos de soledad y aislamiento -aislamiento y actitudes de
airada exigencia que difieren de la depresin neurtica y psictica.
en las que la culpa y la autodesvalorizacin tienen mayor participa-
cin-. Subray tambin que el distanciamiento esquizoide es una de
las principales defensas de los pacientes fronterizos. En mi opinin,
tanto Grinker y colaboradores como Cary abordaron sobre todo la
temprana organizacin yoica de estos pacientes, en cuyo contexto
las imgenes de s mismo y de los objetos an no estn integradas
(no habiendo llegado, por lo tanto, a la etapa de las relaciones obje
tales "totales"); esto explicara la naturaleza primitiva de las reac
ciones depresivas, la incapacidad de experimentar plenamente pre-
144 orro F. KERNDERG
ocupaclOn y las vivencias cada vez ms extendidas de vaco (\'ase
captulo VII).
Bergeret (3, 4) estudi los aspectos estructurales y dinmicos
de los desrdenes fronterizos desde una perspectiva psicoanaltica.
Despus de revisar la bibliografa anglosajona y la francesa de los
ltimos aos y de examinar material clnico, lleg a la conclusin de
que el rasgo sobresaliente de estos desrdenes es el predominio
de conflictos pregenitales y de primitivas caractersticas estructurales
y defensivas del yo y del supery. Enfatiz la inmadurez de las rela
ciones objetales del yo, afirmando por ltimo que el sndrome fron
terizo constituye una categora psicopatolgica diferente tanto de las
estructuras neurticas como de las psicticas. Duvocelle (0) traza
un panorama clnico y terico general de la personalidad fronteriza,
en el que integra los puntos de vista de Bergeret con mis propias
formulaciones.
Mahler (23) sugiri recientemente que durante la subfase de
reacercamiento del proceso de separacin-individuacin, en los nios
que no han logrado la normal resolucin de la crisis de reacerea-
miento suele aparecer una introyeccin "mala" que es infiltrada por
los derivados de instintos agresivos y puede evolucionar hacia una
escisin ms o menos permanente del mundo objetal, que queda
escindido en objetos "buenos" y "malos". Sostiene (pg. 413) que
"estos mecanismos, la coercin y la escisin del mundo objetal, son
caractersticos de la mayora de los casos de transferencia fronte-
riza", Este fenmeno patolgico contrasta con el resultado normal
de la resolucin de la subfase de reacercamiento, que lleva a la for-
macin de la identidad en el tercer ao de vida.
Aunque todos los autores mencionados coinciden de manera casi
unnime en cuanto a las caractersticas generales descriptivas e
incluso dinmico-estructurales de los desrdenes fronterizos, la biblio-
grafa reciente no ofrece estudios pormenorizados acerca de su
diagnstico diferencial respecto de otras patologas caracterolgicas
por una parte, y por la otra, respecto de las reacciones psicticas y
en especial esquizofrnicas. En un trabajo (27) que pasa revista a la
bibliografa referente a este tema, se llega a la conclusin de que
"las conceptualizaciones y los datos ms convincentes provienen de
los autores que clasificaron a estos desrdenes como psicticos, por
lo cual sta parece ser la definicin ms adecuada para los pacientes
fronterizos" (pg. 34). Si bien este trabajo representa una concien
zuda revisin de la bibliografa, en vista de los elementos de juicio
considerados no coincido con sus conclusiones.
Kohut (22) se refiri a la diferenciacin entre las estructuras
fronterizas y las personalidades narcisistas, en tanto que por mi
parte, en el captulo IX, me ocupo de las complejas interrelaciones
que existen entre ambas. En lneas ms generales, intento hacer una
clasificacin general de la patologa del carcter, en la cual los desr
denes fronterizos corresponden al nivel ms regresivo (18).
DlA<';:-';STlCO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO 145
Bellak y Hur\'ich (2) y Hurvich (16) estudiaron recientemente
la evaluacin de las funciones yoicas como parmetro principal del
diagnstico diferencial entre desrdenes esquizofrnicos y no esqui-
zofrnicos. Hur\'ich (16) hizo un anlisis exhaustivo de la funcin
de prueba de realidad, variable importante en el diagnstico diferen-
cial entre desrdenes fronterizos y psicticos (11; vase tambin
captulo 1), tema del que me ocupar tambin en este captulo.
Adems de las revisiones bibliogrficas de autores ingleses y
franceses, se publicaron tambin algunas contribuciones de autores
de habla hispana (26, 25). Un libro de Arlene R. Wolberg (29) ofrece
una buena resea de la bibliograt:a sobre desrdenes fronterizos.
2. TRUAMIENTO
En la bibliografa psiquitrica y sobre todo. psicoanaltica de los
ltimos aos ha aumentado el nmero de trabajos dedicados al tra-
tamiento de las personalidades fronterizas. Tal como ocurra antes,
las opiniones se dividen ante la disyuntiva de tratar a estos pacientes
con terapia de apoyo, terapia expresiva de orientacin psicoanaltica
o psicoanlisis sin modificaciones. Parece haber disminuido el n-
mero de autores que se inclinan por la terapia de apoyo; slo Zetzel
(30) recomienda "contactos regulares pero limitados (muy ocasional-
mente ms de una vez por semana)" para disminuir la intensidad
de las manifestaciones transferenciales y contratransferenciales; su-
giere adems acentuar los aspectos reales y la estructuracin de las
sesiones, todo lo cual en conjunto-constituye un abordaje esencial..
mente de apoyo. La autora reconoce que (con su enfoque) "en mu-
chos casos es necesario que el terapeuta siga estando por lo menos
potencialmente a disposicin del paciente durante un perodo de
duracin indeterminado". De ah que esta terapia de apoyo, si bien
permite que el paciente se adapte mejor a la realidad, puede hacer
que la relacin teraputica sea interminable.
Varios autores recomendaron un procedimiento psicoanaltico
modificado o psicoterapia expresiva comparable con la que propuse
en el captulo 111. Frosch (12) describi el abordaje clnico de pa-
cientes fronterizos con un procedimiento analtico modificado y ms
recientemente resumi (13) su estrategia teraputica general para
estos pacientes. Greenson (14) postul un enfoque similar, ilustrando
la tcnica propuesta con casos clnicos. Tanto Frosch como Greenson
Subrayan la importancia de clarificar las percepciones del paciente
durante las sesiones, as como su actitud ante las intervenciones del
terapeuta. En el abordaje sugerido por ambos autores (con el que
bsicamente concuerdo). el terapeuta mantiene en esencia su posi-
cin de neutralidad, apartndose de ella slo el mximo imprescin-
dible en cada caso. Por el contrario, otros procedimientos terapu-
146 aTTO F. KF.RXBERG
ticos derivados del psicoanlisis importan modificaciones tcnicas
ms amplias.
As por ejemplo, Masterson (24) sugiere que "el sndrome fron.
terizo es el resultado de la sensacin de abandono causada por el
cese de suministro por parte de la madre en el momento en qUt: el
paciente intentaba separarse e individuarsc. La necesidad de ste
ltimo de defenderse contra los sentimientos de abandono produce
el detenimiento del desarrollo y el cuadro clnico de este sndrome"
(35). Sobre esta base, Masterson concibe una psicoterapia especial
especficamente orientada a "resolver la aguda crisis sintomtica (la
depresin de abandono), as como a corregir y reparar los defectos
yoicos que se asocian con la fijacin al narcisismo oral, estimulando
el credmiento a travt:s de las fases de separacin e individuacin
hasta llegar a la autonoma". En mi opinin, este enfoque no toma
suficientemente en cuenta las diferencias entre los conflictos y las
defensas generados por la fusin simbitica (o sea la refusin pato-
lgica de imgenes de s mismo y de los objetos) y los conflictos
generados por las condiciones estructurales a que da lugar la diso-
ciacin (o sea la incapacidad de integrar las imgenes de s mismo
y objetales de origen agresivo y libidinal). Tampoco hace justicia al
importante papel que desempean los conflictos centrados en la
agresin pregenital en la etiologa de estos desrdenes. Por otra parte,
puesto que la personalidad fronteriza abarca divenos tipos de estruv
turas caracterolgicas, la tcnica teraputica debe tener en cuenta
estas y otras caractersticas gentico-dinrnicas determinadas de un
modo ms individual.
Arlene R. Wolberg (29) sugiere que la temprana interpretacin
de las manifestaciones transferenciales hostiles pueden gratificar el
masoquismo de los pacientes fronterizos, ms que contribuir a su
elaboracin. Propone que los conflictos centrados en la hostilidad
sean interpretados de manera indirecta, "mediante tcnicas terapu-
ticas proyectivas" que enfoquen la expresin de estos conflictos en
otros objetos. Dice que "una tcnica teraputica proyectiva permite
manejar la relacin con el aqu y ahora mediante el uso de 'otra
persona'. enfatizando los aSPeCtos defensivos del comportamiento
transferencial del 'otro' y haciendo posible que el paciente posponga
el enfrentamiento personal con el terapeuta hasta que sea capaz de
tolerar la ansiedad que experimenta en la relacin interpersonal sin
recurrir a defensas masivas. La finalidad del tratamiento es ayudar
al paciente a que disminuya la formacin de defensas y no obligarlo
a incrementarlas a causa de un enfrentamiento prematuro". Perso-
nalmente estoy en desacuerdo con este enfoque y creo, por el con-
trario, que el abordaje directo pero no crtico de los aspectos posi.
tivos y negativos de la transferencia contribuye a que el paciente
sienta menos temor ante su propia agresin. Muchos otros aspectos
de la tcnica propuesta por Wolberg coinciden con el enfoque de los
dems autores que aplican un procedimiento psicoanaltico modfi
DL\GN6!o>TICO IHI-"ERENCUI. y TRi\TA!\HENTO 147
cado. Lo 'mismo puede decirse, a mi juicio, del abordaje psicotera-
putico recomendado por Chessick (9).
Masterson (24) seala )a necesidad de internar a ciertos adoles-
centes fronterizos y sugiere que su entorno debe reunir ciertas carac
tersticas especficas, tendientes a manejar sus defensas y conflictos
(pgs. 105109). Adler (1) hizo una breve descripcin de la estructura
bsica requerida por los pacientes fronterizos internados en servicios
de terapia breve. Advirti acerca del peligro de que la regresin in-
controlada llegue a un punto tal que la actuacin de conflictos en
el hospital perpete la gratificacin de las tendencias patolgcas
del paciente o a la inversa, que las excesivas limitaciones del encua
dre oscurezcan la psicopatologa del paciente. Un campo todava casi
inexplorado en la bibliografa es el del tratamiento en servicios de
internacin prolongada para personalidades fronterizas que no pue
den ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de interna-
cin breve.
Boyer y Giovacchini (6) se inclinan por el psicoanlisis sin modio
ficaciones para los desrdenes esquizofrnicos y caracterolgicos.
Afirman que los recientes avances tcnicos permiten tratar analti
camente a los individuos muy regresivos que estn en condiciones
de participar en un encuadre teraputico regular como pacientes
externos. Si bien en los captulos dedicados a la patologa del carcter
Giovacchini no menciona especficamente los desrdenes fronterizos,
se ocupa de los problemas tcnicos que plantean pacientes que, a mi
juicio, son fronterizos. Admite que ciertos pacientes "exoactan con
una violencia tal que se pierde el clima de decoro necesario para el
anlisis y en ocasiones se hace imposible continuar el tratamiento"
(pg. 258). En la prctica, Giovaccbini pone lmites a las exoactua
ciones de los pacientes durante las sesiones y utiliza parmetros
tcnicos que posteriormente trata de resolver mediante la interpre-
tacin. Para ciertos casos recomienda la temporaria interrupcin
del tratamiento (pg. 261); dice que "hay pacientes que necesitan
de alguien que maneje determinado aspecto de su catica situacin
con el fin de lograr la estabilzadn necesaria para proseguir la
terapia. Si esta tarea puede ser realizada por el propio analista
conservando al mismo tiempo las condiciones requeridas por el tra-
tamiento . .. es un interrogante que an no ha hallado respuesta
definitiva" (pg. 286).
Boyer (5) subraya que en el tratamiento analtico de pacientes
esquizofrnicos y con graves desrdenes del carcter es importante
interpretar las tendencias agresivas desde un comienzo, reiterando
que con dichos pacientes es posible mantener una tcnica esencial-
mente psicoanaltica sin modificaciones. Tambin paz (26) habla de
la posibilidad de utilizar la tcnica analtica en los casos fronterizos,
y un enfoque similar se desprende de los trabajos de Khan (20, 21)
acerca de las operaciones de defensa de los pacientes fronterizos
esquizoides.
148 OTTO F. KERNBERG
El estudio final de los resultados cuantitativos del Proyecto de
Investigacin Psicoteraputica de la Fundacin Menninger (19) rer,
afirm mi convencimiento de que la mayora de los pacientes fron-
terizo9 requieren un abordaje analtico modificado, en tanto que:
el procedimiento analtico convencional es adecuado para una min().
ra de estos pacientes. En los prrafos que siguen har un breve
resumen de mis trabajos anteriores sobre la psicopatologa, et
diagnstico y el tratamiento de la personalidad fronteriza. para i>re'o-
sentar despus algunos aportes clnicos referentes a las vicisitudes.
de la transferencia en estos casos, una estrategia teraputica a largo
plazo y el diagnstico diferencial con respecto a la esquizofrenia.
Resumen de trabajos anteriores
"Distorsin yoica" y "labilidad yoica" son los factores mencio-
nados con mayor frecuencia para designar las alteraciones estruc-
turales que plantean el problema de la eficacia del psicoanlisis
en determinados casos. A todos los fines prcticos estos dos trminos
se aplican al mismo tipo de pacientes; la distorsin yoica se refiere
a los patrones de carcter rgidos y patolgicos que exhiben estos
pacientes, mientras que la labilidad yoica traduce la inadecuacin 0
1
la ausencia de ciertas funciones yoicas normales. Desde el punto de
vista de la investigacin, es preferible hablar de labilidad yoiea, por
las connotaciones cuantitativas de esta expresin; aS, en el Proyecto
de Investigacin Psicoteraputica de la Fundacin Menninger se'
emple este trmino para evaluar la relacin entre las alteraciones
estructurales y la inadecuacin de las funciones yoicas, por una parte
y por la otra, la eficacia del psicoanlisis y de la psicoterapia
psicoanaltica (19). El mencionado proyecto sirvi de base para mis
trabajos sobre el diagnstico, el pronstico y el tratamiento de los
desrdenes fronterizos.
En el presente captulo, en cuyo contexto el trmino labilidad
yoica se refiere a las alteraciones estructurales del yo derivadas de
tempranas perturbaciones yoicas, estudiar sucintamente, 1) las roa";
nifestaciones clnicas de la labilidad yoiCa tpica de la personalidad
fronteriza, 2) ciertas hiptesis sobre su origen, 3) las complicaciones
a que da lugar el tratamiento analtico de pacientes con un yo dbil-
y algunas consideraciones tcnicas para la terapia de estos
tes, y 4) ciertas condiciones que incrementan o disminuyen la
zabilidad en estos casos. Al anlisis de cada uno de estos aspectos
desarrollado en captulos anteriores, agregar nuevo material
diente a destacar las caractersticas del diagnstico y el tratamientO:
de las personalidades fronterizas. Por ltimo, sintetizar algunaS
inferencias clnicas y tericas de la psicosis transferencial y
dizar en el diagnstico diferencial respecto de la esquizofrenia.
DIAGN6.C;TICO DIFERENCIAL Y TRATAMIBNTO
1. MANIFESTACIONES CUNICAS DB LA PERSONALIDAD FRONTERIZA
149
....
Desde el punto de vista clnico. cuando hablamos de pacientes
de Personalidad fronteriza, nos referimos a aquellos que presentan
serias dificultades en sus relaciones interpersonales y cierta altera-
cin de su vivencia de la realidad. aunque conservando la prueba de
realidad (vase captulo 1). Se observan en ellos rasgos caractero-
lgicos contradictorios. una catiea coexistencia de manifestaciones
directas de "contenidos del ello" en la conciencia y las defensas
contra stos. una especie de seudocomprensin de su personalidad
sin verdadera preocupacin o reconocimiento de sus aspectos con-
flictivos, ausencia de una identidad definida y falta de comprensin
profunda respecto de otras personas. Estos pacientes utilizan opera-
ciones de defensa primitivas en lugar de la represin y otros meca-
nismos afines y. sobre todo. exhiben una recproca disociacin entre
estados yoicos contradictorios. que refleja lo que podra denominarse
una persistencia "no metabolizada" de tempranas relaciones objetales
internalizadas patolgicas. Presenta tambin manifestaciones "ines-
pecficas" de labilidad yoica; la calificacin de "inespecficas" se re-
fiere a la falta de control sobre los impulsos, la intolerancia a la
ansiedad. la falta de capacidad de sublimacin y la presencia del pen-
samiento del proceso primario. indicando que estas manifestaciones
reflejan una inadecuacin general de ciertas funciones yoieas norma-
les. Por el contrario. las primitivas defensas de estos pacientes y los
rasgos patolgicos y contradictorios de su carcter constituyen mani-
festaciones "especficas" de labilidad yoica; en pocas palabras, repre-
sentan formaciones transaccionales activas y altamente individualiza-
das de impulsos y defensas.
2. HIPTESIS ACERCA DEL ORIGEN DB LA LABILIDAD YOICA
El yo temprano debe cumplir dos tareas esenciales en rpida
sucesin: 1) la diferenciacin entre imgenes de s mismo e imgenes
objetales y 2) la integracin de imgenes de s mismo y de los obje-
tos, de origen libidinal y agresivo.
La primera tarea se cumple en parte merced al desarrollo de las
funciones de la autonoma primaria; la percepcin y las huellas
mnsicas contribuyen a discriminar el origen de los estmulos y a
diferenciar poco a poco las imgenes de s mismo de las objetales.
Esta primera tarea fracasa en gran medida en las psicosis, en las
la patolgica fusin de las mencionadas imgenes causa la
Indefinicin de los lmites yoicos y la concomitante falta de diferen-
entre s-mismo y Por el contrario. la persona-
hdad fronteriza alcanza un suficiente grado de discriminacin entre
las imgenes de s mismo y las objetales. como para permitir la
150
OTTO F. KERNBERG
integracin de los lmites yoicos y. en consecuencia, la
cin entre s mismo y los dems.
En cambio, la segunda tarea, o sea la integracin de imgenes
de s mismo y de los objetos constituidas bajo la influencia de deri-
vados de instintos libidinales y sus afectos afines con las
dientes imgenes de s mismo y de los objetos constituidas bajo la
influencia de derivados de instintos agresivos y sus afectos afines,
fracasa en gran medida en los pacientes fronterizos, fundamental-
mente debido al predominio patolgico de la agresin pregenital.
La consecuente falta de sntesis de las imgenes contradictorias de s
mismo y de los objetos obstaculiza la integracin del concepto de
s mismo y el establecimiento de la constancia objetal o la capacidad
de formar relaciones objetales "totales". Pasar a analizar estas hip-
tesis en detalle.
Una madre suficientemente buena es aquella capaz de despertar,
estimular y complementar funciones yoicas que an no se han des-
arrollado en el beb. Por ejemplo, el manejo intuitivo de ste por
parte de su madre permite el temprano reconocimiento de fuentes
de dolor, temor y frustracin, adems de ofrecer un ptimo nivel de
experiencias placenteras y gratificantes al satisfacer las necesidades
bsicas del beb. En el plano intrapsquico, esto significa que en el
beb se forma una vivencia central de satisfaccin y placer, pode-
rosamente reforzada por los afectos placenteros as puestos en accin
y tambin, de manera gradual, por las percepciones propioceptivas y
heteroceptivas ligadas con dichas experiencias. A partir de este ncleo
se forma la bsica imagen fusionada s-mismo--madre, que a su vez
da nacimiento a la confianza bsica; sta importa el reconocimiento
y ms tarde la anticipacin de una relacin madre-hijo placentera.
La perturbacin yoica bsica radica en la incapacidad de constituir
con suficiente firmeza una imagen fusionada s-mismo-objeto "total-
mente buena" u "objeto interno bueno".
La buena imagen s-mismo-objeto de origen libidinal permite
atenuar o neutralizar la ansiedad y la desorganizacin causadas por
la excesiva frustracin, a partir de la cual se forman las "malas"
imgenes fusionadas s-mismo-objeto. La normal relacin con la
madre refuerza y a la vez depende de la constitucin de esta buena
imagen interna s-mismo--objeto.
Las frustraciones graves y el consecuente predominio de las
imgenes fusionadas s-mismo-objeto "totalmente malas" y de
origen agresivo pueden dificultar la siguiente etapa del desarrollo, o
sea la gradual discriminacin entre los componentes de s mismo y
los objetales en el contexto de la buena imagen de s-mismo-objeto.
Como lo seala Jacobson (17), la refusin de primitivas imgenes
totalmente buenas de s mismo y de los objetos, a modo de defen"sa
contra el exceso de rabia y frustracin, es el prototipo de lo que
constituye, cuando se prolonga ms all de las primeras etapas del
desarrollo infantil, una identificacin psictica.
DIAGNSTICO DIFERENCUL y TRATAMIENTO 151
Cuando se ha llegado a la discriminacin entre las imgenes de
s mismo y las objetales en el rea de los ncleos yoicos de origen
libidinal y ms tarde en los de origen agresivo, se ha cumplido un
paso crucial que marca la diferencia entre las futuras estructuras
yoicas psicticas y no El siguiente paso consiste en la
integracin gradual de imgenes contradictorias de s mismo (es
decir de origen libidinal y agresivo), con la cristalizacin de un s-
mismo central rodeado -por decirlo as- de imgenes objetales
tambin integradas (en el sentido de integrar representaciones obje-
tales buenas y malas relacionadas con los mismos objetos externos).
Es a esta altura que comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambi-
valencia. Cumplida esta etapa, la imagen integrada de s mismo o
concepto de s mismo se vincula con las imgenes objetales integra-
das y se produce adems una permanente reforma y reconfirmacin
tanto del concepto de s mismo como de las imgenes objetales, en
virtud de los mecanismos de proyeccin e introyeccin ligados con
relaciones interpel"sonales reales con la madre y las restantes per-
sonas que rodean al nio.
El concepto integrado de s mismo y las representaciones obje-
tales integradas vinculadas con aqul constituyen la identidad del yo
en su sentido ms amplio. A su vez, la identidad yoica estable se
transforma en un factor crucial de la estabilidad, la integracin y la
flexibilidad del yo, y estimula adems el pleno desarrollo del nivel
superior de las funciones superyoicas (abstraccin, despersonifica-
cin e individualizacin del supery).
La falta de integracin de las imgenes de s mismo y de los
objetos de origen libidinal y agresivo es la principal causa de las
perturbaciones yoicas no psicticas que, a su vez, ponen lmites a
la analizabilidad. Esa falta de integracin deriva del patolgico pre
dominio de las imgenes de s mismo y de los objetos de origen
agresivo y de la consecuente ausencia de un ncleo yoico suficiente-
mente fuerte constituido alrededor de la buena imagen de s-mismo-
objeto originalmente fusionada. Sin embargo, en contraste con los
desrdenes en los cuales las imgenes de s mismo no estn diferen-
ciadas de las objetales (psicosis), en los casos de distorsin yica
generalmente designados como desrdenes fronterizos existe suficien-
te diferenciacin entre dichas imgenes como para permitir una
precisa definicin de los lmites yoicos. El problema radica en que
las imgenes de s mismo y objetales de origen agresivo y las im-
genes de s mismo y objetales totalmente buenas y defensivamente
idealizadas son tan intensas que su integracin se hace imposible.
Conciliar imgenes de s mismo y de objetos significativos radical-
mente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencade-
nara un monto intolerable de ansiedad y culpa. debido al peligro
que ello encerrara para las relaciones con los objetos buenos inter-
nos y externos; se produce por lo tanto una activa separacin de
carcter defensivo entre las imgenes contradictorias de s mismo
152 OTTO F. KERNBERG
y .de los objetos; en otras palabras, la disociacin o eSClSlon primi-
tiva se convierte en la principal operacin de defensa.
La falta de integracin de las representaciones de s mismo y
objetales es en un primer momento una caracterstica normal del
desarrollo temprano, pero ms tarde es utilizada para separar esta-
dos yaicos contradictorios. En efecto, la escisin importa una activa
separacin de carcter defensivo entre estados yoicos recprocamente
incompatibles. Las primitivas maniobras de defensa ligadas con la
escisin (negacin, idealizacin primitiva, omnipotencia, proyeccin
e identificacin proyectiva) al tiempo que la refuerzan, protegen al yo
contra conflictos intolerables entre amor y odio a costa de sacrificar
su creciente integracin. En la clnica, el nio que ha de transfor-
marse en paciente fronterizo vive de momento a momento cortando
activamente las conexiones emocionales entre experiencias afectivas
con objetos significativos de su entorno inmediato que, de no ser
disociadas, resultaran caticas y contradictorias provocndQle gran
frustracin y temor.
Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger
al yo cntra los conflictos intolerables y la concomitante patologa
de las relaciones objetales internalizadas, tienen consecuencias es-
tructurales muy significativas. En primer lugar, el concepto de si
mismo no llega a integrarse, dando lugar al sndrome de difusin de
la identidad, y surge una crnica tendencia a depender excesivamente
de objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de accin,
pensamiento y sentimiento en la relacin con ellos. En segundo lugar,
se desarrollan rasgos caracterolgicos contradictorios que represen-
tan imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos, lo cual
aumenta el caos de los vnculos interpersonales del futuro paciente
fronterizo. En tercer trmino, la integracin del supery sufre los
efectos de la ausencia de la funcin orientadora que cumple una
identidad yoica integrada, vindose obstaculizada por las contrain-
dicaciones existentes entre imgenes objetales totalmente buenas y
excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente ma-
los y sdicos en extremo. En consecuencia, no se cumplen las funcio-
nes superyoicas que normalmente facilitaran la integracin del yo,
acentundose por lo tanto los efectos patolgicos de la excesiva
reproyeccin de ncleos superyoicos bajo la forma de tendencias
paranoides. En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales
integradas impide la profundizacin de la empada hacia los dems
corno individuos por derecho propio; la falta de integracin del con
cepto de s mismo obstaculiza tambin la plena comprensin emo-
cional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de
la constancia objetal y de la capacidad de fonnar relaciones objeta-
les totales. En quinto lugar, los aspectos inespedficos de la fortaleza
yoica (tolerancia a la ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad
de sublimacin) sufren los efectos de la precaria integracin del yo
y del supery. La fortaleza yoica depende de la neutralizacin de la
DIAGNSTICO y TRAT.4.\1Il':\TO 153
energa instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto de
la integracin de las imgenes de s mismo y de los objetos, de origen
libidinal y agresivo.
3. COMPLICACIONES DEL ANLISIS DE PACIBNTES DE PERSONALIDAD
FRONTERIZA Y OBSERVACIONES TCNICAS APLICABLES A SU TRATAMIENTO
En los casos en que el yo del paciente es dbil, los tempranos
conflictos primitivos no estn reprimidos; la recproca disociacin
consciente entre contenidos primitivos contradictorios reemplaza a
la represin y la normal organiLacin "resistencia frente a contenido"
de las defensas y los impulsos. El reconocimiento consciente del
material primitivo no refleja comprensin sino el predominio de
mecanismos disociativos -un umjunto de operaciones de defensa
diferentes de las centradas en la represin que se observan en los
pacientes neurtico5-.
Asimismo, el dficit de las manifestaciones inespecificas de for-
taleza yoica limita la tolerancia necesaria para el mayor reconoci-
miento de los conflictos durante el tratamiento y provoca excesivas
tendencias a la exoactuacin.
Adems, la indefinicin del concepto de s mismo y la falta de
discriminacin e individualizacin de los objetos interfieren con la
diferenciacin entre vnculos objetales presentes y pasados. Trans-
ferencia y realidad se confunden y debido al predominio de la pro-
yeccin primitiva. el paciente no diferencia al analista del objeto
transferencia!. Por otra parte. la incapacidad de ver al analista como
objeto integrado por derecho propio y el patolgico incremento de
la proyeccin alternada de imgenes de s mismo y de los objetos
(que permite el intercambio de los roles recprocos en la transfe-
rencia) debilitan los lmites yoicos y dan lugar a la psicosis trans-
ferencial.
Por ltimo. la relacin teraputica reemplaza con frecuencia a
la vida cotidiana del paciente. porque las posibilidades de gratifica-
cin y proteccin que ofrece intensifican las exoactuaciones y la
tendencia a satisfacer primitivas necesidades patolgicas en la trans-
ferencia.
Esta sntesis refleja la tpica estructura de la personalidad
fronteriza, as como las tpicas dificultades teraputicas que presen-
tan estos pacientes. Aunque algunos opinan que en condicio-
nes corno las descritas es posible y conveniente llevar a cabo un
psicoanlisis convencional, otros, entre los cuales me incluyo. cues-
tionan esta posibilidad. Sin embargo, la .terapia que sugiero como
ideal para estos pacientes es un procedimiento derivado del psico-
anlisis que pone el acento en la interpretacin de las resistencias
y de la transferencia y en el mantenimiento de una posicin esen-
cialmente neutral por parte del analista.
154 OTrO F.
Los requisitos tcnicos que propuse para la psicoterapia psico-
analtica de Jos pacientes fronterizos son los siguientes cap-
tulo III): 1) elaboracin sistemtica de la transferencia negativa en
el "aqu y ahora" nicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones
genticas completas; 2) interpretacin de las constelaciones defen-
si\'as a medida que se manifiestan en la transferencia negativa; 3)
fijacin de lmites con el fin de bloquear la exoactuacin de la trans-
ferencia y estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesiones
en la medida necesaria para proteger la neutralidad del analista; 4)
no interpretacin de los aspectos ms moderados y de origen menos
primitivo de la transferencia posithia, con el propsil de fa\'orccer
el gradual desarrollo de la alianza teraputica.
