Dra. Tueros Flores Ana Marina Paola MR1 De Radiologa Dpto. de Diagnstico por Imgenes del HNPNPLNS.

Definicin:
La Obstruccin Intestinal, consiste en la detencin completa o parcial y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tuvo digestivo. Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin intestinal.

SEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL IDIOPATICA

Por otra parte conviene aclarar el termino seudoobstruccin intestinal idiopatica o SD de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crnica, caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal recurrente, sin datos radiolgicos de oclusin mecnica.

*Introduccin
La obstruccin de intestino delgado es un proceso frecuente Constituyen el 20% de las cirugas por cuadro abdominal agudo Tienen una elevada morbi-mortalidad por diagnstico tardo o fallido El 60-85% de los casos afecta al ID.

Obstruccin mecnica: obstculo mecnico al paso del contenido intestinal. Dilatacin del intestino delgado con un punto de transicin, mas all del cual no esta dilatado.
Se debe diferenciar del leo paralitico (adinmico): detencin de la motilidad intestinal por parlisis de musculo liso. Dilatacin intestina difusa sin punto de transicin brusco.

*
Mecnica (OM) Luminal Parietal Extrnseca Simple OI con aporte sanguneo intacto Parcial (alto, bajo grado) Permite cierto paso del contenido intestinal Aguda

Subaguda

Funcional o pseudobstruccin
Clnica de OI en ausencia de causa estructural

Incarcerada (asa cerrada)

Segmento intestinal ocluido en 2 puntos adyacentes por una nica causa constrictiva y con afectacin del mesenterio Estrangulada OI con isquemia resultante, cuya causa ms frecuente es un asa incarcerada

Completa
Oclusin completa de la luz del intestino

Crnica

Crnica recurrent e

*

Dolor: clico; si continuo pensar en estrangulacin. Vmitos: copiosos desde el inicio en las OI altas; menos copiosos y ms tardos en la OI baja donde predomina la distensin abdominal. Naturaleza del vmito: claros y agrios/biliar y amargo/malolientes (fecaloideos). Estreimiento, no emisin de gases. EF: distensin abdominal y ruidos peristlticos (salvo complicacin).

ETIOLOGA DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES Causas extrnsecas: adherencias, hernias internas y externas, vlvulos de ID, sigma y ciego, masas extrnsecas (carcinomatosis peritoneal, T. carcinoide, linfoma mesentrico, miomas uterinos, endometriosis), procesos inflamatorios de vecindad como apendicitis, abscesos, pinza aortomesentrica. Causas intrnsecas parietales: neoplasias de ID, neoplasias de colon, invaginacin intestinal, patologa infecciosa-inflamatoria como TBC, Edad. de Crohn, enteritis por radiacin, diverticulitis.

Causas intraluminales: bezoars, infestacin por scaris lumbricoides, cuerpos extraos, impactacin fecal.
Causas congnitas: mal rotacin intestinal.

*
Los sntomas y signos clnicos as como los datos de laboratorio pueden ser muy inespecficos y no ser suficientes para el diagnstico o para indicar el tratamiento adecuado. Es por esto que la valoracin radiolgica ha adquirido gran importancia en el manejo de estos pacientes puesto que se hace necesario completar estudio con pruebas de imagen.

Preguntas que tenemos que responder:

* Existe obstruccin? * Dnde est localizada? * Cul es la causa? * Qu grado de obstruccion presenta? * Existen complicaciones, signos de
estrangulacin o isquemia?

Algoritmo diagnstico
Rx simple abdomen
Obstruccin completa alto grado
Dx: 50-60%

Normal, inespecfico bajo grado de obstruccin

Dx: 10-30%

Tratamiento quirrgico
Ecografa TCMC
(cuando no se puede realizar TC)

TC

Enteroclisis/ TC enteroclisis

Tratamiento:

-Conservador -Quirrgico

Datos radiolgicos:

La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnostico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.

Rx simple de abdomen:

60% sensibilidad y especificidad. Asas de ID dilatadas (>2.5-3 cm ) Patrn en escalera de las asas dilatadas. Niveles hidroareos, pueden estar ausentes

en los casos graves en los que se ha reabsorbido el gas y solo queda lquido. Poco especfico. de gas en colon. Salvo tacto rectal, oclusin parcial o de corta evolucin (<12-24h). del collar de perlas. Prcticamente patognomnico.

Ausencia
Signo

Bipedestacin: mltiples niveles hidroaereos en escalera y signo del collar de perlas.

