Atencion en Pacientes Con Riesgo Cardiovascular

VERSIN 1.
Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E)
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) MARITZA ROA GOMEZ Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D. SANDRA E. GALLEGOS M.D. Consultores
REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIN EN PACIENTES CARDIOVASCULARES
GUILLERMO BECERRA Gerente General HERNAN DARIO MAILLANE CARLOS ANDRS BECERRA G. Directores del Proyecto JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO MARA MARCELA MRQUEZ A. JOS EDUARDO FLOREZ SAMUEL FRANCISCO ROJAS Equipo Tcnico

MARCO TERICO

La presente instruccin est dirigida a todo el personal profesional de enfermera y mdicos, as como a los auxiliares de enfermera y todo el personal que participa directamente durante la prestacin del servicio de atencin hospitalaria al paciente. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador de la buena prctica Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares desarrollada en el paquete, sea profesional mdico y/o de enfermera que tenga experiencia en el manejo de programas de seguridad del paciente. La metodologa a implementar para el desarrollo de la instruccin, integra las principales herramientas pedaggicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias tcnicas y operativas (fundamentales en cualquier prctica) y se desglosan en la Gua de la Sesin Educativa del presente paquete; tambin se presentan los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que all se registran para alcanzar los objetivos de formacin del tema. La seguridad del paciente es un tema en desarrollo en Colombia; este paquete recoge la revisin bibliogrfica y las experiencias de instituciones nacionales, y es el punto de partida que deber ser mejorado progresivamente de acuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances cientficos en el tema.

4.2.10.1. Atencin del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia. 4.2.10.2. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva: Consiste en la administracin de una dosis teraputica de un beta-bloqueador previo a la induccin de la anestesia, seguida por el monitoreo del efecto betabloqueante (FC de 70 x min. o menos) durante la ciruga y en el periodo postoperatorio. Esta prctica es recomendada dado que los estudios de
ensayos clnicos bien diseados han mostrado que el uso de betabloqueadores en el periodo perioperatorio est asociado con una reduccin significante en la morbi-mortalidad del paciente cardiaco.
Atencin del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia. La Organizacin Panamericana de la Salud informa que en la Latinoamrica, las enfermedades cardiovasculares son la causa ms frecuente de defuncin y discapacidad, tanto en los hombres como en las mujeres. Entre dichas enfermedades, la cardiopata isqumica y las enfermedades cerebrovasculares son las dos causas principales de mortalidad prematura y discapacidad, pero se ha demostrado que ambas
pueden prevenirse mediante el tratamiento oportuno y el control de factores de riesgo, entre los cuales figura destacadamente la hipertensin arterial. La prevencin eficaz de las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades no transmisibles exige que se luche contra los factores de riesgos primarios, como el hbito de fumar, los malos hbitos alimentarios y la falta de actividad fsica. Las enfermedades cardiovasculares afectan a diferentes grupos de poblacin de distintas maneras y las tasas de mortalidad por esta causa varan segn el sexo, la escolaridad y otros factores. Se ha demostrado que el control eficaz de la hipertensin arterial

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La mortalidad tras el alta hospitalaria puede oscilar entre algo ms del 30% en los infartos complicados con insuficiencia cardiaca y escasamente el 3% el primer ao en los infartos de bajo riesgo. Estas diferencias justifican las estrategias de estratificacin del riesgo post infarto Numerosos estudios demuestran que los principales factores modificables determinantes del pronstico del IM despus de la fase aguda son:
La funcin ventricular izquierda. La presencia o no de arritmias ventriculares
puede reducir de forma significativa la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares y cardiopata isqumica y cabe suponer, por consiguiente, que un enfoque de salud pblica con respecto a las enfermedades cardiovasculares, haciendo hincapi en el control de la hipertensin arterial, dara buenos resultados. La enfermedad cardiovascular (ECV) en todas sus manifestaciones es la principal causa de muerte en la sociedad occidental. En concreto en Espaa supone actualmente un 37% de todas las defunciones, y de estas cerca del 60% son debidas a la enfermedad cerebrovascular y a la enfermedad isqumica del corazn (1). Aunque las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio han disminuido, las tasas brutas de mortalidad por cardiopata isqumica (CI) siguen una tendencia creciente (2,3) . Existen numerosas evidencias de que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente de los tres considerados mayores (dislipemias, tabaquismo e hipertensin), permite su prevencin. Actualmente, la implantacin de programas de control de los diversos FRCV en el mbito de la Atencin Primaria (AP) destinados a la prevencin primaria de la ECV es amplia; sin embargo, no ocurre lo mismo en prevencin secundaria. Del total de IM se calcula que algo ms del 10% cursan de forma silente (y por tanto sin diagnstico); y en un 30% de los casos se produce muerte precoz (muerte sbita o xitus en fase prehospitalaria). El resto, casi el 60% de infartos agudos, ingresan en el hospital, lo que en Espaa supone casi 40.000 ingresos/ao con una supervivencia media algo mayor al 85%, la tasa de mortalidad promedio durante el primer ao tras el alta hospitalaria oscila entre el 6 y el 10% y es del 3% anual en los aos sucesivos (4).
malignas. La presencia o no de isquemia residual. De ellos, el factor ms importante relacionado con el riesgo consecuente es la funcin del ventrculo izquierdo o fraccin de eyeccin ventricular (FEV); los pacientes con FEV superior al 50%, tienen una frecuencia de complicaciones (muerte sbita, infarto recurrente, etc...) sumamente bajas durante los primeros cinco aos post infarto (5). La presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables mediante monitorizacin Holter) es un indicador de riesgo de muerte sbita. Frishman estableci en 1984 tres niveles de riesgo tras un infarto; un grupo de alto riesgo, que incluye a un 5% de los supervivientes de la fase aguda de un infarto, con una mortalidad elevada (entre el 30 y el 50%) por arritmias o disfuncin del ventrculo izquierdo (VI); un grupo intermedio que incluye un 40% de pacientes y un grupo de bajo riesgo (aproximadamente la mitad de los post infartos) con una mortalidad anual del 1 al 3% (6). Actualmente los criterios que definen los grupos de riesgo tras un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) son: Infartos de miocardio de bajo riesgo: son los que

