Rev Med (So Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-231.

Medicina & Cultura

O estetoscpio e os sons pulmonares: uma reviso da literatura The stethoscope and the pulmonary sounds: a literature review
Vitor Oliveira Carvalho1, Germano Emlio Conceio Souza2

Carvalho VO, Souza GEC. O estetoscpio e os sons pulmonares: uma reviso da literatura. Rev Med (So Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. RESUMO: A ausculta torcica uma tcnica diagnstica muito antiga, amplamente usada na atualidade pelo seu baixo custo, grande praticidade e sensibilidade. Os diversos sons audveis pelo estetoscpio sugerem condies pulmonares de grande importncia para o tratamento dos enfermos. Estes sons so resultados das vibraes pulmonares e das respectivas vias areas transmitidas parede torcica. Eles podem ser divididos primeiramente em: bronquiais (traqueobronquiais) ou vesiculares, no existindo padronizao na sua descrio. Esta reviso tem como objetivo mostrar o que existe sobre os sons pulmonares e seus signicados. DESCRITORES: Sons respiratrios. Estetoscpios. Auscultao. Literatura de reviso.

Consideraes histricas ausculta torcica uma tcnica diagnstica muito antiga 1. Hipcrates j recomendava colocar o ouvido em contato com a superfcie do trax de seus pacientes para a percepo dos sons provenientes do meio interno1,2. Ren Thophile Hyacinth Laennec, mdico

francs (1781-1826), observou duas crianas que brincavam de enviar sinal uma a outra atravs de uma madeira longa e slida, raspando com um pino em uma extremidade e ouvindo com o ouvido pressionado na outra1,2. Em 1816, exercendo suas atividades mdicas em um hospital de Paris, deparou-se com uma paciente obesa que deveria examinar, mas os costumes da poca no permitiam que ele colocasse seu ouvido no trax da mesma sem violar as normas

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Fisioterapeuta, Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Mdico assistente do InCor HCFMUSP. Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Endereo para correspondncia: Vitor Oliveira Carvalho. Rua Teodoro Sampaio, 363 ap. 304. So Paulo SP. e-mail: vitor.carvalho@usp.br

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sociais e culturais3. Laennec lembrou das crianas que brincavam e teve a idia de enrolar um cone de papel e aplicar uma extremidade sobre o corao e a outra a sua orelha e descobriu que os sons tornavam-se mais altos do que a ausculta direta1. Inicialmente este aparelho era de papel, tornando-se posteriormente de madeira1. O mdico francs havia inventado um aparelho capaz de ouvir os sons internos, o estetoscpio1,2,3. A palavra estetoscpio vem do grego stethos = peito e skopein = explorao1,3. O estetoscpio evoluiu atravs dos tempos quando em 1894, Bianchi inventou o diafragma rgido, em 1925 Bowles e Sprague combinaram a campnula com o diafragma rgido e em 1955-46 Rappaport, Sprague e Groom aperfeioaram nos moldes atuais1. O uso deste aparelho oferece um

dos mais importantes e simples mtodos diagnsticos e de informaes sobre a estrutura e a funo do pulmo por uma forma no invasiva4. Apesar do custo elevado dos modernos aparelhos, os mesmos so simples condutores de sons entre as superfcies corpreas e os ouvidos, podendo amplicar ou atenuar seletivamente em um certo espectro de interesse clnico5. As amplicaes tendem a ocorrer em freqncias abaixo de 112 Hz e a atenuao em freqncias maiores5. Esta caracterstica inerente ao projeto do aparelho que, freqentemente, coloca a convenincia e a utilidade clnica antes de uma grande nalidade acstica5. O estetoscpio clssico composto de cinco partes: (1) olivas; (2) binaurais; (3) tubo; (4) campnula; (5) diafragma (Figura 1).

