Cmo, donde y por qu?

de los "agujeros" pulmonares

Poster no.: Congreso: Autores: S-0945 SERAM 2012 J. C. Quintero Rivera, C. Prez Lpez, Y. Arias Morales, J. E. Milln Surez, R. A. Corral Rivadulla, P. Toranzo Ferreras; Ourense/ES Cavitacin, TC, Radiografa simple, Trax, Pulmn 10.1594/seram2012/S-0945

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

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Objetivo docente
Describir e ilustrar la semiologa de las lesiones que pueden ocasionar destruccin pulmonar Mostrar los datos clnico-radiolgicos que permitan diferenciar entre lesiones malignas y no malignas Describir la patogenia de las diferentes causas de "agujeros" en el pulmn

Revisin del tema

INTRODUCCION Mecanismos patognicos Hay varios mecanismos a travs de los cuales pueden aparecer espacios areos anmalos en el pulmn: - Rotura de la red de fibras elsticas pulmonares - Oclusin vascular o necrosis isqumica - Dilatacin bronquial - Remodelacin de la arquitectura pulmonar - Multifactorial o desconocida

Semiologa Las caractersticas radiolgicas de una lesin cavitada deber hacer referencia, entre otros a: tamao, grosor de la pared, contenido, revestimiento interno, nmero de lesiones, localizacin, alteracin en el parnquima que la rodea Fig. 1 on page 16 Glosario de trminos

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Peridicamente la Sociedadde Fleischner revisa los conceptos de radiologa torcica, tanto de radiologa convencional como de TC. La ltima revisin data del ao 2008 publicada en Radiology (Volume 246: Number 3-March 2008) Aire en media luna ("air crescent"). Se trata de una coleccin de aire en media luna que separa la pared de una cavidad de una masa interna. Es un hallazgo caracterstico de la colonizacin por Aspergillus de cavidades existentes o retraccin de pulmn infartado en la aspergilosis angioinvasiva Fig. 2 on page 17 . Sin embargo tambin lo podemos encontrar en la tuberculosis Fig. 3 on page 18, granulomatosis de Wegener, hemorragia intracavitaria y carcinoma broncognico. Ampolla ("bleb") Una ampolla es un pequeo espacio que contiene gas dentro de la pleura visceral o en el pulmn subpleural inferior a 1 cm. de dimetro. Radiolgicamente aparece con pared delgada en contigidad con la pleural. En general no es recomendado su uso por parte del radilogo. Bronquiectasias La bronquiectasia es una dilatacin bronquial localizada o difusa, normalmente resultado de infeccin crnica, obstruccin de la va area proximal o anomalas congnitas bronquiales. Por radiologa se caracteriza por dilatacin bronquial con respecto a la arteria pulmonar que lo acompaa (signo del anillo de sello), visualizando bronquios a menos de 1 cm. de la superficie pleural. Pueden ser cilndricas, varicosas o qusticas en funcin de la apariencia Fig. 4 on page 19. A menudo se acompaa de engrosamiento de la pared bronquial, impactos mucosos y anomalas de pequea va area. Bulla Espacio areo de ms de1 cm(en general varios cm de dimetro), bien delimitados, de pared fina, de grosor inferior a 1 mm. Normalmente se acompaa de cambios enfisematosos en el pulmn vecino Fig. 5 on page 20. Una bulla aparece como una radiolucencia redondeada focal o zona de disminucin de la atenuacin de ms de 1 cm. de dimetro, generalmente son mltiples y pueden estar asociados a otros signos de enfisema pulmonar.

