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UVA

LIMITACION CLIN

ROBERTO OPAZO C S R AT O

PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
DEUMCION CL1CA

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PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
DELIMITACION CLINICA
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BIBLIOTECA

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Roberto Opazo Castro

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EDICIOTSES ICPSI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa

D e p a r t a m e n t o de Derechos Intelectuales Inscripcin N 119722


2001 Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.

Impreso en Graphipress y C a . L t d a . J o s Fagnano 611 Santiago - C H I L E Todos los derechos son reservados N i n g u n a parte de este l i b r o puede ser reproducida en n i n g u n a f o r m a y p o r ningn medio. Este l i b r o puede ser a d q u i r i d o en el Instituto C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a ( I C P S I ) , en M a r c h a n t Pereira 446, P r o v i d e n c i a , Santiago - C H I L E . Ejemplares pueden ser ordenados al fono/fax (56-2) 225 7601 o a la casilla electrnica icpsi(S),terra.cl Pedidos del extranjero solo tendrn c o m o recargo el estricto v a l o r del envo. D i s e o : C r i s t i a n Opazo M a r c h e t t i . Asesora M e t o d o l g i c a : A l b e r t o M u o z Fuentes.

Impreso en Santiago de C h i l e . Ediciones I C P S I . Instituto C h i l e n o de Psicoterapia Integrativa. Mayo, 2001.

A Roberto Opazo Oyarzn y Luca Castro Weston, mis padres tan amados. Amigos entraables y compaeros.... siempre.

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

I N D I C E PRLOGOS Fernando Alliende L u c o A m p a r o Belloch Fuster 13 17

INTRODUCCIN PARTE I PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Fundamentos Conceptuales 1. -E1 Movimiento hacia la integracin: una Resea Histrica

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2. -Una Encrucijada Integrativa: A qu nivel buscar la Integracin?

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3. -Los Cimientos de la Psicoterapia Integrativa: Un Modelo Integrativo Supraparadigmtico Fundamentos Epistemolgicos del Modelo Integrativo Fundamentos Metodolgicos del Modelo Integrativo Fundamentos Paradigmticos del Modelo Integrativo: L a Causalidad en el marco del Modelo PRINCIPIOS D E I N F L U E N C I A : la causalidad en el mbito de lo humano En la ruta de la seguridadpredictiva Rupturas predictivas: de causalidad a) Rupturas predictivas en fsica cuntica b) Rupturas predictivas en teora del caos c) Rupturas predictivas biolgicas d) Rupturas predictivas cognitivas El Principio de Causalidad en el mbito psicolgico Los Principios de Influencia un desafo al principio 84 86 88 90 92 95 100 107 80 80 78 43 49 60

Los Paradigmas del Supraparadigma

Roberto Opazo Modelo Integrativo Supraparadigmtico: Delimitacin Estructural Modelo Integrativo Supraparadigmtico: Delimitacin Funcional 121 117

P A R T E II P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : Delimitacin Clnica 130

4 - Modelo Integrativo Supraparadigmtico: preguntas de relevancia clnica P o r qu existen tan pocas leyes en psicologa y en psicoterapia? P o r qu desajustes similares pueden provenir de causas diferentes y por qu causas similares pueden producir desajustes diferentes? En qu medida cada paciente es un Universo diferente? Es el "insight", el darse cuenta, una condicin necesaria para el cambio en psicoterapia? De dnde procede el cambio en psicoterapia, desde "fuera" o desde "dentro" del sistema psicolgico humano? P o r qu los pacientes tienden a cambiar poco en psicoterapia? Qu aporta el Modelo a la comprensin de los fenmenos psicopatolgicos? Qu aporta el Modelo a la prediccin clnica, es decir al pronstico de la evolucin? Cmo es posible potenciar el cambio en psicoterapia? 138 139 137 135 134 133 132 131 131 130

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

E n qu medida el Modelo Integrativo Supraparadigmtico puede contribuir a romper la tendencia al "empate" entre los enfoques? 139

5 - Psicoterapia Integrativa: consideraciones generales

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6 - Postulados bsicos de la Psicoterapia Integrativa

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7 -

Psicoterapia Integrativa: una delimitacin conceptual

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8 - Relevancia clnica de los factores comunes

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9-

L a s variables del paciente en Psicoterapia Integrativa

158

10 - L a s variables del terapeuta en Psicoterapia Integrativa

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11 - L a s variables de la relacin paciente/terapeuta en Psicoterapia Integrativa 183

12 - E l contexto formal de la Psicoterapia Integrativa : encuadre teraputico 190

13 - Fase didctica: la comprensin como fuente de colaboracin activa

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14 - L a Evaluacin Clnica Integral en el marco de la Psicoterapia Integrativa 15 - Los Objetivos Teraputicos en el marco de la Psicoterapia Integrativa Objetivos eraputicos: niveles de aproximacin Funcin de los Objetivos Teraputicos 219 220 221 198

L a s fuentes de los Objetivos Teraputicos L a precisin de los Objetivos Teraputicos

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Del Modelo a la accin: conceptos movilizadores en Psicoterapia Integrativa Los E S T I M U L O S E F E C T I V O S en el proceso de Psicoterapia Integrativa L o s P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A en el proceso de Psicoterapia Integrativa L a SIGNIFICACIN B I O L G I C A en el proceso de Psicoterapia Integrativa Los E S P A C I O S D E SIGNIFICACIN C O G N I T I V A en el proceso de Psicoterapia Integrativa L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el proceso de Psicoterapia Integrativa L a I N E R C I A A F E C T I V A en el proceso de Psicoterapia Integrativa E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el proceso de Psicoterapia Integrativa L a C O N D U C T A P U L S A N T E en el proceso de Psicoterapia Integrativa L a POTENCIACIN I N T E R A C C I O N A L en el proceso de Psicoterapia Integrativa Los R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D DIDICA en el proceso de Psicoterapia Integrativa E l A M B I E N T E PATO-DISTNICO en el proceso de Psicoterapia Integrativa E l T R A S F O N D O E F I C A Z en el proceso de Psicoterapia Integrativa Los C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en Psicoterapia Integrativa: una panormica general 307 301 295 288 282 277 269 262 256 249 241 235 225 224

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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17 - E l rol de las Tcnicas en el proceso de Psicoterapia integrativa

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18 - E l Proceso de Psicoterapia Integrativa

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19 - Psicoterapia Integrativa: una Evaluacin Crtica

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20 - R E F E R E N C I A S

344

21 - I N D I C E D E A U T O R E S

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22 - I N D I C E D E M A T E R I A S

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Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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PRLOGO

C u a n d o Roberto acept m i audaz oferta de p r o l o g a r su libro, n o saba el riesgo que corra. Probablemente en m, el afecto generado a travs de tantos aos - e n los que hemos c o m p a r t i d o trabajo e ilusiones - p u d o m s que el juicio p r u d e n t e . Parece ser m u y certera esa afirmacin de que toda obra expresa y representa a q u i e n ha sido su autor. N a t u r a l m e n t e , mientras m s m a d u r o y c o m p r o m e t i d o est el autor al m o m e n t o de crear su obra, en m a y o r grado ser posible reconocer la i m p r o n t a o r i g i n a l de su p a t e r n i d a d . E n este caso, el libro "Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica" que tiene frente a usted, es el resultado de u n proceso de evolucin existencial, n o solo en el cuestionamiento especulativo del saber y de sus f u n d a m e n t o s , sino en la permanente b s q u e d a de elementos que, c o m o psicoterapeutas, nos p e r m i t a n ser universales en el pensar, particulares en el actuar e integrales en el experienciar. Conozco al autor desde sus perseverantes afanes adolescentes, en lo sentimental y en lo d e p o r t i v o . N o obstante su incipiente ingls, logr conquistar a una de las alumnas m s destacadas de su " H i g h School" en W a s h i n g t o n D . C . Sin aparente destreza fsica, intent y logr ser seleccionado de ftbol de cuanto e q u i p o escogi. Q u i e n escribe estas lneas se dej engaar p o r las apariencias y sufri u n 6-2 y 6-0 en tenis, a d e m s de perder una c o m i d a . E n los aos de la revuelta estudiantil, d i g a m o s en la p r i m a v e r a d e l 68, Roberto y y o c o m p a r t i m o s el liderazgo de los a l u m n o s de psicologa de la U n i v e r s i d a d Catlica; nos toc estar j u n t o s en las duras y en las m a d u r a s . Y cuando se trataba de conversar de temas de historia, poltica, religin, ftbol, filosofa, etc., la cita "bibliogrfica" o el ejemplo preciso, venan a sellar su lgica envolvente. Quienes le etiquetaban como exponente ntido del hemisferio i z q u i e r d o , slo saban de sus p r i m e r o s estudios de ingeniera, de sus 5 aos de psicoanlisis didctico, de la r i g u r o s i d a d de su estudio sistemtico. I g n o r a b a n de la i n q u i e t u d , gusto - y en algunos aspectos destreza - p o r el arte en todas sus f o r m a s . Cierto que con m s c u a l i d a d receptiva que c a l i d a d expresiva. Basta escucharle su a m p l i o r e p e r t o r i o musical, con u n a perfecta reproduccin en la letra, pero de u n a superable t o n a l i d a d en la meloda.

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Roberto Opazo

L a oferta clnica que Roberto nos hace tiene u n m a t i z difcil de lograr. Justamente tiene que ver con lo que m s adelante l expone. La riqueza de la m u l t i p l i c i d a d y de la v a r i e d a d , lejos de c o n f i g u r a r u n caos i m p o s i b l e de organizar, pasa a ser u n t o d o m s coherente que i n v i t a a organismizar. Es decir a i n c o r p o r a r siempre nuevos elementos que estallan en u n a n u e v a resultante creadora, c o m o proceso situalizador d e l saber. De all que nos parece relevante el M o d e l o propuesto, c o m o u n p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o , n o solo integral. C u a n d o se le define de ese m o d o - i n t e g r a l - de algn m o d o se escapa algo esencial: la dinmica del proceso. Los que hemos trabajado en el marco d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o b i e n sabemos que tanto en su v a l o r metodolgico, c o m o en la apertura a lo supraparadigmtico, la afirmacin tiene v a l o r p o r la c l a r i d a d de la hiptesis y p o r su verificacin en la accin. As, la f l e x i b i l i d a d y apertura a i n c o r p o r a r nuevos datos y nuevas experiencias, vendran a afectar la aproximacin en u n i m p a c t o retrgrado y antergrado. E n los inicios, en las primeras formulaciones del M o d e l o , Roberto fue e x p e r i m e n t a n d o en lo p r o p i o la v i d a , pasin y m u e r t e de la extrapolacin de cada u n a de las aproximaciones paradigmticas. Su estudio r i g u r o s o sobre las bases orgnicas del c o m p o r t a m i e n t o , su i n q u i e t u d p o r los vacos de la investigacin en las relaciones del sistema e n d o c r i n o con los afectos, su inters p o r los f u n d a m e n t o s biolgicos d e l aprendizaje. Su motivacin p o r adentrarse en el enfoque gestltico o p o r formarse en psicoanlisis didctico, expresan la i n t e n s i d a d y seriedad en su b s q u e d a de lo a p o r t a t i v o . M s de 10 aos de estudio i n t e n s i v o y r i g u r o s o con su g r u p o de trabajo - y de investigacin auto-financiada - abarcando la perspectiva c o n d u c t u a l , la cognitivo-conductual, los fundamentos epistemolgicos, cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o . Su permanente intercambio con destacados exponentes de los m s diversos enfoques, f u e r o n entrelazando u n a r e d de a y u d a en ese proceso, que en algunos casos h o y lo es de cercana amistad. As, el encantamiento surga como respuesta novedosa al d u r o desencanto. Aparecen nuevas formulaciones: inercia afectiva, p r i n c i p i o s de influencia, potenciacin interaccional.... Se d i s f r u t a del hallazgo d e l SELF en su potencia integradora, en su v a l o r de u n i c i d a d , en su riqueza de o r i g i n a l i d a d . E n tanto, en el afn de c o m p a r t i r y confrontar c o n audacia, organiza, d i r i g e , asesora o . . . expone. Rara vez slo asiste. Expone en

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congresos, ctedras, coloquios, reuniones clnicas. C o m p a r t e con alumnos, psiclogos, psiquiatras, organizaciones nacionales e internacionales. Publica libros, artculos en revistas cientficas. M e m o r a b l e f u e la manifestacin de esta bsqueda integrativa, en la organizacin del m a g n o Congreso Clnico t i t u l a d o "Integracin en Psicoterapia". I n q u i e t u d , bsqueda, capacidad, tenacidad, c r e a t i v i d a d . E l autor tras la obra. U n a obra que podr evaluar usted desde su perspectiva. Desde la ma, se trata de una propuesta slida, m o t i v a n t e , creativa, trascendente. Capaz de estar a la altura de u n n o m b r e que pone la vara m u y alta: "Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica". Suerte Roberto y .... u n abrazo.

FERNANDO ALLIENDE LUCO. Psiclogo, U n i v e r s i d a d Catlica de C h i l e . INSTITUTO C H I L E N O DE PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A .

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PRLOGO

Deca d o n Santiago R a m n y Cajal, all p o r 1897, que "el excesivo cario a la tradicin, el obstinado empeo en fijar la Ciencia en las viejas frmulas del pasado, cuando no denuncian invencible pereza mental, representan la bandera que cubre los intereses creados por el error". N a d a de esto h a y e n la obra d e l D o c t o r O p a z o . M u y al c o n t r a r i o , se trata de u n texto que respira v i d a p o r todas y cada una de sus pginas, que recoge de la tradicin solamente a q u e l l o que debe ser respetado y , an esto, es a n a l i z a d o y puesto en cuestin con c l a r i d a d y valenta para rescatar l o til y descartar l o obsoleto, s i g u i e n d o la m x i m a de Poincar que el a u t o r cita c o n el nfasis que a m e r i t a ("La ciencia est hecha de hechos, as c o m o u n a casa est hecha de l a d r i l l o s . Pero u n m o n t n de hechos n o es ciencia, as c o m o u n m o n t n de l a d r i l l o s n o es u n a casa"). D u r a n t e los ltimos cincuenta a o s la psicoterapia e n m a r c a d a en el m b i t o de la teorizacin y la prctica psicolgicas, ha experimentado un avance espectacular. Los psiclogos psicoterapeutas n o slo h a n d e s a r r o l l a d o n u e v o s m o d o s de tratar c o n el s u f r i m i e n t o h u m a n o , sino que a d e m s h a n d e m o s t r a d o que esos m o d o s son e n m u c h a s ocasiones m s eficaces ( i n c l u y e n d o aqu la t a n trada y llevada, aunque seguramente necesaria, ratio costo/eficacia/eficiencia) que los desarrollados por otros profesionales de la s a l u d m e n t a l , que c u e n t a n c o n m u c h o s m s m e d i o s y a p o y o s de t o d o t i p o (y, s i n g u l a r m e n t e , a p o y o e c o n m i c o ) . Seguramente p o r este i n u s i t a d o xito son m u c h o s los que se sienten instalados c m o d a m e n t e en u n a especie de " s e g u r i d a d " cientfica que les libera de plantearse n u e v o s retos, nuevas perspectivas, n u e v o s procederes. Y p o r descontado que n i se les ocurre d u d a r acerca de la b o n d a d e i d o n e i d a d de su actuacin clnica. Sin e m b a r g o h a y otros, ciertamente menos n u m e r o s o s que los anteriores, que se p l a n t e a n d u d a s sistemticas acerca de lo que se est haciendo, lo que n o slo n o i m p i d e n i p a r a l i z a su actuacin clnica, sino, p o r el c o n t r a r i o , la c o n v i e r t e en p t i m a . Roberto O p a z o es d i g n o representante de este s e g u n d o g r u p o de terapeutas, los cuales, lejos de caer en la c o m o d i d a d de los tpicos b i e n asentados, pero tpicos al cabo, buscan n u e v o s m o d o s de practicar la psicoterapia, que sean m s eficaces que los y a conocidos. Y esto es, precisamente, l o que se encuentra a l o l a r g o de t o d o el l i b r o : la d u d a sistemtica y razonada, la b s q u e d a de mejores respuestas a las viejas p r e g u n t a s , el p l a n t e a m i e n t o de

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Roberto Opazo

p r e g u n t a s nuevas, y la oferta de soluciones o vas de salida desde el r i g o r y la investigacin p r o p i a s . L a h o n e s t i d a d y c l a r i d a d c o n la q u e se r e a l i z a n todas estas cosas es, a m i entender, o t r o de los mritos d e l l i b r o . Pero a n h a y o t r o m s que m e gustara resaltar: todas las a f i r m a c i o n e s se r e a l i z a n de u n m o d o t e n t a t i v o , lejos d e l d o g m a t i s m o que e n m u c h a s ocasiones i m p e r a e n t a l o cual "escuela" de Psicoterapia. Y l o q u e es mejor: se e j e m p l i f i c a n c o n casos reales, extrados de la p r o p i a a c t i v i d a d p r o f e s i o n a l de Roberto c o m o psicoterapeuta y de la de sus colegas d e l Cecidep y d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI); lo que, a s u v e z , m u e s t r a o t r o de los valores i n d u d a b l e s d e l l i b r o y de su a u t o r : la c a p a c i d a d p a r a trabajar en y con u n e q u i p o , q u e es de d o n d e salen las buenas ideas y los buenos profesionales. Se trata pues de u n l i b r o que, a u n q u e c o m o es lgico se halla en la lnea de otras publicaciones previas d e l a u t o r , representa a m i entender la c u l m i n a c i n de u n a trayectoria p r o f e s i o n a l impecable y e x t r e m a d a m e n t e lcida. Su lenguaje, claro y d i r e c t o , facilita la c o m p r e n s i n de m u c h o s conceptos psicolgicos i n t r i n c a d o s y complejos, l o q u e a n i m a al lector a seguir a v a n z a n d o en la cada vez m s c o m p l e j a t r a m a d e l texto, que el a u t o r suaviza y aclara c o n ejemplos de casos y p r o b l e m a s reales. E n s u m a , u n texto e x t r a o r d i n a r i o q u e todos los q u e se interesan p o r la prctica de la psicoterapia y p o r cules son sus f u n d a m e n t o s cientficos, deberan leer d e t e n i d a m e n t e . Y o l o he hecho y he a p r e n d i d o m u c h s i m o c o n l.

PROF. DRA. A M P A R O B E L L O C H FUSTER CATEDRTICA DE PSICOPATOLOGA U N I V E R S I D A D DE V A L E N C I A (ESPAA)

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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INTRODUCCIN

"Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitacin C l n i c a " , f u e m i Tesis de D o c t o r a d o en la F a c u l t a d de Ciencias H u m a n a s de la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s , Repblica A r g e n t i n a . M e permiti acceder a l Ttulo de D o c t o r en Psicologa o t o r g a d o p o r esa p r e s t i g i a d a Universidad. L a e v a l u a c i n y los comentarios recibidos e n relacin a m i Tesis, m e a l e n t a r o n a p u b l i c a r el presente l i b r o . Sin e m b a r g o , el paso de Tesis a l i b r o n o ha r e s u l t a d o fcil. A u n q u e he respetado la estructura bsica de la Tesis y he m a n t e n i d o las directrices centrales de m i s p l a n t e a m i e n t o s , c o n f i g u r a r u n l i b r o a p a r t i r de ella m e ha s i g n i f i c a d o m o d i f i c a r f o r m a s y m o d a l i d a d e s , agregar nuevas ejemplificaciones clnicas, a m p l i a r y re-actualizar la bibliografa, i n c o r p o r a r los que he d e n o m i n a d o " m a r c o s m o t i v a c i o n a l e s de a p e r t u r a gestltica", e i n c l u s o re-escribir p o r c o m p l e t o algunas secciones. El r e s u l t a d o de estos esfuerzos deber ser e v a l u a d o p o r cada lector. I n c l u s o los colegas que h a n t e n i d o la e n o r m e deferencia de comentar este l i b r o , h a n t e n i d o acceso a su versin o r i g i n a l c o m o Tesis de D o c t o r a d o y n o a sta versin f i n a l . P h i l i p A n d e r s o n ha sealado que " e l agua es m s que u n c o n j u n t o de partculas, que la biologa es m s que qumica aplicada y que la psicologa es m s que biologa a p l i c a d a " . Blaise Pascal sostuvo que " e l h o m b r e es i n f i n i t a m e n t e m s que el h o m b r e " . A u n q u e la afirmacin a d m i t e mltiples lecturas, todas se r e l a c i o n a n c o n la c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o . Y pocos d o m i n i o s d e l c o n o c i m i e n t o h a n p e r m i t i d o p a l p a r t a n " i n v i v o " la c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o , c o m o l o ha v e n i d o haciendo la psicoterapia. La c o m p l e j i d a d d e l ser h u m a n o lo t o r n a multifactico, inasible y poco predecible, p o r l o que a la psicoterapia le ha v e n i d o r e s u l t a n d o difcil el l e g i t i m a r s e c o n prestancia c o m o d i s c i p l i n a . Precisamente el sentido de p u b l i c a r este l i b r o , g u a r d a estrecha relacin con el panorama que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r n e a , el cual m u e s t r a fortalezas y d e b i l i d a d e s notables. A travs de los y a 100 aos de h i s t o r i a de la psicoterapia, el talento, la a b n e g a c i n y la perseverancia de los psicoterapeutas, se ha m a n i f e s t a d o de diferentes maneras. Entre otras, en la gnesis de conceptos y de p a r a d i g m a s , en el desarrollo de categoras y de i n s t r u m e n t o s de diagnstico, en la elaboracin de eficentes tcnicas de c a m b i o de s n t o m a s especficos, en el desarrollo de diversas lneas de investigacin. A la h o r a de los anlisis crticos, n o es posible

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desmerecer el v a l o r de los esfuerzos desplegados a travs de los aos, p o r terapeutas de las m s variadas orientaciones. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , la c r e a t i v i d a d ha excedido c o n creces a la r i g u r o s i d a d . Es as que el desorden, las discrepancias y las discusiones h a n v e n i d o p r e d o m i n a n d o e n todos los aspectos de la psicoterapia. T a l vez esto p u e d a resultar esperable, en u n a d i s c i p l i n a relacionada c o n la clnica, la filosofa, la ciencia y el arte; p e r o el tema se t o r n a i n e v i t a b l e m e n t e problemtico, c u a n d o el d e s o r d e n desborda t o d o lmite y se e v o l u c i o n a en u n a direccin entrpica. Es as que e n los d o m i n i o s de la teora, los desacuerdos c o m i e n z a n p r o n t o , es decir al n i v e l de la p r o p i a teora d e l c o n o c i m i e n t o ; p o r l o t a n t o , la l i t e r a t u r a psicoteraputica suele ser escenario de fuertes discusiones epistemolgicas. Y al n i v e l de las teoras clnicas especficas, las hiptesis explicativas t i e n d e n a ser impactantes e n su enunciacin, pero laxas en su precisin e insuficientes e n su verificacin; p o r ende, en l u g a r de a c u m u l a r c o n o c i m i e n t o s seleccionados, vlidos y organizados, la psicoterapia se encuentra i n v o l u c r a d a en u n proceso i n d i s c r i m i n a d o de almacenaje sin fin. E n el m b i t o m s abstracto de los m o d e l o s tericos y de los p a r a d i g m a s causales, si b i e n se h a n gestado p a r a d i g m a s creativos y aportativos, u n p r o b l e m a central es que ha p r e d o m i n a d o m a r c a d a m e n t e u n a tendencia al " r e d u c c i o n i s m o , " sea hacia l o s i m p l e o b i e n hacia l o c o m p l e j o . A travs de los aos nos ha costado m u c h o el hacer co-existir interactivamente a diversos paradigmas e x p l i c a t i v o s , y hemos t e n d i d o a s o b r e d i m e n s i o n a r u n o , sea este el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , o el inconsciente, o el sistmico o.... Y, en n u e s t r o afn p o r explicar p r o n t o y p o r actuar p r o n t o , nos ha costado tolerar la i n c e r t i d u m b r e , nos ha costado esperar p o r m a y o r e s evidencias y nos ha costado decir n o s. De este m o d o , h e m o s p r e f e r i d o decir m u c h o a p a r t i r de poco, y n o h e m o s l o g r a d o desarrollar u n a " m a c r o - t e o r a " , capaz de explicar sin s i m p l i f i c a r , el c o m p l e j o d e v e n i r de la d i n m i c a psicolgica. A n c u a n d o en el mbito de la i n v e s t i g a c i n se h a n r e a l i z a d o grandes aportes, el grueso de los estudios adolece de sustanciales l i m i t a c i o n e s . C o n frecuencia, la l a x i t u d m e t o d o l g i c a ha dejado a m p l i o s espacios para que o p e r e n e n p l e n i t u d los sesgos ideolgicos d e l i n v e s t i g a d o r . U n p r o b l e m a central al respecto, es el hecho que el m e j o r p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o que arrojar u n a investigacin, es la orientacin terica d e l i n v e s t i g a d o r . Va "allegiance effect", cada cual encuentra lo que quiere encontrar y d e m u e s t r a l o que quiere d e m o s t r a r . Es as que cada enfoque p u e d e e x h i b i r u n c m u l o de " e v i d e n c i a s " que r e s p a l d a n sus p o s t u l a d o s y estrategias clnicas,

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" e v i d e n c i a s " que s u r g e n p r e f e r e n t e m e n t e d e l c o r a z n y n o de la verificacin. Tampoco en los dominios de las estrategias clnicas el p a n o r a m a es m u y alentador. N o obstante los b i e n d o c u m e n t a d o s mritos de diversas tcnicas especficas, a la psicoterapia e n general le resulta difcil superar a l efecto placebo, l o cual n o habla b i e n d e l p o d e r o p e r a t i v o de las estrategias clnicas e n general. Por otra parte, u n p r o b l e m a central es que los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " al m o m e n t o de someter a j u i c i o crtico sus resultados teraputicos, l o cual n o habla b i e n de las teoras y estrategias especficas de cada enfoque. Y a u n q u e este supuesto " e m p a t e " p u e d a ser cuestionable, l o q u e es claro es que n i n g n e n f o q u e h a s u p e r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e a los dems. Las consideraciones anteriores c o n s t i t u y e n t a n solo u n a m u e s t r a de la p r o b l e m t i c a existente, y en m o d o a l g u n o p r e t e n d e n ser exhaustivas. N o obstante esto, cada afirmacin precedente est f u e r t e m e n t e avalada p o r las m s serias evidencias d i s p o n i b l e s . E l solo hecho q u e en la a c t u a l i d a d co-existan m s de 300 enfoques de psicoterapia, discrepantes entre s, c o n s t i t u y e u n a e v i d e n c i a g l o b a l a d i c i o n a l p a r a la d i r e c c i o n a l i d a d entrpica que he v e n i d o s e a l a n d o . E n los hechos, la m u l t i p l i c i d a d de enfoques psicoteraputicos c o n f i g u r a u n p e r f i l m u y semejante al de las escuelas filosficas, de las que la psicologa q u i s o alejarse hace y a m s de u n siglo. Este p a n o r a m a o p e r f i l que presenta h o y e n da la psicoterapia, genera nuevas discrepancias y t o d o t i p o de reacciones. Deja i n d i f e r e n t e s a a l g u n o s y p r o f u n d a m e n t e p r e o c u p a d o s a otros. Se hace difcil, sin e m b a r g o , encontrar terapeutas que se declaren satisfechos c o n el p a n o r a m a que presenta actualmente la psicoterapia. Es as que, 40 a o s d e s p u s , a n r e s u l t a n o p o r t u n a s las palabras de Meehl (1960), c u a n d o planteaba que la psicoterapia es el arte de aplicar u n a ciencia q u e todava n o existe. E n el m a r c o descrito, n o p u e d e n sonar extraas las palabras de R i c h a r d C o x e n la C o n v e n c i n A n u a l de la A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n (1997): " C o m o profesin, la psicologa clnica est s u f r i e n d o u n a crisis de i d e n t i d a d " . Desde o t r o ngulo, e n su reciente l i b r o " D e s i l u s i o n e s de la Psicoterapia", W a t t e r s y Ofshe (1999) s i n t e t i z a n las cosas e n los siguientes trminos: " D e s p u s de u n l a r g o perodo de i m p r e s i o n a n t e c r e c i m i e n t o , la profesin de la s a l u d m e n t a l se est d e s p l a z a n d o hacia u n c r u d o i n v i e r n o d u r a n t e el c u a l m u c h o s enfoques y practicantes actuales n o s o b r e v i v i r n " . Los autores agregan que, entre b a m b a l i n a s , los psicoterapeutas reconocen que la profesin est i n m e r s a e n u n a p r o f u n d a crisis, a la base de la c u a l

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estaran los desacuerdos mltiples, la falta de cohesin en el rea y la falta de c o h e s i n p e r c i b i d a p o r el pblico. Las propuestas de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , n o solo i n v o l u c r a n la necesidad de hacerse cargo " e g o d i s t n i c a m e n t e " de este p a n o r a m a ; i n v o l u c r a n t a m b i n la necesidad de a p o r t a r al m e n o s algunas respuestas mejores que las y a existentes. Puesto que los enfoques n o h a n resuelto nuestros p r o b l e m a s , m u c h o s terapeutas h a n v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia u n a especie de " n o e n f o q u e " . Es as que se ha v e n i d o p r o d u c i e n d o u n a suerte de m i g r a c i n n a t u r a l desde el a n t i g u o " f a n a t i s m o " p o r u n enfoque, hacia los t e r r i t o r i o s a m p l i o s , libres y flexibles representados p o r la tendencia eclctica. E n este m a r c o n u e v o de tolerancia y a p e r t u r a , se v a l o r i z a el respeto p o r todas las o p i n i o n e s y se l e g i t i m a el que cada cual opere s e g n su leal saber y entender. S i n e m b a r g o , la celebracin de la n u e v a f l e x i b i l i d a d emergente suele d u r a r poco, ya que el eclecticismo pasa a a p o r t a r n u e v o d e s o r d e n al d e s o r d e n . De este m o d o el eclecticismo con su valioso aporte de respeto y tolerancia trae consigo el riesgo de m u l t i p l i c a r el d e s o r d e n pre-existente y de acentuar la d i r e c c i o n a l i d a d entrpica pre-existente. C u a n d o los enfoques m s " r e s t r i n g i d o s " parecen estar e n t r a n d o en decadencia, y c u a n d o la a l t e r n a t i v a eclctica i n v o l u c r a u n a mezcla de tolerancia deseable y de d e s o r d e n a d i c i o n a l , las p r e g u n t a s pertinentes s u r g e n e s p o n t n e a m e n t e : e s posible c o n s t r u i r u n c a m i n o mejor? p o d e m o s i r m s all de u n m e r o eclecticismo? e s la integracin u n c a m i n o mejor? La Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e ser considerada c o m o u n a especie de sntesis entre la a p r o x i m a c i n va e n f o q u e " t r a d i c i o n a l " y la a p r o x i m a c i n eclctica, en la m e d i d a que p r o c u r a n u t r i r s e de l o mejor de cada u n a . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a t o m a de los enfoques la necesidad de d e l i m i t a r u n a teora g u i a d o r a , an c u a n d o p r o c u r a a m p l i a r y p r o f u n d i z a r la teora. Y t o m a d e l eclecticismo la necesidad de a m p l i a r h o r i z o n t e s , de aunar fuerzas de c a m b i o y de c u l t i v a r la tolerancia, an c u a n d o i n t r o d u c e estrictos criterios de seleccin d e l c o n o c i m i e n t o y estrictos criterios para i r o r d e n n d o l o . I n t e g r a r es c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r de partes diferentes. C o m o l o ha s e a l a d o Milln (1999), la integracin nos exige u n a teora g l o b a l i z a d o r a , la gnesis conexa de u n a t o t a l i d a d . Y u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a deber ser consistente con esa teora g l o b a l i z a d o r a , la que a su vez p a s a r a ser g u i a d o r a . E n s u m a , u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a d e r i v a de u n a teora o m o d e l o i n t e g r a t i v o . L a p r e g u n t a de f o n d o para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es q u de n u e v o y q u de m e j o r p u e d e aportar. E l desafo n o consiste en evitar que sea u n enfoque, sino en evitar que pase a ser u n o m s de los

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cientos de enfoques que la h i s t o r i a de la psicoterapia ha v i s t o nacer, p r o m e t e r , crecer y decaer. U n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , para l e g i t i m a r su existencia, debe a p o r t a r claras ventajas c o m p a r a t i v a s , t a n t o en relacin a los enfoques " t r a d i c i o n a l e s " c o m o e n relacin al e n f o q u e eclctico. V i s u a l i z o al recin pasado siglo XX c o m o el siglo de la c r e a t i v i d a d y de la d i v e r g e n c i a e n psicoterapia. Es as que, n o obstante sus mltiples contribuciones, el siglo X X nos est l e g a n d o u n a gestalt d e m a s i a d o abierta: la falta de u n a g r a n sntesis de l o mejor de las teoras propuestas y de l o m e j o r de las estrategias aplicadas. Sin esa g r a n sntesis, los esfuerzos d e l siglo X X a m e n a z a n con d i l u i r s e e n u n proceso de atomizacin s i n lmite, conducente a su vez a u n desprestigio s i n lmite. El proceso p e n d i e n t e de decantacin y de sntesis ser tarea de m u c h o s . Pendiente est la b s q u e d a de convergencias, en t o r n o al c o n o c i m i e n t o mejor, o r g a n i z a d o de la mejor manera. Deseo concebir al emergente siglo X X I c o m o el siglo de la delimitacin y d e l p e r f e c c i o n a m i e n t o de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n s t r u i d a sobre la base de a p r e n d e r de nuestra h i s t o r i a . E n relacin a esa exigencia de los t i e m p o s , vlida para los psicoterapeutas, este l i b r o p r e t e n d e c o n s t i t u i r a l g n aporte. E n este l i b r o , el lector encontrar u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , p r o p u e s t o c o m o u n a teora/prctica a p a r t i r de la c u a l se d e l i m i t a c l n i c a m e n t e u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Encontrar a d e m s u n a a m p l i a ejemplificacin clnica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a y u n a a c t i t u d que p r o c u r a a la vez ser f l e x i b l e y r i g u r o s a . El lector podr c o i n c i d i r c o n m i g o o b i e n discrepar. Sera a b s u r d o p r e t e n d e r que en m e d i o d e l descrito p a n o r a m a de discrepancias mltiples nuestras propuestas e m e r g i e r a n g e n e r a n d o una convergencia y u n consenso universales. Por l o t a n t o , u n objetivo ms "realista" es querer a p o r t a r u n a opcin diferente y f u n d a m e n t a d a . " P r o v o c a r " en el b u e n sentido d e l trmino, e i n v i t a r d e c i d i d a m e n t e a quienes deseen transitar con nosotros c o m o c o m p a e r o s de r u t a . L o que s pasa a c o n s t i t u i r u n a expectativa legtima, es que quienes transitemos j u n t o s p o r esta r u t a , p o d a m o s llegar m s lejos. El esfuerzo que h a y tras este l i b r o n o es escaso. Largos aos de e s t u d i o e investigacin. M u c h a s horas de prctica clnica. M u c h o t i e m p o de trabajo en e q u i p o . A travs de esos aos, t a l vez la m a y o r ventaja c o m p a r a t i v a que hemos v e n i d o a d q u i r i e n d o , tenga relacin c o n el i r alcanzando u n n u e v o " p u n t o a x i a l " , c o m o l o llamaba Jaspers. U n p u n t o desde el cual n o hay f a v o r i t i s m o s p o r u n p a r a d i g m a d e t e r m i n a d o ; u n p u n t o desde el cual se p r i v i l e g i a la

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c a l i d a d d e l c o n o c i m i e n t o y los aportes c u a l q u i e r a sea el o r i g e n de ambos.

vlidos a los

pacientes,

Este l i b r o debe m u c h o a quienes h a n sido m i s c o m p a e r o s de r u t a a travs de los aos; para todos ellos v a y a m i r e c o n o c i m i e n t o y m i g r a t i t u d . T a m b i n v a y a m i g r a t i t u d para tantos a l u m n o s que, a travs d e l t i e m p o , m e h a n e n r i q u e c i d o c o n su a p o y o , su crtica, sus i n q u i e t u d e s y su talento. Y para quienes son m i s c o m p a e r o s en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n a g r a d e c i m i e n t o g r a n d e , l l e n o de cario, lleno de f u t u r o . Deseo f i n a l m e n t e personalizar m i s agradecimientos en dos psiclogas latinoamericanas de excepcin, de A r g e n t i n a la u n a , de C h i l e la otra. A C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza, de A r g e n t i n a , D i r e c t o r a de m i Tesis de D o c t o r a d o en la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s , m i a g r a d e c i m i e n t o m s sentido; p o r su valioso aporte p r o f e s i o n a l , p o r su r e s p a l d o p e r m a n e n t e a m i trayectoria c o m o psiclogo, y p o r su amistad inavaluable. Los notables aportes de V e r n i c a B a g l a d i Letelier, d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , tien en t o d a su extensin las p g i n a s de este l i b r o . Su reconocida capacidad p r o f e s i o n a l se ha expresado e n c o m e n t a r i o s crticos m u y " a d h o c " , en acertadas sugerencias, y en u n estmulo personal p e r m a n e n t e . Los aportes de V e r n i c a se agradecen desde cada u n a de las p g i n a s de "Psicoterapia I n t e g r a t i v a : Delimitacin Clnica".

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PARTE I PSICOTERAPIA Fundamentos INTEGRATIVA: Conceptuales.

1.- E L M O V I M I E N T O H A C I A L A I N T E G R A C I N : U N A RESEA HISTRICA.

Valorar el enfoque eclctico es valorar una actitud de apertura flexible, de respeto sin dogmatismos. El movimiento hacia la integracin, sin embargo, involucra exigencias adicionales. Como es sabido, la teora dialctica propuesta por Hegel (17701831) postula que la dinmica histrica evoluciona desde una tesis a una anttesis, para decantar finalmente en una sntesis. Una interpretacin dialctica del devenir histrico de la psicoterapia, permite delimitar como tesis el perodo de las escuelas o enfoques "estrechos" excluyentes y ms bien rgidos. La anttesis estara representada por la evolucin hacia un eclecticismo "amplio", abierto y flexible. El movimiento hacia la integracin en psicoterapia constituira el paso siguiente, es decir la sntesis . En la prctica, eclecticismo e integracin han evolucionado muy de la mano."Debera ser destacado, sin embargo, que gran parte de lo que milita bajo la bandera eclctica suena como el discurso de un santurrn: un deseo de agradar a todos y de decir que todo el mundo est en lo cierto. Estas etiquetas se han convertido en murmullos intrascendentes, filosofas con las que las personas de mente abierta desearan aliarse. Pero la "psicoterapia integrativa" debera significar ms que esto. Esfuerzos de este tipo, meritorios en diversos aspectos, representan ms bien el trabajo de pacifistas, no el de innovadores y no el de integracionistas de la psicoterapia. La integracin es eclctica, por supuesto, pero es algo ms. Es sintetizada a partir de una teora de fondo cuya orientacin y utilidad general deriva de la conocida mxima: "el todo es mayor que las suma de sus partes." (Milln, 1990 p . 164).

Las palabras de Milln, e n relacin al eclecticismo, n o solo suenan f u e r t e sino tambin, e n m i opinin, r e s u l t a n bastante injustas. E l eclecticismo c o n s t i t u y e u n a respuesta c o m p r e n s i b l e a l p a n o r a m a existente, c o n s t i t u y e u n a etapa p r e v i a a la integracin, t a l vez

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necesaria p a r a m u c h o s . M s an, m u c h o s n o t i e n e n m u y claro las diferencias entre eclecticismo e integracin, e i n c l u s o m u c h o s eclcticos desean ser i n t e g r a t i v o s y n o saben c m o . P r o c u r a r hacer u n a " r e s e a histrica" de algo, exige p e r f i l a r c o n a l g u n a c l a r i d a d de q u se trata ese " a l g o " . Es as que el conceptualizar " i n t e g r a c i n " , c o n s t i t u y e u n a especie de p r e - r e q u i s i t o p a r a p o d e r resear el c m o ha v e n i d o e v o l u c i o n a n d o el m o v i m i e n t o hacia la integracin e n la psicoterapia. C o n c u e r d o c o n Milln e n que la integracin es eclctica - en el sentido que i n v o l u c r a f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a - y e n que i m p l i c a t a m b i n algo m s . I n t e g r a r i n v o l u c r a c o n s t r u i r u n a t o t a l i d a d a p a r t i r de partes diferentes (Opazo, 1992). I n t e g r a r i n v o l u c r a encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n n d e z - A l v a r e z , 1996). Integrar i m p l i c a la coordinacin de las actividades de las diferentes partes, para alcanzar u n f u n c i o n a m i e n t o a r m o n i o s o . I n t e g r a r i n v o l u c r a la gnesis conexa de u n a t o t a l i d a d . I m p l i c a u n a " a p e r t u r a eclctica", e n el sentido de favorecer el escuchar, el recoger hiptesis, el alejarse de d o g m a s . Pero exige u n paso a d i c i o n a l : u n decantar, seleccionar, evaluar, sintetizar....y u n f o r m a r u n a t o t a l i d a d coherente con l o v a l i d a d o . E n u n sentido r i g u r o s o , la integracin exige u n a teora i n t e g r a t i v a , u n M o d e l o Integrativo. E n las p r o p i a s palabras de Milln y D a v i s (1999) : " A diferencia d e l eclecticismo, la integracin insiste en la primaca de u n a Gestalt que d coherencia, p r o p o r c i o n a u n esquema i n t e r a c t i v o y crea u n o r d e n orgnico entre las diferentes u n i d a d e s o e l e m e n t o s " (p. 188). T e n i e n d o c o m o referente el m a r c o c o n c e p t u a l antes sealado, m e a v e n t u r a r a a d e n t r a r m e en esta breve resea histrica acerca de c m o se h a v e n i d o e v o l u c i o n a n d o hacia la integracin. E n el m b i t o de la Psicoterapia, d u r a n t e los ltimos cien a o s se h a n hecho m u c h a s cosas; algunos aportes h a n sido m u y valiosos, otros m u c h o s h a n s i g n i f i c a d o poco. R e c o r d a n d o lo que deca E b b i n g h a u s (1913) para la psicologa, es posible sealar que la Psicoterapia ha t e n i d o u n l a r g o pasado, p e r o u n a corta h i s t o r i a . Es en ese contexto que se ha v e n i d o generando el m o v i m i e n t o hacia la Integracin e n Psicoterapia. E n la evolucin d e l m o v i m i e n t o hacia la Integracin en Psicoterapia, es posible enfatizar h i t o s , precisar circunstancias favorecedoras, d i s t i n g u i r etapas y reconocer aportes relevantes. E n las lneas siguientes har u n a breve resea de estos aspectos. H a c i a m e d i a d o s de la d c a d a de los 80, se f o r m la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (S.E.P.I.), la cual celebr su p r i m e r a r e u n i n a n u a l en A n n a p o l i s , U.S.A. Recogiendo sus p o s t u l a d o s esenciales, p u e d e decirse que S.E.P.I. es u n a organizacin

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i n t e r d i s c i p l i n a r i a de profesionales, interesada en enfoques de la psicoterapia que n o estn l i m i t a d o s a u n a orientacin; los objetivos p r i m a r i o s de S.E.PJ. son alentar la c o m u n i c a c i n y servir c o m o g r u p o de referencia para i n d i v i d u o s interesados en e x p l o r a r la interfase entre diferentes enfoques de la psicoterapia. Desde m i perspectiva, la creacin de SEPI c o n s t i t u y e u n a respuesta ante las mltiples l i m i t a c i o n e s y d i f i c u l t a d e s que ha v e n i d o m o s t r a n d o la evolucin de la psicoterapia. Entre los factores favorecedores d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin e n psicoterapia, se m e n c i o n a frecuentemente, e n p r i m e r trmino, la necesidad de o t o r g a r l e u n i d a d a u n c a m p o que ha v e n i d o e x p e r i m e n t a n d o u n a e n o r m e diversificacin. Puesto que el exceso de enfoques (Karas, 1986) amenaza con u n a evolucin entrpica de la psicoterapia, la necesidad de sntesis pasa a c o n s t i t u i r u n i m p e r a t i v o de los t i e m p o s . SEPI aporta la o p o r t u n i d a d de buscar esa sntesis. U n s e g u n d o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia, surge de la insatisfaccin con las teoras p s i c o t e r a p u t i c a s . Es as que B e r g i n y G a r f i e l d (1994) sostienen que falta u n a b u e n a teora y que la caida de las teoras antiguas n o ha sido r e e m p l a z a d a p o r otras mejores. U n tercer factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la insatisfaccin con los r e s u l t a d o s de los procesos t e r a p u t i c o s . E x c e p t u a n d o algunas tcnicas especficas, la psicoterapia en general m u e s t r a d i f i c u l t a d e s para p r o m o v e r cambios s i g n i f i c a t i v o s en los pacientes, i n c l u s o p a r a superar al efecto placebo (Prioleau, M u r d o c k y B r o d y , 1980; A r k o w i t z , 1992). U n c u a r t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia l o c o n s t i t u y e la "tendencia al e m p a t e " entre los enfoques. Ya en 1975 L u b o r s k y , Singer y L u b o r s k y p o s t u l a r o n el as l l a m a d o v e r e d i c t o d e l pjaro d o d o " t o d o s h a n g a n a d o y t o d o s merecen p r e m i o s " extrado de u n pasaje de A l i c i a en el Pas de las M a r a v i l l a s . L a idea central es que n i n g n e n f o q u e se ha m o s t r a d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e s u p e r i o r a los otros: "Existe poca e v i d e n c i a p a r a sugerir la s u p e r i o r i d a d de u n a escuela sobre o t r a " ( L a m b e r t , 1992, p . 103). Recientemente L u b o r s k y (1996) ha r a t i f i c a d o que, v e i n t e a o s d e s p u s , sigue a n m s c o n v e n c i d o de la v a l i d e z d e l " v e r e d i c t o d e l d o d o " , lo cual llevara a c o n c l u i r que los p l a n t e a m i e n t o s terico/clnicos especficos de cada enfoque a p o r t a n poco a l proceso de c a m b i o en psicoterapia. I n c l u s o e n la e v e n t u a l i d a d que el supuesto " e m p a t e " n o f u e r a t a n efectivo, la m e r a discusin de su p o s i b i l i d a d resulta m s que sugerente.

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U n q u i n t o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia, se relaciona c o n u n a especie de eclecticismo e s p o n t n e o (Fernndez-Alvarez, 1996) que se ha v e n i d o d e s a r r o l l a n d o entre los psicoterapeutas. E n m e d i o de tanta discusin terica y clnica poco conducente, m u c h o s terapeutas h a n o p t a d o p o r p r i v i l e g i a r a los pacientes, e n el sentido de p r o c u r a r u t i l i z a r t o d a estrategia clnica a p o r t a t i v a , " v e n g a de d o n d e v e n g a " . Es as que en los Estados U n i d o s a l r e d e d o r d e l 60% de los psicoterapeutas se d e f i n e n c o m o eclcticos (Norcross, 1988; Jensen, B e r g i n y Greaves 1990). I n c l u s o a l r e d e d o r d e l 65% de los terapeutas n o eclcticos u s a n tcnicas p r o v e n i e n t e s de otros enfoques ( W a t k i n s , 1986). Esto abre la p o s i b i l i d a d de i r i n t e g r a n d o teoras y tcnicas en u n m a r c o c o n c e p t u a l m s a m p l i o : " D e b e r a m o s a b r i r n o s a la p o s i b i l i d a d de que nuestras reas de d e b i l i d a d p u d i e r a n ser c o m p l e m e n t a d a s p o r u n rea de fortaleza p r o v e n i e n t e de otra orientacin" ( G o l d f r i e d , 1982, p . 587). U n sexto factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia surge de la exigencia social de mostrar eficiencia ( C o n s t a n t i n , 1984). D a d o el alto costo e c o n m i c o que i n v o l u c r a u n proceso de psicoterapia, las instituciones de s a l u d h a n c o m e n z a d o a cuestionar el s e n t i d o de f i n a n c i a r procesos largos, costosos y de u t i l i d a d d i s c u t i b l e . E n general " l a sociedad en su t o t a l i d a d ha c o m e n z a d o a reclamar resultados y a e x i g i r mejorar la r e n t a b i l i d a d de las prestaciones" (Fernndez-Alvarez, 1996, p . 2). E l l o t i e n d e a facilitar la integracin e n la m e d i d a que los clnicos se v e n f o r z a d o s a pesquisar fuerzas de c a m b i o tiles, c u a l q u i e r a sea la cuna o r i g i n a l de stas. F i n a l m e n t e u n s p t i m o factor favorecedor d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin e n psicoterapia, se relaciona con u n a actitud menos d o g m t i c a de los psicoterapeutas. E n la m e d i d a que las actitudes exitistas y / o prepotentes de cada enfoque n o se h a n v i s t o respaldadas al m o m e n t o de e v a l u a r los resultados clnicos, el d o g m a t i s m o i n i c i a l ha v e n i d o bajando de t o n o . Podra decirse que el i m p a c t o c o n la r e a l i d a d se ha t r a d u c i d o en u n a m a y o r m o d e s t i a en las afirmaciones y e n u n a m a y o r a p e r t u r a en los mbitos tericos y estratgicos: " L a ltima d c a d a en p a r t i c u l a r ha sido testigo de i n t e n t o s de acercamiento y de la declinacin de la g u e r r a fra i d e o l g i c a " (Beitman, G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p . 138). Esta a c t i t u d de m a y o r a p e r t u r a resulta esencial para p o s i b i l i t a r la integracin en psicoterapia. E n t r m i n o s generales, dira que la resistencia a la integracin se fortalece c u a n d o u n clnico est c o n v e n c i d o de q u e su enfoque f u n c i o n a b i e n , que su teora p e r m i t e u n a adecuada c o m p r e n s i n y q u e sus estrategias teraputicas son potentes en trminos de c a m b i o .

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Puesto que p r c t i c a m e n t e todas las lneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la direccin opuesta, t a l p o s t u r a se viene h a c i e n d o cada vez m s insostenible. A c o n t r a r i o sensu, la a p e r t u r a hacia la integracin se c o n s t i t u y e cada vez m s e n u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . As lo h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n m e r o de psicoterapeutas que, desde hace y a algn t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo clnico y su investigacin, en la lnea de fortalecer la integracin en psicoterapia. T e m p r a n a m e n t e French (1933) public "Interrelaciones entre el psicoanlisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936, R o s e n z w e i g describa los factores c o m u n e s entre las psicoterapias. P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia", en particular i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalticos al lenguaje de las teoras d e l aprendizaje. E n la p o c a de los 60 Jerome F r a n k explcito de u n a e s p l n d i d a m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques teraputicos en su l i b r o " P e r s u a s i n a n d H e a l i n g " . Lazarus (1967) aport su "eclecticismo t c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o en el m a r c o de su enfoque m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o c a m i n o s de integracin entre el psicoanlisis y la terapia c o n d u c t u a l , p r o p u e s t a que enriqueci en 1987 e n su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " . H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recproco, el cual i n v o l u c r a u n a integracin de las variables ambientales, c o g n i t i v a s y conductuales. Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integracin. E n 1986, Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a eclctica s i s t e m t i c a " , la c u a l p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i n m e r a m e n t e eclctica. E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o teraputico, a travs de su " e n f o q u e t r a n s t e r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mrito de buscar la integracin en niveles m s abstractos, n o y a en los mbitos m e r a m e n t e tcnicos. Y m s recientemente Milln (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la integracin e n t o r n o a l o que l d e n o m i n a psicosinergia; los aportes de Milln destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r en el m b i t o de los trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Es u n hecho entonces, que la integracin se ha v e n i d o b u s c a n d o e n niveles m s concretos (tcnicos), en niveles m s abstractos (conceptuales, m o d e l o s tericos), en el m b i t o de los "factores c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m s i n t e r m e d i o s . L a p r e g u n t a de f o n d o c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e se

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Puesto que p r c t i c a m e n t e todas las lneas de e v i d e n c i a a p u n t a n e n la direccin opuesta, t a l p o s t u r a se v i e n e h a c i e n d o cada vez m s insostenible. A c o n t r a r i o sensu, l a a p e r t u r a hacia l a integracin se c o n s t i t u y e cada vez m s en u n a especie de " i m p e r a t i v o de los t i e m p o s " . As l o h a n v e n i d o e n t e n d i e n d o u n creciente n m e r o de psicoterapeutas que, desde hace y a algn t i e m p o , h a n a p o r t a d o su p e n s a m i e n t o , su trabajo clnico y su investigacin, e n la lnea de fortalecer la integracin en psicoterapia. T e m p r a n a m e n t e French (1933) public "Interrelaciones entre el psicoanlisis y el trabajo e x p e r i m e n t a l de P a v l o v " . Ya en 1936, R o s e n z w e i g describa los factores c o m u n e s entre las psicoterapias. P o s t e r i o r m e n t e D o l l a r d y M i l l e r (1950) p r o p u s i e r o n opciones i n t e g r a t i v a s en " P e r s o n a l i d a d y Psicoterapia", en particular i n t e n t a n d o t r a d u c i r los conceptos psicoanalticos al lenguaje de las teoras d e l aprendizaje. E n la p o c a de los 60 Jerome F r a n k explcito de u n a e s p l n d i d a m a n e r a los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques teraputicos en su l i b r o " P e r s u a s i n a n d H e a l i n g " . L a z a r u s (1967) aport su "eclecticismo t c n i c o " , el cual f u e c o n t e x t u a l i z a d o e n el m a r c o de su e n f o q u e m u l t i m o d a l . E n 1977, P a u l W a c h t e l p r o p u s o c a m i n o s de integracin entre el psicoanlisis y la terapia c o n d u c t u a l , p r o p u e s t a que enriqueci en 1987 en su l i b r o " A c t i o n a n d I n s i g h t " . H a c i a 1980 B a n d u r a p r o p o n e su m o d e l o d e l d e t e r m i n i s m o recproco, el cual i n v o l u c r a u n a integracin de las variables ambientales, c o g n i t i v a s y conductuales. Por su parte G o l d f r i e d (1980), ha c o n t r i b u i d o de u n a m a n e r a m u y sustancial a activar el m o v i m i e n t o hacia la integracin. E n 1986, Beutler p r o p o n e la " p s i c o t e r a p i a eclctica s i s t e m t i c a " , la c u a l p r o c u r a i r o r d e n a n d o la a p r o x i m a c i n m e r a m e n t e eclctica. E n 1986 Prochaska y D i C l e m e n t e p r o p o n e n u n m o d e l o c o m p r e n s i v o d e l c a m b i o teraputico, a travs de su " e n f o q u e t r a n s t e r i c o " ; estos aportes t i e n e n el mrito de buscar la integracin e n niveles m s abstractos, n o y a en los m b i t o s m e r a m e n t e tcnicos. Y m s recientemente Milln (1988; 2000), ha p r o p u e s t o i r gestando la integracin e n t o r n o a l o que l d e n o m i n a psicosinergia; los aportes de Milln destacan p o r su c a l i d a d , e n p a r t i c u l a r e n el m b i t o de los trastornos de la p e r s o n a l i d a d . Es u n hecho entonces, que la integracin se ha v e n i d o buscando e n niveles m s concretos (tcnicos), e n niveles m s abstractos (conceptuales, m o d e l o s tericos), e n el mbito de los "factores c o m u n e s " a los enfoques, y en t e r r i t o r i o s m s i n t e r m e d i o s . L a p r e g u n t a de f o n d o c u y a respuesta permanece p e n d i e n t e se

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refiere a cual de estos niveles c o n s t i t u y e u n t e r r i t o r i o m s a p t o para p r o c u r a r la integracin. E n el m b i t o de las publicaciones i n t e g r a t i v a s relevantes, el " J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n " se edit p o r p r i m e r a vez e n 1991. E n 1992 N o r c r o s s y G o l d f r i e d p u b l i c a n el " M a n u a l de Integracin e n Psicoterapia" y en 1993 Stricker y G o l d p u b l i c a n el " M a n u a l C o m p r e n s i v o de Integracin en Psicoterapia". A n i v e l d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o en A m r i c a L a t i n a , Hctor F e r n n d e z - A l v a r e z , de la Repblica A r g e n t i n a , p u e d e ser sealado c o m o u n o de los p i o n e r o s d e l m o v i m i e n t o de Integracin; e n 1992 p u b l i c a su l i b r o " F u n d a m e n t o s de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o en Psicoterapia". E n 1992, el C e n t r o de Estudios H u m a n o s , A I G L , realiza en Buenos A i r e s sus Jornadas " C o n f l u e n c i a s y Contrastes" c o n u n m a r c a d o acento i n t e g r a t i v o . El C e n t r o Cientfico de D e s a r r o l l o Psicolgico de C h i l e , p r e s e n t t e m p r a n a m e n t e su M o d e l o I n t e g r a t i v o en W a s h i n g t o n D . C . (1983), realiz u n a m p l i o Congreso sobre Integracin (1991) y public su l i b r o " I n t e g r a c i n en Psicoterapia" e n 1992. Roberto O p a z o p u b l i c a "Fuerzas de C a m b i o en Psicoterapia: u n M o d e l o I n t e g r a t i v o " (1992) y en 1997 este m i s m o a u t o r p u b l i c a " I n the H u r r i c a n e ' s Eye: a Supraparadigmatic Integrative Model", en el Journal of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n , de SEPI. Desde 1994 A I G L de A r g e n t i n a y C E C I D E P de C h i l e , c o n f l u y e n en la docencia de u n P r o g r a m a de Maestra en la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de San L u i s y c o o r d i n a n esfuerzos i n t e g r a t i v o s a travs de SEPI y a travs de los p r o g r a m a s de Posttulo que d e s a r r o l l a n ambas instituciones. D i v e r s o s psiclogos y psiquiatras h a n v e n i d o c o n t r i b u y e n d o sustancialmente al d e s a r r o l l o d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o e n A m r i c a L a t i n a . Es el caso de la psicloga Beatriz G m e z , d e l p s i q u i a t r a H e r b e r t C h a p p a y de la psicloga C l a r i b e l M o r a l e s de Barbenza, todos de la R e p b l i c a A r g e n t i n a . T a m b i n a m e r i t a n r e c o n o c i m i e n t o el psiclogo B e m a r d R a n g , de Brasil, y la p s i q u i a t r a Raquel Z a m o r a , del U r u g u a y . Y, e n C h i l e , de p a r t i c u l a r relevancia h a n sido los aportes de los psiclogos A n a M a r a M a r c h e t t i , E u g e n i o S u r e z , F e r n a n d o A l l i e n d e y V e r n i c a B a g l a d i , y de los p s i q u i a t r a s H u m b e r t o G u a j a r d o y X i m e n a Rojas. Ser " o b j e t i v o " en la n a r r a t i v a histrica n o es tarea fcil. Esto l o sintetiza m u y b i e n u n p r o v e r b i o africano: " H a s t a que los leones n o t e n g a n sus p r o p i o s historiadores, todas las historias de caceras glorificarn al c a z a d o r " . Es as que, en esta breve " r e s e a h i s t r i c a " , m e v o y a p e r m i t i r u n alcance que c o n s t i t u y e u n gesto de i n m o d e s t i a p r o f e s i o n a l , a la vez que de o r g u l l o i n s t i t u c i o n a l . E n A b r i l d e l a o

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2000, en u n acto p o s t u m o que engrandece su existencia, e l C e n t r o Cientfico de D e s a r r o l l o Psicolgico (CECIDEP), de Santiago de C h i l e , g r a d u la q u e e n c o n f o r m i d a d c o n la i n f o r m a c i n d i s p o n i b l e c o n s t i t u y e la p r i m e r a p r o m o c i n en el m u n d o de Integrativos universitario. con reconocimiento oficial, tanto Psicoterapeutas como profesional

A la h o r a de decantar y de e v a l u a r r e t r o s p e c t i v a m e n t e la evolucin d e l m o v i m i e n t o hacia la integracin en psicoterapia, es necesario sealar que el c a m i n o i n t e g r a t i v o recin se inicia. La evolucin hacia la integracin ha i n v o l u c r a d o u n a m p l i o p r i m e r paso hacia el eclecticismo y u n c o m p a r a t i v a m e n t e m e n o r paso hacia la integracin. M u c h o s clnicos desean la integracin, p e r o pocos saben e n q u consiste y c m o buscarla. Si hemos de p o n e r las cosas e n u n lenguaje d i r e c t o , habra que sealar que nuestros "hroes i n t e g r a t i v o s " suelen ser m u y brillantes, y suelen ser p a r t i c u l a r m e n t e valiosos c o m o personas, pero y que n o nos escuche Milln la m a y o r a de ellos m s que i n t e g r a t i v o s son e c l c t i c o s . Si b i e n la integracin est en m a r c h a , q u e d a u n b u e n c a m i n o p o r recorrer. Ya e n 1966 W o l f e sealaba que " l a integracin de la teora d e l a p r e n d i z a j e c o n el psicoanlisis es i n e v i t a b l e antes o despus, s i n e m b a r g o algunos o m u c h o s de nosotros p o d e m o s resistirnos a ello a p a s i o n a d a m e n t e " (p. 535). T r e i n t a y cinco a o s d e s p u s , las resistencias c o m i e n z a n a a m a i n a r y los deseos de integracin se e m p i e z a n a incrementar. L a necesidad de buscar la integracin se e m p i e z a a t o r n a r insoslayable y la o p o r t u n i d a d social para " b i e n v e n i r " la integracin se v u e l v e cada vez m s p a l p a b l e . Se h a d i c h o que " N a d a es m s f u e r t e que u n a idea a la c u a l le ha l l e g a d o su h o r a " . T a l vez nuestro desafo h o y , c o m o psicoterapeutas, consista en n o malgastar esa h o r a .

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2.-

UNA

ENCRUCIJADA

INTEGRATIVA:

QU

NIVEL

B U S C A R L A INTEGRACIN?

El buen comprender facilita el buen hacer, el conocimiento cientfico facilita el desarrollo tecnolgico. "Nada es tan prctico como una buena teora" deca KurtLewin (1936). El camino opuesto, sin embargo, se transita con mayor dificultad: el buen hacer no garantiza el comprender. "Uno de los grandes proyectos del pensamiento occidental ha sido entender la naturaleza: No debe confundirse con la idea de controlar la naturaleza. "Ciego sera el amo que creyera entender a sus esclavos porque obedecen sus rdenes. " Prigogine (1996).