Figura 1. Estetoscpio clssico

Sons pulmonares normais A histria do estudo dos sons pulmonares passa tambm pela histria do estetoscpio. Laennec no somente inventou o estetoscpio, como comparou os sons com achados aps a morte1. Em 1819 publicou o indito tratado de ausculta Lauscultation mediate, dando incio ao estudo dos sons pulmonares1. Os sons pulmonares so resultados das vibraes pulmonares e das respectivas vias areas transmitidas parede torcica2. Esta caixa torcica, embora relativamente na comparada com a extenso do parnquima pulmonar, signicativamente mais macia, dura e heterognea por conter msculos e ossos de forma que favorece uma pior transmisso dos sons5. Os mesmos vem sendo estudados com

muitas diculdades ao longo dos anos devido s amplas faixas de freqncias geradas e por dependerem das taxas de uxos de ar, fases inspiratrias ou expiratrias, locais dos pulmes onde esto sendo obtidas as informaes, graus de controles voluntrios que os indivduos podem exercer nas respiraes e pelas interferncias com os sons cardacos2,5. Existem indcios, tambm, de que o volume pulmonar pode interferir na gerao dos sons normais5. Outra diculdade a falta de padronizao nos estudos, no permitindo a comparao entre os mesmos2, apesar da maioria dos trabalhos realizarem mensuraes por meio de eletrodos que funcionam como microfones5. Os estudos das propriedades acsticas do sistema respiratrio so de fundamental importncia para avanos no meio diagnstico e de triagem5. No

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presente momento, no existe uma padronizao internacional destes sons4. Os sons pulmonares normais podem ser divididos em sons bronquiais (traqueobronquiais) ou vesiculares2. Os sons bronquiais podem ser auscultados em uma ventilao normal na regio da via area superior, entre a cavidade nasal e o brnquio principal2. Estes possuem uma caracterstica tubular, tpica de ar passando por vias de maiores calibres, 4mm ou mais de dimetro2. Quando estes sons so ouvidos fora das reas traqueobronquiais, traduz inltraes no parnquima pulmonar porque os tecidos consolidados funcionam como melhores condutores de som (devido sua maior densidade) do que os tecidos normais2. Estudos revisados por Dalmay et al.2, mostraram uma variao de 60 a 900 Hz nos sons bronquiais. Este amplo espectro de som encontrado reete a falta de padronizao dos trabalhos e a grande dependncia com a taxa de uxo de ar e das dimenses da traquia2,4,5. A dimenso da mesma est diretamente ligada altura do corpo4, de forma que uma criana possui sons mais altos do que os adultos5, assim como as freqncias (Hz) a um uxo pr-determinado2. Em outro estudo revisado pelo mesmo autor usando indivduos normais e taxas de uxos de ar em 0.4, 0.6 e 0.9 Ls-1, observou-se que: 1) o espectro foi virtualmente idntico na inspirao e na expirao e a forma das ondas eram bastante similares acima de 1KHz em todos os sujeitos; 2) a amplitude do som aumentou em proporo ao aumento da taxa de uxo em uma freqncia entre 100 e aproximadamente 800 Hz; 3) os sons traqueobrnquicos foram detectados a partir de 100 Hz e suas energias concentradas entre 100 e 1.200 Hz; e 5) a amplitude do som saiu da linha de base nos nveis de 1.200 e 1.800 Hz, dependendo do indivduo medido. Os sons vesiculares foram atribudos por alguns mdicos do sculo 19 como sendo resultado da passagem do ar atravs da laringe, enquanto outros mdicos atribuam o som transio do ar de vias de pequenos calibres para outras de calibres maiores2. Experimentos in vitro mostraram que o som vesicular ocorria mesmo se a traquia fosse retirada e sabe-se hoje que estes sons so gerados na estrutura intralobar e eventualmente intralobular do pulmo2. Em estudos revisados tambm por Dalmay et al.2, encontrou-se a variao de 50 a 1000 Hz de freqncia e observou-se que: 1) a amplitude do som era maior na inspirao, em contraste com os sons bronquiais; 2) os valores absolutos da amplitude foram mais baixos do que encontrados no som bronquial e seus espectros diferiram ligeiramente; 3) os sons vesiculares foram claramente distinguveis