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Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva. Con relacin al uso profilctico de betabloqueadores en pacientes de alto riesgo de isquemia cardaco durante cirugas electivas, es un tema cada vez ms importante. Eventos cardacos son la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, y los cardilogos se enfrentan constantemente con las decisiones acerca de cmo reducir el riesgo de estos eventos, sin retrasar innecesariamente la ciruga. En general, cuanto mayor sea el riesgo de un punto de vista cardiovascular, es ms probable que un paciente se beneficie de los bloqueadores beta. Sin embargo, no se recomienda su uso de forma rutinaria. La dosis inicial ms alta de bloqueadores beta de forma aguda en el da de la ciruga se asocia con el riesgo. Por lo tanto, la administracin de rutina de los bloqueadores beta perioperatorio, sobre todo en mayores dosis fija los regmenes de dosificacin, "no se recomienda", insiste. La actualizacin acadmica recomienda una cuidadosa consideracin de la relacin riesgo / beneficio para cada paciente y ajustar la dosis y la valoracin de la frecuencia cardaca y presin arterial.
presentan: a.Curso clnico hospitalario sin complicaciones. b.Capacidad funcional superior a 7 mets. c.Fraccin de eyeccin (FE) mayor del 50%. d.Ausencia de signos de isquemia residual. e.Ausencia de arritmias ventriculares. Infartos de miocardio de riesgo medio: incluyen aquellos con: a.Angina o isquemia con cargas superiores a 5 mets en la PE. b.FE entre el 30 y el 50%. c.Defectos irreversibles en el talio de esfuerzo. Infartos de alto riesgo: son los que incluyen alguno de estos criterios: a.Infarto previo. b.Insuficiencia cardiaca hospitalaria. c.Presencia de arritmias ventriculares malignas. d.FE menor del 35%. e.Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva o depresin del ST mayor de 1 mm. f.Depresin del ST mayor de 2 mm o FC menor de 135 lpm. Los infartos con curso evolutivo hospitalario sin complicaciones y con PE negativa y FEV por ecocardiograma superior al 40%, pueden y deber ser dados de alta sin que precisen exploraciones complementarias invasivas. Su seguimiento debe atender fundamentalmente el control de los FRCV asociados y puede realizarse bsicamente en el mbito de la AP. Los pacientes con complicaciones en el ingreso o una FEV menor del 40% o con PE positiva precisarn habitualmente procedimientos invasivos con el fin de establecer el tratamiento, el pronstico y las indicaciones quirrgicas en su caso por lo que el seguimiento es fundamentalmente hospitalario.
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para reducir los riesgos en la atencin del paciente cardiovascular.

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Atencin del infarto agudo del miocardio basado en la evidencia.
cuales son los errores o fallas en la Detectar
atencin clnica del paciente cardiovascular que favorecen la aparicin de eventos. Identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente cardiovascular. Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de eventos adversos durante la atencin del paciente cardiovascular. Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la disminucin de riesgos en la atencin del paciente cardiovascular.
Para el manejo post Infarto de Miocardio, tres grupos de frmacos han demostrado beneficioadems de los utilizados para el control de los distintos factores de riesgo: a) Antiagregantes/anticoagulante: El principal riesgo de la terapia con cido actetilsaliclico (ASS) a largo plazo es la hemorragia gastrointestinal, la mayora de las cuales no son mortales. La odds-ratio (OR) frente a placebo es de 1.68, con un nmero necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (NNH) de 248 por ao. Existe una mayor probabilidad de producir una hemorragia digestiva con dosis superiores a 325 mg/da, pero no existen diferencias por debajo de esta cantidad. No existen evidencias de que las formulaciones de liberacin modificada reduzcan la incidencia de hemorragia digestiva (7). El efecto adverso ms importante por mortalidad e incapacidad que produce es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual o menor de uno por 1000 personas y ao. b) Betabloqueantes (BB) Los efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24% de pacientes (8) e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensin, disfuncin erctil, diarrea, astenia, manos y pies fros, etc. Sin embargo, los efectos adversos importantes son infrecuentes y slo una pequea proporcin de personas deben abandonar el tratamiento como consecuencia de los mismos. c) Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs).
Aunque durante la atencin del paciente cardiovascular los riesgos y la posibilidad de presentarse mltiples eventos adversos son altos en esta revisin nos centraremos en las recomendaciones de la Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud y hablaremos sobre:
Atencin del infarto agudo del miocardio
basado en la evidencia. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva.

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demanda de oxgeno, aunque otros medicamentos ocasionan esta disminucin sin efectos beneficios. Otros efectos protectores incluyen la disminucin del efecto adrenrgico, la redistribucin del flujo sanguneo miocrdico a reas isqumicas y eventualmente efecto antiplaquetario. Apoyando este proceso debe haber un monitoreo constante del efecto betabloqueante en el paciente. Valindonos de la revisin sobre el tema del riesgo de atencin del paciente cardiovascular evento adverso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la gestin de este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras ms frecuentes asociadas con la atencin del paciente cardiovascular; estas son: No identificar a los pacientes con alto riesgo durante la atencin de paciente con infarto agudo de miocardio. No clasificar los pacientes con riesgo alto en paciente con infarto de miocardio. Inadecuada monitorizacin de los pacientes con riesgo alto de paciente con infarto de miocardio. No adherencia del personal asistencial a las guas clnicas y protocolos para la atencin del paciente con infarto de miocardio. No clasificar los pacientes con alto riesgo isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva, para iniciar tratamiento profilctico con betabloqueadores. No quiere decir que sean las nicas acciones inseguras que predispongan la aparicin de eventos adversos en pacientes cardiovasculares, pero se convierten en la brjula de navegacin acerca de las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
En prevencin secundaria, los beneficios de los IECAS son aditivos a los de los BB. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva. Los eventos cardacos son la causa principal de ,morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca y que los cardilogos se enfrentan cada da con decisiones acerca de cmo reducir el riesgo de estos eventos, sin retrasar innecesariamente la ciruga. El riesgo de complicaciones cardacas depende de la condicin del paciente antes de la ciruga, la prevalencia de enfermedades del corazn, y el tamao y la duracin de la operacin a realizar. La clave en estos pacientes es reducir la frecuencia cardiaca, bloqueo cardaco de norespuesta de la frecuencia. En Europa, hay aproximadamente 40 millones de procedimientos quirrgicos por ao, y ocurren alrededor de 400.000 Infartos de Miocardio perioperatoria (1%) (aunque esto se considera una subestimacin) y 133.000 muertes por causas cardiovasculares (0,3%). Y estas cifras podran aumentar a medida que ms y ms personas mayores vienen para la ciruga, con ms comorbilidades, por lo que a menudo tambin tienen la enfermedad cardaca, enfermedades neurolgicas, disfuncin renal. En 1988 se sugiri que el tratamiento con betabloqueadores disminuye la incidencia de isquemia miocrdica en pacientes de alto riesgo y reduce complicaciones miocrdicas perioperatorias y mejoran la sobrevida a largo plazo. Algunos de los mecanismos de accin sugeridos para estos efectos son: disminucin de la frecuencia cardiaca lo cual mejora la oferta y

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alumnos del paquete instruccional puedan desarrollar este anlisis al resto de las causas ms frecuentes sealadas o no en el presente documento, para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se hayan presentado al interior de la Institucin.
Sirvindonos del modelo organizacional de anlisis causal de errores y eventos adversos del protocolo de Londres (revisar video Anlisis Causal de Eventos Adversos) y partiendo del riesgo del paciente cardiovascular como evento adverso, lo primero que debe desarrollarse es la identificacin de las fallas activas (acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de ellas, se identifican los factores contributivos que las produjeron, y las barreras que fallaron. En el capitulo anterior se listaron las acciones inseguras ms frecuentes relacionadas con el riesgo de atencin del paciente cardiovascular. Sobre estas acciones inseguras, se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barreras y defensas que debern implementarse para evitar la aparicin del evento adverso, en este caso el riesgo de atencin del paciente cardiovascular. Una vez hallados los factores contributivos que predisponen la aparicin de las acciones inseguras, se identifican cuales son las fallas latentes que permiten la aparicin de los factores, es decir, las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales. El anlisis causal segn el Protocolo de Londres, se aplicar a las cinco (5) primeras acciones inseguras ms recurrentes en el riesgo de atencin del paciente cardiovascular, a modo de ejemplo. Es importante que como ejercicio didctico, los
Para entender mucho mejor el esquema de anlisis causal desarrollado a las primeras acciones inseguras ms frecuente, nos valemos de un esquema grafico, que permita relacionar todos los elementos. El esquema es:
Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnologa, Individuo, Equipo y Ambiente
Accin insegura frecuente FALLAS ACTIVAS
Fallas latentes que permiten la aparicin de los factores contributivos: Desiciones gerenciales y procesos organizacionales
Se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras ( FA L L A S A C T I VA S ) , pueden ser: Humanas, Fisicas y Tecnologcas, Naturales y Administrativas