4. CIRCUNSTANCIAS QCE o LA A:>:ALIZABILIDAD
El mejor o peor pronstico del psicoanlisis en el contexto de las
graves distorsiones yaicas de la personalidad fronteriza depende de
las condiciones estructurales que complican el cuadro de estos pa-
cientes y que a su vez derivan en buena medida de las vicisitudes
de las relaciones objetales internalizadas (vanse captulos IV VIII
. Y IX). -
Cuando el supery del paciente frontedzo ha- llegado a un cierto
nivel de integracin, abstracci'n y despersonificacip, tiene la
leza necesaria para estimular la in-tegracin del yo general, com-
pensando as la falta de integracin del concepto de s mismo
sin de la identidad). Algunas personalidades infantiles llegan a
desarrollar sistemas de valores internalizados sorprendentemente
buenos; son capaces de identificarse con pautas ticas, profesionales
y/o artsticas trascendiendo sus propias necesidades, y demuestran
poseer integridad personal en e[ manejo de esos valores. Aunque la
inteligencia y las dotes naturales pueden tener una participacin
considerable en esta situacin, ms importante an parece ser la
posibilidad de que en e[ momento culminante del desarrollo de las
estructuras superyoicas ms avanzadas Jentre los cuatro y los seis
aos ylo durante toda la pueda contar
con relaciones objetales que no estn controladas -pr completo por
sus primitivos conflictos y que permitan una integracin ms armo-
niosa de las demandas y prohibiciones superyoicas reales. La hones-
tidad y la integridad, en la acepcin habitual de estos trminos, cons
tituyen tambin factores pronsticos valiosos que hablan en favor
de [a posibilidad de que las personalidades infantiles y otros tipos
pacientes fronterizos reciban tratamiento psicoanaltico sin modin
caciones.
Un elemento pronstico negativo que complica el cuadro de las
personalidades fronterizas es la fusin patolgica df; imgenes "total-
mente buenas" de s mismo con tempranas imgenes ideales de s
mismo y de los objetos. Esta fusin de todos los aspectos "buenos"
l)J.\G\:STlc IJIITRESCIAL y TR.\T\\IIE'-IO 155
de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concep-
to de .s mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de dctenni-
nadas circunstancias (un inusual talento, belleza fsica, inteligencia)
se ve reforzado por la realidad y, paradjicamente, promueve una
mejor adaptacin a lo "especial" en el plano real. Este fenmeno es
caracterstico de la personalidad narcisista (vanse captulos VIII y
IX); en tales circunstancias el funcionamiento social puede mejorar
en gran medida, pero a costa de la prdida de la normal diferenciacin
t::ntre s-mismo e ideal del yo (es decir, a costa de una estruCtura
superyoica fundamental). Las graves deficiencias del supery son
tpicas de las personalidades narcisistas y comprometen su analiza
bilidad.
Es obvio destacar que la idealizacin del concepto de s mismo
impone una activacin an ms intensa de las primitivas operaciones
de defensa, para negar y proyectar los propios aspectos malos y
desvalorizados; a su vez estas defen:;as .perpt!an la falta de inte
gracin del concepto de s mismo en el plano ral. La gravedad de la
psicopatologa subyacente en los pacientes narcisistas suele quedar
disimulada por la mejora que experimenta su funcionamiento en un
nivel superficial; en consecuencia es posible que transcurran aos
de tratamiento psicoanaltico sin lograr modificacin alguna. No
obstante ello, menciono en otro lugar la conveniencia de que estos pa
cientes sean tratados con psicoanlisis, describiendo las condiciones
tcnicas especiales que requiere su tratamiento (vase captulo VIII).
Un factor pronstico especialmente desfavorable tanto para el
psicoanlisis como para la psicoterapia psicoanaltica es el desarnr
llo, dentro de la estructura caracterolgica d ~ los pacientes fronte-
rizos, de una identificacin con primitivos precursores superyoicos
de tipo marcadamente sdico. En tales circunstancias la destructivi-
dad y autodestructividad primitivas son incorporadas a la estructura
yoica, quedan sancionadas por el supery y permiten la directa ma
nifestacin de los impulsos agresivos en condiciones que representan
una seria amenaza a la vida fsica y psquica de los pacientes. La
autodestruccin, que originalmente expresaba la primitiva agresin
pregenital, puede convertirse en un ideal del yo, gratificando la
sensacin de omnipotencia del paciente, en la medida en que la frus-
tracin y el sufrimiento dejan de inspirarle temor (puesto que el
sufrimiento en s mismo es ahora motivo de goce). La agresin
no se manifiesta slo como destructividad indiscriminada, sino tam-
bin como destructividad selectiva hacia aquellos de quienes depende
la gratificacin (y la posibilidad de progreso) del paciente. Por lo
tanto, ste envidia sobre todo a las personas de quienes depende,
porque estos objetos poseen un sentido intrnseco de amor y de-
mUestran la intencin de ofrecer bondad a los dems, incluyendo al
paciente. Desde el punto de vista del pronstico, estos pacientes
presentan el tipo ms desfavorable de identificacin con el agresor
(vase captulo IV).
156 OtrO 1:. KF.R:'I.lHERG
Otras consideracionel KerCa del Ir.lamiento
1. INTERPRETACiN DE LA. TRANSFERENCIA, REGRESIN Y RECONSTRUCCIN
Quisiera sealar ahora otros aspectos del tratamiento de estos
pacientes: en primer lugar, es necesario recordar que la labilidad
yoica no refleja la ausencia de una slida organizacin defensiva
del yo, sino la presencia muy activa de una rgida constelacin de
defensas primitivas; los efectos de estas defensas contribuyen a pro-
ducir y perpetuar la labilidad yoica. En segundo trmino, ms que
tratar de reforzar las maniobras defensivas ms elaboradas u ofrecer
un apoyo directo a la adaptacin del paciente, es conveniente inter-
pretar de manera sistemtica las defensas primitivas, sobre todo a
medida que se manifiestan en la transferencia, ya que esa interpre-
tacin permite que se reanude el crecimiento yoico y que entren en
accin las defensas de nivel superior. Tercero, las interpretaciones
deben ser formuladas de modo tal que sea posible examinar al mismo
tiempo y sistemticamente las distorsiones que hace el paciente de la
intervencin del analista y de la realidad presente y, en especial,
clarificar sus percepciones durante la sesin. Este esclarecimiento
no significa que el analista deba hacer sugerencias, ni dar consejos,
ni poner en conocimiento del paciente sus asuntos personales, sino
explicar con claridad la manera en que ve la interaccin uaqu y
ahora" entre ambos, contrastndola con la manera en que supone
que el paciente est interpretando dicha interaccin. El esclareci-
miento de las percepciones y de la relacin del paciente con la inter-
pretacin, es por lo tanto parte importante de un abordaje esencial-
mente interpretativo que apunta a analizar de manera sistemtica
la constelacin de defensas primitivas a medida que stas se expresan
en la transferencia.
Ocurre a menudo en etapas avanzadas del tratamiento de pa-
cientes fronterizos que las circunstancias traumticas que el paciente
relat en un principio resultan ser ficticias, en tanto que salen ala
luz otras interacciones con sus padres, stas sf reales y crnicamente
traumatizantes, de las cuales aqul nunca estuvo consciente hasta
entonces. Las influencias ms perjudiciales suelen ser aquellas que el
paciente vivi como algo ordinario y su eliminacin significa para
l una asombrosa apertura de nuevas perspectivas en la vida. El si-
guiente caso ilustra la conexin entre la distorsin de la realidad
presente y la distorsin del pasado en la transferencia de un paciente
fronterizo, y la necesidad de esclarecer sus percepciones durante las
sesiones.
Una paciente recordaba haber tenido contacto ffsico ntimo con
ambos padres, lo cual equivala para ella, a una orga familiar com-
partida. Poco a poco fue reconociendo el carcter fantstico de estos
recuerdos, pero ms tarde le vinieron a la memoria otras experien-
UIAGNSTICO DIFERENCIAl. Y TRi\TAM lENTO ]57
cias que no haba relatado antes porque no le parecan algo que sa-
liera de lo comn. La paciente reaccionaba con enojo cada vez que
el analista deca no haber comprendido alguna de sus comunicacio-
nes verbales o no verbales. Simplemente no le crea; estaba conven-
cida de que el analista poda leerle la mente y que finga no haberle
entendido para hacerla enojar. Despus de explorar a fondo su supo-
sicin de que el analista poda leer su mente, record que la madre
haba afirmado poseer esta facultad. La paciente viva su rechazo de
las interpretaciones que le parecan falsas como una rebelda contra
su madre. La implcita omnipotencia de sta, su intrusin sdica, la
pasiva aceptacin por parte de la paciente de este estilo de comuni-
cacin durante la infancia y la adolescencia y el uso omnipotente que
secundariamente le daba a este patrn, resultaron ser el reflejo de
aspectos reales y muy traumticos de su infancia. Una vez elaboradas
en la transferencia las fantsticas experiencias con sus padres -y
las defensas contra las mismas- ia paciente pudo percibir los aspec-
tos ms reales de la relacin teraputica. Tom conciencia de las
verdaderas interacciones patolgicas con sus padres, que hasta en-
tonces le haban parecido naturales
A propsito de este caso, deseo subrayar que la perturbacin de
la prueba de realidad de la paciente estaba ligada a un doble estrato
de fenmenos transferenciales; a) la transferencia marcadamente
distorsionada (por momentos de tipo casi psictico) que reflejaba
relaciones fantaseadas con objetos internos, derivadas de tempranas
perturbaciones yoicas, y b) la transferencia ms "real" ligada con
experiencias verdaderas ~ s decir, con las muy inadecuadas interac-
ciones entre la paciente y sus padres-.
La interpretacin de las defensas primitivas, a medida que stas
se activan en la relacin teraputica, es capaz de producir una mejora
inmediata y sorprendente en el ftmcionamiento psicolgico del pa-
ciente, hasta tal punto que se presta para ser utilizada en el proceso
diagnstico para la diferenciacin entre pacientes fronterizos y psi-
cticos. La sistemtica indagacin de las defensas primitivas, como
por ejemplo mediante la interpretacin de los mecanismos de esci-
sin observados en la sesin, tender a mejorar de manera inmediata
el funcionamiento del paciente fronterizo, en tanto que en el psic-
tico incrementar la regresin hacia la sintomatologa psictica ma-
nifiesta. Los siguientes ejemplos ilustran la mejora y la regresin
producidas en cada caso en el curso del estudio diagnstico.
En el hospital tuve oportunidad de examinar a una estudiante
universitaria, soltera, de veinte aos; mostraba un comportamiento
extrao, casi atpico, gestos teatrales y estallidos emocionales; ha-
ba manifestado ideas suicidas y tanto sus relaciones sociales como
su rendimiento acadmico haban sufrido un deterioro. El diagns-
tico inicial haba sido de personalidad histrica. Se interesaba mucho
en asuntos sociales y polticos y lamentaba tener que estar en el
hospital. Sin embargo, demostraba al mismo tiempo una total indi-
158 OTTO F. KERNBERG
ferencia cuando se hablaba de sus fantasas de suicidio; actuaba
como si estuviese amodorrada o drogada, no disimulaba el hasto
que le provocaban las entrevistas y lamentaba su incapacidad para
tomar decisiones acerca de ella misma. Le seal la manera en que
desplazaba su preocupacin por s misma hacia los problemas so-
ciales y polticos, su manifiesta desvalorizacin del entrevistador y
el modo en que consegua evadir la autorresponsabilidad, disociando
la preocupacin por s misma de su comportamiento catico y des-
preocupado, con el que buscaba obligar a los dems a hacerse cargo
de ella.
Desde el punto de vista tcnico, interpret las primitivas opera-
ciones de defensa (escisin, negacin, omnipotencia, desvalorizacin)
a medida que stas se pusieron en evidencia en el "aqu y ahora" de
la interaccin conmigo. En el curso de las entrevistas, la paciente
pas de mostrar un comportamiento casi psictico a actuar como
una persona neurtica, muy ansiosa, pero perceptiva y capaz de pen-
sar. El diagnstico final fue de personalidad infantil con caracters-
ticas fronterizas.
A diferencia del caso anterior, examin a otra estudiante de college,
tambin soltera y de poco ms de veinte aos, cuyo diagnstico
inicial era de neurosis obsesivo-compulsiva, con probable funciona-
miento fronterizo. Toda la interaccin estuvo ocupada por conside-
raciones altamente tericas y filosficas; las tentativas de examinar
material emocional ms personal slo conseguan intensificar el
carcter abstracto de los comentarios. Trat de interpretar a la
paciente la funcin evitativa que cumplan sus. teorizaciones, e inda-
gu algunas de las experiencias emocionales que ella expresaba en
trminos tericos y filosficos. Le seal tambin la posibilidad de
que, ante el excesivo impacto que le causaban aquellas experiencias,
buscara protegerse mediante el relativo distanciamiento que le ofre-
can sus teorizaciones. Por ejemplo, al analizar sus desdichadas rela
ciones con un amigo, la paciente entr a debatir las teoras .teolgicas
acerca de la culpa, en tanto que por mi parte le hice notar que quiz
le resultaba demasiado duro indagar la culpa que aquella relacin
pudo provocarle. Cuando le puntualic sus maniobras defensivas, la
paciente se mostr ms perturbada; manifest su desconfianza sin
rodeos y se acentu su tendencia a las abstracciones. Hacia el final
de las entrevistas hubo evidencias directas de un desorden formal
del pensamiento y eventualmente se confirm el diagnstico de reac-
cin esquizofrnica.
De las observaciones anteriores se desprende 10 siguiente: 1) La
interpretacin de las defensas predominantes en los pacientes fron
terizos puede fortalecer el funcionamiento yoico, mientras que en los
psicticos tiende a incrementar la regresin; 2) existe una ntima
conexin entre la prueba de realidad, la eficacia de las operaciones
de defensa y la inmediata interaccin interpersonal.
El hecho de que la interpretacin de las defensas incremente la
DIAGNSTlCO DlFERF.NCUI. y TRATAMIENTO 159
regresin de los individuos psicticos no significa que con ellos se
deban descartar los abordajes interpretativos. Significa ms bien
que esos abordajes requieren ciertas modificaciones de la tcnica
analtica que determinan la contraindicacin tanto del psicoanlisis
como del procedimiento modificado propuesto para los pacientes
fronterizos. El paciente psictico, con su tpico desvanecimiento de
la discriminacin entre imgenes de s mismo y de los objetos y la
concomitante prdida de los lmites yoicos, utiliza tambin la esci-
sin y otras defensas primitivas, pero lo hace para mantener una
adaptacin superficial ante las primitivas amenazas de sumergimien-
to total o disolucin del yo. Su problema no radica en conservar una
total separacin entre odio y amor, sino en evitar que se intensifique
el reconocimiento de los afectos, puesto que la misma intensidad de
cualquier relacin emocional es capaz de desencadenar la refusin
de imgenes de s mismo y de los objetos. De ah que la interpreta-
cin de sus defensas primitivas puede acentuar la prdida de la
prueba de realidad y producir una regresin psic6tica.
Las primitivas operaciones de defensa, en particular las moda-
lidades patolgicas de escisin y proyeccin, que causan la total
dispersin del reconocimiento emocional, protegen la precaria adap-
tacin social del paciente" psic;tico, oscureciendo as la subyacente
falta de diferenciacin entre s mismo y objeto. La psicoterapia in-
tensiva de estos pacientes pone el acento en esta fusin entre s-
mismo y objeto y requiere un enfoque teraputico que difiere del
propuesto para los desrdenes fronterizos.
La psicoterapia psicoanaltica intensiva del paciente psictico,
y en especial del esquizofrnico, hace necesario que el analista
sea capaz de tolerar las fuertes reacciones contratransferenciales
desencadenadas por las vivencias de fusin del paciente en la trans-
ferencia. El terapeuta debe obtener el mximo provecho de su con-
tratransferencia para comprender lo que siente el paciente, debe
transmitirle esa comprensin mediante comunicaciones verbales, en
cuyo contexto ir definiendo poco a poco las implcitas diferencias
existentes entre las vivencias de aqul y su propia realidad, asf como
entre el pasado y el presente del paciente en la transferencia. Por el
contrario, al tratar pacientes fronterizos, el terapeuta debe inter-
pretar los primitivos mecanismos proyectivos, en especial la iden-
tificacin proyectiva, que contribuyen en buena medida a la proyec-
cin alternada de imgenes de s mismo y de los objetos y, por lo
tanto, al desvanecimiento de los lmites entre lo que es "adentro" y
"afuera" en la vivencia del paciente de sus interacciones con l. En el
caso de estos pacientes es importante controlar las exoactuaciones
transferenciales y la excesiva gratificacin de primitivas necesidades
emocionales en la transferencia, conservando al mismo tiempo la
esencial neutralidad del terapeuta.
Los comentarios siguientes con que cierro este apartado, se
refieren de manera especfca a los pacientes fronterizos. La elaba-
160 OTTO r. KERNBERt>
raClOn del nivel primitivo de las relaciones objetales internalizadas
que se activan en la transferencia permite un progreso gradual hacia
un nivel superior caracteri7.ado por vnculos ohjetales ms realistas
ligados con experiencias reales de la infancia. Para que sea posible
rectificar el distorsionado funcionamiento yoico, el paciente debe
llegar a aceptar en algn momento las muy reales y serias limita-
ciones de lo que la vida le ofreci en sus primeros aos de vida. Es
en este punto donde convergen la aceptacin de las falencias fsicas
y psicolgicas. Probablemente es tan difcil para el paciente fronterizo
a..:eptar la realidad del fracaso ocurrido en sus primeros aos, como
lo es para el paciente con un defecto fsico congnito o de temprano
origen reconocer y aceptar ese defecto haciendo el correspondiente
duelo. El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracaso
de sus padres -no el fracaso monstruoso y distorsionado que
jaban las fantasas del comienzo del tratamiento, sino fracaso en el
simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, ofrecer
consuelo y comprensin, y dejarse guiar por la intuicin para prestar
ayuda en el momento en que el beb o el nio estaba en problemas-o
Necesita adems renunciar a las fantasas idealizadas e irreales con
las que busca proteger las perfectas relaciones del pasado con sus
padres. Para el paciente fronterizo, separarse verdaderamente de los
padres es una experiencia mucho ms difcil y atemorizante que para
los pacientes neurticos. Asimismo, debe elaborar las
tes idealizaciones y expectativas mgicas en el plano de la transfe-
rencia, aprendiendo a aceptar al analista como persona real, con las
limitaciones inherentes a todo ser humano. Este penoso proceso de
aprendizaje se cumple mediante el eventual anlisis de parmetros
tcnicos o mediante una indagacin realista de las modificaciones
tcnicas introducidas y de las causas por las que el analista las
emple. Para llegar a avenirse a las graves falencias de su pasado,
el paciente debe ser capaz de hacer el correspondiente duelo y ela-
borarlo; debe aceptar la individualidad de su situacin y el hecho
de que a causa de sta quiz nunca llegue a igualar los logros de
otras personas. Es dable esperar que esta capacidad se desarrolle
en el curso del tratamiento, pero no es fcil predecir hasta qu punto
lo har.
2. PSICOSIS TRANSFERENCIAL
Seal antes que la indefinicin del concepto de s mismo y la
falta de diferenciacin e individualizacin de los objetos, interfieren
con la discriminacin entre relaciones objetales presentes y pasadas
y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencia!. Esta cons-
tituye una complicacin tpica del tratamiento de pacientes de per-
sonalidad fronteriza. La psicosis transferencial del paciente fronterizo
y la transferencia psictica caracteristica del individuo psictico en
DH.GNSTICO DIFERENCIAL Y 161
tratamiento intensivo comparten ciertos rasgos similares y a la vez
presentan ciertas diferencias.
Respecto de las semejanzas, cabe mencionar las siguientes: 1)
En ambos casos se produce una prdida de la prueba de realidad y
pensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posible
aparicin de alucinaciones o seudoalucinaciones durante las sesiones.
2) Prevalecen en la transferencia vnculos objetales primitivos de
carcter fantstico, caracterizados por mltiples imgenes de s mis-
mo y de los objetos; en otras palabras, fantasas cuya estructura
refleja los niveles ms tempranos de relaciones objetales interna
lizadas que representan un estrato mental ms profundo que los
vnculos didicos o edpicc.triangulares tpicos de la neurosis trans-
ferencial. En efecto, en la neurosis transferencial de pacientes con
una psicopatologa ms benigna, que se desarrolla en el contexto de
un yo y un supery integrados, predominan representaciones
nalizadas de s mismo y de los objetos ms realistas y correspon-
dientes a una etapa ulterior, que reflejan de manera ms fidedigna
interacciones pasadas con los padres. 3) Tanto en los casos fronte
rizos como en los psicticos se activan 'en la transferencia reacciones
afectivas de carcter primitivo y abrumador y el paciente pierde la
sensacin de poseer una identidad independiente de la del terapeuta.
Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes
fronterizos y la transferencia psictica de pacientes psicticos, sobre
todo esquizofrnicos, en psicoterapia intensiva son las siguientes:
1) En los pacientes fronterizos, la prdida de la prueba de rea-
lidad no afecta demasiado el funcionamiento del paciente fuera del
encuadre teraputico. En efecto, es posible que durante varios das,
e incluso meses, aparezcan en ellos durante las sesiones ideas deli-
rantes o un comportamiento psictic, sin que esas mismas mani
festaciones se presenten fuera de las sesiones. Adems, la psicosis
transferencial de estos pacientes responde muy bien al tratamiento
bosquejado antes. Por el contrario, la transferencia psictica de los
individuos esquizofrnicos refleja la prdida generalizada de la
prueba de realidad y la naturaleza psictica de sus pensamientos, su
conducta y sus manifestaciones afectivas fuera del tratamiento. El
distanciamiento inicial del paciente psictico suele traducirse en su
comportamiento psictico durante las sesiones, que no difiere de-
masiado de su conducta tambin psictica fuera del encuadre tera-
putico. Por lo general, a estos pacientes les lleva mucho tiempo
desarrollar la particular e intensa rehlcin emocional que establecen
con el terapeuta y que es distinta de todas sus restantes interaccic.
nes; cuando por fin esto ocurre, la transferencia psictica adquiere
caractersticas muy diferentes de las de los individuos fronterizos,
tal como lo veremos en el prximo apartado.
2) Los pacientes psicticos, en especial en las etapas ms avan-
zadas del desarrollo de su transferencia psictica, experimentan
llivencias de fusin con el terapeuta, merced a las cuales tienen la
162
OTTO r. KERNRERG
sensaClOn de poseer una identidad comn con aqul. A diferencia
de los pacientes fronterizos, esta confusin de la identidad en la
transferencia no se debe a la rpida oscilacin de la proyeccin de
imgenes de s mismo y del objeto (de manera tal que en el contexto
de las relaciones objetales activadas se produce una rpida alter
nancia en la actuacin de los roles recprocos por parte del paciente
y del terapeuta), sino a la refusin de imgenes de si mismo y del
objeto, que hace desaparecer la separacin entre s-mismo y no-s
mismo; este fenmeno refleja la regresin a un perodo ms primitivo
de fusin simbitica entre el s-mismo y el objeto. En cambio, los
pacientes fronterizos, aun durante la psicosis transferencial, experi-
mentan algn tipo de lmite entre ellos y el terapeuta; es como si en
todo momento conservaran la sensacin de ser diferentes de aqul
pero en determinada circunstancia intercambiaran aspectos de sus
respectivas personalidades. Los pacientes psicticos, por el contra-
rio, tienen la permanente sensacin de ser uno con el terapeuta;
esta sensacin oscila entre la atemorizante experiencia de una agre
sin encarnizada y un confuso sumergimiento (sin diferenciar quin
sumerge y quin es el sumergido) y una exaltada y mstica vivencia
de unicidad, bondad y amor. En sntesis, el desvanecimiento de los
limites yoicos, la prdida de la prueba de realidad y la formacin de
delirios en la transferencia psictica estn determinados por meca-
nismos diferentes, segn se trate de pacientes fronterizos o psi-
cticos.
Diagn6stico diferencial entre la esquizofrenia
y los des6rdenes fronterizos
En las primeras etapas de la evaluacin de un paciente muchas
veces debemos hacer un cuidadoso diagnstico diferencial entre es-
quizofrenia y desrdenes fronterizos, tarea que adquiere especial
importancia debido a las diferencias que estas entidades determinan
en cuanto a pronstico y tratamiento. La experiencia me ha llevado
a ser optimista respecto del pronstico de pacientes fronterizos,
cuando se pone en prctica un esquema teraputico especialmente
ideado, que combina la psicoterapia intensiva de orientacin psico-
analtica con un encuadre hospitalario que ofrezca un alto grado de
estructuracin, sea en la fase inicial del tratamiento, en muchos
casos, o durante perodos ms prolongados en otros. Por el contrario,
el pronstico de la esquizofrenia crnica es siempre serio.
Los dos principales factores a considerar al diferenciar la e'iqui-
zofrenia de los desrdenes fronterizos son la prueba de realidad y la
psicosis transferencia!. Puesto que ya hemos estudiado esta ltima.
a continuacin me referir slo a la prueba de realid'.d.
Cuando un paciente llega al hospital con una tpica historia de
manifestaciones crnicas de desrdenes formales del pensamiento,
DIAGNSTICO DIFERENCIAL y TRATA\11 !'NTU
163
alucinaciones, delirios, comportamiento y afectos extraos y falta de
integracin entre el contenido de los pensamientos, afectos y conduc-
ta, por lo general el diagnstico es de reaccin esquizofrnica. Sin
embargo, muchos individuos fronterizos con graves perturbaciones
crnicas en sus relaciones interpersonales y una vida social catica,
que han recibido psicoanlisis o psicoterapia analtica intensiva co-
mo pacientes externos, suelen presentar reacciones transitorias que
hacen que se plantee la posibiJidad de esquizofrenia. Por otTa parte,
este diagnstico diferencial tambin es necesario para pacientes tanto
fronterizos como psicticos que durante mucho tiempo han recibido
drogas en altas dosis como parte de su tratamiento o que han llegado
a una cierta estabilidad social merced a un crnico retraimiento de
toda interaccin interpersonal (pero que an funcionan relativamente
biel: en situaciones que importan tareas aisladas o de tipo mecnico).
Seal antes que si bien tanto los pacientes fronterizos como los
psictcos se caracterizan por el predominio de relaciones objetales
internalizadas y operaciones de defensa primitivas (que
los distinguen de los desrdenes neurticos y caracterolgicos menos
severos), esas primitivas defensas cumplen funciones diferentes
segn se trate de pacientes fronterizos o psicticos. En los desrde
nes fronterizos las defensas (sobre todo la escisin, la identificacin
proyectiva, la idealizacin primitiva, la omnipotencia, la negacin y
la desvalorizacin) protegen al paciente de la intensa ambivalencia
y del temor de que el odio contamine y deteriore los vnculos cen-
trados en el amor. Por el contrario, en la esquizofrenia las opera-
ciones defensivas y en particular el patolgico desarrollo de los
mecanismos de escisin (que llevan a una fragmentacin
zada de las experiencias intrapsquicas y de las relaciones interper-
sonales), protegen al paciente de la prdida total de los lmites yoicos
y de las temidas vivencias de fusin con los dems, que reflejan la
falta de diferenciacin entre las imgenes de s mismo y de' los
objetos.
Desde el punto de vista clnico, de estas formulaciones se des
prende que en los pacientes fronterizos la interpretacin de las
primitivas defensas predominantes tiende a fortalecer el funciona
miento yoico y la prueba de realidad, mientras que en los pacientes
psicticos puede incrementar la regresin (poniendo en evidencia la
subyacente falta de diferenciacin entre s-mismo y no-s-mismo).
Como lo subray antes, el hecho de que la interpretacin de las
defensas primitivas pueda acentuar la regresin de los pacientes
esquizofrnicos no significa que con ellos se deba descartar una tera
pia psicoanaltica o expresiva. Los efectos regresivos de la interpre-
tacin de las defensas primitivas en la transferencia son de escasa
duracin, y a la larga la psicoterapia analtica intensiva puede con
tribuir a que estos pacientes lleguen a diferenciar entre el smismo
y el no-s-mismo y a consolidar los su, YA;
La mayor desorganizacin que temporariamente se observa en
164 OTTO F. KERNBERG
los pacientes esquizofrnicos como consecuencia de la interpretacin
en la transferencia de sus defensas primitivas, permite al clnico
distinguir estos casos de los desrdenes fronterizos, cuyo funciona-
miento inmediato, sobre todo en lo que atae a la prueba de realidad,
tiende a mejorar merced a la interpretacin de dichas defensas. En
la prctica, esto significa que en los casos en que se deba hacer el
diagnstico diferencial entre un desorden fronterizo y una reaccin
esquizofrnica, las entrevistas diagnsticas con el paciente deben
estar lo suficientemente estructuradas como para permitir esta eva-
luacin de las operaciones de defensa.
Naturalmente, en las entrevistas diagnsticas es til explorar en
primera instancia si existe algn desorden formal del pensamiento,
alucinaciones y/o delirios; de estar presentes, estos factores c o n f i r ~
maran que el paciente es psictico. En caso contrario, conviene
abordar los aspectos ms sutiles del pensamiento, los afectos y la
conducta del paciente, que en el contexto de la situacin interper-
sonal de las entrevistas pueden revelar algn rasgo inapropiado o
extrao. En general, el sealamiento de estas facetas inadecuadas
o extraas incrementa la ansiedad del paciente; sin embargo puede
convertirse en una ayuda significativa para ste cuando se lo formula
con tacto y respeto, y con el propsito de esclarecer los efectos
disruptivos o distorsionantes que este aspecto de su conducta ejerce
sobre la relacin con el entrevistador en el "aqu y ahora".
En el contexto de este abordaje, el entrevistador cumple en rea-
lidad la funcin de un lmite entre la vida intrapsquica del paciente,
a la cual trata de tener acceso, y la realidad externa representada
por la relacin social entre paciente y terapeuta. Este enfoque
diagnstico contrasta con la clsica bsqueda descriptiva de sntomas
aislados, tendiente a establecer el diagnstico de esquizofrenia, y
tambin con el enfoque psicoanaltico que busca empatizar con la
experiencia intrapsquica del paciente, independientemente de que
ste pueda o no conservar la prueba de realidad en esta experiencia.
Por ejemplo, si el paciente exhibe una extraa ausencia de
afectos frente a una situacin emocionalmente significativa, el tera-
peuta podr sealarle esta discrepancia y analizar sus significaciones.
Si se trata de un desorden fronterizo, el paciente reconocer la dis-
crepancia sealada y a este respecto se acercar ms a la realidad
al identificarse con los aspectos reales del planteo del entrevistador.
Por el contrario. cuando se trata de una reaccin esquizofrnica, es
posible que el paciente no comprenda la comunicacin del terapeuta,
que 'a interprete como un ataque o que reaccione acentuando ms
an la discrepancia entte afecto y pensamiento. En otras palabras.
este abordaie estimula la prueba de realidad en los pacientes fron
terizos y la disminuve en los esquizofrnicos.