em 100 Hz, mas a amplitude do som saiu da linha de base por volta de 900 a 1.000 Hz, muito mais rpido que os sons bronquiais. O espectro do som pulmonar se alterou com a idade em todos os focos de ausculta, quando colocados eletrodos nos terceiros e stimos espaos intercostais direito e esquerdos4. A comportamento com a idade foi de mesma magnitude entre os homens e as mulheres sendo a diferena em relao idade atribuda a mudanas na estrutura tissular, o que implica numa mudana funcional do pulmo4. Neste mesmo estudo foi encontrada uma diferena em freqncias mais altas entre homens e mulheres e no foi encontrada diferena signicativa entre os fumantes e no fumantes4. O ndice de massa corprea (IMC) ajustado para a idade com os sons pulmonares no se alterou4. Foram considerados no-fumantes os indivduos com menos de cinco anos de tabagismo, fossem eles fracionados ou contnuos. Do ponto de vista prtico, no existe nenhuma necessidade em considerar a diferena entre os gneros, IMC e idades ao proceder a uma ausculta pulmonar4. Os sons pulmonares so motivados pelo uxo de ar. Se no existe uxo, no existe som!2,4. Um estudo curioso2 submeteu os sujeitos a inspiraes com a glote fechada e, ainda assim, foram registradas fracas amplitudes de som. Este registro foi atribudo ao trnsito de ar do pice a base do pulmo2. Sons pulmonares anormais A compreenso dos rudos pulmonares anormais pelos prossionais da rea de sade de extrema importncia pelo seu ntimo e freqente contato na prtica diria. Com o mtodo barato e seguro da ausculta, pode-se deduzir o que est acontecendo com as estruturas pulmonares e guiar uma abordagem mais proveitosa e funcional com menores riscos ao paciente. Os acometimentos patolgicos do pulmo afetam diretamente a transmisso dos sons pulmonares das vias areas superfcie torcica5. Pacientes com ensema pulmonar apresentam sons diminudos, enquanto nos acometidos pelo edema pulmonar cardiognico, os sons tornam-se mais audveis5. Nestes dois exemplos podemos imaginar a relao direta entre a patologia, a densidade das estruturas e a gerao de sons. Os sons pulmonares anormais, ou rudos adventcios, podem ser classicados em sibilos, crepitaes e roncos ou, tambm, podem ser classicados pelo seu carter contnuo e descontnuo. Os sibilos so rudos adventcios musicais de diapaso alto parecidos com assobios, tambm chamados de contnuos pela sua durao maior

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que 250ms5,6 e comumente encontrado na fase expiratria. Estudos revisados por Meslier et al.6 mostraram variaes de 80 a 1.600 Hz, mas segundo a nomenclatura dos sons pulmonares da American Thoracic Society (ATS) este nmero mostra-se de 400 Hz para cima. A formao do sibilo uma interao entre o calibre da via area e a passagem em jato do ar que produz vibraes nas estruturas pulmonares6,7. Este som caracterstico de grandes vias areas5,7 e ocorrem quando a velocidade do uxo de ar alcana um valor crtico que dependente das caractersticas mecnicas e fsicas da via area e do ar6. Para as vias areas de 5mm ou mais de dimetro os sibilos so de baixa intensidade, enquanto as vias com 2mm ou menos so incapazes de transmitir os sons pela dissipao da energia como calor na frico do ar6. Fiz et al.7 criou a hiptese de que as ltimas geraes capazes de gerar sibilos so os brnquios subsegmentares de 4 a 5 mm de dimetro. Em situaes clnicas onde isso ocorre, como na asma, a reduo da luz da via area associada diminuio de elastncia que acompanha o edema, permitem que alguns pacientes possam at apresentar sibilos audveis distncia6. Outras situaes que envolvem este sinal clnico so: tumores intraluminais, secrees, corpos estranhos, compresses externas por alguma massa ou compresso dinmica da via area6. Caso mais de uma via area seja obstruda pode-se encontrar sibilos de diferentes sons, ou polifnicos7. Curiosamente, indivduos sadios podem produzir sibilos quando exercem expiraes foradas6,7 e seus mecanismos no so totalmente elucidados5. Em estudos revisados por Meslier et al.6 no se revelou unanimidade entre os autores na relao direta do aumento de intensidade dos sons e nveis de broncoespasmo, enquanto Pasterkamp el al.5 revelou que a sensibilidade da ausculta dos sibilos na deteco de hipereatividade brnquica foi de 50 a 75%. Outro parmetro para suspeitar da broncoconstrico, por exemplo, a diminuio do som auscultado sem a presena clssica do sibilo5. Esta diferena na ausculta ocorre em diminuies do VEF1 (volume expiratrio forado medido no primeiro segundo) abaixo de 10%5. Este som contnuo e musical quando gerada na via area superior chamada de estridor6. Os roncos so sons contnuos, assim como os sibilos, de diapaso baixo, com freqncia de 200 Hz ou menos6, audveis na inspirao e na expirao produzido normalmente pelo estreitamento da via area com secreo. Alguns pesquisadores6 propuseram o abandono desta nomenclatura e o uso dos termos: sibilos de alto diapaso e de baixo diapaso. As crepitaes, ou estertores so sons