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Paciente: Patologa,
personalidad, edad,
genero, nombre.
educativo. Nivel Creencias religiosas. Problemas psicolgicos. de vida. Estilo Antecedentes de infarto
antiguo
personal y familiar. de alcohol o tabaco. Uso Tarea y Tecnologa:

Guas y Protocolos basados en la
Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. fsica. Salud mental. Salud
Equipo de trabajo: evidencia.

Adherencia de personal a protocolos, Estructura equipo de trabajo. Comunicacin verbal y escrita. Comunicacin vertical y horizontal. Supervisin y disponibilidad de soporte
Guas de Prctica Clnica y de consulta externa.

Proceso de atencin en salud. Desde
el inicio de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin. Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Diseo de la tarea y generacin de acciones comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento. Claridad de la estructura teraputica. Evaluacin del riesgo. Formulacin del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Reevaluacin de riesgos Individuos: Personal no idneo.
tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Entrenamiento en puesto de trabajo. Actualizacin por competencias. Identificacin e Integracin de todas las reas de comunicacin. Generacin de sinergias.
Estructura
No identificar a los pacientes con alto riesgo durante la atencin de paciente con infarto agudo de miocardio
Ambiente:
Cantidad de personal. de turnos. Patrn organizacional Clima Ambiente fsico (luz, ruido, espacios). disponibilidad y mantenimiento Diseo,
de equipos.
Mantenimiento de infraestructura. administrativo y gerencial. Soporte
Humanas:
Aplicar el instrumento de
mera Administrativas:
de instrumento para Diseo
cronogramas de mantenimiento preventivo Falta de y correctivo del mobiliario hospitalario. de polticas institucionales para el plan de Ausencia compras. no claras para la elaboracin de protocolos Polticas y guas de atencin, lo que dificulta la ejecucin de las mismas. No implementacin de rondas de seguridad. Inadecuado ambiente laboral. inadecuadas de contratacin y de uso de Polticas personal temporal y flotante. con programas de capacitacin constante, No contar ni socializacin de guas y protocolos.
valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de enfermedad cardiovascular Diseo del programa de Fisicas: identificacin, reporte, anlisis, Identificacin con barras de p l a n d e m e j o r a m i e n t o y colores o de cdigos de barras a retroalimentacin de casos de los pacientes con riesgo alto enfermedad cardiovascular, garantizando la confidenciaNaturales: lidad. a pacientes con alto Ubicar riesgo cerca al puesto de enfer-
valoracin del riesgo cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente Educar al personal para informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno
Corroborar

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Paciente:
Patologa,
personalidad, edad,
genero, nombre.
educativo. Nivel Creencias religiosas. Problemas psicolgicos. de vida. Estilo Antecedentes de infarto antiguo
personal y familiar. de alcohol o tabaco. Uso Tarea y Tecnologa: Guas y Protocolos basados en la evidencia. erencia de personal a Adh protocolos, Guas de Prctica Clnica y de consulta externa. Proceso de atencin en salud. Desde el inicio de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin. Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Diseo de la tarea y generacin de acciones comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento. Claridad de la estructura teraputica. Evaluacin del riesgo. Formulacin del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Reevaluacin de riesgos Individuos:
Personal no idneo.
Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. fsica. Salud mental Salud
Equipo de trabajo:
Estructura equipo de trabajo. Comunicacin verbal y escrita. Comunicacin vertical y horizontal. Supervisin y disponibilidad de
soporte tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Entrenamiento en puesto de trabajo. Actualizacin por competencias. Identificacin e Integracin de todas las reas de comunicacin. Generacin de sinergias. Ambiente:
Cantidad de personal. de turnos. Patrn organizacional Clima b i e n te f s i c o ( l u z , Am
NO CLASIFICAR LOS PACIENTES CON RIESGO ALTO EN PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO
ruido,
espacios).
Diseo, disponibilidad y mantenimi-
ento de equipos.
Mantenimiento de infraestructura. Soporte administrativo y gerencial.
Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de atencin, lo que facilita la ejecucin de las estrategias para promover la evaluacin de riesgos del paciente cardiovascular Ambiente laboral adecuado y facilitador. Polticas de contratacin de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Programas de capacitacin y actualizacin Polticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atencin del paciente cardiovascular. Polticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Polticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Educacin continua, entrenamiento y supervisin. Disponibilidad de equipo y suministros. Polticas para la compra de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempea la As institucin, como es el contexto econmico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas va contratacin (Aseguradores, Secretaras Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o va vigilancia y control.
Humanas: ? el instrumento de Aplicar valoracin del riesgo ? Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente ? al personal para Educar informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno FISICAS ? Identificacin con barras de colores o de cdigos de barras a los pacientes con riesgo alto Naturales:
?a pacientes con alto Ubicar
Administrativas: ? de instrumento Diseo para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular ? Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular ? Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de enfermedad cardiovascular. ? del programa de Diseo identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramiento y retroalimentacin de casos de enfermedad cardiovascular, garantizando la confidencialidad
riesgo cerca al puesto de enfermera

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Paciente:
Patologa, personalidad, edad, genero,
nombre.
Nivel educativo. Creencias religiosas. Problemas psicolgicos. vida. Estilo de Antecedentes de infarto antiguo personal y
competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. Salud fsica. Salud mental. Equipo de trabajo:
familiar.
alcohol o tabaco. Uso de
Tarea y Tecnologa: Protocolos basados en la evidencia. Adherencia de personal a protocolos, Guas de Prctica Clnica y de consulta externa. de atencin en salud. Desde el Proceso inicio de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin. de seguimiento a la tarea y Modelo acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. de la tarea y generacin de Diseo acciones comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento. de la estructura teraputica. Claridad Evaluacin del riesgo. Formulacin del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Reevaluacin de riesgos
y Guas
Estructura equipo de trabajo. Comunicacin verbal y escrita. Comunicacin vertical y horizontal. Supervisin y disponibilidad de soporte
tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Entrenamiento en puesto de trabajo. Actualizacin por competencias. Identificacin e Integracin de todas las reas de comunicacin. Generacin de sinergias. Ambiente: Cantidad de personal. Patrn de turnos. organizacional Clima Ambiente fsico (luz, ruido, espacios). Diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos. Mantenimiento de infraestructura. Soporte administrativo y gerencial.
INADECUADA MONITORIZACIN DE LOS PACIENTES CON RIESGO ALTO DE PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO
Individuos: no idneo. Personal Conocimiento de las tareas, habilidades,
Humanas:
el instrumento de Aplicar
Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de atencin, lo que facilita la ejecucin de las estrategias para promover la evaluacin de riesgos del paciente cardiovascular Ambiente laboral adecuado y facilitador. Polticas de contratacin de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Programas de capacitacin y actualizacin Polticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atencin del paciente cardiovascular. Polticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Polticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Educacin continua, entrenamiento y supervisin. Disponibilidad de equipo y suministros. Polticas para la compra de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. As mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempea la institucin, como es el contexto econmico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas va contratacin (Aseguradores, Secretaras Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o va vigilancia y control.
valoracin del riesgo Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente al personal para Educar informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno FISICAS Identificacin con barras de colores o de cdigos de barras a los pacientes con riesgo alto
Administrativas: Diseo de instrumento para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de enfermedad cardiovascular Diseo del programa de identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramiento y retroalimentacin de casos de enfermedad cardiovascular, garantizando la confidencialidad Naturales: Ubicar a pacientes con alto riesgo cerca al puesto de enfermera