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Cavidad Es un espacio lleno de gas que aparece con una radiolucencia o zona de baja densidad dentro de una zona de consolidacin pulmonar, masa o ndulo. En el caso de la cavitacin en consolidaciones la consolidacin original puede resolverse dejando una pared delgada. Una cavidad se produce generalmente por la expulsin o drenaje de la parte necrtica de la lesin a travs del rbol bronquial. A veces contiene nivel hidroareo. Importante resear que cavidad no es sinnimo de absceso. Quiste Es un espacio redondeado circunscrito rodeado de pared epitelial o fibrosa de espesor variable. En radiologa un quiste aparece como una radiolucencia en el interior de un pulmn normal, cuya pared tiene un espesor variable (normalmente delgada, entorno a 2 mm) que puede ocurrir sin enfermedad enfisematosa asociada Fig. 6 on page 21. Normalmente los quistes contienen aire pero pueden contener ocasionalmente lquido o material slido. Este trmino generalmente se utiliza en pacientes afectos de linfangioleiomiomatosis, enfermedad de Langerhans y estadios avanzados de fibrosis pulmonar. Neumatocele Es un espacio lleno de gas en el interior del pulmn de paredes finas, ms frecuente ocasionado por neumonas agudas, traumatismos Fig. 7 on page 22, aspiracin de hidrocarburos lquidos. Son lesiones normalmente transitorias, por la combinacin de necrosis del parnquima y efecto valvular de obstruccin de vas respiratorias. En radiologa aparecen como lesiones redondeadas areas de paredes finas en el pulmn. Pseudocavidad Se trata de una zona oval o redonda de baja atenuacin dentro de ndulos pulmonares, masas o zonas de consolidacin que representan reas de parnquima normal preservadas, o bien bronquios dilatados o bien enfisema focal en el lugar de la cavitacin Fig. 8 on page 23. Suelen medir menos de 1 cm de dimetro. Se han descritos en pacientes con adenocarcinoma, carcinoma bronquioloalveolar y neumona infecciosa.

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Causas de destruccin pulmonar Infecciosa - Absceso pulmonar - Tuberculosis y micobacterias atpicas - Nocardiosis - Hidatidosis - Neumona necrotizante - Pneumocystis jirovecii Tumoral - Primarios: carcinoma escamoso, adenocarcinoma - Metstasis Espacios qusticos - Bronquiectasias - Neumatocele - Quiste pulmonar - Bullas - Fibrosis qustica Vascular - No infecciosa: Wegener, Churg-Strauss, artritis reumatoide - Infecciosa: embolismo sptico, micosis, aspergillosis Congnitas - Quiste broncognico - Malformacin adenomatoidea qustica
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- Secuestro broncopulmonar Miscelnea - Histiocitosis X - Sarcoidosis - Linfangioleiomiomatosis - Sndrome de Ehlers-Danlos - Sndrome de Klippel-Trenaunay - Papilomatosis traqueolarngea

INFECCIONES Absceso pulmonar La mayor parte de los pacientes afectos de abscesos pulmonares tienes uno o ms factores predisponentes entre los cuales incluiramos: alcoholismo diabetes, mala higiene bucal, parlisis larngea, estados de inconsciencia (coma y anestesia) historia previa de aspiracin y patologa pulmonar subyacente. Normalmente se producen por infecciones polimicrobianas tanto grmenes anaerobios como microaerfilos de la mucosa bucal. Pueden aparecer en cualquier lugar del pulmn pero son ms frecuentes en bases pulmonares. La cavidad puede ser de paredes ms o menos gruesas y suelo haber afectacin del espacio areo alrededor de la misma Fig. 9 on page 24. Tpicamente aparece como una cavidad con nivel hidroareo cuando se ha vaciado a un bronquio.

Tuberculosis y micobacterias atpicas La cavitacin es el hallazgo caracterstico de la tuberculosis pulmonar post-primaria vindose hasta en el 50% de los pacientes Fig. 10 on page 25. Tambin suele verse en una reactivacin tuberculosa, en general tras un perodo de inmunodepresin. La afectacin del espacio areo se observa en los segmentos apical y posterior de lbulos superiores y en segmentos apicales de lbulos inferiores pudiendo desarrollarse una o varias cavidades Fig. 11 on page 26. Como hallazgos asociados destacaramos
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opacidades en "tree-in-bud" (rbol en gemacin) y ndulos centrilobulillares Fig. 12 on page 27. La existencia de adenopatas hiliares y mediastnicas es poco frecuente en la tuberculosis post-primaria. Nocardiosis-Actinomicosis Fig. 13 on page 28 Hidatidosis Ocasionada por la tenia Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. Suelen aparecer ndulos mltiples con paredes que oscilan entre 2 - 10 mm de espesor, normalmente en lbulos inferiores y rara vez calcifican. El contenido es de densidad similar al agua sin realzarse tras la administracin de contraste endovenoso. En su crecimiento pueden erosionar y abrirse al bronquio adyacente.