descontnuos, apresentada de forma curta e explosiva, usualmente associada com desordens cardiopulmonares8. Popularmente so reproduzidas de uma forma didtica como o som resultante do roar de os de cabelo. So gerados, durante a inspirao, pela abertura sbita de pequenas vias areas at ento fechadas e, na expirao, pelo fechamento das mesmas8. Cada crepitao resulta da abertura e fechamento de uma nica via e pode ser motivada pelo aumento na retrao, pelo edema e pela inamao do tecido pulmonar8. A forma, o sincronismo, o nmero e distribuio regional esto associados com a severidade e o carter da patologia subjacente. Com o processo do envelhecimento e com a perda do recolhimento elstico, as crepitaes tendem a aumentar8. As crepitaes tambm foram encontradas em pessoas jovens e sadias quando realizavam uma inspirao profunda a partir do volume residual, mas no da capacidade residual funcional8. Este dado nos leva a crer que estes sons no so exclusivos de indivduos com acometimento patolgico e sim, tambm, dos volumes pulmonares envolvidos durante a ausculta8. Os alvolos basais de um pulmo normal partindo do volume residual insuam no nal de uma inspirao, j no nal da expirao as vias areas basais so as primeiras a serem fechadas. Por este motivo as crepitaes aparecero mais freqentemente nas regies basais nos estgios mais avanados da doena8. Estes sons podem diminuir durante vrias tomadas de ausculta pulmonar, pelo fato de haver uma maior expanso do pulmo e diminuio de reas previamente colapsadas8. Lannec, em seu tratado de ausculta, caracterizou as crepitaes em: 1) crepitaes midas; 2) crepitaes mucosas; 3) crepitaes sonoras secas; e 4) crepitaes secas sibilantes8. A caracterizao destes sons quanto seu carter seco e mido, no so mais recomendadas8. No existe uma unanimidade entre os prossionais quanto esta nomenclatura e a classicao mais moderna baseada no diapaso e na durao dos sons8. Os termos crepitaes nas, para sons de alta freqncia e pequena durao e crepitaes grossas, para sons com freqncia mais baixa e durao mais longa, segundo recomendaes da ATS8. As crepitaes nas ocorrem normalmente no nal da inspirao e no se alteram com a tosse, enquanto as grossas so precoces e se alteram com esta manobra. O tempo durante o ciclo ventilatrio onde aparece o som deve ser relatado8. Podem aparecer no incio, no meio, no nal da inspirao, na expirao ou em todo o ciclo8. Alguns fatores podem limitar a ausculta destes sons como o tipo de estetoscpio, a sensibilidade auditiva e a habilidade do examinador8.