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Paciente: Patologa, personalidad, edad, genero, nombre. educativo. Nivel Creencias religiosas. Problemas psicolgicos. de vida. Estilo Antecedentes de infarto antiguo personal y familiar. de alcohol o tabaco. Uso Tarea y Tecnologa: y Protocolos basados en la Guas evidencia. Adherencia de personal a protocolos, Guas de Prctica Clnica y de consulta externa. Proceso de atencin en salud. Desde el inicio de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin. Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Diseo de la tarea y generacin de acciones comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento. Claridad de la estructura teraputica. Evaluacin del riesgo. Formulacin del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Reevaluacin de riesgos Individuos: Personal no idneo. Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de
personal, sobrecarga de trabajo.

Conocimiento por parte del personal
de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. fsica. Salud mental Salud Ambiente: Cantidad de personal. Patrn de turnos. organizacional Clima Ambiente fsico (luz, ruido, espacios). Diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos. Mantenimiento de infraestructura. Soporte administrativo y gerencial. Equipo de trabajo:
Estructura equipo de trabajo. Comunicacin verbal y escrita. Comunicacin vertical y horizontal. Supervisin y disponibilidad de
NO ADHERENCIA DEL PERSONAL ASISTENCIAL A LAS GUAS CLNICAS Y PROTOCOLOS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO
soporte tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Entrenamiento en puesto de trabajo. Actualizacin por competencias. Identificacin e Integracin de todas las reas de comunicacin. Generacin de sinergias
Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de atencin, lo que facilita la ejecucin de las estrategias para promover la evaluacin de riesgos del paciente cardiovascular Ambiente laboral adecuado y facilitador. Polticas de contratacin de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Programas de capacitacin y actualizacin Polticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atencin del paciente cardiovascular. Polticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Polticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Educacin continua, entrenamiento y supervisin. Disponibilidad de equipo y suministros. Polticas para la compra de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. As mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempea la institucin, como es el contexto econmico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas va contratacin (Aseguradores, Secretaras Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o va vigilancia y control.
Humanas: el instrumento de Aplicar valoracin del riesgo Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente al personal para Educar informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno Fisicas Identificacin con barras de colores o de cdigos de barras a los pacientes con riesgo alto Naturales: a pacientes con Ubicar alto riesgo cerca al puesto de enfermera
Administrativas: de instrumento Diseo para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de enfermedad cardiovascular del programa de Diseo identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramiento y retroalimentacin de casos de enfermedad cardiovascular, garantizando la confidencialidad

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Paciente: Patologa, personalidad, edad, genero, nombre. educativo. Nivel Creencias religiosas. Problemas psicolgicos. de vida. Estilo Antecedentes de infarto antiguo personal y familiar. de alcohol o tabaco. Uso Tarea y Tecnologa:
y Protocolos basados en la Guas
Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. fsica. Salud mental. Salud
Equipo de trabajo: evidencia. Adherencia de personal a protocolos, Guas de Prctica Clnica y de consulta externa. Proceso de atencin en salud. Desde el inicio de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin. Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Diseo de la tarea y generacin de acciones comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento. Claridad de la estructura teraputica. Evaluacin del riesgo. Formulacin del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Reevaluacin de riesgos Individuos: Personal no idneo.
Estructura equipo de trabajo. Comunicacin verbal y escrita. Comunicacin vertical y horizontal. Supervisin y disponibilidad de soporte
tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Entrenamiento en puesto de trabajo. Actualizacin por competencias. Identificacin e Integracin de todas las reas de comunicacin. Generacin de sinergias. Ambiente: Cantidad de personal. Patrn de turnos. organizacional Clima Ambiente fsico (luz, ruido, espacios). Diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos. Mantenimiento de infraestructura. Soporte administrativo y gerencial.
NO CLASIFICAR LOS PACIENTES CON ALTO RIESGO ISQUMICO CARDIACO AGUDO DURANTE UNA CIRUGA ELECTIVA, PARA INICIAR TRATAMIENTO PROFILCTICO CON BETABLOQUEADORES
Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de atencin, lo que facilita la ejecucin de las estrategias para promover la evaluacin de riesgos del paciente cardiovascular Ambiente laboral adecuado y facilitador. Polticas de contratacin de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Programas de capacitacin y actualizacin Polticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atencin del paciente cardiovascular. Polticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Polticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Educacin continua, entrenamiento y supervisin. Disponibilidad de equipo y suministros. Polticas para la compra de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. As mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempea la institucin, como es el contexto econmico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas va contratacin (Aseguradores, Secretaras Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o va vigilancia y control
Humanas: el instrumento de Aplicar valoracin del riesgo Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente de chequeo quirrLista gico Educar al personal para informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno Fisicas Identificacin con barras de colores o de cdigos de barras a los pacientes con riesgo alto
Naturales:
a pacientes con Ubicar
alto riesgo cerca al puesto de enfermera Administrativas: de instrumento para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de enfermedad cardiovascular Diseo del programa de identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramien-to y retroalimentacin de casos de enfermedad cardiovascular, garantizando la confidencialidad
Diseo