Neumona necrotizante Las neumonas necrotizantes Fig. 14 on page 29 pueden ocasionar lesiones cavitarias de paredes gruesas Fig. 15 on page 30 y de forma ms excepcional lesiones qusticas. Los grmenes ms comnmente implicados en estos procesos son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilys influenza si bien la cavitacin es rara. Otro germen potencialmente causante de neumona necrotizante es la Kleibsiella pneumoniae el cual si tiene ms predileccin por formar lesiones cavitarias. Entre los factores de riesgo se incluyen el alcoholismo, el tabaquismo y la hospitalizacin. Pneumocystis jirovecii Los quistes producidos en la neumona por Pneumocistys jirovecii es ms frecuente en pacientes con SIDA que en otros pacientes representando una forma crnica de la infeccin. Tambin se da con ms frecuencia en pacientes que toman pentamidina en aerosol. El aspecto radiolgico tpico de la neumona por P. jirovecii es el de afectacin bilateral, progresiva de predominio perihiliar formndose quistes en el 10% de los casos bsicamente en lbulos superiores de predominio subpleural con tamao entre 1 - 5 cm. Suelen ser lesiones mltiples de paredes delgadas. Como consecuencia de la rotura del quiste puede aparecer neumotrax en cuyo caso la mortalidad est en torno al 20%.

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Coccidiomicosis Coccidiomicosis es un saprfito del suelo. Puede presentarse como una lesin qustica aislada si bien lo ms habitual es en forma de neumona necrotizante con cavitaciones sobre todo en formas crnicas. Cuando las cavidades son de paredes finas y se asocia a fibrosis apical el cuadro radiolgico es indistinguible de la tuberculosis.

TUMORES Primarios El tipo histolgico de carcinoma broncognico que con mayor frecuencia cavita es el carcinoma epidermoide Fig. 16 on page 31. Resear que la presencia de cavitacin se asocia a peor pronstico Fig. 17 on page 32. Otros primarios que pueden cavitar son el linfoma y el sarcoma de Kaposi, especialmente en pacientes infectados con el VIH Normalmente la pared de la cavitacin es gruesa si bien en algunos casos como el carcinoma qustico puede ser fina Fig. 18 on page 33. Metstasis Son raras las lesiones qusticas pulmonares metastsicas Fig. 19 on page 34 si bien es ms habitual la transformacin de stas tras la quimioterapia Fig. 20 on page 35. En este sentido hay que sealar que la transformacin qustica no implica una respuesta completa del tumor dado que puede encontrarse tumor viable en estas lesiones cuando son intervenidas.

ESPACIOS QUSTICOS Bronquiectasias La bronquiectasia es una dilatacin bronquial localizada o difusa caracterizada por el signo del anillo (calibre mayor que la arteria a la cual acompaa), pudiendo aparecer niveles hidroareos por la retencin de modo y/o infeccin Fig. 21 on page 36