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Tabela 1. Terminologia dos sons adventcios Termo sugerido* Crepitaes Sibilos Classicao Descontnuo Diapaso alto, contnuo Termo alternativo Estertores crepitantes Estertores sibilantes Estertores musicais Roncos sibilantes Estertores sonoros Sibilo de diapaso baixo

Roncos

Diapaso baixo, contnuo

Fonte: Segundo o Ad Hoc Pulmonary Nomenclature Committee da American Thoracic Society e do American College of Chest Physicians.

Na brose pulmonar, as crepitaes ocorrem do meio at o nal de cada inspirao do paciente, ou em todo o tempo inspiratrio8. Nos pacientes com asbestose pulmonar, so descritas crepitaes nas que ocorrem somente no meio ou no nal de cada inspirao8. As mesmas possuem relao radiolgica e histolgica diretas com as reas acometidas8. A durao das crepitaes tambm depende do tempo de exposio ao asbesto8. Na bronquiectasia, as crepitaes descritas como gosseiras ocorrem somente no incio ou no meio da inspirao8. Nesta patologia existe uma perda da elasticidade e do componente muscular, de forma que as paredes dos brnquios se colapsam na expirao seguida de uma abertura sbita na inspirao8. Nas doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), as crepitaes grosseiras ocorrem no incio da inspirao e vai ate a metade da mesma8. A causa principal deste fenmeno o fechamento e a abertura seqencial dos brnquios proximais estreitados devido perda da sustentao pela trao elstica e inamao8. As crepitaes na insucincia cardaca, consideradas grossas, so audveis nas fases inspiratrias e expiratrias8. Na pneumonia, as crepitaes podem variar conforme a fase da doena8. Na fase aguda so grosseiros e aparecem no meio da fase inspiratria, durante a recuperao se manifestam mais na fase nal da inspirao8. O comportamento deste som na fase aguda motivado pelo edema e inltrao de clulas inamatrias, estreitando os brnquos8. Na fase de resoluo o parnquima pulmonar torna-se mais seco, mudando o aspecto do som8. O atrito pleural um rangido, ou crepitao produzido pelo atrito de pleuras inamadas, so localizados, irregulares, descontnuos, mais intensos na inspirao e no se modicam com a tosse11. Em condies normais, os folhetos parietal e visceral deslizam-se sem emitir nenhum som, mas nos casos de pleurite, por se recobrir de exsudato, passam a produzir sons11. Sua causa principal a pleurite seca e a instalao do derrame determina seu desaparecimento11.

Os sons vocais auscultados podem revelar dados valiosos quanto s mudanas de densidade das estruturas que envolvem o sistema respiratrio e uma idia da extenso da mesma9. Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torcica constituem a ressonncia vocal11. Em condies normais estes sons no so compreensveis, no se distinguindo palavra nem slaba, motivado pelo abafamento gerado no parnquima pulmonar normal11. Toda vez que existe consolidao existe aumento da transmisso do som, ou broncofonia11. As situaes mais comuns so as consolidaes do parnquima pulmonar, como na neoplasia e preenchimentos nos espaos interpleurais por lquido, como no derrame pleural9. A egofonia a perda de timbre, ou pronuncia da voz9, comumente caracterizada como uma voz nasalada auscultada no limite superior do lquido10. Para reconhecimento deste som, pede-se ao paciente para falar o clssico, mas no necessrio, trinta e trs no momento da ausculta. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilquia fnica e quando o mesmo acontece com a voz cochichada, chama-se pectorilquia afonica, o que representa uma facilitao passagem do som. A ATS recomenda que todos os sons sussurrados ou falados sejam classicados como normais, aumentados ou diminudos. Tcnicas de ausculta A ausculta pulmonar uma tcnica barata, segura e, se bem conduzido, tem uma ecincia bem grande no exame fsico do paciente no diagnstico e na anlise do efeito da terapia. Apesar de bastante simples, ela exige alguns cuidados por parte dos prossionais de sade. O paciente deve estar com a regio a ser auscultada totalmente despida. Em hiptese alguma se deve auscultar por cima de roupa. Este erro grosseiro comumente ocorre na prtica clnica e permite que artefatos confundam o resultado dos exames. Uma vez despido, deve-se dar preferncia posio sentada e solicitar que o paciente inspire