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Proporcin de pacientes con un evento que los hace elegibles para remitirlos a un programa de rehabilitacin cardiaca, que no fueron remitidos a dicho programa. Proporcin de pacientes hospitalizados sometidos puentes coronarios dentro de las 24 horas de la angioplastia transluminal coronaria percutnea (ACTP).
Recuerde, que en todo proceso de monitorizacin en implementacin de indicadores de control, se debe explicitar el periodo al que hace referencia la medicin. En los anexos del paquete La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente, encontrar la ficha tcnica de los indicadores enunciados.
Segn las acciones inseguras y factores contributivos ms frecuentes identificados, se recomienda implementar las siguientes acciones, las cuales dependern de las caractersticas particulares de cada institucin: Definir Polticas institucionales donde se establezca los requisitos que deben cumplir los especialistas para la atencin del paciente con infarto de miocardio Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la atencin del paciente cardiovascular. Valorar el riesgo de isquemia cardiaco agudo de los pacientes candidatos a ciruga electiva, para iniciar tratamiento profilctico con betabloqueadores. Valoracin de la adherencia de los profesionales a alas guas clnicas y protocolos en la atencin de pacientes cardiovascular. Transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga. Incorporar la Atencin Primaria en el manejo del paciente con infarto de miocardio durante la atencin ambulatoria. Adicional a estas recomendaciones hay que tener en cuenta que la atencin en reas de medicina crtica debe ser realizada por un equipo de salud perteneciente a la unidad con experiencia prctica y el conocimiento necesario para la atencin del paciente crtico, con una estructura cerrada.
La aparicin de eventos adversos en pacientes cardiovasculares es una obligacin de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud. Cuando se aplican de manera correcta las buenas prcticas de seguridad del paciente se obtienen resultados. A continuacin un ejemplo: PRCTICA 1. Lugar: Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular (ICCCV), La Habana, Cuba. Antecedentes: En Cuba es alta la prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en los pacientes tributarios de coronariografa y angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) . Segn estudios de otros pases, los eventos cardacos posteriores a una ACTP exitosa con stents no recubiertos o no
Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la Institucin para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos para reducir la frecuencia de eventos adversos en el paciente cardiovascular pueden ser

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recogidos en el momento de realizarse el proceder. Se analizaron caractersticas demogrficas, clnicas y angiogrficas. En dicho momento se estableci una relacin mdico-paciente adecuada que permiti seguir la evolucin del mismo ya fuese en la consulta externa o por entrevista telefnica con el paciente, familiares o ambos que nos permiti conocer la evolucin post-ACTP durante 4 aos. Se le explic a cada uno de los pacientes que participaron en la investigacin acerca de la importancia cientfica y social del mismo, que permitira conocer si la hipertensin arterial constitua un factor de pronstico adverso para la evolucin postACTP. Se le asegur que en caso de no querer participar en el estudio, su atencin mdica continuara y que se respetara en todo momento el anonimato de los datos. Se confeccion un modelo de consentimiento informado que fue firmado por cada uno de los integrantes. El Comit de tica de la institucin aval el estudio. Se confeccion una planilla de registro para la recogida de datos. Las variables discretas nominales se expresaron en porcentaje y las continuas en valores de la media desviacin estndar. Para conocer las diferencias entre ambos grupos se aplic la prueba de Ch cuadrado y la t de Student de acuerdo con las caractersticas de las variables. Para conocer la probabilidad de supervivencia sin eventos cardiacos se aplic la prueba de Kaplan Meier. Se consider significativo un valor de p < 0.05. Se utiliz el programa estadstico SPSS 15 para el anlisis estadstico. Resultados: se observ asociacin de la hipertensin arterial con la diabetes. En el grupo hipertenso predomin la necesidad de revascularizacin quirrgica Conclusiones: la hipertensin arterial solo se asocia con mayor incidencia de revascularizacin quirrgica en los primeros 4 aos posteriores a una angioplastia coronaria exitosa.
liberadores de frmacos son ms frecuentes en hipertensos. En los primeros 6 meses postACTP, existe de 30 a 40% de riesgo de reestenosis con el uso de stents no recubiertos y por lo tanto un riesgo mayor de eventos cardacos adversos en este perodo. Existen mltiples estudios que identifican la edad mayor de 65 aos, aclaracin de creatinina menor de 60 ml/min/m2, enfermedad multivaso como predictores de muerte en los primeros 6 meses postACT. Objetivo general: determinar si la HTA se asocia con la incidencia de eventos cardiovasculares adversos postACTP. Objetivos especficos: Caracterizar clnica y angiogrficamente a los pacientes previamente a la angioplastia y durante la misma. Identificar los eventos cardiovasculares durante los 4 aos posteriores a la ACTP exitosa. Comparar los pacientes hipertensos y no hipertensos respecto a la incidencia de eventos cardiovasculares. Mtodos Se realiz un estudio explicativo, aplicado, observacional analtico y prospectivo de los pacientes hipertensos tratados con ACTP exitosa mediante implante de stent no liberador de frmacos en el Instituto de Cardiologa y Ciruga cardiovascular de Cuba (ICCCV) entre diciembre de 2002 y Abril del 2004. El grupo de estudio estuvo constituido por los portadores de HTA y el grupo control por los no hipertensos a los que se les realiz ACTP durante el perodo de este trabajo. Se conoci la evolucin de los pacientes incluidos en el estudio en tres etapas (pre-ACTP, ACTP, y post-ACTP), todos del Instituto de Cardiologa y Ciruga cardiovascular de Cuba (ICCCV). Se incluyeron en el estudio todos los pacientes no revascularizados previamente ni por ACTP ni por ciruga y resultado inmediato exitoso. Los datos durante la fase pre-ACTP y ACTP fueron

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(habla y movilidad).
INFARTO DE MIOCARDIO: la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio ISQUEMIA CARDIACA: La isquemia cardiaca es la reduccin del flujo sanguneo al msculo del corazn (miocardio), como consecuencia de un proceso que afecta a la pared de las arterias que llevan la sangre a dicho msculo (arterias coronarias). HEMORRAGIA DIGESTIVA: prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. PACIENTE CRTICO: se define por la existencia de una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin que puede comprometer su supervivencia en algn momento de su evolucin, por lo que la muerte es una alternativa posible. APOYO VITAL: es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano, cuando su afectacin ponga en peligro la vida. Cada tcnica de apoyo vital puede ser, o no aplicada en cada paciente. Ej. de tcnica de apoyo vital: la ventilacin mecnica y el sostn hemodinmico. COMA: Estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones, anomalas metablicas, enfermedades del sistema nervioso central, ictus, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. ESTUPOR: El estupor se trata de un conjunto de sntomas, cuyo principal elemento es una reduccin o ausencia de las funciones de relacin
CONFUSION: Es la incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atencin, recordar y tomar decisiones. NOSOCOMIAL: Se llama infeccin nosocomial a las contradas por pacientes ingresados en un recinto de atencin a la salud. Segn la OMS, estaran incluidas las infecciones que no se haban manifestado ni estaban en perodo de incubacin, es decir, se adquieren durante su estancia y no son la causa del ingreso; tambin entraran en esta categora las que contraen los trabajadores del centro debida a su ocupacin. MEDICINA INTENSIVA: Es una especialidad mdica dedicada al suministro de soporte vital o de soporte a los sistemas orgnicos en los pacientes que estn crticamente enfermos, quienes generalmente tambin requieren supervisin monitorizacin intensiva. SNDROME: En medicina, un sndrome (del griego syndrom, concurso) es un cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologas. Como ejemplo: insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica, entre otras. MEDICINA PROFILCTICA: se conoce tambin como Medicina Preventiva. Est conformada por todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo prevenir la aparicin de una enfermedad o estado "anormal" en el organismo.