V e a m o s que algunos clnicos h a n v e n i d o b u s c a n d o la integracin e n el m b i t o d e l b u e n hacer, es decir en el m b i t o de las tcnicas y de las estrategias de c a m b i o (ej. eclecticismo tcnico). H e m o s v i s t o t a m b i n que otros la h a n v e n i d o buscando e n el m b i t o de la c o m p r e n s i n , a travs de u n a macro-teora u n i f i c a d o r a y a m p l i a (ej. e n f o q u e transterico). Es as que, enfrentados a sta v e r d a d e r a "encrucijada i n t e g r a t i v a " , es necesario que nos hagamos cargo de las siguientes interrogantes: A qu n i v e l buscar la integracin? Es necesario optar? Si a s u m i m o s que la integracin se p u e d e buscar en el m b i t o de la investigacin, e n el m b i t o d e l b u e n hacer ( n i v e l de las tcnicas), o en el m b i t o d e l c o m p r e n d e r , l o p r i m e r o que se nos presenta es u n a p s i m a interaccin entre stos mbitos. Es u n hecho a m p l i a m e n t e reconocido, que los datos de la investigacin, las teoras y la prctica psicoteraputica, n o h a n v e n i d o i n t e r a c t u a n d o b i e n . Desde u n a perspectiva f u n c i o n a l , el i d e a l es que los datos de la investigacin a p o r t e n m a t e r i a p r i m a que sirva de base para i r generando adecuadas teoras y para i r m e j o r a n d o las estrategias clnicas. A su vez las teoras, c o n f i g u r a d a s sobre estas bases, serviran c o m o gua de la f u t u r a investigacin y contribuiran a i r generando nuevas estrategias clnicas. Por su parte, la prctica clnica ira a p o r t a n d o elementos p a r a generar nuevas hiptesis, y para i r v e r i f i c a n d o o rechazando las hiptesis ya gestadas. I d e a l m e n t e entonces, los tres estamentos interactuaran p o s i t i v a m e n t e de u n m o d o r e c p r o c a m e n t e enriquecedor. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , n a d a de

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esto es l o que ha v e n i d o o c u r r i e n d o y el c i r c u l o v i r t u o s o , recin descrito, se encuentra a la espera de ser creado. E n los hechos, l o que t i e n d e a p r e d o m i n a r es la desconfianza, la i n c o m u n i c a c i n e incluso la descalificacin recproca, entre los tres niveles o instancias que hemos e x p l i c i t a d o . Hace m u c h o que los estudiosos d e l tema v i e n e n d e n u n c i a n d o la existencia de u n v e r d a d e r o "gap" entre investigacin, teora y prctica clnica: " A u n q u e es f u e n t e de frecuentes lamentos, el gap entre los investigadores de la psicoterapia y los clnicos resiste los intentos de acercamiento y amenaza c o n e m p e o r a r " (Talley et. al, 1994, p . l ) . El p r o b l e m a reconoce diversas etiologas. Por u n a parte, los datos de l a i n v e s t i g a c i n h a n t e n d i d o a ser laxos, equvocos, c o n t r a d i c t o r i o s . E l clnico que desee n u t r i r s e desde la investigacin, e n c u e n t r a " e v i d e n c i a " a favor de c u a l q u i e r h i p t e s i s , i n c l u s o a f a v o r de hiptesis c o n t r a d i c t o r i a s entre s. E n los hechos, a los investigadores les h a r e s u l t a d o difcil c u l t i v a r la precisin y el r i g o r m e t o d o l g i c o s ; e n esto t i e n d e a i n f l u i r sustancialmente el hecho que m u c h o s clnicos son a su vez investigadores, careciendo de la f o r m a c i n necesaria y sobretodo de la a c t i t u d cientfica necesaria. E n general, en la investigacin se ha p r i v i l e g i a d o el d e m o s t r a r l o que se quiere d e m o s t r a r , c o n el consiguiente dao para el c o n o c i m i e n t o . " E l c o n o c i m i e n t o a travs de u n a investigacin r i g u r o s a , exige la s u s p e n s i n d e l i n v o l u c r a m i e n t o e m o c i o n a l e n el r e s u l t a d o de las hiptesis, y exige la v o l u n t a d de ser c o n d u c i d o p o r los resultados generados p o r los datos" (Soldz y M c C u l l o u g h , 2000, p . 4). L a r e a l i d a d es que a m u c h o s investigadores les ha r e s u l t a d o difcil el d o m i n a r sus p r o p i a s emociones, y h a n t e n d i d o a recoger datos sesgados p o r sus p r o p i a s m o t i v a c i o n e s tericas y clnicas. E n t r m i n o s generales, la investigacin t i e n d e a ser m s v a l o r a d a e n las palabras que e n los hechos. Es j u s t o sealar entonces, que el a veces l a r g o y tedioso proceso de recoleccin de datos, es poco reconocido en u n n i v e l efectivo. Es as que los investigadores t i e n d e n a quejarse p o r el hecho que los tericos n o estn interesados e n usar la investigacin p a r a m o d i f i c a r sus teoras; t a m p o c o los clnicos se m u e s t r a n m u y abiertos a recoger la investigacin p a r a enriquecer sus estrategias. Esto se debera, en parte, a la p o b r e c a l i d a d de la investigacin; p e r o a d e m s y de u n m o d o m u y sustancial -- a la falta de vocacin cientfica de tericos y clnicos. Los investigadores suelen reclamar t a m b i n p o r el carcter genrico, a m b i g u o e i m p r e c i s o , que t i e n e n las hiptesis f o r m u l a d a s p o r los psicoterapeutas; m u c h a s de estas hiptesis son laxas y no falseables, aceptables para algunos clnicos p e r o s i n m a y o r v a l o r cientfico. " I g u a l m e n t e f r u s t r a n t e para el i n v e s t i g a d o r , es la

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m e n t a l i d a d de "llanero s o l i t a r i o " de algunos clnicos, quienes confan exclusivamente en su sabidura clnica, una aproximacin c o m p l e t a m e n t e i n t u i t i v a que n o es i n f o r m a d a n i p o r la investigacin n i p o r la teora" ( A n d e r s o n , 2000, p . 85). E n el m b i t o de la teora, las cosas n o parecen presentar i n perfil ms saludable. Supuestamente, investigacin y teora c o n f i g u r a n el c o n o c i m i e n t o cientfico, el cual a su vez debera ser capaz de e n m a r c a r la prctica clnica. "Es m i conviccin q u e la ciencia es la p l a t a f o r m a sobre la cual descansa la prctica y la m e j o r a m i g a que la prctica tiene. E n esta encrucijada crtica, la ciencia p u e d e llegar a ser la m s s i g n i f i c a t i v a aliada de la prctica" (Seligman, 1996, p . 1078). Y la ciencia e v o l u c i o n a desde variables m s p u n t u a l e s hacia hiptesis, leyes y teoras m s a m p l i a s , capaces a su vez de o r i e n t a r la nueva praxis. L a teora, p o r l o t a n t o , p u e d e ser descrita c o m o u n g r u p o de leyes conectadas y sistematizadas; i m p l i c a u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y proposiciones relacionados entre s y que p e r m i t e n la explicacin y la prediccin de los f e n m e n o s . Las teoras son esenciales p a r a la ciencia y c o n s t i t u y e n u n a integracin de hiptesis y leyes, e n redes sistemticas que t r a t a n de describir y de p r e d e c i r f o r m a s m s a m p l i a s de eventos. Por l o t a n t o , el v a l o r de u n a teora depende de su p o d e r p r e d i c t i v o , de su aporte e n trminos de estrategias de c a m b i o y de su aporte a la identificacin de los m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s a travs de los cuales se p r o d u c e n los cambios ( B a n d u r a , 1986). U n a teora p u e d e ser m s s i m p l e o m s c o m p l e j a , m s genrica o m s cercana a los hechos p u n t u a l e s . U n a b u e n a teora tiene valor heurstico, l o cual i m p l i c a q u e o r i e n t a la solucin de p r o b l e m a s y f o m e n t a la c r e a t i v i d a d . E n el m b i t o de la psicoterapia, u n a buena teora es capaz de g u i a r la investigacin y de c o n t r i b u i r a enriquecer la prctica clnica. E n ltima instancia, u n a teora g u i a d o r a pasa a r e g u l a r a las otras instancias, e n la m e d i d a que i m p o n e sus trminos sobre la investigacin y sobre la prctica c l n i c a . . . . a u n q u e se m a n t i e n e p e r m a n e n t e m e n t e permeable a ser m o d i f i c a d a p o r stas. U n hecho m s l a m e n t a b l e que s o r p r e n d e n t e es el que las cosas n o h a n m a r c h a d o b i e n e n el m b i t o de la teoras. Es as que m u c h a s teoras d e r i v a n simplemente de intuiciones clnicas, f u n d a m e n t a d a s e n pocos casos clnicos; y m u c h o s clnicos carecen de v o c a c i n para i r v e r i f i c a n d o sus hiptesis. Es as que m u c h a s hiptesis se d a n p o r verificadas per s, y su valoracin d e p e n d e m s de l o carismtico de su enunciacin que d e l r i g o r de su verificacin. A d i c i o n a l m e n t e , los clnicos t i e n d e n a generar teoras "reduccionistas", t a l vez en u n afn desesperado p o r encontrar u n a

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explicacin rpida y clara p a r a g u i a r el quehacer prctico. T o d o esto ha c o n s p i r a d o c o n t r a la elaboracin de mejores teoras. Y c u a n d o los clnicos h a n q u e r i d o r e c u r r i r a los datos de investigacin para c o n f i g u r a r sus hiptesis, se h a n e n c o n t r a d o c o n d i f i c u l t a d q u e i n v o l u c r a el querer gestar buenas teoras a p a r t i r datos poco confiables y contradictorios, consecuencia investigaciones m a l realizadas. ptimo!. la la de de

N o resulta extrao entonces que m u c h o s clnicos se estn d e s e n t e n d i e n d o de las teoras, que i n c l u s o las d e s c a l i f i q u e n y que el eclecticismo se est e x p a n d i e n d o c o n u n a f u e r z a creciente. E n u n t e m p r a n o e s t u d i o r e a l i z a d o p o r M a h o n e y (1974), encontr que e n u n a escala de 1 a 7, los terapeutas e n p r o m e d i o m a r c a r o n u n 2 en c u a n t o a su g r a d o de satisfaccin c o n la teora psicoteraputica a la cual adscriban. M s recientemente G a r f i e l d y B e r g i n (1994) r e f u e r z a n l o a n t e r i o r , c u a n d o sealan que la psicoterapia ha i n g r e s a d o a u n a especie de era " a - t e r i c a " . C o m o si todas las d i f i c u l t a d e s ligadas a la teora en psicoterapia f u e r a n insuficientes, algn uso de la teora ha v e n i d o r e s u l t a n d o iatrognico, es decir, p e r j u d i c i a l . C u a n d o u n i n v e s t i g a d o r o u n clnico adscribe apasionadamente a u n a teora y an h o y m u c h o s l o hacen suele instalar u n sesgo p e r c e p t i v o i n f r a n q u e a b l e , u n a especie de "anteojera p e r c e p t i v a " , que i m p i d e el paso de la i n f o r m a c i n " a n t i - t e o r a " . Se v a generando as u n sesgo c o n f i r m a t o r i o a u t o - p e r p e t u a n t e de la teora. G a l i l e o G a l i l e i crea apasionadamente e n su " t e o r a " religiosa. Esto l o llev a rechazar la acertada teora de K e p l e r acerca de las rbitas elpticas. G a l i l e o sostuvo que las rbitas de los planetas deberan ser circulares, p o r q u e siendo los crculos m s perfectos que las elipses, sera a b s u r d o pensar que D i o s o b v i a m e n t e u n Ser perfecto eligiera u n a f o r m a i m p e r f e c t a al m o m e n t o de la creacin. D a d o el p e r f i l decadente que presenta la teora e n el m b i t o de la psicoterapia, podra pensarse que los sesgos al estilo G a l i l e o estn " d e m o d " y que y a n o operan; l o s o r p r e n d e n t e es q u e s o p e r a n y m u c h o . T a l vez los eclcticos i n v e s t i g u e n menos, p e r o l o cierto es que la teora h a v e n i d o sesgando m u y f u e r t e m e n t e la investigacin en psicoterapia. Es as que el mejor p r e d i c t o r acerca de cual enfoque teraputico superar a los otros en u n a investigacin es.... la orientacin clnica d e l i n v e s t i g a d o r (Robinson, B e r m a n y N e i m e y e r , 1990). D e este m o d o , c u a n d o el i n v e s t i g a d o r es c o n d u c t i s t a , la terapia c o n d u c t u a l aportar los mejores resultados, y as sucesivamente. E n el l t i m o t i e m p o L u b o r s k y (1996), ha d e n o m i n a d o a este sesgo "allegiance effect", el cual es d e f i n i d o c o m o la tendencia de los

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investigadores a encontrar evidencias a f a v o r d e l e n f o q u e al cual adscriben. Desde m i p u n t o de vista, el "allegiance effect" p o r la a m p l i t u d c o n la cual opera, e n u n mbito de expertos e n percepcin c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a tragedia p r o f e s i o n a l y ha v e n i d o p e r j u d i c a n d o sustancialmente el desarrollo de la psicoterapia. C u n t o p u e d e n a p o r t a r miles de investigaciones realizadas " c o n la camiseta puesta"?. E n l u g a r de p r i v i l e g i a r al paciente y al c o n o c i m i e n t o , h e m o s v e n i d o p r i v i l e g i a n d o la distorsin y la competencia, c o n el objeto de " g a n a r " a c u a l q u i e r precio. E n l u g a r de acarrear agua a l m o l i n o d e l c o n o c i m i e n t o , hemos p r e f e r i d o l l e v a r agua q u e favorezca a n u e s t r o enfoque.... p o r m u y c o n t a m i n a d a que esta agua p u e d a estar. Por supuesto, n o todos los datos se h a n r e c o g i d o as, n i s i e m p r e la teora h a o p e r a d o as. Pero la m a g n i t u d d e l p r o b l e m a n o solo alienta la p r e o c u p a c i n sino que i n v i t a a u n a c o n s t r u c t i v a rebelin. E l creciente desprestigio en el que ha v e n i d o cayendo la teora, trae consigo consecuencias a su vez lamentables. Por e j e m p l o , si e m p e z a m o s a r e n u n c i a r a t o d a teora y caemos en u n a era " a - t e r i c a " , pasamos a c o n s o l i d a r el d e s o r d e n y la atomizacin. A d i c i o n a l m e n t e , la falta de teora nos e m p i e z a a dejar sin " p a u t a s g u i a d o r a s " d e l i n v e s t i g a r y d e l actuar, es decir, nos e m p i e z a a dejar a la d e r i v a . E l desprestigio de las teoras c o n t r i b u y e a s u m i r n o s e n u n desprestigio p r o f e s i o n a l , p e r f i l a n d o u n a especie de profesin t a m b i n a la d e r i v a : " S i las teoras q u e los terapeutas e m p l e a n son solo m i t o s (seleccionados n o p o r su correspondencia c o n la r e a l i d a d sino p o r su c r e d i b i l i d a d ) , el status social que concedemos a los psicoterapeutas es u n a m e n t i r a , e n la m e d i d a que est basado e n esas t e o r a s " (Watters y Ofshe, 1999, p . 135). E n relacin c o n el m b i t o de la prctica clnica, l o h a b i t u a l es que los terapeutas t i e n d a n a desentenderse de los hallazgos de la investigacin. A a l g u n o s el tema s i m p l e m e n t e n o les interesa. O t r o s , descalifican la v a l i d e z de los datos. A n otros c o n s i d e r a n innecesario el a p o r t e de la investigacin cientfica, a s u m i e n d o u n a a c t i t u d en la lnea de " s i m i e n f o q u e es b u e n o y y o hago b i e n las cosas quin necesita de datos a b u r r i d o s y discutibles?". M u c h o s clnicos c o n s i d e r a n que las sutilezas d e l trabajo clnico n o son abordables p o r investigaciones toscas y c u a n t i t a t i v a s . E n s u m a , son m u c h o s los clnicos que c o n s i d e r a n que t i e n e n poco o n a d a que a p r e n d e r de la investigacin. " L a prctica de la psicoterapia i n v o l u c r a u n a c o m p l e j a relacin i n t e r p e r s o n a l que n o p u e d e ser r e d u c i d a a la aplicacin de hallazgos de la investigacin, as c o m o n o basta c o n el s i m p l e c o n o c i m i e n t o de los materiales c o n los que se

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construir la casa" (Soldz y M c C u l l o u g 2.000, p.7). As, los p r o b l e m a s reales que e n f r e n t a n los clnicos " e n la cancha", tendran poco que v e r c o n los hallazgos de la investigacin. I n c l u s o aquellos clnicos que se m o t i v a n p a r a enriquecer su prctica a p a r t i r de la investigacin, se t o p a n e n ocasiones c o n eso de que el buen hacer no hace necesario el comprender. Un psicoterapeuta m e confiaba que lleva aos a p l i c a n d o exitosamente la desensibilizacin sistemtica de W o l p e (1974). C u a n d o se interes p o r la investigacin esclarecedora de los " m e c a n i s m o s i n t e r v i n i e n t e s " de la tcnica, se encontr con que an h o y la investigacin n o l o g r a d i l u c i d a r si lo que opera es u n a extincin clsica, u n a inhibicin recproca, expectativas, placebo o bien.... A p a r t i r de datos de la investigacin. T e n i e n d o c o m o teln de f o n d o el p a n o r a m a poco alentador que he v e n i d o a n a l i z a n d o , es h o r a de r e - p l a n t e a r n o s las p r e g u n t a s acerca de d n d e buscar la i n t e g r a c i n . El sabor poco g r a t o que deja el anlisis precedente, i n v i t a a c o n c l u i r que n o tiene s e n t i d o i n t e g r a r tcnicas q u e a p o r t a n poco y que n o tiene sentido i n t e g r a r teoras que a p o r t a n poco. Vistas as las cosas, la integracin podra ser concebida c o m o u n a empresa s i n destino. Pero antes de llegar a u n a conclusin catastrofal de ese t i p o , l o procedente es establecer si existen algunas estrategias realmente a p o r t a t i v a s , si existen algunas teoras realmente a p o r t a t i v a s , y si es posible u n a integracin p r o m i s o r i a de ellas sobre bases m s slidas. Es aplicada?. El p r o b l e m a de u n a " i n t e g r a c i n " pragmtica a n i v e l clnico a p l i c a d o , se relaciona c o n la i n f i n i d a d de variables i n v o l u c r a d a s . Si b i e n es p o s i b l e i r estableciendo en f o r m a " a - t e r i c a " las estrategias que t i e n d e n a f u n c i o n a r m e j o r en cada caso, en u n sentido de f o n d o h a y tantos t i p o s de desajustes c o m o personas; p o r ende, l o q u e es m i e l para u n a persona p u e d e ser hil para o t r a y el " r e c e t a r i o " i n d i c a t i v o de q u se requiere en cada caso p u e d e a d q u i r i r u n a extensin i n t e r m i n a b l e . La ausencia de teora i n v o l u c r a la ausencia de u n a p a u t a g u i a d o r a , que a y u d e a o r g a n i z a r el proceso; p o r esta va, n o resulta difcil caer e n u n a especie de "gasfitera p s i c o t e r a p e u t i c a " m u y poco promisoria. N o resulta aventurado asumir que los datos " s u e l t o s " a p o r t a n menos que los datos o r g a n i z a d o s y sistematizados: " L a c o m p r e n s i n cientfica requiere m s que hechos. Requiere anlisis terico e interpretacin de los hechos y u n a p o s t e r i o r verificacin de estos anlisis e interpretaciones a travs de estudios b i e n c o n s t r u i d o s " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 361). E n otras palabras, y c o m o l o deseable buscar la integracin al n i v e l de la clnica experiencias c o m o sta , n o resulta extrao que los clnicos se v a y a n alejando de los

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h a n s e a l a d o L e n z e n w e g e r y C l a r k i n (1996), los datos s i n teora l l e v a n a la c o n f u s i n y a la incomprensin. H e m o s v i s t o que se p u e d e adscribir a u n a teora "estrecha" y a la vez a s u m i r u n a a m p l i a a p e r t u r a e n los niveles tcnicos; esto e q u i v a l e a " b o r r a r c o n el codo prctico l o que se ha escrito c o n la m a n o t e r i c a " . Puesto que esto l o t i e n d e n a hacer m u c h o s clnicos, en los hechos se ha v e n i d o c o n s o l i d a n d o u n a especie de i n c o n s i s t e n c i a c r n i c a . E n u n s e n t i d o de f o n d o buscar la integracin e n u n n i v e l prctico y a-terico e q u i v a l e a n o buscar la integracin. De hecho, n o se habla de " i n t e g r a c i n t c n i c a " sino de "eclecticismo t c n i c o " . Integrarse en f u n c i n de u n paciente para " d e s i n t e g r a r s e " a c o n t i n u a c i n carece de sentido. " E n p r i m e r l u g a r las terapias integracionistas r e q u i e r e n f u n d a m e n t a r s e e n u n a teora c o o r d i n a d a ; d e b e n ser algo m s que u n esquema de tcnicas eclcticas, u n cctel de diversas alternativas r e u n i d a s de n u e v o en cada caso" (Milln y D a v i s 1999, p . 193). E n la encrucijada clnica que h e m o s v e n i d o e x p l i c i t a n d o , t o d o parece i n d i c a r que l a i n t e g r a c i n h ? y q u e b u s c a r l a p r i m e r o a n i v e l de l a teora, p a r a - a p a r t i r de ella - i r d e r i v a n d o u n a integracin hacia los datos y hacia la prctica clnica. As, u n a " m a c r o - t e o r a " i n t e g r a t i v a aportara u n encuadre g u i a d o r que, " o b l i g a r a " a la integracin de la investigacin y de la prctica clnica. Adicionalmente, "obligara" a generar el crculo virtuoso indispensable, el cual a su vez facilitara u n a interaccin e n r i q u e c e d o r a entre los hallazgos de la investigacin, los desarrollos tericos y la prctica psicoteraputica. " C r e o que es i m p e r a t i v o que teora, investigacin y prctica sean interactivas y estn n t i m a m e n t e conectadas. E n este sentido m e m a n t e n g o f i e l a las ideas d e l m o d e l o d e l cientfico/practicante en el cual la investigacin y los servicios profesionales son m u t u a m e n t e i n f l u y e n t e s " ( M a h o n e y 1991, p . 63). E l p r o b l e m a entonces, es que la psicoterapia pasa a q u e d a r c o n f r o n t a d a c o n u n a especie de contradiccin v i t a l : la integracin h a y q u e buscarla i n t e g r a n d o buenas teoras y n o parecen existir buenas teoras q u e se p u e d a n i n t e g r a r . C o m o dira m i hijo C r i s t i a n : E x c e l e n t e ! (lo dice c o n u n a v o z ronca, p r o f u n d a , y con u n t o n o irnico; vale la pena escucharlo). A f o r t u n a d a m e n t e , n o todas las teoras son deficientes as c o m o n o t o d o s los datos de la investigacin c o n s t i t u y e n "percepciones de deseo". T a l vez el p r o b l e m a esencial de las as d e n o m i n a d a s teoras "estrechas" n o sea su m a l a c a l i d a d intrnseca, s i n o e l q u e se les h a y a e n c o m e n d a d o l a tarea de tener q u e e x p l i c a r l o t o d o .

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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T a m b i n e n el m b i t o de la investigacin existen datos m u y valiosos, que requierenser detectados, es decir r e q u i e r e n de u n a " d i s c r i m i n a c i n p o s i t i v a " en m e d i o de la b r u m a . I n c l u s o en el m b i t o de la prctica clnica, la idea de que n o existen aportes especficos de los enfoques y que t o d o c a m b i o d e r i v a de la accin de los factores comunes - admite u n a segunda lectura, e n el e n t e n d i d o que el p a n o r a m a de n i n g n m o d o es p o s i t i v o . E n s u m a , a u n q u e el p a n o r a m a n o es alentador, dista de ser u n desastre t o t a l . E n el mbito de la prctica clnica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a requiere de u n m a r c o terico p r o f u n d o e i n t e g r a d o r que le sirva de gua p a r a su desarrollo. U n a integracin slida en psicoterapia se puede construir incluso sobre las bases tericas, empricas y clnicas existentes, p e r o ello exige d i s t i n g u i r c o n r i g o r el t r i g o de la " p a j a " y descubrir las bases slidas que se e n c u e n t r a n d i l u i d a s e n m e d i o de u n andamiaje frgil y peligroso. H e m o s v i s t o c m o en el caso de Galileo el aporte de la teora p u e d e resultar l i m i t a n t e . Pero son m u c h o s los casos en los que el aporte terico ha i n v o l u c r a d o que el " c o m p r e n d e r facilita el b u e n hacer". George G a m o w (1904-1968), f u e u n fsico nuclear que c o n t r i b u y a c o n f i g u r a r la teora d e l B i g Bang. Sobre la base d e l c o n o c i m i e n t o existente a la fecha, G a m o w p r e d i j o e n 1948 la existencia de u n a h u e l l a d e l B i g Bang bajo la f o r m a de u n a radiacin milimtrica p e r d u r a b l e hasta nuestros das. Este r e m a n e n t e d e l u n i v e r s o t e m p r a n o , f u e descubierto p o r Penzias y W i l s o n e n 1965; la prediccin de G a m o w , f u n d a m e n t a d a en deducciones m a t e m t i c a s y en leyes y teoras fsicas, pasaba a ser c o n f i r m a d a 17 a o s d e s p u s . E n el m b i t o de la psicoterapia, n o resulta fcil encontrar ejemplos equivalentes, a n c u a n d o la teora p u e d a ser m u y a p o r t a t i v a tambin. Es as que, a m o d o de ejemplo, se p u e d e sealar que la teora de la auto-eficacia de A l b e r t B a n d u r a (1977), ha d e m o s t r a d o u n i m p o r t a n t e p o d e r p r e d i c t i v o . I n t e g r a n d o el i n f o r m e v e r b a l a la observacin c o n d u c t u a l , B a n d u r a ha l o g r a d o p r e d e c i r c o n precisin la c o n d u c t a de e n f r e n t a m i e n t o f u t u r o de pacientes fbicos. Frente al tema de l o deficiente de las teoras, s u r g e n entonces dos alternativas de solucin: o a b a n d o n a r t o d a teora, c o n las consecuencias de d e s o r d e n y m a l pronstico que ello i n v o l u c r a , o b i e n m e j o r a r la teora, hasta c o n f i g u r a r u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o , p r o f u n d o , capaz de acoger e n p l e n i t u d el d e v e n i r de la dinmica psicolgica. A u n q u e esto sea m s fcil de decir q u e de hacer, considero q u e u n a buena seleccin de las teoras y de los datos de la investigacin, p e r m i t e n an h o y generar u n m a r c o i n t e g r a t i v o coherente.

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D e generarse t a l m a r c o , la encrucijada i n t e g r a t i v a i n i c i a l pasara a c o n s t i t u i r u n falso d i l e m a y n o sera necesario optar. U n a v e r d a d e r a integracin terica generara a su vez u n a integracin de la investigacin y de la prctica clnica, e n el m a r c o de u n sistema integrativo total interdependiente. E l desprestigio actual de la teora favorece u n a mejor acogida hacia u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a que hacia u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , lo cual resulta d o b l e m e n t e paradjico. Es paradjico, p o r q u e n o sera concebible u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a s i n u n M o d e l o que le s i r v a de f u n d a m e n t o y de gua. Es paradjico tambin, p o r q u e si a l g n da l l e g r a m o s a estrechar filas en t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o b i e n p l a n t e a d o a u n q u e c o m p a r t a el " p e c a d o o r i g i n a l " de pertenecer a la desprestigiada categora de las teoras podra c o n t r i b u i r a recuperar el p r e s t i g i o que ha v e n i d o p e r d i e n d o la psicoterapia: " T o d a s las ciencias v a l o r a d a s c u e n t a n c o n p r i n c i p i o s o r g a n i z a t i v o s que, a d e m s de p r o p o n e r o r d e n , p r o p o r c i o n a n t a m b i n la base para f o r m u l a r hiptesis y e s t i m u l a r n u e v o c o n o c i m i e n t o " (Milln y D a v i s 1999, p . 191).

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3.-

LOS

CIMIENTOS UN

DE

LA

PSICOTERAPIA INTEGRATIVO

INTEGRATIVA:

MODELO

SUPRAPARADIGMTICO.

"Los optimistas esperan que en los prximos aos, las ciencias de la mente van a unirse en torno a un paradigma nuevo, ms poderoso, uno que trascender las divisiones - naturaleza versus ciencia, drogas versus psicoterapia que ahora separan a la comunidad de la salud mental. Uno de los proponentes de tal cambio es Steven Imn, un psiquiatra y neurocientfico de la Universidad de Harvard, que fue director del National Institute of Mental Health (NIMH). Imn declar que "desde el punto de vista de las personas que piensan acerca del cerebro y de la salud mental, las dicotomas tradicionales simplemente son falsas ". Scientifc American, Diciembre, 1996 JOHN H O R G A N

D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el poco alentador p a n o r a m a que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r n e a deja i n d i f e r e n t e s a m u c h o s clnicos. Sea p o r desinformacin, sea p o r discrepar en la evaluacin d e l p a n o r a m a o sea s i m p l e m e n t e p o r negligencia, son m u c h o s los que t i e n d e n a reaccionar c o n u n a a c t i t u d " e g o s i n t n i c a " en relacin a nuestros p r o b l e m a s . " L a inocencia, entusiasmo y s e g u r i d a d de esta generacin de psicoterapeutas verbales, representados en la A m e r i c a n Psychological A s s o c i a t i o n , es casi encantadora. Se m u e s t r a n c o m o p l e n a m e n t e i g n o r a n t e s (o despreocupados) de las desventuras de los t r a t a m i e n t o s r e a l i z a d o s " (Watters y Ofshe 1999, p . 34) O t r o s psicoterapeutas se m a n t i e n e n e n u n a p o s t u r a m s b i e n a m b i v a l e n t e , c o m o t r a t a n d o de resolver su disonancia c o g n i t i v a . Es que, para m u c h o s , criticar con fuerza el p a n o r a m a existente i n v o l u c r a deslealtad y auto-destruccin. Es m i opinin, sin e m b a r g o , que si n o somos capaces de reaccionar con valenta, inteligencia, auto-crtica, criterio y decisin, le haremos u n flaco servicio a la psicoterapia y ~ p o r la va de la p a s i v i d a d seremos c m p l i c e s de su desintegracin. A f o r t u n a d a m e n t e , la p r o f u n d a y u r g e n t e necesidad de i r o r d e n a n d o el p a n o r a m a se ha v e n i d o expresando e n f o r m a creciente de u n a m a n e r a u otra. Es as c o m o L l i n a s (1985), sostiene que h a y m a t e r i a l suficiente c o m o para i r generando nuevas y mejores teoras. Por su parte Prochaska y D i C l e m e n t e (1992), h a n p r o p u e s t o

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su M o d e l o Transterico para aportar algn o r d e n a la que c o n s i d e r a n d i v e r s i d a d catica en el c a m p o de la psicoterapia. M s recientemente B e i t m a n (1999), ha sostenido que y a basta con solo e x p l o r a r en diferentes direcciones y que ha llegado el m o m e n t o de comenzar a d e f i n i r q u se e n t i e n d e h o y en da p o r Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A l m o m e n t o que escribo estas lneas, el D r . Carlos M i r a p e i x , de E s p a a , ha t e n i d o la deferencia de i n v i t a r m e , j u n t o a H c t o r F e r n n d e z A l v a r e z de A r g e n t i n a y A n t o n i o Branco de P o r t u g a l , a i n t e g r a r u n S i m p o s i o e n t o r n o al sugerente tema: " D e la Exploracin de la Integracin a la Integracin de la E x p l o r a c i n " . D i c h o S i m p o s i o se inserta en el m a r c o de la 17 Conferencia A n u a l de la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (SEPI), a realizarse en Santiago de C h i l e , en Junio d e l 2001.
a

C o m p a r t i r la necesidad de la integracin, incluso la necesidad de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es u n a cosa. Ponerse de acuerdo en los c o n t e n i d o s de la integracin, e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y en u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es otra. A l g u i e n podra sostener que si d u r a n t e 100 aos los psicoterapeutas n o h e m o s l o g r a d o converger prcticamente e n n a d a , sera a b s u r d o el p r e t e n d e r que p a s r a m o s a c o i n c i d i r p r c t i c a m e n t e e n t o d o . A b o g a r a f a v o r de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o n o resulta tarea fcil. C u a n d o la teora parece estar a p o r t a n d o t a n poco, pasa a ser poco consistente el abogar a f a v o r de u n a especie de " m a c r o - t e o r a " expresada e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . La d i s c u t i b l e u t i l i d a d de t a l M o d e l o q u e d a de m a n i f i e s t o en la i n t e r r o g a n t e siguiente: " S i las teoras parecen a p o r t a r poco o nada a la prctica clnica, para qu servira u n a supra-teora? N o sera s u p r a - i n t i l ? " (Opazo, 2000, p.933). A su vez si el aporte especfico de cada e n f o q u e parece ser cercano a cero, qu u t i l i d a d podra tener u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a que al n i v e l de las fuerzas de c a m b i o especficas solo podra i n t e g r a r ceros?. Y c o m o si las d i f i c u l t a d e s anteriores f u e r a n insuficientes, u n M o d e l o p u e d e ser v i s t o c o m o u n a especie de "camisa de f u e r z a " que s u p r i m e la l i b e r t a d de accin, d e b i d o a u n supuesto carcter h e g e m n i c o o monoltico. Desde esta perspectiva, u n M o d e l o p u e d e ser v i s t o i n c l u s o c o m o la imposicin de u n a " v e r d a d f i n a l y s u p r e m a " , u n a suerte de " e s t a c i n t e r m i n a l " d e l c o n o c i m i e n t o . Las objeciones precedentes a m e r i t a n u n i n t e n t o de respuesta. P r e v i a m e n t e , s i n e m b a r g o , se hace necesario hacer algunas apreciaciones. La gnesis de u n n u e v o p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a pareciera c o n s t i t u i r u n a especie de necesidad i m p o s t e r g a b l e . Por u n a parte, p o r q u e n o p o d e m o s m a n t e n e r u n a

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a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a ante el p a n o r a m a que presenta e n la a c t u a l i d a d la psicoterapia: caos a n i v e l terico (Prochaska y D i C l e m e n t e ) , d i f i c u l t a d e s generalizadas para superar el efecto placebo (Prioleau, M u r d o c h y B r o d y , 1983; A r k o w i t z , 1992), d o c u m e n t a d a atribucin d e l c a m b i o teraputico a factores comunes y n o a aportes especficos de cada e n f o q u e ( S t r u p p , 1996), tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques ( S m i t h , Glass y M i l l e r , 1980; S e l i g m a n , 1996), tendencia de los i n v e s t i g a d o r e s a encontrar " d a t o s " favorables a su e n f o q u e ( L u b o r s k y , 1996), p s i m a inter-relacin entre los datos de la investigacin, la teora y la prctica clnica (Soldz y M c C u l l o u g h , 2000), etc. Por otra parte, p o r q u e la integracin abre u n a opcin de o r d e n , de s u m a t o r i a y de potenciacin de fuerzas, si es que tales " f u e r z a s " existen. Y a u n q u e solo se trate de u n a opcin, la v e r d a d es que n o se v i s l u m b r a n opciones mejores. Preguntas de m x i m a relevancia pasan a ser entonces: qu es u n p a r a d i g m a o m o d e l o ? en qu s e n t i d o p u e d e ser I n t e g r a t i v o y S u p r a p a r a d i g m t i c o ? qu aportes concretos p u e d e entregar para c o n t r i b u i r a superar el p a n o r a m a existente?. U n paradigma es u n " c o n j u n t o de creencias las cuales son c o m p a r t i d a s p o r u n a c o m u n i d a d cientfica y las cuales son u t i l i z a d a s p a r a i n t e r p r e t a r la i n f o r m a c i n d i s p o n i b l e " (Stratton y H a y e s , 1999, p . 197). U n m o d e l o o p a r a d i g m a p u e d e ser descrito c o m o u n set de supuestos generales que d a n f o r m a a la m e t o d o l o g a de investigacin subsiguiente ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). Desde m i p r o p i a ptica, definir p a r a d i g m a o m o d e l o c o m o u n m a r c o c o n c e p t u a l a m p l i o y c o m p a r t i d o , que a p o r t a p l a n t e a m i e n t o s bsicos en trminos epistemolgicos, m e t o d o l g i c o s y etiolgicos, que es capaz de o r i e n t a r la investigacin y que p u e d e servir de f u n d a m e n t o a u n a a p r o x i m a c i n psicoteraputica que le sea consistente. A su vez u n " s u p r a p a r a d i g m a " es capaz de i n t e g r a r p a r a d i g m a s o marcos conceptuales menos abarcativos. Los tericos integracionistas i n t e n t a n u n i r ideas dispares en todos a r m n i c o s , al c o n s t r u i r u n paraguas de o r d e n s u p e r i o r y al c o n s t r u i r u n M a r c o coherente a p a r t i r de los mejores elementos de teoras c o n f l i c t i v a s (Lazarus, Beutler y N o r c r o s s , 1992). D e a c u e r d o c o n K u h n (1970), la psicologa y la psicoterapia son d i s c i p l i n a s i n m a d u r a s , a n e n etapa p r e - p a r a d i g m a t i c a . L o p r o b a b l e es que c o n t i n e n sindolo, en la m e d i d a que n o se v i s l u m b r a n consensos demasiados i n m i n e n t e s . A n as, a u n q u e n o se l o g r e consenso e n t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o , el desafo es que quienes se e n m a r q u e n bajo el alero g u i a d o r de ese M o d e l o , l o g r e n ordenarse mejor y llegar m s lejos.

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Roberto Opazo E n l o q u e a m i p r o p i a a p r o x i m a c i n p e r s o n a l respecta, desde

1983 v e n g o p r o p o n i e n d o u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r p a r a d i g m t i c o . D i c h o M o d e l o f u e p u b l i c a d o i n extenso e n 1992 e n e s p a o l , y e n 1997 f u e p u b l i c a d o e n ingls e n el J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . E l m o d e l o h a o r i e n t a d o el quehacer d e l a n t i g u o C e n t r o C i e n t f i c o Desarrollo trata de Psicolgico (CECIDEP) y en la actualidad orienta de el

quehacer d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). Se una "macro-teora" que c o n s t i t u y e u n set y paradigmticos, de p r i n c i p i o s que sirven de epistemolgicos, metodolgicos

c i m i e n t o a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n p o s i b i l i t a n d o el d e s a r r o l l o de n u e s t r a r e c u a d r o 1 s i n t e t i z a los aportes v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o .

s u m a , se t r a t a de u n a Integrativa. El ha

t e o r a / p r c t i c a q u e ha v e n i d o e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o trabajo clnico y Psicoterapia concretos que nuestro equipo

R e c u a d r o 1: Aportes d e l M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m t i c o . Fundamentos compartidos a partir de tos cuales discutir nuevos temas, sin tener que clarificar supuestos bsicos en cada oportunidad. Una apertura terica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques, estimulando as el dilogo y la comunicacin. Un fundamento epistemolgico acerca de los alcances y lmites del conocimiento (constructivismo moderado). Reglas claras para lo que ser una metodologa aceptable. Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los temas de investigacin. Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el acceso a un conocimiento acumulativo. Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional de los datos de la investigacin. Un lenguaje conceptual comn. Una fluida interaccin entre los datos de la investigacin, la teora y la prctica clnica. Una actitud cientfica que permita fluctuar entre los diferentes paradigmas sin preferencias o sesgos, actitud que facilite la superacin de percepciones de deseo (allegiance effect) La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambio especficas, desde diferentes enfoques y paradigmas, lo cual permite llevar a la psicoterapia ms all de los factores comunes. La posibilidad de desarrollar una teora cada vez ms completa y profunda, sin "segregaciones" ideolgicas. Una teora con valor heurstico, es decir capaz de facilitar el desarrollo creativo de nuevas teoras y estrategias clnicas. Fundamentos slidos para desarrollar una Psicoterapia Integrativa potencialmente ms completa, profunda y efectiva. Un punto axial diferente, que permita acceder a una percepcin de los 360 grados de la dinmica psicolgica.

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N u e s t r a experiencia c o m o e q u i p o e n el m a r c o d e l M o d e l o , p e r m i t e h i p o t e t i z a r que ste aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i n y potencia a l c a m b i o . Los 14 p u n t o s e x p l i c i t a d o s e n el Recuadro 1 calzan m u y b i e n c o m o respuestas a la problemtica de la psicoterapia c o n t e m p o r n e a . E n otras palabras, en la i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de q u e la p o s i t i v a experiencia de nuestro e q u i p o c o n el M o d e l o se generalizara, sera esperable u n aporte c o r r e c t i v o sustancial al p a n o r a m a de la psicoterapia. Esta hiptesis, p o r supuesto, p u e d e estar m u y c o n t a m i n a d a de "allegiance effect". M e h a r cargo ahora de algunas de las objeciones que e x p l i c i t a b a al c o m i e n z o de sta seccin, e n el e n t e n d i d o que m u c h a s de ellas c o n t i n u a r n siendo rebatidas a travs d e l l i b r o . Es efectivo, c o m o l o he v e n i d o s e a l a n d o , que n o resulta esperable u n a convergencia a b r u m a d o r a e n t o r n o a u n M o d e l o I n t e g r a t i v o (el n u e s t r o u o t r o ) . E l tema, entonces, n o es la b s q u e d a de u n a convergencia t o t a l ; el v e r d a d e r o desafo consiste e n que quienes c o n v e r j a n e n t o r n o al M o d e l o l o g r e n llegar m s lejos. L o que n o es efectivo es que p a r a c o m p a r t i r u n M o d e l o se r e q u i e r a c o i n c i d i r " e n t o d o " ; c u a n d o los fsicos c a m b i a r o n desde el p a r a d i g m a de N e w t o n al p a r a d i g m a de E i n s t e i n , n o p a s a r o n a coincidir " e n todo". L a objecin acerca de que teoras malas, integradas, daran o r i g e n a u n a supra-teora supra-intil, p a r t e de u n a p r e m i s a falsa. Q u e las teoras t i e n d a n a ser deficientes, n o significa que todas las teoras sean deficientes; el desafo al respecto consiste en detectar teoras n o deficientes. C o m o l o he sealado tambin, m u c h a s teoras pasan a ser deficientes p o r q u e se las sobre-generaliza y se las " o b l i g a " a explicar m s que l o que son capaces de explicar. La objecin acerca de que i n t e g r a r estrategias clnicas equivaldra a i n t e g r a r ceros d a d a la potencia de los factores c o m u n e s y la " i m p o t e n c i a " de m u c h a s de las estrategias de los enfoques es c r u c i a l . C o m o intentar d e m o s t r a r l o , n o est d e l t o d o claro que cada e n f o q u e aporte cero o q u e cada estrategia aporte cero. E l desafo e n estos t e r r i t o r i o s consiste e n i d e n t i f i c a r las m u c h a s tcnicas especficas de e f e c t i v i d a d d e m o s t r a d a , y e n i d e n t i f i c a r aquellas estrategias m s a m p l i a s , que estn mejor avaladas a la l u z de la investigacin r i g u r o s a . La tarea n o es fcil. El que el M o d e l o p u e d a c o n s t i t u i r u n a especie de " c a m i s a de f u e r z a " involucrara que todas las ciencias deberan ser p r e paradigmticas... para liberarse as de la " c a m i s a de f u e r z a " . Por esa va n o h a b r a n l o g r a d o llegar m u y lejos. Es efectivo que u n a carretera l i m i t a y restringe en c o m p a r a c i n con transitar p o r c u a l q u i e r parte p e r o es i g u a l m e n t e efectivo que p e r m i t e llegar m s lejos.

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c o n d u c i r l o . Y los a r g u m e n t o s , e n el m b i t o epistemolgico, c o n d u c i d o a los filsofos en direcciones m u y diferentes.

han

U n a p r i m e r a y g r a n corriente epistemolgica, est teida p o r el escepticismo c o g n o s c i t i v o , p o r el r e l a t i v i s m o de n u e s t r o conocer, p o r lo que a l g u n o s d e n o m i n a n p e s i m i s m o epistemolgico. Para los idealistas, p o r ejemplo, ser es ser p e r c i b i d o , ser u n objeto es ser u n objeto para u n sujeto. L a m a t e r i a p u e d e ser e x p l i c a d a p o r la m e n t e , p e r o la m e n t e n o p u e d e ser explicada p o r la m a t e r i a . E n s u m a , la " r e a l i d a d " es funcin de las ideas y pensamientos, si la persona deja de i m a g i n a r l a o de pensarla.... n o existe. Para los a g n s t i c o s s i m p l e m e n t e n o es posible conocer, n i u n a supuesta r e a l i d a d , n i nada. E l "solo s que n a d a s " pasa a ser el esquema subyacente p e r t i n e n t e , y el conocer q u e d a f u e r a de nuestros mrgenes operativos. Por supuesto, el escepticismo cognoscitivo se p u e d e presentar e n diferentes grados y en distintas combinaciones de p l a n t e a m i e n t o s . E n el as l l a m a d o i d e a l i s m o k a n t i a n o , K a n t (1781) p l a n t e a que la estructura c o g n i t i v a de la experiencia es i m p u e s t a sobre la r e a l i d a d , m s q u e descubierta en ella. E n otras palabras, somos nosotros los que tenemos ideas pre-existentes acerca de c m o la r e a l i d a d debe ser. E l d e t e r m i n i s m o e s t r u c t u r a l de M a t u r a n a (1984), i n v o l u c r a que, e n el proceso de conocer, n o nos p o d e m o s escapar de nuestra biologa; u n a supuesta " r e a l i d a d " externa solo p u e d e p e r t u r b a r n o s , j a m s i n f o r m a r n o s . Esta teora sostiene que, e p i s t e m o l g i c a m e n t e h a b l a n d o , n o es posible separar al observador de lo observado y que, e n ltima instancia, el observador solo est o b s e r v a n d o los cambios de su p r o p i a biologa. Por l o t a n t o , la " r e a l i d a d " pasa a c o n f i g u r a r s e c o m o " m u l t i v e r s a " , e n el sentido que la biologa de cada u n o c o n f i g u r a su p r o p i a versin de " r e a l i d a d " . Y, puesto que l o que est f u e r a de nuestra biologa solo p u e d e p e r t u r b a r n o s p e r o n o informarnos, cada versin pasa a ser epistemolgicamente i g u a l m e n t e respetable. Otras a p r o x i m a c i o n e s escpticas se r e l a c i o n a n c o n las diferentes m o d a l i d a d e s de c o n s t r u t i v i s m o . E n trminos genricos, los constructivistas p l a n t e a n que somos constructores de nuestra p r o p i a experiencia, que creamos l o que observamos y que v e m o s el m u n d o a travs de nuestras teoras y categoras (Gersen, 1982). N o d e s c u b r i m o s las leyes de la n a t u r a l e z a sino que se las i m p o n e m o s , sobre la base de nuestras p r o p i a s necesidades de o r d e n y regulacin. L a versin m s r a d i c a l d e l c o n s t r u c t i v i s m o q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a a travs d e l siguiente pasaje: " E l c o n s t r u c t i v i s m o r a d i c a l , p o r l o t a n t o , es r a d i c a l p o r q u e r o m p e c o n l o c o n v e n c i o n a l y desarrolla u n a teora d e l c o n o c i m i e n t o e n la cual el c o n o c i m i e n t o n o refleja u n a r e a l i d a d

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ontolgica " o b j e t i v a " , sino exclusivamente u n o r d e n y organizacin de u n m u n d o c o n s t i t u i d o p o r nuestra experiencia. El c o n s t r u c t i v i s t a r a d i c a l ha rechazado el " r e a l i s m o m e t a f s i c o " de u n a vez y p a r a s i e m p r e " ( V o n G l a s e r f e l d 1984, p . 24). La s e g u n d a g r a n corriente epistemolgica le o t o r g a u n m a y o r alcance a nuestras opciones de c o n o c i m i e n t o , e n u n a direccin que a l g u n o s c a l i f i c a n c o m o o p t i m i s m o epistemolgico. Esta direccin est representada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el r e a l i s m o m e t a f s i c o . Para el r e a l i s m o r a d i c a l , el cual suele ser d e n o m i n a d o despectivamente c o m o " r e a l i s m o i n g e n u o " , la r e a l i d a d existe i n d e p e n d i e n t e m e n t e de que sea pensada, y n u e s t r o aparataje p e r c e p t i v o nos p e r m i t e acceder a ella en p l e n i t u d . . . . s i e m p r e y c u a n d o u t i l i c e m o s la m e t o d o l o g a adecuada. S e g n sto, p o d e m o s descubrir el m o d o de operar de las cosas y p o d e m o s a m b i c i o n a r el desentraar los secretos de la naturaleza. E p i s t e m o l g i c a m e n t e entonces, p o d e m o s aspirar al " c o n o c i m i e n t o o b j e t i v o " , es decir a conocer las cosas tal y c o m o stas son. Para el r e a l i s m o r a d i c a l , la aceptacin de u n a teora cientfica requiere que u n o acepte sus afirmaciones c o m o " v e r d a d " , y n o c o m o p r a g m t i c a m e n t e tiles n i c o m o i n v e n t o s necesarios p a r a el observador ( B o y d y T r o u t , 1993). La a p r o x i m a c i n realista q u e d a b i e n e j e m p l i f i c a d a en las palabras de Descartes (1637) c u a n d o nos seala: " T e n e d en cuenta que siendo u n a , solo u n a , la v e r d a d de cada cosa, el que la encuentra sabe t o d o l o que p u e d e saber" (re-impresin 1971, p . 17). Los realistas suelen r e c u r r i r a las m a t e m t i c a s c o m o e j e m p l o de c o n o c i m i e n t o objetivo n o i n v e n t a d o , sino descubierto p o r el observador. E l que las m a t e m t i c a s p o s i b i l i t e n la prediccin de eventos, indicara que n o c o n s t i t u y e n u n i n v e n t o n u e s t r o , sino algo que se relaciona efectivamente c o n la r e a l i d a d . E n los m b i t o s d e l r e a l i s m o se presentan t a m b i n diferentes acentuaciones, y n o todos los realistas son radicales. A h o r a b i e n , qu p o d e m o s pensar de t o d o sto? cuales son los planteamientos epistemolgicos bsicos de nuestro Modelo Integrativo? E n p r i m e r l u g a r , es necesario recordar que, e n los d o m i n i o s e p i s t e m o l g i c o s , solo es posible la a r g u m e n t a c i n n o la demostracin. Estrictamente h a b l a n d o , n o es posible d e m o s t r a r , p o r ejemplo, n i la existencia n i la n o existencia de la r e a l i d a d . E n s e g u n d o l u g a r , n o c o n s t i t u y e ste u n l u g a r adecuado c o m o para d e s a r r o l l a r u n a a m p l i a discusin a r g u m e n t a t i v a en relacin a las diversas alternativas epistemolgicas. Puesto que eso lo h e m o s r e a l i z a d o en otros contextos (Opazo, 1992; O p a z o y S u r e z 1998), m e limitar aqu t a n solo a bosquejar algunas lneas a r g u m e n t a t i v a s , con el objeto de i r d e l i m i t a n d o nuestra p o s t u r a epistemolgica.

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Desde la v e r t i e n t e m s " e s c p t i c a " rescatamos, p r i m e r a m e n t e , el que s i e m p r e n u e s t r o c o n o c i m i e n t o estar " c o n t a m i n a d o " p o r nuestra m o d a l i d a d p e r c e p t i v a , es decir p o r nuestra biologa. Y puesto que, c o m o l o seala M a t u r a n a , n o es posible conocer desde la n o biologa, el conocimiento plenamente "objetivo" est epistemolgicamente fuera de nuestro alcance. A d e m s , la investigacin ha v e n i d o m o s t r a n d o que n u e s t r o sistema n e r v i o s o es activo e n el conocer y que a l o menos co-construye la experiencia d e l c o n o c i m i e n t o (teoras m o t o r a s de la mente). A d i c i o n a l m e n t e , nuestras expectativas y " m e c a n i s m o s f e e d - f o r w a r d " i n t e r f i e r e n en nuestra percepcin tiendo, a l o menos p a r c i a l m e n t e , l o p e r c i b i d o . E n s u m a , en n u e s t r o proceso de conocer n o p o d e m o s i n c o r p o r a r " f o t o c o p i a s " d e l m u n d o externo y , p o r lo t a n t o , o n t o l g i c a m e n t e h a b l a n d o n o tenemos acceso a u n c o n o c i m i e n t o objetivo p u r o . Desde el r e a l i s m o rescatamos p r i m e r a m e n t e la existencia de u n a r e a l i d a d m s all de que la pensemos. Junto c o n la epistemologa e v o l u t i v a , e n f a t i z a m o s el aporte e v o l u t i v o d e l desarrollo de nuestro sistema n e r v i o s o , p o r q u e nos p e r m i t e acceder a mejores f o r m a s de c o n o c i m i e n t o . Rescatamos el progreso de la ciencia y de la m e d i c i n a , y nuestras consiguientes mayores expectativas de v i d a , c o m o e j e m p l o de u n m e j o r c o n o c i m i e n t o y d o m i n i o d e l a m b i e n t e . A s u m i m o s que n o solo p o d e m o s i n v e n t a r las leyes de la naturaleza sino t a m b i n descubrirlas. C o n s i d e r a m o s a ciertas opciones de prediccin c o m o u n a consecuencia de nuestro m a y o r c o n o c i m i e n t o ; desde nuestra ptica, la y a citada prediccin de G a m o w (1948), solo es posible si le concedemos a n u e s t r o c o n o c i m i e n t o al menos algn t i p o de acceso a la r e a l i d a d . As c o m o a l g u n o s socialistas t i e n d e n a v i v i r c o m o capitalistas, n o deja de ser c u r i o s o que prcticamente n i n g n escptico v i v a de u n m o d o consistente c o n sus supuestas creencias. N o se conoce u n idealista que evite ser a t r o p e l l a d o p o r u n camin... s i m p l e m e n t e p e n s a n d o que el c a m i n n o existe y que basta c o n c a m b i a r de p e n s a m i e n t o . H a b i t u a l m e n t e los agnsticos se a l i m e n t a n , se v a c u n a n , se t o m a n sus m e d i c a m e n t o s , u s u f r u c t a n de los logros d e l quehacer realista. T a m p o c o es frecuente que algn agnstico se l i m i t e a decir " n o s " ; p o r el c o n t r a r i o , la m a y o r a de los agnsticos t i e n d e a d e f e n d e r c o n a r d o r el v a l o r de sus teoras, teoras que supuestamente n o p o d r a n conocer, n i v a l i d a r , n i menos avalar c o n tanta conviccin. Si el agnstico desea ser consecuente, n o p u e d e i n t e n t a r convencer a a l g u i e n inexistente o b i e n incognoscible, de las b o n d a d e s de su c o n o c i m i e n t o supuestamente i m p o s i b l e . Esta frecuente inconsecuencia de m u c h o s agnsticos, que p i e n s a n de u n a f o r m a y v i v e n de otra, c o n s t i t u y e u n v e r d a d e r o " p l u s "

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en f a v o r de los a r g u m e n t o s realistas, U n realista podra sostener que si los agnsticos n o se c o m p o r t a r a n c o m o realistas, el debate e p i s t e m o l g i c o terminara, p o r q u e l i t e r a l m e n t e se acabaran los agnsticos. " N o d e b e r a m o s hacer la l o c u r a de negar u n m u n d o m s all de n u e s t r o acceso p e r c e p t u a l . E l hacerlo y el actuar e n estricta concordancia c o n tal negacin, cosa que n i n g n idealista v i v i e n t e o c o n s t r u c t i v i s t a r a d i c a l ha hecho sera l i t e r a l m e n t e amenazante para la v i d a " ( M a h o n e y 1991, p . 112). A c o n t i n u a c i n explicitar b r e v e m e n t e los e p i s t e m o l g i c o s centrales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . planteamientos

Por " o r d e n n a t u r a l " u n p r i m e r aspecto a a b o r d a r desde la perspectiva d e l M o d e l o es el t e m a epistemolgico. C o m o l o he s e a l a d o , la epistemologa se p r e o c u p a p o r la teora d e l c o n o c i m i e n t o , lo cual i n c l u y e i n d a g a r acerca de la naturaleza d e l c o n o c i m i e n t o , acerca de sus alcances, de su gnesis y de sus f o r m a s de validacin. ( O p a z o , 1992). E l objetivo epistemolgico es la clarificacin e investigacin d e l proceso p o r el cual las teoras y estrategias p u e d e n crecer y progresar (Popper, 1979). Para a l g u n o s conocer i m p l i c a ganar i n f o r m a c i n acerca de algo. Desde la perspectiva de Scrates, p o r ejemplo, conocer algo es haber l o g r a d o las respuestas al qu, c u n d o , c m o y p o r q u de ese algo. Para otros, el v a l o r de u n c o n o c i m i e n t o debe ser puesto a p r u e b a e n la accin: " n u e s t r o p u n t o de p a r t i d a para generar u n a explicacin v a l i d a b l e cientficamente, es el entender el conocer c o m o accin efectiva, accin que p e r m i t a a u n ser v i v o c o n t i n u a r su existencia en u n m e d i o d e t e r m i n a d o al traer all su m u n d o a la m a n o " ( M a t u r a n a y Vrela, 1984 p . 15). E n consistencia c o n l o que he v e n i d o s e a l a n d o , el M o d e l o I n t e g r a t i v o a s u m e que n o es posible " d e m o s t r a r " la existencia de la r e a l i d a d externa, n i el acceso a su c o n o c i m i e n t o . A s u m e u n e n f o q u e que hemos d e n o m i n a d o constructivismo moderado, e n f o q u e m u y cercano a l o que se ha d e n o m i n a d o c o n s t r u c t i v i s m o crtico ( M a h o n e y 1991) o b i e n c o n s t r u c t i v i s m o dialctico ( H o f f m a n , 1998). S e g n n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , somos p a r c i a l m e n t e constructores de nuestras percepciones; en otras palabras, puesto que n o p o d e m o s "escapar" de nosotros m i s m o s e n nuestra percepcin, e n cada percepcin nos p e r c i b i m o s p a r c i a l m e n t e a nosotros. C o m o p o s t u l a d o central, nuestro c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o a d m i t e la existencia de u n m u n d o real que est m s all d e l sujeto cognoscente; sin e m b a r g o , ese m u n d o real n u n c a p u e d e ser c o n o c i d o d i r e c t a m e n t e . De este m o d o , "cada u n i d a d de c o n o c i m i e n t o , lejos de ser u n a copia d e l m u n d o real, siempre debera ser considerada u n p r o d u c t o de la inter-accin entre el sujeto cognoscente y el objeto

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c o n o c i d o , ambos i g u a l m e n t e G u i d a n o , 1983, p . 5).

reales"

(Lorenz,

1973,

citado

por

N u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, navega p o r u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre el agnosticismo y el r e a l i s m o " i n g e n u o " . A u n q u e n o resulta posible acceder a la r e a l i d a d de u n m o d o i n d e p e n d i e n t e al observador, " l a r e a l i d a d es m s que u n s i m p l e reflejo de la m e n t e d e l que percibe. E n este sentido, entonces, la v e r d a d es t a n t o c o n s t r u i d a c o m o descubierta" (Safran y M u r a n 2000, p.35). Es as q u e hemos p r o p u e s t o el concepto de " u n i d a d c o g n i t i v a b i o l g i c o / a m b i e n t a l " , c o m o la m o d a l i d a d bsica d e l c o n o c i m i e n t o h u m a n o . Desde nuestra perspectiva, cada u n i d a d de nuestro c o n o c i m i e n t o i n t e g r a biologa y ambiente. El sujeto cognoscente n o se p u e d e d e s p r e n d e r de su biologa, conoce a travs de sus m o d a l i d a d e s perceptivas y sufre de l o que hemos d e n o m i n a d o "restricciones b i o l g i c a s " (Surez, 1994). E n el procesamiento p e r c e p t i v o , el sujeto tampoco puede escapar de sus propias modalidades de conceptualizar, p o r l o que es posible hablar t a m b i n de "restricciones lingsticas". E l l o i m p l i c a que n u n c a el sujeto conoce la r e a l i d a d e n s, en f o r m a objetiva. Pero el proceso deja espacio suficiente p a r a conocer " i n d i r e c t a m e n t e " la r e a l i d a d , es decir para conocerla a travs de nuestras m o d a l i d a d e s biolgicas y p o r m e d i o de nuestras p r o p i a s palabras. D e este m o d o , restriccin biolgica pasa a ser m u y d i f e r e n t e de " p r i s i n b i o l g i c a " , la cual implicara que slo p e r c i b i m o s nuestra p r o p i a biologa, s i n que t u v i r a m o s acceso a l g u n o a a q u e l l o que deseamos conocer. M s an, en u n sentido p r o f u n d o , es posible a s u m i r que las m o d a l i d a d e s biolgicas y las concepciones lingsticas, j u n t o con r e s t r i n g i r n o s , nos abren h o r i z o n t e s cognoscitivos: en ausencia de m o d a l i d a d e s biolgicas senso/perceptivas y de c a p a c i d a d de lenguaje, nuestro conocer se limitara sustancialmente. P a r a d o j a l m e n t e entonces, biologa y lenguaje p o r u n a parte nos l i m i t a n , e n el s e n t i d o que nos " o b l i g a n " a conocer de d e t e r m i n a d a s f o r m a s . Pero p o r o t r a nos enriquecen, en el sentido que nos p e r m i t e n acceder a u n c o n o c i m i e n t o que sin ellos n o sera factible. E n el m a r c o d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , entonces, se considera que los seres h u m a n o s n o somos i n v e n t o r e s radicales en el proceso de conocer. Pero t a m p o c o somos entes " p u r o s " , capaces de acceder i n m a c u l a d a m e n t e a la r e a l i d a d e n s. Aplicando esta perspectiva al m b i t o clnico, nuestro c o n o c i m i e n t o psicoteraputico ser s i e m p r e i m p e r f e c t o , p e r o ser m s vlido e n la m e d i d a que haga u n m a y o r aporte a la p r e d i c c i n y al cambio. As, la estatura de u n c o n o c i m i e n t o , su v a l o r c o m o t a l , ser m a y o r e n la m e d i d a que aporte c o m p a r a t i v a m e n t e m s a la

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prediccin y a l c a m b i o e n psicoterapia. E l r e c u a d r o siguiente sintetiza los p l a n t e a m i e n t o s bsicos de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o . Recuadro 2: C o n s t r u c t i v i s m o Moderado: Planteamientos Bsicos. Existe una realidad ms all del pensamiento o del lenguaje del sujeto cognoscente.. La realidad no es plenamente accesible al conocimiento (contra el realismo ingenuo) n i es una mera construccin de nuestra mente (contra el constructivismo radical). El sujeto cognoscente es activo en la percepcin y construye lo percibido. parcialmente

El conocimiento de la realidad no es posible va "inmaculada percepcin". Siempre est "contaminado" por nuestras modalidades biolgicas para percibir y por nuestras modalidades de lenguaje para concebir. Biologa y lenguaje restringen pero a la vez posibilitan el conocimiento. Si bien no podemos conocer desde la no biologa o desde el no lenguaje, modalidades perceptivas y conceptos lingsticos nos permiten acceder indirectamente al conocimiento de la realidad. La epistemologa evolutiva contribuye a validar nuestro acceso a la realidad; caso contrario no tendra valor n i importancia alguna, el que sistemas nerviosos ms complejos posibiliten cogniciones ms complejas. Nuestro acceso a la realidad se valida tambin por el progreso cientfico, tecnolgico y de la medicina. El prolongar la esperanza de vida es, por ejemplo, u n resultado de u n progreso en el conocimiento "indirecto" de la realidad. En trminos generales el valor del conocimiento en psicoterapia se valida por el aporte predictivo de nuestras teoras y por el aporte al cambio de nuestras estrategias clnicas. Nuestra forma de acceder al conocimiento de la realidad es a travs de "unidades cognitivas biolgico/ambientales" que nunca nos permiten acceder a una objetividad plena.