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mais profundamente que o habitual com a boca, a m de neutralizar os sons provenientes do nariz, enquanto a expirao deve ser passiva12. Caso o paciente no possa sentar-se, deve-se ampar-lo e se ainda assim no for possvel, deve-se coloc-lo em decbito lateral e auscultar um hemitrax por vez. Uma ateno ao tubo do estetoscpio deve ser dada porque se ele atritar com algum objeto pode promover artefatos. A ausculta deve ser realizada em todo o ciclo ventilatrio.

importante que o exame seja sistematizado a m de se auscultar todos os lobos nos respectivos campos pulmonares, simtrica e comparativamente. Orienta-se iniciar pelas bases porque vrias tomadas e inspiraes poderiam alterar eventuais rudos adventcios motivados pela reexpanso pulmonar. As Figuras 2, 3 e 4 ilustram os stios de ausculta pulmonar. Na ausculta das faces laterais do trax, interessante solicitar a exo do ombro para melhor acesso.

Figura 2. Stios de ausculta pulmonar

Figura 3 e 4. Stios de ausculta pulmonar das faces laterais do trax

Como contrapartida a todos estes benefcios, o estetoscpio pode ser um potencial vetor de microorganismos e um dos responsveis pela contaminao de outros pacientes auscultados13. Em um total de 300 estetoscpios analisados por Maluf et al.15, 87% estavam contaminados e destes 96% apresentaram mais de um microorganismo13. Em outro estudo realizado por Pamar et al.14, revelou que 90% dos 100 estetoscpios analisados estavam contaminados, sendo que 96% dos usados na pediatria e 100% dos usados na unidade de terapia intensiva peditrica estavam contaminados. Recomenda-se o uso do lcool

a 70% para limpeza do aparelho13 a cada uso. Curiosidade Um estudo realizado por Hanley et al.15 analisou duas posies, uma tradicional e outra mais moderna que os prossionais de sade penduram o estetoscpio quando no esto usando e comparouas quanto ao tempo necessrio para coloc-lo na posio funcional de ausculta. As duas posies esto ilustradas nas Figuras 5 e 6. O estudo concluiu que a posio moderna foi menos eciente com uma

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diferena de 1.3 segundos (p < 0,001) e extrapolou este dado para o nmero de 197.500 prossionais no Canad e admitindo que os mesmos usam o estetoscpio 20 vezes ao dia e que o custo por hora em

mdia de um prossional de 75 dlares15. Chegouse ao nmero de 20.5 milhes de dlares jogados fora com o tempo de tirar o aparelho de pescoo e auscultar o paciente15.

Figura 5. Tradicional

Figura 6. Moderna

Consideraes nais Os sons pulmonares so ferramentas diagnsticas muito preciosas pela sua ecincia, praticidade e baixo custo. A ausculta pulmonar quando associada inspeo, palpao e a percusso bem feitas oferecem ao prossional de sade informaes, muitas das vezes, decisivas no

diagnstico e tratamento do paciente. A evoluo tecnolgica e dos mtodos diagnsticos enfeitiam os prossionais de forma que a propedutica est, cada vez mais, sendo negligenciada. Este fato reete em uma maior exposio do paciente a radiaes e tcnicas invasivas alm de um nus nanceiro elevadssimo no diagnstico e no monitoramento dos enfermos.

Carvalho VO, Souza GEC. The stethoscope and the pulmonary sounds: a literature review. Rev Med (So Paulo). 2007 out.-dez.;86(4):224-31. ABSTRACT: The chest auscutation is an old diagnose very widely used in the present time for its low cost, great praticity and sensitivity. The diverse audible pulmonary sounds give health professionals important spots of pulmonary conditions to guide the treatment. These sounds results from lung vibrations and their airways transmited to the chest surface. They can rst be divided in: bronchial (traqueobonchial) or vesicular, not existing standardization in its description. The aim of this review is to show what exists about pulmonary sounds and its meanings. KEY WORDS: Pulmonary sounds, Stethoscopes. Auscutation. Review literature.

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