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Bibliografia de Profundizacin
(1). Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Lorenzo A, Vilaseca J, et al. Prevencin cardiovascular en Atencin Primaria. Aten Primaria 2001; 28 (Supl 2): 13-26 (2). Villar F, Banegas JR, Rodrguez F, del Rey J. Mortalidad cardiovascular en Espaa y sus Comunidades Autnomas (1975-1992). Med Clin 1998; 110(9): 321-7 (3). Villar F, Banegas JR. Reducir las enfermedades cardiovasculares. En: lvarez C, Peir S (eds). La Salud Pblica ante los Desafos de un nuevo siglo. Informe SESPAS 2000. Madrid: SESPAS, 2000 (4). Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta de morbilidad hospitalaria ao 1995. Madrid: Instituto Nacional Estadstica 1998. (5). DeBusk RF, Blomqvist CG, Korchokoukos NT, Luepker RV, Miller HS, Moss AJ et al. Indentification and treatmenet of low-risk patients after myocardial infarction and coronary artery by-pass graftsurgery. N Engl J Med 1986; 314: 161-6. (6). Frisman VH. B-adrenergic blokade for survivors of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 310: 830-7 (7). Derry S, Loke YK. Risk of gastointestinal hemorrhage with long-term use of aspirin: metaanalysis. BMJ 2000;321:1183-7. (8). Beta-blocker Heart Attack Trial Research Group. A Randomized trial of propanolol in patients with acute myocardial infarction: I. Mortality results. JAMA 1982; 247: 1707-14
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Orleans, Louisiana The European Society of Cardiology has issued its first-ever guidelines on the management of cardiac risk in noncardiac surgery, Dr Don Poldermans (Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands) told a press conference at the European Society of Cardiology 2009 Congress. September 8, 2009, Barcelona, Spain.
CIBERGRAFA: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?I sisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang =p&nextAction=lnk&exprSearch=396722&indexSearc h=ID http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/her_ calidad/experiencias.aspx http://www.emedicine.com http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_1_03/mie12103.htm http://external.doyma.es/pdf/64/64v25n03a13013567p df001.pdf www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc.../vent_mecanic_pri nc_basic.pdf http://www.medicina21.com/doc. www.svmfyc.org/Grupos/Publicaciones/GUIAPSIAM.p df www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31_3_05/spu10305.ht m http://search.jointcommission.org http://www.medscape.com http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/ejournal/volume7/pages/when-to-perform-preoperativeecg.aspxhttp://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah /online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILA


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La presente gua contiene las recomendaciones pedaggicas necesarias para abordar la temtica acerca de Reducir el riesgto de la atencin en paciente cardiovasculares; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estratgias pedaggicas propuestas (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico). Como instructor tambin debe comprender a profundidad como funciona la Gua del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementacin de los paquetes dentro de su institucin, y de los resultados que cada uno de ellos busca.

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- Cardiopata isqumica - Ictus - Enfermedad cerebro vascular - Muerte - Hemorragia gastrointestinal - Hemorragia cerebral contributivos de acciones inseguras Factores hospitalarias que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente con infarto de miocardio y en la profilaxis con betabloqueadores de pacientes con ciruga electiva. organizacin y su implicacin en la Cultura generacin de factores contributivos para que se presenten eventos adversos en la atencin de pacientes cardiovasculares. de accin y barreras de seguridad para Planes prevenir la aparicin de eventos adversos en la atencin de pacientes cardiovasculares
Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares.
en su desempeo las polticas de Aplicar
seguridad del paciente. en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. el reto de trabajar y aportar en equipos Asumir interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo
Cumplir
Detectar cuales son las fallas en la atencin
clnica del paciente cardiovascular, que favorecen la aparicin de eventos adversos. Identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente cardiovascular. Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de eventos adversos durante la atencin del paciente cardiovascular. Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la disminucin de riesgos en la atencin del paciente cardiovascular.
causal segn el Protocolo de Londres Anlisis y Protocolos para la atencin de los Guas
pacientes cardiovasculares. clnicas y Protocolos de atencin de Guas paciente cardiovascular Valoracin de riesgo de paciente para ciruga electiva de bioseguridad y plan de gestin de Manual residuos slidos y lquidos de la institucin.
Eventos adversos durante la atencin del
paciente cardiovascular
Acciones inseguras que contribuyen en la apa-
Para el desarrollo del paquete, se privilegia una estrategia metodolgica que permita desarrollar las competencias del saber hacer, es decir, instrucciones de prcticas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:
ricin de eventos adversos, especialmente:

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la temtica a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participacin grupal. Instalar la reunin; Informar a los participantes sobre los propsitos de la sesin y presentar de manera clara las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicacin de cada uno de los momentos del proceso de enseanza aprendizaje. Ubicacin: El participante comprender ms, si encuentra que lo que se le propone est vinculado a una problemtica de su entorno, de su inters. Esta participacin hay que estimularla, desarrollando preguntas que permitan identificar:
La experiencia de los alumnos sobre este aspecto dilogo para precisar el diagnstico de la Genere
realidad.
Problematice y explore necesidades y expec-
Procederemos ahora a explicar detalladamente las actividades que habr de desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje.
tativas. los objetivos de aprendizaje Precise Adquisicin: En esta fase el Instructor procura que el participante a la formacin codifique la informacin a su disposicin, que la reciba, clasifique y organice, segn su nivel desarrollo y comprensin. Es el momento en que el instructor valiendose de la presentacin del paquete de cadas, expone al alumno todo el Marco Terico, para ello deber:
los procedimientos y/o las teoras y Explicar
Este momento se desarrollar en el 35% del tiempo destinado para cada paquete y corresponde al primer momento de instruccin terica por parte del instructor, para el caso particular del paciente cardiovascular estamos hablando de 85 minutos. El Instructor deber facilitar previamente al estudiante la informacin sobre el tema (Marco Terico) para la indagacin y profundizacin con su respectiva bibliografa. Para el abordaje de la temtica, deber orientar las siguientes fases: Motivacin: En esta fase, el formador o capacitador busca activar la motivacin, generar la expectativa sobre
hechos que los soportan. planteamiento interdisciplinario, utilice Hacer un diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas. Traducir la informacin segn el nivel de conciencia posible del alumno y utilice su lenguaje. sobre la experiencia previa del alumno Apyarse y ejemplifquela, basado en su realidad. la pregunta problematizadora a la Preferir afirmacin categrica.