Este mismo enfoque puede ser aplicado al anlisis de las gesti-
culaciones inadecuadas (manifestacin de la conducta que puede
refleiar un tic psicognico o un estereotipo) o de determinado con-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRAT:\:\lIENTO 165
tenido que parece estar en franca contradiccin con otros pensa-
mientos, afectos o actitudes afines. A menudo se observan discre-
pancias mltiples entre afecto, pensamiento y conducta; en tal caso
la totalidad de la situacin emocional de la relacin interpersonal
entre paciente y terapeuta establecer las prioridades que corres-
ponden a la investigacin de cada uno de estos elementos, en funcin
de su urgencia o de los efectos distorsionantes que produzcan en el
"aqu y ahora".
Cuan.do esLe mtodo de sealamiento pone en evidencia que la
prueba de realidad sigue estando presente en todas las reas, se
podr pasar a una segunda lnea de indagacin que aborda directa-
mente las primitivas operaciones de defensa y su interpretacin en
la transferencia. Por ejemplo, si por una parte el paciente parece
estar profundamente preocupado por problemas filosficos o polti-
cos y por la otra demuestra una total despreocupacin ante serias
dificultades inmediatas de su vida cotidiana, el terapeuta podr in-
terpretarle esta negacin (es decir la disociacin entre la preocupa-
cin y su situacin inmediata); o bien si en el paciente se observa
una proyeccin masiva de la agresin junto con la tendencia a ejercer
un control sdico sobre el entrevistador, tentativamente ste podr
interpretar la identificacin proyectiva producida e:l la transferencia.
Tambin en este caso, lo usual es que el paciente fronterizo reaccione
ante estas interpretaciones con un incremento de su prueba de rea-
lidad y un mejor funcionamiento yoico general en la sesin; el pa-
ciente esquizofrnico, en cambio, tiende a regresar y vive las inter-
pretaciones como una atemorizante intrusin que pone en peligro
sus lmites yoicos y puede llegar a hacerlos desaparecer.
Muchas veces el entrevistador intuye que sus interpretaciones
pueden dar lugar a una regresin como la descrita; por 10 tanto,
importa subrayar que este abordaje est indicado slo para fines
diagnsticos; cuando provoca excesiva ansiedad en el paciente, el
terapeuta, una vez establecido el diagnstico, deber alviar la ansie-
dad de aqul, esclarecindole la conexin entre sus intervenciones
y las correspondientes distorsiones psicticas. El psicoterapeuta que
efecta un estudio diagnstico debe contrapesar la necesidad de man-
tener la objetividad necesaria para llegar a un diagnstico, y la nece-
sidad de conservar la suficiente empata con el paciente para prote-
gerlo de una ansiedad excesiva. .-
En sntesis, la utilizacin de la totalidad de la relacin inter-
personal para explorar las discrepancias entre contenido del pensa-
miento, afectos y comportamiento, pone de relieve la presencia o la
ausencia de la prueba de realidad, indagacin a la que tambin
contribuye la interpretacin de las primitivas operaciones de defensa,
en especial a medida que stas se expresan en la situacin transfe-
rencial.
La prdida de la prueba de realidad en cualquier sector es indicio
de funcionamiento psictico. Es importante subrayar que en este
166 OTTO F. KERNBERG
caso el concepto de prueba de realidad est usado en un sentido
restringido, para referirse slo a la capacidad o incapacidad del
paciente de identificarse plenamente con la realidad externa repre-
sentada por su relacin con el terapeuta. De esta formulacin se
infiere que entre la presencia y la ausencia de la prueba de realidad
no hay una secuencia o una modificacin gradual, y que entre la
organizacin estructural de los desrdenes fronterizos y psicticos
existen diferencias tanto cualitativas como cuantitativas. Como se
mencion antes, la diferencia cualitativa esencial deriva de las par-
ticulares vicisitudes por las que atraviesan las imgenes de s mismo
y de los objetos en los desrdenes fronterizos y en los psicticos.
respectivamente, y de la concomitante capacidad de diferenciar entre
s-mismo y no-s-mismo, de la cual a su vez dependen la posibilidad
de discernir entre percepciones y fantasas, entre percepciones intra
psquicas y percepciones de origen externo, y la capacidad de empa-
tizar con los criterios sociales de la realidad.
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C,H'n;1.O VI
ESTRUCTURACION GENERAL Y FASE INICIAL
DEL TRATAMIENTO
En captulos anteriores (vanse captulos III y V) propuse una
estrategia teraputica general para la psicoterapia psicoanaltica de
pacientes fronterizos. que consiste en los siguientes puntos; 1) ela
boracin sistemtica de la transferencia negativa en el "aqu y ahora"
nicamente, sin intentar llegar a reconstrucciones genticas comple-
tas; 2) interpretacin de las constelaciones defensivas, a medida que
stas se manifiestan en la transferencia negativa; 3) fijacin de lmi-
tes para bloquear la exoactuacin transferencial y estructuracin de
la vida del paciente fuera del tratamiento en la medida necesaria
para salvaguardar la neutralidad del analista; 4) no interpretacin de
los aspectos ms moderados y de origen menos primitivo de la trans-
ferencia positiva, para favorecer el gradual desarrollo de la alianza
teraputica; 5) interpretaciones formuladas de manera tal que per-
mitan la clarificacin sistemtica de las distorsiones que hace el
paciente de las intervenciones del analista y de la realidad presente
(en especial sus percepciones durante la sesin); 6) elaboracin en
primera instancia de la transferencia groseramente distorsionada
(por momentos de tipo casi psictico) que refleja relaciones objetales
intemalizadas muy irreales ligadas con tempranas perturbaciones
yoieas, para llegar despus a la transferencia vinculada con expe-
riencias reales de la infancia. Esta estrategia teraputica se basa en
la hiptesis general de que la interpretacin de las defensas primi-
tivas que tpicaTJ1ente predominan en estos pacientes y de las primi-
tivas relaciones objetales intemalizadas ligadas con aqullas forta-
lece el yo y produce cambios en las estructuras intrapsquicas que
tienden a resolver la organizacin fronteriza de la personalidad.
Incluir a continuacin algunas consideraciones tcnicas acerca
de la fase inicial del tratamiento de pacientes fronterizos y abordajes
tcticos que surgen de la estrategia teraputica general bosquejada
antes. La organizacin fronteriza de la personalidad es un diagnstico
global que comprende diversos tipos de patologa caracterolgica de
funcionamiento fronterizo. Es importante por lo tanto diagnosticar
Con la mayor precisin posible las constelaciones caracterolgicas
170 orro F. KER'I:lEHG
predominantes, ya que stas son factores que repercuten tanto sobre
el pronstico como sobre el tratamiento (vase captulo IV). En los
prrafos siguientes nos detendremos en algunas de estas derivaciones
teraputicas, ms especficamente en las variaciones tcnicas a intro-
ducir en los perodos iniciales del tratamiento, segn los diferentes
tipos de constelaciones caracterolgicas.
Organizacin general del tratamiento
Algunos pacientes fronterizos pueden ser tratados con xito me-
diante la tcnica psicoanaltica convencional sin modificaciones. De
acuerdo con mi experiencia, sin embargo, en la mayora de los pa-
cientes fronterizos para quienes resulta indicada la psicoterapia
psicoanaltica modificada descrita antes, las siguientes providencias
han demostrado ser tiles.
Un mnimo de dos sesiones semanales es indispensable para
llevar a cabo la estrategia teraputica ya mencionada; es preferible
tener tres sesiones por semana, pudiendo llegar a cuatro o cinco.
Aos atrs se tema que la excesiva frecuencia de las sesiones pu-
diera estimular la regresin, pero la bibliografa ms reciente de-
muestra que tales temores eran infundados. Lo potencialmente re-
gresivo en la psicoterapia analtica de pacientes fronterizos es la fal ta
de suficiente estructuracin en la situacin teraputica y la canse
cuente exoactuacin de p r i m i t i v a ~ necesidades patolgicas en la
transferencia, que hace que la neurosis transferencial (o la psicosis
transferencial) llegue a reemplazar la vida ordinaria del paciente. Es
entnces cuando sus necesidades patolgicas encuentran en las sesio-
nes una gratificacin mayor que la que podran esperar de cualquier
situacin de su vida. Por otra parte, los prematuros intentos de llegar
a una completa reconstruccin gentica (antes de que su yo de ob-
servacin se haya desarrollado lo suficiente y antes de que pueda
corregir sistemticamente la distorsin de sus percepciones durante
las sesiones) hacen que el paciente confunda al psicoterapeuta con
sus objetos transferenciales, y a la realidad presente y pasada con su
fantaseada realidad intrapsquica. Obviamente, estos fenmenos
caracterizan el desarrollo de la psicosis transferencia!.
Cuando merced a un abordaje tcnico apropiado es posible evitar
estos riesgos, no creo que la frecuencia de las sesiones tenga en s
misma un efecto regresivo. La ventaja de comenzar con menos de
cuatro o cinco sesiones semanales es que el terapeuta puede obser\"ar
mejor cmo maneja el paciente la labor realizada durante las sesio-
nes en los intervalos entre una y otra sesin. El anlisis de la manera
en que aqul utiliza la labor psicoteraputica en los intervalos entre
sesiones es de gran importancia para evaluar el desarrollo del yo de
observacin y de la alianza teraputica, as como los aspectos ms
'>utiles de la reaccin teraputica negativa (por ejemplo, las tenden-
ESTRUCTURACIN GEN.ERAL Y FASE INICIAL DEI. TRATAMIENTO 171
cias inconscientes a destruir o neutralizar el significado emocional y
el aprendi7.aje alcanzado durante las sesiones).
Un abordaje "de apoyo" que gratifica las necesidades patolgicas
de dependencia en lugar de interpretar las tendencias inconscientes
que obstaculizan la capacidad del paciente de depender realmente
del terapeuta (por ejemplo, la necesidad inconsciente de destruir los
suministros emocionales), tambin produce efectos regresivos. En
otras palabras, la interpretacin sistemtica de las primitivas defen
sas caractersticas de los desrdenes fronterizos, el control de las
actuaciones durante las sesiones y el firme mantenimiento de una
posicin tcnicamente neutral protegen al paciente de la excesiva
regresin, cualquiera que sea la frecuencia de las sesiones.
Cuando un paciente fronterizo es visto una vez por semana o con
intervalos aun mayores, se hace difcil evitar que el enfoque predo-
minante de la realidad externa vaya en detrimento del trabajo inter-
pretativo; o bien el anlisis de la transferencia se escinde de la
realidad externa de una manera tan irreal (debido al insuficiente
conocimiento de esa realidad por parte del terapeuta) que a la larga
es inevitable caer en un abordaje de apoyo. A su vez, un abordaje
puramente de apoyo (como opuesto del enfoque interpretativo de la
transferencia) por lo general favorece la disociacin entre la realidad
externa del paciente y la situacin teraputica, oculta las principales
defensas primitivas, fija la situacin transferencial en el punto ms
profundamente inconsciente de la transferencia negativa latente y,
por ltimo, convierte al paciente en paciente Ha perpetuidad". Los
pacientes "a perpetuidad" son aquellos que necesitan permanecer en
tratamiento durante aos, porque no pueden renunciar al apoyo
externo ni incrementar suficientemente su capacidad de funciona
miento autnomo, sndrome que es a veces iatrognico.
Un interrogante esencial que se plantea en las primeras etapas
del tratamiento es en qu medida se requiere estructuracin externa
para proteger al paciente y la situacin teraputica contra prematu-
ras y violentas exoactuaciones que pueden poner en peligro la vida
de aqul y de otras personas o imposibilitar la continuacin del
tratamiento. Cuando el tratamiento comienza despus de un episodio
psictico reciente o an activo (que los pacientes fronterizos p u e d ~ n
sufrir en momentos de excesiva turbulencia emocional, bajo los ("rec-
tos de drogas o alcohol o en el curso de una psicosis transferencial)
suele estar indicado un perodo de internacin que oscila desde unos
pocos das a algunas semanas, con un programa de tratamiento hog..
pitalario bien estructurado, y clarificacin de la realidad inmediata.
en un entorno que a la vez de ofrecer comprensin y esclarecimiento
sirve a la fijacin de lmites. Un lapso breve de internacin est indi-
cado tambin cuando el paciente vive en medio de una situacin
catica, en especial cuando a ello se suman sus dificultades para
proporcionar al terapeuta datos significativos acerca de su vida. Las
amenazas o los intentos de suicidio, una situacin social deteriorante
172 OTTO F. KERNBERG
o las actuaciones gravcs que importan actos delictivos son tpicos
ejemplos de circunstancias que ponen en peligro la vida del paciente
o la continv.acin del tratamiento; tambin en estos casos suele ser
necesario un perodo breve de internacin, simultneo con el comien-
zo o la prosccucin de la psicoterapia intensiva segn los linea-
mit'ntos ya mencionados.
El objetivo ms importante en lo que atae a la obtencin de la
estructuracin necesaria es el establecimiento de una organizacir:
teraputica global que permita al terapeuta conservar su posicin
de neutralidad tcnica, es decir equidistante de la realidad externa.
del supery del paciente. de sus necesidades instintivas y de su yo
de cxoactuacin (como opuesto del yo observador) (6). En ocasione5
este objetivo puede ser cumplido sin necesidad de internacin com-
pleta. por medio de un rgimen de hospitalizacin parcial, ubicacin
en hogares adoptivos, intervencin de un trabajador social en el en-
torno del paciente, etcdera. En ciertos individuos fronterizos, el yo
observador no est suficientemente desarrollado como para permi-
tirles recibir psicoterapia psicoanaltica intensiva como pacientes
externo.5: ello ocurre, por ejeJTlplo, en casos de extrema carencia de
motivaciones para el tratamiento, intolerancia a la ansiedad, falta
de control sobre los impulsos o relaciones objetales muy pobres; en
tales circunstancias la psicoterapia expresiva se hace posible recin
despus de un perodo prolongado de estructuracin ambiental de sus
vidas, lograda merced a varios meses de hospitalizacin total o par-
cial u otros servicios sociales externos aptos para establecer lmites
en la vida del paciente o para respaldar a su familia en el cumpli-
miento de ese mismo propsito. Este tipo de estructuracin externa
durante perodos prolongados puede ser necesario en presencia de
graves actuaciones crnicas, tendencias suicidas o autodestructivas
en general que escapan al control del paciente o ciertas formas de
reaccin teraputica negativa.
Muchos pacientes fronterizos estn en condiciones, sin necesidad
de estructuracin externa, de participar de manera activa en la fija-
cin de lmites a ciertos tipos de exoactuaciones que ponen en peligro
su tratamiento o su seguridad. En ocasiones el psicoterapeuta debe
especificar ciertas condiciones que el paciente tiene que cumplir para
poder recibir psicoterapia analtica como paciente externo. Obvia-
mente, el hecho de determinar dichas condiciones importa un aban-
dono de la neutralidad por parte del terapeuta y el establecimiento
de parmetros tcnicos. Como lo subray Eissler (3) dichos parme-
tros deben ser introducidos slo en la medida mnima indispensable
y el terapeuta debe tener presente la necesidad de interpretarlos
eventualmente y de interpretar tambin el impacto que producen
sobre la situacin transferencia1. En la prctica. los parmetros
tcnicos que representan un grosero apartamiento de la posicin de
neutralidad tcnica pueden ser considerados modificaciones de la
tcnioa, cuya eventual resolucin por medios interpretativos es a
ESTRUCTl'RACIN GENERAL Y FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO 173
veces imposible. Las rdenes o prohibiciones terminantes y las ma-
niobras sugestivas o manipulantes de considerable envergadura son
tpicos ejemplos de modificaciones t(-cnicas, por las cuales a la larga
es necesario pagar un precio muy alto. Por ejemplo, es posible que
la interpretacin no logre resolver las patolgicas idealizaciones de
que es objeto el terapeuta y, en consecuencia, la repercusin transe
ferencial del sometimiento del paciente a aqul puede interferir con
su eventual liberacin de los lazos regresivos que lo atan a sus obje-
tos transferenciales. De todas maneras, esto no significa que todas
las prohibiciones constituyan un peligroso abandono de la neutrali-
dad; por el cont.rario, algunas prohibiciones, que estn formuladas
como requisitos esenciales impuestos por la realidad, representan
una precisa identificacin del terapeuta con el yo observador del
paciente. Por ejemplo, prohibir a los pacientes que griten durante
las sesiones en lugar de expresar su enojo mediante verbaJizaciones
corrientes, que dan o destruyan objetos del consultorio o que traten
de controlar la vida del terapeuta fuera de las horas de tratamiento
son, a mi juicio, medidas que aqul debe tomar a veces con el fin de
salvaguardar una atmsfera teraputica tcnicamente neutral y cons-
tituyen parmetros tcnicos eminentemente factibles de resolucin.
El paciente suele poner de manifiesto sus esfuerzos por controlar
la vida del terapeuta llamndolo por telfono a menudo durante la
noche, espindolo o espiando a sus familiares o tratando de influir
sutilmente en su vida personal o profesional mediante maniobras
manipulativas con intervencin de terceros. Todas estas expresiones
de la transferencia deben ser en primer trmino interpretadas; cuan-
do la interpretacin sola no basta para resolverlas, deben ser prohi-
bidas si ello es necesario para proteger los lmites de la vida del
terapeuta y el normal alcance de una relacin teraputica.
Cuando la historia del paciente consigna frecuentes intentos de
suicidio o la utilizacin de amenazas de suicidio para controlar a
quienes lo rodean (incluyendo al terapeuta), es importante analizar
esta' situacin a fondo con l. El paciente debe ser capaz de asumir
el pleno control de toda expresin activa de sus tendencias suicidas
(como opuesto de la libertad de exteriorizar verbalmente sus deseos
e impulsos durante las sesiones) o debe mostrarse dispuesto a soli-
citar proteccin externa (mediante hospitalizacin total o parcial)
cuando se siente incapaz de controlar los impulsos suicidas. En otras
palabras, varias internaciones breves convenidas por el propio pa-
ciente, por su familia o por un trabajador social pueden proporcionar
la estructuracin externa necesaria para conservar la situacin tera-
putica; esto es preferible a que el terapeuta modifique su tcnica.
renunciando al enfoque primordialmente interpretativo en un con-
texto de neutralidad tcnica.
Una situacin similar se produce cuando el paciente es propenso
a recurrir a las drogas o la automedcacin. En general, pienso que
toda medicacin que afecte el sistema nervioso central est contra-
174 OTro F. KERI\;BERG
indicada para pacientes fronterizos en psicoterapia anallica inten-
siva, y es el paciente mismo quien debe asumir la responsabilidad de
no influir su nivel de ansiedad o depresin y su perspicacia y capa-
cidad de respuesta con la ingestin incontrolada de drogas. Esta
observacn cabe fundamentalmente a los pacientes alcohlicos o dro-
gadictos, en cuyo caso, cuando no estn en condiciones de controlar
sus sntomas por s mismos, es conveniente que el tratamiento psico-
teraputico comience con un perodo prolongado de internacin. La
conducta antisocial, en especal cuando conduce a actos delictivos,
es otra situacin que necesita ser controlada al inicio del tratamicnto;
teniendo en cuenta el pronstico generalmente desfavorable de las
tendencias antisociales en los desrdenes fronterizos, es fundamental
ponerlas bajo control desde las primeras etapas de la terapia.
La enfermedad fsica que requiere del individuo una participa-
cin constante y responsable en el esfuerzo por mantenerlo sano o
vivo, representa una difcil complicacin del tratamiento de pacientes
fronterizos. Por ejemplo, el paciente diabtico necesita de una dicta
y una medicacin estrictas que implcitamente le otorgan el poder
de controlar su vida (o su muerte). Los pacientes de f'ste tipo pueden
expresar su agresin hacia el terapeuta descuidando su estado de
salud, tratando as de obligarlo a apoptar una posicin "de apoyo" y
a asumir la responsabilidad por su salud y su seguridad. Cuando esta
situacin se prolonga durante un perodo considerable, puede impe-
dir el anlisis de la transferencia y producir el estancamiento del
proceso teraputico. En general, en los pacientes que tienen el poder
de causar su propia muerte simplemente interrumpiendo la medica
cin de la cual depende su vida, los primitivos mecanismos de omni-
potencia y los tipos ms severos de reaccin teraputica negativa se
encuentran fuertemente reforzados. En todos estos casos es necesario
decidir cuanto antes si el paciente puede comprometerse a asumir
la plena responsabilidad por s mismo o si se requiere alguna estruc-
turacin o control externo para conservar la neutralidad del encua-
dre teraputico.
Por el contrario, existen muchos otros sntomas potencialmente
autodestructvos que no necesitan ser considerados de manera inme-
diata, en la medida en que no representan una amenaza para la vida
del paciente o para el tratamiento. Por ejemplo, pueden pasar arl.Os
antes de que el paciente fronterizo obeso llegue a ejercer un eficaz
control sobre su obesidad; los fracasos en el estudio o en el trabajo
y las dificultades interpersonales de todo tipo pueden ser un reflejO
de la pscopatologa del paciente y es posible que transcurra mucho
tiempo antes de que sean abordados en el tratamiento. A veces es
necesario un prolongado perodo de observacin para discernir si
los sntomas presentes requieren o no estructuracin inmediata del
encuadre teraputico; as por ejemplo, es importante diferenciar los
problemas leves de anorexia de la anorexia la promiscui-
dad sexual (que por 10 general no constituye una amenaza para
ESTRl'CTl:R\CIN CF.!\ERAL y FASE l!\ICll\L DEL TRATAMIENTO 175
el tratamiento) puede derivar en esfuerzos inconscientes por llegar
al embarazo o producir otras complicaciones sociales que s ponen
en peligro la continuacin del tratamiento.
En ocasiones la estructuracin constituye una medida preventiva
ante algo que, de otra manera, puede convertirse despus en una
exoactuacin incontrolable; en tal caso la fijacin anticipada de
lmites, para situaciones que pueden aparecer en el futuro, repre-
senta un parmetro tcnico que debe ser formulado en un principio,
antes de que surjan distorsiones transierenciales ms intensas que
hagan ms difcil esa prohibicin. Por ejemplo, en el caso de pa-
cientes con tendencia a infligirse heridas, puede ser necesario discu-
tir detenidamente al comenzar la terapia la posibilidad de que dichas
tendencias recurran y se intensifiquen en determinado momento del
tratamiento; el terapeuta debe poner en claro que espera que el
paciente hable con sinceridad, durante las sesiones, de sus deseos de
herirse y asuma la responsabilidad de no actuarIos; o bien, que sol
cite ser internado si se siente incapaz de controlar sus impulsos. En
todos estos casos el psicoterapeuta debe manifestar con claridad
que espera que el paciente se exprese verbalmente sin recurrir a la
accin; est instituyendo as un parmetro tcnico que eventualmente
tendr que ser resuelto mediante la interpretacin.
Encuadre teraputico bsico
Puesto que el abordaje tcnico general que propuse constituye
un procedimiento psicoanaltico modificado, cuyo acento est puesto
en el mantenimiento de la neutralidad tcnica del terapeuta y en la
interpretacin sistemtica de la transferencia en el "aqu y ahora"
(con interpretacin limitada de sus races genticas), puede ser lle-
vado a cabo en un encuadre psicoanaltico convencional, con asocia-
cin libre por parte del paciente y utilizacin del divn. En efecto,
as lo postulan tambin Boyer (2) I Frosch (5) y Giovacchini (7). La
principal ventaja de conservar el encuadre analtico o convencional
es que se obtienen as las condiciones ms favorables para mantener
la neutralidad y para salvaguardar el anonimato del analista (contra-
riamente a lo que ocurre en las entrevistas cara a cara). Este en-
cuadre protege tambin al analista de la exoactuacin de su contra-
transferencia, riesgo considerable en la psicoterapia psicoanaHtica de
pacientes muy regresivos. Sin embargo, en la mayora de los casos
para los que no est indicado el procedimiento analtico c o n v e n c i ~
nal, prefiero llevar a cabo el tratamiento con entrevistas cara a cara.
El principal motivo es que cuanto ms regresivo es el paciente y, por
lo tanto, cuanto ms marcado es el predominio de las primitivas
defensas caracterolgicas, ms prevalecen los aspectos no verbales
de su comportamiento, cuya observacin resulta ms fcil para el
analista en un encuadre cara a cara..Teniendo en cuenta que los
176 OTTO F. KERNBERG
pacientes de personalidad fronteriza padecen siempre una grave
patologa del carcter que se refleja en sus primitivas defensas
caracterolgicas; que sus principales defensas, tales como la diso-
ciacin la identificacin proyectiva, la omnipotencia y la desvalori
zacin, se expresan por lo general en el comportamiento no verbal
durante las sesiones (adems de manifestarse en el contenido verbal).
y que la prematura regresin transferencial tpica de estos pacientes
se traduce en la totalidad de la interaccin con el terapeuta, la ob-
servacin de la conducta del paciente es crucial ya desde la primera
sesin. En otras palabras, a medida que avanzamos desde el nivel
neurtico hacia el nivel fronterizo de la patologa caracterolgica,
mayor es la participacin de los aspectos no verbales en el material
total, y las entrevistas cara a cara permiten una observacin ms
completa de dichos aspectos en el contexto del anlisis global de las
interacciones entre paciente y terapeuta.
Los principales peligros de este tipo de entrevistas son que
disminuye el dominio del terapeuta sobre la exteriorizacin de sus
reacciones contratransferenciales y aumentan los esfuerzos del pa
ciente -por controlar al terapeuta. En las sesiones cara a cara se
debilita la proteccin que el hecho de sentarse detrs del divn
ofrece tanto al paciente como al terapeuta contra el excesivo impacto
del material transferencial y contratransferencial y es ms factible
que el paciente llegue a percibir aspectos reales del terapeuta, que
pueden incidir sobre determinadas defensas, en especial la identifi-
cacin proyectiva, la idealizacin primitiva y la desvalorizacin. Sin
embargo, la posibilidad de que el paciente tenga una percepcin ms
real del terapeuta ofrece tambin ciertas ventajas, ya que combinada
con la tcnica de este ltimo puede facilitar la gradual diferenciacin
en la transferencia entre el s-mismo y el objeto.
Mis indicaciones iniciales al paciente acerca del trabajo a realizar
en el curso del tratamiento se limitan a estimularlo a hablar con la
mayor libertad posible sobre lo que ocurre en su mente durante las
sesiones y sobre los aspectos de su vida cotidiana que lo preocupan.
Ms que insistir en la asociacin libre en su sentido estricto, trato
de alentar la comunicacin total y franca de lo que el paciente
considera importante, poniendo en claro que necesito saber todo
cuanto sea posible sobre l y por l mismo, para poder ayudarlo a
explorar aquellos aspectos suyos acerca de los cuales su propia com-
prensin resulta insuficiente. Despus de las explicaciones y esclare-
cimientos iniciales, paso a ocuparme de las resistencias que surgen,
utilizando los medios interpretativos convencionales.
Escuchar con la "atencin suspendida" se convierte en una tarea
dificil frente a pacientes fronterizos, cuyas comunicaciones verbales
suelen ser contradictorias y confusas y que aportan adems abun
dante comunicacin no verbal que, a su vez, llega en fragmentos
tambin contradictorios y difciles de integrar con el material verbal.
Pienso que el concepto de Bion acerca del analista como "continente"
ESTRUCTURACIN GENERAL Y FASE INICIAl DEI. TRATA\UENTO 177
(1) es til para formular la tarea bsica del psicoterapeuta de organi-
zar para s mismo el material del paciente. De entre los contradicto-
rios fragmentos de comunicacin verbal y no verbal, de los confusos
pensamientos, sentimientos y expresiones del paciente, el psicote-
rapeuta necesita evaluar en cada momento aquello que es de mayor
repercusin emocional y la manera en que puede ser entendido en
el contexto de la totalidad de las comunicacones del paciente. Este
material y su integracin en el marco de la situacin emocional total
del paciente en cada momento son el motivo central de las interpre-
taciones del terapeuta.
En los casos que nos ocupan existe el riesgo de interpretar pre-
maturamente material gentico disocindolo de otro material presen
te, riesgo que aumenta debido a la presencia del pensamiento del
proceso primario en el nivel consciente y de material emocional
primitivo que se manifiesta escindido de otro material vinculado con
l desde el punto de vista dinmico y estructural. oPor qu el pa-
ciente me dice esto ahora?" es la pregunta que el psicoterapeuta debe
contestar antes de ocuparse del material primitivo; muchas veces
tendr que buscar la respuesta en su propia asimilacin interna de
las comunicaciones extraas y contradictorias del paciente, hasta que
la totalidad del material pueda ser reducida a una interaccin hu-
mana comprensible entre ambos. Esta actitud contribuye a evitar
el peligro de caer en reconstrucciones genticas intelectualizadas y
de que el paciente se detenga en primitivas fantasas gratificantes sin
enfrentar los conflictos presentes vinculados con dichas fantasas.
Muchas veces las comunicaciones extraas y contradictorias del
paciente ponen a prueba la capacidad de introspeccin del terapeuta.
En tal caso, ste deber hacerlo. partcipe de lo que observa en l y
de su desorientacin acerca del significado de lo que est ocurriendo.
Esta actitud contrasta con la interpretacin directa y terminante del
material, sin compartir el fundamento de la comprensin -y la no
comprensin- lograda hasta entonces por el terapeuta. lo cual esti-
mula en el paciente la idealizacin primitiva y expectativas mgicas
respecto del tratamiento. La psicoterapia es una labor a.ser encarada
d ~ manera conjunta por paciente y terapeuta. y por frustrante que
esto pueda ser para las expectativas transferenciales infantiles de
los pacientes fronterizos, con el tiempo promueve el crecimiento del
yo al contribuir al desarrollo de la capacidad yoica de observacin
y de la alianza teraputica.
El sistemtico esclarecimiento que el terapeuta hace al paciente
de lo que percibe en l, en especial las ms importantes y desorien-
tadoras confusiones y contradicciones y el hecho de que lo aliente
a indagar el significado de esas confusiones y contradicciones. pue-
den intensificar su ansiedad. Bajo los efectos de sus primitivas ope-
raciones de defensa y de sus temores paranoides o depresivos, el
Paciente puede experimentar la indagacin que hace el terapeuta
Como un ataque o un rechazo; en consecuencia, es importante que
178 OTTO l'. KERNBERG
en el proceso de esclarecimiento ste interprete la manera en que el
paciente percibe sus intervenciones. En general, como lo sealaron
Frosch (4, 5) Y Greenson (9), el esclarecimiento de las percepciones
del paciente durante las sesiones importa sobre todo la interpreta-
cin de la posible distorsin del significado de los comentarios del
terapeuta.