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C u l es la repercusin e i m p o r t a n c i a psicoteraputica de los p l a n t e a m i e n t o s de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o ? U n a p r i m e r a r e p e r c u s i n se refiere a que el terapeuta n o posee c o n o c i m i e n t o s " o b j e t i v o s " y " p u r o s " de los p r o b l e m a s de los pacientes, n i de sus posibles soluciones. De este m o d o , u n a especie de " m o d e s t i a c o g n o s c i t i v a " pasa a ser u n d e r i v a d o d i r e c t o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o e n t r m i n o s epistemolgicos. N o obstante ello, esto n o significa q u e t o d o c o n o c i m i e n t o v a l g a i g u a l , o que d l o m i s m o c u a l q u i e r a p r o x i m a c i n a los p r o b l e m a s de nuestros pacientes, o q u e paciente y terapeuta estn en i g u a l d a d de condiciones. A l respecto es o p o r t u n o " a t e r r i z a r " nuestros p l a n t e a m i e n t o s e p i s t e m o l g i c o s a l trabajo clnico, e j e m p l i f i c a n d o las propuestas en el accionar m s concreto. E n u n artculo de la F a m i l y Process de M a r z o de 1995, los psicoterapeutas R o s e n b a u m y D y c k m a n e j e m p l i f i c a n l o que es u n a aproximacin constructivista bastante radical al trabajo psicoteraputico. Entre otras cosas, los autores p l a n t e a n que n o existe u n f e n m e n o " r e a l " l l a m a d o psicoterapia, que el self d e l paciente n o es u n a cosa que " c o n t i e n e " caractersticas p e r d u r a b l e s , que al conceptualizar con cierto "lenguaje" creamos la realidad c o n c e p t u a l i z a d a y que al pensar p e s i m i s t a m e n t e e n t r m i n o s teraputicos v a m o s creando fracasos teraputicos. Para soslayar estas d i f i c u l t a d e s , los autores conciben el self d e l paciente c o m o u n proceso d i n m i c o y c a m b i a n t e , f u n c i o n a l al contexto, e n ese s e n t i d o " v a c o " en c u a n t o a contenidos p e r d u r a b l e s : " L a observacin c u i d a d o s a revela que la i d e n t i d a d d e l self es f l u i d a y cambia constantemente de acuerdo a l contexto y las relaciones" (Rosenbaum y D y c k m a n , 1995, p . 26). H a b r a n as, e n cada persona, mltiples i d e n t i d a d e s e n funcin de los cambios contextales, l o c u a l facilitara e n o r m e m e n t e el proceso teraputico. A l n o existir p r o b l e m a s objetivos y p e r d u r a b l e s e n el paciente, la terapia consistira e n f a c i l i t a r u n a m a n i f e s t a c i n de la p o t e n c i a l i d a d f l u i d a y cambiante e n el d e v e n i r del o de los sistemas self d e l paciente. E n u n s e n t i d o teraputico, concebir u n self s i e m p r e f l u c t u a n t e potenciara la e f e c t i v i d a d teraputica: "Para que los terapeutas p u e d a n a d o p t a r esta til p o s t u r a , es til ver al self c o m o v a c o " ( R o s e n b a u m y D y c k m a n , 1995, p . 28). L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e es c u n t o calzan estos p l a n t e a m i e n t o s c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o Supraparadigmtico. E n u n artculo crtico de los p l a n t e a m i e n t o s de R o s e n b a u m y D y c k m a n p u b l i c a d o e n la Revista " D e Familias y Terapias" (Opazo, 1996), t u v e la o p o r t u n i d a d de cuestionar los p l a n t e a m i e n t o s

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psicoteraputicos de esos autores, desde la perspectiva de n u e s t r o c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o . E n l o m e d u l a r , sostuve que si b i e n n o h a y u n sistema self d e l paciente que sea t o t a l m e n t e esttico, estable y estereotipado, m u c h a s caractersticas d e l sistema self estn m u y arraigadas y s o n de m u y difcil modificacin: " A l parecer biologa y experiencias t e m p r a n a s t i e n d e n a generar u n sistema self bsico de difcil m o d i f i c a c i n p o s t e r i o r " ( O p a z o , 1996, p . 58). A n m s , el grueso de la investigacin gentica c o n t e m p o r n e a a p o y a la c o n c l u s i n q u e , desde los genes m i s m o s , n u e s t r o sistema self est " l l e n o " de predisposiciones de m u y difcil modificacin. Frente a esto, n o es cosa de a s u m i r u n enfoque de o p t i m i s m o clnico s e g n el cual si pensamos q u e el self d e l paciente es f l e x i b l e y m o d i f i c a b l e . . . l o ser. T a l p e r s p e c t i v a i n v o l u c r a u n a sobre-valoracin d e l p o d e r de las expectativas p o s i t i v a s y de las profecas a u t o - c u m p l i d a s . Implicara a d e m s , u n a especie de " o m n i p o t e n c i a d e l lenguajear", s e g n la c u a l m i s palabras crean la r e a l i d a d y p u e d e n crear el xito teraputico deseable. M i p u n t o de v i s t a a l respecto es m u y d i f e r e n t e ; la " r e a l i d a d " p o r difcil de alcanzar que nos resulte, nos o b l i g a a cierta m o d e s t i a teraputica, puesto que n o se deja m o d i f i c a r s i m p l e m e n t e c a m b i a n d o las palabras. Desgraciadamente, n o basta decir que el paciente es f l e x i b l e , decir q u e progresar o c o n c l u i r que progres... es necesario que t o d o eso ocurra m s all de las palabras. Desde esta ptica e p i s t e m o l g i c a , a d q u i e r e n v a l o r las palabras de u n personaje d e l cineasta e s p a o l A l m o d v a r , c u a n d o deca: " l a r e a l i d a d debera estar p r o h i b i d a " . M u c h o s pacientes lo agradeceran. M s an, los hallazgos de la investigacin parecen i r j u s t o e n la direccin opuesta a los p l a n t e a m i e n t o s constructivistas radicales. Son m u c h a s las investigaciones que m u e s t r a n que el sistema self lejos de estar " v a c o " , tiene caractersticas m u y estables, las que a su vez d e p e n d e n e n g r a n m e d i d a de factores genticos. As, rasgos c o m o el p e r f e c c i o n i s m o , el a l t r u i s m o , la d o m i n a n c i a , la t i m i d e z , el n e u r o t i c i s m o , etc. parecen d e p e n d e r a m p l i a m e n t e de i n f l u e n c i a s genticas; y cada n u e v a investigacin parece r e f o r z a r la conclusin que nuestros rasgos d e p e n d e n f u e r t e m e n t e de nuestra biologa. Es as que, e n la revista " M u n d o C i e n t f i c o " de O c t u b r e de 1998, m u c h o s autores c o n c l u y e n que estamos a m p l i a m e n t e i n f l u e n c i a d o s p o r nuestros genes, m u c h o m s que l o que se ha credo hasta ahora. Por e j e m p l o , el g r a d o de " f e l i c i d a d " de cada persona parece ser u n a tendencia f u e r t e m e n t e i n f l u e n c i a d a p o r los genes: " H a b a u n a m u y p e q u e a d i f e r e n c i a entre gemelos criados j u n t o s y criados separados, lo cual m o s t r a b a que el m e d i o n o tena p r c t i c a m e n t e n i n g u n a i n f l u e n c i a " (Pool, 1998, p . 27). Estas conclusiones aparecen apoyadas p o r u n a investigacin que utiliz 1380 gemelos v e r d a d e r o s y falsos y

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que f u e r e a l i z a d a p o r D a v i d L y k k e n y A u k e T e l l e g e n e n los Estados U n i d o s ; conclusiones que a su vez son apoyadas p o r estudios d e l Servicio A m e r i c a n o de Salud Pblica y p o r estudios de la U n i v e r s i d a d Adicionalmente, el t e r r i t o r i o de las expectativas p o s i t i v a s es el venido recorriendo con escasos resultados los clnicos p o r d c a d a s . H a b i t u a l m e n t e hemos credo que los rasgos d e l SELF son m o d i f i c a b l e s y que nuestra terapia a p o r t a m u c h o . De este m o d o , al " p e s i m i s m o " e n estos t e r r i t o r i o s nos estn l l e v a n d o los hallazgos clnicos, n o nuestros prejuicios o rigideces.
q u e htin

de Urbana en lllmois.

E n s u m a , las p o s i b i l i d a d e s de c a m b i o de los pacientes n o d e p e n d e r n sustancialmente de nuestras posturas epistemolgicas sino a l revs: n u e s t r o c o n o c i m i e n t o debe reflejar l o ms f i d e d i g n a m e n t e posible las opciones de c a m b i o de los pacientes. Desde la p e r s p e c t i v a d e l c o n s t r u c t i v i s m o m o d e r a d o , cada paciente tendr sus p r o p i a s caractersticas, las cuales ser necesario conocer, para estimar t a n t o las opciones de c a m b i o c o m o los mejores p r o c e d i m i e n t o s para alcanzar esos cambios. Si las caractersticas de los pacientes d e p e n d i e r a n f u n d a m e n t a l m e n t e de nuestras palabras, la tarea consistira en c u i d a r nuestras palabras y n o tendra s e n t i d o a l g u n o e v a l u a r a los pacientes m i s m o s . C u a n d o los p r o b l e m a s de nuestros pacientes son concebidos c o m o n o reales, p o d e m o s a m p l i a r nuestras opciones p o r va lingstica y desentendernos i n c l u s o de los p r o p i o s pacientes. Se hace e v i d e n t e entonces que el c a m i n o c o n s t r u c t i v i s t a p u e d e ser a p o r t a t i v o c u a n d o es r e c o r r i d o de cierta m a n e r a y p u e d e llegar a ser m u y p e l i g r o s o c u a n d o ese r e c o r r i d o es e x t r e m a d o . C u a n d o la " r e a l i d a d " es descalificada r a d i c a l m e n t e , pierde su poder fiscalizador, l a s teoras q u e d a n s i n u n referente contra el cual ser contrastadas, y el terico o e p i s t e m l o g o q u e d a con u n t e r r i t o r i o l i b r e p a r a p o s t u l a r c u a l q u i e r cosa. N o es de extraar entonces que estn s u r g i e n d o voces, desde diferentes estratos, a l e r t a n d o contra los excesos d e l constructivismo. Ya hace a l g u n o s aos Salvador M i n u c h i n nos adverta al respecto: " L o s terapeutas constructivistas a r g u m e n t a n que, e n ausencia t o t a l de verdades objetivas sobre las cuales anclar nuestros valores y concepciones de la s a l u d m e n t a l , la terapia n o es m s que u n i n t e r c a m b i o de historias entre cliente y terapeuta. E n u n m u n d o d o n d e todas las v e r d a d e s son relativas, las n a r r a t i v a s d e l terapeuta n o p u e d e n r e c l a m a r m a y o r o b j e t i v i d a d o v a l o r cientfico que aquellas d e l c l i e n t e " (1991, p . 47). E n otras palabras, en u n m u n d o s i n v e r d a d a l g u n a , c u a l q u i e r afirmacin vale lo m i s m o .

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E n estricto r i g o r epistemolgico, M a t u r a n a parece tener r a z n c u a n d o sostiene que cada cual genera su versin de la r e a l i d a d ; esto parece i n e v i t a b l e , e n la m e d i d a que cada biologa es d i f e r e n t e y que cada m u n d o i n t e r n o es d i f e r e n t e . S i n e m b a r g o , esto se presta para l e g i t i m a r p o r i g u a l c u a l q u i e r versin p e r c e p t i v a ; si n o le reconocemos a la r e a l i d a d el p o d e r p a r a p o n e r l e lmites a cada versin, u n a alucinacin o u n a percepcin delirante, pasaran a c o n s t i t u i r " v e r s i o n e s " de la r e a l i d a d t a n respetables c o m o c u a l q u i e r o t r a . M s all de los mritos intrnsecos de las diferentes a p r o x i m a c i o n e s epistemolgicas, ciertas f o r m u l a c i o n e d e l r e l a t i v i s m o c o g n o s c i t i v o p u e d e n pasar a a p o r t a r u n d e s o r d e n a d i c i o n a l a l y a catico p a n o r a m a de la psicoterapia c o n t e m p o r n e a . Si a cada u n o de los cientos d e enfoques existentes, les agregamos u n a legitimacin e p i s t e m o l g i c a generalizada, los cientos se convertirn m u y p r o n t o e n miles. Si c u a l q u i e r enfoque es i g u a l m e n t e vlido y v a l i o s o p o r q u e en d e f i n i t i v a n i n g u n o accede a r e a l i d a d a l g u n a deja de tener sentido la investigacin y la b s q u e d a , p o r q u e carece de v a l o r l o que p o d a m o s encontrar. E n el d e s o r d e n a d o p a n o r a m a de la psicoterapia c o n t e m p o r n e a , esto e q u i v a l e a apagar el i n c e n d i o ( d e s o r d e n q u e h e m o s a r m a d o los clnicos), c o n bencina (desorden a d i c i o n a l i m p o r t a d o desde la e p i s t e m o l o g a ) . O b v i a m e n t e , n o es posible a s u m i r posturas e p i s t e m o l g i c a s p o r razones p r a g m t i c a s o funcionales. As, a u n q u e cause d a o , debemos seguir los consejos de Scrates y de Platn, en el s e n t i d o de l l e v a r nuestro a r g u m e n t o hasta el f i n a l Por l o t a n t o , nuestra opcin e p i s t e m o l g i c a d e p e n d e r b s i c a m e n t e de los mritos y f u n d a m e n t o s que e n c o n t r e m o s e n las alternativas o aproximaciones. Pero cuando estemos o p t a n d o p o r c a m b i a r nuestras convicciones en 180 grados, a veces en contra de l o que la h u m a n i d a d ha v a l o r a d o p r e d o m i n e n t e m e n t e a travs de su h i s t o r i a , es i m p o r t a n t e f u n d a m e n t a r m u y b i e n ese c a m b i o . Porque, as c o m o n o es deseable que u n a persona m a n t e n g a sus creencias p o r m e r o t r a d i c i o n a l i s m o o " p o r t e m o r a l c a m b i o " , t a m p o c o es deseable que u n a persona cambie, e n u n a direccin r u p t u r i s t a , sobre la base de u n a excesiva disposicin a v a l o r a r a q u e l l o que r o m p a con l o convencional.

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"A qu le llaman distancia? eso me habrn de explicar slo estn lejos las cosas que no sabemos mirar."
ATAHUALPA YUPANQUI

El "saber m i r a r " , sin e m b a r g o , plantea las m s variadas exigencias, e n funcin de l o que estemos o b s e r v a n d o . C o m o l o ha sealado P a u l V a l e r y , era necesario ser N e w t o n para darse cuenta que la l u n a cae, c u a n d o todos v e n b i e n que la l u n a n o cae. E n la m e t o d o l o g a de Einstein, p o r ejemplo, era esencial la c o m p r o b a c i n de sus ecuaciones m e d i a n t e la observacin emprica. U n i n d i c a d o r d e l r i g o r m e t o d o l g i c o de E i n s t e i n se m u e s t r a en el hecho q u e se n e g a aceptar la v a l i d e z de su p r o p i a teora, n o obstante haber a p r o b a d o dos pruebas cruciales; E i n s t e i n exigi esperar los resultados de la tercera p r u e b a (el " c a m b i o al r o j o " ) . E n las palabras de K a r l Popper: " L o que me i m p r e s i o n m s f u e el claro e n u n c i a d o d e l p r o p i o Einstein, en el s e n t i d o de que considerara insostenible su teora si n o satisfaca ciertas pruebas.... Era u n a a c t i t u d c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t a al d o g m a t i s m o de M a r x , F r e u d , A d l e r y a n m s , de sus adeptos. E i n s t e i n estaba buscando experimentos f u n d a m e n t a l e s c u y a coincidencia con sus predicciones de n i n g n m o d o d e m o s t r a r a s u teora; en c a m b i o , c o m o el m i s m o l o sealara, u n a discrepancia determinara que su teora fuese insostenible. Por m i parte, y o pensaba que sa era la autntica a c t i t u d cientfica" (Popper, c i t a d o p o r Johnson, 1988, p . 15). De este m o d o , el c a m b i o paradigmtico que ha t e n i d o la fsica de N e w t o n a E i n s t e i n se f u n d a m e n t a e n el m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o de la teora de E i n s t e i n . N i el entusiasmo, n i el carisma, n i las relaciones pblicas de Einstein, i n f l u y e r o n en m o d o a l g u n o en el cambio paradigmtico.

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Problemas Metodolgicos

Si giramos nuestra m i r a d a hacia nuestro panorama psicoteraputico, nos encontramos c o n que la a c t i t u d de E i n s t e i n c o n s t i t u y e u n a " r a r a a v i s " . Por el c o n t r a r i o , l o h a b i t u a l es que q u i e n genere u n a teora y / o u n enfoque en psicoterapia, p a r t a a c l a m a n d o sus mritos, sobre la base de dbiles f u n d a m e n t o s y en f o r m a m u y p r e m a t u r a . U n sector de la audiencia se dejar d e s l u m h r a r sin hacer m a y o r e s exigencias, y n o existirn m o t i v o s para grandes esfuerzos de verificacin. T a n frecuente ha sido este estilo de " o p t i m i s m o p r e c o z " , que se h a v e n i d o i m p o n i e n d o el trmino " p o n e r la carreta delante de los b u e y e s " , c o m o u n a f o r m a de graficar la a c t i t u d . C u a n d o u n terapeuta e v o l u c i o n a de F r e u d a K l e i n , o b i e n de Beck a G u i d a n o , n o l o hace en funcin de u n m a y o r p o d e r de c a m b i o , de u n m a y o r v a l o r p r e d i c t i v o n i de n u e v o s hallazgos de la investigacin. I n c l u s o si deseara f u n d a m e n t a r su evolucin e n la investigacin, encontrara que " c o n escasas excepciones, existe poca e v i d e n c i a confiable para r e c o m e n d a r el uso de u n a psicoterapia sobre o t r a " ( B e i t m a n , G o l d f r i e d y Norcross, 1989, p.140). E n el m e j o r de los casos, u n psicoterapeuta c a m b i a r de e n f o q u e a raz de su experiencia clnica, de sus nuevas lecturas e informacin, o b i e n a raz de sus p r o p i a s deducciones personales. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , m u c h o s parecen e v o l u c i o n a r p o r q u e el n u e v o e n f o q u e se p e r f i l a c o m o m s p r o m i s o r i o , p o r q u e es p r o m o v i d o p o r lderes m s carismticos o b i e n p o r q u e u t i l i z a u n lenguaje m s persuasivo. Ya e n 1961, Jerome F r a n k sugera que la psicoterapia n o debera ser considerada c o m o u n a r a m a de la ciencia, sino de la retrica, que es el arte de la persuasin. M s all de su v a l i d e z efectiva, el desafo central consistira en persuadir a colegas y a pacientes de los mritos d e l enfoque. Nuestros problemas metodolgicos comienzan con la " e s t r e c h e z " de nuestras teoras. A n c u a n d o Skinner era reticente a las teoras, e n los hechos sus p l a n t e a m i e n t o s i n v o l u c r a r o n u n a teora a m b i e n t a l i s t a . C u a n d o , p o r ejemplo, la teora s k i n n e r i a n a p o s t u l a que las cogniciones c o n s t i t u y e n meros e p i f e n m e n o s , s i n i n c i d e n c i a efectiva en el acontecer, genera a continuacin u n a estrechez de la m i r a d a , u n n o saber m i r a r , c o m o dira Y u p a n q u i . E n la lnea d e l "busca y e n c o n t r a r s " , solo se encontrar evidencias e n f a v o r d e l a m b i e n t e p o r q u e el " n o a m b i e n t e " n o se i n v e s t i g a . Si m i r a m o s e n u n a sola direccin, solo p o d r e m o s ver aquello que se encuentra en esa direccin. E n s u m a , c u a n d o es ese el t i p o de m i r a d o r terico que hemos e l e g i d o , son m u c h a s las cosas que n o se alcanzan a ver.

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O t r o p r o b l e m a m e t o d o l g i c o d e r i v a de la falta de v o c a c i n cientfica de m u c h o s psicoterapeutas. Sobre la base de u n a excesiva c o n f i a n z a en sus i n t u i c i o n e s , interpretaciones y emociones, y sobre la base de u n a a c t i t u d p e y o r a t i v a hacia l o c u a n t i t a t i v o , e s q u e m t i c o y " c u a d r a d o " , m u c h o s terapeutas s i m p l e m e n t e se desentienden de la m e t o d o l o g a y de la investigacin. " L a l i t e r a t u r a i n d i c a que el cientfico q u e se focaliza en los aspectos clnicos de la psicologa, es u n hroe trgico c u y o s esfuerzos rara vez sos apreciados p o r sus colegas. L a m a y o r a de los clnicos pareciera creer que los aspectos clnicamente relevantes no pueden ser abarcados por la i n v e s t i g a c i n " ( N e w m a n y H o w a r d , 1991, p . 8). O t r a d i f i c u l t a d d e r i v a de la laxitud m e t o d o l g i c a ; los clnicos t e n d e m o s a f o r m u l a r nuestras hiptesis en trminos n o falseables, es decir n o refutables. Es as que hiptesis vagas pasan a ser i n m o r t a l e s , se t o r n a n h i p e r - f l e x i b l e s , con capacidad para e x p l i c a r l o t o d o , para adaptarse y " s o b r e v i v i r " a c u a l q u i e r r e s u l t a d o clnico o emprico. P a t o g n o m n i c o al respecto es el i r n i c a m e n t e c i t a d o caso de la interpretacin. Si el paciente la acepta, es p o r q u e la interpretacin estuvo correcta. Si la rechaza, t a m b i n estuvo correcta.... solo que esta vez el paciente se est resistiendo p o r factores emocionales. D e este m o d o , el terapeuta q u e d a p r o t e g i d o p o r u n esquema d e l t i p o "cara gano y o , sello p i e r d e s t " . Excelente!, dira u n a vez m s el C r i s t i . O t r o d a o m e t o d o l g i c o d e r i v a de nuestra dificultad para soportar la i n c e r t i d u m b r e y para decir no s. E n otras palabras, c o m p a r t i m o s la necesidad h u m a n a de satisfacer la c u r i o s i d a d y de acrecentar la sensacin de s e g u r i d a d : " M o s t r a m o s poca h a b i l i d a d p a r a observar u n c o m p l i c a d o set de evidencias s i n r p i d a m e n t e p r o p o n e r a l g u n a tesis acerca de l o que estamos e x a m i n a n d o . N u e s t r a c u r i o s i d a d nos i m p u l s a a buscar respuestas y , c o m o l o m u e s t r a la h i s t o r i a , p r e f e r i m o s respuestas incorrectas antes que permanecer e n la i n c e r t i d u m b r e " (Watters y Ofshe, 1999, p.). De este m o d o , puesto que necesitamos explicaciones que nos t r a n q u i l i c e n , puesto que los clnicos a p r u e b a n c o n f a c i l i d a d u n a teora e x p l i c a t i v a , y puesto que los enfoques a l t e r n a t i v o s l o e x p l i c a n t o d o . . . . n o q u e d a otra opcin que e x p l i c a r l o t o d o . Por qu h a b r a m o s de hacer o t r a cosa? H e m o s v i s t o que, u n a deficiencia m e t o d o l g i c a f u n d a m e n t a l , se relaciona c o n la tendencia de los clnicos a encontrar " e v i d e n c i a s " en f a v o r de su p r o p i o enfoque. Este allegiance effect c o n s t i t u y e u n sesgo i n v o l u n t a r i o al auto-servicio, y tiene c o m o t r a s f o n d o u n a m a y o r valoracin d e l e n f o q u e que d e l c o n o c i m i e n t o . L o ejemplificar brevemente. E n 1928 M a r g a r e t M e a d escribi su m u y d i f u n d i d o l i b r o " C o r n i n g of A g e i n Samoa". De c r u c i a l relevancia e n la f o r m a c i n de

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M e a d , f u e la i n f l u e n c i a d e l antroplogo Franz Boas. Este a n t r o p l o g o inculc en su discpula u n a teora acerca de la n a t u r a l e z a h u m a n a , m u y consistente con las ideas de Rousseau: el h o m b r e es b u e n o p o r naturaleza, es la sociedad la que l o c o r r o m p e . La teora p o s t u l a que los seres h u m a n o s son, g e n t i c a m e n t e h a b l a n d o , m u y parecidos u n o s a otros, las diferencias d e r i v a n de la c u l t u r a . E n su viaje a Samoa e n 1925, M e a d e n c o n t r las evidencias que estaba buscando: e n Samoa las personas n o l u c h a b a n p o r el p o d e r , n o eran c o m p e t i t i v a s , e r a n m u y pacficas, m u y p e r m i s i v a s con sus hijos, etc. D a d a la m a l e a b i l i d a d de la naturaleza h u m a n a , u n estilo e d u c a t i v o d i f e r e n t e h a b a l o g r a d o que las personas de Samoa f u e r a n casi l o opuesto que los norteamericanos. E n 1983, cincuenta y cinco a o s despus de la publicacin d e l l i b r o de M e a d , se public el l i b r o " M a r g a r e t M e a d y Samoa", del a u t o r D e r e k Freeman. Sobre la base de hechos, F r e e m a n encontr que las estadsticas gubernamentales de la poca, los registros policiales, los t e s t i m o n i o s escritos de turistas de la poca, etc., a r r o j a b a n u n r e s u l t a d o d i a m e t r a l m e n t e opuesto al c u a d r o descrito p o r M e a d . D e este m o d o , " S a m o a sonaba a d e m a s i a d o b u e n o para ser cierto y de hecho, n o era c i e r t o " ( W r i g h t , 1999, p . 162). Y si b i e n n a d i e acusa a M a r g a r e t M e a d de d e s h o n e s t i d a d i n t e n c i o n a l , va "allegiance effect" parece haber causado u n d a o e n o r m e puesto que M a r g a r e t M e a d es la a n t r o p l o g a que m s l i b r o s ha v e n d i d o e n la h i s t o r i a de la antropologa. Pero, para q u r e c u r r i r a la antropologa h a b i e n d o tantos ejemplos e n casa? H a c i a fines de los 70' Beck y sus asociados nos " i n u n d a r o n " c o n datos que d o c u m e n t a b a n las b o n d a d e s de la psicoterapia c o g n i t i v a : xitos en el t r a t a m i e n t o de la depresin, xitos en c o m p a r a c i n c o n la f a r m a c o t e r a p i a , etc. ( H o l l o n y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y E m e r y , 1979; K e n d a l l y H o l l o n , 1979, etc.). H a c i a 1989 u n a m i n u c i o s a investigacin d i r i g i d a p o r el N a t i o n a l I n s t i t u t e of M e n t a l H e a l t h , concluy que la psicoterapia c o g n i t i v a de Beck era claramente superada p o r el g r u p o i m i p r a m i n a , tenda a ser superada p o r la terapia i n t e r p e r s o n a l y difcilmente l o g r a b a superar al g r u p o placebo: " C o m p a r a n d o cada u n a de las psicoterapias c o n la condicin de placebo m s manejo clnico, h u b o l i m i t a d a e v i d e n c i a de la e f e c t i v i d a d especfica de la psicoterapia i n t e r p e r s o n a l y n i n g u n a para la terapia c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " ( E l k i n et al., 1989, p . 971). C u n t o de "allegiance effect" h u b o en los hallazgos p r e v i o s i n f o r m a d o s p o r Beck y colaboradores? L o m s i m p o r t a n t e n o es que se deslice " d e vez en c u a n d o " u n "allegiance effect"; l o que parece deslizarse de vez en c u a n d o es u n a investigacin m e t o d o l g i c a m e n t e aceptable. Es as que, c o m o l o he

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predictor de los resultados que la investigacin B e r m a n y N e i m e y e r , 1990; L u b o r s k y , 1996).


Otra dificultad a UI\M-\ mctodotgico se

arrojar
con

(Robinson,
el estilo

relaciona

a t r i b u c i o n a l que t i e n d e a p r e d o m i n a r entre los clnicos. La tendencia es a a t r i b u i r s i s t e m t i c a m e n t e la etiologa al p a r a d i g m a causal al cual se adscribe, y los xitos teraputicos al enfoque p r o p i o . E n general los d i s t i n t o s enfoques p r e f i e r e n a t r i b u i r l a etiologa a factores ambientales y p r e f i e r e n evitar u n a atribucin a factores biolgicos. Y, t a m b i n c o m o tendencia general, p r e f i e r e n a t r i b u i r los p r o b l e m a s a factores complejos y n o simples. M u y recientemente Klaus-Peter Lesch y su e q u i p o (2001), h a n i n f o r m a d o que u n a m u t a c i n gentica que se registra e n e l c r o m o s o m a 22, es la que p r o v o c a la esquizofrenia de t i p o catatnico. El h a l l a z g o , alcanzado en el m a r c o de la U n i v e r s i d a d Julius M a x i m i l i a n s de W u r z b u r g , A l e m a n i a , ha i m p a c t a d o el a m b i e n t e cientfico; t a n t o p o r la relevancia d e l h a l l a z g o c o m o p o r el r i g o r m e t o d o l g i c o de la investigacin. Este h a l l a z g o viene a agregarse a m u c h o s otros, en la lnea de m o s t r a r n o s la relevancia de las disposiciones biolgicas en la etiologa de los desajustes psicolgicos. H i s t r i c a m e n t e , s i n e m b a r g o , los psicoterapeutas h a n m o s t r a d o u n a mejor disposicin a a t r i b u i r la esquizofrenia a p r o b l e m a s de c o m u n i c a c i n d o b l e - v i n c u l a r , p o r ejemplo, o b i e n a los efectos de u n a m a d r e " r e f r i g e r a d o r " , y n o a predisposiciones genticas. " T o d o s los lderes de la psicoterapia, desde F r e u d a Joyce Brothers, p o d r a n haber d i s c r e p a d o acerca de cuales influencias ambientales h i c i e r o n que t mojaras la cama, te m o r d i e r a s las u a s o te exhibieras d e s n u d o p e r o n i n g u n o tena d u d a a l g u n a de que era a l g o e n el a m b i e n t e . Siempre el a m b i e n t e " ( W r i g h t , 1999, p . 11). Por o t r a parte, los seres h u m a n o s t e n d e m o s a establecer relaciones causales d o n d e n o las hay, t a l vez en u n a b s q u e d a de o r d e n que nos aporte s e g u r i d a d . E n u n e s t u d i o de Bavelas (1984), los sujetos d e b a n buscar relaciones entre pares de n m e r o s que n o tenan relacin a l g u n a . M s t e m p r a n o que tarde, los sujetos " e n c o n t r a b a n " la relacin y l u e g o se haca m u y difcil el m o d i f i c a r su conviccin. Esto g u a r d a u n estrecho parentezco c o n p r e g u n t a s d e l t i p o " e n q u piensas c u a n d o ests d e p r i m i d o ? " , p r e g u n t a s que c o n s t i t u y e n u n a v e r d a d e r a invitacin para que paciente y terapeuta c o n c l u y a n que las cogniciones d e s e m p e a n u n m u y relevante r o l etiolgico. Y u n a vez a t r i b u i d a la relacin, se t o r n a m u y difcil el c a m b i o de conviccin. Ya e n el Siglo X I V W i l l i a m de O c c a m sostena que l o que p u e d e ser hecho c o n pocos m e d i o s es a b s u r d o hacerlo con m u c h o s . Este

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p r i n c i p i o de la p a r s i m o n i a que i n v o l u c r a la conveniencia de elegir la hiptesis m s s i m p l e c u a n d o h a y varias que e x p l i c a n u n f e n m e n o - t i e n d e a ser i g n o r a d o por los c l n i c o s . " P o r la va de i g n o r a r esta a l t e r n a t i v a de s e n t i d o c o m n , dice C r e w s , F r e u d viol la navaja de Occam, el p r i n c i p i o de que las mejores explicaciones son las que i n v o l u c r a n m e n o s supuestos. F r e u d n u n c a , j a m s h i z o esto. E n todos sus escritos n o h a y u n solo caso en el que opte p o r la explicacin o b v i a " ( C r e w s , c i t a d o p o r H o r g a n , 1999, p . 62). A l parecer los profesionales, los psiclogos, etc., t e n d e m o s a valorar m s las o p c i o n e s c o m p l e j a s q u e las s i m p l e s , c u a l q u i e r a sea su real v a l o r o v a l i d e z . I l u s t r a b i e n esto el caso del " D r . Fox", investigacin en la cual se d i o u n a charla a g r u p o s profesionales que incluan psiclogos. La charla versaba sobre " T e o r a m a t e m t i c a d e l j u e g o aplicada a la e d u c a c i n m d i c a " y f u e expuesta de u n m o d o intencionalmente confuso, contradictorio y con palabras r i m b o m b a n t e s . Los a u d i t o r e s e n c o n t r a r o n la charla de Fox clara y e s t i m u l a n t e , d e j n d o s e i m p r e s i o n a r a m p l i a m e n t e p o r conceptos vacos que sonaban a p r o f u n d o s " ( A r m s t r o n g , 1972). E n u n a direccin s i m i l a r se u b i c a n los hallazgos d e l fsico n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal q u i e n logr que la prestigiosa revista psicolgica "Social T e x t " de la U n i v e r s i d a d de D u k e , le p u b l i c a r a u n artculo i n t e n c i o n a l m e n t e a b s u r d o que se t i t u l a b a " T r a n s g r e d i e n d o los l i m i t e s : hacia u n a h e r m e n u t i c a t r a n s f o r m a d o r a de la teora cuntica de c a m p o s " (edicin de A b r i l / M a y o de 1996); el artculo, entre otras cosas, " d e m o s t r a b a " la f u n d a m e n t a c i n cuntica de las epistemologas postmodernas. Una vez ms las palabras rimbombantes i m p r e s i o n a r o n m s que los hechos o evidencias, los que n a d i e requiri y menos exigi. E n s u m a , t e n d e m o s a generar creencias sobre la base de apariencias y n o de evidencias. Este estilo d e l pensar clnico, de dejarse seducir p o r u n lenguaje c o m p l e j o , p u e d e explicar errores sustanciales c o m e t i d o s en la evolucin de la Psicoterapia. A l optar p o r l o "profundo" d e s p e r f i l a n d o l o " s i m p l e " , hemos v e n i d o e l i g i e n d o casi s i s t e m t i c a m e n t e u n c a m i n o e q u i v o c a d o . M e atrevera a sostener i n c l u s o que, en Psicoterapia, lo s u p e r f i c i a l suele ser p r o f u n d o y l o p r o f u n d o suele ser s u p e r f i c i a l . As, u n a teora " s i m p l e " y aparentemente s u p e r f i c i a l (como la i n f l u e n c i a de disposiciones genticas y / o de asociaciones clsicas) p u e d e ser m s e x p l i c a t i v a y " p r o f u n d a " que u n a teora " c o m p l e j a " y aparentemente p r o f u n d a , que n o se avenga c o n los hechos. L a tendencia a optar p o r lo c o m p l e j o , sin e x i g i r evidencias, p u e d e explicar en m e d i d a i m p o r t a n t e la sobredimensionada p o p u l a r i d a d d e l psicoanlisis, d e l e n f o q u e sistmico o d e l e n f o q u e

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c o g n i t i v o / p r o c e s a l / s i s t m i c o , a los cuales n o se les exigen grandes evidencias que r e s p a l d e n sus palabras. Desde la perspectiva p s i c o d i n m i c a , p o r ejemplo, " F r e u d a s u m i que los homosexuales son i n d i v i d u o s que n o h a n p o d i d o enfrentar las complicaciones e d p i c a s " (Fisher y Greenberg, 1996, p . 135); esta teora h a t e n i d o m u c h o m a y o r aceptacin que aquella que enfatiza el r o l de las disposiciones biolgicas en la etiologa de la h o m o s e x u a l i d a d (teora " s i m p l e " que est bastante d o c u m e n t a d a ) . Desde la perspectiva de G u i d a n o , p o r otra p a r t e , se p o s t u l a que, e n la organizacin fbica d e l s i g n i f i c a d o p e r s o n a l , el attachment p a r e n t a l "consiste en u n a inhibicin i n d i r e c t a de la c o n d u c t a e x p l o r a t o r i a a u t n o m a d e l nio, y a sea a travs de u n a sobreproteccin o de la falta de disposicin de los padres p a r a constituirse e n u n a base segura" ( G u i d a n o , 1994, p . 64). Esta teora " c o m p l e j a " p u e d e ser m s f a v o r a b l e m e n t e aceptada que u n a que enfatice el r o l de padres amenazantes y v i o l e n t o s c o m o fuente de a t t a c h m e n t de ansiedad (teora " s i m p l e " m u c h o m s consistente c o n los hallazgos de la investigacin). E n s u m a , el lenguaje " s i m p l e " v e n d e poco entre los psicoterapeutas. Si nos a d e n t r a m o s en el mbito de la psicoterapia, nuestras d i f i c u l t a d e s m e t o d o l g i c a s estn c o m e n z a n d o a ser d e n u n c i a d a s e n t r m i n o s m u y poco amigables. Tras u n extenso, d o c u m e n t a d o p e r o m u y a p a s i o n a d o anlisis sobre los p l a n t e a m i e n t o s de S i g m u n d F r e u d y d e l psicoanlisis, Frederick C r e w s (1997) -- en su l i b r o " T h e M e m o r y W a r s " ~ concluye: " H a s t a d o n d e l o g r o d a r m e cuenta, ninguna nocin psicoanaltica especfica ha recibido apoyo e p i d e m i o l g i c o o a p o y o e x p e r i m e n t a l i n d e p e n d i e n t e n i la represin, n i el c o m p l e j o de E d i p o , n i el c o m p l e j o de castracin, n i la teora de la f o r m a c i n de sntomas, n i n i n g n o t r o concepto o hiptesis. Esto n o resulta s o r p r e n d e n t e si se t o m a en cuenta la m a n e r a poco seria y seductora c o n que la teora psicoanaltica f u e l a n z a d a y m a n t e n i d a e n la d e n t a d u r a d e l r a c i o n a l i s m o crtico. L o que se considera u n aporte de F r e u d es s i m p l e m e n t e u n c o n j u n t o de ideas que n o h a n sido sometidas a los standards de no-contradiccin, c l a r i d a d , verificacin, coherencia y p o d e r e x p l i c a t i v o p a r s i m o n i o s o , que prevalecen a la larga en el discurso emprico. Paso a paso estamos a p r e n d i e n d o que F r e u d ha sido la f i g u r a m s sobre-evaluada e n t o d a la h i s t o r i a de la ciencia y de la m e d i c i n a u n a f i g u r a que ha f o r j a d o u n d a o i n m e n s o a travs de la p r o p a g a c i n de falsas etiologas, diagnsticos errados e infructuosas lneas de i n v e s t i g a c i n " (p. 298). Las palabras de C r e w s i n v o l u c r a n u n a crtica m e t o d o l g i c a bastante vlida; p e r o e j e m p l i f i c a n t a m b i n u n a tendencia a entregar aportes e n m e d i o de u n c m u l o de descalificaciones. Paradojalmente

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C r e w s , que ejerce c o m o fiscal acusador, cae e n el m i s m o " v i c i o " que i n t e n t a d e n u n c i a r : la falta de u n a a c t i t u d cientfica. Es m u y difcil que s u r j a n conclusiones vlidas a p a r t i r de u n a a c t i t u d t a n apasionada. N o s guste o n , F r e u d es el clnico m s g e n i a l que hemos t e n i d o , al menos en l o r e l a t i v o a intuicin, a inteligencia, a c r e a t i v i d a d y a p e r s u a s i v i d a d . Y si b i e n , e n m i opinin, sus fortalezas n o se r e l a c i o n a n c o n sus estrategias clnicas n i con su r i g o r m e t o d o l g i c o , existe u n respeto m n i m o d e r i v a d o d e l solo hecho de que F r e u d f u e F r e u d . Y, u n a vez m s desde m i ptica, nuestra tarea consiste en seleccionar el t r i g o de la " p a j a " , n o solo c o n respecto a las mltiples afirmaciones de F r e u d , sino t a m b i n c o n respecto al p a n o r a m a t o t a l de la evolucin de la psicoterapia. A u n q u e F r e u d p u e d a c o n s t i t u i r casi u n e x t r e m o de l a x i t u d m e t o d o l g i c a , h e m o s p o d i d o constatar que en esto dista m u c h o de estar solo. Son mltiples los p r o b l e m a s m e t o d o l g i c o s que he e x p l i c i t a d o e n el m b i t o de la psicoterapia, y sera posible agregar m u c h o s otros: pequenez de las muestras, estudios basados en muestras sub-clnicas, ausencia de f o l l o w - u p , w i s h f u l i n f l u y e n d o e n los anlisis de caso nico, ausencia de rplicas, ausencia de jueces ciegos al e s t u d i o , frecuente ausencia de g r u p o s de c o n t r o l , etc. E n s u m a , son m u c h a s las investigaciones m a l hechas que solo a p o r t a n confusin y d e s o r d e n al desorden. N o es de extraarse entonces que la psicoterapia est a c u m u l a n d o u n c o n j u n t o e n o r m e de datos, c u y a v a l i d e z real t i e n d e a permanecer e n el m i s t e r i o . M e e h l (1978) ha sealado que, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d de la psicologa para a d o p t a r m e t o d o l o g a s que s o m e t a n sus teoras al p r i n c i p i o de falsacin, se h a n a c u m u l a d o t a l c a n t i d a d de teoras que n o h a y m o t i v o s para escoger a l g u n a de ellas. A u n q u e c o m p a r t o la lnea central de estas crticas, considero que h a y m u c h o b u e n o d i s e m i n a d o entre l o menos b u e n o ; el desafo es rescatarlo. Para ello se requiere de criterios gua, y se requiere t a m b i n de ir r e f i n a n d o n u e s t r o r i g o r m e t o d o l g i c o . Pero esto nos exige decantar b i e n el t e m a y a b o r d a r directamente los p r o b l e m a s . Metodologa y Modelo Integrativo Si recogemos el anlisis precedente, es posible c o n c l u i r que los psicoterapeutas nos encontramos atrapados e n u n a v e r d a d e r a t r a m p a m e t o d o l g i c a . Explicitar b r e v e m e n t e sus caractersticas esenciales. El p r i m e r p e l d a o de la t r a m p a m e t o d o l g i c a se relaciona c o n el c o m p r o m i s o e m o c i o n a l d e l terapeuta c o n su e n f o q u e terico. Y, an c u a n d o esto pareciera estar " a m a i n a n d o " , son a n m u c h o s los que abogan e n c u e r p o y a l m a p o r q u e su enfoque m u e s t r e cierta

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s u p e r i o r i d a d sobre los otros. C o m o l o he v e n i d o m o s t r a n d o , este c o m p r o m i s o afectivo c o n el enfoque instala u n sesgo sistemtico e n el p r o c e s a m i e n t o de la informacin. El s e g u n d o p e l d a o de la t r a m p a m e t o d o l g i c a , se relaciona c o n el hecho que los pacientes t i e n d e n a sobre-aceptar nuestras teoras y estrategias. E l paciente desea progresar, se esfuerza p o r l o g r a r l o , paga p o r l o g r a r l o ; el paciente necesita p e r c i b i r que su terapeuta es apto, q u e el e n f o q u e es a p t o y que est p r o g r e s a n d o . De este m o d o , el paciente t i e n d e a sobre-valorar el proceso y sus i n g r e d i e n t e s , l o cual a su vez r e - a f i r m a las convicciones d e l terapeuta: " A n c u a n d o el proceso de i n f l u e n c i a y de construccin de creencia afecta p r i m a r i a m e n t e al paciente, t a m b i n r e t o r n a hacia el terapeuta, i n c r e m e n t a n d o su f en su teora y e n sus h a b i l i d a d e s personales (Watters y Ofshe, 1999, p . 19). E l tercer p e l d a o de la t r a m p a m e t o d o l g i c a est c o n s t i t u i d o p o r el p r o g r e s o teraputico real, d e r i v a d o d e l accionar de los "factores c o m u n e s " . T p i c a m e n t e , las personas que reciben psicoterapia m e j o r a n m s que quienes n o la reciben ( H o r g a n , 1999). E l terapeuta, s i n e m b a r g o , lejos de a t r i b u i r t a l progreso a factores c o m u n e s a los enfoques, r a u d a m e n t e los a t r i b u y e a m r i t o s p r o p i o s y de s u e n f o q u e , t o d o l o c u a l i n c r e m e n t a an m s su f e n su teora y e n sus h a b i l i d a d e s personales. E l c u a r t o p e l d a o se relaciona c o n el hecho que paciente y terapeuta t i e n d e n a p e r c i b i r m a y o r p r o g r e s o que el reamente existente. Puesto que ambos necesitan que haya xito, n o t a r d a n e n generar u n a implcita sociedad de socorros m u t u o s , m a g n i f i c a d o r a de los xitos. Es m i opinin personal, que este encuadre e n t r a m p a d o r t i e n d e a p e r p e t u a r la existencia de cualquier enfoque. A t r i b u y e n d o a mritos d e l p r o p i o e n f o q u e los cambios teraputicos d e r i v a d o s de los factores comunes, m u c h o s terapeutas n o v e n r a z n a l g u n a para preocuparse, p a r a cuestionar su p r o p i o enfoque o para acercarse a la investigacin. C u a l q u i e r a p r o x i m a c i n m e t o d o l g i c a que desee ser a p o r t a t i v a , debe a s u m i r e n p l e n i t u d las distorsiones y el d a o d e r i v a d o s de la " t r a m p a metodolgica". L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e ahora, se refiere a los f u n d a m e n t o s metodolgicos del M o d e l o Integrativo. U n p r i m e r p l a n t e a m i e n t o desde el M o d e l o , se refiere a "saber m i r a r " , l o c u a l exige de u n v e r d a d e r o " m i r a d o r p a n o r m i c o " que cubra los 360 grados de la d i n m i c a psicolgica, s i n p u n t o s ciegos. E n otras palabras, exige de u n a teora capaz de g u i a r , p e r o a la vez que sea a m p l i a y c o m p l e t a , que n o instale "anteojeras", que i n v i t e a la i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m t i c a , que " o b l i g u e " a e x p l o r a r hiptesis

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alternativas en diversas direcciones. Esto i n v o l u c r a u n n u e v o p u n t o a x i a l , u n m a r c o terico g u i a d o r , que d cabida a la t o t a l i d a d de los d i n a m i s m o s psicolgicos, s i n r e d u c c i o n i s m o s tericos hacia los paradigmas simples, sin reduccionismos tericos hacia los p a r a d i g m a s complejos. Desde este n u e v o p u n t o axial, l o p r i m e r o ser el c o n o c i m i e n t o , p o r encima de las preferencias p a r a d i g m t i c a s y p o r encima de las preferencias tcnicas. E n s u m a , el c o n o c i m i e n t o p o r encima d e l enfoque. U n s e g u n d o p l a n t e a m i e n t o se refiere a f a v o r e c e r u n a a c t i t u d c i e n t f i c a . Esto i n v o l u c r a m u c h a s cosas; antes que nada, i n v o l u c r a el recin e x p l i c i t a d o p r i v i l e g i a r el c o n o c i m i e n t o p o r sobre el enfoque; i n v o l u c r a e x i g i r r i g o r m e t o d o l g i c o , v a l o r a r los datos de la investigacin y n u t r i r s e de ellos " a p e r p e t u i d a d " . Es as que u n cientfico debe estar abierto a cualquier d a t o , si ste ha sido r e c o g i d o a p r o p i a d a m e n t e . Solo c o n el t r a s f o n d o p e r m a n e n t e de esa a c t i t u d , pasan a tener s e n t i d o p l a n t e a m i e n t o s cientficos c o m o los c o n o c i m i e n t o s probabilsticos y replicables, los f o l l o w - u p , los conocimientos acumulables. E l M o d e l o asume que la psicoterapia i n v o l u c r a u n p u n t o de e n c u e n t r o de ciencia y arte y p r o c u r a n o descuidar n i n g u n o de los dos. A s u m e l o s e a l a d o p o r N o r b e r t W i e n e r , c u a n d o a f i r m a que la ciencia para alcanzar xito necesita de la fantasa y d e l sueo.... p e r o m a n t e n i e n d o sus pies en el suelo c o n o c i d o y c u i d a n d o de n o p e r d e r de v i s t a la l u z o r i e n t a d o r a de los faros m a t e m t i c o s . Desde u n m a l p u n t o de observacin, h a y cosas que n o se v e n . C o n u n a m a l a a c t i t u d , se m i r a p e r o n o se v. E l M o d e l o I n t e g r a t i v o se hace cargo de la i m p o r t a n c i a de ambos riesgos. El M o d e l o asume t a m b i n que la psicoterapia, p a r a progresar, requiere de u n m t o d o , es decir de u n p r o c e d i m i e n t o regular, explcito y repetible, que p o s i b i l i t e el alcanzar conclusiones vlidas. E l M o d e l o plantea que s i n u n m t o d o r i g u r o s o , el progreso se t o r n a i m p o s i b l e ; p e r o a s u m e t a m b i n que el mejor m t o d o se t o r n a estril, e n ausencia de la a c t i t u d adecuada. I n c l u s o en la p r o p i a filosofa, la p r e o c u p a c i n p o r el m t o d o surge t e m p r a n a m e n t e . Ya en 1637 Rene Descartes p r o p o n a las " P r i n c i p a l e s Reglas d e l M t o d o " : a) N o a d m i t i r c o m o v e r d a d e r o sino l o evidente. b) D i v i d i r cada p r o b l e m a en tantas partes c o m o sea preciso. c) O r d e n a r los pensamientos de l o s i m p l e a lo c o m p l i c a d o . d) Practicar d i v i s i o n e s para ver que n a d a se o m i t a .

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Y a u n q u e Descartes pretendi a p o r t a r r i g o r a la investigacin filosfica, el m t o d o filosfico ha c o n d u c i d o a t a n contrapuestas conclusiones, q u e la psicologa procur apartarse de l hacia 1879. As, n o t o d o m t o d o merece el m i s m o respeto. E l objeto de e s t u d i o p u e d e i m p e d i r ciertos m t o d o s ; la teora y el estilo de p e n s a m i e n t o p u e d e n f o r z a r a descartar ciertos m t o d o s . Por o t r a parte, es la teora la que define el m t o d o . Pero, en d e f i n i t i v a , la c r e d i b i l i d a d es la consecuencia d e l m t o d o . D e este m o d o , u n a adecuada m e t o d o l o g a nos permitira establecer b i e n los hechos. Y a p a r t i r de los hechos p o d r e m o s reflexionar, o p i n a r , h i p o t e t i z a r y teorizar, de m o d o de ir o r g a n i z a n d o y e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o c o n o c i m i e n t o cientfico. Los hechos p r i m e r o , sola decir Skinner. N u e s t r o p r o b l e m a es que en el m b i t o de la psicoterapia ~ hemos l o g r a d o establecer pocos hechos. Y u n a vez establecidos, los hechos p u e d e n i n c l u s o llegar a molestarnos. C o m o l o sealara t e m p r a n a m e n t e T h o m a s H u x l e y (1870), la g r a n tragedia de la ciencia se p r o d u c e c u a n d o se d e s t r u y e u n a h e r m o s a hiptesis a raz de u n feo hecho. Desde la ptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , ciertamente, establecer los hechos c o n s t i t u y e u n a condicin sine qua n o n p a r a i r c o n s t r u y e n d o buenas teoras, adecuadas estrategias y u n a p o s i t i v a evolucin. U n a vez m s , sin e m b a r g o , ello nos exige el d i s c r i m i n a r c u n d o existen hechos; es decir el i r i d e n t i f i c a n d o en m e d i o de tantas palabras ~ los hechos que hemos l o g r a d o establecer a travs de nuestra accidentada evolucin. Pero el establecer hechos, capaces de f u n d a m e n t a r adecuadas teoras y m o v i l i z a d o r a s estrategias clnicas, i n v o l u c r a t a m b i n la c a p a c i d a d de t o l e r a r la i n c e r t i d u m b r e , capacidad m u y v a l o r a d a desde la ptica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . C u a n d o los hechos n o existen, n o es cosa de i n v e n t a r l o s para calmar nuestra impaciencia. N u e s t r a i n c a p a c i d a d para postergar el " i m p u l s o a la explicacin p r e m a t u r a " , ha causado y a suficiente d a o a la evolucin de la psicoterapia. H e m o s s e a l a d o que es la teora la que d e t e r m i n a el m t o d o . L a p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a ser ahora qu m e t o d o l o g a es v a l o r a d a y resulta aceptable para el M o d e l o I n t e g r a t i v o ? El M o d e l o I n t e g r a t i v o asume, e n la lnea de l o p l a n t e a d o p o r C a r i Sagan, que n o a p r e n d e r e m o s m u c h o de la m e r a contemplacin. Consistente c o n los f u n d a m e n t o s epistemolgicos que he descrito, u n p l a n t e a m i e n t o m e t o d o l g i c o bsico para el M o d e l o I n t e g r a t i v o es que la estatura d e l c o n o c i m i e n t o se evala en la accin, es decir e n sus aportes a la prediccin y / o al c a m b i o . Puesto que los aportes a la p r e d i c c i n y al c a m b i o son los elementos centrales, la discusin m e t o d o l g i c a n o p o d r centrarse e n

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" p a l a b r a s " acerca de la conveniencia de e v a l u a r slo conductas abiertas o acerca de si se debe integrar t a m b i n las variables encubiertas. E n la m e d i d a que a p o r t e n a la prediccin y al c a m b i o , variables abiertas o encubiertas pasarn a ser relevantes. U n b u e n e j e m p l o de " i n t e g r a c i n m e t o d o l g i c a " l o a p o r t a el " s o b r e - c i t a d o " h a l l a z g o de A l b e r t B a n d u r a (1977) al i n v e s t i g a r su teora de la auto-eficacia. C u a n d o B a n d u r a d o c u m e n t a que el i n f o r m e v e r b a l de los pacientes, es mejor p r e d i c t o r de su f u t u r a c o n d u c t a de a p r o x i m a c i n al objeto fbico que su anterior c o m p o r t a m i e n t o c o n d i c h o objeto, nos est m o s t r a n d o que sera a b s u r d o n o i n t e g r a r m e t o d o l g i c a m e n t e el i n f o r m e v e r b a l y la observacin c o n d u c t u a l d e n t r o de las variables p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v a s . Obviamente, precisin, especificidad y exploracin a m p l i a pasan a ser cruciales e n la a p r o x i m a c i n m e t o d o l g i c a desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o . E n esta d i m e n s i n es necesario precisar, p o r ejemplo, q u f u n c i o n a y para quin ( R o t h y Fonagy, 1996), a lo cual habra que agregar c u n d o y c m o . De este m o d o , slo sera claramente a p o r t a t i v a u n a investigacin de evaluacin que d e t e r m i n a r a los efectos de u n a estrategia clnica precisa, a d m i n i s t r a d a p o r u n terapeuta de caractersticas conocidas, a u n paciente e v a l u a d o c o n precisin, en u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o y en u n a f o r m a claramente establecida; la evaluacin debera ser hecha p o r jueces i n d e p e n d i e n t e s y " c i e g o s " a las condiciones de la investigacin. Debera haber t a m b i n u n s e g u i m i e n t o p r o l o n g a d o y rplicas de la investigacin y debera aislarse el efecto placebo a travs de g r u p o s c o n t r o l de caractersticas clnicas comparables. A d i c i o n a l m e n t e , debera controlarse permanentemente las influencias extrateraputicas, y las evaluaciones " a n t e s / d e s p u s " deberan ser meticulosas. Por supuesto, n i n g u n a investigacin califica e n funcin de estos estndares, p e r o al menos es i m p o r t a n t e bosquejar criterios de optimizacin. A f o r t u n a d a m e n t e , en los ltimos aos se h a n v e n i d o p r o d u c i e n d o diversos progresos m e t o d o l g i c o s , m u y valorables desde la perspectiva d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . Es el caso d e l concepto de c a m b i o clnico s i g n i f i c a t i v o (Jacobson y T r u a x , 1991), de la incorporacin de controles placebo crebles ( E l k i n et al., 1991), de la amplificacin del t a m a o de las muestras ( B o u c h a r d , 1998), etc. Desafortunadamente, en la m e d i d a que se progresa en el r i g o r m e t o d o l g i c o de las investigaciones, y a m e d i d a que va siendo m s satisfactoria la c a l i d a d ci las mediciones de mejora, los efectos de los t r a t a m i e n t o s se v a n presentando c o m o m e n o s p o s i t i v o s (Bandura, 1969; Jacobson y T r u a x , 1991). A n as, o b v i a m e n t e es mejor constatar u n p e q u e o progreso l o g r a d o y n o u n e n o r m e progreso fantaseado.

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Desde la ptica d e l M o d e l o , la introspeccin, el i n s i g h t , los i n f o r m e s verbales, etc., r e q u i e r e n ser especialmente precisados, y pasan a ser aceptables o n en funcin de sus aportes p r e d i c t i v o s y clnicos. Especial m e n c i n merece la m e t o d o l o g a " c u a l i t a t i v a " , de creciente relevancia en la a c t u a l i d a d . E n la m e d i d a que u n a investigacin c u a l i t a t i v a nos acerque con f l e x i b i l i d a d a los procesos, es b i e n v e n i d a . E n la m e d i d a que nos a y u d e a e x p l o r a r los significados y las variaciones de las experiencias personales es b i e n v e n i d a , pues nos p e r m i t e acceder a los aspectos m s idiosincrticos d e l proceso de psicoterapia. Y es b i e n v e n i d a tambin e n la m e d i d a que u t i l i c e u n a v a r i e d a d de m t o d o s , p r o c e d i m i e n t o s y anlisis tcnicos " p a r a crear diseos nicos, especficos a las preguntas, que e v o l u c i o n e n a travs del proceso de i n v e s t i g a c i n " (Crabtree y M i l l e r , 1992, p . 5). Sin e m b a r g o , puesto que la investigacin c u a l i t a t i v a se presta m u c h o para " p r o f e c a s a u t o - c u m p l i d a s " , sus hallazgos debern ser contrastados con los criterios de aporte a la prediccin y al c a m b i o , que el M o d e l o I n t e g r a t i v o plantea c o m o u n a exigencia s t a n d a r d . Las investigaciones cualitativas dejan u n espacio d e m a s i a d o a m p l i o y p e r m i t e n que el i n v e s t i g a d o r v a y a g u i a n d o la investigacin en u n a lnea c o n f i r m a t o r i a de sus p r o p i a s teoras. O t r o tanto ocurre con los estudios de caso nico: " C o n f i a n d o solamente en historias i n d i v i d u a l e s , u n o p u e d e encontrar a p o y o para c u a l q u i e r t r a t a m i e n t o , desde la terapia de Jung hasta el cartlago de tiburn para curar el c n c e r " ( H o r g a n , 1999, p . 78). Es as entonces que, en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , se hace necesario el i r c o m p l e m e n t a n d o los aportes d e l m t o d o f e n o m e n o l g i c o c o n los del m t o d o e m p r i c o e x p e r i m e n t a l . El p r i m e r o a p o r t a opciones de c o n o c i m i e n t o en las d i m e n s i o n e s m s p r o f u n d a s d e l ser h u m a n o : sus f e n m e n o s de conciencia, sus cogniciones y sus emociones. El segundo aporta la precisin que le falta al m t o d o f e n o m e n o l g i c o , las opciones de observadores i n d e p e n d i e n t e s , etc. Pero ambos debern f i n a l m e n t e s u b o r d i n a r s e ante la " s e n t e n c i a " que d e r i v a de los aportes a la prediccin y al c a m b i o . E n este contexto prediccin y c a m b i o se t r a n s f o r m a n en v e r d a d e r o s desenmascadores de las teoras laxas, de las palabras r i m b o m b a n t e s y de los w i s h f u l ideolgicamente m o t i v a d o s : todos debern r e n d i r cuentas y m e d i r su estatura a travs de su aporte a la prediccin y al c a m b i o . Los p l a n t e a m i e n t o s metodolgicos d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o p u e d e n a y u d a r n o s a enfrentar en mejor f o r m a u n o de los m a y o r e s p r o b l e m a s de la investigacin en psicoterapia: el "allegiance effect".