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secretario. Analizan el problema, formulan alternativas y elaboran el informe. El informe de cada comisin es entregado o ledo al grupo en plenaria. Resultados: en plenaria las opiniones de cada uno de las Analice comisiones. las opiniones vertidas de los equipos. Sintetice de acuerdo con el grupo sobre la mejor Pngase solucin.
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el Instructor puede valerse de la asignacin de liderazgos para promocionar la participacin activa de los alumnos; existen diversos roles que se pueden manejar (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico).
Este momento, discurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que el alumno se apropia de los conocimientos impartidos, no quiere decir esto que el instructor sea incapaz de hacer actividad alguna; en este caso particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre el
paciente cardiovascular y explica el desarrollo de este documento. (ver paquete Modelo Pedaggico) a participar activamente al estudiante en la Invita sesin de formacin
Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrollar el Trabajo en Equipo, pues hace referencia al acompaamiento que hace el instructor durante la implementacin de la tcnica didctica; en donde:
al funcionario -estudiante en su proceso de Orienta
Este es el momento de aprendizaje que sirve de eje para nuestra propuesta pedaggica y por lo tanto el que mayor tiempo toma, estamos hablando del 50% del tiempo total, en l se privilegiar la implementacin de la estrategia didctica ms pertinente para lograr los objetivos de formacin de cada paquete. Para el caso particular que nos atae, la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares recomendamos desarrollar comisiones. Este momento lo desarrollara el instructor de la siguiente manera: Organizacin: Primero en plenaria se identifica el problema a tratar y se designan a los integrantes de las comisiones respectivas, subgrupos interdisciplinarios. Tcnica Didctica: Comisiones (ver anexos) comisin designa un coordinador y un Cada
aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesin presencial como en el trabajo autnomo, teniendo como referencia las actividades descritas en la gua de aprendizaje entregada para tal efecto. las funciones de tutor del capacitado en lo Asume que tiene que ver con la aplicacin prctica de lo aprendido. Aunque proponemos el estudio de casos para abordar el paquete, esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra tcnica (ver paquete Modelo Pedaggico)
Este momento corresponde al 15% del tiempo total de la formacin, y tiene que ver con el cierre de esta, en ella el instructor:
a los estudiantes en sesin plenaria y Rene
propone la explicacin de las conclusiones grupales. Propone la creacin de mesas de trabajo que monitoricen la implementacin de las acciones

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recurrentes en la atencin del paciente cardiovascular. Diapositivas del paquete Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares entregadas por el capacitador durante el momento de la instruccin.
encaminadas a Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares. a los alumnos Invita a desarrollar la auto evaluacin que se presente en la Gua del Alumno de la sesin, donde participan los liderazgos Cierre entregados.
AMBIENTE /MOMENTO
MOMENTO DEL INSTRUCTOR Motivacin Ubicacin Adquisicin TRABAJO EN EQUIPO Organizacin Tcnica Didctica Resultados EVALUACIN Y SOCIALIZACIN Conclusiones Recomendaciones Auto evaluacin Cierre de la sesin
MINUTOS
85 5 10 70 120 10 90 20 35 15 10 5 5
El capacitador concepta si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si stos, de manera individual o grupal:
Expresan adecuadamente, oral o por escrito,
TOTAL TIEMPO
240
Aula Taller. de informacin y documentacin. Centros laboral. Entorno Tecnologas de la informacin y la comunicacin
Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
los referentes tericos del riesgo de la atencin en el paciente cardiovascular, de acuerdo a la normatividad vigente y a las experiencias internacionales. Explican y entienden las principales acciones inseguras que estn relacionadas con la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. Identifican los factores contributivos que predisponen la presentacin de las acciones inseguras ms frecuentes, y comprende cuales de las decisiones gerenciales y procesos organizacionales son quienes las mantienen vigentes. Proponen barreras de seguridad, basados en los factores contributivos y las buenas prcticas para la disminucin de riesgos y aparicin eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. El alumno deber presentar evidencias de conocimiento y de desempeo en las actividades de formacin, tal y como aparece en la gua de aprendizaje.
Marco terico Reducir el riesgo de la atencin en
pacientes cardiovasculares, con sus referencias bibliogrficas y de profundizacin Alumno Reducir el riesgo de la atencin Gua del en pacientes cardiovasculares de anlisis causal segn el protocolo Ejercicios de Londres, de las acciones inseguras ms


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La siguiente gua, tiene como funcin orientar al alumno durante el proceso de instruccin de cada uno de los paquetes. Es imperativo si se quieren obtener los objetivos de cada paquete, que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aqu descritas y participe colaborativamente con el instructor en el desarrollo de las tcnicas didcticas. Finalmente, es vital comprender que a la postre, el impacto que pueden llegar a tener estos paquetes, depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aqu planteadas. Una atencin segura en salud solo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atencin en general esta instruido en el desarrollo de Buenas Prcticas de Atencin en Salud, en este caso, practicas para reducir el riesgo de la atencin del paciente cardiovascular.

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Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y adems da los lineamientos sobre las prcticas ms seguras que usted debe reforzar para ser ms efectivo en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a la prevencin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares, a la Seguridad compartida del equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevencin, orientacin y educacin de los diferentes actores
Modalidad de Formacin Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases.
el riesgo de la atencin en pacientes Reducir
cardiovasculares. en su desempeo las polticas de Aplicar seguridad del paciente. Cumplir en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
Para el manejo post Infarto de Miocardio, tres grupos de frmacos han demostrado beneficio, adems de los utilizados para el control de los distintos factores de riesgo: a. Antiagregantes/anticoagulante,
Detectar cuales son las fallas en la atencin
clnica del paciente cardiovascular, que favorecen la aparicin de eventos adversos. Identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente cardiovascular. Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de eventos adversos durante la atencin del paciente cardiovascular. Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la disminucin de riesgos en la atencin del paciente cardiovascular.
El principal riesgo de la terapia con cido actetilsaliclico (ASS) a largo plazo es la hemorragia gastrointestinal, la mayora de las cuales no son mortales. La odds-ratio (OR) frente a placebo es de 1.68, con un nmero necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (NNH) de 248 por ao. Existe una mayor probabilidad de producir una hemorragia digestiva con dosis superiores a 325 mg/da, pero no existen diferencias por debajo de esta cantidad. No existen evidencias de que las formulaciones de liberacin modificada reduzcan la incidencia de hemorragia digestiva1. El efecto adverso ms importante por mortalidad e incapacidad que produce es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual o menor de uno por 1000 personas y ao. b. Betabloqueantes (BB)
Saber acompaar en todas las relaciones es un arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares, para trabajar en funcin de la apropiacin y generacin de los mismos, promoviendo atenciones ms seguras.
Los efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24% de pacientes2 e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensin, disfuncin erctil, diarrea, astenia, manos y pies fros, etc. Sin embargo, los efectos adversos importantes son infrecuentes y slo una pequea proporcin de personas deben abandonar el tratamiento como consecuencia de los mismos.

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programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada unos de los integrantes de los grupos de estudio. ES USTED QUIEN PUEDE HACER MS SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.
c. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs). En prevencin secundaria, los beneficios de los IECAS son aditivos a los de los BB. Los eventos cardacos son la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca y que los cardilogos se enfrentan cada da con decisiones acerca de cmo reducir el riesgo de estos eventos, sin retrasar innecesariamente la ciruga. El riesgo de complicaciones cardacas depende de la condicin del paciente antes de la ciruga, la prevalencia de enfermedades del corazn, y el tamao y la duracin de la operacin a realizar. La clave en estos pacientes es reducir la frecuencia cardiaca, bloqueo cardaco de no-respuesta de la frecuencia.
A continuacin le presentamos una serie de ejes temticos y actividades mediante las cuales contribuir en el desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para identificar y controlar las acciones inseguras, los factores contribuyentes y las fallas latentes, en la atencin del paciente cardiovascular, para poder finalmente desarrollar las buenas prcticas. De su empeo y atencin, dependen los resultados de la presente instruccin.
Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deber volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construy al inicio; esto le permitir ser consciente de su avance en el proceso de aprendizaje. Durante el desarrollo de la instruccin, participe permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite la asesora e instruccin del capacitador encargado, interactu con sus compaeros de estudio y de ser posible participe y aporte en la Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio de la Proteccin Social; esta accin le permitir obtener una mayor fundamentacin para identificar la poltica de Seguridad del paciente y el Modelo de Anlisis causal del Protocolo de Londres. Finalmente, participe en la sesin de socializacin
Conceptualizacin: Reflexin sobre la informacin entregada y la sugerida Participacin en la sesin de formacin Observacin y anlisis de las diapositivas en la clase la bibliografa especifica (paquete Revisar instruccional de Monitorizacin de aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente lo referente al protocolo) Determinar las acciones inseguras ms frecuentes segn revisin bibliogrfica Identifique cules son las acciones inseguras que en su institucin se presentan Identificar qu Factores Contributivos estn asociados con las anteriores acciones la Conferencia sobre la temtica Atender activamente en las comisiones Participar dirigido o discusin de las comisiones Debate