Muchas veces el paciente experimenta estos comentarios como
"gestos mgicos" que gratifican primitivos deseos transferenciales;
por lo tanto es importante que el terapeuta interprete de manera
sistemtica los intentos del paciente de utilizar sus comentarios como
una graificaci6n transferencial directa y no como hiptesis aptas
para seguir indagando lo que ocurre en l. La interpretacin de cual-
quier conflicto o suceso transferencial debe ir acompaada de la in-
terpretacin de las actitudes conscientes e inconscientes del paciente
hacia los comentarios del terapeuta. Si bien esta constante clarifica-
ci6n con frecuencia acenta la ansiedad del paciente, tambin le
demuestra que el terapeuta tiene como principal funcin activar su
yo observador y que confa en que posee por lo menos un cierto
grado de capacidad para llegar a comprenderse a s mismo y a sus
interacciones y para aprender a modificar sus sentimientos, su pen-
samiento y su conducta valindose de esa autocomprensin.
El esclarecimiento de las percepciones del paciente de las inter-
venciones del terapeuta hace adems que ste ~ e sienta ms libre
para hablar e indagar nuevos aspectos angustiantes para el paciente,
as como para expresarle su incertidumbre y su confusin, cuando
sta es la comunicacin ms provechosa que est en condiciones de
formular.
Uno de los principales efectos de este abordaje tcnico es la
gradual integracin de aspectos recprocamente disociados o frag-
mentarios de los conflictos del paciente, hasta formar unidades signi-
ficativas de primitivas relaciones objetales internalzadas. Cada uni-
dad est constituida por una determinada imagen de s mismo y una
determinada imagen objetal, ambas ligadas por una disposicin afec-
tiva. Estas unidades se activan en la transferencia y su interpretacin
e integracin con otras unidades afines o contradictorias --en espe-
cial la integracin de las unidades de origen libidinal con las de
origen agresivo-- marcan el comienzo de los procesos de elaboracin
de la transferencia y de resolucin de la primitiva constelacin d:::
maniobras defensivas tpicas de los desrdenes fronterizos. El si-
guiente fragmento clnico ilustra el proceso de integracin del mate
rial de una paciente. partiendo de manifestaciones verbales y no
verbales contradictorias hasta conformar una interaccin humana
coherente, primer paso hacia la comprensin de una relacin objeta!
internalizada significativa.
Despus de prolongados silencios y de algunas observaciones
inconexas que yo no lograba coordinar, repentinamente -y por pri-
mera vez- la paciente. una mujer de alrededor de veinticinco aos,
ESTRUCTURACIN GENERAL Y FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO 179
habl de las fantasas sexuales que haba tenido acerca de ser un
hombre Yposeer un pene, lo cual la haca parecida a m. Al mismo
tiempo comenz a hacer gestos que parecan querer demostrar abu-
rrimiento, dio muestras de cierta inquietud y mir repetidas veces
su reloj. Estas manifestaciones me confundan; la paciente presen
taba material aparentemente importante como si no le concerniera
en absoluto y dando la impresin de estar pensando en otra cosa,
quizs en la terminacin de la hora. Le manifest la manera en que
yo percib sus diversas expresiones y le pregunt cmo entenda todo
esto.
Su actitud cambi inmediatamente; en tono de ligero reproche.
me pregunt si estaba interesado en lo que ella haba estado dicien-
do; senta que al sealarle su comportamiento y sus miradas al reloj,
yo haba demostrado estar distrado y no prestarle debida atencin.
Le mostr que estaba atribuyndome una reaccin que, como parte
de su propia conducta, ella haba exhibido haca apenas un momento.
Contest que como desde un principio haba sentido que yo no estaba
verdaderamente interesado, haba buscado en sus fantasas algo que
pudiera llamarme la atencin, decidiendo por fin hablar de sus fan
tasas sexuales. Senta que si este material no me interesaba, poda
perder las esperanzas de comunicar durante la sesin algo capaz de
despertar mi inters, y en tal caso lo mismo daba que se concentrara
en el tiempo que faItaba para que terminara la hora y pudiera irse
del consultorio. Se puso de manifiesto "que el hasto y la hTitacin
que la paciente expresaba en sus actitudes reflejaban la manera
en que desvalorizaba la sesin; mediante esta desvalorizacin buscaba
defenderse contra la atemrizante y dolorosa vivencia de percibirme
indiferente y distante, vivencia que constitua la manifestacin trans
ferencial inmediata y predominante; adems, sus fantasas sexuales
representaban al mismo tiempo su deseo de convertirse en m pose-
yendo mi pene, como una defensa contra los deseos ms profundos
de ser amada y cuidada por m, y el deseo de someterse sexualmente
a m como el precio a pagar por mi amor y mi proteccin (patrn
masoquista bsico de esta paciente). Este ejemplo muestra el pre-
dominio de los mecanismos de escisin (dIsociacin de pensamientos,
conducta y sentimientos) y de proyeccin, y la utilizacin de mi
reaccin emocional total como parte de mis esfuerzos por "contener"
el material de la paciente.
Una vez que el terapeuta ha llegado a reconocer la constelacin
transferencial predominante en funcin de una situacin inmediata
y emocionalmente significativa desarrollada en la sesin, est en
condiciones de esclarecer e interpretar la imagen de s mismo del
paciente, la imagen objetal y el afecto que intervienen en dicha situa-
cin, cumpliendo as un paso ms en el diagnstico de las unidades
significativas de relaciones objetales internalizadas. Es importante
clarificar todos estos componentes para poder diagnosticar los as-
pectos recprocamente escindidos del concepto de s mismo del
180 OTTO F. KERNBERG
paciente y de las representaciones objetales significativas, cumpliendo
as uno de los objetivos del tratamiento a largo plazo. La integra-
cin entre s mismo y objetos y por ende de todo el mundo de rela-
ciones objetales internalizadas, es una meta estratgica central en el
tratamiento de pacientes de personalidad fronteriza.
Otro de los aspectos del tratamiento es la integracin de los
afectos con sus correspondientes relaciones humanas, fantaseadas o
reales, en las que interviene el paciente y un objeto significativo. Las
disposiciones afectivas del paciente reflejan la carga libidinal o agre-
siva de determinada relacin objetal internalizada; en consecuencia,
la integracin de esas relaciones hasta entonces escindidas o frag-
mentarias tiene como corolario la integracin de estados afectivos
escindidos o fragmentarios. El ejemplo siguiente ilustra la activacin
de una particular relacin objetal internalizada en la transferencia.
En determinado momento de la sesin. la paciente, una joven de
dieciocho afios, habl de manera montona y vacilante de temas que
antes haban sido emocionalmente muy importantes para ella y para
m. Reyentinamente me encontr enfrentando lo que me impresion
como indiferencia o flojedad por parte de ella, hasta tal punto que
deb luchar para no distraerme al escucharla. No tlieron resultado
alguno mis reiteradas tentativas de indagar y esclarecer esta situa-
cin con la paciente, hasta que despus de un perodo de creciente
frustracin e insatisfaccin, me di por vencido creyendo estar mo-
mentneamente incapacitado para comprender el material. En ese
momento la situacin cambi de repente; la paciente comenz a
pedirme ayuda con insistencia ante una situacin real inmediata, una
visita de su madre; sus dudas se referian a diversos aspectos de esa
visita, todos ellos muy triviales, por lo cual fui sintindome poco a
poco impaciente y distante, en tanto que sus pedidos verbales de
consejo se hacan cada vez ms enfticos. Recin entonces comprend
que en la transferencia se haba producido una inversin de roles y
la actuacin de una relacin objetal especfica.
En un primer momento la paciente haba exoactuado una imagen
de su madre como persona distante. retrada e indiferente que slo
se mostraba interesada cuando aqulla le suplicaba amor y compren-
sin; por mi parte, yo representaba la imagen de s misma que tena
la paciente corno hija frustrada e insistente en su bsqueda de una
relacin significativa. En la segunda parte de la interaccin, yo haba
sido ubicado en el rol de la madre indiferente y rechazante, mientras
la paciente exoactuaba su propia imagen de hija frustrada e insis-
tente. La interpretacin de esta situacin total llev a un enfoque
ms directo de los conflictos de la paciente con su madre y permi ti
que eventualmente aqulla reconociera su propia participacin en
esos conflictos, al actuar unas veces como una hija exigente, enojada
y vida (su imagen de s misma en el pasado). y otras como una ma-
dre desdeosa, arrogante y rechazante (la imagen objetal recproca).
De estos dos ejemplos (ambos correspondientes a etapas tem-
ESTRUCTURACIN GENERAL Y FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO 181
pranas del tratamiento) es posible extraer otras inferencias. En
primer lugar, en la terapia de pacientes fronterizos, la transferencia
se transforma inmediatamente en una de las principales resistencias
y por lo tanto necesita ser interpretada, en especial en 10 que atae
a la transferencia negativa manifiesta y latente que puede bloquear
el establecimiento mismo de la alianza teraputica. En el caso de
estos pacientes, la "alianza teraputica" (10) o "alianza operativa"
(8) puede llegar a consolidarse cuando se sacan a la luz los aspectos
transferenciales negativos en el "aqu y ahora" nicamente. Este
abordaje restringido de la transferencia estimula el yo observador
del paciente y al mismo tiempo el desarrollo de la alianza terapu.
tica. La posicin opuesta consiste en no abordar la transferencia
negativa inconsciente, permitiendo as que permanezca oculta, y con
fiando fortalecer la alianza operativa con recursos de apoyo y no
analticos. En segundo lugar, aunque el terapeuta debe ser muy activo
al trabajar con el material transferencial en las primeras etapas del
tratamiento, esta actividad no significa abandono de la posicin de
neutralidad y requiere un anlisis constante de los diversos efectos
que sus intervenciones tienen sobre el paciente. Adems, este abor
daje requiere permanente colaboracin por parte del paciente en el
trabajo psicoteraputico e interpretacin de las repercusiones trans.
ferenciales de su renuencia a prestar esa colaboracin. El anlisis
de las responsabilidades del paciente durante la sesin contribuye a
la evaluacin de los efectos de largo plazo de la labor psicoterapu
tica, en especial los efectos sobre el trabajo que aqul sigue reali
zando en los intervalos entre sesiones.
Problema. especiales de la. primeras etapas del trltamiento
1. RETENCIN CONSCIENTE DE MATERIAL
Cuando el paciente retiene conscientemente informacin, o cuan
do miente. la primera prioridad del terapeuta debe ser interpretar
y reducir la supresin de informacin por medios interpretativos
-como opuesto de educativos-. Esta tarea puede llevar semanas o
meses, sobre todo en presencia de rasgos antisociales. Cualquiera q u ~
sea el tiempo que tome, la total resolucin de las repercusiones
que el hbito de mentir tiene en la realidad y en la transferencia,
tiene precedencia sobre todo otro material, con excepcin de las
exoactuaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Sin em-
bargo, como las mentiras interfieren con el abordaje teraputico de
todos los dems problemas, incluyendo la exoactuacin, cuando en
el paciente que habitualmente miente se observan tambin exoac-
tuaciones que representan un peligro para su vida o para el trata
miento, es preferible comenzar ste con un suficiente grado de es-
tructuracin de su vida, como el que se obtiene de una internacin
182
OTTO F. KERNBERG
prolongada. El paciente que tiene el hbito de mentir y que por 10
:anto presenta evidencias de un serio deterioro superyoico, tiende a
proyectar su propia actitud respecto de los valores morales en el
terapeuta, percibindolo en consecuencia como deshonesto y corrup-
to. El abordaje interpretativo de las funCIOnes transfcrenciales de la
mentira debe incluir, por consiguiente, el anlisis de la proyeccin
que hace el paciente de su propia deshonestidad en el terapeuta y
de las repercusiones transferenciales de esta proyeccin en el "aqU
y ahora".
La interpretacin de las mentiras del paciente debe comprender
tambin la indagacin de sus posibles consecuencias para el futuro
inmediato y mediato de la relacin teraputica. En el contexto inme
diato, por ejemplo, es posible que el paciente mienta para afirmar
su superioridad sobre el terapeuta, para anular sus esfuerzos, para
controlarlo, para protegerse de su peligrosa venganza en caso de que
el terapeuta llegue a conocer asuntos que el paciente desea ocultar,
o para explotar conscientemente la relacin teraputica para fines
que no son el de recibir ayuda. Desde una perspectiva mediata, la
mentira importa una distorsin bsca de ]a naturaleza humana de
la relacin paciente-terapeuta y demuestra que el paciente ha aban-
donado por lo menos temporariamente toda esperanza en la posible
eficacia de la discusin franca de sus problemas. La mentira signi.
fica tambin que, segn el paciente, el terapeuta (:s incompetente,
tonto o deshonesto, desde el momento que se presta a esa parodia de
tratamiento; tambin en este caso se pone en evidencia la carencia
de una autntica relacin humana o la falta de fe en dicha relacin.
De la exitosa indagacin de las repercusiones mediatas e inmediatas
de la mentira puede depender que un tratamiento destinado al fra-
caso se transforme en una relacin teraputica significativa.
2. PERMANENTE DESVALORIZACIN DE TODA LA AYUDA HUMANA RECIBIDA
Si bien este problema suele estar asociado con la tendencia a
mentir, muchos pacientes que consciente e inconscientemente des-
valorizan a todos aquellos que tratan de ayudarlos, son honestos en
lo que concierne al suministro de informacin acerca de s mismos.
La desvalorizacin, mecanismo de defensa predominante en las per-
sonalidades narcisistas, por lo general coexiste con la omnipotencia
y suele intervenir en el grave tipo de reaccin teraputica negativa
(vinculada con ]a envidia inconsciente de las fuentes de ayuda) que
es caracterstica de las personalidades narcisistas.
En ciertos pacientes, la inmediata desvalorizacin de toda la
ayuda recibida surge de otros motivos, como por ejemplo una in
consciente y profunda desconfianza en las fuentes de ayuda (fuentes
que, en ltima instancia, representan primitivas imgenes parentales
temidas y odiadas que se activan en la transferencia). Los pacientes
ESTRUCTURACIN GENERAL Y FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO 183
de personalidad infantil y con una crnica tendencia a exigir continua
ayuda fonnan parte de este grupo. En general, la "excesiva depen-
dencia" resulta ser un reflejo de la incapacidad interna de depender
verdaderamente de los dems y de lo que se recibe de ellos. Esta
desvalorizacin inconsciente de la ayuda recibida es la contraparte
de la idealizacin inconsciente de lo recibido, que resulta de primi-
tivas expectativas mgicas de dependencia respecto de imgenes
parentales idealizadas; en ambos casos puede fracasar la incorpora-
cin real de lo que el paciente ha recibido del terapeuta, trayendo
como consecuencia la sensacin de insatisfaccin, frustracin y vaco,
y la falta de trabajo por parte del paciente en los intervalos entre
sesiones. La desvalorizacin de que hace objeto la personalidad nar-
cisista al terapeuta y al aprendizaje logrado en la situacin terapu-
tica, puede ser el primer signo de una grave y crnica reaccin
teraputica negativa, situacin extremadamente difcil de tratar y
que en ciertos caSQS pone en evidencia la imposibilidad de que el
paciente obtenga beneficio alguno de una psicoterapia psicoanaltica.
Al ocuparme de las personalidades narcisistas en los captulos
VIII y IX, sealo que la indicacin de tratamiento para estos pa-
cientes vara segn el nivel general de su funcionamiento yoico, la
medida en que la rabia primitiva se manifiesta de manera directa a
partir del comienzo del tratamiento y la intensidad de la reaccin
teraputica negativa. El tratamiento ideal para las personalidades
narcisistas sin funcionamiento fronterizo es el procedimiento psico-
analtico sin modificaciones; en mi opinin, la introduccin de par-
metros tcnicos es innecesaria en estos casos, que en cambio requie-
ren una sistemtica interpretacin de las defensas narcisistas en la
transferencia, como medio exclusivo para resolver la estructura nar-
cisista de la personalidad.
Los pacientes narcisistas que funcionan en un nivel francamente
fronterizo pueden responder bien a la psicoterapia psicoanaltica
modificada, sugerida para los pacientes fronterizos en general, si sus
mecanismos de omnipotencia y desvalorizacin y la concomitante
falta de consolidacin de la experiencia teraputica pueden ser ela-
borados dentro de un plazo razonable. Dado el prolongado trata-
miento que requieren estos pacientes, existe el riesgo de que varios
aos de psicoterapia a razn de dos o tres sesiones semanales no
produzcan ningn cambio bsico. Por lo tanto, en estos casos me
inclino ahora por un perodo de prueba de la psicoterapia limitado a
no ms de un ao. Si al cabo de este perodo no se ha logrado nin-
guna modificacin bsica de la estructura defensiva, puede ser con-
veniente adoptar un abordaje de apoyo que ha dado resultados satis-
factorios con estos pacientes (vase captulo IX).
Por ltimo, para las personalidades narcisistas con funciona-
miento fronterizo e intensas reacciones de rabia desde el comienzo
del tratamiento (e intensificacin de la desvalorizacin del tratamien-
to como parte de dichas reacciones), tambin puede resultar ade-
184 OTTO F. KERNBERG
cuado un abordaje de apoyo, despus de haber ensayado un perodo
de tratamiento estructurado (a veces mediante internacin). En re
sumen, me inclino por intentar primero una psicoterapia expresiva
con todos los pacientes narcisistas de funcionamiento francamente
fronterizo, aunque con reevaluaciones regulares de la situacin.
El estudio directo y sistemtico del comportamiento del paciente
durante los primeros minutos de cada sesin puede ofrecer informa
cin importante acerra del trabajo realizado por l en los intervalos
entre sesiones. Normalmente se espera que los pacientes inicien la
sesin utilizando el tiempo inmediatamente de manera provechosa.
La tendencia a perder tiempo en prolongados silencios iniciales, los
esfuerzos conscientes e inconscientes para que el terapeuta asuma
la responsabihdad de usar bien la sesin, los crnicos intentos de
hacerlo hablar y la pasividad general, pueden estar indicando, entre
otras cosas, una activa desvalorizacin del proceso teraputico por
parte del paciente. La sis temtica interpretacin de la pasividad de-
mostrada al comienzo de las sesiones puede revelar aspectos esen
ciales de la transferencia negativa, hasta entonces ocultos; as ocurre
sobre todo en el caso de pacientes de personalidad narcisista.
3. CRNICA SENSACIN DE "SIN SENTIDO" EN LA INTERACCIN TERAPUTICA
Estn incluidas aqu una variedad de situaciones emergentes de
causas diversas y que se traducen en la interaccin teraputica como
una sensacin generalizada de vaco, falta de significado o confusin
crnica. Una de las categoras de pacientes que presentan este pro-
blema son las denominadas personalidades inadaptadas, que se ca
racterizan por su funcionamiento fronterizo y serias dificultades para
vincularse con los dems por medio del lenguaje verbal simblico;
estos pacientes requieren psicoterapia de apoyo, a veces durante
toda su vida aunque disminuyendo gradualmente la frecuencia de
las sesiones. Tambin las personalidades esquizoides suelen inducir
una crnica sensacin de "vaco" en las sesiones; en estos casos es
esencial interpretar de manera las funciones defensivas
que cumplen la dispersin emocional y la transferencia negativa
latente, a veces de caractersticas francamente paranoides. En la
mayora de las personalidades fronterizas se presentan perodos, por
lo general ms breves, de carencia de significado emocional, que
hacen necesario el enfoque tcnico ya descrito, que apunta a resolver
la escisin y la fragmentacin del pensamiento, la conducta y los
afectos, hasta formar integradas de interaccin humana
con el terapeuta.
Cuando transcurre un cierto tiempo sin que el terapeuta logre
aclarar lo que se manifiesta como una combinacin totalmente con-
fusa de material, es importante evaluar si la confusin se debe 1) a
las particulares maniobras defensivas del paciente, 2) a reacciones
ESTRL"CTURACIN GENERAL \' fASE INICIAL DEL TRATi\MIENTO 185
contratransferenciales o 3) a los esfuerzos inconscientes del paciente
por confundir al terapeuta. Muc);1as veces, la indagacin franca de
esta situacin teraputica con el paciente revela claves importantes
para su resoludn.
4. CONTROL y RETENCIN PARANOIDES DE MATERIAL
Algunos pacientes paranoiues de un(;ionamiento fronterizo reco-
nocen que sus esfuerzos conscientes por retener informacin son
parte de las fantasas paranoides que tienen acerca del terapeuta; as
por ejemplo, un paciente se neg durante varias semanas a dar su
verdadero nombre. Cuando en las primeras sesiones del tratamiento
se observan ideas paranoides manifiestas, es importante que el tera-
peuta evale cuidadosamente si el paciente es en realidad una per-
sonalidad fronteriza o si sufre una psicosis paranoide. Teniendo en
cuenta que en este ltimo caso el paciente puede ser propenso a caer
en exoactuaciones de naturaleza muy agresiva cuando se manifiesta
su psicosis transferencial, es esencial efectuar ]0 antes posible un
cuidadoso diagnstico diferencial y no iniciar una psicoterapia inten-
siva sin una cabal nocin. de 10 que significa tratal a un paciente
psictico. Cuando no es posible establecer un diagnstico preciso en
el curso de las primeras sesiones, suele ser preferible comenzar la
psicoterapia junto con un perodo breve de internacin, con el fin de
facilitar la ulterior evaluacin del paciente. Los beneficios que a la
larga ofrece una breve internacin inicial compensan el incremento
de ansiedad, las distorsiones transferenciales y las dems complica-
ciones que puede causar en la vida cotidiana del paciente. En cual-
quier caso, es fundamental que el terapeuta no permita que el pacien-
te ejerza un control patolgico sobre el tratamiento, ya que ello
afectara no slo su neutralidad sino incluso sus posibilidades de
ayudarlo en el simple plano humano. A veces es preferible no tratar
al paciente en absolut-o. antes que tratarlo en condiciones imposibles.
La identificacin proyectiva es una maniobra defensiva predominante
en los pacientes paranoides y el implcito control sdico slo puede
ser interpretado cuando objetivamente el terapeuta est libre de la
posibilidad de ser controlado por el paciente.
5. GRAVES BXOACTUACIONES INICIALES
Muchas veces recin es posible justipreciar la propensin .a la
exoactuacin de un paciente fronterizo cuando la psicoterapia ya ha .
comenzado. El problema de obtener la necesaria estructuracin de
la situacin teraputica se hace entonces ms difcil. debido a que el
terapeuta desconoce la magnitud de las exoactuaciones del paciente.
o bien slo puede hacer conjeturas al respecto, sobre la base de su
186 OTTO F. KERN8ERG
comportamiento durante las sesiones. En la prctica, el terapeuta
debe tomar en cuenta aun las ms leves insinuaciones detectadas
durante la hora de todo serio desequilibrio emocional que el paciente
pueda sufrir fuera de la situacin teraputica, indagar a fondo con l
lo que a primera vista puede impresionar como dificultades ms o
menos triviales de su vida cotidiana. La intuicin del terapeuta, su
experiencia en el manejo de pacientes con problemas caracterolgicos
similares y el planteamiento franco de su desorientacin y su preocu-
pacin por lo que ocurre fuera del tratamiento, pueden contribuir a
que reaparezca en la transferencia material previamente disociado
del contenido de las sesiones. Una clave importante acerca de la situa-
cin del paciente fuera del tratamiento suele encontrarse en ciertas
defensas caracterolgicas que se manifiestan reiteradamente en los
primeros momentos de cada sesin y que resultan imposibles de
modificar a pesar de los sistemticos intentos de interpretacin.
Por ejemplo, una paciente comenzaba sus sesiones con un breve
silencio, despus del cual haca preguntas que estaban indirectamente
conectadas con asuntos importantes para ella. Sin embargo, las pre-
guntas eran formuladas de manera tal que el terapeuta deba "COD-
jeturar" a qu se referan y era premiado si sus conjeturas resultaban
"acertadas". Aunque sutil, esta modalidad de comportamiento per-
sisti durante varios meses, DO obstante los reiterados esfuerzos del
terapeuta por interpretarla. Con el tiempo se puso en evidencia que
reflejaba una exoactuacin generalizada no detectada hasta entonces
y que ilustraba un patrn de conducta habitual no mencionado por
la paciente como problema a tratar en el contexto de la terapia. Este
patrn se manifestaba en situaciones sociales, en las que la paciente
se retraa ostentosamente en un obstinado silencio y trataba de me>-
nopolizar la atencin de personas importantes hacindoles preguntas
intrigantes de manera tal, que les daba a entender que slo ellos con
su intuicin eran capaces de ayudarla. Como consecuencia directa de
esta actitud, la paciente se haba rodeado de una cantidad de parien-
tes y amigos bien intencionados, que solcitamente respondan a sus
preguntas y le brindaban amplia informacin sobre todo tipo de
temas, en tanto que ella, a menudo con una misteriosa sonrisa, "ex-
traa" de ellos lo que consideraba til para mantenerse "en control"
sin, por otra parte, ninguna modificacin de su generalizado distancia-
miento. El hecho de que esta actitud se intensificara durante el tra-
tamiento demostr que funcionaba como una resistencia transferen-
cia!. La interpretacin de la actuacin del control omnipotente que
la paciente ejerca fuera del tratamiento canaliz la expresin de esta
defensa caracterolgica en el contexto de las sesiones, facilitando as
su total elaboracin.
Naturalmente, estos problemas no surgen slo en las primenas
sesiones, pero al terapeuta puede resultarle ms fcil diagnosticar
las sutiles defensas caracterolgicas al comienzo del tratamiento,
antes de llegar a habituarse a ellas hasta tal punto que le pasen
ESTRl;CTl'RACIN GENI!RAL Y I'ASE INICIAl. DEL 187
inadvertidas. Asimismo, como en un principio la informacin que
posee el terapeuta acerca del paciente es limitada, el sistemtico
anlisis de todas sus interacciones externas puede contribuir a pre-
decir o impedir futuras exoactuaciones incontrolables y de efectos
muy desorganizantes.
6. UTILIZACIN DISTORSIONADA DE INFORMACIN PREVIA RESPECTO
DEL TRATAMIENTO Y DEL "LENGUAJE PSICOTERAPUTICO"
Debido al tratamiento complejo y prolongado que requieren los
pacientes fronterizos y a las frecuentes interrupciones o cambios de
terapeuta que imponen sus actuaciones transferenciales, muchas
veces los terapeutas ven pacientes que ya han sido tratados antes. En
tales casos, la cuidadosa indagacin de las experiencias previas con
otros terapeutas es siempre til para impedir que se repita la situa-
cin que hizo interrumpir aquellas experiencias. Sin embargo, la
primitiva y distorsionada identificacin del paciente fronterizo con
aspectos parciales de sus .anteriores psicoterapeutas suele reflejarse
en un material que impresiona al actual terapeuta como inautntico
o artificial. Esto ocurre sobre todo con la descripcin de experiencias
emocionales; en efecto, muchas veces los pacientes fronterizos no
conocen la verdadera naturaleza de sus afectos y tienden a rotularlos
con la terminologa que han odo utilizar a sus anteriores terapeutas.
En tales circunstancias es muy importante establecer la autenticidad
de lo que el paciente siente y de la manera en que lo expresa.
7. CUALIDAD PREDOMINANTE DE LAS REACCIONES ANTE LA SEPARACIN
Las reacciones del paciente frente a la separacin del terapeuta
son factores de gran importancia para el diagnstico, el pronstico
y el tratamiento. Las separaciones ocasionadas por fines de semana,
feriados, enfermedades, vacaciones, etctera, tienden a activar el nivel
de reaccin predominante del paciente ante dichas separaciones.
Podramos establecer una secuencia para ordenar los diferentes tipos
de reaccin, segn la gravedad de las distorsiones que afectan a las
relaciones objetales intemalizadas. La reaccin ms negativa es la
de aquellos pacientes que no experimentan repercusin emocional
alguna ante las separaciones del terapeuta, pero que han aprendido
a imitar las reacciones de otros pacientes, utilizndolas a modo de
racionalizacin para diversas actuaciones; se trata por lo general
de personalidades narcisistas con fuertes rasgos antisociales. El si-
guiente nivel de la secuencia lo ocuparan los pacientes de
lidad narcisista que reconocen abiertamenw no experimentar
ci6n frente a las separaciones del terapeuta. En algunos pacientes
narcisistas de funcionamiento fronterizo se suele observar un parti-
188 OTTO F. KERNBERG
cular tipo de rabia intensa y desvalorizante, cuya significacin inme-
diata es muy desfavorable, pero que al cabo de un penodo de e l a ~
boracin puede indicar una incipiente capacidad de establecer una
profunda relacin emocional con el terapeuta.
Una reaccin menos desfavorable es la representada por la an
siedad intensa, a veces de efectos desorganizantes, que experimentan
muchos pacientes fronterizos ante separaciones prolongadas del tera
peuta, reaccin que es tpica de las personalidades infantiles. En este
caso, el temor a la separacin refleja por lo general no slo una
dependencia patolgica, sino adems el temor de que la rabia proclu
cida por la frustracin de la separacin destruya la imagen interna
lizada del terapeuta. La interpretacin de los significados inconscien
tes de la angustia de separacin es parte importante del tratamiento
desde sus primeras etapas. El siguiente nivel de la secuencia est
caracterizado por la presencia de reacciones de duelo patolgica
mente intensas, tpicas de pacientes fronterizos con relaciones obje--
tales intemalizadas ms integradas y, por lo tanto, de mejor pro.
nstico.
Por ltimo, la tolerancia a las reacciones normales de duelo
frente a las separaciones del terapeuta es caracterstica de las etapas
ms avanzadas del tratamiento de pacientes fronterizos y, en-general,
de pacientes con una patologa caracterolgica ms benigna. En todos
los casos es esencial analizar detenidamente las reacciones de cada
paciente ante la separacin, debido al riesgo de WUl prematura in
terrupcin del tratamiento y a la importante infomtacin que acerca
de la transferencia y de la cualidad general de las relaciones objetales
pueden ofrecer dichas reacciones.