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Una serie de entidades se asocian a la aparicin de bronquiectasias qusticas: fibrosis qustica, deficiencias de inmunoglobulinas, aspergilosis broncopulmonar alrgica Fig. 22 on page 37 Fig. 23 on page 38 sndrome de Kartagener, infecciones en la infancia Fig. 24 on page 39 y anomalas congnitas de la pared bronquial. Neumatocele El neumatocele es espacio areo irregular de paredes delgadas de predominio por lbulos superiores y regin central. En general existe un contexto traumtico con laceracin pulmonar Fig. 25 on page 40 o bien una infeccin (Staphylococcus aureus y Pneumocystiis jirovecii). En el caso de la infeccin suele producirse durante la evolucin de un proceso inflamatorio por obstruccin endobronquial tipo valvular originando hiperinsuflacin del pulmn distal a la obstruccin, por este mecanismo valvular se rompen los tabiques alveolares hacindose los neumatoceles lo suficientemente grandes pudiendo ocasionar distress respiratorio. Son lesiones normalmente transitorias muy similares, radiolgicamente, a los quistes Fig. 26 on page 41. En algunos casos pueden romperse originando neumotrax. Sindrome de Birt-Hogg-Dob El sndrome de Birt-Hogg-Dob es un trastorno hereditario raro caracterizado por la presencia de fibrofoliculomas faciales, tumores malignos renales (a menudo bilaterales y multifocales) y lesiones qusticas pulmonares de paredes finas pudiendo cursar con neumotrax espontneo. Las lesiones qusticas pulmonares aparecen hasta en el 85% de los pacientes, suelen ser bibasales y subpleurales. Las manifestaciones cutneas no necesariamente pueden presentarse. Patologa asociada al tabaco La presencia de quistes aislados en la poblacin fumadora es muy frecuente y probablemente est relacionado con una bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial. Patologa asociada a edad avanzada

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Se han publicado quistes pulmonares de paredes finas en pacientes de edad avanzada sin tabaquismo previo. Se ha implicado un mecanismo valvular de retencin por engrosamiento bronquial y obstruccin, a pesar de lo cual no est claro el mecanismo. Enfisema El enfisema se caracteriza por la dilatacin permanente de los espacios areos distales a los bronquios terminales. La causa no est establecida si bien parece que obedece a un desequilibrio entre las proteasas y antiproteasas ocasionado por el humo del cigarrillo, contaminantes ambientales e infecciones bacterianas. Enfisema centrilobulillar o centriacinar Es la forma ms comn, afectando a los bronquios respiratorios proximales y al centro del lobulillo pulmonar secundario. Se asocia al tabaquismo e inhalacin de polvos que condicionan una destruccin enzimtica del intersticio pulmonar. Por TC aparecen reas de baja atenuacin no perifricas mayores de 1 cm rodeadas de pulmn normal Fig. 27 on page 42, por su ubicacin central dentro del lbulillo pulmonar secundario podemos visualizar en el centro de la zona de baja atenuacin una imagen densa que representa la arteria centrolobulillar y los bronquios. Las reas pueden confluir y llegar a la regin subpleural siendo ms frecuentes en lbulos superiores y segmentos superiores de lbulos inferiores. Enfisema paraseptal Se produce por destruccin de los espacios areos en la periferia del pulmn adyacente a la pleura visceral o septos interlobulillares. Generalmente se asocia a fibrosis y puede coexistir con otros tipos de enfisema Fig. 28 on page 43 Por TC las zonas de baja atenuacin son en periferia viendo estas ampollas en todo el pulmn o agrupados en la regin cisural. Tpicamente es un hallazgo incidental pero pueden causar neumotrax espontneo. Las bullas pueden ser grandes ocasionando atelectasia del pulmn adyacente cursando con disnea. Enfisema panlobulillar Se produce una destruccin uniforme del lobulillo pulmonar secundario desde el centro a la periferia. Es una entidad poco frecuente asociada al dficit de la alfa-1-antitripsina (enfermedad autosmica recesiva) Fig. 29 on page 44, si bien tambin se ha descrito