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Proponga
Anlisis causal (protocolo de Londres) de las principales acciones inseguras en los pacientes cardiovasculares: Determinar las acciones inseguras ms frecuentes segn revisin bibliogrfica. Identifique cuales son las acciones inseguras que en su institucin se presentan. Identificar qu Factores Contributivos estn asociados con las anteriores acciones. la Conferencia sobre la temtica. Atender Participar activamente en la sesin de las comisiones. Recomendaciones y actividades preventivas para la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. barreras de defensa, que eviten la Proponer aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. Mediante la revisin de prcticas exitosas, identifique variables comunes que puedan ser aplicables a las buenas prcticas de atencin en salud. Proponer modelos de monitorizacin para la gestin de la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. dirigido o discusin de la problemtica Debate entregada a las comisiones.
el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institucin para la ptima implementacin de prcticas que prevengan la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares.
Los siguientes son los criterios que le permitirn a usted , al docente y al grupo capacitado en general verificar si ha alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares, a modo de autoevaluacin, pregntese si usted:
Detecta cuales son los errores o fallas en la
Sobre los ejes temticos anteriores realice las siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,
atencin clnica del paciente cardiovascular que favorecen la aparicin de eventos. Identifica los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente cardiovascular. Identifica las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de eventos adversos durante la atencin del paciente cardiovascular. Implementa buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la disminucin de riesgos en la atencin del paciente cardiovascular. correctamente el protocolo de Londres. Aplica
atendiendo las orientaciones del capacitador. y profundice sobre el tema, revisando la bibliografa y cibergrafa especfica del tema (ver Marco Terico). resultado de esta investigacin elabore Como un trabajo escrito en donde defina con sus propias palabras los trminos anteriores, socialcelos con los compaeros de grupo utilizando la metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de su instructor.
Indague
Conceptualizacin de eventos adversos en los
pacientes cardiovasculares
Acciones inseguras relacionadas con la aparicin
de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares. Factores Contributivos asociados a las acciones inseguras Recomendaciones y actividades preventivas

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(barreras de seguridad y defensas) para reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares. Indicadores y formas de monitorizar la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares.
El capacitador conceptuar sobre su desempeo, a travs de la observacin en un proceso que utilizar para estos efectos. Se trata del desarrollo de unas comisiones Dentro de la institucin, se reducir la aparicin de eventos adversos en los pacientes cardiovasculares y se mitigaran sus consecuencias en caso tal que sucedan.
Aula Taller de informacin y documentacin Centros laboral Entorno Tecnologas de la informacin y la comunicacin
Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
Los recursos necesarios para instruirse ya estn a su disposicin, del modo en que los utilice, depender el alcance de los propsitos de cada paquete instruccional

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LAS FALLAS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CARDIVASCULAR COMO EVENTOS ADVERSOS

Aunque durante la atencin del paciente cardiovascular los riesgos y la posibilidad de presentarse mltiples eventos adversos son altos en esta revisin nos centraremos en las recomendaciones de la norma tcnica sectorial en salud buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud y hablaremos sobre: Atencin del infarto agudo del miocardio basado en la evidencia. Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva.
LAS FALLASEN LA ATENCIN DEL PACIENTE CARDIVASCULAR COMO EVENTOS ADVERSOS

Atencin del infarto agudo del miocardio basado en la evidencia. A. Antiagregantes/anticoagulante, B. Betabloqueantes (BB) C. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs). Tratamiento profilctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo isqumico cardiaco agudo durante una ciruga electiva.

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SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN
Algunos indicadores en el Nivel de Monitora de la Institucin para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos para reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares, pueden ser: ? Proporcin de pacientes con un evento que los hace elegibles para remitirlos a un programa de rehabilitacin cardiaca, que no fueron remitidos a dicho programa. ? Proporcin de pacientes hospitalizados so-metidos puentes coronarios dentro de las 24 horas de la angioplastia transluminal coronaria percutnea (ACTP).


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1. TCNICA DIDCTICA: COMISIONES

Organizacin: El grupo grande se divir en subgrupos, dentro de cada subgrupos se hara una disertacin como si fueran una comisin, esta primera comisin no debera exederse de 15 minutos; posteriormente cada grupo designara al experto que mayor manejo tenga sobre el tema como miembro de una comisin mas que discutira y expondra las ideas de los grupos. Situacin Problmica: El objetivo de la comisin ser sentar de manera objetiva los criterios que han de servir para una correcta estratificacin del riesgo del paciente cardiolgico sometido a una intervencin quirrgica. Dicho riesgo depender fundamentalmente de dos elementos:
de cardiopata y de la clase funcional del paciente. El tipo La agresividad intrnseca del procedimiento
Preguntas Orientadoras: La comisin deber concluir con respecto a los objetivos para lo cual fue convocada, debern entonces responder: Que actividades debern desarrollarse para desarrollas una correcta estratificacin del riesgo cardiovascular? Que procedimientos y ayudas diagnosticas me dan unos resultados ms confiables? Cuales seales o sntomas deberan ser tenidos en cuenta para hacer un diagnostico mas profundo, y a travs de que exmenes? Identificado el riesgo, que actividad por riesgo puede considerarse una barrera?
43
VERSIN: 1.0 FECHA LTIMA ACTUALIZACIN: Diciembre 31 de 2009

Libertad y Orden


Atencion en Pacientes Con Riesgo Cardiovascular

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VERSIN 1.

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REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIN EN PACIENTES CARDIOVASCULARES

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cuales son los errores o fallas en la Detectar

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Accin insegura frecuente FALLAS ACTIVAS

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personal y familiar. de alcohol o tabaco. Uso Tarea y Tecnologa:

Equipo de trabajo: evidencia.

Guas de Prctica Clnica y de consulta externa.

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riesgo cerca al puesto de enfermera

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Individuos: no idneo. Personal Conocimiento de las tareas, habilidades,

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personal, sobrecarga de trabajo.

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Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares.

en su desempeo las polticas de Aplicar

Detectar cuales son las fallas en la atencin

Eventos adversos durante la atencin del

ricin de eventos adversos, especialmente:

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Modalidad de Formacin Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases.

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Detectar cuales son las fallas en la atencin

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LAS FALLAS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CARDIVASCULAR COMO EVENTOS ADVERSOS

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