Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
N° de Expediente
N° de Expediente
N° de Expediente
EMPRESA SOLICITANTE
2. RUC:
1. Nombre o Razn Social: 3. Direccin 4. Distrito 7. Telfono: 10. Representante Legal 12. Autorizo se me notifique observaciones va: Fax: Correo electrnico: Mesa de Partes: Pgina Web: 5. Provincia 8. Fax:
*En
caso
de
ser
fraccionador
indicar
cdigo
de
registro
sanitario
del
producto
original :
Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley -------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL El apoderado, deber presentar copia literal del poder que lo acredite como tal
FECHA: /./.
ANEXO N__________________
DEL PRODUCTO(S) 1. Nombre del Producto
2. Marca
3. Composicin Aditivos: mg/kg SIN*
4. Envase Tipo
Material
Capacidad
5. 6. 7.
Condiciones de Conservacin y Almacenamiento Periodo de Vida Util Sistema de Codificacin del lote del producto
*Segn Codex Alimentarius Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley. DOCUMENTOS ADJUNTOS Resultados de Anlisis fisicoqumicos y microbiolgicos del producto emitidos por laboratorio acreditado. Proyecto de Rotulado Copia de RUC Pago respectivo
FECHA: /./.
-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL El apoderado, deber presentar copia literal del poder que lo acredite como tal