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en el sndrome de Swyer-James Fig. 24 on page 39 y el sndrome por abuso de mefilfenidato. Las zonas de baja atenuacin no son tan evidentes como en el enfisema centrilobulillar pues no hay tanto contraste con el parnquima pulmonar sano. La distorsin difusa vascular es bastante comn. A diferencia del enfisema centrilobulillar, el enfisema panlobular predomina en lbulos inferiores. Enfisema intersticial En realidad no se trata de una forma de enfisema dada la ausencia de destruccin de paredes alveolares. Existe un agrandamiento permanente del espacio areo ms all del bronquiolo terminal. El aspecto radiolgico por TC es muy similar al del enfisema y la enfermedad qustica multifocal. En un anlisis ms detallado de las imgenes podemos ver una distribucin peculiar del aire a lo largo de los pequeos vasos pulmonares y bronquios confiriendo el aspecto de triada formada por bronquio-vaso pulmonar-coleccin area. El mecanismos fisiopatolgico es el efecto Macklin que consta de tres fases: ruptura alveolar, diseccin del aire a lo largo de las vainas broncovasculares y extensin al mediastino. As cualquier causa que produzca aumento de la presin dentro de los alveolos puede condicionar la presencia de enfisema intersticial, como por ejemplo: traumatismo torcico cerrado, sndrome de distress respiratorio del recin nacido, mainobras de Valsalva (sndrome de Boerhaave, crisis epilpticas), asma, presin positiva en ventilacin mecnica Fig. 30 on page 45 Honeycombing El panal de abeja (o honey combing") se observa en la enfermedad pulmonar en fase terminal asocindose a diversa entidades como: fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis asociada a conectivopatas (LES, artritis reumatoide, esclerodermia, polimiositisdermatomiositis, sndrome de Sjgren y enfermedad mixta del tejido conectivo), asbestosis, sarcoidosis y neumona por hipersensiblidad. Representa la destruccin del parnquima pulmonar con prdida completa de la arquitectura normal. Radiolgicamente aparecen mltiples quiste de pequeo tamao (3-10 mm), de paredes finas (1-3 mm), en zonas subpleurales, otros hallazgos asociados son bronquiectasias por traccin, opacidades lineales e irregulares y distorsin de la arquitectura pulmonar Fig. 31 on page 46 Bullas

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El enfisema bulloso se caracteriza por la presencia de colecciones que contienen gas sin paredes mayores a1 cm. Aprecindose una imagen puntiforme de densidad partes blandas en el centro ("central dot sign") Riesgo alto de neumotrax. De predominio por lbulos superiores y regin subpleural, normalmente distribuido asimtricamente. Neumona linfotcica intersticial La neumona linfoctica intersticial es una enfermedad rara que se caracteriza por la infiltracin de linfocitos en el intersticio comprimiendo los espacios alveolares, de ah que pueda considerarse un trastorno linfoproliferativo benigno. Normalmente se asocia al SIDA, LES, enfermedad de Sjgren, sndrome de Castleman, enfermedades autoinmunes o en cualquier disregulacin del sistema inmune. La forma primaria o idioptica es muy rara. Afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 40-70 aos, en nios suele asociarse a SIDA o hipogammaglobulinemia. Clnicamente cursa con tos y disnea. Hay mayor incidencia de linfoma en estos pacientes. Radiolgicamente el 66% de los pacientes presentan quistes de forma y tamao variable (1-30 mm), otros hallazgos asociados son: patrn en vidrio deslustrado, engrosamiento de septos interlobulillares, reas de consolidacin, ndulos, quistes centrolobulillarse y adenopatas. Todas las lesiones del parnquima, a excepcin de los quistes son reversibles. La enfermedad mejora con corticoides. En ausencia de tratamiento puede aparecer fibrosis pulmonar, infecciones o evolucionar a linfoma (5% de los casos). La sobreinfeccin es la causa ms habitual de muerte en estos pacientes. Neumona descamativa intersticial La neumona descamativa intersticial ocurre exlusivamente en paciente exfumadores, con un cuadro de tos y disnea. Se produce acmulo de macrfagos pigmentados en espacios areos de forma homognea. Por TC encontraremos reas difusas de patrn en vidrio deslustrado con presencia de quistes parenquimatosos. Puede evolucionar a fibrosis pulmonar Fig. 32 on page 47. El proceso puede regresar con el abandono del hbito tabquico y corticoides. Otras

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Tambin se pueden encontrar quistes pulmonares en pacientes con: sndrome de Down, sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune, amiloidosis, sarcoidosis, sndrome de Ehlers-Danlos y aspiracin de hidrocarburos. VASCULAR No infecciosa Granulomatosis de Wegener Radiolgicamente cursa con ndulos/masas cavitadas de paredes gruesas e irregulares Fig. 33 on page 48. Otros hallazgos radiolgicos son consolidaciones parcheadas en vidrio deslustrado y ndulos mtiples tamao variable (0.5-10 cm) Fig. 34 on page 49 Fig. 35 on page 50 Otros Hay otros procesos autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematosis sistmico que pueden cursar con ndulos cavitados.