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H e m o s v i s t o que, en trminos d e s c r i p t i v o s , el "allegiance effect" es p e r f i l a d o c o m o la tendencia a encontrar evidencias e n f a v o r d e l p r o p i o enfoque.... tendencia que a su vez conduce p e r c i b i r efectos d i s t o r s i o n a d o s (por ejemplo, xitos inexistentes). Si nos p r e g u n t a m o s ahora p o r la etiologa d e l "allegiance effect", es posible h i p o t e t i z a r u n a cierta secuencia. E n p r i m e r t r m i n o , habra que p o s t u l a r u n f u e r t e c o m p r o m i s o c o g n i t i v o y e m o c i o n a l con el p r o p i o e n f o q u e terico/clnico; d i c h o c o m p r o m i s o aleja de u n a a c t i t u d n e u t r a l , de u n a i m p a r c i a l i d a d p a r a d i g m t i c a . U n a vez aceptadas, las creencias se v u e l v e n c o m a n d o s n o cuestionados, i n s t a l a n u n sesgo a l auto-servicio, en este caso al servicio de defender n u e s t r o enfoque. U n a vez instaladas, nuestras creencias p u e d e n t r a n s f o r m a r s e e n prejuicios y , c o m o l o sealara Einstein, " r e s u l t a m s fcil desintegrar u n t o m o que r e m o v e r u n p r e j u i c i o " . Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o , si el clnico y / o el i n v e s t i g a d o r asume que e l c o n o c i m i e n t o est p o r sobre e l e n f o q u e , las opciones para el " a l l e g i a n c e " d i s m i n u y e n . Incluso en la e v e n t u a l i d a d q u e as n o f u e r a , y que se p r i v i l e g i e el enfoque, c o m o ste e n f o q u e se f u n d a m e n t a en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o a m p l i o y s u p r a p a r a d i g m t i c o , se facilita desde all el e x p l o r a r en diversas direcciones y el a s u m i r u n a s i g n i f i c a t i v a i m p a r c i a l i d a d paradigmtica. E l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o y / o el i n v e s t i g a d o r i n t e g r a t i v o por q u habra de desear favorecer a la cognicin en d e s m e d r o de los afectos, o a la biologa e n d e s m e d r o d e l a m b i e n t e , si todos estn i n t e g r a d o s e n su p r o p i a teora? E n s u m a , desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o q u e d a d e s m o n t a d a u n a parte sustancial de la etiologa d e l " a l l e g i a n c e " . E l M o d e l o I n t e g r a t i v o " o b l i g a " a m i r a r los 360 grados de la d i n m i c a psicolgica. A p o r t a u n a m a y o r i m p a r c i a l i d a d c o m p a r a t i v a ; e n la m e d i d a que i n t e g r a diversos p a r a d i g m a s , h a y u n a m e n o r m o t i v a c i n p a r a favorecer u n o de ellos. D e l i m i t a q u se considerar u n c o n o c i m i e n t o vlido y c o n t r i b u y e a detectar las reas tiles a i n v e s t i g a r . Establece criterios para e v a l u a r los datos y p o s i b i l i t a u n o r d e n a m i e n t o y u n a contextualizacin de los resultados de la investigacin. Las p r e g u n t a s pertinentes pasan a relacionarse ahora c o n la e v a l u a c i n de la p r o p i a Psicoterapia I n t e g r a t i v a d e r i v a d a desde el M o d e l o : es posible evaluarla? se p u e d e e v i t a r el "allegiance effect" al evaluarla?

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Metodologa y Psicoterapia Integrativa Si deseamos r e s u m i r los hallazgos m s confiables relacionados con la e v a l u a c i n de resultados en psicoterapia, surgira u n a sntesis d e l siguiente t i p o : a) E l asistir a terapia p r o d u c e en p r o m e d i o mejores resultados que el n o hacerlo. b) A l g u n a s tcnicas especficas t i e n d e n a superar al efecto les placebo de u n m o d o s i g n i f i c a t i v o y sostenido. c) E n general a los diferentes enfoques psicoteraputicos resulta difcil superar al efecto placebo. d) El efecto psicoterapeuta t i e n d e a ser m a y o r que el efecto enfoque. e) Existe u n a tendencia al " e m p a t e " entre los diferentes enfoques de la psicoterapia. A s c o m o el "allegiance effect" c o n s t i t u y e u n a t r a g e d i a para nuestra investigacin, la " t e n d e n c i a al e m p a t e " c o n s t i t u y e u n a t r a g e d i a p a r a nuestra especialidad c o m o psicoterapeutas. " U n o de los p r i n c i p a l e s hallazgos de esta sntesis de investigaciones f u e la conclusin que, a u n q u e la mayora de las psicoterapias fue beneficiosa, n o aparecieron diferencias significativas e n trminos de resultados entre t r a t a m i e n t o s basados e n teoras n o t a b l e m e n t e diferentes. Esta conclusin conduce a la hiptesis lgica de que ciertos aspectos d e l t r a t a m i e n t o , que eran c o m u n e s a todas estas diferentes terapias, p o d r a n ser los responsables de u n a porcin s i g n i f i c a t i v a de los resultados benficos de la t e r a p i a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 135). D e ser vlida esta conclusin, implicara que h e m o s pasado 100 a o s d i s c u t i e n d o p o r n a d a ; n i n g n enfoque especfico aportara algo s i g n i f i c a t i v o al cambio en psicoterapia. Algunos noticias. autores, sin embargo, son p o r t a d o r e s de mejores

Desde m i p u n t o de vista personal, es p r o b a b l e que los r e f i n a m i e n t o s m e t o d o l g i c o s v a y a n p e r m i t i e n d o " r o m p e r " el e m p a t e t e r a p u t i c o al a p o r t a r hechos m s precisos, evaluaciones m s rigurosas. As, u n a mejor evaluacin p u e d e m o s t r a r que el supuesto " e m p a t e " entre los enfoques n o es t a n as.... lo que n o s i g n i f i c a que n o exista u n a " t e n d e n c i a " al empate. A pesar de las mltiples l i m i t a c i o n e s que ha m o s t r a d o la m e t o d o l o g a de investigacin, en los ltimos a o s los estudios h a n t e n d i d o a ser crecientemente m s serios y rigurosos. Y a la l u z de a l g u n o s buenos estudios existentes a la fecha, las distintas a p r o x i m a c i o n e s clnicas n o parecieran ser t a n idnticas e n sus aportes

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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predictivos

y/o

teraputicos.

A l respecto,

por

ejemplo,

se

ha

c o n c l u i d o que "revisiones meta-analticas m u e s t r a n u n a por sobre las terapias tradicionales verbales conductuales es y

pequea a la

pero consistente ventaja para los m t o d o s c o g n i t i v o s y conductuales orientadas relacin" ( L a m b e r t y B e r g i n , 1994, p . 156). L a m i s m a " s u p e r i o r i d a d " de las aproximaciones corroborada por Roth y Fonagy (1996), autores que h a n realizado u n a a m p l s i m a revisin de los efectos de la psicoterapia. resultados de esta revisin. R e c u a d r o 3: E v i d e n c i a s de A p o r t e a l C a m b i o e n Psicoterapia. ( A d a p t a d o de R o t h y Fonagy, 1996)
DESORDENES DE PERSONALIDAD

E l r e c u a d r o 3 explcita los p r i n c i p a l e s

DESORDENES ALIMENTICIOS

D E S A J U S T E -
DESORDENES OBSESIVO COMPULSIVOS

DEPRESION

i Terapia Conductual Psicoterapia Psicodinmica Cognitivo Conductual Psicoterapia Interpersonal Terapia Familiar Psicoterapia Eclctica

ANSIEDAD

Q L E

F | M | F F F

F M

F F M F M F F

F M

ABUSO DEL ALCOHOL

ESQUIZOFRENIA

E N F O

F F

F = Fuerte e v i d e n c i a favorable M = M o d e r a d a evidencia favorable Nota: Es preciso sealar que ausencia de evidencias de el evidencias de los aporte de en contra. precisiones programas Adems de requeriran adicionales; es por

diferente categoras ejemplo,

muchas

intervencin

f a m i l i a r en esquizofrenia n o i m p l i c a n u n a superacin total d e l desajuste. .

El r e c u a d r o precedente i l u s t r a tendencias, pero n o establece conclusiones taxativas. Son muchas las l i m i t a c i o n e s i n v o l u c r a d a s . E n

DISFUNCIONES SEXUALES

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Roberto Opazo

los

meta-anlisis,

diversos

estudios

deficientes cuan

no

conducen son

a los

conclusiones

eficientes;

i m p o r t a n t e es

ecunimes

" e v a l u a d o r e s " de las evaluaciones; de especial relevancia es c u a n comparables son las muestras y c u a n clnicas, etc. Se abren, de todos m o d o s , algunas rutas esperanzadoras. Si ciertos enfoques o p a r a d i g m a s progreso. Es, e n el f o n d o , l o que ha p r o c u r a d o hacer el e n f o q u e eclctico, c u a n d o p a r t e a la b s q u e d a de l o que f u n c i o n a " v e n g a de d o n d e venga". En La ausencia de teora, la sin e m b a r g o , mayor le acarrea de serias d i f i c u l t a d e s m e t o d o l g i c a s al enfoque eclctico. trminos genricos, cantidad variables i n v o l u c r a d a s en u n estudio genera complicaciones metodolgicas. a p o r t a n " a l g o " especfico al c a m b i o pasara a constituir un en psicoterapia, el rescatar esos " a l g o "

" C u a n d o se p r e t e n d e evaluar u n accionar que i n v o l u c r a mltiples variables, la p o s i b i l i d a d de hacerlo se relaciona d i r e c t a m e n t e c o n la c a n t i d a d de variables en juego: " U n a a p r o x i m a c i n sistemtica a tratar c o n u n a m a t r i z de 250 enfoques teraputicos y 150 t i p o s de d e s r d e n e s psicolgicos requerira a p r o x i m a d a m e n t e de 47 m i l l o n e s de comparaciones separadas" (Parloff, 1982, p . 7). U n a d i f i c u l t a d parecida enfrenta el enfoque eclctico, el cual es v i s t o p o r m u c h o s c o m o el precursor d e l m o v i m i e n t o i n t e g r a t i v o . D a d o el carcter poco sistemtico del enfoque eclctico, casi habra que " a r m a r " u n a psicoterapia para cada caso, l o cual multiplicara p o r " n " las variables i n v o l u c r a d a s . El problema es que el uso del trmino eclctico, m e t o d o l g i c a m e n t e , n o tiene n i n g n s i g n i f i c a d o operacional preciso, m s all de la definicin general de seleccionar l o que es considerado mejor p a r a cada caso i n d i v i d u a l . As, al hecho que cada caso es diferente, h a y que agregar que cada terapeuta se a p r o x i m a de u n modo muy diferente. El hecho que dos psicoterapeutas se i d e n t i f i q u e n a s m i s m o s c o m o eclcticos, n o i n d i c a en m o d o a l g u n o que v a n a c o m p a r t i r u n estilo teraputico. L o nico e n comn precisable sera u n a declaracin d e l t i p o : " Y o los respeto a todos y los escucho c o n respeto. C o n s i d e r o que los p r o b l e m a s complejos d e l paciente deben ser abordados usando l o mejor de una amplia sido v a r i e d a d de enfoques y t c n i c a s " . D a d o el carcter poco sistemtico d e l e n f o q u e eclctico, " l a investigacin en este enfoque ha P- 7). D e este m o d o , la idea central que parece v e n i r abrindose paso se refiere a i r sistematizando l o eclctico. E n esta perspectiva, el enfoque eclctico puede ser visto como una etapa hacia una m n i m a y de hecho n o es realmente p o s i b l e " ( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994,

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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integracin m s sistemtica: " A u n q u e los trminos eclecticismo e integracin h a n t e n d i d o a ser usados de u n m o d o i n t e r c a m b i a b l e , la integracin ha l l e g a d o a significar u n i n t e n t o m s s i s t e m t i c o " ( G a r f i e l d y B e r g i n , 1994, p . 8). L a p r e g u n t a de f o n d o pasa a ser ahora la siguiente: Q u ventajas m e t o d o l g i c a s i n v o l u c r a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a ? C u a n d o son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s , l o p r i m e r o pasa a ser el r e i v i n d i c a r el "derecho al anlisis". " L a p a l a b r a " a n l i s i s " a m e n u d o usada c o m o s i n n i m o de " c i e n c i a " , expresa el supuesto que p o d e m o s t o m a r cosas aparte y estudiar las partes aisladamente con el objeto de c o m p r e n d e r el t o d o . I n c l u s o u n sistema t a n complejo c o m o el c u e r p o h u m a n o , p u e d e ser c o m p r e n d i d o conociendo la c o n d u c t a de los genes i n d i v i d u a l e s o las reglas que g o b i e r n a n las molculas que c o n f o r m a n nuestras clulas. Si n o p u d i r a m o s c o m p r e n d e r partes l i m i t a d a s d e l u n i v e r s o , s i n c o m p r e n d e r el t o d o , la ciencia sera u n a empresa s i n esperanza" (Davis, 1993, p . 78). De este m o d o , si u n M o d e l o I n t e g r a t i v o f u e r a capaz de i n d i c a r n o s cuales relaciones entre partes es s i g n i f i c a t i v o estudiar, habra a su vez u n s i g n i f i c a t i v o avanca m e t o d o l g i c o . Si este M o d e l o , a d e m s , f u e r a capaz de recoger los hallazgos acerca de esas relaciones, p a r a l u e g o contextualizarlos en el " t o d o " , el avance m e t o d o l g i c o sera a n m a y o r . Si la investigacin i n t e g r a t i v a fuera capaz de i r detectando " p e q u e o s " aportes especficos al c a m b i o en psicoterapia p o r e j e m p l o el efecto d e l c a m b i o de auto-dilogos, o el efecto de u n a exposicin p r o l o n g a d a al objeto t e m i d o se p o d r a n i r recogiendo esos hallazgos, se podran i r a g r u p a n d o y se p o d r a n i r sistematizando. S i n e m b a r g o , tarde o t e m p r a n o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a tendra q u e d e m o s t r a r que, c o m o enfoque, aporta m s al c a m b i o e n psicoterapia. Y esa demostracin no puede provenir de -agadones realizadas por los propios psicoterapeutas i n t e g r a t i v o s . Porque, n o obstante todas las advertencias, a pesar de l a m a v o r i m p a r c i a l i d a d paradigmtica y pese a todos los " i n s i g h t s " , el "allegiance effect" se encuentra all esperando.... esta vez esperando a los psicoterapeutas i n t e g r a t i v o s .

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Roberto Opazo

F u n d a m e n t o s P a r a d i g m t i c o s : L a C a u s a l i d a d en el marco del M o d e l o Integrativo.

En el mbito de los desajustes psicolgicos a cada desajuste se le han atribuido mltiples causas y a cada posible causa se le han atribuido mltiples efectos (desajustes). "Quizs por ser tan multifactica la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relacin entre supuestas causas y efectos patolgicos, ha encontrado apoyo en algn lugar". (Sandlery Davidson, 1977, p. 23) "La Condicin vital humana proporciona suficiente experiencia y la conducta est suficientemente mltideterminada, como para mantener el empleo de un gran nmero de terapeutas de diferentes persuasiones ". (Meichenbaum, 1977, p.27) "No se ha encontrado medio ambiente familiar especfico alguno, ni experiencia traumtica dramtica o anomala constitucional conocida alguna, que produzca el mismo patrn de conducta trastornada" (Kanfer y Saslow, 1965, p. 287). Es que en el mbito de los desajustes psicolgicos de causalidad no opera y todo puede ser? el principio

T o r r e y (1992) relata la siguiente ancdota, o c u r r i d a e n la Sociedad M d i c a de V i e n a e n el ao 1900. U n m i e m b r o de la Sociedad i r o n i z a b a en relacin a las recientes teoras de F r e u d acerca de la histeria, e n los siguientes trminos: "Si el paciente a m a su m a d r e , he ah la r a z n de su neurosis; y si la odi, he ah la r a z n para la m i s m a neurosis. C u a l q u i e r a sea la e n f e r m e d a d , la causa es s i e m p r e la m i s m a . Y c u a l q u i e r a sea la causa, la e n f e r m e d a d es s i e m p r e la m i s m a . T a m b i n l o es la cura: v e i n t i u n a horas de sesiones a 50 coronas cada una". El tema de la causalidad es en el f o n d o c r u c i a l para el abordaje de los p r o b l e m a s psicolgicos. U n a adecuada teora causal, nos p u e d e c o n d u c i r lejos; u n a deficiente, n o nos conducir a parte til a l g u n a . E n las secciones precedentes, he e x p l i c i t a d o los f u n d a m e n t o s e p i s t e m o l g i c o s y m e t o d o l g i c o s que sustentan el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o e n estos niveles de anlisis. C o r r e s p o n d e ahora centrar la temtica e n los paradigmas causales que sustentan el

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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M o d e l o , centrar el anlisis en la f o r m a en que el M o d e l o conceptualiza el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . Estos p l a n t e a m i e n t o s bsicos, j u n t o c o n sustentar el M o d e l o , c o n t r i b u y e n a su configuracin. Preguntas relevantes pasan a ser ahora las siguientes: Rige el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en la dinmica psicolgica? En q u m e d i d a ? Hasta q u p u n t o es posible precisar a l g u n o s p a r a d i g m a s causales que se h a y a n m o s t r a d o relevantes e n la etiologa y en el c a m b i o de los desajustes psicolgicos?. De'ser posible t a l precisin, C u l e s son? Es posible i n t e g r a r l o s e n u n a t o t a l i d a d coherente y s u p r a p a r a d i g m t i c a ? Las p r e g u n t a s precedentes son de m x i m a relevancia y de sus respuestas d e p e n d e n m u c h a s cosas. Si la dinmica psicolgica f u e r a azarosa, n o sera posible descubrir r e g u l a r i d a d e s n i r e g u l a d o r e s ; se hara i m p o s i b l e prediccin a l g u n a y c u a l q u i e r e s t u d i o cientfico al respecto. Por o t r a parte, si cada persona a p o r t a r a p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s t o t a l m e n t e diferentes, c o n cada paciente estaramos c o m e n z a n d o a p a r t i r de cero. Por el c o n t r a r i o , si r i g i e r a el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d lineal, necesaria y suficiente, d e l t i p o si A entonces B (A>B), la prediccin precisa sera factible. N u e s t r o desafo consistira entonces e n d e s c u b r i r las causas de los desajustes psicolgicos, para l u e g o proceder c o n eficiencia a su modificacin. L a b s q u e d a de respuestas a estas i n q u i e t u d e s centrales, nos conduce a p r o p o n e r u n concepto esencial para el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o : el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . C o m o veremos, el concepto es p r o p u e s t o c o m o u n a adaptacin d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a las c o m p l e j i d a d e s de la dinmica psicolgica h u m a n a . Desde nuestra perspectiva, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a i n v o l u c r a u n a " h u m a n i z a c i n " d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . E n las lneas siguientes, recorrer b r e v e m e n t e el c a m i n o que conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Procurar a la vez i r estableciendo la relevancia clnica d e l concepto. U n a vez d e l i m i t a d o el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , ingresar de l l e n o en el tema de los p a r a d i g m a s causales y de su posible integracin.

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P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A : L a C a u s a l i d a d en el m b i t o de lo H u m a n o .

E l c a m i n o que conduce al concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , pasa por diversas "estaciones" previas: seguridad predictiva, r u p t u r a s p r e d i c t i v a s , causalidad en el m b i t o psicolgico.

En la Ruta de la Seguridad

Predictiva.

"Si Newton hubiese estado al lado de Dios el primer da de la Creacin, le habra preguntado las posiciones, masa y velocidades de los cuerpos que El haba creado y, de este modo, habra podido pronosticar cada suceso subsiguiente que ocurriese en el universo entero ".
" S i n c r o n i c i d a d : Puente entre mente y m a t e r i a " ( 1 9 9 5 ) D A V I D PEAT

Si el p r i n c i p i o de causalidad n o r i g i e r a en m o d o a l g u n o e n psicologa y psicoterapia, carecera de sentido el p r e t e n d e r algn estatus cientfico p a r a estas d i s c i p l i n a s . Ciencia, c a u s a l i d a d , hiptesis, leyes, prediccin y teoras, son conceptos estrechamente relacionados. U n a d i s c i p l i n a que p r e t e n d a alcanzar u n estatus cientfico, deber insoslayablemente a s u m i r posiciones sobre estos temas. L a ciencia p r o c u r a encontrar o r d e n en m e d i o d e l d e s o r d e n . D e s c u b r i r aquellas r e g u l a r i d a d e s que se esconden detrs de los f e n m e n o s , c o n el objeto de enriquecer su c o m p r e n s i n , p r e d e c i r su ocurrencia y p o s i b i l i t a r la aplicacin de esos c o n o c i m i e n t o s en el p l a n o de la accin. De ste m o d o , la tecnologa se vale d e l c o n o c i m i e n t o cientfico, t r a s l a d a n d o c o m p r e n s i n y prediccin a los niveles aplicados y concretos. El g r a d o s u m o d e l saber es c o t e m p l a r el porqu, deca Scrates; es as que e n t e n d a el conocer c o m o el d e t e r m i n a r las causas de los hechos. E n t r m i n o s generales, conocer y c o m p r e n d e r las r e g u l a r i d a d e s que r i g e n los f e n m e n o s , conduce m s p r o n t o que tarde al tema de la causalidad. S i n causalidad a l g u n a , n o h a y r e g u l a r i d a d a l g u n a , y el c o n o c i m i e n t o cientfico se t o r n a i m p o s i b l e .

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L a p r e g u n t a entonces pasa a referirse al tema d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d y al concepto de causa. E n lneas generales, u n a causa es u n hecho especfico que produce u n efecto t a m b i n especfico. A causa B e n la m e d i d a que si n o o c u r r e A , t a m p o c o ocurre B ( B o y d , Gasper y T r o u t , 1991). E l hecho causal precede al efecto; la o p e r a t o r i a causal no es observable, es decir observamos las secuencias p e r o n o la f o r m a en que la causa p r o d u c e el efecto. C u a n d o la causa es necesaria y suficiente, s i n causa n o h a y efecto. E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se esquematiza en la ecuacin A - > B, e n la cual la presencia de A i m p l i c a la sub-secuente " p r o d u c c i n " de B; sera el caso de u n d e s o r d e n el el c r o m o s o m a 21 el c u a l p r o d u c e el s n d r o m e de D o w n . D o s variables t i e n e n u n a relacin causal c u a n d o d e m u e s t r a n cov a r i a n z a , c u a n d o la v a r i a b l e causal precede a su efecto y c u a n d o las explicaciones alternativas para la co-varianza observada p u e d e n ser excluidas ( H a y n e s , Spain y O l i v a r e s , 1993 ). Por supuesto, las causas n o o p e r a n solamente va c a u s a l i d a d necesaria y suficiente. C u a n d o el evento antecedente basta p o r s solo p a r a p r o d u c i r el efecto, p e r o h a y otros eventos que t a m b i n p u e d e n p r o d u c i r l o , se habla de causa suficiente p e r o n o necesaria. Sera el caso de apagar la l u z u s a n d o el i n t e r r u p t o r . C u a n d o el evento antecedente es i m p r e s c i n d i b l e , pero n o basta para p r o d u c i r el efecto, se habla de causa necesaria pero no suficiente. Sera el caso de poseer las a p t i t u d e s fsicas p a r a llegar a ser u n gran corredor. L a c a u s a l i d a d p o s i b i l i t a el i r o r g a n i z a n d o el cientfico e n entidades de c o m p l e j i d a d creciente. conocimiento

U n a hiptesis sugiere u n a relacin entre dos o m s variables especficas. U n a ley i m p l i c a algo m s q u e u n a hiptesis: es u n a hiptesis q u e ha sido p r o b a d a , d e m o s t r a d a , aceptada. U n a ley es u n a f o r m u l a c i n de relaciones constantes observadas entre f e n m e n o s . Tiene la caracterstica de necesidad y u n i v e r s a l i d a d . Las leyes p u e d e n explicar y predecir r e g u l a r i d a d e s , puesto q u e se trata de relaciones constantes. Las leyes i m p l i c a n relaciones entre variables que v a n m s all de los casos i n d i v i d u a l e s . Las leyes son absolutas, n o d e p e n d e n de n a d a m s . N o d e p e n d e n de quin est o b s e r v a n d o la naturaleza. N o d e p e n d e n d e l estado d e l m u n d o y son vlidas e n c u a l q u i e r l u g a r d e l u n i v e r s o (Davies, 1993). Los estados fsicos son afectados p o r las leyes, p e r o las leyes n o son afectadas p o r los estados fsicos. R i g e n e n t o d o m o m e n t o . Son t a m b i n omnipotentes, n a d a escapa a ellas. D e s c u b r i m o s las leyes, n o las i n v e n t a m o s , a u n q u e al descubrirlas las f o r m u l e m o s en nuestros trminos, c o n nuestras

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opciones de c o n o c i m i e n t o . Todas las leyes f u n d a m e n t a l e s conocidas t i e n e n f o r m a m a t e m t i c a . Los cientficos n o p u e d e n elegir las leyes y t a m p o c o p u e d e n derogarlas. Si las leyes fsicas n o h u b i e r a n sido r i g u r o s a m e n t e l o que son, n o e s t a r a m o s aqu p a r a hablar de ellas. " B a s t a r a variaciones nfimas de los valores n u m r i c o s que las especifican, p a r a t o r n a r estril el U n i v e r s o . U n U n i v e r s o r e g i d o p o r leyes, d i g a m o s " c u a l e s q u i e r a " , n o e n g e n d r a o b s e r v a d o r a l g u n o " (Reeves, 1991 p.36). L a existencia de las leyes ha p e r m i t i d o , p o r ejemplo, el progreso de la fsica. Es as que el progreso de la fsica n o ha sido funcin de los carismas de sus " l d e r e s " , n i de la vehemencia de sus enunciados. E l progreso de la fsica ha sido funcin d e l v a l o r p r e d i c t i v o de sus hiptesis y teoras, las que se t r a n s f o r m a n en leyes u n a vez verificadas. L a ley de g r a v e d a d u n i v e r s a l , p o s t u l a d a p o r N e w t o n , f u e e n r i q u e c i d a p o r la teora general de la g r a v e d a d a p o r t a d a p o r Einstein; sta ltima permiti d u p l i c a r la precisin p r e d i c t i v a de los p o s t u l a d o s de N e w t o n . Por su parte las leyes planetarias de K e p l e r se m a n t i e n e n vlidas despus de Einstein, p a r a elipses planetarias n o d e m a s i a d o excntricas; su utilizacin p e r m i t e p r e d e c i r eclipses, trayectorias de cometas, etc., con increble precisin. Desde u n a perspectiva algo d i f e r e n t e y b a s n d o s e en leyes de la t e r m o d i n m i c a , el y a c i t a d o caso de G a m o w (1948) nos aporta o t r o e j e m p l o de precisin p r e d i c t i v a . L a f i g u r a 4 e j e m p l i f i c a el operar d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d e n macrofsica.

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Recuadro 4: C a u s a l i d a d en Macrofsica.

A V A N C E S EN P R E C I S I N
De Newton a Einstein

PREDICTIVA

LEY UNIVERSAL DE GRAVEDAD SUPUESTO


"Los hechos tienen un orden causal"

"Dos partculas se atraen mutuamente con una fuerza (invisible) que es proporcional al producto de sus masas e Inversamente proporcional al cuadrado de su distancia".

*B
TEORIA GENERAL DE LA RELATIVIDAD
Es una teora de la gravitacin que asume que los asuntos de la materia no pueden ser separados de los asuntos del espacio y el tiempo. Desde esta teora, Einstein PREDIJO con precisin que un rayo de luz pasando por la superficie solar se desviara 1,745 segundos de arco, dos veces la desviacin predlcha por Newton.

"SI las leyes fsicas no hubieran sido rigurosamente lo que son, no estaramos aqu para hablar acerca de e l l a s " (Reeves).

El r e c u a d r o 4 m u e s t r a t a m b i n c m o el progreso en la teora se establece sobre la base de u n avance en las opciones p r e d i c t i v a s . Las teoras son conjuntos de leyes conectadas d e d u c t i v a m e n t e . Las teoras i m p l i c a n u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y p r o p o s i c i o n e s relacionadas entre s y que p e r m i t e n la explicacin y prediccin de los f e n m e n o s . Las teoras son u n a integracin de hiptesis y leyes en redes sistemticas, que t r a t a n de describir y p r e d e c i r gamas m s a m p l i a s de eventos. M u c h a s teoras, en p a r t i c u l a r e n el m b i t o psicolgico, son t a n solo u n a integracin de hiptesis formuladas con extrema laxitud y vaguedad. E l valor de u n a teora se m i d e e n funcin de su c a p a c i d a d para explicar los hechos conocidos y para sugerir hiptesis especficas que se p u e d a n c o m p r o b a r con investigaciones. As, u n a teora vale p o r su p o d e r p r e d i c t i v o , p o r su capacidad p a r a generar aportes a cambios concretos y p o r su capacidad para i d e n t i f i c a r los mecanismos i n t e r v i n i e n t e s e n la p r o d u c c i n de los efectos ( B a n d u r a , 1986). Por su parte P o p p e r agregara que slo p o d e m o s establecer la f a l s e d a d de u n a teora, y que "esperamos que sean verdaderas aquellas teoras que n o p o d e m o s r e f u t a r m e d i a n t e las m s severas p r u e b a s " (1992, p . 21). C o m o l o he sealado y, c u a n d o la fsica acepta la teora de E i n s t e i n e n d e s m e d r o de la de N e w t o n , n o l o hace sobre la base de gustos personales, de elocuencias seductoras n i de f o r m a s de presentacin: l o hace en funcin de u n m a y o r p o d e r p r e d i c t i v o .

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Rupturas

Predictivas:

Un Desafo

al Principio

de

Causalidad.

Mientras que la perspectiva nomottica resalta especialmente lo que hay de comn entre las personas, la perspectiva idiogrfica resalta la individualidad, la complejidad y la singularidad de cada persona. Si cada persona es un universo diferente, no existen principios compartidos en la regularizacin conductual y cada persona pasa a romper con las teoras predictivas generales. Desde la perspectiva idiogrfica, cada persona exige su propia teora y cada persona determina sus propios principios predictivos. "Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debera ser formulada de modo de descubrir la unicidad de las necesidades del individuo, mas que el ajusfar a la persona para que quepa en la cama de Procusto representada por una teora hipottica de la conducta humana" ( M i l t o n E r i c k s o n citado p o r
Z e i g y G i l l i g a n , 1990 p . 4 3 0 ) .

Es cada persona u n universo totalmente diferente? Nuestro despliegue psicolgico se asemeja ms al devenir de las partculas cunticas o a la trayectoria de los planetas? Si las personas no compartieran principios reguladores, no habra forma de predecir n i de acumular conocimiento. Cada paciente se nos presentara como una novedad total, y tendran razn quienes sostienen que en psicoterapia el nico experto es el paciente. Si cada paciente aportara una radical r u p t u r a predictiva, nuestro r o l como "terapeutas" pasara a tener poco sentido: qu conocimientos le podramos aportar?. Revisaremos el tema comenzando por la fsica. El propio Albert Einstein fue u n fervoroso defensor del principio de causalidad, como entidad organizadora de los fenmenos. A l sealar que " l o nico incomprensible acerca del universo es que sea comprensible" (en Davies 1993, p.148), pone u n nfasis m u y significativo en los principios que regulan y posibilitan la comprensin de los fenmenos. Cuando Einstein seala que Dios n o juega a los dados, lo que hace es rechazar que algunos fenmenos se "escapen" del principio de causalidad para pasar a funcionar azarosamente. Cunta razn tena Einstein? Cules son las fronteras dentro de las cuales rige el principio de causalidad? Est todo en el universo "encadenado" f o r m a n d o una gran cadena causal inescapable?

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H o y en da son muchas las voces que responderan con u n no rotundo. Desde la propia fsica, desde la bioqumica, desde la biologa, desde la psicologa, son muchas las voces que cuestionan el imperio omnipotente del principio de causalidad. La tarea pasa a ser entonces el escuchar esas voces para someterlas a u n juicio crtico posterior. Cuando el tema es importante, complejo y discutible, el asumir la actitud adecuada pasa a ser crucial si lo que se desea es equivocarse l o menos posible. A continuacin revisaremos algunos ejemplos que ponen en serias dificultades al principio de causalidad.

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a) Rupturas Predictivas en Fsica Cuntica

Niels Bohr (Copenhague, 1885-1962) propuso una interpretacin de la mecnica cuntica que suele llamarse interpretacin de Copenhague: "El objeto fsico carece de existencia independiente del sujeto de conocimiento u observador. Lo que existe es una unidad sellada compuesta por el observador, sus instrumentos de observacin y el objeto de observacin. La distincin entre los tres componentes de este sistema no es inequvoca y objetiva sino que queda al arbitrio del sujeto, quien puede incorporar el objeto al aparato o considerar a ste ltimo como una prolongacin de s mismo." As, el comportamiento individual de una partcula cuntica se torna impredecible. A la interpretacin de Copenhague fsicos entre los que se cont al propio Born y a Wolfgang Pauli. adscribieron destacados Karl Heisenberg, a Max

Desde la fsica cuntica se h a n v e n i d o a p o r t a n d o evidencias, que p o r u n a p a r t e cuestionan la a p l i c a b i l i d a d d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a niveles sub-atmicos, y p o r o t r a cuestionan la p o s i b l i d a d d e l c o n o c i m i e n t o " o b j e t i v o " , al m e n o s en los mbitos sub-atmicos. E n niveles cunticos, el i n s t r u m e n t o de m e d i d a es m a y o r que la partcula s u b - a t m i c a y p u e d e actuar sobre ella. Por l o t a n t o , u n a i n c r e m e n t a d a precisin en m e d i r la posicin de u n a partcula se t r a d u c e e n u n a i n c r e m e n t a d a i m p o s i b i l i d a d de m e d i r su v e l o c i d a d y vice-versa. E n el contexto de la fsica cuntica es i m p o s i b l e p r e d e c i r e l c o m p o r t a m i e n t o i n d i v i d u a l de u n a p a r t c u l a s u b - a t m i c a . Es que el u n i v e r s o se t o r n a catico e i n d e t e r m i n i s t a e n sus niveles m s bsicos? Se trata de u n a causalidad dbil o de u n a ausencia de causalidad? E n t r m i n o s m s epistemolgicos, e n fsica cuntica se acepta a m p l i a m e n t e que el observador m o d i f i c a l o observado. M s an, el o b s e r v a d o r pasa a ser parte de l o observado. C u a n d o observamos el m u n d o s u b - a t m i c o , estamos p a r c i a l m e n t e o b s e r v n d o n o s a nosotros m i s m o s . L o que observamos n o es la naturaleza sino la n a t u r a l e z a d e n t r o de nuestra p r o p i a experiencia (Heisenberg, 1971). Esto h a l l e v a d o a los fsicos cunticos a suscribir la d e n o m i n a d a i n t e r p r e t a c i n de C o p e n h a g u e , segn la cual el objeto fsico carece de existencia i n d e p e n d i e n t e d e l sujeto u observador; l o que existe es u n a u n i d a d sellada c o m p u e s t a p o r el observador, sus i n s t r u m e n t o s de

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observacin y el objeto de observacin. Cabe destacar que se presenta aqu u n a analoga con los p l a n t e a m i e n t o s epistemolgicos d e l c o n s t r u c t i v i s m o moderado (Opazo y S u r e z , 1998). E n otras palabras, la interpretacin de C o p e n h a g u e se l i g a c o n los p l a n t e a m i e n t o s de M a t u r a n a (1983) c u a n d o sostiene que n o es posible conocer desde la n o biologa y que es necesario p o s t u l a r u n a teora b i o l g i c a del c o n o c i m i e n t o . Se l i g a t a m b i n c o n el concepto de r e s t r i c c i n b i o l g i c a p r o p u e s t o p o r Surez (1996), que enfatiza q u e nuestras m o d a l i d a d e s perceptivas biolgicas solo nos p e r m i t e n acceder a a q u e l l o captable p o r esas m o d a l i d a d e s . Se relaciona c o n el concepto de u n i d a d c o g n i t i v a b i o l g i c o / a m b i e n t a l p r o p u e s t a p o r O p a z o (1991), q u e p o s t u l a que e n cada c o n o c i m i e n t o biologa y ambiente configuran una totalidad cognitiva. D e m x i m o inters para el m b i t o psicolgico es el hecho que p a r a el fsico a niveles sub-atmicos slo h a y u n a " c a u s a l i d a d d b i l " , de t a l m a n e r a que " u n a m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r u n o u o t r o de varios efectos posibles, con solo u n a cierta p r o b a b i l i d a d de que se p r o d u z c a t a l efecto y n o t a l o t r o (De Broglie, 1963). Puesto de o t r o m o d o , las cadenas causales encadenan poco e n los niveles cunticos: " Q u e d claro que procesos nfimos convertan el reloj en algo i m p r e c i s o : existan i n d e t e r m i n a c i o n e s objetivas. L a fsica cuntica h u b o de i n t r o d u c i r las p r o b a b i l i d a d e s " (Popper 1992, p.23). N o obstante, p r o b a b i l i d a d es d i f e r e n t e de i n d e t e r m i n a c i n total. Esta pequea propensin, causalidad "dbil", tendencia o p r o b a b i l i d a d , explica que l o que parece azaroso o catico en u n n i v e l , p u e d a parecer o r d e n a d o en u n n i v e l " s u p e r i o r " . D e n t r o de la fsica cuntica, p o r ejemplo, al observar el c o m p o r t a m i e n t o de u n a sustancia r a d i o a c t i v a c o n t e n i d a en u n recipiente, es posible predecir exactamente c u a n t o t i e m p o se requerir para que se d e s i n t e g r e n la m i t a d de sus t o m o s a u n q u e n o p o d a m o s predecir c o n e x a c t i t u d c u a n d o u n t o m o p a r t i c u l a r se desintegrar. Difcil se hace n o establecer aqu u n a analoga c o n el m b i t o psicolgico; u n a persona p u e d e ser " a g r e s i v a " en los grandes n m e r o s , es decir c o m o rasgo o tendencia general, a u n q u e nos resulte m u y difcil p r e d e c i r c o m o se c o m p o r t a r e n u n a situacin p u n t u a l especfica. Por o t r a parte, si ante u n a pelcula constatamos que s i s t e m t i c a m e n t e tiende a l l o r a r la m i t a d d e l p b i c o , p o d e m o s hacer la prediccin al m s p u r o estilo cuntico que la m i t a d d e l pblico llorar en la funcin siguiente. A n l o g a m e n t e , ser difcil que p o d a m o s p r e d e c i r cuales personas llorarn. Estas analogas, p o r supuesto, son t a n solo p a r c i a l m e n t e vlidas; el tema ser r e t o m a d o posteriormente.

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b) Rupturas Predictivas en Teora del Caos.

Se ha dicho que donde el caos comienza, la ciencia clsica termina. Los sistemas caticos presentan una conducta aparentemente azarosa e impredecible en la que impera el desorden. Pero cuan catico es el caos?. Desde que Prigogine escribiera "Las Leyes del Caos", el caos no parece tan catico y ms de algn escptico dira que ya ni siquiera en el caos se puede confiar. "El caos nos obliga a considerar de nuevo nuestra descripcin fundamental de la naturaleza. Cuando se tiene en cuenta el caos, se puede hablar de una nueva formulacin de las leyes de la naturaleza. La apuesta es fuerte" (Prigogine 1997).

I n t e n t a r p r e d e c i r el c o m p o r t a m i e n t o especfico de c u a l q u i e r sistema c o m p l e j o n o resulta posible. Por ejemplo, la cada de u n a m a n z a n a real es d i f e r e n t e al c o m p o r t a m i e n t o de u n a m a n z a n a N e w t o n i a n a . T o d o d e p e n d e de u n proceso b i o q u m i c o que d e b i l i t a el p n d u l o de la m a n z a n a . D a d o el carcter p r o b a b i l s t i c o de los procesos b i o q u m i c o s , se hace i m p o s i b l e p r e d e c i r l o que suceder e n u n a situacin especfica. E n los sistemas caticos, la prediccin de particulares n o es m e j o r que hace siglos. Los sistemas caticos, c o m o el c l i m a , el h u m o , las nubes o las t u r b u l e n c i a s , son complejos, y p o r l o t a n t o i m p r e d e c i b l e s e n niveles especficos. Los m e t e o r l o g o s , p o r ejemplo, d e b e n r e c u r r i r a p r o b a b i l i d a d e s d e l t i p o " u n 70% de p o s i b i l i d a d e s de lluvia". E n los sistemas complejos, p e q u e a s diferencias e n el i n p u t p u e d e n t r a d u c i r s e e n grandes diferencias en el o u t p u t . A s u m i e n d o el que si u n a m a r i p o s a bate sus alas e n N u e v a Y o r k p u e d e p r o d u c i r p o s t e r i o r m e n t e u n a t o r m e n t a en T o k i o , L o r e n z (1963) postul el concepto de efecto butterfly. U n a vez m s es posible establecer u n a analoga, e n el s e n t i d o que el efecto b u t t e r f l y p u e d e ser f u n d a m e n t a l e n el m b i t o de la d i n m i c a psicolgica. U n a vez m s , tambin, l o que parece catico e n u n n i v e l se presenta c o m o o r d e n a d o e n u n n i v e l " s u p e r i o r " . Es as que la n u e v a teora d e l caos, sostiene que m s all d e l d e s o r d e n aparece o r d e n ; e n l u g a r de i n f i n i t a s clases de caos, la n a t u r a l e z a solo p e r m i t e unas pocas. Los sistemas caticos m u e s t r a n p a t r o n e s , que s i g n i f i c a n o r d e n d e n t r o d e l d e s o r d e n y presentan t a m b i n r e c u r s i v i d a d . Los sistemas

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caticos m u e s t r a n u n efecto que i n v o l u c r a f o r m a s idnticas e n g r a n escala y e n p e q u e a (geometra fractal c o m o en el efecto de las m u e c a s rusas o e n la teora hologrfica de P r i b r a m ) . E n s u m a , u n a c o n d u c t a r e g u l a d a p u e d e emerger de la aparente " i l e g a l i d a d " de las fluctuaciones azarosas, y a que i n c l u s o el caos p u e d e poseer r e g u l a r i d a d e s estadsticas (Wheeler, 1979). Pero el o r d e n emerge desde la teora d e l caos a travs de d i n m i c a s no lineales. E n las dinmicas n o lineales la f u e r z a de la relacin entre dos variables vara con la m a g n i t u d de cada variable; en ciertos valores crticos la i m p o r t a n c i a de u n a v a r i a b l e causal p u e d e ser m u c h o m a y o r . M o d e l o s que adscriben a complejas d i n m i c a s n o lineales h a n c o m e n z a d o a d e m o s t r a r s u p e r i o r i d a d . Por e j e m p l o , el c l i m a es r e g u l a d o p o r ecuaciones n o lineales. E n u n s e n t i d o general P r i g o g i n e ha p l a n t e a d o que el estado n a t u r a l de la m a t e r i a n o es el d e s o r d e n sino, p o r el c o n t r a r i o , el d e s o r d e n sera u n paso hacia la emergencia de u n o r d e n s u p e r i o r . Esto p u e d e ser r e l a c i o n a d o t a m b i n c o n el p r i n c i p i o de s i n c r o n i c i d a d , p o s t u l a d o p o r Jung (1968); s e g n ste p r i n c i p i o , se produciran coincidencias significativas que n o son causalidad n i mera c a s u a l i d a d . E n t o d o caso, si el p r o p i o caos se r i g e p o r algunas regulaciones, p o d e m o s aspirar a que la dinmica psicolgica a d m i t a u n a regulacin mayor.

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c) Rupturas Predictivas Biolgicas

La sala del primer ao de la Escuela de Psicologa de la Universidad Catlica se encontraba repleta. A cargo de la clase: el padre Hernn Larran, Fundador y Director de la Escuela y de brillante recuerdo para quienes fuimos sus alumnos. La clase cursaba aproximadamente as: "Sin duda en el mbito de la fsica trabajan profesionales muy capaces, no es casual que tengan un Newton o un Einstein. Pero es cierto tambin que su tarea les facilita las cosas. Frente a una mesa de billar el fsico podra lucirse; podra predecir con plena exactitud las trayectorias derivadas del golpear una bola con el taco. Bastar que conozca las localizaciones, los pesos, las dimensiones, las formas, las magnitudes y las direcciones de las fuerzas en juego. Para los psiclogos, la tarea se presenta ms difcil. Si golpeamos con el taco un simple ratn, este correr por la mesa en cualquier direccin; ni soar con prediccin. Y el hombre es muchsimo ms complejo que un simple ratn; si los psiclogos no progresamos ms en nuestro conocimiento se debe - al menos en parte - a la dificultad de la tarea, inherente al objeto de estudio de la psicologa ".

E l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d "se l u c e " c u a n d o se trata de p r e d e c i r la t r a y e c t o r i a de u n a bola de b i l l a r . Sin e m b a r g o , las cosas se c o m p l i c a n al ingresar a los sistemas biolgicos. Puesto q u e h a y m u c h a s variables interactuantes d e n t r o de los sistemas biolgicos, los m o d e l o s de c a u s a l i d a d d e l t i p o " b o l a de b i l l a r " n o son fciles de aplicar. E n r e s u m e n , la prediccin es compleja e n los sistemas biolgicos, p o r q u e son m u c h a s las variables i n v o l u c r a d a s e n el procesamiento del i n p u t . La biologa i n v o l u c r a u n p r o y e c t o orgnico (con evolucin e involucin), disposiciones genticas, umbrales perceptivos, m o d a l i d a d e s perceptivas, procesos a u t o - r e g u l a t o r i o s , necesidades y m o t i v a c i o n e s , i n s t i n t o de conservacin, etc. Cada u n o de estos niveles podra c o m p l i c a r el procesamiento de los i n p u t s . Y en el procesamiento de los i n p u t s , m u c h a s variables significativas son encubiertas, n o observables directamente. A n c u a n d o la prediccin e n los sistemas biolgicos es m s i m p r e c i s a q u e en macro-fsica, es m s precisa q u e en fsica cuntica y en los sistemas caticos. La prediccin es fortalecida e n los sistemas biolgicos p o r la accin de p r i n c i p i o s reguladores y , e n trminos

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sistmicos, el f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o t i e n d e a i n f l u i r o r d e n a n d o las partes que l o c o m p o n e n . N o obstante esto, p a r a alcanzar u n c o n o c i m i e n t o p r e d i c t i v o e n los sistemas biolgicos, n o es necesario a p r o x i m a r s e a t o d o el sistema g l o b a l y a sus mltiples variables al m i s m o t i e m p o ; u n sistema biolgico p u e d e ser e s t u d i a d o t a m b i n a b o r d n d o l o parte p o r parte ( B a n d u r a 1986). O b s e r v a n d o la funcin de los p r i n c i p i o s reguladores p o d e m o s p r e d e c i r p o r e j e m p l o -- q u e u n o r g a n i s m o tender a evitar el d o l o r y a a p r o x i m a r s e a estmulos placenteros. E n otras palabras, placer y d o l o r i n t r o d u c e n opciones p r e d i c t i v a s a la h o r a de e s t u d i a r el c o m p o r t a m i e n t o de los sistemas biolgicos. L a biologa i n v o l u c r a d i n a m i s m o s n o lineales, a u n q u e la a p r o x i m a c i n l i n e a l p u e d a resultar til tambin. D e p e n d e de q u estemos i n v e s t i g a n d o . E n trminos generales, p u e d e concluirse q u e u n c o n o c i m i e n t o d e l f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o , u n c o n o c i m i e n t o de las interacciones parciales y u n c o n o c i m i e n t o de las variables mediacionales que i n c i d e n en el procesamiento de los i n p u t s , i n c r e m e n t a la p o s i b i l i d a d de p r e d e c i r los o u t p u t s . T a m b i n en el caso de los sistemas biolgicos, p e q u e a s diferencias e n el i n p u t p u e d e n t r a d u c i r s e e n i m p o r t a n t e s diferencias en el o u t p u t (efecto butterfly). Predecir l o q u e har u n ratn cae e n el t e r r i t o r i o de la psicologa a n i m a l y se t o p a c o n las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s d e r i v a d a s de la m u l t i p l i c i d a d de variables i n v o l u c r a d a s y d e l carcter e n c u b i e r t o de m u c h a s de ellas. E s t u d i a r el r o l d e l A D N o d e l c d i g o gentico cae e n el t e r r i t o r i o , y a n o de la psicologa a n i m a l , sino de la biologa p r o p i a m e n t e t a l . Y la biologa tiene mejores opciones de progreso. El avance de la biologa pareciera estar s u p e r a n d o c o n creces a los avances de la psicologa a n i m a l y h u m a n a , y de la psicoterapia: " C u a l q u i e r a que est interesado en la h i s t o r i a de las ideas, estara i n t r i g a d o ante las chocantes diferencias entre los avances de la biologa y los avances de la psicologa. E l progreso de la biologa se ha caracterizado p o r notables d e s c u b r i m i e n t o s , cada u n o de los cuales deriv en u n e n r i q u e c i m i e n t o de la c o m p r e n s i n los d e s c u b r i m i e n t o s de las clulas, de las leyes de la herencia de M e n d e l , de los c r o m o s o m a s , de las mutaciones, d e l A D N y d e l c d i g o gentico. L a psicologa, p o r el o t r o l a d o , ha estado caracterizada p o r u n a larga y embarazosa secuencia de " t e o r a s " , siendo cada u n a n a d a m s q u e u n a m o d a pasajera que rara vez ha s o b r e v i v i d o a la persona que la p r o p u s o " ( R a m a c h a n d r a n y Smithies, 1997, p p . 667-668).

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d) Rupturas Predictivas Cognitivas.

En la dcada de los 60' el meteorlogo Edward Lorenz enfatiz el hecho que pequeas diferencias en las condiciones climticas iniciales pueden producir diferencias enormes en el fenmeno final. Aunque inicialmente us la imagen de una gaviota, el trmino que se impuso finalmente fue el de efecto butterfly: "ligeras diferencias en el input pueden rpidamente ir derivando en tremendas diferencias en el output un fenmeno que recibe el nombre de "dependencia sensitiva de las condiciones iniciales". En el clima, por ejemplo, esto se traduce en lo que solo medio en broma es conocido como el Efecto Butterfly... la nocin que una mariposa que bate sus alas hoy da en Pekn puede generar una tormenta en Nueva York el mes prximo " (Gleick, 1988, p.8). En la dinmica psicolgica, pequeos cambios en el input cognitivo inicial, pueden derivar tambin en grandes cambios en el output va efecto butterfly. As como una pequea puerta puede conducir a una gran habitacin, un pequeo error puede conducir a grandes catstrofes. El caso de Gonzalo puede ilustrar este proceso. Gonzalo se presenta a consultar en un intenso estado de angustia; en los ltimos das ha tenido varios ataques de pnico sin una causa aparente. Tras una exploracin etiolgica el tema se centr en un to de Gonzalo al cual se le haba diagnosticado un Parkinson. Tras saber esto, Gonzalo haba iniciado una eterna autoscopa revisndose permanentemente para saber si el tenia o no Parkinson. No tard en descubrir un leve temblor en el pulgar, de una mano, temblor que se fue acrecentando va percepcin, magnificacin cognitiva, magnificacin del stress focalizado, nueva magnificacin del temblor del pulgar en una espiral de turbulencia creciente y sin lmites. Al momento de consultar, Gonzalo estaba inundado por la ansiedad, el temor, la angustia y la desesperacin...problemas que se iniciaron muy al estilo "efecto butterfly ".

E n la evolucin los seres h u m a n o s h a n v e n i d o c o m p l e j i z a n d o su sistema neurolgico a b r i e n d o la p o s i b i l i d a d de cogniciones cada vez m s complejas, de emociones cada vez m s complejas, i n c l u s o de d i n a m i s m o s inconscientes cada vez m s complejos. Las c o m p l e j i d a d e s c o g n i t i v a s p o r e j e m p l o abren u n a m p l i o t e r r i t o r i o p a r a que la persona otorge d i f e r e n t e s s i g n i f i c a d o s a l

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m i s m o i n p u t . Por su parte las metacogniciones conocer que conocemos p u e d e n a p o r t a r algunas c o m p l e j i d a d e s adicionales. L a informacin, las i m g e n e s , las creencias, los valores, los recuerdos, etc., i n f l u y e n en el procesamiento d e l i n p u t m u l t i p l i c a n d o los s i g n i f i c a d o s posibles. Se p r o d u c e entonces u n a d o b l e d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a . Por u n a parte p e q u e a s d i f e r e n c i a s en el i n p u t p u e d e n i n f l u i r v a r i a n d o m u c h o el procesamiento y los significados. Por otra, el m i s m o i n p u t p u e d e recibir u n a significacin m u y diferente, d e p e n d i e n d o d e l procesamiento c o g n i t i v o . N o es de extraarse entonces que, en el c a m p o de las cogniciones, el efecto b u t t e r f l y d i s p o n g a de u n t e r r i t o r i o p a r t i c u l a r m e n t e a m p l i o y frtil. La psicloga V e r n i c a B a g l a d i ha presentado el caso de A d o l f o , paciente de 20 a o s de e d a d . A d o l f o asiste feliz a u n C o n c i e r t o d e l " G r u p o Los Tres". E n f o r m a r e p e n t i n a le cambia el n i m o ; s i n saber p o r q u sale d e p r i m i d o d e l Concierto. A p l i c a n d o u n a especie de " m o v i l a a f e c t i v a " que V e r n i c a l l a m a " s e g u i r la h u e l l a i n t e r n a " , el paciente retrocede al m o m e n t o en que e m p e z a sentir su c a m b i o de n i m o ; es el m o m e n t o en que el c o n j u n t o est siendo m u y a p l a u d i d o y el pblico est p i d i e n d o que v u e l v a n al escenario. E n ese m o m e n t o A d o l f o observa c m o u n o de los integrantes d e l c o n j u n t o vacila entre v o l v e r o n , e n u n a a c t i t u d i n t e r p r e t a b l e c o m o indecisa. A l i n t e r p r e t a r el gesto c o m o de i n s e g u r i d a d , A d o l f o se conecta con sus p r o p i a s i n s e g u r i d a d e s y c o n sus p r o p i o s temores a enfrentar la v i d a , temtica de m x i m a relevancia para A d o l f o en el contexto de su psicoterapia. El caso de A d o l f o presenta algunas analogas c o n el caso de G o n z a l o que explicit en el m a r c o i n i c i a l de esta Seccin: ambos se c o m p l i c a b a n a s m i s m o s p o r va efecto " b u t t e r f l y " , e n t e n d i d o ste c o m o el generar u n g r a n efecto a p a r t i r de u n i n p u t aparentemente pequeo. Y en el m b i t o de los procesos de c a m b i o , t a m b i n es posible encontrar analogas al efecto " b u t t e r f l y " . A l respecto r e c u e r d o el caso de B r u n o q u i e n consultaba a raz de estar i n i c i a n d o c o n s u m o de cocana. E n m e d i o d e l d e v e n i r teraputico, le dije a B r u n o algo as c o m o : " L a v e r d a d , B r u n o , es que con la coca n o se coquetea". E n los odos de B r u n o esta frase adquiri u n v a l o r e n o r m e , f u e u n a especie de " b r e t e s s a m o " d e l proceso de psicoterapia. D e este m o d o , u n a frase casual, d i c h a sin mayores pretensiones, va significacin idiosincrtica adquiri u n e n o r m e v a l o r psicoteraputico. U n a vez m s , las cogniciones nos a p o r t a b a n u n e j e m p l o de r u p t u r a s p r e d i c t i v a s : era cuasi i m p o s i b l e p r e d e c i r que tal frase tendra t a l f u e r z a de c a m b i o . La f i g u r a 5 esquematiza las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s cognitivas.

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R e c u a d r o 5: C a u s a l i d a d y C o g n i c i n .

RUPTURAS PREDICTIVAS COGNITIVAS


PROCESAMIENTO COGNITIVO OUTPUT

Estm

- En los humanos, la complejidad cognitiva se agrega a la complejidad biolgica, aumentando las rupturas predictivas. -La complejidad cognitiva abre un gran surco para "n" diferentes significados para el mismo input. - Las Metacogniciones (saber que sabemos) influyen aumentando las rupturas predictivas. - La complejidad cognitiva favorece la complejidad emocional y la complejidad inconsciente, aumentando las rupturas predictivas. - Aumentar nuestro conocimiento acerca del sistema cognitivo aumenta nuestras posibilidades predictivas de los outputs. - Pequeos cambios en el input pueden resultar en grandes cambios en el output (Efecto Butterfly).

E l r e c u a d r o 5 m u e s t r a c m o la c o m p l e j i d a d c o g n i t i v a se t r a d u c e e n c o m p l e j i d a d p r e d i c t i v a , l o cual tiene u n a a m p l i a repercusin clnica. E l r e c u a d r o m u e s t r a que son mltiples las i n f l u e n c i a s c o g n i t i v a s que p u e d e n afectar el procesamiento d e l i n p u t . Y puesto que el efecto de cada u n a de ellas es de difcil prediccin, la r u p t u r a p r e d i c t i v a g l o b a l se t o r n a m u y s i g n i f i c a t i v a . U n r e c u a d r o s i m i l a r podra plantearse para i l u s t r a r r u p t u r a s p r e d i c t i v a s afectivas e inconscientes. U n a vez m s el d e s o r d e n p r e d i c t i v o y los m u c h o s posibles significados que p u e d e n presentarse a u n n i v e l " i n f e r i o r " , p u e d e n ser o r d e n a d o s bajo la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a de u n a instancia de n i v e l " s u p e r i o r " ; es as que los valores personales, los esquemas c o g n i t i v o s , etc., c u a n d o son abarcativos, estables e i n f l u y e n t e s , p u e d e n r e g u l a r el procesamiento de mltiples i n f o r m a c i o n e s . De este m o d o , es posible a b r i r opciones p r e d i c t i v a s a p a r t i r d e l c o n o c i m i e n t o de estas instancias c o g n i t i v a s r e g u l a d o r a s , a n c u a n d o difcilmente se p u e d a llegar a establecer "leyes c o g n i t i v a s " . E n otras palabras, ausencia de ley n o significa ausencia t o t a l de p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s . A u s e n c i a de c a u s a l i d a d " f u e r t e " n o significa ausencia de c a u s a l i d a d .

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El Principio

de Causalidad

en el mbito

Psicolgico

"Mam Alondra era una seora muy trabajadora. Su nido era un verdadero hogar, siempre reluciente y limpio ". "En las maanas sala a buscar los alimentos y a sus pequeos encargaba que escucharan bien lo que el campesino deca, pues de lo que el hiciera dependa donde tendran que vivir al otro da. " "Una tarde el campesino se junt con sus amigos y les dijo que el trigo estaba crecido y que ya era hora de cortarlo. Sus amigos le dijeron que a la maana siguiente, entre todos, lo cortaran. " "Cuando los pequeos le contaron a su madre lo que haban escuchado, ella dijo: " Si eso han dicho el campesino y sus amigos, podemos estar tranquilos y no irnos de aqu, porque estoy segura de que maana no cortarn el trigo. " "Yas ocurri... " "Los pequeos vieron nuevamente al campesino. Pareca disgustado y en voz alta deca: "como mis amigos y parientes no me quisieron ayudar, maana sin falta segar yo mismo este trigal." "Cuando volvi mam alondra, sus hijitos le contaron lo que haban escuchado y ella un poco preocupada, les dijo: "Hijos mos, est misma tarde tendremos que mudarnos a otro lugar "

" L a Alondra, sus Cras y el Campesino"


F A B U L A S D E TODOS L O S T I E M P O S

M a m a l o n d r a era t o d a u n a observadora de la c o n d u c t a h u m a n a ; le iba la v i d a en saber p r e d e c i r l o que el c a m p e s i n o hara. A l g u n a s predicciones son factibles y estn al alcance de t o d o el m u n d o . Predecir q u e m u c h a s personas arrancarn ante u n i n c e n d i o , n o resulta m u y difcil. Predecir que casi todos mirarn, si a l g u i e n d i s p a r a en la calle, t a m p o c o resulta difcil. Se trata, p o r supuesto, de casos extremos y bastante atpicos; p e r o i n c l u s o en stos casos la prediccin i n v o l u c r a p r o b a b i l i d a d e s y n certezas. E n nuestras p r o p i a s opciones de investigacin, en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a hemos p o d i d o constatar la o p e r a t o r i a d e l p r i n c i p i o de causalidad e n nuestros pacientes. E n ocasiones, se trata de u n a causalidad m s b i e n " f u e r t e " . Por ejemplo, hemos c o m p r o b a d o que el n e u r o t i c i s m o alto f u n d a m e n t a u n m a l pronstico, o b i e n q u e la frustracin de necesidades predice n i m o

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d e p r e s i v o . Esto, c o n u n a alta p r o b a b i l i d a d , a u n q u e , u n a vez m s , n o c o n certeza. T a m b i n desde la prctica clnica p u e d e n s u r g i r ejemplos p r e d i c t i v o s . Es as que u n psicoterapeuta p o d r p r e d e c i r c o n bastante precisin que su paciente r i t u a l i s t a revisar las puertas y las llaves antes de irse a d o r m i r . M u c h a s veces, sin e m b a r g o , el clnico n o l o g r a p r e d e c i r los hechos psicolgicos n i p r o d u c i r los efectos deseados. Son m u c h a s las veces en las que el psicoterapeuta tiene que contemplar desconcertado, el r o s t r o i n m u t a b l e de su paciente, el cual n o parece afectarse p o r sus estrategias de c a m b i o . Otras tantas, el terapeuta se tiene que resignar al hecho que su paciente - que " d e b e r a " haberse m o v i l i z a d o hacia A termin p o r m o v i l i z a r s e hacia B. D e este m o d o y puesto que la c a u s a l i d a d " f u e r t e " rara vez opera, el terapeuta se v f o r z a d o a c u l t i v a r u n a alta tolerancia a la frustracin. E n q u m e d i d a entonces, opera el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d en el m b i t o psicolgico? C o m o l o he sealado a n t e r i o r m e n t e , si n o operara e n m e d i d a a l g u n a , la d i n m i c a psicolgica carecera de p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s y n o tendra s e n t i d o la existencia de u n a d i s c i p l i n a l l a m a d a psicologa, n i la de u n b r a z o aplicable l l a m a d a psicoterapia. L o anterior, s i n e m b a r g o , solo describe las consecuencias, n o d e m u e s t r a en el f o n d o n a d a . E q u i v a l e a a r g u m e n t a r que la l i b e r t a d existe, p o r q u e sin ella el m u n d o sera m u y gris. Es necesario entonces, a b u n d a r a l respecto. Ciencia y c a u s a l i d a d s i m p l e n o parecen i r t a n de la m a n o . E n t r m i n o s generales, se ha sealado que el concepto de causa n o es usado e n n i n g u n a ciencia avanzada (Rusell, 1948). Se ha sealado t a m b i n que la b s q u e d a y el d e s c u b r i m i e n t o de leyes n o es u n sello d i s t i n t i v o d e l c o n o c i m i e n t o cientfico, sino t a n solo u n a caracterstica de los f e n m e n o s simples ( H a y e k , 1967). E n otras palabras, la c o m p l e j i d a d d e l sistema c o m p l e j i z a e l principio de causalidad. E l m b i t o de las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s que r e l a t i v i z a n la c a u s a l i d a d y la prediccin lo h e m o s e x p l i c i t a d o p a r a la fsica cuntica, p a r a los sistemas caticos, para la biologa y p a r a la cognicin. Esto se i n t e g r a m u y b i e n con los p l a n t e a m i e n t o s de P r i g o g i n e (1980) q u i e n i n v i t a a re-considerar la v a l i d e z de las leyes f u n d a m e n t a l e s , clsicas y cunticas: " L a s leyes de la n a t u r a l e z a a d q u i e r e n entonces u n a n u e v a significacin. Ya n o se trata de c e r t i d u m b r e s sino de posibilidades. A f i r m a n el d e v e n i r n o solo el ser. Describen u n m u n d o de m o v i m i e n t o s irregulares, caticos, u n m u n d o m s cercano al que i m a g i n a b a n los atomistas a n t i g u o s que al de las rbitas N e w t o n i a n a s " (1980 p.169).