Decbito supino: mltiples asas de ID dilatadas, vlvulas conniventes prominentes

*Radiografa simple
abdomen
Hallazgo clave para diferenciar alto y bajo grado de obstruccin. Es dado por la dilatacin de las asas de intestino delgado
Asa >36mm >50% que asa de colon

Alto Grado

Asas dilatadas separadas >2.5cm Niveles hidroareos : Ms de dos niveles, Mayores de

2.5 cm de ancho, Ms de 2 cm de distancia entre dos

niveles de la misma asa

Alto grado de obstruccin del intestino delgado. Radiografa simple de abdomen muestra mltiples niveles hidroareos (flechas), algunas de ellas con una anchura de ms de 2,5 cm. Adems, existe un diferencial de altura vertical de ms de 2 cm entre correspondientes niveles hidroareos en el lazo intestinal mismo (en el crculo de rea). Existe tambin la distensin del dimetro del intestino delgado a ms de 2,5 cm y una pequea proporcin del intestino y coma dimetro superior a 0,5

*Estrangulacin
Pocos niveles hidroareos Puede haber ausencia de vlvulas conniventes En radiografas seriadas no cambia de localizacin Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa
cerrada

Neumoperitoneo

perforacin

ENTEROCLISIS

Es el gold estndar para detectar la

existencia OI de bajo grado y predecir el sitio y causa de obstruccin.

Enteroclisis y TC como estudios

complementarios aumentan la precisin diagnstica del 81 al 93 %.

Enteroclisis contraindicados en sospecha de

estrangulacin, perforacin.

Se realizar con sulfato de Bario.

Enteroclisis hacer lo siguiente (B) muestra una obstruccin por adherencias banda moderadamente apretada (flecha abierta) la participacin de un bucle de la pelvis de leon. Nota retenido lquido en preestentica dilatada (o centinela) de bucle.

*
A pesar de ser una tcnica dependiente del operador y que tiene limitaciones para evaluar estructuras que contengan gas la ecografa abdominal puede ser muy til en algunas ocasiones teniendo una alta sensibilidad para demostrar la presencia de SBO, el nivel y en algunos casos la causa y la gravedad Mltiples asas de ID dilatadas y llenas de lquido, con engrosamiento de la pared y peristalsis presente. Puede estar indicada : En pacientes muy graves que no pueden pasar a la mesa de TC. En nios En embarazadas.

Ecografa abdominal

*Hallazgos claves *Asa dilatada ID >3cm, en

IG >6mm

3.2cm

*Longitud >10cm *Peristalsis aumentada *Localizacin: existencia

de vlvulas conniventes
obstruccin

*Severidad de la

a, b. Ecografa en dos pacientes (a) con transductor lineal y (b) con transductor convexo. Dilatacin de asas yeyunales con contenido lquido. De pared conservada se aprecian las Vlvulas conniventes (flechas). Ausencia de lquido peritoneal

Ecografa abdominal simple. Asas de leon dilatado con contenido lquido. Las paredes delgadas. Aplanado vlvulas conniventes por la tensin intraluminal aumentada. La ausencia de lquido peritoneal

Obstruccin del intestino delgado. Ecografa. Un asa dilatada del intestino delgado con contenido heterogneo, imitando la materia fecal

* Liquido interasas o lquido libre * Persitalsis variable

Obstruccin del intestino delgado Descompensada. Ecografa. Asas de leon dilatado con contenido lquido. Las paredes delgadas. Lquido libre en los huecos entre asas tomando la forma tpica forma triangular (signo tanga)

Obstruccin del intestino delgado Descompensada. Ecografa. Dilatacin de las asas de leon con diferente contenido, tanto ecognicos y anecogenico de paredes delgadas con presencia de liquido interasas tpica forma triangular (signo tanga).

* Liquido interasas o lquido libre * Apersitalsis * Pared engrosada de 3 mm. o mayor.

La obstruccin ileal secundaria a la enfermedad de Crohn. Ecografa del leon muestra una dilatacin de las asas intestinales en la cual se la ve llena de lquido asa, con un calibre de ms de 3 cm (lnea punteada). Hay una pared intestinal engrosada con un patrn de eco estratificado (flechas) y ascitis (A).

Obstruccin del intestino delgado Complicada. Ecografa. Asa yeyunal dilatada con contenido lquido. De pared intestinal engrosada, particularmente visible en el borde mesentrico. Pliegues mesentricos alcanzan 7 mm frente a 3,1 mm de espesor de los pliegues de borde antimesentrico. El lquido peritoneal (flechas).