Infecciosa Embolismo sptico Son lesiones cavitadas mal definidas, caractersticamente podemos encontrar lesiones en diferentes fases de evolucin, las paredes internas son irregulares Fig. 36 on page 51. Suelen ser de predominio perifrico sobre todo en lbulos inferiores. A veces un vaso nutricio se observa, es el llamado "feeding sign" Fig. 37 on page 52 signo radiolgico no patognomnico del embolismo pulmonar ya que se ve en otras patologas como por ejemplo en algunos carcinomas broncognicos Fig. 38 on page 53 Aspergilosis invasiva Afecta a pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en el contexto de trastornos hematolgicos con una neutropenia importante. En radiologa es caracterstico el signo del halo consecuencia de hemorragia alveolar alrededor de los ndulos as como el "air-crescent sign" consecuencia de la cavitacin de ndulo que normalmente ocurre 15 das despus del signo del halo considerndose

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de buen pronstico dado que reflejara la recuperacin del recuento de los neutrfilos Fig. 39 on page 54 Sndrome de Rendu Osler La telangiectasia hemorrgica hereditaria (HHT) se diagnostica sobre la base de los criterios de Curaao. El diagnstico se basa en una combinacin de hallazgos clnicos y la anamnesis: mltiples telangiectasias mucocutneas en sitios caractersticos (labios, cavidad oral, dedos, la nariz), epistaxis, que se define como episodios espontneos y recurrentes de sangrado por la nariz, participacin visceral como telangiectasias/MAVs gastrointestinales, pulmonar, heptico, cerebral o espinal, y antecedentes familiares (pariente de primer grado con HHT) Tres criterios indican un diagnstico definitivo de la enfermedad en los adultos, y dos criterios indican un posible diagnstico. Los rganos viscerales ms comnmente afectados viscerales son el pulmn Fig. 40 on page 55, cerebro, mdula espinal e hgado. En el pncreas las telangiectasias son lesiones redondeadas fcilmente identificables en la fase arterial si bien no necesariamente son detectables en fase portal..

CONGENITAS Las manifestaciones clnicas de las anomalas congnitas normalmente ocurren en la infancia y adultos jvenes. Repasamos las tres entidades que habitualmente se manifiestan por formacin de quistes. Quiste broncognico El quiste broncognico se produce por una gemacin anormal del rbol traqueobronquial y aunque se ve con ms frecuencia en el mediastino posterior hasta en 1/3 de los casos puede aparecer en el interior del parnquima, sobre todo en lbulos inferiores. Aparece como un quiste de pared delgada de contenido similar al agua. En general no comunican con el rbol traqueobronaquial salvo si se infectan en cuyo caso pueden crecer y variar su densidad. Entre las complicaciones destacar el neumotrax, neumona recurrente y hemoptisis. Malformacin adenomatoidea qustica