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A l g o semejante se p u e d e plantear en el n i v e l de la psicologa, en el cual las leyes mecanicistas b r i l l a n p o r su ausencia. N u e s t r o s " p r i n c i p i o s d e l a p r e n d i z a j e " , nuestra " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " , n u e s t r o " p r i n c i p i o de p r i m a c a " , nuestra " l e y d e l efecto", nuestra " t e n d e n c i a al c i e r r e " , etc., d i s t a n m u c h o de c o n s t i t u i r leyes necesarias, comparables a la ley de la g r a v e d a d o a la ley de la inercia. Esto a su vez abre espacios para la p o s i b i l i d a d d e l l i b r e albedro. Si en el m b i t o psicolgico o p e r a r a n m e c n i c a m e n t e cadenas causales d e t e r m i n i s t a s , n o existira espacio a l g u n o para la l i b e r t a d y para la r e s p o n s a b i l i d a d i n d i v i d u a l . A l respecto Popper ha s e a l a d o , i n c l u s o para la fsica, q u e " e l i n d e t e r m i n i s m o y el l i b r e albedro h a n pasado a ser p a r t e de las ciencias fsicas y b i o l g i c a s " (1992 p.38). A g r e g a que las situaciones pasadas, sean fsicas, psicolgicas o m i x t a s , n o determinan la futura situacin. Antes bien, "determinan propensiones al c a m b i o , que ejercen su i n f l u j o e n las situaciones f u t u r a s , s i n d e t e r m i n a r l a s de u n m o d o n i c o " (Popper, 1992, p p 3839). E n los sistemas complejos el concepto de p r o p e n s i n o p r o b a b i l i d a d t i e n d e a ser m s aplicable que el concepto de ley o de necesariedad; y el sistema psicolgico h u m a n o es u n sistema c o m p l e j o . U n sistema que c o m p l i c a las explicaciones causales. Ya D i l t h e y (1976) sealaba que explicamos la naturaleza p e r o c o m p r e n d e m o s los eventos psicolgicos. C o m p r e n d e r es captar relaciones de s i g n i f i c a d o entre diversos hechos. I m p l i c a u n a participacin compleja, activa y conciente de parte d e l que c o m p r e n d e . E n la perspectiva de Jaspers (1963), los hechos psicolgicos subjetivos se c o m p r e n d e n desde d e n t r o e n v i r t u d de otros hechos psicolgicos; segn Jaspers, c o m p r e n d e m o s las relaciones psicolgicas desde el i n t e r i o r c o m o t e n i e n d o sentido y las explicamos desde el exterior c o m o s i m u l t a n e i d a d y sucesin. La relacin entre t i e m p o otoal y s u i c i d i o p u e d e ser c o m p r e n d i d a , a u n q u e o c u r r a poco estadsticamente. T o d o parece i n d i c a r entonces que, e n el m b i t o psicolgico, los significados, las interpretaciones y las comprensiones, i n t r o d u c e n nuevas c o m p l e j i d a d e s a la aplicacin d e l p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . Pero n o t o d o en psicologa es c o m p r e n s i n compleja y activa; t a m b i n parecen presentarse procesos m s simples y pasivos. T a l vez sera preciso entonces u n a a p e r t u r a c o n c e p t u a l a la existencia de diversos niveles de procesos reguladores d e l d e v e n i r psicolgico. U n a vez m s es posible encontrar paralelos c o n las ciencias fsicas. Desde la fsica se ha s e a l a d o que los sistemas d i n m i c o s estn s i e m p r e s u f r i e n d o perturbaciones; si las perturbaciones exceden cierto u m b r a l el p u n t o de bifurcacin - u n c o m p l e t o n i v e l n u e v o de p r i n c i p i o s es

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r e q u e r i d o p a r a d a r cuenta de los procesos que e m e r g e n (Prigogine, 1980). Esto i m p l i c a que e n fsica las perturbaciones p u e d e n e x i g i r u n c a m b i o en los p r i n c i p i o s e x p l i c a t i v o s ; i m p l i c a t a m b i n que n o f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s . El m b i t o psicolgico se p u e d e h o m o l o g a r con lo anterior. H i l g a r d (1952), p o r ejemplo, h a sostenido que c u a l q u i e r aprendizaje p u e d e ser calificado segn u n a escala. E n u n o de los extremos estara el m s a u t o m t i c o de los aprendizajes (que se explicara p o r p r i n c i p i o s asociativos), y en el o t r o e x t r e m o estara el aprendizaje m s perspicaz, c o m p r e n s i v o y a c t i v o (que se explicara m e j o r segn los p r i n c i p i o s de la c o m p r e n s i n ) . Esto i m p l i c a a su vez que, e n el m b i t o psicolgico n o f u n c i o n a u n solo p r i n c i p i o e x p l i c a t i v o , sino v a r i o s . E n s u m a , al ser el sistema psicolgico h u m a n o u n sistema c o m p l e j o , t i e n d e a r o m p e r con el p r i n c i p i o m e c n i c o de c a u s a l i d a d s i m p l e , necesaria y suficiente, a b r i e n d o opcin a las p r o b a b i l i d a d e s m s q u e a las leyes deterministas. E l ser h u m a n o , al i n t e g r a r la c o m p r e n s i n activa, la cognicin c o m p l e j a y la significacin, abre la p o s i b i l i d a d de que aparezcan t a m b i n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s complejos. Carece p o r c o m p l e t o de sentido el p r e t e n d e r r e d u c i r stas operatorias complejas a " t o m o s " psicolgicos, a u n i d a d e s que se l i m i t a n a asociarse m e c n i c a m e n t e para generar los procesos psquicos " s u p e r i o r e s " . Es as que n o ha l o g r a d o llegar m u y lejos u n a teora e x p l i c a t i v a que desconozca el r o l de la significacin activa y de la c o m p r e n s i n . Sin e m b a r g o , el que u n sistema sea c o m p l e j o n o significa que t o d o l o que haga sea c o m p l e j o n i significa que s i e m p r e opere de u n m o d o c o m p l e j o . Es as que el t o d o y el siempre h a n sido enemigos potentes d e l b u e n pensar e n el m b i t o clnico, y en m i opinin h a n causado u n d a o m s que sustancial. N u e s t r o sistema psicolgico, a u n q u e " t i e n d a " a la significacin y a la c o m p l e j i d a d , e n ocasiones p u e d e f u n c i o n a r de u n m o d o m u y p a s i v o , asociativo y m e c n i c o , o p e r a n d o i n c l u s o va asociaciones simples y / o va elementales c o n d i c i o n a m i e n t o s clsicos. Carece p o r c o m p l e t o de sentido el pretender que todas nuestras asociaciones se " p r o f u n d i z a n " o el que todos nuestros c o n d i c i o n a m i e n t o s clsicos son " t r a s c e n d e n t e s " , complejos, plenos de significados activos y pletricos de c o m p r e n s i n . Puesto q u e a l g u n o s p r i n c i p i o s simples t i e n d e n a operar t a m b i n p o r e j e m p l o c u a n d o el estmulo es m u y intenso, la significacin biolgica es m u y alta y el r o l activo d e l SELF es m u y escaso t o d o parece i n d i c a r que se hace necesario el a m p l i a r n u e s t r o espectro causal, p a r a n o r e p e t i r el error t r a d i c i o n a l que nos h a a c o m p a a d o a travs de t o d a la evolucin de la psicoterapia. Es precisamente aqu

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d o n d e h e m o s t e n d i d o a r e d u c i r , es decir a " c o m p l e j i z a r l o a s o c i a t i v o " o b i e n a " s i m p l i f i c a r l o c o m p r e n s i v o " . H e m o s tendido a optar cuando los hechos nos exigen integrar. Y as c o m o P r i g o g i n e i n v i t a a los fsicos a reconocer que u n set de p r i n c i p i o s p u e d e operar en u n caso, y u n p u n t o de bifurcacin p u e d e pasar a i n v o l u c r a r o t r o set de p r i n c i p i o s reguladores, t a m b i n la d i n m i c a psicolgica requiere irse a b r i e n d o a u n a p o s i b i l i d a d de ese t i p o . U n a p o s i b i l i d a d que abra espacios para l o asociativo y p a r a lo c o m p r e r n s i v o y que n o nos fuerce a o p t a r c u a n d o los hechos psicolgicos n o son explicables p o r solo u n a de stas opciones. Cada situacin p u e d e activar p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s diferentes o b i e n combinaciones r e g u l a t o r i a s diferentes, c o n ponderaciones a su vez diferentes. La d i n m i c a psicolgica pasa a i n t e g r a r p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s , t a n t o simples c o m o complejos; siendo los m s simples m s cercanos a las leyes y a l p r i n c i p i o de causalidad " t r a d i c i o n a l " . As, y a desde el anlisis general de la relacin causalidad/psicologa, surge c o n f u e r z a t a m b i n la necesidad de i r i n t e g r a n d o diversos p a r a d i g m a s r e g u l a t o r i o s d e l d e v e n i r psicolgico (Opazo, 1991).

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Los Principios

de

Influencia

"En las ciencias Naturales el ideal tradicional era alcanzar la certidumbre asociada a una descripcin determinista. Hasta la mecnica cuntica persigue este ideal. En cambio, las ciencias humanas, ya se trate de la economa o la sociologa, estn determinadas por la nocin de incertidumbre ". "Las Leyes del Caos" (1997) ILYA PRIGOGINE

C o n los antecedentes expuestos es posible decantar el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p r e t e n d e recoger el anlisis precedente de u n m o d o t a l que se " h u m a n i c e " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d , p e r m i t i n d o n o s acceder a p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s acordes c o n la c o m p l e j i d a d d e l p s i q u i s m o h u m a n o . E n la d i n m i c a psicolgica, el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d se desperfila e n la m a r a a de variables i n v o l u c r a d a s y el efecto t i e n d e a d i l u i r s e . As, frecuentemente el efecto n o es precisable, se presenta en f o r m a encubierta, e n f o r m a d e m o r a d a o.... s i m p l e m e n t e n o se presenta. A d e m s , d a d a la c o m p l e j i d a d d e l sistema psicolgico, el efecto p u e d e ser a n u l a d o desde otros sectores d e l sistema. D e este m o d o , p o r e j e m p l o , u n a supuesta ley d e l t i p o " l o s seres h u m a n o s buscan el p r e s t i g i o " , p u e d e ser contra-actuada p o r valores religiosos m u y arraigados o p o r u n a disposicin biolgica que se aparte de u n a tendencia central. As, el sistema SELF de la persona, c o n sus valores y significados, i n t r o d u c e a d i c i o n a l m e n t e i m p o r t a n t e s " r u p t u r a s p r e d i c t i v a s " , que i m p i d e n predecir c o n s e g u r i d a d los efectos. Por l o t a n t o , e n el m b i t o psicolgico el efecto rara vez es seguro; a l o m s es p r o b a b l e . D e p e n d e de q u estmulos sean procesados p o r el SELF; p e r o depende t a m b i n de c m o el SELF procese esos estmulos. El concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a se hace cargo de las c o m p l e j i d a d e s causales e n el m b i t o psicolgico y d e l r o l preferencial que asume l o probabilstico. As, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a hace referencia a u n a relacin entre u n hecho especfico (precedente) y u n hecho especfico (consecuente). L a presencia d e l p r i m e r o a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que se p r o d u z c a el s e g u n d o . N o se trata entonces de u n a relacin legal de necesidad, sino de u n a relacin probabilstica,

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establecida sobre la base de observaciones cientficas sistemticas. Entre las d i m e n s i o n e s de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a estn la d i r e c c i n de la i n f l u e n c i a (hacia q u efecto especfico), el g r a d o de p r o b a b i l i d a d d e l efecto, y el g r a d o de d e p e n d e n c i a de l a c u l t u r a . E n casos m u y excepcionales la p r o b a b i l i d a d d e l efecto llega a ser 1 , en c u y o caso la i n f l u e n c i a pasa a ser u n a ley d e t e r m i n i s t a . ( O p a z o , 1997). El r e c u a d r o 6 m u e s t r a la diferencia p r i n c i p a l entre u n a ley necesaria y una influencia reguladora. R e c u a d r o 6: D i f e r e n c i a entre L e y y P r i n c i p i o de I n f l u e n c i a . LEY PRINCIPIO DE INFLUENCIA A - >PrB

->

Si A entonces B (ocurrir)

Si A entonces B (es a l t a m e n t e probable)

Ej.: d e s o r d e n en el c r o m o s o m a 21 p r o d u c e s n d r o m e de D o w n .

Ej.: auto-instrucciones a u t o derrotantes a u m e n t a n la p r o b a b i l i d a d de que surja afecto d e p r e s i v o .

E l concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p e r m i t e " h u m a n i z a r " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d . I m p l i c a reconocer p r i n c i p i o s reguladores de la d i n m i c a psicolgica, que p e r m i t e n predecir la p r o b a b i l i d a d de u n efecto. Pero i m p l i c a reconocer t a m b i n que la c o m p l e j i d a d d e l sistema psicolgico, las mltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s y , e n p a r t i c u l a r , la accin " t r a d u c t o r a " d e l sistema SELF de la persona, i m p i d e n la presencia de leyes simples d e l t i p o necesarias y suficientes. U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es u n a i n f l u e n c i a " c u a l q u i e r a " ; n o es u n a m s de los m i l l o n e s de influencias a las que u n a persona est expuesta. Se trata de u n a i n f l u e n c i a " d i r e c c i o n a l " . I n v o l u c r a reconocer, a p a r t i r de la observacin sistemtica y r i g u r o s a , que casi todas las personas sern " p r e s i o n a d a s " o i n f l u e n c i a d a s hacia el m i s m o efecto.... c u a n d o sean expuestas a la " p r e s i n " de u n d e t e r m i n a d o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . U n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a d e l t i p o " l a presencia de u n afecto p o s i t i v o a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de fortalecer u n a a u t o - i m a g e n p o s i t i v a " , tiene direccin y sentido, y t i e n d e a operar e n todas las personas.

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E l r e c u a d r o siguiente sintetiza algunas caractersticas de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Recuadro 7: Principios de I n f l u e n c i a : U n a P a n o r m i c a .

PRINCIPIOS DE INFLUENCIA: P A N O R M I C A
Las leyes y el principio de CAUSALIDAD (necesaria) son raros dentro de Ja Psicologa.

A -B
Ejemplos:

Si A entonces B

Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA resulta de observaciones amplias, sistemticas y controladas, de la relacin entre una variable independiente y una dependiente. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser: - Ms o menos potente. - Ms universal o ms dependiente de la cultura - Ms o menos dependiente del sistema SELF. El EFECTO puede ser: Ms Ms Ms Ms o menos probable. o menos preciso. explcito o ms subyacente. contingente o ms dilatado.

Desorden en el cromosoma 21 produce sindrome de Down. Electro-shock p r o d u c e c o n d u c t a de escape. No se ha encontrado ningn ambiente familiar especifico, ni experiencia traumtica o dramtica, ni trastornos biolgicos que resulten en el mismo patrn de conducta anormal (Kanfer y Saslow). Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es una relacin entre dos hechos o variables. Al tener el primero, el segundo emerger con gran PROBABILIDAD.

I A

PrB

Si A entonces B es altamente Probable

Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser contrarrestado desde otras partes del sistema psicolgico. Dentro del proceso de Psicoterapia Integrativa, un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser usado intencionalmente para lograr las metas que e paciente plantea. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ayudar a producir un efecto e s p e c i f i c o a nivel c o g n i t i v o , a f e c t i v o o c o n d u c t u a l . Al aplicar PRINCIPIOS DE INFLUENCIA un terapeuta puede confiar en que est yendo en la direccin correcta, aunque los efectos no sean an observables,

Ejemplos;

El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de ocurrencia de la conducta reforzada. Las instrucciones auto-deprecatorias aumentan la probabilidad de nimo depresivo.

Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA predice la direccin de la influencia y la probabilidad del efecto. No GARANTIZA que el efecto ocurrir. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es ms que una simple influencia. Significa que casi cualquier persona ser influenciada hacia el mismo efecto.

E n el m b i t o de la psicoterapia, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e ser usado intencionalmente en p r o de alcanzar los objetivos acordados c o n el paciente. A p l i c a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , u n terapeuta p u e d e confiar en que est y e n d o en la direccin correcta, i n c l u s o c u a n d o los efectos n o sean todava observables. D e este m o d o , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a provenientes de diferentes p a r a d i g m a s y que a p u n t e n hacia el m i s m o efecto, p u e d e n potenciar la psicoterapia, al u t i l i z a r fuerzas de cambio especficas que a u n e n i n f l u e n c i a s e n la m i s m a direccin. Tarea d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o ser a d m i n i s t r a r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n criterio clnico e n el proceso de psicoterapia. Ello se refiere a q u p r i n c i p i o s usar, c m o y c u a n d o . D e p e n d i e n d o d e l diagnstico i n t e g r a l , de los objetivos de la psicoterapia, de la motivacin d e l paciente en el m o m e n t o , de la c a l i d a d de la relacin paciente/terapeuta, etc., el terapeuta v e n f a t i z a n d o u n o u o t r o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y l o v i n c o r p o r a n d o de u n a f o r m a u otra. As, t i m i n g y f o r m a pasan a ser relevantes; c o n cada paciente: el terapeuta utilizar u n m o m e n t o u o t r o , u n lenguaje n o v e r b a l u o t r o , verbalizaciones m s simples o m s complejas, d e p e n d i e n d o de las m o t i v a c i o n e s y del sistema SELF de cada u n o .

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C o m o l o he sealado, u n a ventaja s i g n i f i c a t i v a de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a es que el terapeuta sabe en q u direccin est i n f l u y e n d o , a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a o n o le resulte perceptible. O t r a ventaja es que el terapeuta p u e d e d i s p o n e r de u n a m p l i o abanico de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a especficos, avalados p o r la investigacin y p r o v e n i e n t e s de diversos p a r a d i g m a s . T o d o esto a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de que u n d e t e r m i n a d o objetivo teraputico sea alcanzado, puesto que diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas e n p r o d e l m i s m o objetivo. Y p e r m i t e que el terapeuta n o quede a m e r c e d de la m e r a i n f l u e n c i a de las variables inespecficas. A travs de la utilizacin clnica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , el terapeuta y el paciente v a n " t a l l a n d o " p a u l a t i n a m e n t e efectos, que i m p l i c a n alcanzar objetivos teraputicos deseados p o r el paciente. Y c o m o el paciente es el " t r a d u c t o r " de su p r o p i a experiencia, el terapeuta estar atento p e r m a n e n t e m e n t e a los significados que el sistema SELF d e l paciente v a y a o t o r g a n d o . . . . los cuales p u e d e n potenciar o despotenciar la fuerza d e l p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Por l o t a n t o , cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a a p o r t a al sistema SELF d e l paciente u n a " m a t e r i a p r i m a " c o n alta carga i n t e r p r e t a t i v a , es decir c o n caractersticas tales que f a c i l i t a n u n a especfica " t r a d u c c i n " p o r p a r t e d e l sistema SELF, e n la direccin de estmulos efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos. E n este s e n t i d o , se p u e d e hacer u n a analoga entre la m a t e r i a p r i m a que a p o r t a u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y el a p o r t a r " d a d o s cargados" al j u e g o i n t e r p r e t a t i v o . D e este m o d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera que la experiencia teraputica i m p l i c a u n a f r o n t e r a dialctica, en la que interactan p e r m a n e n t e m e n t e el SELF d e l paciente y los e s t m u l o s y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a aportados p o r el psicoterapeuta. E l sistema SELF d e l paciente puede ser decisivo e n la experiencia psicoteraputica. E l psicoterapeuta a su vez aporta estmulos de d i v e r s o t i p o , y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que potenciarn su accin si son b i e n acogidos p o r el paciente. E l r e c u a d r o 8 e j e m p l i f i c a el posible accionar de diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que a p u n t a n hacia el m i s m o objetivo g l o b a l : m o d i f i c a r afecto d e p r e s i v o . Recuadros similares p u e d e n ser c o n f i g u r a d o s para la modificacin de respuestas de ansiedad, de agresividad,etc.

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Recuadro 8: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la M o d i f i c a c i n del Afecto D e p r e s i v o .


* El sueo reparador influye aumentando la probabilidad que baje el umbral hednico. * La ingesta indicada y sistemtica de u n frmaco anti-depresivo aumenta la probabilidad de disminuir el afecto depresivo.

* El despliege conductual activo influye aumentando la probabilidad de reduccin del afecto depresivo. * U n ambiente completo y variado influye aumentando la probabilidad de satisfaccin de las necesidades de la persona, con el consiguiente bienestar psicolgico. * Los dilogos internos auto-derrotantes influyen aumentando la probabilidad de que se presente nimo depresivo. * La atencin selectiva a lo negativo influye aumentando la probabilidad de que se presenten afectos negativos. * La motivacin al cambio por parte del paciente influye aumen-tando la probabilidad de que alcance los objetivos que se ha planteado en su psicoterapia. * El "awareness" de las propias cualidades influyen aumentndola probabilidad de que se presenten afectos positivos. * En el plano interaccional la emisin de una conducta reforzada percibida positivamente por la otra persona, influye aumentando la probabilidad de que sta responda a su vez con una conducta reforzante ("refuerza y te reforzarn"): 1

AFECTO DEPRESIVO

U n a a d m i n i s t r a c i n o p o r t u n a y adecuada de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , permitir al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o i r m s all d e l solo i n f l u i r a travs de variables inespecficas d e l paciente, d e l p r o p i o terapeuta, y de la relacin. D e t o d o el anlisis a n t e r i o r se desprende que los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas e s p e c f i c a s que r e g u l a n la d i n m i c a psicolgica. E l l o , n o obstante las mltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s i n v o l u c r a d a s , la c o m p l e j i d a d de variables que i n t e g r a n el sistema

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psicolgico h u m a n o y la d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a a d i c i o n a l , a p o r t a d a p o r los significados activos d e r i v a d o s d e l accionar d e l sistema SELF. El e n u n c i a d o de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e parecer m u y s i m p l e y e n ocasiones incluso i n g e n u o . Sin e m b a r g o , t a l s i m p l i c i d a d es mas b i e n aparente; tras cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a h a y m u c h o d e s a r r o l l o c o n c e p t u a l , ha h a b i d o m u c h a investigacin y m u c h a p o l m i c a que superar. Por ejemplo, el e n u n c i a d o " l o s auto-dilogos negativos i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de q u e se presente afecto d e p r e s i v o " p u e d e parecer o b v i o e i n c l u s o i n g e n u o . Pero ello implicara desconocer que Skinner, al respecto, g e n e r t o d o u n e n f o q u e s e g n el c u a l las cogniciones eran meros e p i f e n m e n o s , s i n p o d e r causal a l g u n o en la d i n m i c a psicolgica; implicara desconocer t a m b i n que tras ese e n u n c i a d o h a y m u c h o esfuerzo de i n v e s t i g a d o r e s capaces que h a n l o g r a d o establecer, sobre bases cientficas bastante rigurosas, cual es el r o l de las cogniciones e n la gnesis de afecto d e p r e s i v o ( V e l t e n 1968; Teasdale y Bancroft, 1977). E n s u m a , n o basta c o n creer e n algo; h a y que d e m o s t r a r l o , saber e n u n c i a r l o y a p r e n d e r a a p l i c a r l o . As, u n e n u n c i a d o aparentemente s i m p l e p u e d e i m p l i c a r t o d o u n anlisis c o m p l e j o precedente, p u e d e i m p l i c a r rescatar u n a v a r i a b l e especfica de m x i m a relevancia y puede implicar tambin u n contribuir a d i r i m i r una controversia c r u c i a l e n el m b i t o de la psicoterapia. El psicoterapeuta p u e d e usar cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a e n el m o m e n t o c l n i c a m e n t e o p o r t u n o y con u n lenguaje m s s i m p l e o m s c o m p l e j o s e g n l o r e q u i e r a cada paciente. As, el concepto de p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o solo " h u m a n i z a " el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d ; a d i c i o n a l m e n t e pone a disposicin d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o u n a m p l i o arsenal de fuerzas especficas u t i l i z a b l e s en f a v o r d e l proceso teraputico. Puesto que la investigacin m u e s t r a que los psicoterapeutas l o g r a n algn efecto sobre la base casi exclusiva de variables inespecficas, el aporte de fuerzas especficas ligadas a cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a pasa a ser esencial para la Psicoterapia Integrativa. E n t o d a psicoterapia, la i n f l u e n c i a d e l terapeuta en el paciente d e p e n d e r e n g r a n m e d i d a de los procesamientos q u e el paciente haga. A n as, diversos factores p e r m i t e n p r e d e c i r q u i n f l u e n c i a s especficas h a r n m s probables tales efectos especficos. E n otras palabras, a u n q u e cada persona sea d i f e r e n t e y t i e n d a a procesar los estmulos c o n acentuaciones o significados t a m b i n diferentes, los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i n a procesar de u n m o d o s i m i l a r m u c h a s situaciones estmulo. A l c o m p a r t i r u n a biologa y u n a c u l t u r a , los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i n a c o m p a r t i r p a r c i a l m e n t e estilos de procesamiento y de respuesta. Es ello l o que p o s i b i l i t a i r

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d e c a n t a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o m p a r t i d o s , que r e g u l a n el c o m p o r t a m i e n t o de los seres h u m a n o s . Es ello t a m b i n l o que p e r m i t e aspirar a i r p e r f i l a n d o u n a ciencia psicolgica y u n a d i s c i p l i n a psicoteraputica. Esto sin e m b a r g o nos conduce a r e e m p l a z a r l o exacto p o r l o p r o b a b l e y a a p r e n d e r a c o n v i v i r c o n u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e . Es as que u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a nos sita e n u n t e r r i t o r i o que se encuentra m s all d e l i n d e t e r m i n i s m o cuntico, y m s ac de las rbitas planetarias.

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Los Paradigmas d e l Supraparadigma.

Desde la mitologa griega nos llega el nombre de Procusto, un bandido del Africa que atacaba a los viajeros. Los tenda en un lecho de hierro - el as llamado lecho de Procusto - y los adaptaba al tamao de la cama ya sea estirndoles los miembros o bien cortndoselos. Este proceso de adaptar viajeros a la cama dur hasta que Procusto fue muerto por Teseo. En el mbito de la psicoterapia muchas teoras reducen la realidad para que se adapte a ellas, al ms puro estilo Teora Procustiana: "La represin es la causa de todos los problemas neurticos" (Freud, 1948). "Las causas de la conducta son las condiciones ambientales externas de las cuales la conducta es una funcin " (Skinncr, 1953). "Todas las neurosis humanas, al igual que las neurosis animales, estn producidas por situaciones que evocan elevadas intensidades de ansiedad" (Wolpe, 1958). "El primer principio de la terapia cognitiva es que todos los afectos del paciente son evocados por sus cogniciones o pensamientos " (Burns, 1980). "El enfoque ms radical dentro de los sistemas de familia considera a todas o a la mayora de las manifestaciones de psicopatologia individual como el reflejo de patrones disfuncionales en la interaccin familiar" (Bedrosian, 1983). "Los problemas esenciales de los individuos residen en las transacciones recurrentes de las personas con otras personas " (Kiesler, 1984). "Los seres humanos estn pre-programados para apegarse a aquellos que los cuidan en etapas tempranas, cuando estn ms vulnerables. El apego (attachment) a personas destructivas importantes y a sus representaciones constituye una explicacin de la psicopatologia" (Benjamn, 1996). "La evidencia es abrumadora en el sentido que la personalidad de un individuo est determinada primariamente por genes y otros factores fisiolgicos" (Torray, 1996). "Cuando el individuo experimenta sentimientos que no puede explicarse o autorreferirse en coherencia con su SELF, surge la psicopatologia " (Guidano, 1999). Esta suerte de reduccionismo procustiano ha venido cediendo terreno. El polo opuesto - no reduccionista, en el cual todo es vlido, nada es mejor y todo es respetable - ha venido adquiriendo una creciente popularidad. Confrontados a este cambio pendular, resulta oportuno el recordar la afirmacin del ingeniero espacial James Oberg cuando sostena que "es bueno tener la mente abierta...pero no tan abierta que se nos caiga el cerebro ".

Estas afirmaciones " m o n o c a u s a l e s " p u e d e n ser analizadas desde diferentes pticas. Por ejemplo, p u e d e sealarse - y c o n razn que F r e u d s i e m p r e estuvo abierto a otras opciones causales, p o r e j e m p l o a la i n f l u e n c i a gentica. Puede sostenerse t a m b i n - y u n a vez m s c o n razn - que las frases h a n sido sacadas de contexto, l o

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cual m o d i f i c a su s i g n i f i c a d o . N o obstante t o d o esto, es posible r e p l i c a r y p r o b a b l e m e n t e c o n bastante f u n d a m e n t o t a m b i n que la tendencia al r e d u c c i o n i s m o y al p e n s a m i e n t o " m o n o c a u s a l " h a sido fuerte, y que son m u c h o s los enfoques que h a n t e n d i d o a sobred i m e n s i o n a r el r o l de u n a lnea etiolgica. A p a r t i r de cada a p r o x i m a c i n " m o n o c a u s a l " , se generan mltiples "cantos de sirena" orientados a convencernos que ahora s que se h a descubierto el ncleo etiolgico m e d u l a r de la p s i c o p a t o l o g i a y q u e la terapia ahora s que ser exitosa.... e n la m e d i d a q u e se oriente de u n m o d o preferencial a la m o d i f i c a c i n de ese n c l e o m e d u l a r . Prcticamente t o d a la h i s t o r i a de la psicoterapia c o n s t i t u y e u n i r y v e n i r de este proceso de encanto y desencanto. C o n s t i t u y e u n a d e m o s t r a c i n constante de nuestra i n c a p a c i d a d para m a n t e n e r e n nuestra mente, la opcin o p e r a t i v a paralela o a l t e r n a t i v a de diferentes lneas etiolgicas. Inescapablemente, h e m o s p r e f e r i d o o p t a r p o r r e d u c i r los hechoe psicolgicos a u n m o d o o p e r a t i v o central, sea esta reduccin hacia l o s i m p l e o b i e n hacia l o c o m p l e j o . Es as que g r a n p a r t e de la h i s t o r i a de la psicoterapia ha c o n s t i t u i d o u n esfuerzo p e r m a n e n t e p o r r e d u c i r lo c o m p l e j o a l o s i m p l e o b i e n p o r " o b l i g a r " a que l o s i m p l e sea complejo. E n los acpites anteriores he m o s t r a d o c m o el p r i n c i p i o de c a u s a l i d a d a d q u i e r e u n p e r f i l especial a l ser a p l i c a d o a la d i n m i c a psicolgica h u m a n a . H e m o s t r a d o t a m b i n que nuestra d i n m i c a psicolgica se m u e v e e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n caos total (que i m p e d i r a encontrar r e g u l a r i d a d a l g u n a que p o s i b i l i t e el e s t u d i o cientfico) y u n a causalidad l i n e a l necesaria y s u f i c i e n t e (que nos facilitara la a p r o x i m a c i n cientfica). E l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o asume en p l e n i t u d esta especie de " r e l a t i v i s m o causal". D e este m o d o , al m o m e n t o de e x p l i c i t a r los p a r a d i g m a s causales, debemos tener m u y presente de q u t i p o de c a u s a l i d a d estamos h a b l a n d o . A d i c i o n a l m e n t e y en consistencia c o n t o d o l o p l a n t e a d o , slo ser aceptable c o m o p o s t u l a n t e a ser i n t e g r a d o e n el M o d e l o , u n p a r a d i g m a que est conceptualizado c o n precisin, que h a y a sido e s t u d i a d o a m p l i a m e n t e , y que p u e d a ofrecer evidencias de su operar efectivo e n t r m i n o s e t i o l g i c o s y p r e d i c t i v o s (al m e n o s e n algunos desajustes psicolgicos) y e n trminos de estrategias de cambio (al menos en a l g u n o s desajustes psicolgicos). Es as que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o i n t e g r a los p a r a d i g m a s biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistmico, los cuales son i n t e g r a d o s en funcin d e l sistema SELF de la persona. Puesto que en diversas ocasiones he

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e x p l i c i t a d o a m p l i a m e n t e cada u n o de estos p a r a d i g m a s (Opazo, 1986; O p a z o , 1992; O p a z o , 1997), aqu slo har u n a m u y breve referencia a cada u n o . E l paradigma biolgico p r o p o n e que ciertas caractersticas especficas genticas, endocrinas, neuroanatmicas o bien neurofisiolgicas, p u e d e n i n f l u i r e n la gnesis de especficas cogniciones, emociones o conductas (las cuales a su vez p u e d e n ser m s o m e n o s "desajustadas"). E n trminos etiolgicos, se ha d o c u m e n t a d o a m p l i a m e n t e la i n f l u e n c i a de los desbalances endocrinos sobre los estados emocionales ( G o r b m a n , 1983; H a d l e y , 1984), de diversos niveles de d a o cerebral sobre cogniciones, emociones y conductas (Damasio, 1996), de disposiciones genticas sobre la esquizofrenia (Lesch, 2001) y sobre los rasgos de p e r s o n a l i d a d ( B o u c h a r d , 1984; P l o m i n , 1990). D e especial inters etiolgico es el hecho que se est i n v e s t i g a n d o u n posible g e n d i s p o n e n t e a la h o m o s e x u a l i d a d e n u n a regin c r o m o s m i c a especfica ( H a m e r , 1993; 1996; 1997); se tratara de cinco marcadores situados hacia el e x t r e m o d e l b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a X, e n la b a n d a Xq28. E l t e m a es a m p l i a m e n t e p o l m i c o y dista m u c h o de estar dilucidado. Y e n nuestra p r o p i a investigacin en el C e n t r o Cientfico de D e s a r r o l l o Psicolgico (CECIDEP) y e n el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h e m o s v e n i d o e n c o n t r a n d o u n h a l l a z g o p a r t i c u l a r m e n t e relevante, en el s e n t i d o que factores de p e r s o n a l i d a d de f u e r t e base biolgica (como la introversin y el n e u r o t i c i s m o ) i n f l u y e n sustancialmente e n la a u t o - i m a g e n y e n la auto-estima ( O p a z o , investigacin n o p u b l i c a d a ) . Es as que hemos a c u a d o el t r m i n o SELF biolgico, p a r a enfatizar aquellos aspectos d e l S m i s m o d e r i v a d o s de la i n f l u e n c i a de la biologa. Los hallazgos explicitados en el r e c u a d r o 9 p e r m i t e n plantear la hiptesis que el a r r a i g o biolgico de la a u t o i m a g e n y la autoestima, d i f i c u l t a su m o d i f i c a c i n e n el proceso psicoteraputico.

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R e c u a d r o 9: I n f l u e n c i a s B i o l g i c a s e n A u t o e s t i m a , A u t o i m a g e n y Autoeficacia.

FUNDAMENTOS BIOLGICOS DEL SELF


NEUROTICISMO ALTO NEUROTICISMO ALTO NEUROTICISMO BAJO NEUROTICISMO BAJO

AUTOIMAGEN

0.58

0.57

0.50

0.49

AUTOESTIMA

0.71

0.74

0.65

0.59

AUTOEFICACIA

0.66

0.62

0.60

0.54

MUESTRA 2927 pacientes

FECI

A n i v e l de estrategias de t r a t a m i e n t o ligadas al p a r a d i g m a biolgico, los p s i c o f r m a c o s se m u e s t r a n c o m o a p o r t a t i v o s e n el t r a t a m i e n t o de mltiples desajustes psicolgicos. Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r que la introduccin de la c l o r p r o m a c i n a a comienzos de los 50' r e d u j o d r a m t i c a m e n t e la poblacin en los hospitales psiquitricos de los Estados U n i d o s (Rosenzweig y L e i m a n , 1993). A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el p a r a d i g m a biolgico, ejemplos pertinentes seran el que " u n alto n i v e l de extroversin i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona e x p e r i m e n t e afectos p o s i t i v o s " y el que " u n alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona presente atencin selectiva a l o n e g a t i v o " . E n el ltimo t i e m p o , estn s u r g i e n d o diversas voces que sealan que el p a r a d i g m a biolgico sera de t a l i m p o r t a n c i a que dejara poco espacio p a r a la i n f l u e n c i a psicoteraputica: " L a evidencia es a b r u m a d o r a , seala T o r r e y (1992) e n el s e n t i d o que la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l est d e t e r m i n a d a p r i m a r i a m e n t e p o r genes y p o r otros factores fisiolgicos". ( H o r g a n , 1996, p . 77)}

i
Las investigaciones de los ltimos aos han venido mostrando consistentemente que el rol del paradigma biolgico - y en particular de la influencia gentica - en la gnesis de la personalidad y de la conducta, es mayor que el que se le asignaba. Es as que estn surgiendo propuestas integrativas que se hacen cargo de los lmites que la biologa pone al cambio en psicoterapia (por ejemplo el nuevo paradigma neurolgico planteado por Eric Kandel, 1998). An as, la influencia gentica lejos de constituir una determinacin gentica es tan slo una disposicin, que deja un territorio abierto para el ambiente y la psicoterapia.

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El p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l p o s t u l a que ciertas caractersticas ambientales especficas, p u e d e n i n f l u i r en la gnesis de especficas cogniciones, afectos y conductas (los cuales p u e d e n ser m s o m e n o s "desajustados"). Se podra decir que adscribe a la p r e m i s a de M a r x c u a n d o sealaba que " l a experiencia c o n d i c i o n a la conciencia". L o c o m p l e t o / i n c o m p l e t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l de la persona, repercutir t a m b i n e n niveles c o g n i t i v o s , afectivos y c o n d u c t u a l e s . E l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l i n t e g r a a d e m s el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clsico de P a v l o v (1927) y el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o operante de Skinner (1953). En trminos etiolgicos, el fuerte del paradigma a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l parece centrarse e n el r o l de las experiencias t e m p r a n a s : " L a s experiencias t e m p r a n a s n o slo son fijadas m s penetrante y f u e r t e m e n t e , sino que sus efectos t i e n d e n a persistir y s o n m s difciles de m o d i f i c a r que los efectos de las experiencias m s t a r d a s " (Milln y E v e r l y , 1994, p . 97) . Desde el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clsico s u r g e n evidencias acerca de su r o l etiolgico en trastornos de ansiedad (Craske, 1989); desde el m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o operante se ha d o c u m e n t a d o la gnesis d e l t a r t a m u d e o (Flanagan et al., 1959), de la c o n d u c t a c o m p u l s i v a ( H a u g h t o n y A y l l o n , 1965), de la c o n d u c t a agresiva ( B a n d u r a , 1986), etc.
2

E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p u t i c a s se h a n a p o r t a d o fuertes evidencias acerca d e l r o l de la exposicin i n v i v o e n la superacin de diversos p r o b l e m a s fbicos ( B a r l o w , 1993) y acerca d e l r o l d e l e n r i q u e c i m i e n t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l i n t e r p e r s o n a l en la s u p e r a c i n de desajustes depresivos ( K l e r m a n y W e i s s m a n , 1993). A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , se p u e d e e x p l i c i t a r el que " u n a m b i e n t e c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de satisfaccin/bienestar e m o c i o n a l de la persona" y el que " u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o y v a r i a d o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de u n a m e j o r activacin d e l m i s m o ambiente". Desde la perspectiva d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , hechos c o m o los sistemas de crianza, la pobreza, la cesanta, el exceso de castigos y / o de e s t m u l o s estresantes, la presencia de ambientes n o contingentes a las conductas, etc., p u e d e n tener u n i m p a c t o dramtico en la d i n m i c a psicolgica. El p a r a d i g m a c o g n i t i v o asigna u n r o l central a la i n f o r m a c i n y al procesamiento de la informacin: "Sesgos, distorsiones o defectos
2
Esto es ampliamente consistente con el rol asignado al attachment en trminos etiolgicos (Bowlby, 1977)

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e n la percepcin e interpretacin de las experiencias, p u e d e n resultar e n respuestas desadaptativas y ese error sistemtico y persistente e n el p r o c e s a m i e n t o de la informacin, juega u n r o l i m p o r t a n t e en m u c h a s f o r m a s de p s i c o p a t o l o g i a " (Pretzer y Beck, 1996, p . 44). E n otras palabras, se p u e d e observar l o m i s m o p e r o pensar d i s t i n t o y ello puede generar consecuencias emocionales y conductuales d r a m t i c a m e n t e diferentes. E n u n n i v e l etiolgico se ha d o c u m e n t a d o , p o r ejemplo, el r o l de los a u t o j u i c i o s negativos en la gnesis de afecto d e p r e s i v o (Teasdale y Bancroff, 1977), el r o l de las bajas expectativas de a u t o eficacia e n la gnesis de ansiedad ( B a n d u r a , 1977, 1986), el r o l c o g n i t i v o en el desencadenamiento de crisis de pnico ( H a r v e y et al., 1993). E l f u e r t e rol t e r a p u t i c o de las cogniciones se d o c u m e n t a a travs de la potencia d e l efecto placebo, el c u a l sera b s i c a m e n t e u n a i n f l u e n c i a c o g n i t i v a basada en creencias en la terapia, en el terapeuta y en expectativas de c a m b i o (Frank, 1961). N o obstante esto, la reestructuracin c o g n i t i v a n o parece ser u n a estrategia m u y potente (Rachman, 1981) y la persuacin v e r b a l sera " u n o de los m t o d o s m s dbiles p a r a cambiar c o n d u c t a s " (Pett y C a c i o p p o , 1991). E l r o l clnico de la cognicin podra estar adecuadamente s i n t e t i z a d o e n las palabras de W i l s o n y O ' L e a r y (1980): " U n supuesto bsico d e l enfoque d e l aprendizaje social es que m i e n t r a s los mecanismos c o g n i t i v o s son p o s t u l a d o s para explicar el d e s a r r o l l o y m a n t e n c i n de la c o n d u c t a a n o r m a l , los m t o d o s m s poderosos de cambio c o n d u c t u a l son aquellos que estn basados e n la intervencin c o n d u c t u a l d i r e c t a " (p. 267). E l efecto placebo que e n el f o n d o es u n proceso c o g n i t i v o / a f e c t i v o constituira u n a excepcin a esta regla. Ejemplos de principios de i n f l u e n c i a l i g a d o s a l p a r a d i g m a c o g n i t i v o seran el que "la atencin selectiva a l o n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se presenten afectos n e g a t i v o s " y el q u e " u n a tendencia sistemtica a a t r i b u i r los xitos a factores externos y los fracasos a factores i n t e r n o s , i n f l u y e a u m e n t a n d o l a p r o b a b i l i d a d de que se deteriore la a u t o i m a g e n y la autoestima". U n a p o r t e s i g n i f i c a t i v o desde el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , se refiere al hecho que, a travs de u n cambio e n el procesamiento de la informacin, la persona p u e d e empezar a s u f r i r menos c o n el m i s m o a m b i e n t e y a d i s f r u t a r m s c o n el m i s m o a m b i e n t e ; el p r o b l e m a es que p a r a l o g r a r esto n o parece bastar con la m e r a p e r s u a s i n v e r b a l . El paso siguiente se refiere a abordar el tema de los afectos. L a f e l i c i d a d es u n s e n t i m i e n t o y n o t a n slo u n a idea; placer y d o l o r aparecen c o m o emociones rectoras d e l d e v e n i r c o n d u c t u a l . E n s u m a , las emociones son centrales para la v i d a h u m a n a . E l a m o r e n relaciones sexuales, e n relaciones padres/hijos, y e n la a m i s t a d es

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m s i m p o r t a n t e para nosotros que c u a l q u i e r otra cosa (Jenkins, O a t l e y y Stein, 1998). I n c l u s o se ha llegado a a f i r m a r que l o esencial en la v i d a es querer, quererse y ser q u e r i d o . Desde el p a r a d i g m a a f e c t i v o se p o s t u l a que los eventos y estructuras afectivos (en los que p r e d o m i n a la energa), p u e d e n ejercer u n a i n f l u e n c i a causal generando cogniciones, conductas e i n c l u s o cambios ana t o m o fisiolgicos en el o r g a n i s m o : " D e f e n d e m o s que las emociones son esenciales a la h o r a de a p r e h e n d e r la t o t a l i d a d d e l f u n c i o n a m i e n t o h u m a n o ya que son reacciones complejas, i n t e g r a d o r a s , c o n base organsmica. A u n q u e se trata de complejos m o d e l o s mentales de mltiples componentes, los l l a m a m o s esquemas emocionales p o r q u e estos m o d e l o s , que se f o r m a n a l r e d e d o r de las respuestas emocionales, son los m s i n f l u y e n t e s a la h o r a de g u i a r el procesamiento a u t o m t i c o de significados personales" (Greenberg, R i c e y E l l i o t , 1996, p . 23). E l r o l e t i o l g i c o d e l p a r a d i g m a afectivo ha sido d o c u m e n t a d o , en relacin a que la ansiedad facilita las conductas de evitacin y escape ( M o w r e r , 1960), a que la tristeza facilita la p a s i v i d a d y la apata (Beck, 1967), a que ansiedad y tristeza d e t e r i o r a n la a u t o e s t i m a ( K a v a n a g h y B o w e r , 1985), a que la presencia de stress empobrece s i g n i f i c a t i v a m e n t e la capacidad h e d n i c a ( B e r e n b a u m y C o n n e l b y , 1993). E n l o r e l a t i v o a estrategias t e r a p u t i c a s , u n aporte esencial d e l p a r a d i g m a afectivo a la psicoterapia dice relacin c o n la m o t i v a c i n al c a m b i o ; u n proceso psicoteraputico b i e n p l a n t e a d o requiere i r g e n e r a n d o en el paciente u n a s i g n i f i c a t i v a m o t i v a c i n al c a m b i o , puesto que si el paciente n o quiere cambiar... s i m p l e m e n t e n o c a m b i a r . Otras estrategias teraputicas ligadas al p a r a d i g m a afectivo se r e l a c i o n a n c o n el aporte de la catarsis ( K l e i n et a l . , 1986) y de las cogniciones " c a l i e n t e s " (Greenberg y Safran, 1984). El enriquecer la c a p a c i d a d p a r a d i s f r u t a r y el r o l teraputico d e l h u m o r , h a n v e n i d o siendo enfatizados e n f o r m a creciente (Seaward, 1992); esto resulta coherente c o n l o sostenido p o r Bernie Siegel (1990) c u a n d o sealaba que " l o s s e n t i m i e n t o s son qumicos, p u e d e n m a t a r o c u r a r " , y v a l i d a n la afirmacin de que u n a sonrisa es la distancia m s corta entre dos personas (Borge, 1991). E j e m p l o s de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a l i g a d o s al p a r a d i g m a afectivo son el que " l a presencia de afectos p o s i t i v o s e n el sistema psicolgico d e l paciente i n f l u y e g e n e r a n d o u n a resistencia que d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d de que s u r j a n afectos n e g a t i v o s " y el que " l a m o t i v a c i n al c a m b i o p o r parte d e l paciente i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de xito de la p s i c o t e r a p i a " . C o m o l o he s e a l a d o e n lneas precedentes, es m u y posible que exista u n a f u e r t e relacin entre

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genes y " n i v e l crucero de f e l i c i d a d " ; a n as, ira contra t o d o t i p o de evidencia el s u p o n e r que el ambiente n o i n f l u y e e n la f e l i c i d a d , as c o m o ira contra t o d a evidencia el a s u m i r que el g r a d o de f e l i c i d a d n o i n f l u y e e n pensamientos y conductas. E l paradigma inconsciente i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a sobre cogniciones, afectos y conductas " d e s d e aquellas actividades mentales de las cuales el i n d i v i d u o n o est conciente" ( M a r x y H i l l i x , 1969, p . 413); puesto e n las palabras de H e n r i Ey (1970), l o que d e f i n e al inconsciente es que sea desconocido para la consciencia. Y, en ausencia de c o n t r o l consciente, los d i n a m i s m o s inconscientes a d q u i e r e n u n a " l g i c a " diferente; t o d o ello c o n t r i b u y e a p e r f i l a r u n p a r a d i g m a c o n caractersticas diferentes. E n t r m i n o s e t i o l g i c o s , resulta difcil el precisar si u n a estimulacin s u b l i m i n a l , si u n esquema sub-yacente, si u n c o n t e n i d o r e p r i m i d o , producir a n u n efecto especfico en niveles c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales. Y a u n q u e la etiologa inconsciente especfica de los desajustes psicolgicos resulte difcil de precisar, l o que s se ha d o c u m e n t a d o es la i n f l u e n c i a de la estimulacin s u b l i m i n a l sobre la c o n d u c t a e v a l u a t i v a d e l terapeuta (Gonzlez e I v e y , 1987) y la i n f l u e n c i a n o conciente de supuestos subyacentes ( M a r k s , 1977); e v i d e n c i a e x p e r i m e n t a l para la represin ha sido a p o r t a d a p o r B o w e r (1966), K i h l s t r o m (1981) y p o r P o l l o k y A n d r s (1989). E n el m b i t o de las estrategias t e r a p u t i c a s ligadas al p a r a d i g m a inconsciente, el i n s t r u m e n t o clnico f u n d a m e n t a l es el i n s i g h t , concebido c o m o u n a ampliacin d e l darse cuenta en la lnea de " u n a a m p l i a c i n d e l y o m e d i a n t e la autoobservacin, la recuperacin de recuerdos, la participacin c o g n i t i v a y la reconstruccin, e n el contexto de la repeticin de experiencias afectivas" ( N e u b a u e r , 1979, p . 1092). Y a u n q u e el a m p l i a r el darse cuenta n o g a r a n t i z a el c a m b i o teraputico, p o s i b i l i t a el que se a p l i q u e n estrategias adicionales y facilita la participacin activa d e l paciente e n el proceso de c a m b i o . Por o t r a parte, la h i p n o t e r a p i a ha sido d o c u m e n t a d a c o m o a p o r t a t i v a p a r a el c a m b i o e m o c i o n a l (Eysenck, 1994); el r o l s i g n i f i c a t i v o d e l darse cuenta de la relacin conducta/consecuencias ha sido d o c u m e n t a d o t a m b i n p a r a el proceso de aprendizaje (Paul, E r i k s e n y H u m p h r e y s , 1962). Entre los principios de i n f l u e n c i a ligados al p a r a d i g m a inconsciente, es posible e x p l i c i t a r el que " l a aceptacin sin c o n f l i c t o e n la conciencia, de contenidos p r e v i a m e n t e m a r g i n a d o s , a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d de " r e l a x " en el sistema psicolgico de la p e r s o n a " y el que " l a presencia de mecanismos de defensa inconscientes (represin, negacin, proyeccin, etc.) i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de tensin i n t e r n a y e m p o b r e c i e n d o el anlisis de r e a l i d a d . "

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E n el paradigma sistmico se asume que u n sistema i m p l i c a u n t o d o , u n n m e r o de elementos que se m a n t i e n e e n interaccin, en el c u a l el t o d o es m s que la mera s u m a de sus partes; u n sistema se c o m p o r t a de a c u e r d o a patrones de causalidad c i r c u l a r e n u n proceso q u e n o tiene c o m i e n z o n i f i n . La b s q u e d a de conservar su p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t t i c o ( C a n n o n , 1929) o de conservar s u coherencia sistmica ( D e l l , 1982), l l e v a a los sistemas a la resistencia al c a m b i o o m o r f o s t a s i a ( M a r u y a m a , 1977). Y c u a n d o el c a m b i o de la t o t a l i d a d se p r o d u c e , las partes pasan a ser afectadas, sean stas " p a r t e s " c o g n i t i v a s , afectivas o conductuales. E n t r m i n o s e t i o l g i c o s , variables familiares/sistmicas c o m o cohesin, coherencia y o p t i m i s m o h a n correlacionado f u e r t e y consistentemente con la s a l u d de las esposas y esposos (Fisher, R a m s o n y T e r r y , 1993); p o r otra parte, se ha d o c u m e n t a d o que f a m i l i a s c o n u n m i e m b r o d i a g n o s t i c a d o c o n u n d e s o r d e n de pnico, t i e n d e n a ser u n i d a s , a hacerse t r i a n g u l a r e s al enfrentar conflictos y a tener baja a u t o e s t i m a entre sus m i e m b r o s ( O p p e n h e i m e r y Frey, 1993). E n r e a l i d a d el d o c u m e n t a r c o n precisin el r o l etiolgico d e l p a r a d i g m a sistmico se d i f i c u l t a , p o r las mltiples variables i n v o l u c r a d a s y p o r el hecho que m u c h o s sistmicos descalifican la investigacin. Esto repercute t a m b i n a la h o r a de e v a l u a r las estrategias t e r a p u t i c a s ; lo que s se p e r f i l a claramente c o m o clnicamente a p o r t a t i v o , es la necesidad de a b o r d a r al sistema f a m i l i a r c o m o u n t o d o , e n aquellos casos en que la f a m i l i a tenga u n r o l s i g n i f i c a t i v o e n la m a n t e n c i n de u n desajuste. E n estos casos, u n c a m b i o en el sistema t o t a l pasa a ser c r u c i a l para la modificacin d e l desajuste del paciente d e s i g n a d o . El t r a t a m i e n t o e s t r u c t u r a l de la f a m i l i a ha r e c i b i d o a p o y o emprico para el abordaje efectivo d e l asma ( M i n u c h i n , 1974) y de la drogadiccin (Stauton y T o d d , 1980). E n l o r e l a t i v o a principios de i n f l u e n c i a relacionados con el p a r a d i g m a sistmico, es posible e x p l i c i t a r el que " l a tendencia d e l sistema psicolgico a m a n t e n e r su p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t t i c o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de morfostasia, es decir la resistencia al c a m b i o " y el que " u n c a m b i o p o s i t i v o estable e n u n a p a r t e d e l sistema, i n f l u y e " i r r a d i a n d o " su efecto, a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se presente u n efecto " p o s i t i v o " estable e n el sistema t o t a l " . U n a vez explicitadas las reseas de los 6 p a r a d i g m a s , necesario a b o r d a r el tema d e l sistema S E L F . es

A travs de la evolucin de la psicoterapia son m u c h o s los autores q u e h a n c o n t r i b u i d o a conceptualizar el sistema SELF. A u t o r e s c o m o A d l e r , F r e u d , James, Rogers, B a n d u r a , Jung, Perls,

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K e r n b e r g , M a h o n e y , M a s l o w , G u i d a n o , K o h u t , entre otros, h a n c o n t r i b u i d o a p e r f i l a r ~ p e r o tambin a c o m p l i c a r u n concepto que se ha t o r n a d o i m p o r t a n t e , a la vez que equvoco e i m p r e c i s o . E n el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o , el sistema SELF es el p u n t o central de la experiencia ( M a s l o w , 1943; Rogers, 1966) y c o n s t i t u y e el eje de integracin de los sub-sistemas biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente, los cuales o p e r a n e n u n sistema t o t a l . " D e s d e este p u n t o de vista, el sistema SELF es la esencia de nuestra p e r s o n a l i d a d ( K o h u t , 1971), y expresa el balance h o m e o s t t i c o y la coherencia sistmica de la d i n m i c a psicolgica t o t a l " (Opazo, 1997, p . 37). El sistema SELF, c o m o eje i n t e g r a d o r , realiza funciones de i d e n t i d a d (James, 1984; Perls, 1976), de a u t o - o r g a n i z a c i n ( G u i d a n o , 1987; M a h o n e y , 1991), de s i g n i f i c a c i n de la experiencia (Rogers, 1966; K e g a n , 1982), y de c o n t r o l c o n d u c t u a l ( F r e u d , 1948; K e r n b e r g , 1989). E l sistema SELF es p a r c i a l m e n t e estable y p a r c i a l m e n t e cambiante. Las races biolgicas, las experiencias t e m p r a n a s , las estructuras afectivas y los referentes tcitos, le d a n al sistema SELF su cuota de e s t a b i l i d a d y de resistencia al c a m b i o . Por su parte " l o s d i n a m i s m o s biolgicos, c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes, le d a n al sistema SELF u n a o p c i n de fluctuacin, de f l e x i b i l i d a d y de a p e r t u r a al c a m b i o " (Opazo, 1996, p . 57). E n cada experiencia el sistema SELF se " d e s o r g a n i z a " l o c u a l activa su p o s t e r i o r auto-organizacin. E n el m b i t o de la psicoterapia, la experiencia teraputica d e p e n d e en g r a n m e d i d a d e l r o l " t r a d u c t o r " de la experiencia que realiza el sistema SELF d e l paciente. A su vez el paciente slo tolerar u n cierto r a n g o de c a m b i o en su p r o p i o sistema SELF, e n su i d e n t i d a d p e r s o n a l ; c u a n d o el paciente percibe que la terapia se t o r n a amenazante p a r a su p r o p i a i d e n t i d a d , activa resistencias al c a m b i o que p u e d e n ser m u y intensas ( M a h o n e y , 1991). C u a l q u i e r c a m b i o clnico s i g n i f i c a t i v o implicar algn c a m b i o en el sistema SELF: " C r e e m o s que el proceso de c a m b i o debe focalizarse de u n m o d o f u n d a m e n t a l e n la creacin y elaboracin de nuevas concepciones d e l S E L F " (Stein y M a r k u s , 1996, p . 380). C o n esta explicitacin suscinta de los p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al M o d e l o y d e l r o l i n t e g r a t i v o d e l sistema SELF, estamos e n condiciones de d e l i m i t a r el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o , en t r m i n o s t a n t o estructurales c o m o funcionales.

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M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m t i c o : D e l i m i t a c i n Estructural.

En ausencia de una teora estructuradora y funcional, los datos o hechos derivados de la investigacin se almacenan desordenadamente y suelen conducir a la confusin. "La ciencia est hecha de hechos as como una casa est hecha de ladrillos. Pero un montn de hechos no es ciencia, as como un montn de ladrillos no es una casa "

H E N R I P O I N C A R E (1854-1912;

A u n q u e l o he v e n i d o e x p l i c i t a n d o de diversas maneras, es i m p o r t a n t e enfatizar el hecho que el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o i n t e g r a enfoques n i i n t e g r a autores, i n t e g r a paradigmas. Esto, s i n e m b a r g o , n o s i g n i f i c a n o "rescatar" con entusiasmo los aportes valiosos de cada e n f o q u e o n o "rescatar" los aportes valiosos de cada a u t o r . Significa que el M o d e l o se estructura sobre la base de p a r a d i g m a s para, desde all, p a r t i r a la b s q u e d a d e l c o n o c i m i e n t o generado p o r diferentes vas. U n a estructura (del Latn " s t r u e r e " = c o n s t r u i r ) , es u n c o n j u n t o de elementos relacionados entre s; el c o n j u n t o se considera c o m o u n t o d o y n o c o m o u n a m e r a s u m a de elementos. E n su relacin c o n el t o d o , u n a e s t r u c t u r a est compuesta de m i e m b r o s m s que de partes aisladas. E n u n a e s t r u c t u r a es esencial entonces el c m o cada parte est dispuesta, e n relacin a las otras partes; el c m o las partes se r e l a c i o n a n entre s y el s e n t i d o que a d q u i e r e n en relacin al c o n j u n t o . L a e s t r u c t u r a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o debe a p o r t a r el espacio suficiente c o m o p a r a acoger los c o m p o n e n t e s y las i n f l u e n c i a s relevantes de la dinmica psicolgica s i n exclusiones y s i n " p u n t o s ciegos". Carece de sentido el dejar f u e r a de la estructura, c u a l q u i e r e l e m e n t o que p u e d a c o n t r i b u i r a la c o m p r e n s i n , a la prediccin o al c a m b i o . E n lneas precedentes he sealado que i n t e g r a r es c o n s t r u i r u n t o d o a p a r t i r de partes diferentes; es encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n n d e z - A l v a r e z , 1996). El M o d e l o I n t e g r a t i v o que explicitar a continuacin n o c o n s t i t u y e entonces u n a m e r a s u m a t o r i a de p a r a d i g m a s inconexos; se trata de u n a u n i d a d f u n c i o n a l m e n t e relacionada, c o m u n i c a d a , i n t e g r a d a .

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El Modelo integra los paradigmas biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistmico, en u n a u n i d a d coherente S u p r a p a r a d i g m t i c a . El eje i n t e g r a d o r d e l M o d e l o es el sistema SELF el cual c o n s t i t u y e el p u n t o de c o n f l u e n c i a de los sub-sistemas o p a r a d i g m a s . E n el M o d e l o p r e d o m i n a n los c o n t i n u o s c o n acentuacin y n las fronteras rgidas; as, p o r e j e m p l o , u n a a c e n t u a c i n c o g n i t i v a n o i m p l i c a u n a ausencia t o t a l de afecto y vice-versa. E l sistema SELF es a su vez u n c o n t i n u o que v desde l o m s nuclear a l o m s perifrico (que i n c l u y e a la persona c o m o totalidad). A ste n i v e l d e l anlisis, es posible precisar los elementos o c o m p o n e n t e s estructurales d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o : - P a r a d i g m a Biolgico - Paradigma Ambiental/Conductual - Paradigma Cognitivo - Paradigma Afectivo - P a r a d i g m a Inconsciente - P a r a d i g m a Sistmico - Sistema SELF - Causalidad Lineal - Causalidad Circular - M e c a n i s m o s de Retroalimentacin - Procesos C o n s t r u c t i v o s e n la Significacin H e m o s e x p l i c i t a d o e n el m a r c o i n i c i a l la p o s t u r a de Poincar, la cual i m p l i c a a s u m i r que los elementos " s u e l t o s " n o c o n s t i t u y e n u n a estructura; para que s l o sea, es necesario el precisar c m o los elementos estructurales se r e l a c i o n a n entre s y c m o estn dispuestos c o m o partes de u n a t o t a l i d a d . E l desafo pasa a ser entonces el c o n f i g u r a r u n a estructura a p a r t i r de estos elementos que se p e r f i l a n c o m o relevantes p a r a la c o m p r e n s i n d e l operar de la dinmica psicolgica h u m a n a . El r e c u a d r o 10 c o n s t i t u y e u n a expresin grfica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o y explcita la configuracin e s t r u c t u r a l de sus elementos.