Complicada obstruccin del intestino delgado. Ecografa. Asas de leon dilatado con contenido lquido, engrosamiento de pliegues y de la pared intestinal-esencialmente homognea, limitada a el borde mesentrico. Lquido libre en la cavidad peritoneal (asterisco)

a,b. Complicada obstruccin del intestino delgado. Asa intestinal que est moderadamente dilatada, con un contenido fundamentalmente lquido y engrosamiento marcado de la pared intestinal en toda la circunferencia. Fluido forma tpica forma triangular (signo tanga).

Datos tomogrficos:
Es la tcnica de eleccin en sospecha de OI por asa cerrada y estrangulacin (S de 83-100% y E de 6193% para el diagnstico de isquemia intestinal) y otras complicaciones. Sus ventajas son: - Es rpido - No requiere contraste oral, debido a que el liquido retenido intraluminal sirve como un contraste negativo natural. - Tiene ms sensibilidad para determinar el sitio y la causa de la obstruccin.

Signos de obstruccin : Dilatacin de asas proximales al punto de obstruccin mayor de 2,5-3 cm (>2,5 cm aumenta S al 90%).

Grado de obstruccin depender del grado de colapso del asa distal al punto de obstruccin y la cantidad de gas y lquido retenido proximal

*1. Existe obstruccin?

TC abdominoplvico

*Criterio dx: asa proximal dilatada (>2.5cm),

asa distal de calibre normal/colapsada

3.45cm

2.86cm

*2. Cul es el grado de severidad?

* Obstruccin de alto grado:
diferencia en el calibre igual o mas al 50% entre el intestino proximal dilatado y el intestino distal colapsado. contenido del intestino mas alla del punto de obstruccion.

TC abdominoplvico

* Cuando no hay pasaje del

* Obstruccion de bajo grado:

El paso del material de contraste a travs del punto de transicin en el intestino distal colapsado indica una obstruccin intestinal incompleta.

De bajo grado OID parcial. TC axial muestra distensin de asas yeyunales (flechas) prximas a una invaginacin intestinal (*) llena de material positivo intraluminal contraste oral. No hay suficiente flujo de material de contraste a travs de la invaginacin intestinal para llenar asas de intestino delgado distal (puntas de flecha).

SBO Simple secundaria a la invaginacin intestinal. TC axial muestra distendidas asas de intestino delgado con material intraluminal contraste positivo (flechas) proximal a una invaginacin con un aspecto targetlike (*). No pasando el contraste ms all de la invaginacin intestinal.

Signo de las "heces" en asas de ID dilatadas prximas al punto de obstruccin.

3. Dnde se localiza?
La identificacin de un cambio de calibre entre las dilatadas proximales y distales colapsadas. En una forma retrgrada empezando por el recto y procediendo proximalmente hacia el ciego, leon y yeyuno. Por ltimo, busque siempre la presencia del signo del intestino delgado las heces

TC abdominoplvico

La identificacin del punto de transicin en una obstruccin del intestino delgado secundaria a adherencias postoperatorias. TC axial muestra dilatacin de asas de intestino delgado (S). Hay un cambio abrupto en el calibre (flecha) entre las asas intestinales dilatadas proximales y distales colapsadas asas intestinales (C). El cambio en el calibre era debido a adherencias.

TC demostrando asas proximales dilatadas y distales colapsadas (flechas) compatibles con una OI.

4. Cul es la causa?
Obstruccin de intestino delgado

TC abdominoplvico

Causas Intrnsecas

Causas Extrnsecas

Causas Intraluminales

4.1 Causas intrnsecas

* Enf de Crohn

Causa de la obstruccin?

* Agudo: Estenosis de la luz debido a engrosamiento inflamatorio

transmural de pared

* Crnico: Estenosis cicatricial residual * Secundario: Bridas, hernias incisionales y otros cambios
postquirrgicos

Secundaria a la presentacin aguda de la enfermedad de Crohn SBO. TC axial muestra un asa dilatada con un dimetro de ms de 2,5 cm (S) proximal al leon terminal engrosada (flecha). Crculo = punto de transicin.

SBO debido a la fase estentica de la enfermedad de Crohn. (a) TC axial muestra asas dilatadas llenas de liquido (*). En el leon terminal, un punto de transicin con una pared intestinal engrosada y la estratificacin mural (puntas de flecha) (b) Fotografa de la pieza muestra el lumen estrechado del segmento afectado (puntas de flecha) y un asa intestinal dilatada proximal (*).

4.1 Causas intrnsecas

* Neoplasia

Causa de la obstruccin?

* <2% neoplasias malignas gastrointestinales * Primaria: Adenocarcinoma, con manifestacin en etapas tardas * Metastsica: ms frecuente en forma de carcinomatosis
peritoneal. Muy raro su existencia en pared intestinal

SBO Secundaria a adenocarcinoma. TC axial muestra engrosamiento mural asimtrico e irregular de un asa ileal (flecha), lo que provoca la dilatacin del intestino delgado proximal (S).