8. LA RELACIN DEL PSICOTERAPEUTA CON EL EQUIPO HOSPITALARIO
En el caso de pacientes fronterizos cuyo tratamiento se combina
con internacin, sea desde el comienzo o en etapas ulteriores, es
importante que el psicoterapeuta se mantenga en estrecho contacto
con el coordinador del equipo hospitalario. Esto plantea problemas
vinculados con el carcter confidencial del tratamiento, el riesgo de
escisin de la transferencia y la coordinacin general del tratamiento
hospitalario y la labor psicoteraputica.
Sobre la base de mi experiencia, considero til que el psicote-
rapeuta reciba regularmente informacin completa acerca de las
interacciones del paciente en el hospital, poniendo en conocimiento
de este ltimo dicho suministro de datos. El terapeuta puede as
compartir con el paciente la informacin ms significativa sobre sus
interacciones en el hospital e integrarla con su anlisis de la trans-
ferencia. Al mismo tiempo, el psicoterapeuta debe manifestarle al
paciente que considerar confidencial toda la informacin que reciba
de l, salvo aspectos especficos que desee indagar con el equipo has-
ESTRL'CrURACJN GENERAL Y FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO 189
pitalario; de todos modos, antes de hacerlo deber solicitar la auto-
rizacin del paciente. En otras palabras, se deber mantener el carc-
ter confidencial de la informacin, excepto cuando el paciente haya
dado su expresa autorizacin para que el terapeuta comparta deter-
minados aspectos con el equipo hospitalario. Por ltimo, acostumbro
hacer saber de manera explcita al paciente que no me siento obligado
a considerar confidenciales aquellas circunstancias que importan una
amenaza para su vida o la de otras personas, tambin en este caso
aclarndole anticipadamente el tipo de informacin que, a mi juicio,
debe ser compartida con el equipo hospitalario.
El enfoque descrito pone de relieve la importancia de integrar
la totalidad del tratamiento en los casos en que se requiere interna-
cin durante la psicoterapia: en la prctica, esta integracin contri
buye a disminuir o impedir las maniobras de escisin mediante las
cuales parte de la transferencia se expresa hacia el equipo hospita
lario. Cuando en el caso de pacientes externos surgen complicaciones
sociales, tales comb las tentativas de familiares o allegados al pa
ciente de ponerse en contacto directo con el psicoterapeuta, se podr
solicitar la colaboracin de un asistente social o un trabajador social
en psicometra, con el fin de obtener el grado de estructuracin apto
para mantener al terapeuta separado del entorno social externo del
paciente, pero sin dejar de contener la situacin teraputica global
desarrollada hasta entonces. Tambin en estas circunstancias el
psicoterapeuta debe mantener una fluida comunicacin con el traba-
jador social, y toda informacin que desee compartir con ste debe
ser objeto de previa discusin con el paciente.
En mi opinin, el peligro de exoactuaciones incontrolables y
escisin de la situacin teraputica sobrepasa los riesgos y compli-
caciones a que pueda dar lugar el hecho de compartir determinada
informacin con otros miembros del equipo teraputico. Unas veces
este tipo de ordenamiento teraputico mltiple obstaculiza la neu-
tralidad del terapeuta hasta tal punto que el tratamiento se trans-
forma en una terapia de apoyo; otras, en cambio, libera al terapeuta
de la necesidad de tomar decisiones acerca de la vida del paciente,
diluye sus reacciones contratransferenciales que de otro modo resul-
taran insoportables y, en resumen, protege su neutralidad. Son tantas
las variables individuales que intervienen en cada caso, que es muy
difcil generalizar respecto de este tema.
En sntesis, los requisitos y el modo de organizacin de las pri-
meras etapas del tratamiento reflejan aspectos esenciales de la estra-
tegia y tctica teraputicas a seguir con pacientes fronterizos. El
objetivo general de esa fase inicial del tratamiento es crear las con-
diciones que permitan desarrollar una relacin psicoteraputica
prolongada en circunstancias favorables, entre las cuales se incluyen
medidas tendientes a proteger al paciente de los efectos potencial-
Inente destructivos y autodestructivos de su enfermedad, a salva-
guardar la neutralidad del terapeuta y a evitar el riesgo de Que la
190 OTTO F. KERNBBRG
estrategia psicoteraputica asuma las caractersticas de Wia terapia
de apoyo, apartndose as del trabajo interpretativo requerido por
estos pacientes. Dentro de este encuadre general. el psicoterapeuta
debe tratar de integrar la interpretacin del comportamiento del
paciente, su experiencia subjetiva y las repercusiones transferenciales
de sus dificultades actuales. a la luz de una autntica experiencia
humana entre ambos. cada vez ms amplia y profunda.
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CAPTULO VII
LA VIVENCIA SUBJETIVA DE YACIO
Un s-mismo normalmente integrado y las correspondientes con-
cepciones integradas de los dems (representaciones objetales inte
gradas) garantizan el sentido de continuidad a travs del tiempo y
en circunstancias variables. Garantizan tambin el sentido de perte-
nencia a un conjunto de relaciones humanas que otorgan significado
a la vida. as como la "vivencia de uno mismo" que todos considera-
mos natural y que normalmente solo se ve amenazada por los trau-
mas psicosociales ms extremos e inusuales o por situaciones que
ponen en peligro la propia vida. Jacobson seal que esta vivencia
de si mismo. que deriva del reconocimiento de un s-mismo integrado
por parte del individuo, debe ser diferenciada de la "autoestima" o
"autoconsideracin", que depende de la carga libidinal del s-mismo
integrado (1).
Cuando por motivos diversos se perturba la normal relacin entre
s-mismo y el mundo interno de objetos (representaciones objetales
integradas) y se produce lo que podramos llamar abandono interno
del s-mismo por parte de los objetos internos o una prdida de
objetos internos, surgen experiencias subjetivas patolgicas suma-
mente dolorosas y perturbadoras. Entre estas experiencias ocupan un
lugar preponderante la sensacin de vaco y futilidad de la vida, el
desasosiego crnico, el hasto y la prdida de la normal capacidad de
experimentar la soledad y sobreponerse a ella.
Hay pacientes que describen una dolorosa y perturbadora expe-
riencia subjetiva que con frecuencia denominan sensacin de vaco.
En los casos tpicos. es como si ese vaco fuera su modalidad bsica
de vivencia subjetiva, de la cual tratan de escapar participando eH
un cmulo de actividades o en desenfrenadas interacciones sociales,
ingiriendo drogas o alcohol o buscando gratificar sus instintos me-
diante el sexo, la agresin, la comida o quehaceres compulsivos, que
apartan la atencin de su vivencia interna. Otros pacientes, en cam-
bio, parecen sucumbir a esta experiencia de vaco y adquieren un
estilo de vida mecnico, pasando por las distintas actividades eoti-
con una sensacin de irrealdad o un desvanecimiento de toda
LA VI\'F.NCfA SCB.JETlVA DE VAco 193
vivencia subjetiva, de manera tal que dan la impresin de fusionarse
con su entorno inmediato, sea humano o inanimado.
La vivencia subjetiva de vaco puede adoptar formas diversas. En
algunos pacientes con depresiones neurticas crnicas o de perso-
nalidad depresiva, esta vivencia se presenta slo de manera inter
mitente y en franco contraste con otros tipos de experiencias subje-
tivas, caracterizndose por una sensacin de prdida de contacto con
los dems. Los pacientes perciben a las otras personas como distan
tes, inaccesibles o mecanizadas, mientras ellos mismos se perciben
del mismo modo; para ellos la vida ya no tiene sentido; no hay espe.
ranza de felicidad o gratificaciones futuras; no queda nada a lo que
puedan aspirar o por lo que puedan luchar. Sienten que ya no son
capaces de amar a nadie y que no hay razn alguna para que nadie
los ame; el mundo humano ha quedado desprovistu de relaciones
significativas entre las personas, o por lo menos de vnculos de amor
en los que ellos mismos puedan participar. Su mundo de objetos
inanimados parece estar drsticamente limitado, como si esos obje
tos, que el paciente aprec4aba y de los que se rodeaba en su vida
cotidiana, sobresalieran de su entorno hacindose impene.
trables, inaccesibles y doloros::tmente faltos de significado.
Las vivencias de estos pacientes depresivos se asemejan al sen-
timiento de soledad, salvo que en la soledad intervienen componentes
de anhelo y ]a sensacin de que hay otros cuya presencia y cuyo
amor son necesarios, pero que ahora parecen inaccesibles. La inda-
gacin psicoanaltica revela que en estos pacientes acta un senti-
miento inconsciente de culpa y que el "vaciamiento" de su experiencia
subjetiva el ataque de que los hace vctima su supery. El
duro castigo interno impuesto por el supery consiste en el implcito
dictamen de que no merecen ser amados ni apreciados, quedando
condenados a estar solos. En los casos ms graves, y en un plano
ms profundo, las presiones superyoicas determinan ]a fantasa de
que debido a su maldad han destruido a sus objetos internos y que en
consecuencia han quedado solos en un mundo ahora carente de amor.
Otros pacientes, aquellos de personalidad esquizoide. experimen.
tan el vaco como una caracterstica innata que los hace diferentes de
los dems. Contrariamente a otras personas, son incapaces de tener
vivencia alguna y pueden sentirse culpables por carecer de los sen-
timientos de amor, odio, ternura, anhelo o duelo que detectan y
comprenden en los dems, pero que ellos mismos no pueden expe-
rimentar. Para los pacientes esquizoides la vivencia de vaco suele
ser menos penosa que para los depresivos, ya que no hay tanto
contraste entre los perodos en que se sienten vacos y los momentos
en que establecen contacto emocional con los dems. La sensacin
interna de dejarse llevar, de irrealidad subjetiva y el relativo alivio
derivado de esa misma irrealidad les hace ms tolerable la vivencia
de vaco y les permite reaccionar con una dependencia pasiva con
194 OTTO F. KERNBBRG
respecto a otras personas. llenando as el tiempo con un reconocimen
to de la realidad extema que contrasta con su experiencia subjetiva.
La vivencia subjetiva del terapeuta frente al paciente depresivo
que atraviesa por una experiencia de vaco difiere de manera notable
de la que tiene ante el paciente esquizoide en iguales circunstancias.
En relacin con un paciente de personalidad depresiva o con una
depresin neurtica crnica, el terapeuta suele sentir un intenso
contacto humano, una vivencia subjetiva de empatia, aunque sabiendo
al mismo tiempo que aqul no puede permitirse tener acceso emocia.
nal a l, no obstante reconocerlo como persona real. La culpa incon5--
ciente que impide al paciente depresivo aceptar el amor o la preocu
pacin que se le ofrece, se refleja en la transferencia y en la reaccin
emocional del terapeuta. Por el contrario, frente a pacientes esqui
zoides que padecen una vivencia subjetiva de vaco o de falta de
significado emocional en sus relaciones con los dems y con la vida
en general, el terapeuta suele experimentar iguales sentimientos de
extraamiento, distancia e inaccesibilidad. .
Una paciente de marcados rasgos esquizoides dijo en una sesin,
despus de muchos meses de tratamiento, que no poda experimentar
vivencia alguna y que mis interpretaciones de sus sentimientos hacia
m ponan de relieve que yo ignoraba hasta qu punto ella era incapaz
de sentir. Habl de una visita a casa de una prima, cuyo marido era'
un hombre muy atractivo de acuerdo con la opinin de los dems.
Por la manera en que la paciente describa las interacciones entre
su prima, el marido de sta y las personas que los rodeaban, tuve la
vaga impresin de que existan ciertas tensiones de carcter sexual
entre ellos; pero no lograba discernir quin era sexualmente atrac
tivo para quin y qu tenan que ver todas estas personas con la
paciente misma.
Cuando le formul todas estas preguntas, sus respuestas me
dieron lasertsacin de que todo el asuntp de la visita a su prima no
tena ninguna importancia en ese momento. pero' no pude detectar
ninguna otra cosa que s la tuviera. Mi distraccin iba en aumento y
tuve la impresin de perder las conexiones entre los distintos aspec-
tos del material. La nica idea que persista en mi mente era que
la paciente estaba defendindose de sentimientos sexuales hacia mi.
Como careca de evidencias directas en ese sentimiento. tuve la pe-
nosa sensacin de no estar haciendo ms que una especulacin
intelectual mecnica, en la que no poda apoyarme para interpretar.
La paciente habl entonces de lo cansador que le haba resultado
asistir a la fiesta ofrecida por su prima. tratando de participar y
mostrarse interesada cuando en realidad se sentia a millas de dis-
tancia y habra preferido simplemente trabajar en tareas mecnicas
que no le exigieran una respuesta interna. Mencion tambin haber
ledo sobre un caso de violacin o algn hecho parecido que impor-
taba una dolorosa' experiencia sexual. Otra vez cm en la cuenta de
que me haba distrado, perdiendo la ilacin de sus comentarios. Al
LA VIVENCIA SUBJETIVA DE VAdo 195
mismo tiempo estaba consciente del sol que entraba en el consultorio,
de las lneas y sombras de los muebles, y not con sobresalto que la
paciente sentada frente a m pareca casi un objeto inanimado o,
mejor dicho, me impresionaba como extraa. impersonal y mecnica.
En otras palabras, haba inducido en m la sensacin de vaco e
inconexin que segn ella haba caracterizado sus interacciones con
su prima y las restantes personas.
Le dije entonces que crea que haba algo en ella que trataba de
dispersar y fragmentar todos sus contactos humanos, privndolos de
su significado hasta hacer que ya nada tuviera sentido; en vista del
temor que le inspimban sus fantasas sexuales. esa dispersin o
fragmentacin poda servir para protegerla de los muy reales senti
mientos sexuales que experimentaba hacia el marido de su prima,
proceso que en ese momento se estaba desarrollando tambin con
respecto a m. La paciente revel inmediatamente que haba tenido
la fantasa de abrazanne y sentirse sexualmente excitada al ser abra-
zada por m de manera paternal.
Este ejemplo ilustra la etapa de resolucin de 10 que muchas
veces es una. situacin crnicamente resistente y frustrante en la
relacin teraputica con personalidades esquizoides; es decir. la dis-
persin y fragmentacin de emociones en todas las relaciones huma-
nas, que provoca una crnica sensacin de vaco en el paciente y en
las reacciones del terapeuta ante aqul. La vivencia de vaco de tipo
esquizoide difiere del sentimiento de soledad. en la medida en que
ste importa un total y profundo reconocimiento de la posibilidad de
establecer relaciones significativas con los dems, reconocimiento que
no est al alcance de las personalidades esquizoides durante gran
parte de su tratamiento.
Existen otros pacientes en quienes la vivencia de vaco es un
aspecto sobresaliente de su psicopatologia. Me refiero a las persona-
lidades narcisistas, es decir aquellas que presentan un desarrollo
patolgico del narcisismo caracterizado por la formacin de un s-
mismo grandioso y serios deterioros de todas sus relaciones objetales
intemalizadas. Contrariamente a los pacientes depresivos y esqui-
zoides, en la experiencia de vaco de las personalidades narcisistas
intervienen tambin, como componentes tpicos, fuertes sentimientos
de hasto o desasosiego. En ellos estn ausentes ciertos aspectos de
la capacidad de establecer vnculos humanos que, a su modo, con.
servan los pacientes esquizoides, y ms an los depresivos. Estos
ltimos, e incluso los esquizoides. son capaces de experimentar una
profunda empata hacia el amor. o en general hacia las emociones
y vivencias de las que participan los dems. no obstante sentirse
dolorosamente excluidos de ellas.
Por ejemplo, un paciente de personalidad depresiva reaccionaba
con intensidad a la msica y a las emociones reflejadas en novelas
y obras de teatro y se identificaba profundamente con personajes
literarios. La paciente esquizoide mencionada antes se interesaba en
196 OTTO F. KERNBERG
ciertos temas filosficos y religiosos y, aunque con su caracterstico
distanciamiento, se preocupaba por la vida de familiares y amigos.
Era algo as como UR observador de otro planeta que contempla "la
vida y acciones" de los habitantes de este planeta.
Los pacientes de personalidad narcisista, en cambio, son inca-
paces de empatizar en profundidad con la vivencia humana. La vida
social, en la que encuentran la oportunidad de confirmar en la reali-
dad o en la fantasa su necesidad de ser admirados y de gratificar
directamente sus instintos, suele dar un sentido inmediato a sus
vidas, pero slo de manera temporaria. Cuando las gratificaciones
cesan, reaparece la sensacin de vaco, desasosiego y hasto. El mundo
se transfonna entonces en una prisin, de la que slo pueden escapar
mediante nuevas experiencias que signifiquen excitacin, admiracin,
control, triunfo o incorporacin de suministros. Las respuestas emo-
cionales profundas al arte. la catectizacin de sistemas de valores
o de lo creativo, ms all de la gratificacin de sus objetivos narci-
sistas, son experiencias que estn fuera de su alcance o directamente
desconocidas para ellos.
En la relacin teraputica, las personalidades narcisistas tienden a
inducir en el terapeuta dos reacciones emocionales extremas y opues-
tas. Cuando proyectan su propia grandiosidad, el terapeuta suele
sentirse el centro de la vida del paciente, la fuente inagotable de
sabidura y gratificaciones que hacen sentir plenamente vivo al pa-
ciente. Otras veces, en cambio (y para sobresalto del terapeuta inex-
perto), puede sentirse vaco, indefenso y perdido en presencia de un
paciente autosuficiente satisfecho de s mismo y omnipotente, proceso
que se produce a veces abruptamente y sin embargo de manera tan
sutil y persistente, que puede transcurrir mucho tiempo antes de que
el terapeuta tome conciencia de lo que le est ocurriendo. En tales
circunstancias puede experimentar una crnica sensacin de vaco,
irrealidad y hasto, junto con una intensa culpa por ese hasto. Re-
cin despus de un cierto perodo llega a saber que el hasto es la
expresin de su reconocimiento de una seudopresencia de la otra
persona en el consultorio, la expresin de una relacin fingida en la
que l mismo est siendo tratado como un apndice sin valor del
paciente omnipotente y omnisciente. El hasto del terapeuta refleja
la ausencia de relaciones objetales significativas en las sesiones, y
lo alerta acerca del hasto y el desasosiego mucho ms generalizados
y crnicos del paciente, que ponen de manifiesto su carencia de rela-
ciones objetales.
Muchos casos fronterizos tienen vivencias de vado, pero de
manera transitoria y sin la extensin caracterstica de las personali-
dades narcisistas (fronterizas o no) y de los pacientes con marcados
rasgos esquizoides. Algunos pacientes en quienes se combinan rasgos
narcisistas y esquizoides alternan entre perodos en los que experi-
mentan fuertes emociones frente a posibles enemigos contra quienes
deben luchar, proceso merced al cual se sienten vivos, y perodos
LA VIVENCIA. SUBJETIVA. DE VAdo 197
en que debido al predominio de los rasgos narcisistas y la ausencia
de enemigos inmediatos, pasan por dolorosas vivencias de vacio y
carencia de sentido en la vida., Existen pacientes narcisistas cuyo
narcisismo patolgico constituye una importante defensa contra pri-
mitivas tendencias paranoides, y pacientes paranoides en quienes el
enfrentamiento con posibles enemigos es una proteccin contra la
dolorosa vivencia de vaco. En todos los casos en que prevalece el
narcisismo patolgico, esta vivencia representa el polo opuesto al
sentimiento de soledad. Muy a menudo los pacientes narcisistas son
incapaces de reconocer la posibilidad de una relacin significativa
con los dems, no buscan establecerla ni la echan de menos.
Todo 10 dicho hasta aqu acerca de la vivencia subjetiva de vaco
se presta para formular las siguientes generalizaciones: esta vivencia
representa una prdida temporaria o permanente de la normal rela-
cin del sujeto con las representaciones objetales, es decir, con el
mundo de objetos internos que fija intrapsquicamente las experien-
cias significativas con los dems y constituye un ingrediente bsico
de la identidad del yo. En los pacientes con una identidad yoica bien
consolidada y ~ por lo tanto, con una normal integracin y estabilidad
de s mismos y del mundo de objetos internos. como lo son las per-
sonalidades depresivas, este proceso tiene lugar en momentos en que
fuertes presiones superyoicas les hacen sentir que no merecen ser
amados y que, en consecuencia, pueden ser abandonados por sus
objetos internos. Sin embargo, aun en estas circunstancias 'Persiste
su capacidad de mantener relaciones objetales normales. capacidad
que puede ser actualizada en la transferencia y en otras experiencias
interpersonales.
Por el contrario, cuando el smismo y el mundo de objetos inter
nos no estn integrados ni existen relaciones normales entre ambos
la vivencia de vado y falta de sentido de la vida cotidiana es ms
profunda y crnica. Por. consiguiente, todos los pacientes con el
sndrome de difusin de la identidad (pero no con crisis de identi
dad) son propensos a sufrir vivencias de vaco. Estas vivencias ad-
quieren especial intensidad cuando los mecanismos de disociacin
o escisin constituyen las defensas predominantes contra el conflicto
intrapsquico; esto ocurre, por ejemplo, con las personalidades esqui.
zoides. en quienes los mecanismos de escisin son especialmente
marcados y pueden llevar a una dispersin o fragmentacin defensiva
de los afectos y de las relaciones internas y externas entre el sujeto
Yobjetos significativos. En las personalidades narcisistas, en quienes
las normales relaciones entre un s-mismo integrado y un mundo
integrado de objetos internos estn reemplazadas por el desarrollo
patolgico de un s-mismo grandioso y el deterioro de los objetos
internos. la vivencia de vaco alcalWJ su mxima intensidad y es casi
COnstante. En estos casos, el vaco. el desasosiego y el hasto consti
tuyen la constelacin bsica de la experiencia narcisista patolgica.
En sntesis. la vivencia de vaco representa un complejo estado afee-
198 ono F. KERNBERG
tivo que refleja la ruptura de la normal polaridad entre smismo y
objetos (las unidades bsicas de todas las relaciones objetales nter-
nalizadas); se ubica a mitad de entre el anhelo, la tristeza y
la soledad, que traducen la esperanza de restablecer relaciones ohje-
tales significativas, y la fusin regresiva de naturaleza psictica
entre un smismo e imgenes objetales "totalmente buenos" (que se
produce cuando no se puede tolerar la prdida de la buena relacin
con un objeto).
En la transferencia, la vivencia subjetiva de vaco del paciente
se refleja en las vicisitudes de la relacin paciente-terapeuta. Me-
diante el anlisis de la situacin transferencia} y contratransferencial.
el terapeuta puede identificar el tipo de patologa de las relaciones'
objetales intemalizadas que subyace a esta vivencia. Dicho anlisis
adquiere gran importancia desde el punto de vista del diagnstico y
del tratamiento. Permite esclarecer la naturaleza de la patologa
predominante en las estructuras intrapsquicas y en las operaciones
defensivas intervinientes. Puesto que las personalidades fronterizas y
los pacientes narcisistas padecen una severa patologa del s-mismo
y de las representaciones objetales, el anlisis de su transferencia
requiere una estrategia teraputica especfica, que se describe a
continuacin.
Como primera medida, el terapeuta debe estar alerta a la posible
aparicin durante las sesiones de la sensacin de futilidad o falta de
significado, como vivencia bsica tanto en el paciente como en l
mismo; esta deshumanizacin de la relacin teraputica debe ser
diagnosticada en funcin de los mecanismos intervinientes (predo-
minio de la escisin, de la omnipotencia primitiva, de la culpa in-
consciente, de la envidia inconscente del terapeuta, etctera); asi
mismo deben interpretarse estas defensas contra una relacin objetal
significativa en la transferencia, y sus motivaciones.
Como segundo paso, el terapeuta debe evaluar la primitiva rela-
cin objetal que se desarrolla una vez que aquellas defensas han sido
elaboradas, en funcin de la imagen de s mismo del paciente y la
correspondiente imagen objetal que intervienen en ella. El terapeuta
puede representar un aspecto del s-mismo disociado del paciente
y/o de una primitiva imagen objetal, pudiendo-producirse adems un
intercambio de las imgenes de s mismo y del objeto actuadas res--
pectivamente por l y por el paciente. Es necesario entonces inter-
pretar estos aspectos de las representaciones de s mismo y del
objeto, y esclarecer en la transferencia la correspondiente relacin
humana.
El tercer paso consiste en la integracin de esta particular
cin "objetal parcial" activada en la transferencia con otras
nes "objetales parciales", hasta lograr la integracin y consolidacin
del s-mismo real del paciente y de su concepcin interna de los
objetos. Estos pasos representan en esencia la secuencia que sigue la
LA VIVENCIA SUBJETIVA DE VAcio 199
elaboracin de los primitivos fenmenos transferenciales tpicos de
los pacientes fronterizos y las personalidades narcisistas.
El estudio psicoanaltico de pacientes que buscan evadir su sen
sacin de vaco por medio del alcohol o las drogas ofrece ilustracin
adicional acerca de las caractersticas de las estructuras intrapsiqui-
cas de dichos pacientes. de acuerdo con las cuales, a mi juicio. varan
los efectos del alcohol o las drogas.
Un paciente de personalidad depresiva que se encuentra bajo la
influencia del alcohol, puede experimentar una sensacin de bienestar
y jbilo, que inconscientemente representa para l la reunin con
una imagen parental perdida y prohibitiva pero ahora clemente, que
fue motivo de sus sentimientos inconscientes de culpa y depresin.
La combinacin de jbilo y depresin, de expansividad y duelo, en
las personalidades depresivas bajo los efectos del alcohol, refleja la
elaboracin de la culpa en la fantasa, la necesidad de r e p ~ r a r la re-
lacin con el objeto y la celebracin del reencuentro con l. Por el
contrario, en muchos pacientes fronterizos la ingestin de drogas da
lugar a una sensacin de bienestar y bondad que activa las imgenes
escindidas y "totalmente buenas" de si mismo y del objeto y hace
posible negar las relaciones objetales internalizadas "totalmente ma
las", permitiendo as evadir la culpa intolerable o la persecucin
interna. En las personalidades narcisistas, el alcohol y las drogas
constituyen los medios principales para "reabastecer" el s-mismo
grandioso y asegurar su omnipotencia y su proteccin contra un
entorno potencialmente frustrante y hostil que no ofrece gratifica
ciones ni admiracin.
Las personalidades narcisistas son, a mi juicio, las ms propensas
a las adicciones y en ellas el pronstico para el tratamiento de esas
adicciones es mucho peor que en los pacientes fronterizos sin rasgos
narcisistas y los pacientes menos regresivos, como por ejemplo
las personalidades depresivas. En lneas generales, cabe decir que las
.. funciones psicolgicas del alcohol o las drogas estn marcadamente
influenciadas por las caractersticas predominantes de las relaciones
objetales intrapsquicas.
En los ltimos aos se ha planteado un importante interrogante
vinculado con la relacin entre la vivencia subjetiva de futilidad y
vaco, por una parte y por la otra, el rpido colapso y las oscilaciones
de la estabilidad social y los valores culturales. Al respecto cabe pre-
guntarse si los actuales cambios sociales y culturales han afectado
las pautas que rigen las relaciones objetales. Sobre la base de lo
expuesto hasta aquf, no creo que los cambios en la cultura contempo-
rnea tengan efectos sobre las pautas de las relaciones objetales, si
definimos stas no simplemente como interacciones reales entre una
persona y los dems, sino en funcin de las estructuras intrapsquicas
que gobiernan dichas interacciones y de la capacidad interna de
vincularse en profundidad con otras personas. Muchos autores se
han referido a lo que denominan esta "era de la alienacin", infi
200 OTTO F. KERNBF.RG
riendo que la alienacin social y cultural puede promover la des-
integracin de la capacidad de establecer compromisos profundos
con los dems.
Al comparar la juventud y sus manifestaciones de protesta con
la juventud alienada. Keniston (2, 3) present una importante evi
dencia sociolgica que demuestra que el retraimiento generalizado
de las relaciones con los dems y la incapacidad de establecer
vnculos profundos y duraderos no son un reflejo directo de la
cultura juvenil, sino la consecuencia de muy tempranos conflictos
infantiles y de la patologa familiar. Del mismo modo, no creo que
las modificaciones de la moral contempornea hayan cambiado la
necesidad y la capacidad de intimidad en sus diversas modalidades.
Esto no quiere decir que al cabo de varias generaciones no puedan
producirse modificaciones en las pautas de la intimidad, siempre y
cuando los cambios de los patrones culturales afecten la estructura
familiar hasta un punto tal que llegue a repercutir sobre las ms
tempranas etapas de] desarrollo infantil. Pienso que es importante
discriminar entre los efectos de la desorganizacin social, de] que.
branto grave de ]a estructura familiar y del temprano desarrollo
infantil (factores que tienen una innegable repercusin en el desarra.
110 de la personalidad), y los efectos de las rpidas modificaciones
culturales que se reflejan en los cambiantes hbitos sociales y sexua
les. En mi opinin, estos ltimos no producen vivencias crnicas de
vaco y futilidad, a menos que exista una severa patologa de las rela
ciones objetales intemalizadas, cuyo origen se remonta a la infancia
o los primeros aos de la niez.
BIBLlOGRAFIA
1. Jacobson, Edith: The. Se'f and the Dbject World. ueva York, International
Universities Press, 1964.
2. Kenston. K . ~ Young Radcals. Nueva York, Harcourt, Brace and World, Inc.,
1968.
3. - Student Activism. Moral Development, and Morality, Amer. J. Ortho-
psychiat. 40, mm, 1970.
SEGUNDA PARTE
LA PERSONALIDAD NARCISISTA
CAPTULO VIII
TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA
En el presente captulo me ocupar de la etiologa, el diagns
tico, el pronstico y algunos factores del tratamiento de pacientes
de personalidad narcisista; mi propsito no es agotar el tema, sino
arrojar nueva luz sobre detenninados aspectos. Enfocar fundamen-
talmente el problema clnico del narcisismo y la etiologa del narci-
sismo patolgico desde el punto de vista metapsicolgico, ya que el
tema general de la teora del narcisismo en psicoanlisis ser exa-
minado en el captulo X.
Suger en el captulo I que narcisismo es Un trmino descriptivo
del que se ha hecho uso y abuso; pero existe un grupo de pacientes
cuyo principal problema radica en un desequilibrio de su autoapre.
ciaci6n relacionado con perturbaciones especficas de sus vnculos
objetales y a quienes se podra ver como un cultivo casi puro de
narcisismo patolgico. Es para estos pacientes que reservara la deno-
minacin de personalidades narcisistas. En un plano superficial, no
exhiben desrdenes serios de conducta; su comportamiento social
suele ser satisfactorio y el control sobre su,s impulsos es en general
ms eficaz que en las personalidades infantiles.