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R e c u a d r o 10: D e l i m i t a c i n E s t r u c t u r a l d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .

E n t r m i n o s d e s c r i p t i v o s , en el M o d e l o E s o n los estmulos ambientales, P es la persona, C es la c o n d u c t a abierta, K l son las consecuencias i n m e d i a t a s y K 2 son las consecuencias mediatas. E l eje i n t e g r a d o r de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual convergen los paradigmas biolgico, c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente. E l M o d e l o i n t e g r a t a m b i n las m o d a l i d a d e s causales l i n e a l ( ) y c i r c u l a r ( < - > ) . E l M o d e l o asume la i m p o r t a n c i a t a n t o de las partes c o m o d e l t o d o ; el supuesto subyacente d e l M o d e l o e n este m b i t o sera " n i slo los rboles n i slo el bosque sino a m b o s " . E l M o d e l o adscribe entonces a l p l a n t e a m i e n t o de Stephen H a w k i n g (1988) c u a n d o l e g i t i m a el e s t u d i o de las partes: " S i t o d o el u n i v e r s o d e p e n d e de absolutamente t o d o el resto de l de u n a m a n e r a f u n d a m e n t a l , p o d r a resultar i m p o s i b l e acercarse a u n a solucin c o m p l e t a i n v e s t i g a n d o partes aisladas d e l p r o b l e m a . S i n e m b a r g o , este es ciertamente el m o d o en que h e m o s p r o g r e s a d o en el p a s a d o " (p.30). N o obstante c o m p a r t i r el p l a n t e a m i e n t o de H a w k i n g , el M o d e l o agrega que el t o d o t a m b i n se rige p o r reglas globales las que a su vez r e g u l a n el f u n c i o n a m i e n t o de las partes. D e este m o d o , es necesario conocer las regulaciones globales del sistema psicolgico para c o m p r e n d e r de u n m o d o m s c o m p l e t o el f u n c i o n a m i e n t o de sus

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la persona (Lersch, 1962), de las expectativas o mecanismos feedf o r w a r d ( M a h o n e y , 1991), de los c o n o c i m i e n t o s p r e v i o s (Chance, 1989), etc. T o d o s estos factores c o n t r i b u y e n activamente a co-construir la percepcin. E n t r m i n o s genricos, p u e d e decirse que la percepcin es d o b l e m e n t e c o n t e x t u a l . " D e s d e f u e r a " , l o es e n c u a n t o l o p e r c i b i d o se encuentra e n u n contexto, el cual facilitar el que sea procesado de u n a d e t e r m i n a d a f o r m a . " D e s d e d e n t r o " , l o p e r c i b i d o ser procesado en el contexto d e l m u n d o i n t e r n o de q u i e n est p e r c i b i e n d o . El proceso p e r c e p t i v o es dialctico, en el s e n t i d o que interactan sujeto/objeto, es decir persona cognoscente y objeto a conocer. E n este proceso interaccional el a m b i e n t e a p o r t a la " m a t e r i a p r i m a " , la cual ser t r a n s f o r m a d a en e s t m u l o e f e c t i v o , que es el q u e realmente m o v i l i z a al sistema psicolgico. E n este proceso a c t i v o de significacin, el sistema SELF o r g a n i z a , m o d i f i c a e i n t e r p r e t a la experiencia, y es a su vez c a m b i a d o p o r sta. E n algunas percepciones la funcin d e l SELF es m u y pasiva y el estmulo efectivo d e r i v a entonces de u n a a c t i v i d a d m e c n i c a y automtica. E n otras, el sistema SELF p a r t i c i p a m u y activamente e n la construccin d e l estmulo efectivo. Cuando los diversos paradigmas del Modelo influyen significativamente en la construccin del efecto psicolgico, resulta consistente el hablar de u n efecto integral. El sistema SELF recibe dos tipos de influencias presionantes en el proceso de significacin. Desde " f u e r a " , los estmulos aportan la materia p r i m a que ser "psicofacturada"; esta materia p r i m a fija lmites al proceso de significacin y la persona n o puede construir "autistamente" cualquier significado. Desde " d e n t r o " , los sub-sistemas o paradigmas i n f l u y e n y " p r e s i o n a n " al sistema SELF a procesar en deteminadas formas; p o r ejemplo, las estructuras cognitivo/afectivas relacionadas con la estimulacin que se est procesando, p u e d e n presionar la significacin. Tambin los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a de los paradigmas biolgico, cognitivo, afectivo e inconsciente pueden presionar al sistema SELF desde dentro. El proceso interno de "psicofactura", que c u l m i n a en el estmulo efectivo, es diferente de una persona a otra incluso aunque la conducta abierta posterior sea similar. U n a vez que el estmulo efectivo ha sido co-construido, puede movilizar conductas abiertas ( C ) o generar efectos cognitivos, afectivos o inconscientes. En el caso de la conducta abierta, sta puede tener consecuencias inmediatas ( K l ) y / o mediatas (K2). Las consecuencias de la conducta p u e d e n a su vez ser percibidas en u n proceso de retroalimentacin o feedback. Adems de poder aportar consecuencias y

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refroalimentacin, la conducta puede p r o d u c i r cambios en el ambiente (E), m o d i f i c a n d o as la f u t u r a estimulacin que influir en la persona. E n el M o d e l o , lo que en u n m o m e n t o constituye u n "efecto" (cognitivo, afectivo, inconsciente o conductual), puede pasar a ser "causa" en momentos posteriores; se integra entonces la m o d a l i d a d de causalidad circular, la que a su vez posibilita el operar de los procesos homeostticos. U n a comprensin p r o f u n d a de la dinmica funcional del M o d e l o , posibilita a su vez el transformarlo en una teora/prctica al m o m e n t o de volcarlo a la accin clnica. El M o d e l o cumple una funcin ordenadora, en la m e d i d a que permite contextualizar los datos y comprender la funcin de las partes en el todo. El M o d e l o c u m p l e con una funcin predictiva, y de hecho enriquece sustancialmente la prediccin, a partir del conocimiento de todos los elementos que tienen una influencia causal en el resultado y del conocimiento de la funcin que c u m p l e n esos elementos en la construccin de la experiencia. El M o d e l o c u m p l e con una funcin de potenciar las fuerzas de cambio, en la m e d i d a que incorpora principios influencia provenientes de diferentes paradigmas y en la m e d i d a que permite comprender cmo se puede "potenciar la influencia de cada influencia". C u m p l e una funcin guiadora, en la m e d i d a que facilita la seleccin de temticas relevantes para la investigacin y la gnesis de preguntas relevantes para el conocimiento clnico. C o m o lo he v e n i d o sealando, el posible aporte del M o d e l o a la prediccin y al cambio determina en gran m e d i d a la estatura real del Modelo, su valor como marco conceptual,. El planteamiento bsico del M o d e l o , en trminos predictivos, se puede sintetizar m u y claramente. Si hay caractersticas del estmulo que i n f l u y e n en la prediccin, es importante conocerlas. Si hay disposiciones biolgicas que i n f l u y e n en la prediccin, es importante conocerlas. Si hay procesamientos cognitivos que i n f l u y e n en la prediccin, es importante conocerlos. Si hay procesamientos afectivos que i n f l u y e n en la prediccin, es i m p o r t a n t e conocerlos. Si hay dinamismos inconscientes que i n f l u y e n en la prediccin, es importante conocerlos. Si hay dinamismos -ocales que i n f l u y e n en la prediccin, es importante conocerlos. En suma, es i m p o r t a n t e conocer todo lo que sea relevante para la prediccin, sin exclusiones de n i n g u n a especie. A va de ejemplo de los aportes predictivos del M o d e l o , es o p o r t u n o re-tomar el caso de los asistentes a una pelcula "triste"; veamos que era factible el predecir a partir de lo ya ocurrido con la pelcula que el 50o de los espectadores v a n a llorar. Si deseamos ahora enriquecer la prediccin, precisando quienes llorarn, reultar aportativo el evaluar a cada espectador en cada paradigma del M o d e l o y en su sistema SELF. De este m o d o , el conocimiento de aquello que originalmente dificulta la

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prediccin las cogniciones, los afectos, la traduccin idiosincrtica de la experiencia ser a su vez lo que enriquecer la prediccin. Por lo tanto, predecir solo a partir de las cogniciones o solo a partir de los afectos o bien solo a partir del ambiente, resulta menos potente que predecir a partir de u n M o d e l o Integrativo, capaz de incorporar a todos los elementos significativos en la construccin del efecto que se desea predecir. Esto es de mxima relevancia epistemolgica y clnica. O t r o tanto se puede plantear en lo relativo a las fuerzas de cambio; el M o d e l o " o b l i g a " a integrar fuerzas de cambio y otorga especificidad a estas fuerzas, a travs de los principios de influencia. Adicionalmente, posibilita el sistematizar la administracin de esas fuerzas de cambio y el sinergizarlas en el marco de u n contexto global. E n lo relativo a las especficas funciones del sistema SELF en el marco del M o d e l o Integrativo, es necesario explicitar algunas de ellas. E n realidad cada funcin del SELF, concebida como lo postula el M o d e l o , puede pasar a tener una sustancial relevancia clnica. La funcin.de i d e n t i d a d involucra autoimagen y autoestima y una respuesta a la pregunta quin soy y o Esta funcin puede estar m u y afectada, p o r ejemplo, p o r interferencias emocionales sobre el sistema cognitivo. Difcilmente una autoimagen ser estable o fuente de seguridad personal, si est construida sobre los cimientos de u n alto neuroticismo, de una alta inestabilidad emocional. Sobre los cimientos frgiles de la inestabilidad emocional, se facilita la gnesis de una autoimagen "ascensor"; sobre la base de u n estado de nimo negativo, la historia personal " p o s i t i v a " tiende a registrarse poco. Todo esto ser de mxima importancia al m o m e n t o de derivar u n accionar clnico desde el M o d e l o . La f u n c i n de auto-organizacin del SELF ~ que involucra u n reconstituirse tras cada experiencia puede a su vez estar interferida desde la biologa misma. Es as que u n paciente borderline, por ejemplo, puede presentar una facilitacin biolgica para la desorganizacin y una limitante biolgica que lentifica la re-organizacin de su sistema SELF (Linehan, 1993). Por su parte la funcin de resiliencia (Matsen y Coatsworth, 1998), involucra la capacidad del sistema SELF para no afectarse ante situaciones de alto riesgo de desorganizacin, la capacidad para "resistir" el impacto de experiencias adversas e incluso la capacidad para crecer en la adversidad; por supuesto esto ser funcin de la fortaleza de cada u n o de los paradigmas del M o d e l o y de la calidad del sistema SELF como instancia integrativa. La f u n c i n de significacin involucra la traduccin de la experiencia, traduccin que puede estar interferida por expectativas irrealistas, por esquemas rgidos, por sesgos atribucionales, p o r errores cognitivos de diversa ndole. E n este aspecto, ms que el acceso a la realidad "objetiva", lo que resulta funcionalmente importante es la

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evaluacin de las rigideces y de los sesgos sistemticos en el procesamiento de la experiencia. Desde la ptica del M o d e l o , la significacin n o solo depende del procesamiento cognitivo sino que es funcin de los diferentes elementos que estructuran el M o d e l o . y que se relacionan significativamente con el i n p u t . E n ocasiones, el significado puede ser integral, en la m e d i d a que se ha c o m p r o m e t i d o activamente en la gestacin de ese significado a los diversos paradigmas integrados en el M o d e l o . La f u n c i n de c o n t r o l c o n d u c t u a l involucra, entre otros, el despliegue conductual asertivo, u n abrirle espacios a la satisfaccin de las propias necesidades pero respetando los derechos de los otros. Ya Pericles (495-429 a.C.) rogaba a los dioses que n o dejaran escapar de su boca palabras imprudentes. Es as que muchos pacientes, sea porque n o siguieron la frmula de Pericles, sea por exceso de fuerza del i m p u l s o , sea por carencia de estructuras afectivas capaces de energizar el control, o bien sea p o r simple falta de "awareness" y / o de motivacin, suelen caer en conductas impulsivas que constituyen u n " p a n para hoy, hambre para m a a n a " . C u a n d o la funcin de control est empobrecida, la realizacin personal se v m u y comprometida y la frustracin pasa a verse incrementada. De este m o d o , las diferentes funciones del sistema SELF de cada paciente sern relevantes desde la ptica del M o d e l o , el cual alentar a una constante preocupacin por el tema. Se hace evidente entonces, que cualquier trabajo clnico en el marco del M o d e l o Integrativo otorgar al sistema SELF del paciente u n r o l protagnico. Es as que u n b u e n desarrollo del sistema SELF del paciente incide directamente en su calidad de v i d a . Vienen al caso aqu las palabras de H e n r i Bergson cuando sealaba: "Somos libres cuando nuestros actos emanan de nuestra personalidad entera" (re-impresin 1959, p . 162). En suma, y sin adentrarnos en el complejsimo tema del libre albedro tema que hemos abordado en otro espacio (Opazo, 1969) lo que s se desprende desde el M o d e l o es que las opciones de libertad personal se enriquecen en la m e d i d a que se fortalecen las funciones del sistema SELF. C o n u n sistema SELF "dbil", no hay concepto de libertad que resulte aplicable. A u n q u e puedo "reclamar" en p r o p i e d a d la autora del M o d e l o Integrativo Supraparadigmtico, deseo destacar tres aportes especficos que considero relevantes para el M o d e l o . Ya he enfatizado en lneas precedentes el concepto de restriccin biolgica aportado p o r Eugenio Surez (1994). Por otra parte, el vector activo hacia la percepcin, que involucra el r o l constructivo de la persona en su encuentro dialctico con los estmulos, constituye u n aporte significativo de A n a Mara Marchetti (1993). Recientemente Vernica Bagladi (1999) , ha aportado u n distingo

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entre persona y personalidad, reservando este ltimo concepto para los aspectos estructurales de la persona que i n f l u y e n establemente en el procesamiento de los estmulos efectivos. U n a v e z e x p l i c i t a d o el M o d e l o I n t e g r a t i v o , c o r r e s p o n d e ahora el i r d e r i v a n d o s u aporte al m b i t o teraputico. Se trata de q u e el M o d e l o ejerza su funcin c o m o m a r c o c o n c e p t u a l , efectivo y g u i a d o r , c u a n d o nos a b o q u e m o s a la tarea central que nos convoca en este l i b r o : la delimitacin clnica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .

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PARTE II

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Aplicaciones Clnicas

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P A R T E II PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: U n a Delimitacin Clnica.

Puesto

que

el eje

central de

este l i b r o

es

la

Psicoterapia ser

I n t e g r a t i v a , los posibles aportes clnicos d e l M o d e l o pasan a

fundamentales. A m o d o i n t r o d u c t o r i o de esta Parte I I , plantear diversas p r e g u n t a s de relevancia clnica, las que procurar r e s p o n d e r desde el M o d e l o . A u n a teora a p o r t a t i v a se le p u e d e e x i g i r que a y u d e a f o r m u l a r las p r e g u n t a s correctas. Se le p u e d e a x i g i r t a m b i n que aporte orientacin e n la b s q u e d a de las respuestas. D e este m o d o , el M o d e l o I n t e g r a t i v o pasa a c o n s t i t u i r u n a especie de t r a s f o n d o o r i e n t a d o r en el p r e g u n t a r y en el responder, e n relacin a temticas esenciales p a r a la psicoterapia. P o s t e r i o r m e n t e , ir e v o l u c i o n a n d o e n f o r m a creciente hacia u n a delimitacin clnica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . 4.- M O D E L O I N T E G R A T I V O S U P R A P A R A D I G M T I C O : P R E G U N T A S D E R E L E V A N C I A CLNICA.

Se ha dicho que es un error capital teorizar antes de tener datos; insensiblemente uno comienza a ajusfar los datos para que calcen en la teora, en lugar ajustar la teora para que calce con los datos. (Arthur Conan Doyle, 1891). Se ha dicho que no existe observacin de teora neutra (Milln y Davis, 1999). Es as que nos dirigimos al mundo a partir de teoras que teirn nuestras percepciones. Se ha dicho que nuestras teoras delimitan las reas que abarcarn nuestras preguntas. (Kuhn, 1962). Es as que nuestras teoras nos ayudan a seleccionar preguntas las que a su vez delimitarn el rango de posibles respuestas. Finalmente, se ha dicho que "en el dilogo entre teora y experiencia, la teora tiene siempre la primera palabra. Determina la forma de la pregunta y as le pone lmites a la respuesta". (Jacob, 1982, p.15).

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Por Q u E x i s t e n T a n Pocas L e y e s e n Psicologa Psicoterapia?

en

La carencia de leyes en psicoterapia d i f i c u l t a el trabajo clnico, e n la m e d i d a q u e la m i s m a causa p u e d e p r o d u c i r diversos efectos y n o t a n slo u n o e n f o r m a necesaria. E n el M o d e l o , t a n solo ocasionalmente u n sub-sistema t i e n d e a " i m p o n e r " u n a clase de p r o c e s a m i e n t o al sistema SELF, l o cual acerca el efecto a u n c o m p o r t a m i e n t o " p o r l e y " ; sera el caso de u n choque elctrico el cual m u y difcilmente n o se traducir e n conductas de evitacin y escape. E n la m a y o r a de los casos, s i n e m b a r g o , el efecto n o ser m o n o c a u s a d o sino m u l t i , c o n lo c u a l pasar a la categora de efecto integral. E n esa condicin, las mltiples i n f l u e n c i a s idiosincrticas en el p r o c e s a m i e n t o de la estimulacin, i m p e d i r n q u e el efecto sea u n a derivacin necesaria de la estimulacin. U n estmulo, p o r ejemplo, p o d r ser p o t e n c i a d o p o r el procesamiento d e l sistema SELF o b i e n p o d r ser " c o n t r a - a c t u a d o " , es decir a t e n u a d o o i n c l u s o a n u l a d o , desde diferentes sectores de la dinmica psicolgica. E n el m b i t o clnico, p o r l o t a n t o , n o ser posible establecer leyes d e l t i p o " e l p e n s a m i e n t o p o s i t i v o s i e m p r e p r o d u c e afecto p o s i t i v o " o b i e n " u n a a c t i t u d clida d e l terapeuta s i e m p r e har que ste sea v a l i d a d o " . A l o m s ser posible el aspirar a decantar p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que establezcan la p r o b a b i l i d a d y d i r e c c i o n a l i d a d d e l efecto. Por q u desajustes similares p u e d e n provenir de causas diferente y por q u causas similares p u e d e n producir desajustes diferentes?

Dos personas p u e d e n presentar u n d e s o r d e n d e p r e s i v o de p e r f i l y s e v e r i d a d comparables. S i n e m b a r g o , cada u n a p u e d e haber l l e g a d o a ese n i v e l de depresin por avenidas m u y diferentes. E n u n a p u e d e haber p r e d o m i n a d o u n a pre-disposicin biolgica; en la otra, u n a h i s t o r i a de frustraciones. E n u n a p u e d e n haber p r e d o m i n a d o autuexigencias rgidas y desmedidas; e n la otra u n a m a r c a d a i n c a p a c i d a d de contacto interpersonal. En suma, diferentes combinaciones etiolgicas, c o n diferentes ponderaciones de cada i n f l u e n c i a etiolgica, p u e d e n c o n d u c i r a u n a resultante d e p r e s i v a de p e r f i l s i m i l a r o c o m p a r a b l e . El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita la c o m p r e n s i n de esto y se hace cargo de la m u l t i p l i c i d a d de etiologas posibles. A d i c i o n a l m e n t e , el M o d e l o conduce a u n diagnstico etiolgico multifactico, en el cual n o existe necesidad a l g u n a de r e d u c i r el espectro causal a u n a teora "estrecha".

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Por o t r a p a r t e causas similares p u e d e n p r o d u c i r desajustes diferentes, p o r q u e caen en t e r r i t o r i o s b i o l g i c o s , c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes d i f e r e n t e s . U n a f u e r t e y sostenida frustracin a m b i e n t a l , p o r ejemplo, p u e d e afectar poco a raz de u n a potente resiliencia de base biolgica. Si cada causa es s i g n i f i c a d a de u n m o d o d i f e r e n t e , si cada u n a p u e d e a d q u i r i r u n d i f e r e n t e v a l o r c o m o e s t m u l o efectivo, carece de sentido el esperar que el efecto tenga que ser el m i s m o . De este m o d o , s i m i l i t u d de causas n o i m p l i c a s i m i l i t u d de i m p a c t o , n i s i m i l i t u d de i n f l u e n c i a , n i s i m i l i t u d de p r o c e s a m i e n t o . Por supuesto, esto tiene u n a e n o r m e relevancia t a n t o p a r a la e v a l u a c i n diagnstica c o m o para el proceso de psicoterapia. E n q u m e d i d a cada paciente es u n U n i v e r s o d i f e r e n t e ?

A l n o existir dos personas idnticas y al n o existir dos personas que s i g n i f i q u e n la experiencia e n idntica f o r m a se p u e d e decir, c o n p r o p i e d a d , q u e cada paciente es diferente a los otros. L a afirmacin precedente, s i n e m b a r g o , t i e n d e a ser equvoca. Se presta a creer que las personas n o c o m p a r t e n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s , que c o n cada paciente c o m i e n z a t o d o desde cero y que p o r l o t a n t o - n o p o d e m o s aspirar a la categora de especialistas e n psicoterapia. Por m u c h o t i e m p o se ha sostenido desde la sociologa y desde la psicologa social, q u e la naturaleza h u m a n a es h i p e r - f l e x i b l e , h i p e r adaptable, t a n adaptable que incluso se ha l l e g a d o a cuestionar la existencia m i s m a de u n a " n a t u r a l e z a h u m a n a " . U n a ptica de este t i p o es sustentable a p a r t i r de las investigaciones antropolgicas de M a r g a r e t M e a d , y a p a r t i r d e l hecho que el h o m b r e se m u e s t r a capaz de adaptarse a ambientes y c u l t u r a s m a r c a d a m e n t e diferentes. Estos hechos dejan abierta la p o s i b i l i d a d de que seamos " u l t r a " maleables, que cada persona sea su circunstancia y que la especie h u m a n a solo tenga la m a l e a b i l i d a d c o m o elemento c o m n . Los estudios m s recientes, sin e m b a r g o , a p u n t a n e n u n a direccin bastante diferente. Hemos visto ya los serios cuestionamientos q u e se le h a n p l a n t e a d o a las investigaciones de Margaret M e a d . A d i c i o n a l m e n t e , son los propios estudios antropolgicos los que m u e s t r a n que los seres h u m a n o s t e n d e m o s a presentar las m i s m a s necesidades en las sociedades m s diversas, e n las c u l t u r a s m s diferentes y a travs de las diferentes etapas de la h i s t o r i a ; l o que d i f i e r e son las f o r m a s de satisfacer las m i s m a s necesidades. Por o t r a parte, la gentica c o n d u c t u a l t i e n d e a desperfilar el r o l de las circunstancias, e n la m e d i d a que los gemelos criados separados presentan sorprendentes s i m i l i t u d e s . F i n a l m e n t e ,

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se p u e d e agregar el hecho que n o todas las organizaciones sociales se a v i e n e n i g u a l c o n los seres h u m a n o s ; es as que los ndices de s u i c i d i o varan e n f u n c i n de las frusraciones diferentes que cada sociedad produce. De este m o d o , el concepto de naturaleza h u m a n a pareciera estar r e s u r g i e n d o cual ave p h o e n i x de entre las cenizas: " A l c o n t r a r i o de l o sostenido p o r las premisas t o t a l m e n t e relativistas de la antropologa c u l t u r a l , g r a n parte de la n u e v a biologa sugerira que la v a r i a b i l i d a d c u l t u r a l h u m a n a n o es t a n g r a n d e c o m o p u e d e parecer a p r i m e r a v i s t a . As c o m o existe u n a e n o r m e v a r i e d a d de i d i o m a s , todos ellos c o n p r o d u n d a s estructuras lingsticas comunes p r o v e n i e n t e s de reas de la neo-corteza cerebral, t a m b i n las c u l t u r a s humanas podran reflejar necesidades sociales comunes, d e t e r m i n a d a s n o p o r la c u l t u r a sino p o r la b i o l o g a " ( F u k u y a m a , 1999, p . 212). Es precisamente el hecho de que los seres h u m a n o s c o m p a r t a m o s , c o m o especie, u n a biologa c o m n , l o que nos l l e v a a c o m p a r t i r t a m b i n p r i n c i p i o s r e g u l a t o r i o s . Es as que las necesidades que c o m p a r t i m o s , las m o t i v a c i o n e s que c o m p a r t i m o s , las opciones de p e n s a m i e n t o que c o m p a r t i m o s , son las que nos p o s i b i l i t a n el c o m p a r t i r los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que h e m o s e x p l i c i t a d o anteriormente. Si cada persona c o n s t i t u y e r a u n a u n i d a d t o t a l m e n t e d i f e r e n t e , n o existira u n b i e n c o m n que preservar, n o p o d r a m o s v i v i r e n sociedad, c o n cada paciente c o m e n z a r a t o d o de n u e v o , solo el paciente podra aspirar a ser " e x p e r t o " en s m i s m o y el terapeuta n o tendra derecho a l g u n o a cobrar p o r c o n o c i m i e n t o s inexistentes. D e este m o d o , es efectivo que cada paciente co-construye su experiencia de u n m o d o bastante idiosincrtico. Pero es efectivo t a m b i n que el terapeuta p u e d e " n u t r i r " al sistema SELF d e l paciente c o n p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a n o m o t t i c o s , es decir de u n a valencia m o v i l i z a d o r a bastante u n i v e r s a l . E n s u m a y u s a n d o u n lenguaje que envidiara el " D o c t o r F o x " e n el m a r c o de la experiencia teraputica d e l paciente, p r i n c i p i o s n o m o t t i c o s se e n t r e l a z a n de u n m o d o idiosincrtico e n u n a dialctica co-constructiva. Es e l " i n s i g h t " , e l darse c u e n t a , u n a c o n d i c i n necesaria p a r a e l c a m b i o e n psicoterapia?

Las investigaciones m u e s t r a n que es posible alcanzar algn c a m b i o s i n necesidad de " i n s i g h t " ; s i n e m b a r g o , es u n hecho que el " i n s i g h t " t i e n d e a potenciar los procesos de c a m b i o ( B a n d u r a , 1986).

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E l M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita el c o m p r e n d e r que a l g u n o s cambios son posibles s i n " i n s i g h t " . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e s u biologa c a m b i . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e sus circunstanscias c a m b i a r o n , p o r q u e el a m b i e n t e se torn m s c o n t i n g e n t e o m s satisfactor de necesidades; el paciente p u e d e n o darse cuenta de estos cambios o de su relevancia. Es i n c l u s o frecuente el c a m b i o s i n " i n s i g h t " . Por e j e m p l o , el efecto placebo d e r i v a d o de expectativas de c a m b i o , de c o n f i a n z a e n el terapeuta y de c o n f i a n z a en el enfoque, n o requiere m a y o r m e n t e de " i n s i g h t " p a r a generar cambios. T a m p o c o requiere de " i n s i g h t " el generar cambios a travs de una e x p o s i c i n " i n v i v o " e n u n paciente agorafbico. E n t r m i n o s genricos, sin e m b a r g o , el " i n s i g h t " , el darse cuenta, tienden a enriquecer los procesos de cambio. Y, en la m e d i d a que la persona se d a cuenta de q u le pasa y de p o r q u le pasa, p u e d e a su vez pasar a colaborar m s a c t i v a m e n t e en su proceso de cambio. E n algunas ocasiones el " i n s i g h t " c o n s t i t u y e u n a especie de condicin necesaria y suficiente. U n paciente que a d q u i e r e " i n s i g h t " acerca d e l hecho q u e algunas conductas suyas r e s u l t a n antipticas, p u e d e generar u n c a m b i o rpido a p a r t i r d e l m e r o hecho de darse cuenta; p o r supuesto, esto t i e n d e a ser la excepcin y n o la regla. O t r o s m u c h o s cambios se facilitan a travs d e l " i n s i g h t " . Sera el caso de a l g u n o s rasgos neurticos de la p e r s o n a l i d a d ; s i n " i n s i g h t " , n o h a y e g o d i s t o n a y s i n egodistona n o h a y m o t i v a c i n al c a m b i o . E n este caso el " i n s i g h t " pasa a ser u n a especie de condicin necesaria, p e r o n o suficiente; el paciente requiere de " i n s i g h t " p a r a cambiar, p e r o p u e d e n o c a m b i a r n o obstante haber alcanzado u n p t i m o "insight". E n ocasiones, u n " i n s i g h t " p r e m a t u r o , que excede las capacidades d e l sisteme SELF para a s i m i l a r l o , p u e d e resultar iatrognico. La persona p u e d e verse e n f r e n t a d a a u n p r o b l e m a que la excede y a b r u m a . E n esos casos, que i n v o l u c r a n u n m a l manejo d e l " t i m i n g " p o r p a r t e d e l terapeuta, e n l u g a r de u n a m o t i v a c i n a l c a m b i o l o que se p u e d e generar es u n a respuesta ansiosa o depresiva. D e d n d e Procede el C a m b i o en Psicoterapia? D e s d e " F u e r a " o desde " D e n t r o " d e l Sistema Psicolgico del Paciente? E l M o d e l o establece que el c a m b i o en psicoterapia c o m o la f u e n t e i n i c i a d o r a d e l proceso de c a m b i o . puede

p r o v e n i r i n i c i a l m e n t e desde " f u e r a " o desde " d e n t r o " , e n t e n d i d o esto D e este m o d o , u n

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p s i c o f r m a c o o u n c a m b i o a m b i e n t a l p u e d e n generar, "desde f u e r a " , i m p o r t a n t e s efectos teraputicos. Pero t a m b i n u n c a m b i o de procesamiento, u n c a m b i o m o t i v a c i o n a l o u n ensanchamiento d e l i n s i g h t , p u e d e n d e r i v a r en a m p l i o s efectos teraputicos m o v i l i z a d o s " d e s d e d e n t r o " . L o m s frecuente, sin e m b a r g o , ser que l o i n t e r n o y lo externo interacten d i n m i c a m e n t e , de m o d o que el c a m b i o teraputico se p u e d a i r p r o d u c i e n d o en u n proceso dialctico, circular y de inter-accin recproca. Y as c o m o u n p s i c o f r m a c o p u e d e potenciar su accin va procesamiento c o g n i t i v o d e l paciente, u n a re-estructuracin c o g n i t i v a p u e d e estabilizarse si p e r m i t e i r accediendo a n u e v o s reforzadores ambientales. Se p u e d e presentar as una complementariedad " m u n d o interno/mundo externo". Por q u los psicoterapia? pacientes tienden a cambiar poco en

L a p r e g u n t a entrega u n a excelente o p o r t u n i d a d p a r a que cada clnico m u e s t r e su m a r c o terico al responder. Por l o p r o n t o , m u c h o s cuestionarn la p r e g u n t a , d e n u n c i n d o l a c o m o u n a p r e m i s a falsa e i m p r o c e d e n t e . E n p a r t e tendran razn, p o r q u e m u c h a s personas s c a m b i a n , e i n c l u s o algunas c a m b i a n m u c h o e n psicoterapia. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , s i n e m b a r g o , es u n hecho b i e n establecido el que m u c h a s c a m b i a n poco. O t r o s dirn que la razn p r i n c i p a l d e l escaso c a m b i o es la falta de tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente, o b i e n las resistencias p s i c o d i n m i c a s , o b i e n la amenaza a la p r o p i a i d e n t i d a d , o b i e n la fuerza afectiva de las experiencias t e m p r a n a s de attachment, e.t.c. E n u n a publicacin reciente Eagle (1999) se p r e g u n t a p o r q u la gente n o cambia en terapia e n los casos en que n o cambia y se d la siguiente respuesta: " D e s d e u n a perspectiva psicoanaltica, u n a razn central p o r la cual las personas n o c a m b i a n fcilmente es el t e m o r a los d a o s que ellas creen les acarrearn los c a m b i o s " (p. 3). Si b i e n a l M o d e l o I n t e g r a t i v o n o le c o r r e s p o n d e entregar u n a respuesta especfica e n estos t e r r i t o r i o s , s le c o r r e s p o n d e a y u d a r n o s a encontrar las mejores respuestas. Y la p r i m e r a a y u d a consiste en o r i e n t a r n o s a m a n t e n e r u n a atencin f l o t a n t e , a m i r a r e n todas direcciones y a dejarnos g u i a r p o r las mejores investigaciones. H e m o s v i s t o que, desde el " m i r a d o r " t r a d i c i o n a l de los psicoterapeutas, con frecuencia h a n q u e d a d o " p u n t o s ciegos", es decir p u n t o s f u e r a d e l c a m p o de observacin. H e m o s v i s t o t a m b i n que u n o de los " p u n t o s ciegos" f a v o r i t o s ha sido el a p o r t e de las variables biolgicas. Y son precisamente las disposiciones biolgicas

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las que s u r g e n c o m o las p r i m e r a s sospechosas de d i f i c u l t a r el c a m b i o e n psicoterapia. Es as que la p r i m e r a hiptesis q u e surge tras observar los 360 grados de la d i n m i c a psicolgica es que las personas c a m b i a n poco p o r q u e sus d i s p o s i c i o n e s g e n t i c a s d i f i c u l t a n el c a m b i o . Esta hiptesis se v avalada p o r el M i n n e s o t a T w i n S t u d y ( B o u c h a r d , 1984), e s t u d i o e n el c u a l se constat que los gemelos criados aparte se parecan t a n t o o m s que los criados j u n t o s . " L o s gemelos idnticos q u e h a n sido criados aparte n o d i f i e r e n m a y o r m e n t e e n diversas m e d i c i o n e s de p e r s o n a l i d a d , c o n respecto a gemelos idnticos criados j u n t o s . Se p u e d e sostener que ste es el d e s c u b r i m i e n t o m s i m p o r t a n t e y s o r p r e n d e n t e de t o d o el c a m p o de la gentica c o n d u c t u a l " ( W r i g h t 1997, p . 147). A d i c i o n a l m e n t e , existen diversos estudios r i g u r o s o s , que m u e s t r a n que el coeficiente de h e r e d a b i l i d a d de los rasgos de p e r s o n a l i d a d es sustancialmente s u p e r i o r a l o que t r a d i c i o n a l m e n t e h a n supuesto los psicoterapeutas (Tellegen et al., 1988; P l o m i n et al., 1990). L a segunda hiptesis acerca del p o r q u las personas c a m b i a n poco e n psicoterapia, se relaciona con las experiencias t e m p r a n a s , en p a r t i c u l a r c o n las experiencias de a t t a c h m e n t o apego ( B o w l b y , 1988). Resulta lgico s u p o n e r que experiencias t e m p r a n a s reiterativas y cargadas de afecto, dejarn u n a h u e l l a p r o f u n d a en el sensible sistema e m o c i o n a l d e l i n f a n t e . Sin e m b a r g o , y a u n q u e son m u c h o s los psicoterapeutas q u e asignan u n r o l sustancial a las experiencias t e m p r a n a s , las evidencias al respecto n o son t a n claras c o m o sera de esperar. Si las experiencias t e m p r a n a s f u e r a n m u y decisivas para la p e r s o n a l i d a d p o s t e r i o r , sera esperable que gemelos que h a n sido separados m u y t e m p r a n a m e n t e d i f i r i e r a n sustancialmente m s que los criados j u n t o s en trminos de p e r s o n a l i d a d . . . . cosa que t i e n d e a n o o c u r r i r . E n r e a l i d a d el tema dista de estar zanjado, y la investigacin m s reciente pareciera estar e n f a t i z a n d o la i m p o r t a n c i a de las experiencias posteriores, i m p o r t a n c i a que sera c o m p a r a b l e c o n las experiencias t e m p r a n a s : " L a evidencia es f i r m e : an c u a n d o existe u n r a n g o de resultados, la experiencia social t e m p r a n a p o r s m i s m a n o p r e d e s t i n a el f u t u r o " (Clarke y Clarke, 1999, p . 144). U n a tercera hiptesis acerca de p o r qu las personas c a m b i a n poco en psicoterapia, se relaciona con el hecho que, tras cada sesin, los pacientes regresan al m i s m o a m b i e n t e en el cual se h a n m a n t e n i d o sus p r o b e m a s psicolgicos. C u a n d o refuerzos, omisiones y "castigos" se t i e n d e n a mantener, y c u a n d o las fuentes de frustracin se t i e n d e n a m a n t e n e r tambin, n o es de sorprenderse que los p r o b l e m a s psicolgicos a su vez se m a n t e n g a n . Y a u n q u e el paciente

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a p r e n d a e n terapia a significar su a m b i e n t e de u n m o d o d i f e r e n t e , e i n c l u s o a p r e n d a a activar su ambiente de u n m o d o d i f e r e n t e , se hace difcil r e d u c i r a cero el efecto d e l " m i s m o a m b i e n t e " . La cuarta hiptesis acerca de p o r qu las personas c a m b i a n poco e n psicoterapia, se relaciona c o n el r o l de las estructuras c o g n i t i v a s . Los esquemas c o g n i t i v o s t e m p r a n o s , a travs d e l t i e m p o , iran a d q u i r i e n d o races afectivas p r o f u n d a s que haran m u y difcil su modificacin p o s t e r i o r . A d i c i o n a l m e n t e , los p r o p i o s esquemas generan u n sesgo a u t o - p r o t e c t o r , u n sesgo a la i n f o r m a c i n " a n t i e s q u e m t i c a " , p o r l o cual tenderan a auto-perpetuarse (Beck y Freeman, 1992). Por supuesto, h a y personas que c a m b i a n poco p o r t e m o r al c a m b i o , p o r reactancia, p o r falta de tendencia al c r e c i m i e n t o , o p o r q u e s i m p l e m e n t e el proceso de psicoterapia ha sido m a l l l e v a d o . N o obstante los obstculos con los que se encuentra u n proceso de c a m b i o e n psicoterapia, la conclusin no debiera ser fatalista. E l m e r o hecho de reconocer los obstculos, c o n s t i t u y e u n progreso e n c o m p a r a c i n c o n el creer e n espacios de c a m b i o inexistentes y c o n el creer en cambios inexistentes. Y el hecho que a l g u n o s pacientes c a m b i e n m u c h o , alienta la esperanza de i r a m p l i a n d o el espectro. Es as que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las d i f i c u l t a d e s reconocidas c o n " v a l e n t a p e r c e p t i v a " , c o n s t i t u y e n m s b i e n u n a invitacin p a r a hacer mejor las cosas, p a r a avanzar en precisin diagnstica, para a u n a r fuerzas de c a m b i o y para a d m i n i s t r a r l a s c o n la m x i m a h a b i l i d a d clnica de m o d o de potenciar su efecto. Q u a p o r t a el M o d e l o a la C o m p r e n s i n de l o s F e n m e n o s Psicopatolgicos? H e sealado que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o

aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i n y p o t e n c i a al c a m b i o . E n el mbito de la c o m p r e n s i n , el M o d e l o aporta u n a teora c o m p a r a t i v a m e n t e m s c o m p l e t a , que nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s y de la necesidad de s i m p l i f i c a r a r t i f i c i a l m e n t e la compleja d i n m i c a psicolgica. E n l u g a r de p r e t e n d e r c o m p r e n d e r desde u n a ptica " r e d u c c i o n i s t a " d e l t i p o " t o d o afecto p r o v i e n e de u n a c o g n i c i n " o " t o d o desajuste d e r i v a de conflictos inconscientes", el M o d e l o recoge las mltiples evidencias que m u e s t r a n que tales afirmaciones expresan m s u n deseo que u n a f o r m a real de operar de los hechos psquicos. Si la d i n m i c a psicolgica es compleja y multifactica, exige a su vez u n M o d e l o c o m p l e j o y multifactico para ser c o m p r e n d i d a . De o t r a m a n e r a , la " c o m p r e n s i n " pasa a ser m s b i e n u n a d a p t a r los hechos a l m o d e l o terico, en l u g a r de generar u n m o d e l o terico

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capaz de palabras, ser m s trminos de cosas cosas.

abarcar el m o d o de operar de los hechos. Y e n trminos de u n m o d e l o c o m p l e j o e x p l i c a d o e n t r m i n o s simples, p u e d e p r o f u n d o que u n m o d e l o " r e d u c c i o n i s t a " e x p l i c a d o en complejos. A l respecto resulta o p o r t u n o r e c o r d a r que hablar p r o f u n d a s es d i f e r e n t e de hablar p r o f u n d a m e n t e de las

Q u aporta el M o d e l o a l a P r e d i c c i n Clnica, es decir al P r o n s t i c o de E v o l u c i n ?

E n t r m i n o s generales, la prediccin clave q u e se necesita establecer se refiere a p r e d e c i r el e s t m u l o efectivo, es decir el s i g n i f i c a d o q u e el sistema SELF otorgar a la experiencia. Para ello se p u e d e a s u m i r que u n m a y o r c o n o c i m i e n t o d e l estmulo, d e l sistema SELF de la persona y de sus diversos sub-sistemas, enriquecer las opciones p r e d i c t i v a s . A n as, p e q u e a s diferencias e n el p r o c e s a m i e n t o p u e d e n p r o d u c i r grandes diferencias e n el e s t m u l o efectivo, p o r l o que el efecto butterfly c o n s t i t u y e u n a p e r m a n e n t e amenaza para el proceso p r e d i c t i v o . E n el m b i t o clnico se trata de p r e d e c i r los estmulos efectivos d e l paciente, se trata de p r e d e c i r la evolucin de u n paciente, y se trata de p r e d e c i r q u t i p o de intervencin teraputica le resultar m s a p o r t a t i v o . Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o esto requerir r e f i n a r los procesos diagnsticos, a f i n de p o d e r precisar q u le pasa al paciente, p o r qu, q u opciones de c a m b i o tiene y c m o . D e este m o d o , el pronstico n o ser funcin de u n a etiqueta diagnstica g l o b a l , sino de u n desglose etiolgico idiosincrtico p a r a cada paciente i n d i v i d u a l . U n a vez m s las ventajas c o m p a r a t i v a s pasan a ser evidentes. Si el M o d e l o " o b l i g a " a e v a l u a r etiologas biolgicas, ambientales, c o g n i t i v a s , etc., estar e n mejores condiciones que si se asume, p o r ideologa, que la causa p r i n c i p a l " t i e n e " que ser c o g n i t i v a o b i e n inconsciente. O t r o t a n t o ocurrir c o n los procesos de c a m b i o ; difcilmente u n paciente se beneficiar m u c h o de u n supuesto de su terapeuta d e l t i p o " t o d o paciente requiere de u n a re-estructuracin c o g n i t i v a " p a r a superar sus p r o b l e m a s . As, los m o d e l o s clnicos "estrechos" h a r n predicciones "estrechas", p e r o difcilmente precisas. Desde otra ptica, es posible a s u m i r que u n rasgo de p e r s o n a l i d a d p o r e j e m p l o el perfeccionismo implicar estructuras c o g n i t i v o / a f e c t i v a s cuya evaluacin diagnstica enriquecer la prediccin y las opciones de c a m b i o . Y la aplicacin clnica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e n el m a r c o de la relacin teraputica, p o d r c o n t r i b u i r a i r " t a l l a n d o "

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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efectos predecibles teraputicos.

la

vez

congruentes

con

los

objetivos

C m o es P o s i b l e Potenciar el C a m b i o e n Psicoterapia?

Desde el M o d e l o I n t e g r a t i v o la opcin de potenciar el c a m b i o se p e r f i l a c o n m u c h a n i t i d e z . Puesto que los p a r a d i g m a s biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistmico, se h a n m o s t r a d o c o m o a p o r t a t i v o s e n trminos etiolgicos y de estrategias teraputicas, u n enfoque que recoja s i s t e m t i c a m e n t e l o m s v a l i o s o de esos aportes, estar e n ventaja c o m p a r a t i v a en relacin a aquellos enfoques menos sistemticos o que t e n g a n u n a " s o b r e c o n f i a n z a " en u n segmento, ya sea en el aporte de los p s i c o f r m a c o s , o d e l i n s i g h t , o d e l c a m b i o a m b i e n t a l . U n a vez m s el M o d e l o " o b l i g a " a r e c u r r i r a fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s de mltiples p a r a d i g m a s , con la condicin que h a y a n d e m o s t r a d o su potencia y que se a v e n g a n a la solucin especfica de los p r o b l e m a s d e l paciente. U n a consistencia con el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o p e r m i t e p r i v a r al paciente de fuerzas de c a m b i o que le sean a p o r t a t i v a s ; l o esencial es n o p e r j u d i c a r al paciente c o m o consecuencia d e l hecho que el terapeuta a r b i t r a r i a m e n t e n o "cree" e n fuerzas que s son a p o r t a t i v a s y las segrega ideolgicamente. E l recoger y el sistematizar la accin de mltiples fuerzas de c a m b i o , pareciera tener u n a clara ventaja c o m p a r a t i v a , ya sea e n relacin al uso i n d i s c r i m i n a d o de c u a l q u i e r estrategia o e n c o m p a r a c i n c o n enfatizar d e s m e d i d a m e n t e las estrategias d e r i v a d a s de u n solo p a r a d i g m a . Es esto l o que hace p r o m i s o r i a la opcin de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , que ser el tema m e d u l a r de las secciones siguientes. E n q u m e d i d a el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o p u e d e c o n t r i b u i r a r o m p e r l a t e n d e n c i a al " e m p a t e " entre l o s enfoques?

C o m o h e m o s v i s t o , la investigacin ha establecido c o n c l a r i d a d que el asistir a psicoterapia t i e n d e a p r o d u c i r mejores resultados que el n o asistir. Pero ha establecido t a m b i n que dichos cambios parecen ser u n a funcin de "factores c o m u n e s " a los enfoques y n o u n a funcin de las variables especficas de cada enfoque. D e all la tendencia al " e m p a t e " . A p a r t i r d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o se podran d e r i v a r diversas acciones clnicas orientadas a r o m p e r el " e m p a t e " . U n a p r i m e r a accin clnica se refiere a i r e s p e c i f i c a n d o las v a r i a b l e s i n e s p e c f i c a s . E n l u g a r de u n a afirmacin genrica

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i n d i c a n d o que el c a m b i o d e r i v a de variables inespecficas del paciente, d e l terapeuta y de la relacin, el desafo consistir en precisar cuales variables d e l paciente, d e l terapeuta etc., t i e n e n u n a i n c i d e n c i a sustancial e n el c a m b i o . U n a segunda accin clnica se relaciona c o n el i r haciendo u n u s o c l n i c o n o c o m n de l o s factores c o m u n e s . E l desafo pasa a consistir ahora e n i r generando la h a b i l i d a d clnica necesaria p a r a i r a d m i n i s t r a n d o las variables inespecficas especificadas. Por ejemplo, si se ha especificado la motivacin al c a m b i o c o m o u n a v a r i a b l e d e l paciente relevante para el c a m b i o teraputico, de l o que se trata es de esclarecer c m o generar u n a p t i m a motivacin al c a m b i o , l o cual es diferente de u n a m x i m a motivacin al c a m b i o . U n a tercera accin clnica o r i e n t a d a a r o m p e r c o n el " e m p a t e " se refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso teraputico t c n i c a s e s p e c f i c a s de eficacia p r o b a d a . Esto sita a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a en u n a posicin e q u i v a l e n t e a la de u n enfoque que v a l o r e las tcnicas. Pero le o t o r g a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relacin a aquellos enfoques que, a p a r t i r de sus teoras, p r i v a n al paciente de aportes tcnicos relevantes para el c a m b i o . A d i c i o n a l m e n t e , en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o las tcnicas p u e d e n potenciar su efecto va alianza teraputica, va e s t m u l o efectivo, etc. L a cuarta accin clnica relevante para r o m p e r el " e m p a t e " se refiere a i r i n c o r p o r a n d o al proceso teraputico p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a e s p e c f i c o s , d e r i v a d o s de cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o . T a l vez e n este p u n t o resida la mejor opcin de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a para l o g r a r ventajas c o m p a r a t i v a s en el m b i t o de los cambios. Si desde cada p a r a d i g m a se extraen las mejores fuerzas de c a m b i o , y si a stas se les d u n b u e n uso clnico, la ventaja c o m p a r a t i v a se t o r n a a la vez esperable y relevante. A h o r a b i e n . Si trazamos u n p e r f i l con las acciones clnicas explicitadas, la ventaja c o m p a r a t i v a g l o b a l que emerge n o resulta despreciable: hacer u n a evaluacin diagnstica i n t e g r a l d o n d e m u c h o s n o l o hacen, especificar d o n d e m u c h o s n o especifican, hacer u n uso n o c o m n d o n d e otros hacen u n uso " c o m n " , u t i l i z a r tcnicas p r o b a d a s d o n d e m u c h o s rechazan las tcnicas o b i e n se abren a " c u a l q u i e r " tcnica, i n c o r p o r a r p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a especficos d o n d e n i n g n o t r o enfoque l o hace, y a u n a r s i s t e m t i c a m e n t e fuerzas p a r a d i g m t i c a s d o n d e m u c h o s t i e n d e n a sobrevalorar u n solo paradigma. A l m e n o s desde u n a vertiente especulativa, parecen existir f u n d a m e n t o s c o m o para s u p o n e r que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a est e n u n a posicin de ventaja c o m p a r a t i v a . L o que falta p o r d e m o s t r a r es que efectivamente l o g r a r o m p e r con el " e m p a t e " .

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5.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : C O N S I D E R A C I O N E S GENERALES.

"Nunca pienso en el futuro, llega demasiado pronto ", deca Albert Einstein. Algo parecido han de haber asumido los 1500 psiquiatras asistentes al Congreso Anual de la American Psychiatric Association, en Mayo de 1996. A la conferencia titulada "El Futuro de la Psicoterapia", solo asistieron 20 personas. "No creo que el futuro de la psicoterapia sea muy bueno", fue el contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin de la Ochner Clinic de Nueva Orlens. Los psiclogos, por su parte, aportan otro ngulo de la noticia. Con ocasin del centenario de la American Psychological Association, la revista "Psychotherapy" public un nmero especial dedicado al "Futuro de la Psicoterapia" (1992). Entre otros, se publica un artculo basado en las opiniones de 75 expertos psicoterapeutas; en las conclusiones, los expertos predijeron un buen futuro para la terapia sistmica, para la cognitivo/conductual y para la psicoterapia integrativa. Los expertos agregaron que las terapias con mejor "pronstico " son las de modalidad breve, centradas en el presente y focalizadas en los problemas. Cul psiquiatras, psiclogos y en la gnesis "prediccin" es ms confiable, la implcita o la explcita de los psiclogos? En qu psiquiatras son afectados por el "allegiance de sus predicciones?. de los medida effect"

C o m o l o he sealado e n mltiples ocasiones, n u n c a hemos p r e t e n d i d o desarrollar u n " e n f o q u e " . L o que s h e m o s hecho, es i r a b o r d a n d o los diferentes estamentos d e l quehacer clnico, c o n l o cual, para sorpresa nuestra, estamos c o n t r i b u y e n d o a desarrollar u n n u e v o enfoque. En suma, no ha habido pretensiones iniciales g r a n d i l o c u e n t e s y la creciente valoracin de nuestros aportes nos ha resultado sorprendente. A l observar el p a n o r a m a que presenta la psicoterapia c o n t e m p o r n e a c o n sus 300 o 400 enfoques diferentes resulta paradjico el p r e t e n d e r desarrollar o t r o enfoque m s . Desde luego resulta extrao el n o encontrar, entre tantas opciones, u n a que resulte satisfactoria. E s que se est e x i g i e n d o demasiado? E s t i n v o l u c r a d a u n a rebelda s i n causa?

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L o s o r p r e n d e n t e es que, e n m e d i o de t a n t o enfoque, n o exista u n o h o m o l o g a b l e a l que estoy d e l i m i t a n d o en este l i b r o . T a m p o c o existe u n o s u f i c i e n t e m e n t e parecido. De este m o d o el e n f o q u e que estoy e x p l i c i t a n d o a u n q u e se n u t r e en m u c h o de los y a existentes tiene c o m o caracterstica ntida el m o s t r a r un perfil diferente. Ser d i f e r e n t e o b i e n ser " n u e v o " , n o c o n s t i t u y e garanta a l g u n a de ser mejor. Por l o t a n t o , a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a emergente, le c o r r e s p o n d e hacerse cargo d e l desafo de hacer m e j o r las cosas y de ser capaz d e a p o r t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e m s . Para a m e r i t a r su existencia, u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a deber ser capaz de aceptar el desafo de p r o c u r a r a p o r t a r mejores respuestas a las grandes deficiencias que ha v e n i d o m o s t r a n d o el c a m p o de la psicoterapia. Ello i m p l i c a entre otros a p o r t a r m a y o r r i g o r , menores sesgos al auto-servicio, m e n o r r e d u c c i o n i s m o , mejores p r o c e d i m i e n t o s de diagnstico, u n a m a y o r fuerza de c a m b i o , etc. E l a p o r t a r " m e j o r e s " respuestas, s i n e m b a r g o , n o i n v o l u c r a en m o d o a l g u n o el p r e t e n d e r a p o r t a r las " s u p e r " respuestas o la " s u p e r " terapia. E l desafo de f o n d o se relaciona entonces con a p o r t a r s i g n i f i c a t i v a s ventajas c o m p a r a t i v a s . C o m o l o he s e a l a d o , en el ltimo t i e m p o la psicoterapia ha presentado u n terreno p r o p i c i o para el desarrollo de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es as que h a n s u r g i d o diversas a p r o x i m a c i o n e s p r i n c i p a l m e n t e bajo el ttulo de Integracin e n Psicoterapia (Norcross y G o l d f r i e d , 1992; G o l d y Stricker, 1993). E n u n s e n t i d o estricto, sin e m b a r g o , estos i n t e n t o s , a u n q u e altamente a p o r t a t i v o s , carecen de la sistematizacin suficiente y constituyen ms bien valiosas a p r o x i m a c i o n e s eclcticas con vocacin de integracin. La i n s u f i c i e n t e sistematizacin de los i n t e n t o s realizados nos facilita u n a ventaja c o m p a r a t i v a . E n lneas generales es i m p o r t a n t e precisar qu t i p o de a p r o x i m a c i n estamos p r i v i l e g i a n d o . Si se busca ser consistente c o n el M o d e l o , resulta claro que nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o p r i o r i z a n i n g n p a r a d i g m a p u n t u a l y que est n e u t r a l m e n t e abierta a los mritos y aportes de cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s . Resulta claro tambin, que n o se p r e t e n d e que los seis p a r a d i g m a s h a g a n aportes equivalentes en cada desajuste (y e n cada paciente), sean estos etiolgicos o teraputicos. L o que s se establece es la necesidad de rescatar d i f e r e n c i a l m e n t e los aportes tericos y clnicos de cada p a r a d i g m a , segn los aportes especficos e n cada caso, c o n f i g u r a n d o esos aportes e n el m a r c o de la t o t a l i d a d i n t e g r a d a a p o r t a d a p o r el M o d e l o . E l desafo de nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a pasa entonces a ser multifactico. Por u n a parte i m p l i c a a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s

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en relacin a los enfoques especficos existentes, sean estos el enfoque c o n d u c t u a l , p s i c o d i n m i c o , f a m i l i a r , gestltico, etc. Por o t r a , i m p l i c a a p o r t a r ventajas c o m p a r a t i v a s en relacin a las a p r o x i m a c i o n e s eclcticas. F i n a l m e n t e , i m p l i c a superar el aporte d e r i v a d o de los factores c o m u n e s ; h o y en da existe u n cuasi consenso m e t o d o l g i c o , en el s e n t i d o de considerar que u n e n f o q u e v a l o r a b l e y que a m e r i t e su existencia, debe ser capaz de superar en f o r m a s i g n i f i c a t i v a y sostenida, al efecto de c a m b i o que se alcanza en f u n c i n de los "factores c o m u n e s " . E n otras palabras, si u n enfoque t a n solo es capaz de p r o d u c i r efectos comparables con los d e r i v a d o s de los "factores c o m u n e s " , pasa a ser u n o m s de los 400 y a existentes, y su presencia n o es r e q u e r i d a e n u n escenario que de hecho se encuentra sobrepoblado. O b v i a m e n t e , el considerable despliegue de esfuerzos tericos y clnicos i n v o l u c r a d o s en nuestra Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o tendra s e n t i d o a l g u n o si n o c u l m i n a c o n u n a ventaja c o m p a r a t i v a sobre los enfoques basados e n p a r a d i g m a s m s "estrechos", o b i e n sobre las a p r o x i m a c i o n e s eclcticas, o b i e n sobre los factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. E n el m a r c o i n i c i a l de sta seccin, v e a m o s que los psiclogos le a u g u r a b a n u n b u e n f u t u r o a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . N u e s t r o desafo, c o m o psicoterapeutas, consiste en ser capaces de desarrollar u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a llena de f u t u r o .

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6.-

POSTULADOS INTEGRATIVA.

BSICOS

DE

LA

PSICOTERAPIA

"... en seguida not que si yo pensaba que todo era falso, yo, que pensaba, deba ser alguna cosa, deba tener alguna realidad; y viendo que esta verdad: pienso, luego existo era tan firme y tan segura que nadie podra quebrantar su evidencia, la recib sin escrpulo alguno como el primer principio de la filosofa que buscaba ". "Discurso del Mtodo" (1637) RENE DESCARTES

Hace y a algunos aos, hice u n p r i m e r i n t e n t o de decantar a l g u n o s pilares esenciales especificadores de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es as que e n la Revista A r g e n t i n a de Clnica Psicolgica p u b l i q u u n artculo bajo el ttulo de " P o s t u l a d o s Bsicos de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a " (Opazo, 1992). E n esa p o c a p u d e e x p l i c i t a r seis p o s t u l a d o s , los que c o n el d e v e n i r de los a o s se h a n v e n i d o duplicando. Los pilares esenciales que explicitar a continuacin, v a n estableciendo puentes entre el M o d e l o I n t e g r a t i v o y sus derivaciones clnicas. U n a vez explicitados estos p o s t u l a d o s bsicos, q u e d a r e m o s e n condiciones de d e l i m i t a r u n concepto especfico de Psicoterapia Integrativa. Postulado 1: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es consistente c o n e l M o d e l o Integrativo Supraparadigmtico. Este p r i m e r p o s t u l a d o ha sido suficientemente e x p l i c i t a d o e n las lneas precedentes; l o i m p o r t a n t e de destacar aqu es el hecho que el M o d e l o f u n d a m e n t a , enmarca y o r i e n t a el d e s a r r o l l o clnico. Este hecho sita al enfoque m s all d e l eclecticismo. C o m o d e r i v a d o lgico, n i n g u n a teora o estrategia clnica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e entrar en contradiccin c o n los p l a n t e a m i e n t o s d e l Modelo.

Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica

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Postulado 2: L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n Proceso I n t e r p e r s o n a l . E l r o l de la c a l i d a d de la relacin paciente/terapeuta, el r o l de la alianza teraputica, es p l e n a m e n t e e n f a t i z a d o en la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C u a n d o la relacin es de buena c a l i d a d , ser p o t e n c i a d o r a de las estrategias clnicas desplegadas. C u a n d o la relacin teraputica es de m a l a c a l i d a d , e m p o b r e c e r sustancialmente el efecto, i n c l u s o de las tcnicas supuestamente m s potentes. Tarea f u n d a m e n t a l entonces, ser el establecer la f o r m a de i r d e s a r r o l l a n d o la relacin paciente/terapeuta c o n la especificidad suficiente c o m o para a p o r t a r c a l i d a d en cada caso p a r t i c u l a r . Postulado 3: E l D i a g n s t i c o I n t e g r a l es C o n s i d e r a d o C r u c i a l en T r m i n o s de P r e d i c c i n de E v o l u c i n C l n i c a y en T r m i n o s de S e l e c c i n de Estrategias C l n i c a s .

El M o d e l o plantea la necesidad " o b l i g a t o r i a " de e v a l u a r en el paciente cada p a r a d i g m a de u n m o d o sistemtico. E n trminos d e s c r i p t i v o s , se trata de establecer las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el paciente presenta en cada p a r a d i g m a y en su sistema SELF. En trminos e t i o l g i c o s , se trata de establecer el r o l de cada p a r a d i g m a e n la gnesis d e l m o t i v o de consulta, de los s n t o m a s o de los d e s r d e n e s caracterolgicos. E n trminos t e r a p u t i c o s , se trata de recoger fuerzas de c a m b i o desde los diferentes p a r a d i g m a s y de aplicarlas especficamente en funcin de los r e q u e r i m i e n t o s diagnsticos. Se asume que u n diagnstico i n t e g r a l favorece la especificidad, enriquece la prediccin y potencia el c a m b i o , c o n el a h o r r o c o r r e s p o n d i e n t e de t i e m p o y esfuerzos. Postulado 4: Los O b j e t i v o s T e r a p u t i c o s A c o r d a d o s c o n el Paciente. son Esclarecidos y

La Psicoterapia Integrativa no funciona con objetivos " m i s t e r i o s o s " p a r a el paciente o que estn fuera de su a p r o b a c i n personal. E l l o favorece la motivacin, facilita el que el paciente colabore a c t i v a m e n t e en el proceso teraputico y d i s m i n u y e las posibles resistencias. Postulado 5: E l C a m b i o C l n i c o S e r D i f e r e n t e en F u n c i n de l a Parte E s p e c f i c a d e l Sistema que sea I n f l u e n c i a d a . El diagnstico especfico de cada p a r a d i g m a o sub-sistema

carecera de s e n t i d o si todas las partes c o n t r i b u y e r a n e n i g u a l f o r m a a

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la t o t a l i d a d .