4.1 Causas intrnsecas

* Invaginacin

Causa de la obstruccin?

*Constituye el 5% de las obstrucciones de i.delgado *Raro en adultos *Secundario a neoplasias, bridas, cuerpos extraos
(cabeza de invaginacin)

*TC: imagen de asa dentro de asa con o sin grasa y

vasos mesentricos

SBO causada por la invaginacin intestinal (a, b) Las tomografas computarizadas axiales muestran la intussusceptum (flecha en a) se invagina (* en a) secundaria a un tumor submucoso (T en el punto b). Las asas se dilata debido a una adherencia (punta de flecha en b). (c) fotografa de la pieza muestra el tumor submucoso como una masa polipoidea grande (flecha).

4.1 Causas intrnsecas

pelvis

Causa de la obstruccin?

* Enteritis por radiacin *Al ao de recibir tratamiento con RT, generalmente en

*Cambios fibrticos . Retraccin

de mesenterio. Asas con estenosis de la luz por engrosamiento mural y alteracin de la captacin de civ

* Hematomas *Tto anticoagulante, yatrogenia, traumatismo *TC en vaco: Engrosamiento de pared hiperatenuante * Alteraciones vasculares *Estenosis u oclusin de vasos mesentricos. *TC: engrosamiento de paredes intestinales con captacin
de civ asimtrica. Pneumatosis. Aire en porta

SOI secundario a enteritos por radiacion.TC Axial : marcada distencin de las asas intestinales delgadas (S in a) debido a la disminucin del lumen intestinal por engrosamiento mural y fibrosis.(arrows).

SOI secundario a hematoma espontaneo del intestino delgado en un paciente anticoagulado.TC Axial sin contraste: engrosamiento mural del leo que disminuya la luz intestinal (flechas) y causa distencin proximal del intestino delgado. (S).

4.2 Causas extrnsecas

* Bridas

Causa de la obstruccin?

*1 causa de

obstruccin 50-80% peq % por peritonitis calibre sin existir lesin asociada y antecedentes de ciruga

*Postoperatiorio, un

*TC: Cambio brusco de

OI por adherencias despus de Qx abdominal. Axial CT: muestra un abrupto cambio de calibre del intestino zona de transicin. Por otro lado la pared y la luz del intestino comprometido as como los rganos adyacentes tienen un aspecto normal, lo cual excluye otras causas

4.2 Causas extrnsecas

* Hernias

Causa de la obstruccin?

*2 causa ms frec de
obstruccin 10%

*Hernias externas: Existe

un defecto en pared abdominal o plvica por debilidad congnita o postquirrgica Protrusin a travs del peritoneo o mesenterio dentro de la cavidad abdominal
Hernia externa

*Hernias internas:

OI secundaria a una hernia inguinal. Axial CT dilatacin del intestino delgado (S) debido a una hernia inguinal incarcerada (H). El punto de transicin es lateral a la arteria epigstrica inferior (cabeza de flecha).

leo Biliar. (a) Axial CT muestra neumobilia (flecha). (b) se puede ver un calculo impactado en yeyuno distal (*) con dilatacin proximal del intestino. (S).

5. Est complicada?

TC abdominoplvico

*Simple: Obstruccin en un solo punto, con distensin

variable

*Asa cerrada: Obstruida en dos puntos separados una

longitud variable. Morfologa de U o C. Existe afectacin del pedculo vascular pudiendo dar lugar a un vlvulo. En TC signo del pico o del remolino

* Asa estrangulada
intestinal (10%)

Est complicada?

*Obstruccin en asa cerrada asociada isquemia

*TC (63-100%): engrosamiento y aumento de atenuacin
de la pared, pneumatosis intestinal, gas en porta. Hallazgo especfico: realce asmetrico, tardo o ausencia de realce

Closed-loop SBOs secondary to postoperative adhesions. (a) Axial CT muestra una distribucin radial de las asas intestinales delgadas adquiriendo una configuracin en forma de U (lnea punteada) y alargamiento de los vasos mesentricos que convergen al sitio de torsin .

Closed-loop SBO in a patient with intestinal torsion. Axial CT Muestra el signo del remolino (flecha) producido por los vasos mesentricos y las asas intestinales colapsadas. La Zona de transicin esta a nivel de la torsin.

Closed-loop small bowel obstruction. TC abdominal con contraste muestra la dilatacin del intestino delgado (S). El signo del pico se ve a nivel del sitio de obstruccin (flecha).

*Gracias...