Las interacciones de estos pacientes con otras personas estn
referidas a s mismos en medida inusual; sienten gran necesidad de
ser amados y admirados y presentan una curiosa contradiccin entre
un concepto muy elevado de s mismos y una desmedida necesidad
de homenaje por parte de los dems. Su vida emocional carece de
hondura; experimentan escasa empata hacia los sentimientos de otras
personas; disfrutan poco de la vida, ms all del tributo que reciben
de los dems y de sus propias fantasas grandiosas; caen en el
desasosiego y el hasto cuando el brillo externo se desvanece y no
encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Sienten
envidia hacia los dems; tienden a idealizar a las personas de quienes
esperan una gratificaci6n de su narcisismo y a desvalorizar y despre-
ciar a aquellos de quienes ya nada esperan (muchas veces sus anti
guos fdolos). En general, sus relaciones con otras personas son neta-
mente explotadoras y a veces parasitarias. Es como si sintieran tener
206
OTTO F. KERNBERG
derecho a controlar y poseer a los dems y a explotarlos sin culpa;
detrs de una fachada de encanto y simpata se llega a percibir su
naturaleza fra y despiadada. La gran necesidad de estos pacientes
de recibir el tributo y la adoracin de los dems lleva muchas veces
a decir que dependen de otras personas, pero en un nivel ms pro-
fundo son incapaces de depender verdaderamente de nadie debido a
la desconfianza y el desprecio que sienten hacia los dems.
La indagacin analtica revela a menudo que su comportamiento
altivo, grandioso y controlador es una defensa contra rasgos para-
noides vinculados por la proyeccin de la rabia oral, componente
esencial de su psicopatologa. En un plano superficial, se observa en
estos pacientes una notable carencia de relaciones objetales; en un
nivel ms profundo, sus interacciones reflejan relaciones objetales
internalizadas muy intensas, primitivas y de naturaleza atemorizante,
y su incapacidad de depender de sus objetos buenos intemalizados.
La personalidad antisocial constituye un subgrupo de la personalidad
narcisista; presenta las caractersticas ya mencionadas, a las que se
agrega una severa patologa superyoica.
L ~ s rasgos sobresalientes de las personalidades narcisistas son
la grandiosidad, la exagerada centralizacin en s mismos y una nota
4
ble falta de inters y empata hacia los dems, no obstante la avidez
con que buscan su tributo y admiracin. Sienten gran envidia hacia
aquellos que poseen algo que ellos no tienen o que simplemente
parecen disfrutar de sus vidas. No slo les falta profundidad emo-
cional y capacidad para comprender las complejas emociones de los
dems, sino que adems sus propios sentimientos carecen de di-
ferenciacin, encendindose en rpidos destellos para dispersarse
inmediatamente. En particular, son incapaces de experimentar autn-
ticos sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas,
siendo esta ltima carencia una caracterstica bsica de sus perso-
nalidades. Cuando se sienten abandonados o defraudados por otras
personas, suelen exhibir una respuesta aparentemente depresiva
pero que, examinada con mayor detenimiento, resulta ser de enojo y
resentimiento cargado de deseos de venganza, y no verdadera tristeza
por la prdida de una persona que apreciaban.
Algunos pacientes de personalidad narcisista presentan fuertes
sentimientos conscientes de inseguridad e inferioridad, que en oca
siones alternan con sentimientos de grandeza y fantasas omnipo-
tentes (lO). Otras veces, las fantasas inconscientes de omnipotencia
y grandiosidad narcisista recin emergen a la superficie despus de
algn tiempo de anlisis. La presencia de contradicciones extremas
en su concepto de s mismos es a menudo la primera evidencia clnica
de su severa patologa yoica y superyoica, oculta tras la fachada de
un buen funcionamiento social.
La organizacin defensiva de estos pacientes es bastante similar
a la de las personalidades fronterizas en general. Predominan en ellos
los mecanismos de defensa nrimitivos, como la disociacin. I ~ nega-
TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD N\RCISISTA 207
cin, la identificacin proyectiva, la omnipotencia y la idealizacin
primitiva. Tambin presentan los intensos y primitivos conflictos
vinculados con la agresin oral que son caractersticos de los pa
cientes fronterizos. Lo que distingue a muchos individuos narcisistas
del paciente fronterizo corriente es su funcionamiento social relati-
vamente bueno, su mejor control sobre los impUlSOS y lo que puede
ser descrito como capacidad "seudasublimatoria", es decir la capa-
cidad de operar de manera activa y coherente en determinadas reas,
que les permite satisfacer en parte sus ambiciones de grandeza y
obtener la admiracin de los dems. Muchos de estos pacientes po-
seen un alto grado de inteligencia y desempean labores creativas en
sus respectivos campos de accin; suelen ser figuras destacadas
en el mundo industrial. acadmico o artstico. Sin embargo, la obser-
vacin detenida y prolongada pone de manifiesto lo superficial y
veleidoso de su desempeo, y una falta de hondura que revela la
futilidad disimulada por el brillo externo. Muchas veces estos pa-
cientes son los genios "prometedores" que despus sorprenden a los
dems por la banalidad de sus logros. Su capacidad de controlarse
en situaciones angustiantes impresiona a primera vista como una
buena tolerancia a la ansiedad; sin embargo, la indagacin analtica
demuestra que obtienen esta tolerancia a costa de incrementar sus
fantasas narcisistas y de retraerse en un "esplndido aislamiento".
En otras palabras. su tolerancia a la ansiedad no refleja una autntica
capacidad de avenirse a una realidad perturbadora.
En sntesis, el funcionamiento superficial de la personalidad
narcisista es muy superior al del paciente fronterizo corriente; de
ah que su propensin a la regresin -que en el curso del trata-
miento psicoanaltico puede llegar incluso al nivel psictico-- suele
constituir una verdadera sorpresa para el analista.
c.acterfstk:. etIol6gicn y din'mtc
Una primera tentativa de clasificar el carcter narcisista como
una forma de tipo libidinal (5) no logr aceptacin general por las
razones mencionadas por Fenichel (3). Van der Waals (19) esclareci
el tema del unarcisismo patolgico" al sealar que no refleja plena-
mente una fijacin a las tempranas etapas narcisistas del desarrollo
y la ausencia de la normal evolucin hacia el amor objetal, sino que
est caracterizado por el desarrollo simultneo de formas patolgicas
de amor a sf mismo y formas patolgicas de amor objetal. Segn
van der Waals. asf como el narcisismo normal se desarrolla al mis-
mo tiempo que las relaciones objetales normales, el narcisismo pa
tolgico se desarrolla simultneamente con relaciones objetales
patolgicas. Este autor seal tambin que la comprensin del nar
cisismo patolgico se ha visto obstacuHzada por el hecho de que en
la bibliografa psicoanaltica los problemas c1fnicos del narcisismo
208 OTTO .... KER"'-IIERG
aparecen entremezclados con el tema del narcisismo como problema
metapsicolgico.
Jacobson (6) aclar la relacin entre regresin psictica por
una parte, y por la otra la refusin defensiva de las primitivas repre
sentaciones de s mismo y de los objetos. Segn ella, en las ms
tempranas etapas del desarrollo de un individuo, cuando las imge-
nes de s mismo ya han llegado a diferenciarse de las objetales,
contribuyendo as al desarrollo de la prueba de realidad y de los
limites yoicos, las frustraciones extremadamente graves en la rda-
cin con primitivos objetos significativos pueden producir una peli-
grosa refusin de dichas imgenes, mecanismo que permite que el
individuo evada el conflicto entre la necesidad que tiene del objeto
externo y el temor que ste le inspira. En esas circunstancias puede
tener lugar un desvanecimiento de los lmites yoicos y una prdida
de la prueba de realidad, o sea una regresin psictica. Esto no
ocurre en las personalidades narcisistas, que conservan su prueba
de realidad y cuyos lmites yoicqs son estables. A. Reich (10) sugiri
que en las personalidades narcisistas se produce una fusin regresiva
entre el s-mismo y un primitivo ideal del yo.
Por mi parte, considero que en la personalidad narcisista tiene
lugar una refusin de las imgenes internalizadas de s mismo y de
los objetos en una etapa del desarrollo en que los lmites yoicos ya
estn estabilizados. En ese momento y a modo de defensa contra
una realidad intolerable en el campo interpersonal se produce una
fusin de las imgenes del s-mismo ideal, del objeto ideal y del s-
mismo real, junto con la desvalorizacin y destruccin tanto de las
imgenes objetales como de los objetos externos. En sus fantasas,
estos pacientes se identifican con las imgenes ideales de s mismos,
para negar la normal dependencia de los objetos externos y de las
representaciones internalizadas de stos. Es como si se dijeran: "Ya
no es necesario que tema ser rechazado por no estar a la altura del
ideal de m mismo, que por s solo me permite ser amado por la
persona ideal que imagino me amara. Esa persona ideal, mi imagen
ideal de esa persona y mi propia persona real somos uno, y mejor que
la persona ideal que yo deseaba que me amara: por lo tanto ya no
necesito de nadie ms". En otras palabras, la normal tensin entl'e
el s-mismo real por una parte, y el s-mismo ideal y el objeto ideal
por la otra, queda eliminada por la constitucin de un concepto in-
flado de s mismo, en cuyo contexto el s mismo real, el s mismo
ideal y el objeto ideal se confunden. Al mismo tiempo, los remanentes
de las propias imgenes inaceptables son reprimidos y proyectados
en los objetos externos, que son desvalorizados. Este proceso con-
trasta con la normal diferenciacin entre las imgenes i d e a l e ~ de s
mismo y las imgenes objetales ideales que representan demandas
internalizadas de los objetos y la gratificacin obtenida de stos en
caso de que esas demandas sean satisfechas. El supery normal i n t e ~
gra las imgenes ideales de s mismo y de los objetos; la tensin
DE LA PEKSON\UDAD NARCISISTA 209
entre esas imgenes ideales integradas y las imgenes reales de s
mismo se transforma en tensin entre el yo y el supery. En los
pacientes narcisistas, por el contrario, la patolgica fusin entre las
imgenes del s-mismo ideal, del objeto ideal y del s-mismo real
impide esa integracin del supery, debido a que el carcter irreal
del proceso de idealizacin obstaculiza la condensacin de las im-
genes idealizadas con las demandas parentales reales y con los pre-
cursores superyoicos de origen agresivo. Asimismo, las imgenes
reaies de s mismo, que son parte de la estructura yoica, estn ahora
condensadas con precursores del supery y por lo tanto interfieren
con la normal diferenciacin entre supery y yo. Si bien algunos
componentes superyoicos, como por ejemplo las prohibiciones paren-
tales, estn internalizadas, conservan no obstante caractersticas pri-
mitivas, agresivas y distorsionantes, debido a que no estn integrados
con los aspectos amorosos del supery que normalmente derivan de
las imgenes ideales de s mismo y de los objetos y que en estos
pacientes estn ausentes (15). La integracin con otros precursores
superyoicos es tan escasa que los aspectos ms agresivos y primitivos
del supery son fcilmente reproyectados bajo la forma de proyec-
ciones paranoides. Importa destacar que la naturaleza agresiva y
primitiva del supery del paciente narcisista deriva en ltima ins-
tancia del carcter netamente oral agresivo de sus fijaciones. Es
tpico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su
entorno, porque de no hacerlo temen ser atacados y, -adems, porque
este sometimiento representa para ellos el precio a pagar por la
gloria y la admiracin. Sin embargo, es frecuente que pacientes de
este tipo que nunca presentaron evidencia de comportamiento anti-
social se consideran a s mismos deshonestos y capaces de verse
envueltos en actividades antisociales "si slo tuvieran la seguridad
de salir bien parados". Es obvio agregar que tambin consideran a
los dems deshonestos e indignos de confianza, o bien confiables
slo en la medida en que las presiones externas los obliguen a serlo.
Naturalmente, este concepto de s mismos y de los otros adquiere
gran importancia en la transferencia.
Una de las consecuencias de la fusin defensiva de imgenes del
s mismo ideal, del objeto ideal y del s mismo real es la desvalori-
zacin y la destruccin no slo de los objetos externos, sino tambin
de las imgenes objetales intemalizadas. En realidad, este proceso
nunca llega tan lejos como para que no existan representaciones
internas de objetos externos, ya que probablemente sera imposible
vivir en tales condiciones. El deseo de ser admirado y amado por
las dems personas hace necesario que esas personas estn por lo
menos en cierta medida "vivas", tanto en el plano interno como en el
externo. Los remanentes de las representaciones objetales internali-
zadas adquieren las caractersticas de personas reales, pero desdibu-
jadas y desprovistas de vida. Esta manera de percibir a los dems,
Sobre todo a las personas que no estn idealizadas, como sombras
210 OTTO F. KERNBERG
sin vida o marionetas, es relativamente frecuente en estos pacientes.
Las personas idealizadas de las que parecen .. depender" resultan ser
por 10 general una proyeccin de la concepcin grandiosa que tienen
de s mismos. El mundo interno de los individuos narcisistas parece
estar poblado nicamente por representantes idealizados de s mis-
mos, por "sombras" de los dems y --como veremos ms adelante-
por temidos enemigos. Las relaciones del paciente narcisista con los
dems tienen fines puramente explotadores, como si estuviera "ex-
primiendo un limn y arrojando despus la cscara vaca": para l,
las otras personas poseen en su interior algo que l tiene que extraer,
o bien ya han sido vaciadas y por lo tanto carecen de valor. Pero
estos desdibujados objetos externos suelen aparecer repentinamente
investidos de peligrosos poderes, cuando el paciente proyecta en ellos
las primitivas caractersticas de su supery y de sus propias tenden-
cias explotadoras. De alt que su actitud hacia los dems puede
reflejar desvalorizacin -los arroja a un lado despus de haber ex-
trado de ellos todo lo que necesita- o temor -los otros pueden
atacarlo, explotarlo y obligarlo a someterse-. En la base misma de
esta d i ~ o t o m a se encuentra una imagen an ms profunda de la
relacin con los objetos externos, precisamente aquella contra la cual
el paciente erigi todas las dems estructuras patolgicas; es la
imagen de s mismo hambriento, enfurecido, vaco, dominado por
la rabia impotente ante la frustracin y el temor que le causa un
mundo tan lleno de odio y deseos de venganza como l mismo.
Este nivel ins profundo del concepto de s mismo de los pa-
cientes narcisistas sale a la luz recin en las etapas ms avanzadas
de su tratamiento psicoanaltico, salvo en el caso de individuos nar
cisistas con francos rasgos fronterizos, en quienes se manifiesta ya
desde las fases ms o menos tempranas. Psicoanalistas de la escuela
inglesa que analizaron pacientes con esta estructura caracterolgica,
subrayaron la importancia esencial de este terror bsico al ataque
y la destruccin. En la transferencia de pacientes menos desorgani-
zados, es decir personalidades narcisistas con un yo relativamente
ms fuerte, surgen a veces fenmenos paranoides, con vivencias de
vaco, rabia y temor de ser atacados. En un nivel an menos regre-
sivo, los remanentes manifiestos de este tipo de imgenes de s mismo
revelan que el paciente se percibe como una persona despreciable,
pobre y vaca, permanentemente dejada de lado y devorada por la
envidia hacia quienes poseen alimento, felicidad y fama. Muchas
veces, estos vestigios manifiestos de las primitivas imgenes de s
mismo del paciente son indistinguibles de los vestigios indefinidos
de las imgenes objetales desvalorizadas. Este tipo de autoconcepto
desvalorizado se observa sobre todo en los pacientes narcisistas que
tienden a dividir el mundo en personas famosas y ricas y personas
despreciables, intiles y "mediocres". Estos pacientes temen no per-
tenecer al grupo de los grandes, ricos y poderosos, sino al de los
"mediocres", trmino que no conserva para ellos su acepcin corrien-
TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARcrSISTA 211
te de "trmino medio", sino que equivale a despreciable y sin valor.
Un paciente, despus de aos de tratamiento analtico, manifest su
anhelo de convertirse en una persona "corriente", queriendo decir
con esto que deseaba disfrutar de su condicin de tal, sin necesidad
de sentirse grande e importante para contrarrestar su sensacin de
indgnidad y desvalorizacin.
Ou es lo que produce la patolgica fusin de imgenes del
s-mismo ideal, del objeto ideal y del s-mismo real? En estos pa-
cientes la agresin oral presenta un desarrollo patolgicamente au-
mentado y es difcil evaluar en qu medida este desarrollo es el
resultado de una fuerte pulsin agresiva de origen constitucional, de
una intolerancia a la ansiedad tambin de origen constitucional res-
pecto de los impulsos agresivos o de una grave frustracin sufrida
en los primeros aos de vida.
En la historia de estos pacientes aparecen con frecuencia padres
fros, con una agresividad encubierta pero intensa. Una cantidad de
casos que tuve oportunidad de examinar o tratar, sirvieron de base
para elaborar un cuadro en el que aparece reiteradamente una figura
parental, por lo general la madre o un sustituto materno, que en un
plano superficial funciona bien en un contexto familiar aparentemen-
te bien organizado, pero que presenta un cierto grido de insensibi-
lidad, indiferencia y agresin no verbalizada. Cuando en el nio que
vive en ese ambiente aparecen una intensa frustracin oral, resenti-
miento y agresin, ha quedado configurada la condicin inicial para
que necesite defenderse contra el exceso de envidia y odio. Por otra
parte, estos pacientes presentan determinadas caractersticas espec-
ficas que los distinguen de otros pacientes fronterizos. En los casos
a los que hice referencia, las historias revelaron que cada uno de los
pacientes en cuestin posea alguna cualidad objetivamente capaz de
despertar la envidia o la admiracin de los dems; por ejemplo.
desusada atraccin fsica o talento especial que les servan de refugio
contra su bsica vivencia de no ser amados o de ser vctimas del odio
vengativo. Otras veces, era la utiiizacin narcisista del hijo por parte
de una madre fra y hostil lo que converta a aqul en alguien "espe-
cial", lo llevaba a buscar una compensacin tratando de ser grande
o admirado, o lo haca defenderse desvalorizando a los dems. Por
ejemplo, dos pacientes eran usados por sus respectivas madres como
una especie de "obra de arte"; los vestan y los exponan a la admi-
racin pblica de manera casi grotesca. como consecuencia de lo
cual, sus esfuenos por compensar la envidia y la rabia oral se cen-
traron en fantasas de poder y grandeza asociadas con tendencias
exhibicionistas. Estos pacientes son a menudo el eje de su estructura
familiar: el hijo nico, el hijo "brillante", o el nico capaz de cumplir
las aspiraciones de la familia; muchos de ellos han sido el "genio"
de la familia durante su infancia.
No estoy seguro de que estas observaciones den cuenta de la
totaldad del cuadro de estos pacientes. De todos modos, una vez
212 aTTO F. KERNBERG
que ha entrado en accin la fusin defensiva de las imgenes del
si-mismo ideal, del objeto ideal y del smismo real, resulta extrema-
.damente eficaz para perpetuar el crculo vicioso de autoadmiracin,
desprecio de los dems y anulacin de toda verdadera dependencia.
Lo que ms temen estos pacientes es depender de otras personas,
porque para ellas depender significa odiar, envidiar y exponerse al
peligro de ser explotados, maltratados y frustrados. En el curso del
tratamiento sus principales defensas se erigen contra la posibilidad
de depender del analista ya que toda situacin que los haga sentir
dependientes los retrotrae inmediatamente a la bsica situacin
amenazante de su temprana infancia (12),
Esta incapacidad de depender de los dems es una caracters-
tica esencial de los pacientes narcisistas. Muchas veces admiran a
determinada persona sobresaliente y establecen con ella una apa-
rente relacin de dependencia, pero en realidad se vivencian como
parte de esa persona; por lo general el .tratamiento revela que el
individuo admirado no es ins que una extensin de ellos mismos.
Cuando la persona admirada los rechaza, experimentan odio y temor
y reaccionan desvalorizando a su antiguo dolo; cuando desaparece
o es "destronada", inmediatamente la dejan de lado. En sntesis, no
establecen un verdadero compromiso con esta persona; simplemente
la utilizan con fines narcisistas. Cuando el propio individuo narci-
sista ocupa una posicin objetivamente importante -por ejemplo
como lder de una institucin poltica o de un grupo social- tiende
a rodearse de seguidores en quienes se interesa mientras la admi-
racin de aqullos sea una experiencia nueva para l. Cuando cree
haber obtenido toda la admiracin que necesita de ellos, vuelve a
percibirlos como "sombras", explotndolos y maltratndolos sin
piedad. Al mismo tiempo, se siente profundamente ofendido cuando
uno de sus "esclavos" pretende liberarse. En la situacin analtica
esta relacin se reproduce constantemente. Muchas veces el paciente
narcisista idealiza al analista y est convencido de que es el mejor
analista del mundo; al mismo tiempo, en un nivel ms profundo,
siente ser su nico paciente; tuve oportunidad de observar en varios
pacientes la fantasa literal de que cuando ellos no estaban en se-
sin. el analista desapareca, mora o dejaba de ser "brillante". Es
tpico que durante los fines de semana o las vacaciones estos pa-
cientes olviden por completo al analista y no se permitan las reaccio-
nes de duelo que estas separaciones inducen en los casos corrientes
de psiconeurosis. En resumen, el analista idealizado es slo una
extensin de ellos mismos, o bien ellos mismos son una extensin
del analista idealizado; la situacin es la misma en cualquiera de
las dos alternativas. Existe el peligro de considerar que estos pa-
cientes son muy dependientes debido a la satisfaccin que obtienen
de esa "cercana", Es por esta razn que algunos terapeutas se
sorprenden cuando pacientes que durante aos se mostraron felices
de concurrir a las sesiones con interminables expresiones de admi-
TRATAMIENTO DE LA PERSONAI-IDAD N.4RCISIST,\ 213
racin y alabanza, repentinamente se manifiestan dispuestos a inte-
rrumpir la relacin y en efecto lo hacen ante la menor frustracin
o por el motivo ms banal.
Las vivencias de vaco y hasto de estos pacientes estn en
ntima relacin con su atrofiado desarrollo yoico que a su vez se
vincula con su incapacidad para experimentar depresin. Muchos
autores sealaron que la capacidad para tolerar la depresin, ligada
con la capacidad de duelo por la prdida de un objeto bueno o de
una imagen ideal del propio sujeto. es un requisito importante para
el desarrollo emocional y en especial para la ampliacin y profundi-
zacin de los sentimientos. Adems, la desvalorizacin de los objetos
y de las imgenes objetales por parte de los pacientes narcisistas
crea un constante vaco en su vida social y refuerza su vivencia
interna de futilidad. Deben desvalorizar cuanto reciben para no
sentir envidia. Esta es su tragedia: que necesiten tanto de los dems
siendo al mismo tiempo incapaces de reconocer lo que reciben,
debido a la envidia que ese reconocimiento les provocara; en canse>
cuencia, terminan siempre vacos. Un paciente se enamor de una
mujer a la que consideraba muy hermosa. talentosa y clida; en
resumen, satisfactoria desde todo punto de vista. Durante un breve
perodo, exactamente antes de que ella le respondiera y decidieran
casarse, reconoci lo mucho que la odiaba por ser tan perfecta. Des-
pus del casamiento cay en el hasto y se sinti indiferente por
completo hacia ella. En el curso de su anlisis, lleg a comprender
que trataba al analista de la misma manera: desvalorizaba todo
lo que reciba de l para evitar que su envidia y su odio salieran a la
luz. Manifest despus una suspicacia y un odio cada vez mayores
hacia su mujer por poseer todo lo que a l le faltaba, y temi que
lo abandonara dejndolo con todava menos de lo que tena antes.
Al mismo tiempo, sin embargo, y por primera vez, tom conciencia
y se sinti conmovido por las expresiones de amor y ternura de ella.
Su reconocimiento de la descalificacin agresiva de la que haca
objeto a su mujer y al analista, y la creciente capacidad de tolerar
su odio sin necesidad de defenderse de l destruyendo su reconoc
miento de los dems, permitieron que su mujer y el analista u ~
braran vida" como personas reales con existencias autnomas, y con
el tiempo hicieron posible que experimentara no slo odio sino tam
bin amor hacia ellos.
Diagnstico diferenci.1
Las caractersticas descriptivas de las personalidades narcisistas
permiten por lo general diferenciarlas de otras formas de desrdenes
del carcter que tambin presentan defensas caracterolgicas de tipo
narcisista. Todas las defensas caracterolgicas cumplen, entre otras,
una funcin narcisista: protegen la autoestima. Adems, existen
214 OTTO F. KERNBERG
pacientes con todo tipo de desrdenes del carcter en quienes se
observan fuertes defensas caracterolgicas especialmente erigidas
para proteger o acrecentar la autoestima. Estos ltimos casos exhi-
ben "defensas caracterolgicas narcisistas" en el marco de una
personalidad esencialmente no narcisista, que por lo tanto debe ser
diferenciada de la personalidad narcisista en el sentido estricto que
asignamos aqu a esta expresin. Por ejemplo, el empecinamiento
o la tendencia a la oposicin de las Personalidades obsesivas tienen
muchas veces una marcada calidad narcisista; sin embargo las rela-
ciones interpersonales de los pacientes obsesivos son mucho ms
estables y profundas que las de los pacientes narcisistas, no obstante
la sUPerficial "frialdad" que se observa en ambos casos. Adems, los
sistemas de valores de las personalidades narcisistas son en general
corruptibles, en contraste con la moral rgida de la personalidad
obsesiva.
El diagnstico diferencial respecto del carcter histrico tam-
poco presenta dificultades serias. En las personalidades histricas
se suele observar una exacerbacin de los rasgos narcisistas, en
especial los vinculados con las tendencias exhibicionistas; sin em-
bargo, su necesidad de ser admirados y de convertirse en el centro
de atencin -por lo general una formacin reactiva narcisista contra
la envidia del pene- est acompaada de la capacidad de establecer
vnculos profundos y duraderos con los dems. Las mujeres de per-
sonalidad narcisista. con su exagerada coquetera y exhibicionismo.
impresionan a veces como "histricas" en un plano superficial. pero
el carcter fro y calculador de sus poderes de seduccin est en
franco contraste con la calidez y el compromiso emocional que
caracterizan la seudohipersexualidad de la mujer histrica.
A. Reich (9). al analizar los tipos narcisistas de eleccin objetal
por parte de las mujeres, tal como los describi Freud en su clsico
trabajo sobre el narcisismo (4), distingui dos clases de eleccin
objetal, que en lneas generales corresponden a la diferenciacin
entre las defensas narcisistas en mujeres histricas. por una parte
y por la otra, la personalidad narcisista, tal como la definimos aqu.
El primer tipo est representado por la mujer que manifiesta un
exagerado sometimiento hacia hombres que encarnan su propio ideal
del yo grandioso de la infancia; estas mujeres parecen querer fusio-
narse con el hombre idealizado. evitando as percibirse como un ser
castrado; son capaces de establecer relaciones objetales significativas
con los hombres; su tendencia a fusionarse con un hombre y a idea-
lizarlo est fundada en una evaluacin ms o menos fidedigna y
discriminada de los objetos. El segundo tipo descrito por Reich
corresponde a la mujer de personalidad "como si". que tiende a
experimentar seudoenamoramientos pasajeros. hacia los hombres;
estos enamoramientos reflejan una fusin narcisista de ~ t i p o ms
primitivo con objetos pasibles de desvalorizacin y escasamente
diferenciados. Segn Reich, esta ltima modalidad de eleccin
TRA.TAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 215
objetal refleja una patologa ms severa y una falta de diferenciacin
del ideal del yo que se asocia con un supery insuficientemente
desarrollado Y un "predominio de la agresin contra los objetos en
los cuales se constituye el ideal del yo" (9).
Desde el punto de vista del diagnstico y el pronstico, es muy
importante que el analista observe qu nuevos tipos de fenmenos
transferenciales aparecen cuando interpreta las resistencias
sistas. Un buen examen diagnstico que comprenda los aspectos
estructurales permite diferenciar las personalidades narcisistas de
otras estructuras caracterolgicas con rasgos narcisistas. En los
casos en que an existen dudas, los efectos de la interpretacin
sistemtica de las resistencias transferenciales narcisistas ayudan a
aclarar el diagnstico. Por ejemplo, un paciente obsesivo puede
ciar su anlisis con fuertes defensas narcisistas contra temores
picos o contra tendencias sadomasoquistas; en el caso de una mujer
histrica, esas mismas defensas iniciales se erigen contra una rela-
cin de tipo edpico y en especial contra la envidia del pene. En
todos estos casos I el anlisis de las defensas caracterolgicas
sistas permite el pronto surgimiento de las tendencias transferen
ciales subyacentes, a travs de reacciones transferenciales intensas
y muy diferenciadas. En las personalidades narcisistas, por el con
trano, las defensas narcisistas no se transforman en otras pautas
transferenciales y permanecen en cambio ligadas con primitivos
derivados de la agresin oral que se manifiestan mediante primitivas
maniobras de defensa. En este ltimo caso, las reacciones transfe--
renciales oscilan entre la grandiosidad y el distanciamiento narci-
sistas, por una parte, y por la otra, primitivas tendencias predomi
nantemente paranoides. La total incapacidad de vivenciar al analista
como un objeto independiente, incapacidad que persiste aun despus
de muchos meses y aos de labor analtica, es tpica de las perso--
nalidades narcisistas y contrasta de manera radical con las relaciones
transferenciales que se observan en otras formas de patologa carae-
terolgica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar dif&
rentes conflictos altamente especficos correspondientes a diversos
niveles de desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente dis.
cierne claramente al analista como objeto independiente.
Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre
las personalidades narcisistas y otras modalidades de patologa
caracterolgica radica en la naturaleza y las funciones del ideal del
yo. En circunstancias normales, las imgenes idealizadas de las
figuras parentales y las imgenes idealizadas del propio sujeto se
condensan formando el ideal del yo (6), que pasa por ulteriores
modificaciones merced a la integracin y la incorporacin de per-
cepciones ms reales de las demandas parentales, de los precursores
superyoioos sdicos y de los aspectos ms elaborados de las prohi:-
bidones superyoicas. Ese ideal del yo 'moderado", menos grandioso
y ms asequible, posibilita la normal gratificacin narcisista de curo
216 OTTO F. KERN8ERG
plir las expectativas de las imgenes parentales ideales internaliza-
das, gratificacin que a su vez refuerza la autoestima, as como la
confianza en la propia bondad y en las relaciones objetales gratifi-
cadoras. En los desrdenes caracterolgicos no narcisistas, el exce-
sivo desarrollo de las defensas narcisistas es el resultado de una
exacerbacin del ideal del yo de la temprana infancia, que defiende
del temor y la culpa provocados por mltiples conflictos. As por
ejemplo. en muchas pacientes de personalidad histrica, la necesidad
de satisfacer las fantasas internas de belleza y poder puede ser una
defensa contra los sentimientos de inferioridad, que a su vez derivan
de la envidia del pene y la angustia de castracin. Asimismo, en las
personalidades obsesivas, el cumplimiento de los ideales de perfec-
cin y pulcritud puede ser una eficaz proteccin contra la culpa
y los conflictos de tipo sdico anal. En todos estos casos, la exacer-
bacin o la fijacin del ideal del yo infantil no va acompaada de la
primitiva fusin del concepto de s mismo del paciente con ese ideal
del yo, ni de la concomitante desvalorizacin de las representaciones
objetales y de los objetos externos. Por el contrario, estos dos pro-
cesos se desarrollan en las personalidades narcisistas y tienen por
objeto defender al paciente contra primitivos conflictos y frustra-
ciones de tipo oral. Las fijaciones en el nivel del narcisismo infantil
normal, que en cualquier caso son patolgicas, deben ser diferen-
ciadas de las distorsiones ms graves que sufren todas las relaciones
objetales internalizadas de la personalidad narcisista.
Los siguientes casos ilustran la presencia de defensas caracte-
rolgicas narcisistas en personalidades no narcisistas. El primer
ejemplo se refiere a una paciente histrica que tena el firme pero
profundamente reprimido convencimiento de que debajo de su cuer-
po y sus geni tales segn ella feos y repulsivos, estaban el cuerpo y
los genitales de una mujer nica y extremadamente hermosa a
quien los hombres se sentiran impulsados a rendir homenaje. En
un nivel ms profundo, se fantaseaba como la ms atractiva mujer
del mundo, una "madre-reina-diosa" capaz de lograr una relacin
perfecta con un "padre-marido-hijo" ideal. En la transferencia, se
mostraba dispuesta a entregar su amor al analista-padre siempre
que, a cambio, ste confirmara la perfecta imagen que tenia de si
misma, admirndola y abstenindose de cuestionar su perfeccin e
integridad. La paciente viva las interpretaciones del analista como
una amenaza a esta imagen de s misma, como un grave ataque a su
autoestima y como una demoledora crtica que le causaba intensa
depresin. Cuando el analista le seal la actitud altiva y desvalo-
rizante que adoptaba hacia l y que era parte de su autoexaltacin
narcisista, se mostr muy airada y deprimida, percibindolo entonces
como una figura parental narcisista, grandiosa y egocntrica. Su
reaccin representaba en parte la manera en que de nia haba
experimentado realmente a su padre en el momento culminante de
la etapa edpica. Defraudada por el modo en que segn ella la
TRATAMIENTO DE LA PERSONAUDAD NARCiSISTA 217
"atacaba" el analista-padre, se sinti perdida y rechazada por este
padre idealizado, y al mismo tiempo derrotada en sus fantasas por
otras mujeres-madres idealizadas que rivalizaban con ella por el padre.
Desarroll entonces una transferencia netamente edpica, despus
que fueron anuladas sus defensas caracterolgicas narcisistas, que
a su vez derivaban de su envidia del pene. En ningn momento des-
valoriz por completo al objeto transferencial ni altern en la trans-
ferencia entre primitivas distorsiones paranoides de origen oral y el
retraimiento narcisista en una primitiva autoidealizacin, todo lo
cual pennite inferir que sus resistencias transferenciales narcisistas
no reflejaban una personalidad narcisista.
El segundo ejemplo de la presencia de defensas narcisistas en
una personalidad no narcisista, corresponde a un paciente obsesivo
que adoptaba una actitud derogatoria hacia el analista. Sola inter-
pretar su propio material y vea a aqul como una simple figura de
fondo cuya funcin era aplaudir sus interpretaciones y su perspi-
cacia. Sin embargo, el anlisis de esta actitud y el sistemtico sea-
lamiento de esta modalidad defensiva del paciente, dieron lugar a
que surgiera un nuevo y ms profundo patrn transferencial. El
paciente percibi ahora al analista como una figura materna fria,
indiferente e incapaz de amar; los sentimientos de tristeza y soledad
que experiment entonces reflejaban su temprano anhelo de una
madre idealizada. Tambin en este segundo ejemplo, cuando las
defensas narcisistas fueron anuladas, surgieron nuevas manifesta-
ciones transferenciales, en cuyo contexto el paciente mantuvo la
relacin con un objeto diferenciado, sin desvalorizarlo y sin buscar
refugio en una imagen idealizada de s mismo. En sntesis, una vez
resueltas las defensas narcisistas, en ambos casos se desarroIJaron
nuevas relaciones transferenciales con un objeto bien diferenciado,
contrariamente a lo que ocurre con el paciente narcisista, que es
incapaz de reconocer al analista como objeto independiente y con-
tina vindolo como una simple extensin de s mismo, si bien el
nivel de regresin dentro de esta misma situacin transferencia!
puede variar.
Consider.ciones t6c:nlc8S
Muchos analistas de amplia experiencia consideran que el psi-
coanlisis no ofrece resultados alentadores con pacientes narcisistas,
aunque al mismo tiempo reconocen que las posibilidades de xito
de cualquier otro mtodo teraputico son nulas. En contraposici6n
con este pronstico extremadamente reservado, Stone (16) se mani-
fest algo ms optimista acerca de la analizabilidad de ~ t o s pa.
cientes. E. Ticho (18), admitiendo los problemas y 11' ..5 objecioneS
a que dan lugar estos casos, sugiere que p a r ~ la;; p e r s o ~ ~ e s
narcisistas el psicoanlisis constituye una "indicaCin heroiq. n
218 OTTO F. KERNBERG
mi oplOlOn, el hecho de que algunos de estos pacientes mejoren
merced al tratamiento analtico y que adems lo hagan de manera
espectacular, demuestra que los esfuerzos por perfeccionar nuestros
conocimientos acerca del manejo tcnico y el pronstico de estos
casos, estn plenamente justificados.
Ya en 1913 Jones (7) public un trabajo sobre el carcter nar
cisista patolgico. En 1919 Abraham (1) escribi su primer estudio
sobre las resistencias transferenciales de estos pacientes, en el que
alert al terapeuta acerca de los peligrosus dectos que ejercen las
defensas caracterolgicas narcisistas sobre el proceso analtico.
Subray la necesidad de interpretar sistemtcamente las tendencias
del paciente a desvalorizar al analista y a utilizarlo como espectador
de su propio trabajo "analtico". En su clsico trabajo sobre la
reaccin teraputica negativa, Riviere (ll) se refiri a pacientes
que necesitan malograr el proceso analtico; no pueden tolerar la
idea de progreso porque ello equivaldra a reconocer la ayuda recia
bida de otros. Segn ella, estos pacientes son incapaces de recibir
algo bueno del analista debido a la cuJpa insoportable que les p-o.
voca su propia agresin bsica. Rosenfeld (12) destac el papel
esencial que desempea la incapacidad de depender en los pacientes
de personalidad narcisista. Kohut (8) present el caso de un indivi
duo narcisista, que ejemplificaba hasta qu punto ste no soportaba
que su analista fuera una persona diferente y autnoma. Todos los
trabajos mencionados ponen el acento en la intensidad de las
tencias transferenciales de los pacientes narcisistas.
Para ilustrar este punto presentar a continuacin un fragmento
clnico. Un paciente narcisista ocup sesiones enteras durante mu
chos meses de tratamiento repitiendo que el anlisis le resultaba
cada vez ms montono y hastiante, que los mismos contenidos se
reiteraban una y otra vez en sus asociaciones y que su tratamiento
estaba decididamente destinado al fracaso. Al mismo tiempo, sin
embargo, se senta relativamente bien en su vida fuera del anlisis;
haba superado por lo menos en parte sus sentimientos de insegu
ridad e ineptitud, aunque sin llegar a comprender cmo lo habia
logrado. Le seal que en su descripcin de su anlisis estaba im-
plcita una descripcin de m, como proveedor de un tratamiento
intil y sin sentido. El paciente empez por negar esta observacin,
que el problema estaba en l y no en m. Le record en-
tonces que al iniciar su anlisis, haba sentido envidia de mis otros
pacientes, que ya haban recibido de m mucho ms que l; por lo
tanto era extrao que ya no los envidiara, sobre todo teniendo en
cuenta que, en su opinin, era l mismo el causante de que no
pudiera obtener beneficio alguno del tratamiento. Le puntualic asi
mismo que por motivos todava desconocidos para m, tambin
haba desaparecido la intensa envidia que antes senta hacia m. En
ese momento el paciente tom conciencia de que en realidad crea
que yo era el culpable de que su anlisis fuera, segn l, un fracaso;
TRATAMIENTO DE LA PERSONAI.IIH.D NUCISISTA 219
se sotlf)rendi de sentirse conforme con continuar el tratamiento
cuando me consideraba tan ineficaz. Le seal la gran satisfaccin
que le causaba verme como un fracasado mientras l tena tanto
xito en su vida; era como si yo me hubiera convertido en la parte in-
servible de l, en tanto que l se haba hecho cargo de la parte admi-
rada de m. Se sinti entonces angustiado por el temor de que yo
lo odiara y tratara de vengarme; incluso fantase que yo podra
denunciar ante sus superiores y la polica actividades suyas de las
que se senta muy avergonzado. Le mostr que su temor de ser
atacado por m era una de las razones que le impedan considerarse
realmente en anlisis y que en efecto buscaba asegurarse de que
en realidad no era un paciente, afirmando que nada ocurra en las
sesiones. En ese momento se admir de que yo no me mostrara
confuso y desalentado ante sus constantes repeticiones de que el
tratamiento era un fracaso; pero al momento siguiente consider
que yo era muy astuto y saba cmo emplear los "tpicos trucos
analticos" para "ganarles de mano" a los pacientes. Agreg que l
mismo podra utilizar los mismos mtodos con las personas que tra
taran de despreciarlo. Le mostr que tan pronto como se senta ayu-
dado por una "buena" interpretacin recibida de m, se senta tam-
bin culpable por la manera en que me haba atacado y al mismo
tiempo envidioso de mi "bondad". Por lo tanto, tena que "robar"
mis interpretaciones para utilizarlas con los dems, proceso me-
diante el cual me desvalorizaba para no tener que reconocer que yo
an posea algo bueno, y asimismo para evitar la obligacin de sen-
tirse agradecido. El paciente se mostr bastante angustiado por un
momento, pero despus qued totalmente "en blanco". Lleg a la
sesin siguiente intentando una dbil negacin de las repercusiones
emocionales de lo que haba ocurrido en la sesin anterior y se
reprodujo una vez ms el mismo ciclo, con sus reiteradas manifes-
taciones acerca de su hasto y de la ineficacia del anlisis.
A veces resulta difcil imaginar lo frecuentes y repetitivas que
son las interacciones de este tipo, prolongndose como se prolongan
durante dos o tres aos de tratamiento; se trata de una resistencia
al anlisis que pone de relieve la intensa necesidad del paciente
narcisista de negar toda relacin de dependencia. Obviamente, la
sistemtica indagacin de la transferencia negativa adquiere en estos
casos una impoI1ancia aun mayor que para cualquier {ltro paciente
en anlisis. Los pacientes narcisistas hacen constantes esfuerzos
para desvalorizar el proceso analtico, para negar la realidad de su
propia vida emocional y para confirmar la fantasa de que el analista
no es una persona independiente de ellos. Una pelcula de Ingmar
Bergman. Persona, ilustra el colapso de una joven enfermera. inma-
dura pero bsicamente sana, encargada de atender a una mujer con
un grave desorden psicolgico, cuya personalidad podra ser califi-
cada de tpicamente narcisista. La joven va derrumbndose poco a
poco, vencida por la explotacin fra y sin escnpulos de la que es
220 ona }o'. KF.RS8ERG
vctima. No logra aceptar el hecho de que la mujer enferma devuelve
odio por amor, y es totalmente incapaz de reconocer cualquier sen-
timiento de amor o humanidad que se manifieste hacia ella; parece
poder vivir siempre y cuando pueda destruir todo lo que hay de
valioso en otras personas, aunque al hacerlo termine destruyndose
ella misma como ser humano. En un pasaje dramtico, la joven
enfermera, dominada por un intenso odio hacia la mujer, la maltrata
sin piedad; es como si todo el odio de la mujer enferma hubiera
pasado a la joven que hasta entonces haba tratado de ayudarla,
destruyndola desde adentro.
Este filme reproduce en esencia las situaciones transferenciales-
contratransferenciales que se desarrollan en el tratamiento de pa-
cientes marcadamente narcisistas. Todos sus esfuerzos parecen estar
dirigidos a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso
que perciben en l y a convertir el anlisis en un juego sin sentido.
Despus de muchos meses o aos de ser tratado como un "apn-
dice" del paciente (proceso lo bastante sutil como para permanecer
inadvertido durante largo tiempo), el analista puede comenzar a
sentirse realmente "intil" en su trabajo. Sus comentarios e inter-
venciones parecen perder todo significado y cualquier sentimiento
solidario que experimente hacia el paciente es sistemticamente des-
truido por ste. Como consecuencia de un tratamiento prolongado
e infructuoso, el analista puede intentar defenderse desvalorizando
al paciente, quien ve as ratificada su sensacin de que aqul est
transformndose en uno de los objetos peligros.>s de los que trataba
de huir; puede ocurrir tambin que c u a l q u i ~ r a ligera frustracin
haga tomar conciencia al paciente de que ya no controla al analista.
Es en este momento cuando suele producirse la interrupcin del tra-
tamiento; el paciente huye de un objeto transferencia! odiado y
frustrante, al que reduce nuevamente a "sombra" y la contratrans-
ferencia del analista refleja la correspondiente sensacin de "vaco".
como si el paCiente no hubiera existido nunca.
De lo dicho hasta aqu es posible inferir una serie de conside-
raciones tcnicas. En primer lugar. el analista debe prestar constante
atencin a la particular cualidad de la transferencia y contrarrestar
de manera sistemtica las tendencias al control omnipotente y la
desvalorizacin por parte del paciente. Asimismo, es importante que
est alerta a las reacciones contratransferenciales que van aflorando
con el tiempo; debe incorporar la contratransferencia al proceso
analtico, no revelndole al paciente sus propias reacciones, sino
infiriendo de stas cules son los propsitos ocultos de la conducta
del paciente. Por ejemplo. el sistemtico rechazo que el paciente
opone a las interpretaciones puede llevar a que el analista reconozca
en s mismo sentimientos de impotencia y le seale que est tratn-
dolo como si deseara hacerlo sentir derrotado e impotente. O bien,
cuando el comportamiento antisocial del paciente hace que el analista,
ms que el propio paciente, se preocupe por las posibles conse-
TUHM lENTO DF. J.A PF.RSONAI.I DAD NARClSlSTA 221
cuencias, el analista puede sealarle que est tratando de transfe,.
rirle la preocupacin por su conducta porque l mismo es incapaz
de soportar ese sentimiento. Puesto que estos pacientes tratan al
analista como una extensin de ellos mismos, la vivencia emocional
de ste refleja con ms fidelidad que en otros casos las luchas
internas del paciente; de ah que las reacciones contratransferencia-
les sean especialmente reveladoras en el tratamiento de personalida
des narcisistas.
Un problema tcnico cuyo manejo plantea especiales dificulta-
des a! terapeuta es el de los repentinos "cambios de onda" en la
actitud emocional del paciente. Sobre todo despus de momentos
de comprensin o alivio, el paciente tiende a abandonar el tema
tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por
la ayuda del analista o de sentirse motivado para profundizar su
comprensin de ese tema. En estas circunstancias est operando
la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle
sus interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta sbita
"desaparicin" de algo que solo minutos atrs o en la sesin anterior
se manifest como muy importante.
Una ltma observacin tcnica; quiz no convenga tratar a
muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensin
y las numerosas exigencias que imponen a! analista. Adems es til
tener en cuenta que estos casos requieren los tratamientos analticos
ms prolongados para llegar a acceder a las patolgicas estru"cturas
del carcter que se activan en la transferencia.
En el pasado, algunos analistas clnicos opinaban que estos
pacientes no desarrollaban una y que mantenan res
pecto del terapeuta un constante "tetraimiento narcisista" que im-
peda el trabajo analtico. En realidad, y tal como lo describ ms
arriba, estos pacientes desarrollan una transferencia muy intensa;
lo que en un plano superficial parece ser distanciamiento y ausencia
de compromiso es un activo proceso de des.valorizacin, desprecio
y deterioro. Las consecuencias tpicas de la anulacin de esta resis--
tencia transferencial son la aparicin de intensas reacciones para
noides, suspicacia, odio y envidia. Es posible que con el tiempo, al
cabo de meses o incluso aos de tratamiento, el paciente experimen-
te culpa y depresin; la culpa surge del reconocimiento de su agre-
sin hacia el analista, que tambin da lugar a una preocupacin ms
humana por ste como persona y a una mayor tolerancia a la culpa
y la depresin en general. Es ste un momento crucial en el trata
miento de estos pacientes y al mismo tiempo representa un factor
pronstico esencial. Los pacientes que al iniciar su terapia poseen
por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresin
evolucionan mejor que aquellos que son totalmente incapaces de
tolerar esos sentimientos. Esta observacin nos conduce al tema
general del pronstico en el tratamiento analtico de pacientes nar-
cisistas.
222 OTTO F. KERNBERG
COnsideracio.... .cerca del pron6stico
El pronstico general para las personalidades narcisistas es
reservado. La rigidez de su estructura caracterolgica y la fluidez
de su funcionamiento constituyen grandes obstculos para el p ~
greso analtico. Desde el punto de vista de la patologa del paciente,
se hace difcil renunciar a la ventaja que ofrece un total "aislamien-
to" caracterolgico respecto de toda relacin interpersonal signifi-
cativa. 'Estos pacientes son capaces de retrotraerse internamente de
la vida social con tanta efectividad como lo hacen las personalidades
esquizoides ms graves. Sin embargo, siempre parecen 'estar en el
centro de todo, obteniendo con habilidad "suministros narcisistas"
pero al mismo tiempo protegindose de la dolorosa vivencia de inter-
acciones emocionales ms significativas.
En el captulo III suger que las personalidades narcisistas. no
obstante las semejanzas generales de su organizacin defensiva con
la de los pacientes fronterizos, obtienen muy escasos beneficios de
las terapias expresivas de orientacin psicoanaltica ideadas para los
pacientes fronterizos. y que para ellos el psicoanlisis es el trata-
miento de eleccin. Sin embargo, au,nque algunos de estos pacientes
toleran la situacin analtica sin excesiva regresin, son tan resis-
tentes a cualquier tentativa de movilizar sus rgidas defensas pato-
lgicas en la transferencia que el anlisis no produce efecto alguno.
En los pacientes de personalidad narcisista con francas caracters-
ticas fronterizas (sintomatologa mltiple. graves manifestaciones
inespecficas de labilidad yoica, regresin al pensamiento del proceso
primario) el psicoanlisis est contraindicado. Por lo general, los
pacientes de este tipo caen en una descompensacin psictica debido
a su incapacidad de tolerar la marcada regresin y la reactivacin
en la transferencia de muy tempranos conflictos patgenos, hechos
inevitables en su tratamiento analtico; por lo tanto, para ellos re-
sulta ms adecuada una terapia de apoyo. Con respecto a los pa-
cientes narcisistas que estn en condiciones de recibir tratamiento
psicoanaltico, los siguientes factores suelen ser tiles para evaluar
el pronstico de cada caso.
1. TOLERANCIA A LA DEPRESIN Y AL DUELO
El pronstico mejora para los pacientes que conservan un cierto
grado de capacidad de depresin o duelo, en especial cuando su
depresin contiene elementos de culpa. Por ejemplo, un paciente
narcisista comenz su tratamiento hablando de remordimiento por
haberse vinculado con una mujer con tres hijos pequeos, que 'estaba
muy enamorada de l. Los nios tambin lo amaban, de modo que
de pronto se vio "rodeado", en una atmsfera de calidez y amor
TRATAM lENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA.
223
que le impeda llevar a la p r c t i c ~ su habitual conducta de "desapa-
recer" despus de haberse "sacado- el gusto" con una mujer. (Las
repercusiones transferenciales de estos sentimientos fueron enfoca-
das recin en una etapa ulterior del tratamiento.) Este paciente
logr progresos notables despus de varios aos de anlisis.
Dos incidentes del tratamiento de este paciente ponen de mani-
fiesto su tolerancia cada vez mayor a la culpa y la depresin. Al
finalizar el primer ao de terapia. durante el cual se haba indagado
el carcter explotador de sus relaciones con las mujeres, el paciente
decidi impulsivamente casarse e interrumpi el tratamiento durante
varios meses; explic despus su actitud alegando que tema que el
analista interfiriera con su decisin de casarse. El casamiento repre-
sentaba en ese momento una defensa contra la profundizacin de
su culpa y al mismo tiempo una exoactuacin de esa culpa. Dos
aos ms tarde examinamos un episodio que se haba reiterado con
relativa frecuencia. A causa de su trabajo, el paciente viajaba a
distintas ciudades, donde sostena relaciones fugaces con mujeres
de las que se olvidaba por completo tan pronto como volva a irse.
Despus de dos aos de tratamiento tuvo que viajar a una ciudad
y decidi no visitar a una joven con quien haba estado vinculado
durante varios aos. Esta an crea que con el tiempo podran
llegar a casarse; se mostraba contenta con sus visitas y le daba la
impresin de que no se comprometera con ningn otro hombre
mientras l siguiera estando en su vida. En el curso del anlisis
habamos examinado la relacin explotadora que mantena con esta
joven y la necesidad de defenderse de la culpa que senta hacia ella.
Ya en su hotel. el paciente pens con pena en lo decepcionada que
ella se sentira despus que l la abandonara una vez ms. Sinti
tambin una intensa excitacin sexual que lo impulsaba a buscarla.
Durante horas estos dos sentimientos lucharon dentro de l; tuvo
por fin un acceso de llanto y experiment tristeza y pesar. tanto por
la joven como por l mismo. rens que el verla slo servira para
despertarle falsas ilusiones, lo cual le hara un mal a ella y a la
mejor parte de l mismo. Comprendi tambin que su excitacin
sexual representaba el deseo de gratificarla sexualmente para mitigar
su propia culpa y un intento de evadir el reconocimiento del proble-
ma. Por ltimo decidi no verla, sintiendo entonces que crecan su
amor y su gratitud hacia ella; reconoci que era demasiado tarde
para comenzar una nueva vida con esta joven, a la que vivi como
un objeto bueno perdido. Importa subrayar que en ningn momento
interfer con sus deseos de verla, de modo que la decisin de no
visitarla no represent un sometimiento a mis intervenciones. Des-
pus de este episodio, el paciente se mostr mucho ms tolerante
con las personas incapaces de actuar debido a sus fuertes emociones.
personas a las que hasta entonces haba despreciado.
224 OTTO F. KERNBBIG
2. BENEFICIOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANAL1nco
Desgraciadamente, existen condiciones sociales y profesionales
que permiten obtener importantes beneficios secundarios del uapren-
dizaje" del mtodo anaUtico. La configuracin de esta situacin de
uaprendizaje" opera como un poderoso refuerzo de la maniobra
defensiva de "despojar" al analista de lo que tiene para dar, con el
fin de evitar la envidia y la necesidad de reconocer la dependencia
de l. Por ejemplo, un pastor que inici su anlisis debido a la
promiscuidad de su conducta sexual, se sinti muy feliz ante la pers-
pectiva de recibir tratamiento psicoanaltico, ya que ello le permitirla
obtener ventajas importantes para las actividades docentes que
ejerca. Esta presentida ventaja constitua una resistencia insoluble;
la gratificacin de uaprender" psicoanlisis compensaba con largue-
za la subyacente desvalorizacin del analista y la incapacidad del
paciente de aceptar su condicin de tal. Se supone que entre los estu-
diantes de los institutos psicoanalticos no se encuentran personali-
dades narcisista (13); sin embargo es posible que algunos candidatos
de este tipo encuentren la manera de ser aceptados para iniciar la
carrera analtica, sobre todo porque la personalidad narcisista con
buenas dotes de inteligencia suele impresionar como una promesa
de originalidad y curiosidad intelectual (17). Estos candidatos per-
manecen en anlisis a pesar de que ste adolece de una total vacui-
dad emocional, e incluso llegan a completar su formacin sin haber
logrado modificaciones sustanciales de sus narcisistas. Lo
que ocurre es que la gratificacin ltima de ser psicoanalista basta
para compensar el odio y la envidia que sienten hacia ella el analista
capaz de "dar"; por lo tanto, la incapacidad del candidato para
depender de aqul y para establecer una total neurosis transferen-
cial en el nivel de sus conflictos bsicos de la agresin
oral pasa inadvertida. Con el tiempo, la mayora de los candidatos
de personalidad narcisista djan de practicar tratamientos psicoana-
lticos aun cuando se hayan graduado, porque su .falta de inters y
de compromiso con los pacientes hace que el ejercicio del psico-
anlisis les resulte hastiante.
3. CAPACIDAD DE CULPA Y PROPENSIN A LA RABIA PARANOIDE
EN LA TRANSFERENCIA
Riviere (11) sostiene que estos pacientes son incapaces de to-
lerar una relacin de dependencia con el analista debido a sen-
timientos de culpa que, aunque profundamente reprimidos, estn
siempre presentes. Por el contrario, Rosenfeld (12) habla de las
tendencias paranoides y la intensa transferencia sdico-oral que
subyacen a la incapacidad de estos pacientes para tolerar la depen-
dencia. De hecho, en los pacientes narcisistas pueden encontrarse
l'RATAI\IIENTO IlE L\ PERSON,\I.II>AIl N\RClSIST,\ 225
latentes cualquiera de las dos disposiciones transferenciales descri-
tas. Una vez resueltas las tpicas defensas transferenciales reflejadas
en la fusin mgica con el analista y en la desvalorizacin de ste
como persona autnoma. junto con la concomitante lucha contra la
dependencia, algunos pacientes presentan intensas reacciones para
noides en la transferencia, mientras que otros son capaces de expe
rimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupacin por el
analista. Aun cuando su historia anterior no consigne antecedentes
de culpa consciente, este segundo tipo de pacientes (que se acerca
al descri1lo por Riviere) tiene mejor pronstico que aquellos que
manifiestan una reaccin puramente paranoide en la transferencia.
4. CALIDAD DE LA CAPACIDAD SUBLIMATORIA
Las pacientes que manifiestan por lo menos un cierto grado de
creatividad en algn aspecto de su vida tienen mejor pronstico que
aquellos que carecen por completo de capacidad creativa. Este
factor no siempre es fcil de evaluar. pero el cuidadoso estudio de
los intereses y aspiraciones del paciente puede proporcionar datos
importantes. Por ejemplo. un paciente tena la vvida y pertinaz
fantasa de reunir una coleccin de afte antiguo y envidiaba a las
personas que posean cermicas u otros objetos de este tipo. Sin
embargo, no slo era incapaz de distinguir una piedra de valor de
una imitacin burda. sino que adems no demostraba inters alguno
por informarse al respecto. En realidad. slo deseaba decorar su
casa de la manera en que lo hacan las personas que coleccionaban
antigedades y a quienes l envidiaba. Importa destacar que colec-
cionar antigedades constitua la principal aspiracin de este pa
ciente en lo concerniente a su riqueza personal. y sin embargo no
era ms que un inters superficial. Otro paciente se interesaba en
la filosofa existencialista, tema del que hablaba con mucha frecuen-
cia; sin embargo. despus de varios meses de tratamiento surgi
que nunca haba ledo ms que unas pocas obras de difusin de
esta filosofa. Un tercer paciente, a pesar de haber llegado a un alto
nivel profesional que requera un monto considerable de lectura y
educacin formal, no lea ms que 10 necesario para sus exmenes,
y una vez graduado fue completamente incapaz de continuar leyendo.
En este caso, una vez analizado el problema de su envidia por los
conocimientos y las contribuciones de otras personas, el paciente
no slo fue capaz de leer, sino adems de aprender de la lectura y
de su p,ropio anlisis.
En todos los ejemplos mencionados, los pacientes posean escasa
capacidad de sublimacin, no obstante el especial talento o inters
que exhiban en un plano superficial. Los casos siguientes ilustran
una mayor capacidad de sublimacin, que permite predecir un pro-
nstico ms favorable. El paciente ya mencionado que se cas
226 OTTO F. KERNBERG
impulsivamente al comenzar su anlisis era comerciante y le inte
resaba la historia. Su inters impresionaba como autntico y era
una fuente de verdadero placer para l; sus conocimientos en esta
materia eran realmente profundos y sin embargo los desvalorizaba
debido a su temor de que si triunfaba en algo la envidia de los dems
10 destruira. Otro paciente aficionado a la msica deca con fre-
cuencia en las etapas iniciales de su anlisis que cuando tocaba el
piano, 10 nico bueno que haba en l sala a la luz. La msica era
algo as como un compaero ideal pero misterioso; el paciente senta
que cada oportunidad de disfrutar plenamente escuchando o ejecu-
tando msica le reconfirmaba una cierta creencia en la bondad que.
experimentaba vagamente.
5. GRADO y CARACTERSTICAS DB LA INTEGRACIN SUPERYOICA
Mencion antes que en las personalidades narcisistas, la inte-
gracin superyoica es deficiente. En estos casos el supery contiene
fundamentalmente derivados de primitivas imgenes parentales
agresivas y distorsionadas, sin que se hayan cumplido en l la normal
integracin entre los precursores agresivos y las imgenes ideales
de s mismo y de los objetos, ni las ulteriores fases de despersoni.
ficaci6n y abstraccin. Sin embargo, algunos de estos pacientes
presentan evidencias de la despersonificacin y abstraccin de su
supery en determinadas reas. As por ejemplo, pueden ser honestos
en asuntos financieros, pero incapaces de asumir un compromiso
emocional en sus interacciones cotidianas con los dems. La inob-
servancia de determinadas convenciones vinculadas con las relacio-
nes interpersonales suele provocarles si no culpa por lo menos ver-
genza. Estos pacientes tienen mejor pronstico que aquellos en
quienes quedan muy escasos rastros de esta "moralidad menor". El
pronstico es ms desfavorable para los pacientes que mienten al
analista durante gran parte de su tratamiento y que tambin lo
hacen con otras personas, o bien que presentan otras modalidades
de comportamiento antisocial. Es casi obvio agregar que el peor
pronstico corresponde a la personalidad antisocial, que represer.ta
una manifestacin extrema de esta carencia de desarrollo superyoico.