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La malformacin adenomatoidea qustica (MAC) es una de las malformaciones pulmonares ms comunes, la mayor parte de ellas son intralobares y 2/3 se encuentran en segmento posterobasal del lbulo inferior izquierdo. En general aparecen como masas homogneas aunque tambin podemos ver quistes. Suelen diagnosticarse de forma incidental o bien en pacientes con procesos neumnicos recurrentes. Por TC se ve como una masa homognea o bien con presencia de quistes bien definidos con niveles hidroareos o cavitacin. Secuestro broncognico El secuestro broncognico obedece a una detencin del desarrollo normal del rbol bronquial en el feto, por lo que suele diagnosticarse en estado prenatal. Clnicamente cursa con dificultad respiratoria. Hay tres tipos clnico-radiolgicos en funcin del tamao y nmero de los quistes. En el TC se caracteriza por la presencia de varios quistes de tamao variable (2-12 cm) de paredes finas, los quistes pueden contener aire, lquido o ambos. Pueden ocurrir en cualquier sitio del pulmn, hasta el 15% de los casos son bilaterales. En el secuestro hay un aporte arterial sistmico anmalo y un drenaje venoso a la circulacin pulmonar o sistmica. MISCELANEA Histiocitosis X La histiocitosis X afecta principalmente a adultos jvenes, la mayor parte de ellos fumadores. Cursa con tos no productiva, disnea y dolor torcico. La manifestacin inicial de la enfermedad es el neumotrax en el 15% de los pacientes, mientras que el 25% de ellos son asintomticos en el momento del diagnstico. Aparecen infiltrados intersticiales en pequea va area que conduce a la aparicin de ndulos que pueden cavitarse en cuyo caso pueden tener la pared fina o gruesa. Los ndulos predominan en campos pulmonares superiores y medios con preservacin de la zona costofrncica y son de nmero muy variable y de tamao igualmente variable (1-8 cm) Fig. 41 on page 56. En estudios espiratorios el tamao de los quistes se reduce lo cual traduce la comunicacin con la va respiratoria. Pueden ocasionar hipertensin pulmonar por fibrosis de la ntima, hipertrofia vascular o obliteracin luminal.

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La enfermedad se resuelve/estabiliza con corticoides y cese del hbito tabquico. En algunos casos puede progresar a fibrosis pulmonar con panal de abeja. Se ha descrito asociacin a enfermedad de Hodgkin y carcinoma broncognico. Linfangioleiomiomatosis La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad lenta y progresiva causada por la proliferacin anormal de clulas atpicas musculares dentro del pulmn. Puede aparecer de forma espordica o asociada a la esclerosis tuberosa. Casi aparece de forma exclusiva en mujeres de edad frtil, no existe asociacin con el tabaco. Cursa con disnea progresiva siendo el neumotrax el sntoma ms comn en el debut de las formas espordicas. El 100% de los pacientes presentan quistes de pared fina y tamao variable (2-40 mm), distribuidos de forma difusa por todos los campos pulmonares. Su tamao disminuye durante la espiracin dado que comunican con la va area. El neumotrax est presente en el 50% de los casos en el diagnstico y durante la enfermedad aparecer en el 90% de los casos. Otros hallazgos radiolgicos son el derrame pleural de tipo quiloso, atrapamiento areo (raro), engrosamiento interlobular e intralobulillar (por afectacin de linfticos), reas de mayor atenuacin (hemorragia o edema), hipertensin pulmonar (por proliferacin celular en la vena pulmonar), adenopatas. El nico tratamiento curativo es el trasplante pulmonar. Sndrome de Klippel-Trenaunay Papilomatosis traqueolarngea Images for this section:

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Fig. 1: Ejemplos de espacios areos anmalos en el pulmn: neumatocele, infiltrado tuberculoso, tuberculomas, embolismos spticos, carcinoma epidermiode y carcinoma qustico

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Fig. 2: Air crescent sign

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Fig. 3: Tuberculosis pulmonar. Cavidades biapicales con air crescent sign y afectacin de pequea va area (tree-in-bud)

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Fig. 4: Bronquietasias cilndricas y qusticas

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Fig. 5: Bullas en pacientes con sarcoidosis y espondilitis anquilopoytica

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Fig. 6: Fibrosis pulmonar idioptica. Quistes pulmonares subpleurales

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Fig. 7: Neumatoceles post-traumticos

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Fig. 8: Pseudocavitacin

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Fig. 9: Absceso pulmonar

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Fig. 10: Caverna tuberculosa. Radiologa convencional y MDCT (coronal, sagital y axial). Control tras el tratamiento antituberculosttico

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Fig. 11: Mujer de 23 aos, contacto con Mycobacterium tuberculosis (entorno familiar) y afectacin pulmonar con cavitacin

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Fig. 12: Tuberculosis pulmonar con afectacin bilateral extensa

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Fig. 13: Infeccin por Actynomices. Afectacin pulmonar con extensin a pared torcica