L o que la Psicoterapia I n t e g r a t i v a plantea es que cada D e este m o d o , el y c o n la en comparativas

p a r t e tiene sus caractersticas diferenciales, a p o r t a m s fortalezas o menos, i n f l u y e m s etiolgicamente o menos, etc. a b o r d a r la " p a r t e " adecuada estrategia adecuada, implicar claras ventajas en el m o m e n t o adecuado

relacin a aplicar estrategias globales sobre la base que todas las partes son iguales. Si, p o r ejemplo, u n a estructura c o g n i t i v a est sistemticamente indiferenciada. Postulado 6: C u a l q u i e r C a m b i o E s p e c f i c o de u n a Parte del Sistema T i e n d e a Irradiarse H a c i a e l Sistema T o t a l . p r o v o c a n d o dao, se hace necesario abordarla e s p e c f i c a m e n t e y n o t a n slo i n t e r v e n i r e n el sistema c o m o t o t a l i d a d

Recientemente Jerold G o l d ha s e a l a d o : " L a idea de que el c a m b i o e n c u a l q u i e r zona p u n t u a l de la a c t i v i d a d psicolgica, p u e d e afectar el f u n c i o n a m i e n t o en c u a l q u i e r o t r a zona, es u n a idea que cruza a travs de los diferentes m o d e l o s i n t e g r a t i v o s " (1996, p . 24). U n d a o e n u n a parte d e l sistema t i e n d e a empobrecer t o d o el sistema y u n beneficio e n u n a parte t i e n d e a beneficiar al t o d o . Es as que el xito, p o r e j e m p l o , p u e d e generar agrado, elevar la a u t o eficacia, a u m e n t a r la motivacin de esfuerzos, enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , etc. U n b u e n ejemplo de esto surge de la clsica investigacin de Sloane (1975) acerca de la hipottica sustitucin de s n t o m a s : " N i u n solo paciente cuyos p r o b l e m a s originales h a b a n m e j o r a d o sustancialmente, inform de n u e v o s sntomas. Por el c o n t r a r i o , los asesores t u v i e r o n la i m p r e s i n i n f o r m a l de q u e c u a n d o u n s n t o m a p r i m a r i o d e l cliente mejoraba, a m e n u d o i n f o r m a b a e s p o n t n e a m e n t e de mejora e n otras d i f i c u l t a d e s m e n o r e s " (p. 29). L o c o n t r a r i o t i e n d e a o c u r r i r c o n u n fracaso. U n a vez m s , s i n e m b a r g o , n o se p u e d e establecer u n a ley a l respecto. Es perfectamente posible que u n fracaso en ciertas reas (por e j e m p l o s a l u d fsica) i n c e n t i v e u n e n r i q u e c i m i e n t o e n otras (motivacin, p r o d u c t i v i d a d ) ; b u e n e j e m p l o de esto es el caso d e l fsico Stephen H a w k i n g c u y a postracin fsica l o ha i n c e n t i v a d o a c o m p e n s a r n o t a b l e m e n t e e n otras reas. Postulado 7: C u a l q u i e r C a m b i o en el Sistema T o t a l T i e n d e a Afectar a cada Parte del Sistema P s i c o l g i c o .

D a d o el hecho que el sistema psicolgico t i e n d e a l e q u i l i b r i o homeosttico, est comunicado internamente y es internamente i n t e r a c t i v o , el c a m b i o de las partes cambia el t o d o y el c a m b i o d e l

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t o d o c a m b i a las partes. As, c u a n d o el sistema se " c i e r r a " e n u n a direccin morfosttica, tender a activar afectos, cogniciones y conductas consistentes c o n la morfostasia; se podra decir q u e las partes se v a n " a c o m o d a n d o " a la dinmica general d e l sistema. Postulado 8: Las Variables Inespecficas van Adquiriendo E s p e c i f i c i d a d en el Marco de l a Psicoterapia Integrativa.

Este p o s t u l a d o ha v e n i d o siendo e x p l i c i t a d o r e i t e r a t i v a m e n t e a travs de estas lneas. El desglose p a r a d i g m t i c o i n v o l u c r a d o e n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o s i b i l i t a el i r especificando las variables " i n e s p e c f i c a s " d e l paciente, d e l terapeuta y de la relacin. Y se plantea aqu u n t r i p l e desafo: i d e n t i f i c a r las variables " i n e s p e c f i c a s " , establecer la significacin de su aporte al c a m b i o y darles u n a p t i m a aplicacin clnica. Slo a travs de ese proceso se p o d r hacer u n uso clnico a p o r t a t i v o de variables que, e n la " p e n u m b r a " o e n el " m i s t e r i o " , i m p l i d e n su utilizacin m s activa e i n t e n c i o n a l e n beneficio d e l paciente. Postulado 9: L o s Principio de I n f l u e n c i a Aportan E s p e c i f i c i d a d a la Psicoterapia Integrativa.

C o m o l o he s e a l a d o a n t e r i o r m e n t e , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas de c a m b i o especficas q u e p u e d e n ser i n c o r p o r a d a s i n t e n c i o n a l m e n t e al proceso teraputico. D i v e r s o s p r i n c i p i o s favorecedores d e l m i s m o efecto, p u e d e n ser a d m i n i s t r a d o s en el proceso, de m o d o de i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los objetivos teraputicos. El terapeuta sabe en q u direccin est i n f l u y e n d o a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a an, n o sea perceptible, etc. Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n u n n i v e l t a l de especificidad, que p e r m i t e n esperar u n l o g r o sustancialmente m a y o r que el d e r i v a d o slo de factores c o m u n e s y / o inespecficos. Postulado 10: E l eje de la Psicoterapia Integrativa es la T r a d u c c i n de la Experiencia R e a l i z a d a por el Paciente a travs de s u Sistema S E L F .

E l desafo central para u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es i r c o n t r i b u y e n d o a generar, en el paciente, los mejores e s t m u l o s efectivos posibles en esa circunstancia clnica y c o n esos elementos disponibles.

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L a experiencia teraputica ser t a n slo u n hecho perifrico i n o c u o , si n o es t r a n s f o r m a d a en e s t m u l o efectivo p o r el sistema SELF d e l paciente. Tarea c r u c i a l del terapeuta ser el i r f a v o r e c i e n d o la gnesis de e s t m u l o s efectivos deseables, potentes, y consistentes c o n los objetivos teraputicos. E l l o i n v o l u c r a el i r detectando c m o la experiencia teraputica es significada p o r el paciente. L a " m e j o r " estrategia p u e d e ser desperfilada e n la traduccin q u e haga el paciente, y la " p e o r " p u e d e ser m u y p o t e n c i a d a c o m o e s t m u l o efectivo a travs de su sistema SELF. Postulado 11: E l Desarrollo Preventivos. de cada Sub-sistema tiene Efectos

U n a cosa es superar las d e b i l i d a d e s de u n sub-sistema y otra es p o t e n c i a r sus fortalezas. E l desarrollo de cada sub-sistema adquirir u n a repercusin p r e v e n t i v a al hacer m s difcil la gnesis de f u t u r o s desajustes. Si u n a persona percibe c o n precisin, se desenvuelve e n u n m e d i o adecuado, es capaz de d i s f r u t a r , a d q u i e r e u n r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l c o m p l e t o , etc., generar u n a m a y o r resiliencia y o p o n d r u n a m a y o r resistencia c o m p a r a t i v a p a r a caer e n desajuste. Postulado 12: L a Psicoterapia Integrativa sobre Bases Cientficas. es u n Proceso Creativo

L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es u n proceso que se desarrolla e n funcin de u n m a r c o terico, premisas bsicas, datos de la investigacin, uso de estrategias " v a l i d a d a s " , etc. N o obstante esto, n o existe m o d o a l g u n o de soslayar la necesidad de i r i m p l e m e n t a n d o y c o n f i g u r a n d o u n proceso especfico para cada paciente, el cual d e p e n d e de las evaluaciones, decisiones, h a b i l i d a d clnica y c r e a t i v i d a d d e l terapeuta. As, el proceso est " h u m a n i z a d o " p o r definicin y n o resulta deseable el p r e t e n d e r m e c a n i z a r l o o a u t o m a t i z a r l o . D e este m o d o , n i se trata de u n proceso c i e n t f i c o / m a t e m t i c o n i de u n a creacin narcisista d i f u s a , sino de u n uso personalizado, humanizado y creativo de principios f u n d a m e n t a d o s cientficamente.

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7.-

PSICOTERAPIA CONCEPTUAL.

INTEGRATIVA:

UNA

DELIMITACIN

En una Psicoterapia Integrativa bien planteada las cualidades del terapeuta y del enfoque, y las bondades de la alianza, son puestas al servicio de un objetivo central: ayudar a que el paciente se ayude a s mismo. Se trata de elicitar en el paciente energas, expectativas y motivaciones, orientadas hacia efectivas rutas de cambio. Sin habilidades relacinales del terapeuta no se construye una buena alianza. Y sin el puente conectar que aporta una buena alianza, las cualidades de la terapia y del terapeuta quedan aisladas; pasan a constituir letra muerta para el paciente. El trasfondo interpersonal sealado plantea el desafio de ir especificando las variables "inespecficas" para ir potenciando su valor clnico. El desafio siguiente consiste en ir incorporando mltiples fuerzas de cambio especficas en pro de los objetivos teraputicos. La sinergia de esas fuerzas puede verse potenciada por una significacin "adecuada ", por un contexto interpersonal adecuado y por el marco coherente que aporta el Modelo Integrativo Supraparadigmtico.

L a delimitacin c o n c e p t u a l de la psicoterapia en general o de u n e n f o q u e en p a r t i c u l a r , p u e d e realizarse c o n diferentes grados de precisin. Peter L o m a s (1993), p o r ejemplo, ha s e a l a d o que la psicoterapia "es la resultante de dos personas q u e se e n c u e n t r a n r e g u l a r m e n t e a travs de u n largo p a r o d o de t i e m p o d u r a n t e el cual u n a de ellas, respetando las convenciones sociales relacionadas c o n la c o n v e r s a c i n y la c o n d u c t a , ha i n t e n t a d o a y u d a r a q u e la otra se sienta mejor y a que c o n d u z c a mejor su v i d a " ( p p . 4-5). L a conceptualizacin de L o m a s , p o r supuesto, es susceptible de mltiples crticas. A n t e t o d o p o r su v a g u e d a d y p o r su a p l i c a b i l i d a d a diversas instancias de las interacciones h u m a n a s : " L a psicoterapia n o tiene u n derecho especial relacionado con esa definicin, as c o m o n i n g u n a escuela p a r t i c u l a r de l i t e r a t u r a merece elogios p o r el hecho de usar sujetos y v e r b o s " (Watters y Ofshe, 1999, p . 144). L a E n c i c l o p e d i a Britnica (1999) d e l i m i t a a la psicoterapia c o m o " c u a l q u i e r f o r m a de t r a t a m i e n t o para los desordenes psicolgicos o emocionales e n la cual u n a persona entrenada establece u n a relacin c o n u n o o v a r i o s pacientes c o n el propsito de m o d i f i c a r o r e m o v e r

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s n t o m a s existentes y de p r o m o v e r el c r e c i m i e n t o de la p e r s o n a l i d a d " . Esta delimitacin i n v o l u c r a u n s i g n i f i c a t i v o avance, si la c o m p a r a m o s c o n el p l a n t e a m i e n t o de L o m a s . A l d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , deberemos p r o c u r a r u n a m a y o r precisin y u n a m e j o r explicitacin. A s u m i e n d o el s i g n i f i c a d o e i m p o r t a n c i a de los p o s t u l a d o s bsicos e x p l i c i t a d o s , dira que, en lneas generales, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se n u t r e de las as d e n o m i n a d a s fuerzas de c a m b i o inespecficas o factores comunes (G) y de fuerzas de c a m b i o especficas (S). Tarea esencial para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ser el i r especificando las variables inespecficas d e l paciente, d e l terapeuta y de la relacin c o n el objeto de o p t i m i z a r su aplicacin clnica. O t r a tarea esencial ser el i r detectando e n f o r m a creciente fuerzas de c a m b i o especficas relacionadas c o n cada p a r a d i g m a , p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a potentes c u y o operar se c o m p r e n d a en m a y o r p r o f u n d i d a d en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . A p a r t i r de t o d o l o sealado estamos e n condiciones de d e l i m i t a r c o n c e p t u a l m e n t e l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n proceso a c t i v o q u e se desarrolla en u n contexto i n t e r p e r s o n a l . Este proceso es d i s e a d o especfica y d e l i b e r a d a m e n t e c o m o m e d i o de i n f l u e n c i a , la cual se ejerce a travs de la gnesis de experiencias novedosas e n t r m i n o s c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales, las que a su vez p u e d e n ser correctivas y / o enriquecedoras. E l propsito central de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es alcanzar objetivos acordados entre cliente y terapeuta. E l proceso es c o n d u c i d o p o r u n especialista q u i e n f u n d a m e n t a su accionar en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o . La psicoterapia I n t e g r a t i v a es n u t r i d a p o r fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s d e l paciente, d e l terapeuta y de la relacin. E l terapeuta t a m b i n i n c o r p o r a al proceso fuerzas de c a m b i o especficas provenientes de los paradigmas biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistmico. Estas son fuerzas que h a n c o n t r i b u i d o a la explicacin de la gnesis de los desajustes psicolgicos y a la prediccin y al c a m b i o e n psicoterapia. Estos p r i n c i p i o s de influencia administrados f l e x i b l e m e n t e en u n contexto i n t e r p e r s o n a l y e n funcin de las necesidades y objetivos d e l paciente, a p o r t a n a la psicoterapia m a t e r i a p r i m a que el sistema SELF d e l paciente t r a n s f o r m a en e s t m u l o s e f e c t i v o s ; esto es, e n experiencia m o v i l i z a d o r a de c a m b i o . C u a n d o la situacin clnica lo amerita, el psicoterapeuta integrativo c o m p l e m e n t a la accin de cambio c o n t c n i c a s e s p e c f i c a s que a p u n t e n a la superacin de sntomas o p r o b l e m a s m s especficos. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a es, p o r l o t a n t o , u n proceso creativo

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p e r m a n e n t e basado e n p r i n c i p i o s cientficos. E l r e c u a d r o 11 sintetiza las caractersticas centrales de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . R e c u a d r o 1 1 : C a r a c t e r s t i c a s C e n t r a l e s de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a .

PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Caractersticas Centrales
1- Deriva del MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO y es consistente con l. 2- Es un PROCESO INTERPERSONAL orientado intencionalmente al logro de OBJETIVOS teraputicos acordados entre paciente y terapeuta. 3- Todo e proceso procura ayudar a que e paciente SE AYUDE A S MISMO. 4- Asume que cada PARTE del sistema psicolgico hace un aporte diferencial al TODO y que cada modificacin de una parte se irradia modificando el todo. 5* Utiliza el DIAGNSTICO INTEGRAL, el cual es funcional a a prediccin y al cambio. ste "obliga" a evaluar y a utilizar clnicamente ios paradigmas biolgico, ambiental / conductual, cognitivo, afectivo, inconsciente, sistmico y el sistema SELF. 6- P r o c u r a ESPECIFICAR V A R I A B L E S INESPECIFICAS del paciente (ej.: motivacin ai cambio), del terapeuta (ej.: vocacin de a y u d a ) , y de la a l i a n z a t e r a p u t i c a ( e j . : vnculo afectivo positivo) y " o b l i g a " a utilizarlas clnicamente. 7- Utiliza sistemticamente PRINCIPIOS DE INFLUENCIA, que son fuerzas de cambio ESPECFICAS y probabsticas, las cuales contribuyen a "tallar" los efectos teraputicos deseables (alcanzar ios objetivos). 3- Asume que los reguladores generales NOMOTETICOS - los principios de influencia- se entrelazan en cada persona de un modo IDIOSINCRTICO, es decir singular y nico. 9- El proceso d e Psicoterapia Integrativa se centra e n los ESTMULOS EFECTIVOS, es decir en la traduccin de a experiencia que realiza el sistema SELF del paciente. 10- Seenfatiza el AQU y AHORA an cuando se integra la historia como fuente de diagnstico, de "awareness" y de aprendizaje. 11- Incorpora FASES DIDCTICAS como medio de ensanchar el "awareness", y de activar la motivacin ai cambio y la colaboracin del paciente en el proceso. 12- Est abierta a la utilizacin de estrategias clnicas y de TCNICAS avaladas por la investigacin cientfica. 13- Asume que el desarrollo de cada paradigma del Modelo integrativo, constituye un aporte teraputico y/o PREVENTIVO. 14- La Psicoterapia Integrativa es un proceso creativo sobre bases cientficas. Constituye as un punto de encuentro de CIENCIA y ARTE.

Secuencialmente, h e m o s v i s t o q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o a p o r t a u n m a r c o general q u e f u n d a m e n t a l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . L o s p o s t u l a d o s bsicos antes e x p l i c i t a d o s , i n v o l u c r a n u n paso a d i c i o n a l e n u n a lnea de concretizar e n f o r m a creciente u n p e r f i l para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . H e m o s r e a l i z a d o a d e m s u n a delimitacin conceptual d e la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C o r r e s p o n d e ahora d a r u n n u e v o paso, hacia la concrecin clnica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A b o r d a r a continuacin el tema d e los "factores c o m u n e s " , e n el e n t e n d i d o q u e stos a p o r t a n u n a especie d e lnea base q u e es necesario superar. Conocer a l " a d v e r s a r i o " pasa a ser esencial. L u e g o de analizar este tema, m e adentrar d e lleno a l desafo d e especificar las variables inespecficas d e l paciente, d e l terapeuta y d e la relacin.

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8.- R E L E V A N C I A C L N I C A D E L O S F A C T O R E S C O M U N E S .

Algunos clnicos abogan en favor de una terapia de factores comunes. Desde este enfoque, se desperfila por completo el aporte de las teoras, de las tcnicas y de las estrategias especficas provenientes de los distintos enfoques. Enfatizando el rol de los factores comunes en el tratamiento de la depresin, Hal Arkowitz desafia a los psicoterapeutas en los siguientes trminos: "Mi pregunta al psicoterapeuta es: en qu medida es efectiva su terapia con pacientes deprimidos a causa de sus especficas tcnicas de terapia o a causa de que Ud. aporta apoyo social y emocional a personas que estn careciendo de tal apoyo en sus vidas cotidianas?. Quizs las complejas tcnicas y estrategias teraputicas que con tanto esfuerzo implementamos en terapia y enseamos a nuestros estudiantes, pueden no ser lo que primordialmente ayuda a nuestros pacientes deprimidos. Quizs tan solo creemos que constituyen los elementos ms efectivos de nuestra terapia. La evidencia que reviso sugiere la posibilidad que nuestras tcnicas especficas puedan contribuir sorprendentemente poco al resultado de la psicoterapia para la depresin. En su lugar, pareciera que la relacin teraputica puede aportar apoyo social y emocional a las personas deprimidas y que la mejora que vemos en nuestros pacientes deprimidos puede deberse ampliamente a esto ms que a tcnicas y estrategias especficas. Sugiero que en la investigacin futura de resultados en depresin, cualquier terapia especfica deber probarse a s misma contra una terapia de factores comunes basada en apoyo social, tal como aquella que propongo en este captulo. Si se afirma que una terapia particular es particularmente efectiva para la depresin, la implicancia es que contiene elementos por sobre aquellos que todas las terapias comparten en comn. Solo cuando tengamos tal demostracin podremos aceptar seriamente la posibilidad de que la terapia especfica tenga algunos ingredientes "activos" ms all de aquellos contenidos por todas o la mayora de las otras terapias para la depresin. Ofrezco esta terapia, basada primordialmente en el aporte del apoyo social y emocional, con un uso mnimo de tcnicas, Ofrezco esta terapia tanto al psicoterapeuta como al investigador y los desafo a ambos con la siguiente pregunta: pueden superar esto? ". "Integration in Psychotherapy" (1992) HAL ARKOWITZ

Si aceptamos el desafo de A r k o w i t z , los "factores c o m u n e s " pasan a c o n s t i t u i r s e e n u n a especie de lnea base, a p a r t i r de la c u a l se p u e d e c o m e n z a r a h a b l a r de "factores especficos". E n otras palabras: " L o s factores c o m u n e s se c o n v i e r t e n e n u n a especie de m n i m o c o m n d e n o m i n a d o r de las psicoterapias. C o m o tales, c o n s t i t u y e n el

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m n i m o de l o q u e debe ser u n a buena terapia, p e r o n o el m x i m o de lo q u e se debe l o g r a r " (Milln y D a v i s , 1999, p . 188). H e m o s v i s t o que, en trminos generales, la psicoterapia p r o d u c e mejores resultados que el n o t r a t a m i e n t o , y que n i n g n e n f o q u e t i e n d e a superar consistentemente a los otros. Esto ha l l e v a d o a m u c h o s investigadores a c o n c l u i r que el c a m b i o en psicoterapia d e r i v a de la accin de variables " i n e s p e c f i c a s " o b i e n es a t r i b u i b l e a "factores c o m u n e s " c o m p a r t i d o s p o r los diferentes enfoques. "Se estima que quizs el 85% d e l r e s u l t a d o de la v a r i a n z a es a t r i b u i b l e a factores c o m u n e s " ( S t r u p p , 1996, p . 1022). Por otra p a r t e se ha sostenido que la m a y o r parte del r e s u l t a d o de la terapia se debe a factores pre-existentes en el cliente, tales c o m o la m o t i v a c i n al c a m b i o , etc. Factores personales d e l terapeuta daran cuenta de la s e g u n d a m a y o r porcin d e l c a m b i o , c o n las variables tcnicas l l e g a n d o e n u n distante tercer l u g a r . "Esto n o quiere decir que las tcnicas sean irrelevantes sino que su p o d e r de c a m b i o es l i m i t a d o c u a n d o son c o m p a r a d a s con la i n f l u e n c i a p e r s o n a l " ( L a m b e r t y B e r g i n 1994, p . 181). E n u n s e n t i d o estricto n o es efectivo que el p o d e r de c a m b i o de las tcnicas sea l i m i t a d o en c o m p a r a c i n con los "factores c o m u n e s " . L o que s o c u r r e es que m u c h o s m o t i v o s de consulta son poco abordables va tcnicas, p o r l o que la u t i l i d a d de las tcnicas pasa a desperfilarse e n u n a m p l i o segmento de pacientes. El t r m i n o variables " i n e s p e c f i c a s " t i e n d e a ser e q u v o c o , al n o esclarecer si se trata de inespecficas a u n e n f o q u e e n p a r t i c u l a r o si el p r o b l e m a es la d i f i c u l t a d de i d e n t i f i c a r l a s o especificarlas. Por estas razones autores c o m o A r k o w i t z (1992) y C a s t o n g u a y (1993), p r e f i e r e n hablar de "factores c o m u n e s " a los enfoques. A h o r a b i e n , si la esencia del c a m b i o e n psicoterapia fuera a t r i b u i b l e a factores c o m u n e s inespecficos a u n enfoque, la p r e g u n t a siguiente se refiere a establecer cuales seran esos factores. E n el supuesto caso que los factores c o m u n e s f u e r a n efectivamente m u y a p o r t a t i v o s al c a m b i o en psicoterapia, el i d e n t i f i c a r l o s posibilitara u n paso p o s t e r i o r que es el o p t i m i z a r su m o d o de operar. Ya e n 1936, Sal R o s e n z w e i g sugiri que la e f e c t i v i d a d de los diferentes enfoques psicoteraputicos tena m s que v e r c o n sus elementos e n c o m n que c o n los f u n d a m e n t o s tericos e n los cuales cada e n f o q u e estaba basado. Pero, si R o s e n z w e i g escribi la p r i m e r a " n o t a " en relacin a los factores comunes, "Jerome F r a n k c o m p u s o u n a sinfona c o m p l e t a " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p 7). Es as que hace algn t i e m p o F r a n k (1982) present la que h a sido la f o r m u l a c i n m s aceptada de factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. Identific cuatro factores supuestamente c o m p a r t i d o s :

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Una

relacin

emocionalmente

cargada,

con

una

persona a y u d a d o r a . U n s e t t i n g de sanacin (healing). U n f u n d a m e n t o t e r i c o , esquema c o n c e p t u a l o m i t o q u e a p o r t a u n a explicacin p l a u s i b l e p a r a los s n t o m a s d e l cliente y prescribe u n r i t u a l o m i t o p a r a resolverlos. U n r i t u a l que requiere participacin activa t a n t o d e l cliente c o m o d e l terapeuta y que es considerado por ambos c o m o m e d i o para restablecer la s a l u d d e l cliente. A estos cuatro factores precedentes A l t s h u l e r (1989) agrega u n q u i n t o factor, que es la o p o r t u n i d a d para expresar emociones. O b v i a m e n t e n o se p o s t u l a que todos estos factores o p e r e n al unsono y por igual en cada y paciente. virtudes As, del habra relaciones ms teraputicas ms motivantes terapeuta

convincentes p a r a el paciente, t o d o lo cual r e d u n d a r en potenciar el c a m b i o e n psicoterapia. Siempre e n el m b i t o de los factores comunes, A r k o w i t z (1992) a m p l a el espectro anterior. E l r e c u a d r o 12 l o explcita. R e c u a d r o 12: Factores C o m u n e s a p o r t a t i v o s a la Psicoterapia de Pacientes D e p r e s i v o s ( A r k o w i t z , 1992).
Una clida y positiva relacin con el terapeuta. U n set de procedimientos (que se supone conducen al cambio) en los cuales se compromete el terapeuta. Es tos procedimientos deberan aportar apoyo, aliento y aceptacin as como una amplia o p o r t u n i d a d para la expresin emocional. U n fundamento terico subyacente a estos procedimientos, aportando explicaciones plausibles. Expectativas positivas tanto del clien te como del terapeuta en relacin al posible aporte del tratamiento. Desperfilamiento de tcnicas especficas. En las sesiones iniciales: El terapeuta alienta al cliente a hablar de sus problemas. El terapeuta plantea su teora al paciente. El terapeuta alienta la expresin afectiva. El terapeuta usa reflejos empticos. En el reflejo emptico el terapeuta trata de permanecer dentro del esquema de referencia del cliente pero RE -FRASEA lo que el cliente dice. El terapeuta aporta apoyo realista. El terapeuta N O DEBE: Interpretar. Desplegar intentos activos para corregir cogniciones. Focalizarse persistentemente en u n conflicto interpersonal. Dar instrucciones conductuales o asignar tareas.

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Los diferentes autores t i e n d e n a elaborar listados de "factores c o m u n e s " e n los que cada a u t o r plantea nfasis diferentes. A l g u n o s autores sealan a la calidez, la e m p a t i a y el respeto p o r el paciente, c o m o "factores c o m u n e s " que tenderan a estar presentes e n todos los enfoques ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). Recientemente C u m m i n g s y C u m m i n g s (2000) h a n agregado a la lista de "factores c o m u n e s " variables tales c o m o : el foco e n p r o b l e m a s especficos, u n a clara definicin de las responsabilidades y actividades de paciente y terapeuta, y u n nfasis en el asistir al paciente e n la gnesis de nuevas percepciones y conductas. Desde u n a perspectiva p r a g m t i c a o de sentido c o m n , el e n f o q u e de los "factores c o m u n e s " surge c o m o u n a consecuencia lgica. Si los enfoques t i e n d e n a " e m p a t a r " l o p r o b a b l e es q u e el c a m b i o " i g u a l i t a r i o " q u e l o g r a cada u n o , d e r i v e de factores c o m u n e s a los diferentes enfoques. Por lo t a n t o , p a r a q u complicarse la v i d a c o n complejas teoras y estrategias c u a n d o stas a p o r t a n poco o nada? M s fcil es adscribir a u n " e n f o q u e " sencillo y c m o d o capaz de p r o d u c i r los m i s m o s efectos que los enfoques complejos y engorrosos. E n t r m i n o s genricos, sin e m b a r g o , se podra decir que u n a psicoterapia basada m e r a m e n t e e n factores comunes dista m u c h o de ser satisfactoria. Solo podra entenderse c o m o u n a especie de resignacin.... p o r q u e n o f u i m o s capaces de algo m s . Este " e n f o q u e " , que se d o m i n a s i n m a y o r e s t u d i o , que l o p u e d e aplicar desde u n a m i g o hasta u n profesor de College, c o n resultados comparables a los de los "especialistas", e s l o mejor a l o que p o d e m o s aspirar tras 100 a o s de e s t u d i o , de investigacin y de prctica clnica? Si a s u m i m o s que los "factores c o m u n e s " estn p r o d u c i e n d o el c a m b i o en psicoterapia, ello explicara n o solo la tendencia al " e m p a t e " , sino t a m b i n el que los n o terapeutas t i e n d a n a i g u a l a r la " e f e c t i v i d a d " de los psicoterapeutas (Christensen y Jacobson, 1994). Si el e n f o q u e especfico n o aporta, ser u n b u e n profesor o el ser u n a persona " a d e c u a d a " pasa a resultar suficiente. La tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques, p u e d e ser e x p l i c a d a va factores comunes relacionados c o n los terapeutas (ej, c a p a c i d a d de b u e n contacto i n t e r p e r s o n a l ) , va factores c o m u n e s relacionados c o n los pacientes (ej, expectativas de c a m b i o ) , y va factores c o m u n e s d e r i v a d o s de la relacin (ej, alianza teraputica). Cada u n a de estas opciones y u n a c o m b i n a c i n de ellas podra d i s t r i b u i r s e u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques, e x p l i c a n d o de este m o d o el r e s u l t a d o c o m n . L a tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques podra ser e x p l i c a d a va c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l . Si profesores c o n buena c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l l o g r a n l o m i s m o que los

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terapeutas entrenados, es posible a s u m i r que los terapeutas c o n capacidad de buen contacto interpersonal se distribuyen u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques. D e all que stos t i e n d a n a empatar. Pero se ha p l a n t e a d o t a m b i n que de todos los posibles "factores c o m u n e s " - - es el paciente el p r i n c i p a l factor c o m n que cruza a travs de los enfoques; esto explicara an mejor la " i g u a l d a d " de los resultados. Los pacientes se distribuiran de u n a m a n e r a u n i f o r m e entre los d i s t i n t o s enfoques, p r o d u c i e n d o resultados a su vez u n i f o r m e s . M u c h o s autores entonces, p l a n t e a n que es m s b i e n el paciente q u i e n "se a y u d a a s m i s m o " , l o c u a l a s u vez explicara p o r q u i m p o r t a poco c u a l enfoque le f u e a p l i c a d o . T a m b i n la alianza teraputica p u e d e p o s t u l a r a explicar la tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques. Si la alianza f u e r a u n factor c r u c i a l y si los terapeutas se d i s t r i b u y e r a n u n i f o r m e m e n t e entre los enfoques (en relacin a su capacidad de alianza), sta sera u n factor c o m n capaz de explicar la tendencia a l r e s u l t a d o c o m n entre los enfoques. E n este contexto, se hace difcil el concebir u n a especialidad m e n o s especializada. E l tema ha sido i r o n i z a d o e n trminos crticos: "Es difcil i m a g i n a r u n e s t u d i o que c o m p a r e cirujanos entrenados c o n cirujanos n o entrenados, o electricistas entrenados c o n electricistas n o entrenados, que arrojara resultados similares. Pacientes m u e r t o s e n el p r i m e r caso y aficionados m u e r t o s e n el segundo, p o d r a n ser el d e s a f o r t u n a d o r e s u l t a d o " (Rutter, 1994, p . 13). E n l t i m o t r m i n o , el r o l de los "factores c o m u n e s " conduce a u n a v e r d a d e r a humillacin de la especialidad: "Si la psicoterapia ha m o s t r a d o solamente la h a b i l i d a d para p r o d u c i r cambios m a r g i n a l e s de cuestionable e s t a b i l i d a d , y si los terapeutas entrenados n o m u e s t r a n m a y o r xito que los m n i m a m e n t e entrenados o i n c l u s o que los consejeros n o entrenados, y si n o existe i n c r e m e n t o e n la e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o c u a n d o ste se aplica c o n m a y o r extensin, entonces b i e n se podra decir que todas las escuelas de psicoterapia h a n p e r d i d o y que n i n g u n a merece p r e m i o " (Watters y Ofshe 1999, p . 132). Es m s que p r o b a b l e que este t i p o de conclusiones trgicas c o n s t i t u y a n u n a exageracin. D e hecho, los psicoterapeutas hemos a p o r t a d o bastante m s c o m o para n o q u e d a r t a n m a l parados. Bastara m e n c i o n a r unas cuantas tcnicas especficas, c o m o para generar u n a m o d e r a c i n en la crtica. A n as, h a y u n hecho que se p e r f i l a c o n c l a r i d a d : n o h e m o s a v a n z a d o l o suficiente y n o hemos l o g r a d o c o n s o l i d a r n o s b i e n c o m o especialidad. Para ser especialistas y p a r a hacerlo m e j o r que u n b u e n

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a m i g o o q u e u n profesor de College en trminos teraputicos, tenemos que conocer m u c h o de teora y de estrategias clnicas e s p e c f i c a s y r e l e v a n t e s ; sera el caso, p o r ejemplo, d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , s i e m p r e y c u a n d o les l o g r e m o s d a r u n a adecuada configuracin clnica. E l t e m a est casi sobre-planteado a estas alturas de nuestro anlisis y n o deseo ser r e i t e r a t i v o . Pero n o parece buena idea el c o n f o r m a r n o s c o n u n a " e s p e c i a l i d a d " que parece d e p e n d e r t a n t o de "factores c o m u n e s " capaces de s u r g i r " s o l o s " s i n r e q u e r i r de e s t u d i o alguno. D e l c o n j u n t o de nuestro anlisis precedente en este l i b r o se desprende a f o r t u n a d a m e n t e que p o d e m o s aspirar a algo m s y que sin d u d a nuestros pacientes r e q u i e r e n de algo m s . E l desafo consiste e n ser capaces de agregar, al efecto de los "factores c o m u n e s " , algo q u e n o sean solo conceptos complejos o meras percepciones de deseo. L a tarea pasa a consistir entonces e n la pesquisa de fuerzas de c a m b i o especficas y potentes, tericamente b i e n enmarcadas y c u y a a d m i n i s t r a c i n clnica fortalezca n u e s t r o r o l de especialistas. L a tarea n o es fcil, p o r algo nos ha costado t a n t o el realizarla.. L o que o c u r r e ahora es que v a r e s u l t a n d o c o m p a r a t i v a m e n t e m s accesible, p a r a quienes estamos trabajando sobre los h o m b r o s de tantos q u e nos h a n p r e c e d i d o . Son sus valiosos aportes, que se e n c u e n t r a n " e s c o n d i d o s " , dispersos, entremezclados o " a t o m i z a d o s " , los que nos servirn de base p a r a la integracin. Es as q u e el p r x i m o paso en esta tarea, ser la de las variables inespecficas". "especificacin

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9.- L A S V A R I A B L E S D E L P A C I E N T E PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.

E N EL PROCESO

DE

En una fiesta de matrimonio me encontr con un conocido psicoterapeuta. Rubio, de buena presencia y de apellido muy hispano, mi colega me cuenta que viene llegando de Alemania, pas en el cual complet un periodo de formacin y de prctica clnica hospitalaria. A raz de diferentes malos entendidos, mi colega psicoterapeuta se vio forzado a comenzar a atender pacientes alemanes antes de completar su entrenamiento en el idioma alemn. Es as como durante su primer perodo como psicoterapeuta en Alemania, mi colega utilizaba pocas palabras, las completaba con algunos gestos, comprenda poco lo que le decan sus pacientes y le quedaba en el misterio cuanto de sus pocas palabras eran comprendidas por sus muy pacientes pacientes. El resultado de esta peculiar forma de terapia fue paradjico: los pacientes progresaban sustancialmente. Qu mecanismos de cambio operaron en el progreso de los pacientes alemanes? Es que oper la disciplina alemana en la lnea que "un paciente alemn tiene que mejorar"? O bien hubo un fuerte efecto placebo que oper va creencia y expectativas de los pacientes?. Con el transcurrir del tiempo, el alemn de mi colega se fue completando y las sesiones de psicoterapia fueron cursando cada vez con ms palabras. No pude privarme de preguntarle qu haba pasado a medida que los pacientes le entendan mejor: progresaban ms o progresaban menos?. La sola interrogante hizo rer con ganas a mi colega.... esta vez con un marcado acento alemn.

La Psicoterapia ha sido descrita c o m o la nica ciencia de l o subjetivo (Pritz, 1999). T a m b i n ha sido descrita c o m o el proceso de a y u d a r a la persona a ayudarse a s m i s m a . E n general se considera que s i n la c o l a b o r a c i n activa d e l paciente c o n el proceso teraputico, la psicoterapia difcilmente ser exitosa. La fuertes: "En recursos Garfield, "La como el Grawe y la medida que los terapeutas han dependido ms de los de los clientes, ms cambios parecen ocurrir" (Bergin y 1994, p. 826). calidad de la participacin del paciente en terapia destaca ms importante determinante del resultado" (Orlinsky, Parks, 1994, p. 361). valoracin de las variables d e l paciente ha venido a d q u i r i e n d o u n nfasis creciente. Y las conclusiones al respecto son

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"Hemos sostenido que el paciente es el primer agente del (Hubble, Duncan y Miller, 1999, p. 101).

cambio"

M u c h o s clnicos c o n s i d e r a n que las variables d e l terapeuta y las variables de la relacin, t i e n e n c o m o s e n t i d o f i n a l el l o g r a r activar las fuerzas de c a m b i o d e l p r o p i o paciente. Las cualidades d e l terapeuta a y u d a r a n a m o v i l i z a r los recursos existentes e n el paciente m i s m o . O t r o t a n t o ocurrira c o n las cualidades de la relacin teraputica: " L a relacin a p o r t a el espacio para que f l o r e z c a n las fuerzas de c a m b i o d e l p a c i e n t e " ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 103). E n la b s q u e d a de especificar las variables inespecficas e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la p r e g u n t a p e r t i n e n t e pasa a ser: c u l e s variables d e l paciente s o n relevantes p a r a el c a m b i o e n psicoterapia? A travs de los aos, diversos autores h a n v e n i d o p o s t u l a n d o la existencia en el paciente de fuerzas fortalecedoras d e l proceso de c a m b i o p o s i t i v o . Es as que Jung (1923) defenda el que las personas poseen u n " i n s t i n t o v i t a l " que anhela la auto-realizacin. Esto f u e a su vez r e c o g i d o p o r M a s l o w (1943), q u i e n seal que la necesidad de auto-realizacin es el p e l d a o m s a l t o e n la escala de necesidades h u m a n a s ; la auto-realizacin sera nuestra m x i m a aspiracin c o m o especie. Por su parte Rogers (1959), a s u m i la p r e m i s a o p t i m i s t a que los seres h u m a n o s poseen u n i m p u l s o i n n a t o hacia los c o m p o r t a m i e n t o s socialmente constructivos, u n a " t e n d e n c i a a l c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " . A su vez G u i d a n o (1987) postul u n a i n h e r e n t e necesidad de coherencia d e l SELF y u n a necesidad de u n i c i d a d d e l sentido conciente de s m i s m o . Todas las opciones recin mencionadas, a p o r t a n recursos teraputicos p o t e n c i a l m e n t e valiosos al proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es as que u n ensanchamiento d e l " a w a r e n e s s " , p o r ejemplo, podra ser recogido p o r las tendencias al c r e c i m i e n t o d e l paciente y t r a n s f o r m a d o e n u n a potente f u e r z a de c a m b i o . E n ausencia de t a l tendencia al crecimiento, u n m a y o r " a w a r e n e s s " podra d e r i v a r t a n solo e n u n a a c t i t u d c o n t e m p l a t i v a de p a r t e d e l paciente, s i n m a y o r u t i l i d a d clnica. B e r g i n y G a r f i e l d (1994) h a n sealado que m s que p r e o c u p a r n o s acerca de si la psicoterapia f u n c i o n a , d e b e r a m o s p r e o c u p a r n o s acerca de si el paciente f u n c i o n a . A l respecto se ha sealado t a m b i n que " l a capacidad de auto-curacin d e l paciente es el factor c o m n m s potente en psicoterapia. Es el " m o t o r " que hace que la terapia f u n c i o n e " ( T a l l m a n y Bohart, 1999, p . 91). Desde esta ptica, el " e m p a t e " entre los enfoques se explicara p o r la h a b i l i d a d d e l paciente p a r a p a r a usar el m a t e r i a l teraputico que se le aporte,

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c u a l q u i e r a sea ste; esta h a b i l i d a d sobrepasara las diferencias que p u d i e r a n existir en tcnicas o enfoques. La psicoterapia t a n solo aportara u n espacio y u n t i e m p o dedicable a que el p r o p i o paciente resuelva sus p r o b l e m a s . E n s u m a , l o i m p o r t a n t e sera c m o el paciente u t i l i z a la a y u d a o las tcnicas y n o las caractersticas de la a y u d a o de las tcnicas. La tendencia al crecimiento personal, pre-existente en el paciente, abre la opcin a u n a especie de " a u t o - s a n a c i n " ; en u n contexto teraputico de aceptacin, calidez y e m p a t i a , el paciente podra a u t o - a c t i v a r sus p r o p i a s tendencias al d e s a r r o l l o p e r s o n a l y sus p r o p i a s fuerzas de c a m b i o positivas. A su vez u n a " p e r t u r b a c i n e s t r a t g i c a m e n t e o r i e n t a d a " , adquiere u n a m a y o r relevancia de c a m b i o c u a n d o e n el paciente pre-existe u n a especie de tendencia n a t u r a l a la auto-organizacin y a la b s q u e d a de coherencia en su sistema SELF. De este m o d o , en el contexto de u n paciente d i n m i c o , necesitado de auto-realizacin, de c r e c i m i e n t o y de coherencia, la experiencia teraputica se t r a n s f o r m a en u n proceso en el c u a l el paciente n o solo es el p r o t a g o n i s t a central sino t a m b i n la p r i n c i p a l f u e n t e activa de c a m b i o . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume el hecho que, s i n la c o l a b o r a c i n activa d e l paciente, el proceso de c a m b i o n o llegar m u y lejos. Pero, si b i e n v a l o r a e i n t e g r a todas las variables relevantes d e l paciente, n o c o m p a r t e u n a visin " i d e a l i z a d a " de ste; la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o acepta el r o l de ser u n a especie de o p o r t u n i d a d a n n i m a y pasiva p a r a que el p r o p i o paciente haga t o d o el trabajo. Y n o se trata de u n a especie de " o r g u l l o d e l e n f o q u e " que n o acepta roles secundarios; es la p r o p i a investigacin la que v i e n e m o s t r a n d o que el paciente necesita m u c h o m s que u n m e r o "espacio v i t a l " y que.... p o r algo el paciente n o se " m e j o r " solo. D e este m o d o , es necesario que la terapia aporte algo m s que u n espacio clido p a r a el paciente. E l desafo para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a consiste e n que el terapeuta v a y a seleccionando u n q u adecuado, e n t r e g a d o en la f o r m a adecuada, en el m o m e n t o adecuado, a u n paciente que ha sido b i e n a c t i v a d o para c o m p a r t i r la experiencia. N o se trata entonces de " e s p e r a r " a que el paciente " f u n c i o n e " , sino de a p o r t a r l e l o mejor que se le p u e d e a p o r t a r para que s " f u n c i o n e " . De este m o d o , a u n q u e aparentemente todos los aportes teraputicos son iguales, p a r o d i a n d o L a Granja de los A n i m a l e s p o d r a m o s agregar que " a l g u n o s son m s iguales que otros". D u r a n t e el desarrollo d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el terapeuta n o se l i m i t a a confiar en que el paciente " t r a i g a " al proceso sus p r o p i a s tendencias al c r e c i m i e n t o p e r s o n a l . A travs de i n c e n t i v a r

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la m o t i v a c i n al c a m b i o , o a travs d e l precisar objetivos teraputicos m o t i v a n t e s , etc., el proceso p u e d e i r i n c r e m e n t a n d o o f o r t a l e c i e n d o las tendencias al desarrollo personal que el paciente y a traa. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , entonces, n o basta c o n crear u n e n t o r n o clnico favorable, p a r a l u e g o dejar que la tendencia a l c r e c i m i e n t o d e l paciente comience a generar los cambios. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el c a m b i o e n psicoterapia suele e x i g i r u n a a c t i t u d m s activa de parte d e l terapeuta. Y la f u e r z a de c a m b i o que p u e d a a p o r t a r la tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente p o r relevante que p u e d a ser suele n o ser suficiente (Boetsch, 1984). N o obstante esto, e n cierta m e d i d a el paciente p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n " a u t o - s a n a d o r " activo. Los mejores esfuerzos d e l terapeuta, las mejores tcnicas de intervencin, p u e d e n verse r e d u c i d a s a la n a d a si el paciente n o p o n e su p a r t e de tendencia al c r e c i m i e n t o y de significacin p o s i t i v a de la experiencia teraputica. E n este s e n t i d o , p u e d e decirse que el " p o d e r c u r a t i v o " reside m s e n el paciente que e n el terapeuta o en sus estrategias clnicas. " L o s clientes son inteligentes, seres pensantes que n o son m e r a m e n t e operados p o r supuestas intervenciones " p o t e n t e s " o p o r t r a t a m i e n t o s que los c a m b i a r n . Los clientes m s b i e n son agentes activos quienes o p e r a n sobre el i n p u t d e l terapeuta y l o m o d i f i c a n para alcanzar sus p r o p i o s f i n e s " (Bohart, 2000, p . 132). Esto nos conduce de l l e n o al t e m a de los estmulos efectivos. Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el r o l c r u c i a l de las variables d e l paciente se hace c o m p r e n s i b l e a la l u z d e l concepto de e s t m u l o e f e c t i v o . De este m o d o , la experiencia teraputica a d q u i e r e m a y o r , m e n o r o n i n g n p o d e r de c a m b i o , s e g n el s i g n i f i c a d o q u e le otorga el sistema SELF d e l paciente. E n u n s e n t i d o p r o f u n d o , l o c r u c i a l en Psicoterapia es i r generando experiencias c o g n i t i v a s , afectivas o conductuales novedosas, significativas, m o t i v a n t e s , etc., que h a g a n m u y p r o b a b l e u n p r o c e s a m i e n t o f a v o r a b l e p o r parte d e l sistema SELF d e l paciente. Las cualidades de la terapia y d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r y f u e r z a de c a m b i o e n la m e d i d a que el paciente las percibe y las v a l o r a ( W e n d u y K l e i n , 1981). U n b u e n e j e m p l o de esto l o c o n s t i t u y e la e m p a t i a ; los estudios m u e s t r a n que slo aquella c a p a c i d a d de e m p a t i a d e l terapeuta que es p e r c i b i d a y v a l o r a d a p o r el paciente se correlaciona c o n el c a m b i o en psicoterapia ( G a b b a r d et al., 1986). Esto resulta a n l o g o al r o l d e l a p o y o social a u n e n f e r m o ; para que ste se vea beneficiado n o basta con que la f a m i l i a l o a p o y e sino que el paciente debe p e r c i b i r y v a l o r a r este a p o y o . E n general aportar m s al c a m b i o u n a tcnica " d e f i c i e n t e " v a l o r a d a p o r el paciente, que u n a supuestamente " e f i c i e n t e " p e r o

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descalificada p o r ste. E l eje de t o d o el proceso est f i n a l m e n t e e n el paciente y e n los e s t m u l o s efectivos que ste co-construye. Esto resulta consistente c o n la t e m p r a n a conclusin de F r a n k (1974) q u i e n , l u e g o de revisar 25 aos de investigacin, c o n c l u y que " l o s d e t e r m i n a n t e s m s i m p o r t a n t e s de la mejora e n los largos plazos r e s i d e n e n los pacientes" (p. 339). El r o l c r u c i a l d e l sistema SELF d e l paciente, e n la gnesis de e s t m u l o s efectivos y en la traduccin de la experiencia teraputica, se i l u s t r a b i e n e n la siguiente ancdota que le e s c u c h a V i t t o r i o G u i d a n o : " E l paciente se crea ratn a raz de l o cual el terapeuta i n i c i a t o d o u n proceso de re-estructuracin c o g n i t i v a va p e r s u a s i n v e r b a l . E n s u estilo m s convincente le seala al paciente: "fjate, los ratones t i e n e n cola y t n o la tienes; t i e n e n c u a t r o patas y t n o las tienes; t i e n e n mostachos largos y t n o los tienes... o b v i a m e n t e n o eres u n r a t n " . Receptivo el paciente ante tanta evidencia responde: Tiene u s t e d razn, n o p u e d o ser u n ratn si n o tengo cola, n o tengo cuatro patas y n o t e n g o mostachos largos, pero.... s e habrn enterado de esto los gatos?". Se i l u s t r a as la i n u t i l i d a d de los " c a m b i o s " c o g n i t i v o s m e c n i c o s y perifricos, n o a s u m i d o s p o r el sistema SELF y que n o c a l i f i c a n e n t r m i n o s de estmulos efectivos. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a el desafo consiste en generar estmulos efectivos potentes, a s u m i d o s p o r el paciente y consistentes c o n los objetivos teraputicos. D a d a la relevancia de los estmulos efectivos e n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , m s adelante r e t o m a r el tema de su potenciacin clnica. A p a r t i r de la base que el eje m e d u l a r de la experiencia teraputica se relaciona c o n los estmulos efectivos, es posible desglosar a d i c i o n a l m e n t e diversas variables d e l paciente relevantes p a r a el proceso de c a m b i o . De este m o d o , a la l u z de la investigacin y de la experiencia clnica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera c o m o relevantes variables d e l paciente y a explicitadas: las tendencias al crecimiente p e r s o n a l , la necesidad de coherencia en el sistema SELF y los e s t m u l o s efectivos. A d i c i o n a l m e n t e , considera relevantes las caractersticas d e l desajuste, la resistencia e s t r u c t u r a l a l c a m b i o , la resistencia d i n m i c a al c a m b i o , la teora d e l paciente acerca de sus p r o p i o s p r o b l e m a s , las expectativas placebo, la m o t i v a c i n al c a m b i o , la c a p a c i d a d de i n s i g h t y de autoexploracin, la c a p a c i d a d para trabajar c o n propsito, el aprecio d e l paciente p o r su terapeuta, las conductas de c a m b i o , el locus de c o n t r o l d e l paciente, el estilo a t r i b u c i o n a l d e l paciente, y los factores de resiliencia. Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las caractersticas d e l desajuste que presenta el paciente c o n s t i t u y e n u n a v a r i a b l e relevante. T a n t o el t i p o de desajuste, c o m o su s e v e r i d a d y

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sus especficas etiologas, tendrn u n a incidencia sustancial en el pronstico y e n el t r a t a m i e n t o . Diversos estudios m u e s t r a n que, a m a y o r s e v e r i d a d d e l desajuste, m e n o r progreso en psicoterapia: "Pacientes que estaban severamente d e p r i m i d o s a l c o m i e n z o d e l t r a t a m i e n t o . . . n o h a b a n p r o g r e s a d o en l o m s m n i m o hacia la sesin 6" (Beckham, 1989, p . 949). Por otra parte, u n a s i g n i f i c a t i v a etiologa biolgica, p o r e j e m p l o , tender a generar u n a f u e r t e resistencia e s t r u c t u r a l al c a m b i o en psicoterapia. E n algunas ocasiones, en las que la resistencia e s t r u c t u r a l al c a m b i o es d e f i n i t i v a , la o p c i n clnica p u e d e consistir m s e n u n a re-administracin del problema que e n u n c a m b i o r a d i c a l de ste. El tema de las caractersticas d e l desajuste conduce d i r e c t a m e n t e a la necesidad de u n a evaluacin clnica i n t e g r a l de cada p a r a d i g m a y d e l sistema SELF d e l paciente. Esto facilita n o solo la identificacin de la resistencia e s t r u c t u r a l , sino t a m b i n la identificacin de las fortalezas y d e b i l i d a d e s y la identificacin de los focos p t i m o s de intervencin. A s u vez el paciente p u e d e presentar u n a s i g n i f i c a t i v a resistencia d i n m i c a al c a m b i o e n psicoterapia. T a l resistencia p u e d e verse i n c r e m e n t a d a c u a n d o el terapeuta es m u y d i r e c t i v o , c u a n d o los objetivos teraputicos son " m i s t e r i o s o s " para el paciente o c u a n d o el paciente percibe e n la terapia u n a amenaza sustancial a su i d e n t i d a d p e r s o n a l ( M a h o n e y , 1991). E l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se p r e o c u p a especialmente de n o caer e n estas categoras. M u c h o s pacientes n o saben p o r q u estn a p r o b l e m a d o s y t a m p o c o t i e n e n u n a idea clara acerca de l o que los a y u d a r . O t r o s s t i e n e n sus p r o p i a s teoras, e n algunos casos bastante elaboradas y credas. C u a n d o la t e o r a d e l paciente d i f i e r e de la " r a t i o n a l e " de la terapia, el proceso de c a m b i o p u e d e verse sustancialmente empobrecido. Jerome F r a n k (1995) ha sealado: " E s t o y i n c l i n a d o a suscribir la n o c i n de que la eficacia de la m a y o r a de los m t o d o s psicoteraputicos, d e p e n d e casi exclusivamente de c u a n capaz es el terapeuta de l o g r a r que sus m t o d o s calcen c o n las expectativas d e l p a c i e n t e " (p. 91). Por su parte T o r r e y (1972) ha sostenido que el c o m p a r t i r c o n el paciente creencias similares acerca de las causas y acerca d e l t r a t a m i e n t o de los desajustes psicolgicos, es u n p r e r e q u i s i t o p a r a u n a psicoterapia exitosa. A su vez D u n c a n y M o y n i h a n (1994) h a n p l a n t e a d o que a d o p t a r las percepciones d e l paciente acerca de los p r o b l e m a s q u e presenta, sus causas y potenciales soluciones, facilita u n a relacin favorable, i n c r e m e n t a la participacin d e l paciente y , p o r l o t a n t o , fortalece el r e s u l t a d o p o s i t i v o .

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E n u n a investigacin de C l a i b o r n , W a r d y S t r o n g (1981), u b i c a r o n a los pacientes en condiciones e n las que eran congruentes y discrepantes c o n las creencias d e l terapeuta acerca de la causa de sus p r o b l e m a s . Los pacientes e n la condicin c o n g r u e n t e m o s t r a r o n m a y o r e s expectativas de c a m b i o y l o g r a r o n u n m a y o r c a m b i o . Desde la ptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta p r i m o r d i a l el que el paciente n o se m a n t e n g a en contra de la " r a t i o n a l e " de su terapeuta; el e n f o q u e considera i m p o r t a n t e la c o n g r u e n c i a al respecto. Pero esto es m u y d i f e r e n t e de aplicar u n a m x i m a d e l t i p o " e l cliente tiene s i e m p r e la r a z n " ; n o se trata de estar dispuestos a " a d o p t a r " las creencias etiolgico/teraputicas d e l paciente para que ste colabore. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es m u y i m p o r t a n t e e x p l o r a r las teoras d e l paciente, explicar a ste la " r a t i o n a l e " de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a y e l a b o r a r c o n el paciente e n ocasiones g r a d u a l m e n t e los p u n t o s de discrepancia; p e r o eso es m u y d i f e r e n t e de " a d o p t a r " la teora d e l paciente o de " n e g o c i a r " u n a especie de teora de transaccin. D e l o q u e se trata es de elaborar el tema e n u n c l i m a clido y e m p t i c o . A f o r t u n a d a m e n t e , la experiencia clnica de nuestro e q u i p o de trabajo es que los pacientes n o solo aceptan la teora de su terapeuta sino que, a d e m s , se e n t u s i a s m a n c o n sta. N u e s t r a experiencia al respecto p o r e j e m p l o a travs de las fases didcticas de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ~ es que los pacientes se sienten segurizados p o r u n a teora que t i e n d e n a p e r c i b i r c o m o c o m p l e t a , c o m p r e n s i b l e y convincente. Dadas las caractersticas d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , los pacientes e n c u e n t r a n espacio suficiente c o m o p a r a a c o m o d a r sus p r o p i a s teoras o b i e n f u n d a m e n t o s convincentes c o m o para m o d i f i c a r sus p r o p i a s teoras. E n los hechos, p r c t i c a m e n t e n o se r e g i s t r a n casos e n los que el paciente se m a n t e n g a en u n a a c t i t u d discrepante c o n la teora i n t e g r a t i v a . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera centrales las expectativas d e l paciente y el efecto p l a c e b o . Proveniente de la m e d i c i n a , el efecto placebo ~ d e l Latn " a g r a d a r " ~ se refiere al efecto p r o d u c i d o p o r u n a sustancia i n o c u a a s u m i d a c o m o activa p o r parte d e l paciente. E l efecto placebo i m p l i c a activar las capacidades d e l paciente p a r a la auto-sanacin. E n m e d i c i n a resulta fcil el generar u n efecto placebo; basta c o n hacer creer al paciente que la p i l d o r a que est t o m a n d o o el " t r a t a m i e n t o " q u e est r e c i b i e n d o es potente. E n u n a investigacin de Roberts, K e w m a n , M e r c i e r y H o v e l l (1993) con u n a m u e s t r a de 6931 pacientes, se a p l i c a r o n diversos t r a t a m i e n t o s " d e m o d " p a r a asma, herpes y lceras duodenales; se gener e n los pacientes la creencia en las b o n d a d e s de los t r a t a m i e n t o s , n o obstante que stos se e n c u e n t r a n en desuso p o r intiles. U n 40% de los pacientes " t r a t a d o s " t u v o u n a

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respuesta excelente y u n 30% t u v o u n a respuesta buena. Solo u n 30% t u v o u n a respuesta p o b r e . E n u n e s t u d i o de L a m b e r t , Weber y Sykes (1993), los autores r e v i s a r o n diversas investigaciones acerca d e l efecto placebo. E n c o n t r a r o n que los clientes que reciban " t r a t a m i e n t o " placebo, p r o g r e s a b a n u n 66% m s que los controles s i n t r a t a m i e n t o . Por o t r a parte, los pacientes que reciban psicoterapia p r o g r e s a b a n u n 79% m s q u e los controles s i n t r a t a m i e n t o . E n s u m a , la psicoterapia l o g r a b a superar al placebo t a n slo e n u n 13%, lo c u a l resulta sugerente, p r o v o c a t i v o e i n v i t a a la reflexin. E n t r m i n o s psicolgicos, el efecto placebo de u n t r a t a m i e n t o i n o c u o se explica p o r expectativas de c a m b i o , p o r c o n f i a n z a en la terapia y p o r c o n f i a n z a e n el terapeuta. Se p r o d u c e entonces u n a b i - d i r e c c i o n a l i d a d de e n o r m e significacin clnica. La p r i m e r a direccin i n v o l u c r a que el c a m b i o teraputico fortalece la c o n f i a n z a en el proceso. Esta direccin se sita e n la lnea d e l " v e r p a r a creer". Si el paciente constata que est p r o g r e s a n d o , que sus objetivos teraputicos se estn alcanzando, se fortalecen sus creencias en la terapia y e n el terapeuta. Y, e n la direccin inversa, la c o n f i a n z a en el proceso fortalece las opciones de c a m b i o . Esta direccin se sita e n la lnea d e l "creer p a r a v e r " . Si el paciente tiene c o n f i a n z a e n el proceso, espera c a m b i a r y cree q u e v a cambiar, cambiar. E n s u m a , esta b i - d i r e c c i o n a l i d a d p u e d e ser e n u n c i a d a e n los siguientes t r m i n o s : "Cambiar p a r a creer" (en el proceso de psicoterapia) y

" C r e e r para c a m b i a r " (a travs d e l proceso de p s i c o t e r a p i a ) " . E n el m b i t o de la psicoterapia, generar u n placebo psicolgico p o r e j e m p l o u n hablar i n o c u o e q u i v a l e n t e a l o q u e es u n a p i l d o r a i n o c u a e n m e d i c i n a trae c o m o consecuencia u n a discusin acerca de d o n d e t e r m i n a l o que es placebo y d o n d e c o m i e n z a l o que es psicoterapia. Puesto que el placebo opera va expectativas y creencias, m u c h o s terapeutas r e c l a m a n que el efecto placebo debiera ser c o n s i d e r a d o c o m o u n i n g r e d i e n t e activo de la psicoterapia. H o w a r d (1984) nos h a m o s t r a d o que la psicoterapia c o m i e n z a antes de comenzar, e n el e n t e n d i d o que el 15% de los pacientes i n f o r m a sentirse m e j o r antes de la p r i m e r a sesin y l u e g o de p e d i r h o r a . L o que el paciente cree y espera c o n t r i b u y e sustancialmente a p r o d u c i r el r e s u l t a d o . V i t a l ser entonces la h a b i l i d a d d e l terapeuta para l o g r a r que el paciente crea en la terapia y e n el terapeuta m i s m o . Se recoge as l o s e a l a d o p o r Jerome F r a n k (1961) c u a n d o p l a n t e a que el efecto placebo es u n i n g r e d i e n t e c r u c i a l en el proceso de c a m b i o , el

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cual subyace a la base de todas las psicoterapias e i n c l u s o de la m a y o r a de los t r a t a m i e n t o s c o n f r m a c o s . El o b j e t i v o pasa a ser entonces que el paciente espere p o d e r cambiar, crea e n su terapia, crea en su terapeuta, p e r o de u n m o d o m e s u r a d o y c o n f u n d a m e n t o s realistas. " A q u e l l o s pacientes c o n expectativas de mejora m u y altas o m u y bajas f u e r o n los que m o s t r a r o n m e n o r p r o g r e s o " ( G a r f i e l d , 1994, p . 215). Se t i e n d e a presentar aqu u n a especie de " l e y de Y e r k e s / D o d s o n " e n el s e n t i d o que el p t i m o n o se sita n i e n el m n i m o n i en el m x i m o . N o se trata de l o g r a r que el paciente crea que tendr u n " s u p e r " c a m b i o o cosas p o r el estilo.
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El t e m a crtico para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n este m b i t o se refiere a c m o o p t i m i z a r el uso d e l efecto placebo. Para ello sern i m p o r t a n t e s caractersticas d e l terapeuta, d e l encuadre y de los p r o c e d i m i e n t o s , t o d o lo cual p u e d e c o n t r i b u i r a potenciar o empobrecer el efecto placebo. Por ejemplo, procedimientos c o n t r a d i c t o r i o s e i n s e g u r i d a d e s d e l terapeuta contribuirn poco o n a d a a fortalecer expectativas positivas en el paciente. Los estudios m u e s t r a n que las expectativas y creencias iniciales d e l paciente, son de m e n o r i m p o r t a n c i a teraputica que las que se v a n g e n e r a n d o en el proceso m i s m o (Perotti y H o p e w e l l , 1980). E n otras palabras, l o que se " t r a e " es menos relevante que l o que se " e x t r a e " . Y c o m o el p r o c e s a m i e n t o t i e n d e a ser bastante idiosincrtico, slo algunas experiencias teraputicas tendern a fortalecer las expectativas y creencias en todos los pacientes; tarea d e l terapeuta ser el i r d e s c u b r i e n d o los aspectos a p o r t a t i v o s diferenciales para cada paciente. I n c l u s o cada paciente a p o r t a u n sistema psicolgico d i n m i c o y p a r c i a l m e n t e cambiante, p o r l o que el m i s m o estmulo, la m i s m a e s t i m u l a c i n teraputica, n u n c a se encuentra c o n el m i s m o sistema psicolgico. La estimulacin n u n c a cruza dos veces el m i s m o ro psicolgico, p o r l o que la m i s m a estrategia teraputica p u e d e ser " c r e b l e " u n da y o t r o n , p u e d e ser a p o r t a t i v a u n da y el o t r o n. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n a v a r i a b l e inespecfica o " f a c t o r c o m n " , c o m o l o es el efecto placebo, se v desglosando y especificando hasta t r a n s f o r m a r s e e n diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Estos p u e d e n ser enunciados c o n precisin y u t i l i z a d o s c o n especificidad en p r o de alcanzar los objetivos teraputicos: "Expectativas positivas de c a m b i o d e l paciente, realistas y n o excesivas, i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de xito de la Psicoterapia". " L a creencia p o s i t i v a d e l paciente en su terapia, i n f l u y e
El efecto crucial de las creencias se ilustra en el caso de un paciente de nuestro Consultorio para Personas de Escasos Recursos (CONPER) quien super sus crisis de pnico tomando calcibronat por consejo de una amiga.