Nada nuevo se aporta al hablar del pronstico absolutamente deses-
perado del tratamiento analtico en las personalidades antisociales,
pero mi propsito es completar la secuencia entre la personalidad
narcisista y la personalidad antisocial, a la que considero una forma
extrema de narcisismo patolgico que, entre otras caractersticas,
adolece de una total carencia de integracin superyoica. Por el con-
trario, las personalidades narcisistas con rasgos obsesivos tienen un
pronstico ms favorable. Sin embargo, el terapeuta debe ser cauto
al diagnosticar rasgos obsesivos en una personalidad narcisista, ya
que sta suele dar la falsa impresin de ser un carcter obsesivo.
TR,\T,\\HE"i"IU U ~ LA PEIlSON:\UD,\b !'IO:\IU:1SISTA 227
Este peligro se presenta sobre todo con las personalidades narcIsIs-
tas de alto .nivel cultural e intelectual, que por sus procesos de
pensamiento ((os y fluidos y su carencia de reacciones emocionales,
se prestan a ser confundidos con pacientes obsesivos. Sin embargo,
en la personalidad verdaderamente obsesiva se observan reacciones
emocionales intensas y profundas en momentos de ansiedad o cuando
se produce un desplazamiento de sus conflictos afectivos. Por ejem-
plo, los problemas sociales, culturales o polticos suelen despertar
fuertes sentimientos en las personalidades obsesivas, que demues-
tran una sorprendente comprensin de la profundidad emocional
de los dems, no obstante ser ellos mismos tan "fros". Por el con-
trario, las personalidades narcisistas manifiestan afectos superficia-
les y fugaces sobre un fondo de indiferencia emocional.
6. CIRCUNSTANCIAS EXISTENCIALES QUE OFRECEN
GRATIFICACIONES NARCISISTAS DESUSADAS
Una de las circunstancias en )a vida del paciente que puede
determinar un pronstico desfavorable es la oportunidad de exo-
actuar su necesidad de poder, importancia social y admiracin.
Cuando un paciente narcisista que ambiciona poder lo ha alcanzado
ya en el plano profesional o social, lo ve como parte de una situa-
cin normal, en cuyo caso resulta difcil analizar esta forma de
"exoactuacin crnica". Del mismo modo en que un estudiante
de un instituto psicoanaltico puede utilizar su anlisis como un me-
dio para acceder a la condicin de psicoanalista, un paciente puede
usar un recurso preexistente para gratificar sus necesidades nar
cisistas; esta maniobra lo compensa de las frustraciones sufridas
en el anlisis, provocando as el estancamiento del proceso t e r a ~
putico.
7. CONTROL DH LOS IMPULSOS Y TOLERANCIA. A LA ANSIEDAD
Los pacientes narcisistas suelen ejercer un control relativamen
te eficaz sobre sus impulsos en casi todas las reas, con excepcin
de aquellas que reflejan una formacin transaccional que les permite
gratificar sus necesidades patolgicas. Por ejemplo, un paciente
mantena un excelente control sobre sus impulsos, salvo en los pe.
riodos de exoactuacin homosexual, durante los cuales se haca de
compaeros ocasionales de manera tan impulsiva que pona en peli-
gro su posicin social y corra el riesgo de entrar en dificultades
con la ley; usaba la experiencia homosexual para escapar de la rabia
qUe le produca cualquier frustracin causada por su novia. Cuando
segn l, ella lo criticaba injustificadamente, sala en su automvil,
levantaba a cualquier hombre en un bao pblico y una vez que ste
228 OTTO F. KBRNBBRG
le hada felacio lo abandonaba sintiendo repugnancia y volva a su
casa aliviado. Poco a poco se puso en evidencia que en la interaccin
homosexual tena la fantasa de que el hombre que le succionaba el
pene sentia una mperiosa necesidad de l y que l mismo era
el poseedor de todo el amor y la satisfaccin posibles en esa inter
accin; de ello se reaseguraba al darle ese amor al otro hombre.
Despus, al abandonarlo abruptamente con desprecio, se identificaba
con la madre hostil y desvalorlzante a la que haba odiado Y envi-
diado, y con su novia que la representaba. Merced a la totalidad de
la accin, se vengaba tambin de su novia-madre, al reasegurarse
de que no la necesitaba como objeto sexual. En este ejemplo, lo que
pareca ser una falta de control sobre los impulsos era en realidad
una organizacin defensiva especfica que pudo ser entendida y
resuelta mediante el anlisis. Para los pacientes de este tipo el pro-
nstico es mejor que para aquellos cuyo control sobre los impulsos
es escaso o nulo y que se entregan sin freno a las exoactuaciones,
como ocurre por ejemplo con las denominadas personalidades "ca-
ticas" o las que combinan alguna forma de desviacin sexual con
una neurosis impulsiva -alcoholismo, drogadiccin, etctera-o El
pronstico es reservado tambin para los pacientes en quienes la
ansiedad produce inmediatamente exoactpaciones generalizadas o
la intensificacin de otros sntomas; en otras palabras, los que po-
seen muy escasa tolerancia a la ansiedad.
8. REGRESIN AL PENsAMIENTO DEL PROCESO PRIMARIO
Sugerl antes que cuando .la personalidad narcisista se asocia
con francos rasgos fronterizos, el psicoanlisis est contraindicado.
Existen algunos pacientes narcisistas con muy escasos sntomas,
buen control sobre los impulsos y un nivel de tolerancia a la ansie-
dad no demasiado bajo en quienes, sin embargo, el pensamiento del
proceso primario est sorprendentemente cerca de la superficie. Por
ejemplo, para un paciente que presentaba un funcionamiento ms
o menos satisfactorio en su vida, era motivo de placer la fantasa
desarrollada al cabo de varios aos de que se pareca a Cristo;
gozaba especulando acerca de las caractersticas que comparta con
Cristo. Reconoc8 que estas fantasas eran irreales, pero al mismo
tiempo las sentia muy placenteras; al comienzo del tratamiento se
intensificaron hasta tal punto que el paciente lleg a preguntarse si
despus de todo no sera Cristo en 'verdad; hizo despus una aguda
regresin a una reaccin esquizofrnica, que probablemente no se
habrfa producido en ese momento de no haber estado ,en psicoterapia
expresiva.
Una observacin ms acerca de la propensin regresiva; el psi-
coanlisis est contraindicado para los pacientes de marcados rasgos
fronterizos, en especial falta de control sobre los impulsos, intole-:
TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NA.RCISlSTA 229
rancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del pro-
ceso primario, aun cuando sean capaces de experimentar culpa y
depresin, porque la depresin que surge en esos casos en el curso
del tratamiento suele regresar al nivel psictico o manifestarse como
intentos de suicidio. Todo individuo narcisista a quien se intente
ofrecer un tratamiento eficaz, pasa forzosamente por perodos de
severa depresin y fantasas suicidas que ponen su vida en serio
peligro cuando su yo no es lo bastante fuerte para tolerarlas; de ah
que para los pacientes de yo dbil sea preferible una psicoterapia
de apoyo. De entre Jos pacientes estudiados en el Proyecto de Inves-
tigacin Psicoteraputica de la Fundacin Menninger, las persona-
lidades francamente narcisistas con marcados rasgos fronterizos
recibieron un tratamiento exclusivamente de apoyo que lleg a resul-
tados muy satisfactorios.
9. MOTIVACIN PARA EL TRATAMIENTO
En estos pacientes, el esencial test de motivacin se realiza
recin despus de algn tiempo de tratamiento. Las motivaciones
comnmente aceptables, como por ejemplo el deseo de resolver
determinados sntomas, con frecuencia resultan ser falsas en las
personalidades narcisistas. Muchas veces su verdadero objetivo es
llegar a la uperfeccin" e inician su anlisis con esas elq)eCtativas.
Es difcil determinar al comienzo del tratamiento si ese deseo de
"perfeccin" significar para ellos resolver sus sntomas para ser
superiores a todos los dems o si evolucionar hacia el deseo de
liberarse de una vida emocional invalidante. En todo caso, cuanto
mayor sea el empeo de una persona por superar su frialdad interna,
sus vivencias de vaco y sus dificultades para establecer lazos de
empata con los dems, ms favorable es el pronstico.
Un periodo auc.al del Irmiento
Por lo general, una vez que el paciente ha elaborado sistemti-
camente sus defensas narcisistas, salen a la superficie sus primitivos
conflictos orales. El odiQ Yel temor intensos que le inspira la ima-
gen de una madre agresiva y peligrosa son proyectados en el analista
y en otras personas significativas. En algn momento, el paciente
tiene que tomar conciencia de que ese temor de ser atacado por
la madre representa la proyeccin de su propia agresin, ligada con
la rabia causada por la frustracin que aqulla le infligi. Tiene
qUe reconocer tambin que el concepto ideal que tiene de s mismo
es una fantasa que lo protege de las temidas relaciones con otras
personas y que asimismo contiene el anhelo y el amor sin esperanza
hacia una madre ideal capaz de acudir en su auxilio. Es necesario
230 OTTO F. KERNBERG
que en algn momento esa profunda aspiracin y el amor hacia la
madre ideal coincidan con el odio hacia la madre distorsionada y
peligrosa, para que el paciente llegue a reconocer que el analista-
madre temido y odiado y el analista-madre anhelado y amado son
en realidad uno y el mismo.
Es en este momento cuando surge una situacin emocional
extremadamente difcil para el paciente: tiene que reconocer los
verdaderos aspectos buenos del analista (madre) que hasta entonces
habia negado y desvalorizado, y hacerse cargo de intensos senti-
mientos de culpa por su anterior agresin hacia aqul. El hecho de
haber maltratado al analista y a todas las Personas significativas
de su vida puede provocarle intensa desesperacin. llegando incluso a
sentir que de hecho ha destnrldo a aquellos a quienes podra haber
amado y por quienes podra haber sido amado. Suelen manifestarse
entonces ideas de suicidio, pero si el paciente ha sido acertadamente
seleccionado para recibir tratamiento psicoanaltico en virtud de su
fortaleza yoica, podr elaborar ese conflicto sin prematuro apoyo
por parte del analista. Al elaborar este crucial perodo de su anlisis,
el paciente narcisista llega a reconocer al analista como persona
autnoma por quien puede sentir amor y gratitud, y al mismo tiempo
comienza a tomar conciencia de la existencia independiente de otras
personas significativas para l. Es posible que por primera vez
manifieste autntica curiosidad, inters y satisfaccin por lo que les
ocurre a los dems. Es como si las otras personas cobraran vida
tanto en el mundo externo como en su mundo interno de vivencias
de s mismo y de los objetos, en otras palabras, su "mundo de repre-
sentaciones" (14). Esta etapa del anlisis marca un abierto contraste
con el anterior vado de las fantasas y emociones del paciente.
La regresin normal al servicio del yo representa una dimensin
especial, esto es la reactivacin de relaciones objetales internalizadas
del pasado como fuente de apoyo interno en momentos de crisis,
prdida de apoyo externo o soledad. En circunstancias normales,
la riqueza emocional derivada de felices relaciones interpersonales
del pasado permite disfrutar de la felicidad actual de los dems
merced a la empata con ellos, y es adems una fuente interna de
consuelo cuando la realidad amenaza destruir la autoestima. Los
pacientes narcisistas son incapaces de encontrar este tipo de recursos
en su propio pasado, pero con la ayuda del tratamiento llegan a
tomar conciencia de una vida ms profunda y significativa, y el nuevo
mundo de relaciones objetales internalizadas que va configurndose
en ellos se convierte en una fuente de fortaleza y creatividad.
El siguiente caso ilustra este crucial periodo del tratamiento en
un particular paciente. En una poca, este paciente haba llegado a
tomar conciencia de que siempre haba tratado al analista como un
"espejo" de s mismo; lo haba convertido en un esclavo poderoso
incondicionalmente a su servicio; algo as como el genio de la lr&
para de Aladino. Entre sesiones tena la sensacin de que el analista
TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD ~ A I K I S I S 1 ' A
231
quedaba reducido a una existencia virtual, como si l tuviera el
poder de encerrarlo en una botella y dejarlo de lado. Por primera
vez, despus de aos de anlisis, demostr curiosidad por el analista
y envidia por su vida privada. Reconoci la pena y el enojo que le
causaban las separaciones de fin de semana y la gratitud que senta
hacia aqul por no haberlo abandonado a pesar de su constante
actitud peyorativa. Este paciente siempre haba despreciado la
literatura, en especial la poesa, y todo aquello que no tratara de
"hechos concretos, fros y tiles".
Un da record un cuento que de nio lo habia impresionado
pero que despus haba olvidado por completo; se trataba de "El
ruiseor" de Andersen (2). El paciente, una persona poco imagina
tiva, interpret espontneamente la historia, basndose en asocia
ciones y sueos que haba tenido a lo largo de varios das. El mismo
representaba al Emperador de China ya que, al igual que ste, des-
valorizaba a cuantos lo rodeaban. China era su mundo de fantasas,
donde todos desvalorizaban a todos. El ruiseor (el vivo y verda-
dero) era la nica criatura clida y digna de amor de ese mundo,
pero el Emperador era incapaz de amarla. Aunque haba disfrutado
de su canto, lo abandon sin remordimiento cuando recibi un
pjaro mecnico, brillante y guarnecido de piedras preciosas. Este
ruiseor mecnico, cubierto de adornos lujosos, representaba el
concepto de s mismo del Emperador (el paciente). mecnico y sin
vida. Cuando ste, enfermo, necesit del canto del ruiseor para
recuperarse, el ruiseor mecnico fracas. porque el propio Empe-
rador, segn el paciente. lo haba destruido. al igual que haba des-
truido todo lo que lo rodeaba. Una noche, a punto de morir, el
Emperador record todas las buenas y malas acciones de su vida
yesos recuerdos lo hicieron sufrir. A juicio del paciente, sta era la
expresin del reconocimiento del Emperador de sus propios aspectos
malos y de su desesperanza de poder reparar alguna vez los males
cometidos. El verdadero ruiseor volvi por fin y al cantar al pie
de la ventana del Emperador agonizante, le salv la vida. Al terminar
el relato, el paciente dijo con emocin que ahora comprenda por
qu de nio esta historia lo conmova hasta las lgrimas. y rompi
a llorar. El hecho de que el ruiseor verdadero hubiera sobrevivido
reafinnaba su fe en la existencia de un ser bueno en el que an
poda confiar y que no haba muerto. no obstante la avidez y la
destructividad del Emperador -y de l mismo-. Este se haba
salvado de la muerte gracias a que haba conservado dentro de s
a un ser bueno y capaz de perdonar, el ruiseor, que representaba
tambin al analista bueno que no haba sucumbido a la destructi-
vidad del paciente.
Este ejemplo ilustra no slo la manera en que el paciente lleg
a comprender un problema crucial para l, sino adems su recono-
cimiento cada vez mayor de la vida emocional; por primera vez
acept una expresin literaria hasta entonces despreciada. La opor
232 OTro F.KERNBERG
tunidad de ver que un paciente surge a la vida en el curso del
tratamiento y que por primera vez siente verdadera preocupacin e
inters por los dems y por su mW1do interior. constituye una expe-
riencia gratificante para el analista. que compensa los muchos meses
y aos de soportar el vaco y la privacin de significado con que estos
pacientes tratan de ahogar la situacin analtica.
Los factores pronsticos estudiados en este captulo reflejan
las limitaciones y las dificultades del tratamiento psicoanaltico de
las personalidades narcisistas. Aun cuando en muchos de estos pa.
tientes el tratamiento no alcanza resultados plenamente satisfacta.
rios. por lo menos permite comprender y resolver mejor las defensas
narcisistas en pacientes con una patologa caracterolgica menos
A mi juicio. merced a u.;na, de es
poSible obtener resultados teraputicos m, alentadores-"COn tps
pacientes que en un primer momento son como no analizables
y que en consecuencia no reciben tratamiento. o con aquellos que
inician un anli!.is fundado en la errnea suposicin de que pertene-
cen a la categoda de las neurosis earacterolgicas ordinarias. y que
termina por fracasar despus de muchos aos de trabajo analtico.
Resumen
Se sugiere una hiptesis general acerca .de la etiologa. de la
personalidad narcisista. basada en las conexiones entre el narcisismo
patolgico y la patolog{a de las relaciones objetales. Se pasa revista
a los problemas tcnicos que plantea el tratamiento psicoanaltico de
estos pacientes. en especial sus tpicas resistencias transferenciales.
y se estudian los criterios pronsticos.
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CAPiTULO IX
PROBLEMAS CLINICOS DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA
El presente captulo retoma anteriores consideraciones acerca
del diagnstico y el tratamiento psicoanaltico de la personalidad
narcisista (vanse captulos t, IV Y VIII). En los ltimos aos se
ha llegado a un gradual consenso en cuanto a la definicin de esta
patolgica estructura del carcter y a la indicacin del psicoanlisis
como terapia de eleccin (3, 7, 8, 9, 10, 13,.15, 16, 17). Sin embargo,
no obstante la creciente coincidencia respecto de las caractersticas
clnico-descriptivas de esta constelacin, existen criterios contrapues-
tos en lo referente a los fundamentos metapsicolgicos subyacentes
y al enfoque tcnico ptimo dentro de una modalidad psicoanaltica
de tratamiento. En particular, el enfoque propuesto por Kohut para
la terapia psicoanaltica de las personalidades narcisistas (10) difiere
en muchos aspectos del sugerido por m (vase captulo VIII), que
se acerca ms a los puntos de vista de Abraham (1), Jacobson (3),
Riviere (12), Rosenfeld (13), Tartakoff (15) y van der Waals (17).
De ah que en este captulo me detendr en especial en aquellos
aspectos de mi enfoque que ponen de relieve las coincidencias y
divergencias con el de Kohut.
Cerlcterfmcel cl nfcII de II personalidld nlrcisista
como tipo especifico d. la pltologfa carlderol6gfcl
Con respecto a las caractersticas clnicas, la opinin de Kohut
coincide con ]a mia y con la de los autores mencionados antes. A mi
juicio, los pacientes de personalidad narcisista son aquellos carac-
rizados por una exagerada centralizacin en s mismos, por lo gene-
ral acompaada de una adaptacin superficialmente eficaz, pero con
serias distorsiones en sus relaciones internas con otras personas. Las
ambiciones desmedidas, fantasas grandiosa$, sentimientos de infe-
rioridad y una excesiva dependencia de la admiracin y el homenaje
de los otros, suelen estar presentes en ellos formando combinaciones
diversas. Junto con la sensacin de hasto y futilidad y la continua
236 OTTO F. KERNBERG
bsqueda de gratificacin de su necesidad de brillo. riqueza. poder
y belleza. presentan serias deficiencias en su capacidad de amor y
preocupacin por los dems. Esta incapacidad de empata consti
tuye a menudo una sorpresa. en vista de su adaptacin social apa
rentemente buena. La permanente incertidumbre e insatisfaccin
con ellos mismos. y las tendencias conscientes o inconscientes a
explotar sin. piedad a los dems. son otras de las caractersticas de
estos pacientes. Quiz mi descripcin difiera de la de Kohut en la
importancia que asigno a la patologa de sus relaciones objetaIes
internalizadas. as como a la presencia de una crnica e intensa
envidia y de las defensas contra la misma. en especial la desvalori-
zacin. el 'control omnipotente y el retraimiento narcisista, como
caractersticas sobresalientes de la vida emocional de estos pacientes.
Relacin de la personalidad narcisista con los
cles6rdenes fronterizos y la psicosis
Respecto de este punto. el enfoque de Kohut y el mo presentan
divergencias importantes. Kohut diferencia la personalidad narcisista
de las psicosis y los estados fronterizos. pero no hace una clara dis-
criminacin entre los "casos fronterizos" y las psicosis esquizofr--
nicas (lO. pg. 18). A mi juicio. y tal como lo describir ms
adelante, la organizacin defensiva de la personalidad narcisista es
llamativamente similar y a la vez diferente de una manera especfica
de la organizacin fronteriza. 'En contraposicin con el criterio de
Kohut, considero que existen importantes diferencias estructurales
entre la personalidad fronteriza y las estructuras psicticas, e in
cluso no descarto el psicoanlisis como tratamiento de eleccin para
ciertos desrdenes fronterizos.
La similitud de la organizacin defensiva de las personalidades
narcisistas con la de los desrdenes fronterizos se refleja en el
predominio de mecanismos de escisin o disociacin primitiva. que
se pone de manifiesto en la presencia de estados yoicos mutuamente
disociados o escindidos. Es as como la altiva grandiosidad, la timi
dez y los sentimientos de inferioridad suelen coexistir sin afectarse
recprocamente. Estas disociativas reciben el refuerzo de
primitivas formas de proyeccin, en especial la identificacin
yectiva. la idealizacin patolgica, el control omnipotente y el retrai-
miento y la desvalorizacin narcisistas. Desde el punto de vista
dinmico, la patolgica condensacin de necesidades genitales y
pregenitales, bajo la influencia predominante de la agresin prege.
nital (en especial oral), caracteriza tanto a la personalidad narcisista
como a la personalidad fronteriza en general.
En este sentido. importa subrayar que Kohut reconoce la presen-
cia de "manifestaciones de grandiosidad conscientes pero escindidas"
(10. pg. 179) Ydescribe en detalle lila existencia paralela de facetas
PROBLEMAS CLfNICOS DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 237
profundamente incompatibles de la personalidad" (pg. 183). desta
cando la importancia de que el analista vincule el sector central de
la personalidad con el sector escindido. Por lo tanto. en la prctica
Kohut admite la configuracin de una organizacin dcfensiva cuyo
mecanismo principal es la escisin, aunque no la asocia con determi-
nadas vicisitudes del desarrollo estructural del yo.
La diferencia entre la personalidad narcisista y la personalidad
fronteriza es que la primera posee un concepto de s mismo integrado
aunque patolgicamente grandioso que. tal como lo suger antes
(vase captulo VIII). refleja una condensacin patolgica de ciertos
aspectos del s-mismo real (el carcter "especial" del nio ratificado
por sus tempranas vivencias), del s-mismo ideal (las fantasas e
imgenes de poder, riqueza, omnisciencia y belleza con que el nio
trataba de compensar la severa frustracin, la rabia y la envidia
orales) y del objeto ideal (la fantasa de una figura parental infinita-
mente benigna y amante opuesta a la vivencia real del nio; en otras
palabras, el sustituto del desvalorizado objeto parental de la reali-
dad). Utilic aqu el trmino "s-mismo grandioso" sugerido por Ka-
hut, porque a mi juicio es el que mejor expresa las significaciones
clnicas de lo que antes denomin estructura patolgica del s-mismo,
f) de 10 que Rosenfeld (13) llam smismo "insano y omnipotente".
La integracin de este smismo grandioso y patolgico compensa la
falta de integracin del normal concepto de s mismo que caracteriza
a la organizacin fronteriza subyacente y explica la paradoja de una
relativa eficacia en el funcionamiento y la adaptacin yoicos, no obs-
tante la presencia de maniobras de escisin activas juato con las pri.
mitivas defensas que comnmente las acompaan y la falta de inte-
gracin de las representaciones objetales. Este smismo grandioso
se pone de manifiesto en una serie de caractersticas clnicas, acerca
de las cuales coinciden las observaciones de todos los autores men-
cionados. Sin embargo, la opinin de Kohut y la ma difieren en
cuanto a su origen; para Kohut, el s-mismo grandioso refleja la fija'"
cin de un s-mismo primitivo y arcaico pero "normal", mientras que
Pilra m constituye una estructura patolgica netamente diferente
del narcisismo infantil normal.
Antes de examinar esta discrepancia, es oportuno mencionar a
un particular grupo de pacientcs que, a mi juicio, presentan la ms
clara ilustracin de la ntima conexin que existe entre la organi-
zacin fronteriza y el desarrollo del s-mismo grandioso. Se trata de
aquellos pacientes narcisistas que a pesar de la estructura sin duda
narcisista de su personalidad funcionan en un nivel francamente fron-
terizo. es decir con las manifestaciones inespecficas de labilidad yoica
tpicas de la personalidad fronteriza, adems de las defensas ya enu-
meradas, comunes a ambas categoras. Estos pacientes se caracte-
rizan por su gran intolerancia a la ansiedad, falta de control sobre
sus impulsos en todas las reas, una llamativa ausencia de canales de
sublimacin, una tendencia al pensamiento del proceso primario muy
23g orro ... K E R ~ 8 E R G
notoria en los tests psicolgicos y gran propensin a desarrollar una
psicosis transferencial; la patolgica estructura narcisista no ofrece
en ellos el grado de integracin necesario para un buen funcionamien-
to social. En estos casos el psicoanlisis (e incluso el procedimientb
psicoanaltico modificado que propuse para las personalidades fron-
terizas) est contraindicado. Un tpico rasgo de estos pacientes es
la urabia narcisista", es decir la crnica activacin de reacciones de
rabia asociadas con excesivas demandas y ataques de desprecio con-
tra el analista. Los pacientes fronterizos tambin suelen presentar
estos intensos estallidos de rabia, por lo general como parte de la
activacin alternada en la transferencia de relaciones objetales inter-
nalizadas "totalmente buenas" y "totalmente malas". Sin embargo,
en el grupo de pacientes narcisistas que nos ocupa, la rabia es tan
implacable que contamina la totalidad del vnculo con el terapeuta,
llevando a una completa desvalorizacin y deterioro de ia relacin
teraputica durante perodos muy prolongados y poniendo as en
peligro la continuidad del tratamiento.
El siguiente' caso ilustra las circunstancias descritas. La pacie:lte,
soltera, de poco ms de treinta aos, presentaba una personalidad
narcisista bastante tfpica. Ueg a la consulta en un hospital psiqui-
trico debido a su gradual fracaso acadmico y social y a su promis-
cuidad sexual caracterizada por la tendencia a abandonar a todo hom-
bre que no pudiera controlar por completo. Sus padres, narcisistas
y retrados, presentaban ciertas tendencias antisociales no demasiado
acentuadas; una hermana mayor tambin se encontraba en tratamien-
to a causa de sus rasgos antisociales. Su carencia de relaciones sig-
nificativas se puso de manifiesto por primera vez en el jardn de
infantes, disminuy despus cuando la paciente imit los esfuerzos
de la madre por controlar y manipular a quienes la rodeaban, y
termin por producir un caos en su vida social, su trabajo y sus rela-
ciones sexuales. Al cabo de dos meses de tratamiento, caracterizados
por una sutil desvalorizacin del terapeuta y de todo el equipo tera-
putico y constantes tentativas de manejar y escindir al personal, el
terapeuta se ausent por una semana. Sus maniobras despreciativas,
hasta entonces controladas, se transformaron en una intensa reaccin
de rabia y enojo; no obstante los esfuerzos del personal, a los dos
meses logr convencer a sus padres de interrumpir su tratamiento.
Durante ese lapso las sesiones se caracterizaron por la constante
desvalorizacin del terapeuta y los ataques contra ste; en otras pa-
labras, por una reaccin de rabia narcisista que no pudo ser tratada
por medio de una terapia expresiva.
Las personalidades narcisistas que en el curso del anlisis han
elaborado sus defensas contra las primitivas relaciones objetales liga-
das en conflictos derivados de la agresin oral, suelen presentar estas
reacciones de rabia en la transferencia en etapas ms avanzadas de
su tratamiento. En ocasiones. la transformacin de una personalidad
narcisista hasta entonces ms o menos complaciente, casi indife-
PROBLEMA.S CLfNICOS DE LA PERSONALiDAD NARCISISTA 239
rente y en apariencia bien controlada en \U1a persona crnicamente
enfurecida, puede ser motivo de sobresalto, pero en general es posible
elaborar este cambio en fases ulteriores del tratamiento, logrando
as un progreso significativo. En este sentido, el cuidadoso estudio
de la historia de estos pacientes revela a menudo episodios de rabie-
tas y estallidos de agresin ocurridos en el pasado, cuando se sintie-
ron frustrados por situaciones que creyeron poder controlar, o ms
tarde cuando creyeron ser superiores o capaces de manejar a las per
sonas contra quienes desataron su agresin.
Por lo tanto, la situacin es diferente en los casos en que la rabia
narcisista se manifiesta como parte de la constelacin clnica inicial
(en personalidades narcisistas con funcionamiento abiertamentefron-
terizo) , y en ]05 casos en que surge como parte de la resolucin del
narcisismo patolgico en etapas ulteriores del tratamiento. La mani
festacin precoz y franca de la rabia narcisista constituye una seria
amenaza para la terapia, sobre todo en las personalidades narcisistas
de funcionamiento fronterizo que presentan rasgos antisociales o una
sexual con fuertes componentes sdicos, como por ejemplo
violencia fsica hacia los objetos en el contexto de relaciones sexuales
de caractersticas explotadoras. Estas reacciones de rabia se obser
van tambin en adolescentes de personalidad narcisista y comporta
miento antisocial.
Para las personalidades narcisistas de funcionamiento fronterizo
(en especial los casos de pronstico ms reservado caracterizados
por las mencionadas reacciones de rabia narcisista), la psicoterapia
de apoyo suele ser el tratamiento de eleccin. En circunstancias idea
les, la terapia podr ir acercndose gradualmente al enfoque general
que propuse para los pacientes fronterizos, con interpretacin siste-
mtica (no slo del origen de la rabia narcisista, sino adems de los
beneficios secundarios derivados de su manifestacin en la transfe
rencia) y fijacin de lmites en los casos en que la interpretacin sola
no baste para anular esos beneficios secundarios. Cuando es posible
estructurar la vida externa del paciente de manera tal de poder
controlar la exoactuacin de la rabia narcisista y proteger la situa-
cin teraputica lo suficiente como para que el analista conserve una
posicin ms o menos neutral, se estar en condiciones de interpretar
sistemticamente las funciones defensivas que cumple la agresin di
rigida contra aqul, posibilitando as en ltima instancia la resolucin
de la rabia narcisista. Adems de ser expresiones directas de W1a
agresin primitiva, esas reacciones de rabia pueden estar defendiendo
al paciente contra los primitivos temores que le inspira el analista,
Contra su intensa culpa o contra la angustia de separacin.
En los pacientes de personalidad narcisista en quienes la rabia
narcisista surge en etapas ulter