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Fig. 14: Neumona grave bilateral. Infiltrados alveolares mltiples bilaterales con preservacin relativa de regin subpleural. En su evolucin el paciente present varias cavitaciones

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Fig. 15: Neumona necrotizante en lbulo superior derecho. Paciente con enfisema pulmonar de base

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Fig. 16: Masa pulmonar cavitada en segmento superior del lbulo inferior izquierdo. Carcinoma epidermoide

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Fig. 17: Masa cavitada en segmento superior del lbulo inferior derecho de paredes gruesas e irregulares. Carcinoma epidermoide

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Fig. 18: Carcinoma qustico pulmonar. En el curso de la enfermedad mientras estaba pendiente de ciruga el paciente present neumotrax

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Fig. 19: Varn afecto de glioblastoma multiforme con metstasis pulmonares bilaterales cavitadas e infeccin por aspergillus asociada (aspergilosis invasiva)

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Fig. 20: Mujer de 65 aos afecta de neoplasia de mama con diseminacin pulmonar en curso de quimioterapia. Quistificacin de las metstasis pulmonares

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Fig. 21: Bronquiectasias qusticas en lbulo medio. Radiologa convencional y MDCT (axial, coronal y sagital)

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Fig. 22: Mujer de 54 aos afecta de asma. Aspergilosis broncopulmonar alrgica

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Fig. 23: Aspergilosis broncopulmonar alrgica

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Fig. 24: Prdida de volumen del LSI con bronquiectasias cilndricas por traccin e hipodensidad de ste con hipoplasia de arteria pulmonar izquierda. Sndrome de Swyer James

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Fig. 25: Traumatismo de alta energa. Enfisema subcutneo extenso, contusiones pulmonares y laceraciones en lbulo inferior derecho

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Fig. 26: Varn de 35 aos. Accidente de trfico con neumotrax que requiere drenaje pleural. Dado que el drenaje no es productivo y ante la desfavorable evolucin radiolgica se decide estudio con MDCT que muestra lesiones lineales areas pulmonares (laceraciones iatrognicas)

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Fig. 27: Enfisema centrilobulillar

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Fig. 28: Enfisema paraseptal en paciente afecto de espondilitis anquilopoytica

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Fig. 29: Enfisema panlobulillar en paciente afecto de dficit de alfa-1-antitripsina

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Fig. 30: Aire intersticial que diseca a pleura y progresa a cavidad abdominal (neumoperitoneo) en paciente con ventilacin mecnica prolongada

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Fig. 31: Fibrosis pulmonar idioptica

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Fig. 32: Neumona descamativa intersticial

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Fig. 33: Granulomatosis de Wegener

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Fig. 34: Varn de 34 aos afecto de granulomatosis de Wegener. Afectacin pulmonar y sinusal

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Fig. 35: Granulomatosis de Wegener. Reconstrucciones multiplanares y volumtricas

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Fig. 36: Infarto sptico

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Fig. 37: Varn de 35 aos, infeccin por VIH, ingresado por fiebre, en ecocardiograma endocarditis. MDCT: mbolos mltiples pulmonares algunos con fenmenos de cavitacin, visualizndose el vaso nutriente ("feeding sign")

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Fig. 38: Varn de 75 aos en estudio por hemoptisis y prdida de peso de 15 Kg. en 3 meses. Masa tumoral en lngula con signo del vaso nutricio ("feeding sign")

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Fig. 39: Aspergilosis invasiva en paciente inmunodeprimido (quimioterapia por glioblastoma multiforme)

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Fig. 40: Fstula arterio-venosa en paciente afecto de telangiectasia hemorrgica hereditaria

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Fig. 41: Varn de 34 aos, fumador activo desde hace 15 aos. Patrn radiolgico de histiocitosis X

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Conclusiones
La evaluacin adecuada de las caractersticas semiolgicas de una lesin cavitada tanto en radiologa convencional como sobre todo en TC, unido a la valoracin de los datos clnicos del paciente nos va a permitir en la mayor parte de casos un diagnstico correcto. Conocer la patogenia de los diferentes procesos que pueden causar destruccin pulmonar es fundamental en el enfoque diagnstico.

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