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a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de xito de la p s i c o t e r a p i a " . " L a creencia p o s i t i v a d e l paciente en su terapeuta, i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de xito de la Psicoterapia". E l paso siguiente p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r especificando las estrategias clnicas capaces de fortalecer expectativas de cambio (ilustrar c o n otros casos clnicos, fases didcticas e x p l i c a n d o los procesos de c a m b i o , etc.), de fortalecer la confianza e n la terapia ( f o r m a de presentar la terapia y la " r a t i o n a l e " , p r o c e d i m i e n t o s f o r m a l e s , p r e s t i g i o d e l enfoque, e t c . ) , y de fortalecer la confianza en el terapeuta (calidez, s e g u r i d a d de ste, c a p a c i d a d de contacto i n t e r p e r s o n a l , etc.). Entre las variables d e l paciente la Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera la m o t i v a c i n al cambio c o m o u n a f u e r z a de c a m b i o f u n d a m e n t a l . E l p l a n t e a m i e n t o bsico al respecto es que si el paciente quiere cambiar, se abre la p o s i b i l i d a d de que cambie; p e r o si n o quiere cambiar, n o c a m b i a r . A l respecto O r l i n s k y y H o w a r d (1975) d o c u m e n t a n 28 hallazgos que m u e s t r a n que la motivacin d e l paciente tiene u n a m u y s i g n i f i c a t i v a asociacin c o n el r e s u l t a d o d e l proceso teraputico. Diversos otros estudios han demostrado que la variable " i n v o l u c r a m i e n t o d e l paciente" - v a r i a b l e que i m p l i c a participacin activa e n la interaccin teraputica y baja desconfianza y h o s t i l i d a d es u n p r e d i c t o r m s p o d e r o s o que diversas tcnicas o actitudes d e l terapeuta ( W i n d h o l z y Silberschatz, 1988). Las m o t i v a c i o n e s d e l paciente en psicoterapia presentan diversas m o d a l i d a d e s . Es as que el paciente p u e d e estar t a n solo m o t i v a d o a asistir a psicoterapia, o b i e n a d e m s a superar sus p r o b l e m a s o b i e n a cambiar l para superar sus p r o b l e m a s (Opazo, 1992). Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ser c r u c i a l i r g e n e r a n d o sta ltima m o d a l i d a d m o t i v a c i o n a l , la c u a l i n v o l u c r a el c a m b i o p a r a el cambio. Y, a n l o g a m e n t e a l o o c u r r i d o c o n las expectativas, las m o t i v a c i o n e s que el paciente " t r a e " t e n d e r n a ser clnicamente menos relevantes que las que se " e x t r a e n " e n el proceso. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el cambio para el cambio, es decir la m o t i v a c i n a " c a m b i a r y o p a r a cambiar m i s p r o b l e m a s " , deber a c o m p a a r s e de u n a decisin d e l paciente de p a r t i c i p a r activamente e n el proceso de c a m b i o ; se trata de evitar que "espere p a s i v a m e n t e a que l o c a m b i e n desde f u e r a " ( H a r c u m , 1989). Estrategias clnicas favorecedoras de u n a adecuada motivacin al c a m b i o d i c e n relacin c o n n o amenazar excesivamente funciones de i d e n t i d a d d e l SELF, i r g e n e r a n d o egodistona, i r a n t i c i p a n d o nuevas consecuencias p o s i t i v a s d e r i v a d a s d e l c a m b i o , reforzar u n a valoracin c o g n i t i v a , afectiva y

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efectiva de los objetivos teraputicos, i l u s t r a r c o n casos clnicos m o t i v a n t e s que l o g r a r o n cambios anlogos, m o t i v a r va fases didcticas, etc. E n s u m a , se trata de alejarse de la d e s m o t i v a c i n y d e l f a t a l i s m o , as c o m o tambin de u n " f u r o r c u r a n d i s " que i n c r e m e n t e la i m p a c i e n c i a y q u e n o asuma las d i f i c u l t a d e s d e l c a m b i o . Y entre las d i f i c u l t a d e s estn las p r o p i a s resistencias d e l paciente que p u e d e n i n t e r f e r i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e las m o t i v a c i o n e s deseables. Los p r o b l e m a s de motivacin y de resistencia se m u e s t r a n e n p l e n i t u d en los estudios sobre deserciones de la Psicoterapia. En general son m u c h o s los pacientes que a b a n d o n a n su Psicoterapia; Sue (1976) i n f o r m q u e el 23% de los pacientes n o volvi d e s p u s de la p r i m e r a sesin y q u e el 69% haban a b a n d o n a d o antes de la d c i m a sesin. Esto coincide con l o d o c u m e n t a d o p o r Taube, Burns y Kessler (1984) quienes i n f o r m a n de u n 65% de a b a n d o n o antes de la sesin diez. Entre las variables p r e d i c t i v a s de a b a n d o n o p r e m a t u r o se sitan la clase social baja y el n i v e l c u l t u r a l bajo; p o r su parte los pacientes diagnosticados c o m o ansiosos o depresivos t i e n d e n a permanecer en terapia u n t i e m p o m s p r o l o n g a d o (Frank, 1957). D e este m o d o y l u e g o d e l anlisis e x p l i c i t a d o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a i r t r a n s f o r m a n d o u n a v a r i a b l e inespecfica o " f a c t o r c o m n " ~ la motivacin al c a m b i o e n u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . Este p u e d e ser e n u n c i a d o c o m o " l a motivacin al c a m b i o p r o p i o c o n el f i n de alcanzar los objetivos teraputicos, i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de xito de la Psicoterapia". La c a p a c i d a d de i n s i g h t facilita el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n la m e d i d a que el paciente se v d a n d o cuenta de q u le pasa, de p o r q u le pasa, y de qu p u e d e i r a p o r t a n d o a l respecto, el proceso v i n c o r p o r a n d o nuevas fuerzas de c a m b i o . Es as q u e actitudes tales c o m o la de a p e r t u r a ( p o r e j e m p l o la h a b i l i d a d para a s i m i l a r las intervenciones y p l a n t e a m i e n t o s ofrecidos p o r el terapeuta) y actividades especficas d e l paciente tales c o m o a u t o exploracin y e x p e r i m e n t a r afecto (las cuales p u e d e n ser vistas c o m o u n a m u e s t r a de su c o m p r o m i s o con su psicoterapia), h a n m o s t r a d o u n a s i g n i f i c a t i v a relacin c o n los resultados favorables ( O r l i n s k y et a l , 1994). E n t o d o caso, la falta de capacidad de i n s i g h t d e l paciente, si b i e n c o n s t i t u y e u n a d i f i c u l t a d , n o c o n s t i t u y e en m o d o a l g u n o u n a contraindicacin absoluta para el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . M s b i e n c o n s t i t u y e u n a especie de invitacin para que el terapeuta " s u b a el v o l u m e n " de otros p a r a d i g m a s : biolgico y a m b i e n t a l conductual, por ejemplo. U n cambio ambiental, u n enriquecimiento d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l o b i e n u n a frmacoterapia, n o exigen de

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u n a g r a n c a p a c i d a d de i n s i g h t de parte d e l paciente.... si b i e n u n m a y o r i n s i g h t p u e d e potenciar el efecto. C u a n d o el paciente tiene capacidad p a r a t r a b a j a r c o n p r o p s i t o , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e verse e n r i q u e c i d o . Los objetivos teraputicos, p o r ejemplo, p u e d e n a d q u i r i r u n m a y o r v a l o r m o t i v a c i o n a l y g u i a d o r e n la m e d i d a que el paciente tiene u n a m a y o r p r o p o s i t i v i d a d . E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a la m o t i v a c i n al c a m b i o , el trabajar c o n propsito, etc., deben ser c o m p l e m e n t a d o s c o n c o n d u c t a s d e c a m b i o . L a y a sealada necesidad de participacin activa e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i m p l i c a procesos atencionales, disposicin f a v o r a b l e a los ensayos conductuales, m o t i v a c i n p o s i t i v a hacia los auto-registros, hacia la asignacin g r a d u a d a de tareas y hacia las conductas de e n f r e n t a m i e n t o g r a d u a l . M s t e m p r a n o que tarde, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a el movimiento se demuestra andando y el paciente deber i r g e n e r a n d o o v e r i f i c a n d o su progreso va despliegue c o n d u c t u a l . El l o c u s d e c o n t r o l d e l paciente es o t r o factor relevante p a r a el c a m b i o teraputico. Si el paciente es u n " e x t e r n a l i z a d o r " y t i e n d e a la atribucin externa de xitos y fracasos, difcilmente se esforzar p a r a a u m e n t a r los xitos y d i s m i n u i r los fracasos. E n la lnea d e l " D i o s d i r " o b i e n d e l "es cosa de suerte", el paciente tender a esperar que las cosas "se r e s u e l v a n " y n o ser u n c o l a b o r a d o r a c t i v o e n su proceso de c a m b i o . E n estos casos, u n r e - e n t r e n a m i e n t o a t r i b u c i o n a l o r i e n t a d o a generar u n m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l , pasa a c o n s t i t u i r u n a especie de p r e - r e q u i s i t o para el c a m b i o teraputico. E l concepto de r e s i l i e n c i a i n v o l u c r a la c a p a c i d a d psicolgica p a r a n o " s u c u m b i r " ante experiencias ambientales estresantes y / o p o t e n c i a l m e n t e patognicas. La resiliencia se h a c o n c e p t u a l i z a d o c o m o "ese f e n m e n o que aparece en j v e n e s que se las a r r e g l a n b i e n , de a l g u n a m a n e r a , a pesar de haber t e n i d o f o r m a s de estrs q u e e n la poblacin general s u p o n e n u n alto riesgo de presentar consecuencias adversas" (Rutter, 1981, p p . 323 y 324). La resiliencia presenta dos facetas: u n a de resistencia a los factores adversos y u n a de desarrollo y crecimiento a pesar de factores adversos (Vanistendael, 1994; A r o n y M i l i c i c , 2000). A m u c h o s de nuestros pacientes, ste "sistema i n m u n e " psicolgico n o los protegi l o suficiente y " a s c o m o e n la m e d i c i n a se p r o c u r a d e s c u b r i r f o r m a s de fortalecer el sistema i n m u n o l g i c o fisiolgico, los psiclogos estn en el u m b r a l de d e s c u b r i r los c o m p o n e n t e s de la resiliencia p s i c o l g i c a " ( C u m m i n g s y C u m m i n g s , 2000, p . 48).

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Tedeschi, Park y C a l h o u n (1998) c o n c l u y e r o n que entre u n 40 y u n 60% de las personas que e x p e r i m e n t a r o n t r a u m a s , o b i e n se r e c u p e r a r o n p o r s m i s m o s o incluso crecieron a p a r t i r d e l t r a u m a . Entre los postulantes a fortalecedores de la resiliencia e n n i o s se e n c u e n t r a n la alta auto-eficacia, la auto-confianza, la alta auto-estima, u n a relacin estrecha c o n f i g u r a s parentales protectoras y u n a adecuada c o n e x i n d e l n i o con redes de a p o y o f a m i l i a r e s ( M a t s e n y C o a t s w o r t h , 1998); otros p o s t u l a n al a p o y o social d e n t r o y f u e r a de la f a m i l i a y u n c l i m a educacional e m o c i o n a l m e n t e abierto, p o s i t i v o , a p o y a d o r y c o n n o r m a s claras (Losel, 1994). A n otros p o s t u l a n c o m o factores favorecedores de la resiliencia a la h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l , a la valenta, a la perseverancia, a la c a p a c i d a d para d i s f r u t a r y al o p t i m i s m o (Seligman, 1998). U n a vez m s , s i n e m b a r g o , resulta s o r p r e n d e n t e el que las variables biolgicas b r i l l e n p o r su ausencia y t i e n d a n a ser situadas fuera de postulacin. Desde la ptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los factores de resiliencia se r e l a c i o n a n c o n los diferentes p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , c o m e n z a n d o p o r el p a r a d i g m a biolgico. D e este m o d o , el e n f o q u e asume que el desarrollo de cada p a r a d i g m a d e l paciente n o solo ser teraputico sino t a m b i n p r e v e n t i v o . A la h o r a de evaluar el aporte p r e d i c t i v o de las variables d e l paciente, es i m p o r t a n t e a s u m i r que n o es posible p r e d e c i r c o n e x a c t i t u d a p a r t i r de dichas variables solamente: "las predicciones basadas t a n slo e n u n set de las variables i n v o l u c r a d a s sern m e n o s exitosas q u e las predicciones o evaluaciones basadas e n la t o t a l i d a d de la interaccin t e r a p u t i c a " ( G a r f i e l d , 1994, p . 220). Esto nos conduce a considerar t a m b i n el r o l de las variables d e l terapeuta y de la relacin.

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10.-

LAS VARIABLES INTEGRATIVA.

DEL TERAPEUTA

EN

PSICOTERAPIA

Cuan "completo " debe ser un terapeuta?. En la dcada de los 60' se realiz una fdmacin en la cual Gloria, una paciente real, era entrevistada independientemente por tres terapeutas de relevancia mundial. Los terapeutas elegidos fueron Fritz Perls, Albert Ellis y Cari Rogers. Cada uno ejemplific su enfoque clnico a travs de su estilo de aproximacin a Gloria. Por su parte Gloria, de 36 aos de edad, se haba divorciado recientemente y tena una hija de 9 aos. Entre sus diversos motivos de consulta presentaba fuertes sentimientos de culpa, desorientaciones respecto a su conducta frente a su hija, frustraciones de diversa ndole, confusin existencial, temor al riesgo, etc. Una vez concluidas las tres entrevistas -- en las cuales cada psicoterapeuta se esforz por aplicar su enfoque Gloria fue requerida para relatar su experiencia: "Mi ego clido y amistoso emergi con el Dr. Rogers con el cual me sent libre y abierta. Mi ego pensante emergi con el Dr. Ellis y mi mayor grado de emocin surgi con el Dr. Perls ". "En realidad los Dres. Perls y Rogers son una combinacin perfecta para m. Ingresando a terapia por primera vez necesitara a alguien como el Dr. Rogers ". Es que en los inicios de la terapia el acoger clido es lo fundamental? Es que se necesitan diferentes terapeutas para las diferentes etapas? Cuan "completo" debe/puede ser un terapeuta?.

H e m o s v i s t o que el eje d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se sita e n el sistema SELF d e l paciente (el cual p u e d e p a r t i c i p a r m s a c t i v a m e n t e o m e n o s e n el proceso de significacin). Es el sistema SELF d e l paciente q u i e n otorga significados y co-construye los e s t m u l o s efectivos de la experiencia teraputica. Variables d e l paciente t a n relevantes c o m o sus expectativas de c a m b i o o su m o t i v a c i n al c a m b i o , se vern fortalecidas o d e b i l i t a d a s e n funcin de los significados c o n s t r u i d o s p o r su sistema SELF. Sin e m b a r g o , n o obstante la e n o r m e relevancia de las variables d e l paciente, el " a y u d a r a que el paciente se a y u d e a s m i s m o " p o n e e n j u e g o a d e m s las variables d e l terapeuta, de la relacin y las

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estrategias clnicas. N o d l o m i s m o el c m o sea el terapeuta n i el q u v a y a a p o r t a n d o al proceso. El paciente n o c o n s t r u y e su experiencia teraputica a p a r t i r de la n a d a ; n o c o n s t r u y e sus significados desde u n a i s l a m i e n t o r a d i c a l . Y puesto que el paciente co-construye su experiencia procesando la " m a t e r i a p r i m a " que le aporta el proceso teraputico, n o resulta i r r e l e v a n t e el de q u m a t e r i a p r i m a se trate. D e este m o d o , las caractersticas d e l terapeuta, de la relacin, de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de las tcnicas, p o d r n " n u t r i r " m e j o r o peor, a p o r t a r m s o a p o r t a r m e n o s a q u e el paciente co-construya e s t m u l o s efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos. H e e x p l i c i t a d o a n t e r i o r m e n t e c m o m u c h o s autores p o n e n g r a n nfasis e n el r o l de las variables d e l paciente, c o n s i d e r n d o l a s c o m o esenciales p a r a el c a m b i o en Psicoterapia. D e l m i s m o m o d o , otros destacan c o n m u c h a f u e r z a el r o l de las variables del terapeuta: " L a clave de c u a l q u i e r psicoterapia parece estar en ciertas caractersticas personales d e l t e r a p e u t a " ( H a r c u m , 1989, p . 205). Esta afirmacin se r a d i c a l i z a c u a n d o se seala que " e l m a y o r agente de u n a psicoterapia efectiva es la p e r s o n a l i d a d d e l terapeuta, p a r t i c u l a r m e n t e su h a b i l i d a d p a r a c o n s t r u i r u n a relacin clida y a p o y a d o r a " ( L u b o r s k y et al., 1985, p . 609). A n c u a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a o t o r g a p r i o r i d a d a las variables d e l paciente, otorga t a m b i n u n a g r a n i m p o r t a n c i a a las variables d e l terapeuta y a las de la relacin. L a investigacin m u e s t r a que los " b u e n o s " terapeutas son capaces de crear u n a a t m s f e r a de s e g u r i d a d y confianza; son capaces de generar u n a p r e o c u p a c i n e m p t i c a p o r sus pacientes (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000). L a i n q u i e t u d clnica n o se refiere entonces a si las variables d e l terapeuta son relevantes o n . E l desafo para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a consiste e n i d e n t i f i c a r cuales variables del terapeuta son las m s relevantes y consiste en descubrir c m o u t i l i z a r l a s c l n i c a m e n t e de m o d o de potenciar su aporte al c a m b i o teraputico. E n u n s e n t i d o genrico, i d e n t i f i c a r las variables d e l terapeuta m s relevantes para el c a m b i o e n psicoterapia n o es tarea fcil. E n t r m i n o s m e t o d o l g i c o s resulta difcil el separar las variables d e l terapeuta de otras que c o n t r i b u y e n a los resultados. A d i c i o n a l m e n t e , las variables d e l terapeuta interactan c o n las d e l paciente de u n a m a n e r a sistmica y circular, l o cual hace m u y difcil el precisar q u p r o d u j o qu. C u a l q u i e r a sea nuestra teora psicoteraputica, al a y u d a r a nuestros pacientes estamos a p o r t a n d o nuestra persona c o m o modelo, lo q u e r a m o s o n. " D e l s i m p l e hecho de observarnos, el paciente se f o r m a concepciones acerca de c m o v i v i r y actuar y p u e d e ,

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inconscientemente, copiar nuestro e j e m p l o p o r el resto de su v i d a " ( W e i n b e r g , 1996, p . 244). D e este m o d o , el c m o somos le p u e d e resultar al paciente m s teraputico o menos. Si b i e n la investigacin m u e s t r a que los enfoques t i e n d e n a l " e m p a t e " , no muestran que los psicoterapeutas t i e n d a n al "empate". Si los psicoterapeutas t e n d i e r a n al " e m p a t e " , t o d o d e p e n d e r a d e l paciente, la " m a t e r i a p r i m a " a p o r t a d a p o r el terapeuta resultara i r r e l e v a n t e y el p r o p i o M o d e l o I n t e g r a t i v o quedara en m u y m a l pi. Se presenta entonces u n a contradiccin entre los datos de la investigacin. Los datos que m u e s t r a n la tendencia a l " e m p a t e " entre los enfoques, fortalecen la conclusin de que los pacientes "se m e j o r a n solos", p o r sto progresaran l o m i s m o c o n c u a l q u i e r enfoque. Los datos que m u e s t r a n que unos psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros, fortalecen la conclusin de q u e los pacientes " n o se m e j o r a n solos", puesto q u e la c a l i d a d de su terapeuta i n c i d e s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n su progreso psicoteraputico. V i e n e m u y al caso u n Excelente! d e l C r i s t i . A h o r a b i e n , q u p o s t u r a asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a a l respecto? Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , el que unos psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros parece ser u n a afirmacin m u y poco d i s c u t i b l e . D e este m o d o , la salida a la contradiccin a n t e r i o r pareciera estar e n el a s u m i r q u e la tendencia al " e m p a t e " entre los enfoques, se explicara p o r u n a tendencia de los buenos psicoterapeutas a d i s t r i b u i r s e de u n m o d o e q u i t a t i v o entre los diferentes enfoques. A l m o m e n t o de revisar el r o l de las variables d e l terapeuta e n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es preciso enfatizar el que cada terapeuta a p o r t a estmulos diferentes, los cuales c o n s t i t u y e n la " m a t e r i a p r i m a " que p r o c e s a r el paciente. D e acuerdo c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o , la m a y o r o m e n o r c a l i d a d de esa m a t e r i a p r i m a h a r m s o m e n o s p r o b a b l e la gnesis de estmulos efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos. De all que la investigacin p u e d a m o s t r a r que a l g u n o s psicoterapeutas son consistentemente mejores que otros. E n otras palabras, los pacientes p u e d e n ser activos e n el proceso de significacin, p e r o n o son autistas. E n la gnesis de los e s t m u l o s efectivos d e l paciente, n o resulta i n d i f e r e n t e la estimulacin p r o v e n i e n t e desde el terapeuta. Por otra p a r t e , de poca u t i l i d a d clnica seran las cualidades " o b j e t i v a s " d e l terapeuta o sus estrategias clnicas, si n o son captadas de a l g n m o d o p o r el paciente, valoradas p o r ste y t r a d u c i d a s a estmulos efectivos.

Solo

algunos

pacientes

requieren

que

su

terapeuta

sea sea

a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta

clido y e m p t i c o . De all que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser e m p t i c o s y clidos puesto que, si n o l o f u e r a n , seran a p o r t a t i v o s para m u y pocos pacientes. Las variables d e l terapeuta m s relevantes para el proceso de c a m b i o s e g n se desprende de la investigacin y de la prctica clnica -- n o se r e f i e r e n a su capacidad p a r a a p r e n d e r tcnicas. L o < < |i

I i

llWl

clnica no se refieren a su capacidad para aprender tcnicas. Lo i-elevante al respecto dice relacin con hahtilidades ms complejas c u / e incluyen aspectos ci "xnumeto interi-io" y capacidades ci conracro interpersonal. " L o s terapeutas requieren ce una capacidad bsica

para la auto-aceptacin, enfrentar sus propios

as c o m o d e l a v o l u n t a d y v a l e n t a demonios y para comprometerse en

para un

p e r m a n e n t e proceso de auto-exploracin y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " (Safran y M u r a n , 2000, p.205). E n general p u e d e decirse que entre m s " c o m p l e t o " sea el terapeuta, m s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i n " adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser p s i c o f a c t u r a d a p o r su sistema SELF. As, el terapeuta deber " n u t r i r " b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m s " i n c o m p l e t o s " t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n slo u n t i p o especfico de pacientes. A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente a p r o d u c i r efectos negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a , p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r e l paciente. A la h o r a de precisar l o que sera u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d " c o m p l e t a " la lista de variables podra ser i n t e r m i n a b l e . E l t e m a parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n e j e m p l o e x t r e m o . Bastara c o n i m a g i n a r c u a n benfico sera para el paciente, el q u e su terapeuta f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, fro, rgido, i n t o l e r a n t e a la crtica, inautntico, antiptico, i n s e g u r o , egocntrico, a b u r r i d o , poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene que esto sera i r r e l e v a n t e para e l paciente, y t a m p o c o las investigaciones a v a l a n u n a conclusin de este t i p o . E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clnico, e l efecto t e r a p e u t a t i e n d e a ser m a y o r q u e e l efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o m u c h o s estudios, las caractersticas de los terapeutas estn m s relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n " ( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quin e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m s que la orientacin terica d e l terapeuta e n cuestin. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a vez m s : Q u caractersticas tendra u n terapeuta adecuado?

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Solo a l g u n o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea a u t o r i t a r i o . Pero m u c h o s pacientes r e q u i e r e n que su terapeuta sea clido y e m p t i c o . De all que los buenos terapeutas t i e n d a n a ser e m p t i c o s y clidos puesto que, si n o l o f u e r a n , seran a p o r t a t i v o s para m u y pocos pacientes. Las variables d e l terapeuta m s relevantes p a r a el proceso de c a m b i o segn se desprende de la investigacin y de la prctica clnica n o se r e f i e r e n a su capacidad para a p r e n d e r tcnicas. L o relevante al respecto dice relacin con h a b i l i d a d e s m s complejas que i n c l u y e n aspectos de " m u n d o i n t e r n o " y capacidades de contacto i n t e r p e r s o n a l . " L o s terapeutas r e q u i e r e n de u n a capacidad bsica para la auto-aceptacin, as c o m o de la v o l u n t a d y valenta para enfrentar sus p r o p i o s d e m o n i o s y para c o m p r o m e t e r s e e n u n p e r m a n e n t e proceso de auto-exploracin y de c r e c i m i e n t o p e r s o n a l " (Safran y M u r a n , 2000, p.205). E n general p u e d e decirse que entre m s " c o m p l e t o " sea el terapeuta, m s p r o b a b l e es que p u e d a a p o r t a r la " e s t i m u l a c i n " adecuada r e q u e r i d a p o r el paciente.... c o m o m a t e r i a p r i m a a ser psicofacturada p o r su sistema SELF. As, el terapeuta deber " n u t r i r " b i e n y e n el m o m e n t o o p o r t u n o . Los terapeutas m s " i n c o m p l e t o s " t i e n d e n a f u n c i o n a r b i e n c o n slo u n t i p o especfico de pacientes. A l g u n o s i n c l u s o t i e n d e n consistentemente a p r o d u c i r efectos negativos e n sus pacientes (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). E n s u m a , p o r cada carencia o d e f i c i e n c i a d e l t e r a p e u t a , a l g o p u e d e p e r d e r el paciente. A la h o r a de precisar l o que sera u n terapeuta c o n p e r s o n a l i d a d " c o m p l e t a " la lista de variables podra ser i n t e r m i n a b l e . E l tema parece ilustrarse b i e n " e n n e g a t i v o " , e n u n ejemplo e x t r e m o . Bastara c o n i m a g i n a r c u a n benfico sera para el paciente, el que su terapeuta f u e r a desajustado, d e s m o t i v a d o p o r su trabajo, fro, rgido, i n t o l e r a n t e a la crtica, inautntico, antiptico, i n s e g u r o , egocntrico, a b u r r i d o , poco i n t e l i g e n t e , incapaz de soportar la i n c e r t i d u m b r e . N a d i e sostiene que esto sera i r r e l e v a n t e para el paciente, y t a m p o c o las investigaciones a v a l a n u n a conclusin de este t i p o . E n el estado actual d e l c o n o c i m i e n t o clnico, el efecto t e r a p e u t a t i e n d e a ser m a y o r q u e el efecto e n f o q u e : " C o m o l o h a n m o s t r a d o m u c h o s estudios, las caractersticas de los terapeutas estn m s relacionadas c o n los resultados que los enfoques a los que a d s c r i b e n " ( H a n n a y Ottens, 1995, p . 214). Esto enfatiza d i r e c t a m e n t e la i m p o r t a n c i a de las variables d e l terapeuta. E n otras palabras, a quin e n v i a m o s u n paciente i m p o r t a m s que la orientacin terica d e l terapeuta e n cuestin. La p r e g u n t a p e r t i n e n t e entonces pasa a ser u n a vez m s : Q u caractersticas tendra u n terapeuta adecuado?

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Hace y a u n cuarto de siglo el C o m i t de E n t r e n a m i e n t o e n Psicologa Clnica de la Asociacin de Psicologa A m e r i c a n a recopil los rasgos esenciales de u n m o d e l o de t e r a p e u t a e f e c t i v o : superiores h a b i l i d a d e s intelectuales y de j u i c i o , o r i g i n a l i d a d , i n g e n i o y v e r s a t i l i d a d , c u r i o s i d a d , inters p o r las personas y consideracin p o r su i n t e g r i d a d , c a p a c i d a d de i n s i g h t , sentido d e l h u m o r , s e n s i b i l i d a d , tolerancia, h a b i l i d a d para establecer relaciones clidas y afectivas c o n otros, hbitos m e t d i c o s de e s t u d i o , capacidad p a r a soportar presiones, aceptacin de responsabilidades, tacto, integridad, a u t o c o n t r o l y e s t a b i l i d a d , sentido de discriminacin e n valores ticos, c u l t u r a , inters p r o f u n d o e n la psicologa. O t r a lnea de a p r o x i m a c i n a u n a respuesta a la i n t e r r o g a n t e precendente p r o v i e n e de A r n o l d Lazarus (1989) q u i e n perfil u n set de rasgos c o m p a r t i d o s p o r los que l l a m " g r a n d e s artistas p s i c o t e r a p e u t a s " i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su orientacin o de su identificacin p r o f e s i o n a l : " S o n i n d i v i d u o s responsables y flexibles con u n alto g r a d o de respeto p o r la gente. Son esencialmente n o enjuiciadores y estn f i r m e m e n t e c o m p r o m e t i d o s c o n la visin de que el a t r o p e l l o de los derechos y satisfacciones de otros debe ser f u e r t e m e n t e desalentado. Ellos n o a t e n a n contra los intereses, valores y d i g n i d a d h u m a n a s . A p o r t a n calidez, i n g e n i o y sabidura a la situacin teraputica y , e n los m o m e n t o s a p r o p i a d o s , i n t r o d u c e n diversin y h u m o r . Parecen tener u n r e p e r t o r i o inagotable de historias y a n c d o t a s relevantes. Son buenos m o d e l o s de roles (practican l o que p r e d i c a n ) y son autnticos, congruentes y dispuestos a m o s t r a r s e " (p. 156). L a descripcin de Lazarus conduce de l l e n o a u n a conclusin relevante: se asume que los grandes terapeutas h a n sido y son personas m u y completas. Pocas profesiones p l a n t e a n en t a l m e d i d a u n a exigencia implcita o explcita. T a n fuerte es sta exigencia que recientemente h a y autores que estn e n f a t i z a n d o la relevancia de la s a b i d u r a e n el terapeuta, l o cual n o es poco decir. D e l i m i t a r u n a conceptualizacin a p o r t a t i v a de " s a b i d u r a " n o es u n a tarea fcil. Para L o m a s (1993) la sabidura i n v o l u c r a la c a p a c i d a d p a r a j u z g a r correctamente e n asuntos relacionados c o n la v i d a y la c o n d u c t a . Para sta tarea, agrega L o m a s , el terapeuta debe poseer grados de i n t e g r i d a d , c o n f i a b i l i d a d , valenta, h u m i l d a d , tacto, f u e r z a , calidez, intuicin y paciencia E n u n esfuerzo s i g n i f i c a t i v o al respecto, H a n n a y Ottens (1995) hacen u n a recopilacin de las "caractersticas de la s a b i d u r a " t o m a d a s de la l i t e r a t u r a : capacidad de e m p a t i a , r a z o n a m i e n t o didctico, tolerancia de la a m b i g e d a d , p o s t u r a m e t a c o g n i t i v a (cuestionamiento del alcance del conocimiento), sagacidad,

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d e s a u t o m a t i z a c i n , perspicacia, capacidad para resolver p r o b l e m a s . Los autores c o n c l u y e n que la sabidura es u n a c u a l i d a d i m p o r t a n t e de los terapeutas efectivos. Desde la ptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n terapeuta m s " c o m p l e t o " y " d e s a r r o l l a d o " poseer u n r e p e r t o r i o adecuado a cada paciente e n el m o m e n t o r e q u e r i d o . Y puesto que sera utpico p r e t e n d e r que cada terapeuta fuera u n a especie de h o m b r e d e l r e n a c i m i e n t o , u n a especie de " s u p e r m a n " s i n capa, se hace necesario j e r a r q u i z a r , p r i o r i z a r sobre la base de la investigacin y de la experiencia clnica ~ las variables del terapeuta m s a p o r t a t i v a s al c a m b i o e n psicoterapia. E n t r m i n o s m e t o d o l g i c o s , n o resulta fcil el i r aislando cada v a r i a b l e d e l terapeuta, i n t e n t a n d o relacionarla c o n efectos/no efectos especficos; i n v o l u c r a u n proceso i n t e r m i n a b l e cuyos resultados, hasta ahora, h a n sido poco p r o m i s o r i o s (Beutler, 1991). Las diferentes necesidades clnicas de cada paciente, u n i d a s al r o l d i f e r e n c i a l que juega cada sistema SELF, c o m p l i c a n a d i c i o n a l m e n t e las cosas. A l g u n a s variables d e l terapeuta sern necesarias p a r a casi todos los pacientes (por e j e m p l o calidez o capacidad de e m p a t i a ) ; otras sern m s necesarias slo c o n a l g u n o s (por e j e m p l o d i r e c t i v i d a d o c u l t u r a ) . I n c l u s o las m i s m a s variables d e l terapeuta p u e d e n ser a p o r t a t i v a s p a r a ciertos pacientes y perjudiciales p a r a otros. Se ha d o c u m e n t a d o , p o r e j e m p l o , que la d i r e c t i v i d a d d e l terapeuta empobrece los resultados teraputicos en algunos pacientes y los enriquece e n otros (Beutler et a l . , 1994). M s an, se ha l o g r a d o precisar que "sobre el 43% m u e s t r a u n a asociacin s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n u n estilo teraputico c o l a b o r a t i v o y el 22% m u e s t r a u n a asociacin s i g n i f i c a t i v a d e l r e s u l t a d o p o s i t i v o c o n u n estilo teraputico d i r e c t i v o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 326). Es posible c o n c l u i r aqu que u n terapeuta capaz de ser democrtico, socrtico p e r o t a m b i n p e r s u a s i v o y d i r e c t i v o , estar e n condiciones de adaptarse a las necesidades de diferentes t i p o s de pacientes, y a las fluctuaciones de las necesidades d e l m i s m o paciente. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o parece a v e n t u r a d o el sostener que u n terapeuta debe manejarse b i e n en t e r r i t o r i o s t a n t o c o g n i t i v o s c o m o afectivos; debe sentirse c m o d o e n ambos t e r r i t o r i o s . L i m i t a c i o n e s intelectuales d e l terapeuta n o slo e m p o b r e c e r n el proceso; tambin p o d r n ser detectadas p o r el paciente c o n las consecuencias correspondientes. L i m i t a c i o n e s afectivas d e l terapeuta, n o slo e m p o b r e c e r n su calidez o su c a p a c i d a d de e m p a t i a ; fcilmente l o llevarn a soslayar y / o a m a l manejar los afectos elicitados e n la sesin m i s m a .

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Sobre la base de la investigacin y de la experiencia clnica, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza dos funciones generales d e l psicoterapeuta; se trata de dos funciones a la vez diferentes y c o m p l e m e n t a r i a s : acoger a l paciente y ejercer el r o l de agente motivador. A p a r t i r de estas funciones se decantan c o m o p r i o r i t a r i a s algunas variables d e l terapeuta. A l g u n a s variables d e l terapeuta son i g u a l m e n t e necesarias e i g u a l m e n t e relevantes en c u a l q u i e r fase de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Es el caso de la vocacin de a y u d a y d e l bienestar psicolgico o s a l u d mental. Para la funcin de acoger a l paciente, son p r i o r i t a r i a s la c a p a c i d a d de e m p a t i a y de retroalimentacin, la calidez, la a u t e n t i c i d a d y la tolerancia. Consistente con la i m p o r t a n c i a de estas variables, es el hecho que las investigaciones m u e s t r a n la g r a n relevancia clnica de las variables " r o g e r i a n a s " . Recordemos t a m b i n que la paciente G l o r i a se sinti p a r t i c u l a r m e n t e b i e n acogida p o r Rogers y l o " e l i g i " p a r a las p r i m e r a s fases de u n a hipottica psicoterapia. Para la f u n c i n de agente m o t i v a d o r se acenta la i m p o r t a n c i a de otras variables d e l terapeuta: su s e g u r i d a d , su c a p a c i d a d persuasiva y de contagio m o t i v a c i o n a l , su f l u i d e z v e r b a l , su a s e r t i v i d a d y su c r e a t i v i d a d . Consistente c o n esto es el d a t o que el 59% de u n t o t a l de 27 investigaciones d o c u m e n t a que la s e g u r i d a d y c r e d i b i l i d a d d e l terapeuta m u e s t r a n u n a clara asociacin p o s i t i v a c o n el c a m b i o teraputico ( W i l l i a m s y Chambless, 1990; H a g b o r g , 1991). L a presencia d e estas variables e n el terapeuta a u m e n t a r la p r o b a b i l i d a d q u e el paciente co-construya estmulos efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos. U n a autntica v o c a c i n de a y u d a c o n s t i t u y e u n a v a r i a b l e esencial, u n a especie de condicin sine qua n o n d e l terapeuta. E l desinters, la i n d i f e r e n c i a o la desidia, sern captadas p o r el paciente m s t e m p r a n o que tarde e n el proceso de Psicoterapia, c o n las consiguientes consecuencias negativas e n trminos m o t i v a c i o n a l e s . I n c l u s o u n a vocacin de a y u d a " i m p o s t a d a " , es decir inautntica, ser fcilmente p e r c i b i d a consciente o inconscientemente p o r el paciente. E l ajuste psicolgico o bienestar psicolgico d e l terapeuta c o n s t i t u y e o t r a v a r i a b l e esencial. A m a y o r desajuste d e l terapeuta m a y o r e s distorsiones perceptivas, mayores p r o b a b i l i d a d e s de errores clnicos, y m a y o r descriterio. " E l fracaso d e l terapeuta para manejar su p r o p i a rabia es p r o b a b l e m e n t e la causa m s frecuente de que el paciente e m p e o r e " (Beutler, Bongar y S h u r k i n , 2000, p . 69). E l caso d e l p s i q u i a t r a John Rosen i l u s t r a explcitamente el p u n t o . Rosen f u e u n terapeuta m u y i n f l u y e n t e , public m u c h o y f u e m u y e l o g i a d o p o r l o

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c r e a t i v o e i n n o v a d o r de su trabajo; e n 1971 recibi el p r e m i o " H o m b r e d e l A o " o t o r g a d o p o r la A m e r i c a n A c a d e m y of P s y c h o t h e r a p y . N o obstante esto, Rosen n o era capaz de manejar su p r o p i a rabia. D a d o el escaso p r o g r e s o teraputico de algunos de sus pacientes psicticos, Rosen lleg a pegarles de u n m o d o b r u t a l e i n c l u s o lleg a ser acusado de la m u e r t e de dos pacientes: u n o p o r a i s l a m i e n t o y el o t r o p o r haber s i d o f e r o z m e n t e g o l p e a d o . Para e v i t a r el hacer f r e n t e a estos cargos, Rosen renunci a su licencia m d i c a e n 1983. Si b i e n la g e n i a l i d a d suele coexistir b i e n c o n el desajuste psicolgico, la sabidura n. Es as que se ha d o c u m e n t a d o que el ajuste psicolgico d e l terapeuta, j u n t o c o n la e x p l i c i t a d a vocacin de a y u d a , son variables que se asocian n t i d a m e n t e a los terapeutas exitosos ( L u b o r s k y et al., 1985). Estos hallazgos son ratificados p o r la conclusin q u e el n i v e l de ajuste d e l terapeuta est r e l a c i o n a d o con buenos resultados de t r a t a m i e n t o (Beutler et a l . , 1986) y p o r el h a l l a z g o q u e el terapeuta que carece de bienestar e m o c i o n a l i n h i b e el progreso d e l cliente ( L a m b e r t y Bergin, 1983). Por supuesto el concepto de "bienestar p s i c o l g i c o " es e q u v o c o y difcil de precisar. La idea bsica es descartar patologa severa t a l como psicosis, psicopata, en general desajustes mayores. A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta debera tener u n a a d a p t a c i n i n t e r n a y externa r a z o n a b l e m e n t e aceptables (satisfaccin afectiva, n o exceso de ansiedad o depresin, n o exceso de a g r e s i v i d a d e i m p u l s i v i d a d interpersonales, h o n e s t i d a d , p o r e j e m p l o ) . Caractersticas ms " e x i g e n t e s " - a la vez que m u y necesarias c o m o calidez, f l e x i b i l i d a d , c a p a c i d a d de c o m p r o m i s o afectivo, c a p a c i d a d de e m p a t i a , etc., se r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n d e s a r r o l l o p e r s o n a l e i n g r e s a n a u n t e r r i t o r i o tericamente m s d i s c u t i b l e . L a c a l i d e z d e l terapeuta es capaz de a b r i r m u c h a s puertas. E n el paciente t i e n d e a generar u n a sensacin d e l t i p o " y o le i m p o r t o " , u n a sensacin de n o amenaza, u n a invitacin a la " m o r f o g n e s i s " es decir a u n a a p e r t u r a general. A c o n t r a r i o sensu, u n terapeuta r a c i o n a l y a u t o r i t a r i o i n v i t a a la auto-defensa, al d i s t a n c i a m i e n t o y al cierre " m o r f o s t t i c o " d e l sistema. E n general, el c a m b i o e n Psicoterapia se f a c i l i t a e n la m e d i d a q u e el terapeuta posea u n b u e n r e p e r t o r i o " r o g e r i a n o " , es decir de calidez, de c a p a c i d a d de e m p a t i a , de a u t e n t i c i d a d y de c a p a c i d a d de aceptacin i n c o n d i c i o n a l . Es as que se ha s e a l a d o que " h a y pocas cosas e n el c a m p o de la psicologa p a r a la cual la e v i d e n c i a sea t a n f u e r t e c o m o aquella que apoya la necesidad si n la suficiencia de las condiciones d e l terapeuta de e m p a t i a precisa, respeto o calidez y a u t e n t i c i d a d t e r a p u t i c a " (Patterson, 1983). De estas condiciones la m s relevante pareciera ser la c a p a c i d a d de e m p a t i a la cual a su vez

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exige d e l terapeuta u n c o m p l e t o r e p e r t o r i o e m o c i o n a l , c a p a c i d a d de observacin, m o t i v a c i n para la observacin, capacidad p a r a decodificar claves no verbales, adecuados mecanismos de retroalimentacin, f l e x i b i l i d a d , etc. A l respecto es posible especular que u n paciente difcilmente se m o t i v a r o se c o m p r o m e t e r e n u n proceso en el cual n o se sienta e m o c i o n a l m e n t e c o m p r e n d i d o . Consistente c o n esto es el d a t o que la c a p a c i d a d de e m p a t i a se ha m o s t r a d o c o m o la v a r i a b l e d e l terapeuta m s p r e d i c t i v a de buenos resultados ( L a f f e r t y et a l , 1991). Estos hechos se a v i e n e n m u y b i e n c o n los y a citados hallazgos de Soldz et al. (1992) que i n d i c a n que el paciente debe p e r c i b i r la e m p a t i a d e l terapeuta para que d i c h a capacidad de e m p a t i a aporte al c a m b i o en Psicoterapia. Este c o n s t i t u y e u n excelente e j e m p l o que d o c u m e n t a el rol c l n i c o de los estmulos efectivos. El proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es e m i n e n t e m e n t e idiosincrtico, es decir m u y p e r s o n a l i z a d o para cada paciente. Esto plantea, p a r a el terapeuta, u n desafo a sus capacidades de f e e d b a c k o de r e t r o a l i m e n t a c i n . N o es posible ser e m p t i c o o idiosincrtico c u a n d o la retroalimentacin n o f u n c i o n a b i e n . N o resulta fcil el llegar al paciente c o m o estmulo efectivo c u a n d o la retroalimentacin no funciona bien. La v a r i a b l e t o l e r a n c i a est a la base de u n b u e n manejo de la contratransferencia, a la base de la " a c e p t a c i n i n c o n d i c o n a l " , a la base de aceptar u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e y a la base de a s i m i l a r los fracasos teraputicos. Difcilmente u n paciente se p u e d a sentir b i e n acogido c u a n d o su terapeuta n o le acepta sus defectos o n o tolera el que n o progrese. E l citado caso d e l D r . Rosen i l u s t r a suficientemente al respecto. U n terapeuta i n s e g u r o , lnguido y apagado, que le tenga t e m o r al paciente, que hable e n v o z baja y e n u n t o n o m o n o c o r d e , q u e r e h u y a los temas "escabrosos", que r e h u y a frecuentemente la m i r a d a d e l paciente.... difcilmente v a ser u n b u e n m o d e l o y / o u n b u e n agente m o t i v a d o r . D e ah que cierta " f u e r z a " en la p e r s o n a l i d a d d e l terapeuta c o n s t i t u y a u n a especie de condicin necesaria a la h o r a de p r o m o v e r cambios efectivos en los pacientes. Pero esperar a que el paciente se m o t i v e es d i f e r e n t e de colaborar a c t i v a m e n t e a que se m o t i v e . La idea es que las m o t i v a c i o n e s que el paciente ya trae, se fortalezcan c o n aquellas que el proceso " l e extrae", y es aqu c u a n d o las explicitadas caractersticas d e l terapeuta a d q u i e r e n u n a especial relevancia. C u a n d o nio, m i h i j o Nicols sola decir algo as c o m o : " C h i s ! , n o es gracia.... si a m se me h u b i e r a o c u r r i d o , y o t a m b i n l o habra d i c h o " . C o n t r a r i a n d o las a u t o - t r a n q u i l i z a d o r a s palabras de Nicols, la

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Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a l o r a la c r e a t i v i d a d c o m o v a r i a b l e d e l terapeuta. A l estar el proceso basado en p r i n c i p i o s y n o e n recetas, la a d m i n i s t r a c i n " a r t s t i c a " de los p r i n c i p i o s cientficos resulta c r u c i a l p a r a el proceso. Y u n artista, p o r esencia, debe ser creativo. E n los hechos, cada psicoterapeuta i n t e g r a t i v o deber ir creando u n proceso teraputico a d hoc p a r a cada paciente, a p a r t i r de los f u n d a m e n t o s y p r i n c i p i o s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n el t e m a de las variables d e l terapeuta, es m u y i m p o r t a n t e el a b o r d a r u n a p r o b l e m t i c a que ha r e s u l t a d o p o l m i c a y p r o v o c a t i v a : e s efectivo que el e n t r e n a m i e n t o , el e s t u d i o y la f o r m a c i n clnica, n o a p o r t a n n a d a a la eficiencia teraputica?. Diversas investigaciones p o n e n en tela de j u i c i o el aporte de la f o r m a c i n clnica. E n mltiples investigaciones los terapeutas entrenados son i g u a l a d o s o superados p o r n o especialistas, p o r e j e m p l o p o r buenos profesores de College ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). E n 39 estudios meta-analizados, se encontr que los para-profesionales l o g r a r o n mejores resultados que los psicoterapeutas ( H a t t i e , Sharpley y Rogers, 1984). Se h a e n c o n t r a d o t a m b i n que los psicoterapeutas entrenados no lograron superar significativamente a los paraprofesionales ( B e r m a n y N o r t o n , 1985). A d i c i o n a l m e n t e , se ha e n c o n t r a d o que el e n t r e n a m i e n t o clnico tiene poco efecto e n los resultados (Christensen y Jacobson, 1994). As, " l o s datos fracasan e n a p o y a r la hiptesis central s u g i r i e n d o la c o n t r o v e r t i d a conclusin que el e n t r e n a m i e n t o p r o f e s i o n a l podra n o c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e al r e s u l t a d o de los t r a t a m i e n t o s " ( S t r u p p , 1993, p . 31). Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la respuesta a la i n q u i e t u d precedente i n v i t a a dos lneas de reflexin. L a p r i m e r a , se refiere al r o l c r u c i a l de la relacin i n t e r p e r s o n a l en el c a m b i o en Psicoterapia; n o resulta t a n s o r p r e n d e n t e entonces que personas m u y aptas p a r a el contacto i n t e r p e r s o n a l (por e j e m p l o exitosos profesores de College), l o g r e n u n i m p a c t o i g u a l o s u p e r i o r a terapeutas c u y a h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l podra distar de ser notable. L a segunda, se refiere al t i p o de e n t r e n a m i e n t o clnico r e c i b i d o p o r los terapeutas; si el e n t r e n a m i e n t o n o se ha c e n t r a d o en aspectos clnicos relevantes, n o se h a n u t r i d o de hallazgos confiables o si ha e n f a t i z a d o actitudes sesgadoras o d o g m t i c a s , n o resultara extrao que aporte poco o nada. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resultara i n c o m p a t i b l e c o n la investigacin existente, el que u n e n r i q u e c i m i e n t o d e l ajuste psicolgico d e l terapeuta, u n a acentuacin de su vocacin de a y u d a , u n d e s a r r o l l o de su capacidad de e m p a t i a y de sus h a b i l i d a d e s relacinales, etc., f u e r a n inocuos a la h o r a de e v a l u a r su a p o r t e a l c a m b i o en Psicoterapia. T a m p o c o sera c o m p a t i b l e c o n los datos existentes, el s u p o n e r que " d l o m i s m o " el conocer y usar los

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p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . E l l o sin m e n c i o n a r el c m u l o de tcnicas especficas que c u e n t a n c o n a m p l i o a p o y o de la investigacin y c u y o d o m i n i o i n v o l u c r a u n aporte al proceso de c a m b i o : exposicin i n v i v o , intencin paradjica, tcnica de la silla vaca, asignacin g r a d u a d a de tareas, ensayo c o n d u c t u a l , etc. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a u n a adecuada f o r m a c i n clnica involucrar u n a adecuada teora, el p e r f e c c i o n a m i e n t o e n el manejo de variables significativas a la l u z de la investigacin c o m o l o son los estmulos efectivos, las variables relacinales, los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , las tcnicas especficas, etc. La p r e g u n t a es c m o potenciar la f o r m a c i n y el d e s a r r o l l o e n estos mbitos y n o si es deseable o n .
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Y e n el proceso de e n t r e n a m i e n t o , algunas variables sern m s perfectibles que otras. Entre las m s difciles de " p e r f e c c i o n a r " estaran la i n t e l i g e n c i a , la simpata, la calidez, etc. E l r e c u a d r o 13 sintetiza la i n f l u e n c i a de las variables terapeuta y precisa aspectos relevantes de esa i n f l u e n c i a . R e c u a d r o 13: E s p e c i f i c a n d o las V a r i a b l e s d e l T e r a p e u t a . Repertorio Conductual del Terapeuta Vocacin de A mayor ayuda. repertorio Bienestar conductual psicolgico. del terapeuta Capacidad de mayor empatia. probabilidad Calidez. de ayudar a Capacidad distinto tipo como agente de pacientes. motivador. Variedad experiencial. Variables Especialmente Relevantes Uso del Timing Relacin Paciente Terapeuta Una buena relacin paciente/ terapeuta aumenta la opcin de aporte de las variables del terapeuta. Rol de los Estmulos Efectivos El aporte clnico de las variables del terapeuta es funcin del significado otorgado por el sistema SELF del paciente > ESTIMULOS EFECTIVOS. del

Las variables del terapeuta deben ser activadas en timing. La misma conducta es apropiada para un paciente y n para otro. La misma conducta es apropiada en u n momento y n en otro.

' Cuestionando los hallazgos que avalan el no aporte del entrenamiento, autores como Bergin y Garfield (1994) sealan que los estudios no precisan, por ejemplo, qu se supervisa, quin y como se supervisa. Otros hallazgos han destacado el rol de la experiencia del terapeuta por sobre el entrenamiento, lo cual indirectamente avala que aquello que se puede aprender a travs de la experiencia podra ser recogido para el entrenamiento (Roth y Fonagy, 1995).

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E n s u m a , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aboga p o r u n terapeuta l o m s " c o m p l e t o " posible, a s u m i e n d o lo utpico que resulta esperar q u e cada terapeuta bordee la perfeccin. L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a enfatiza p a r t i c u l a r m e n t e la i m p o r t a n c i a de la vocacin de a y u d a , d e l bienestar psicolgico, de la capacidad de e m p a t i a , de la calidez, de la c a p a c i d a d m o t i v a d o r a y de la v a r i e d a d experiencial. Mltiples variables d e l terapeuta p o d r n ser p a r c i a l m e n t e " t r a n s a d a s " o compensadas c o n otras conductas, e n el e n t e n d i d o que, c o m o l o he s e a l a d o , p o r cada carencia d e l terapeuta algo p u e d e p e r d e r el paciente. A la h o r a de las conclusiones, s i n e m b a r g o , l o que n o resulta transable es el hecho q u e el terapeuta tenga c a l i d a d h u m a n a y sea u n a persona ntegra. E l paciente n o interacta c o n variables aisladas que f l o t a n e n el espacio interestelar. Est c o n f i a n d o sus p r o b l e m a s , su m u n d o i n t e r n o a o t r a persona, en el contexto de u n a relacin interaccional. Y la c a l i d a d h u m a n a d e l terapeuta c o n s t i t u y e u n a especie de condicin sine q u a n o n para merecer esa confianza.

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LAS VARIABLES PACIENTE/TERAPEUTA INTEGRATIVA.

DE EN

LA RELACIN LA PSICOTERAPIA

En la cuidad de Roma el 19 de Julio del 2000, Cesare Fratazzi ultim a balazos a su psicoterapeuta, el Dr. Emilio Dido. El hecho ocurri en plena calle y a la vista de muchas personas. La esposa del Dr. intent huir entre la gente, pero Fratazzi la alcanz y la asesin tambin. De inmediato procedi a suicidarse de un disparo en la sien. En resumen, tres muertos en veinte segundos. El "paciente/homicida" era un empresario y constructor civil de 74 aos de edad. Su depresin se haba iniciado 10 aos atrs. Paulatinamente, "el sndrome con alucinaciones psicopatolgicas caracterizado por ideas delirantes" haba venido aumentando. Durante su proceso de psicoterapia, Fratazzi haba donado millones de liras al Instituto Romano de Biopsicopatologa que diriga el Dr. Dido. Pocos das antes de los hechos, Fratazzi haba advertido a su psicoterapeuta: "Crame y te dar todo lo que quieras. Pero mantente atento: si no encuentras una terapia para mis problemas te matar. " El Dr. Emilio Dido era un hombre de gran carisma, un pianista excepcional, muy religioso y devoto del padre Po. Haba estudiado medicina en los Estados Unidos y a los 20 aos de edad haba quedado ciego. Se presentaba como docente de biopsicopatologa y su tratamiento se basaba en el magnetismo, el agua bendita y la "terapia alternativa ". El Dr. declaraba: "No formo parte de ninguna escuela cientfica y hasta ahora he trabajado solo secretamente. Mi terapia se basa en el magnetismo. La aplicacin de la frecuencia elctrica y magntica para la cura de la enfermedad mental me ha llevado a experimentar la tcnica con la esclerosis mltiple. " La relacin teraputica estaba marcada por una profunda dependencia por parte del paciente. En ausencia de una adecuada alianza teraputica, el paciente haba desarrollado fuertes sentimientos ambivalentes en la bipolaridad amor / odio. En la dinmica "te amo si me curas, te odio si no me curas" termin triunfando el odio, con la consiguiente destruccin del terapeuta, del paciente y de la relacin. En parte de la carta dejada por el "paciente" se lee lo siguiente: "Dido eres un maldito y son malditos todos los terapeutas como t. Me chupaste la sangre, me has quitado todo el dinero que tengo, no conozco alguien como t ". G i o v e d i 20 L u g l i o 2000 L A REPUBLICA, R O M A

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Los posibles aportes d e l paciente y d e l terapeuta al proceso de Psicoterapia, se p u e d e n potenciar o empobrecer e n f u n c i n de la c a l i d a d de la relacin paciente/terapeuta. E n el m a r c o de u n a buena relacin, las p o t e n c i a l i d a d e s d e l paciente pasan a ser activadas, las cualidades d e l terapeuta pasan a ser valoradas y el proceso de c a m b i o se v f o r t a l e c i d o . C u a n d o la relacin teraputica es p o b r e , el paciente se " c i e r r a " y se d e s m o t i v a , sus defectos pasan a verse activados y a su vez activa u n a percepcin n e g a t i v a de su terapeuta. C u a n d o la patologa d e l paciente es severa y la relacin teraputica es m u y p o b r e , p u e d e llegarse a extremos c o m o e n el recin i l u s t r a d o caso d e l D r . D i d o . As c o m o es posible encontrar clnicos que p r i o r i z a n el r o l de las variables d e l paciente y otros que p r i o r i z a n las variables d e l terapeuta, n o f a l t a n quienes p o n e n u n especial nfasis e n las v a r i a b l e s de l a r e l a c i n : " L a capacidad p a r a desarrollar u n a alianza e n el t r a t a m i e n t o es p r o b a b l e que sea el m e d i a d o r m s i m p o r t a n t e de la experiencia t e r a p u t i c a " ( R o t h y Fonagy, 1996, p . 356). Y, u n a vez m s , la valoracin de las variables p u e d e s u b i r a tonos fuertes: " D e s p u s de a p r o x i m a d a m e n t e m e d i o siglo de investigacin en psicoterapia, u n o de los hallazgos m s consistentes es que la c u a l i d a d de la alianza teraputica es el p r e d i c t o r m s p o d e r o s o d e l xito d e l t r a t a m i e n t o . O t r o h a l l a z g o relacionado es que a l g u n o s terapeutas son consistentemente m s a p o r t a t i v o s que otros; la diferencia en la h a b i l i d a d d e l terapeuta parece ser m s i m p o r t a n t e que la m o d a l i d a d teraputica, y los terapeutas m s a p o r t a t i v o s son aquellos que se m u e s t r a n m s capaces p a r a facilitar el d e s a r r o l l o de la alianza t e r a p u t i c a " (Safran y M u r a n , 2000, p . 1). C o m o hemos v i s t o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume que activar a d e c u a d a m e n t e al paciente c o n s t i t u y e u n objetivo central. Las variables d e l terapeuta a d q u i e r e n v a l o r p o s i t i v o slo si ste es capaz de i r g e n e r a n d o u n a buena relacin c o n su paciente. U n a buena relacin, a s u vez, p o s i b i l i t a el activar adecuadamente al paciente. Se construira as u n m a c r o c i r c u l o v i r t u o s o , esencial p a r a f a c i l i t a r el c a m b i o e n psicoterapia. E n t r m i n o s generales, p u e d e decirse q u e " l a alianza teraputica es exactamente l o que su n o m b r e i m p l i c a : el terapeuta y el paciente trabajan j u n t o s en a r m o n a " ( W e i n b e r g , 1996, p . 130). O b v i a m e n t e , u n a cosa es el que exista relacin paciente/terapeuta y otra es el q u e se l o g r e gestar u n a adecuada alianza teraputica (Zetzel, 1956). I n i c i a l m e n t e Zetzel (1956) i n t r o d u j o el t r m i n o alianza t e r a p u t i c a ; ella la concibi c o m o u n " a t t a c h m e n t " e identificacin

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c o n el terapeuta, d e r i v a d o s de los aspectos p o s i t i v o s de la relacin m a d r e / n i o . P o s t e r i o r m e n t e B o r d i n (1979), p r o p u s o u n a definicin general q u e a g r u p a tres componentes centrales de la alianza: (1) L a u n i n entre paciente y terapeuta, (2) E l acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de los objetivos y (3) E l acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de las tareas. H a s t a el m o m e n t o , s i n e m b a r g o , n o se h a l o g r a d o u n consenso acerca de l o que es la alianza teraputica. L o m s p r x i m o al consenso parece ser la delimitacin de G a s t n (1990), q u i e n diferencia c u a t r o aspectos i n d e p e n d i e n t e s de la alianza: (1) L a relacin afectiva d e l paciente c o n el terapeuta. (2) La alianza de trabajo o la capacidad d e l paciente p a r a actuar con propsito e n terapia. (3) L a c o m p r e n s i n e m p t i c a y el c o m p r o m i s o d e l terapeuta y (4) E l acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos y tareas d e l t r a t a m i e n t o . L a c a l i d a d de la alianza teraputica es funcin d e l m o d o en que las personalidades d e l paciente y d e l terapeuta interactan y se c o m b i n a n . L a c a l i d a d de u n a unin se m a n i f i e s t a de dos maneras: U n a es a travs de la c a l i d a d d e l " e q u i p o " , esto es a travs d e l c o m p r o m i s o p e r s o n a l de los p a r t i c i p a n t e s y de su h a b i l i d a d para c o o r d i n a r acciones e n sus respectivos roles. E l o t r o es la c a l i d a d de su r a p o r t p e r s o n a l , esto es la resonancia de su c o m u n i c a c i n y los s e n t i m i e n t o s que se elicitan m u t u a m e n t e . M s especficamente, u n a alianza teraputica se ver fortalecida c u a n d o exista c o m p r o m i s o c o n el proceso t a n t o d e l paciente c o m o d e l terapeuta, c u a n d o el terapeuta sea p e r c i b i d o c o m o creble y seguro, c u a n d o el paciente perciba a su terapeuta c o m o c o m p r o m e t i d o en el proceso, c u a n d o la relacin se plantee c o m o u n a colaboracin entre iguales, c u a n d o el terapeuta sea e m p t i c o y sea p e r c i b i d o c o m o e m p t i c o , c u a n d o exista " s i n t o n a f i n a " entre paciente y terapeuta , c u a n d o existan s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s y recprocos entre paciente y terapeuta, siendo los s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s d e l paciente m s d i s c r i m i n a t i v o s e n relacin al r e s u l t a d o (Talley et a l . , 1994). L a alianza teraputica i n v o l u c r a entonces fortaleza y c a l i d a d de la relacin, u n lazo afectivo p o s i t i v o capaz de potenciar las m o t i v a c i o n e s d e l paciente p a r a alcanzar las metas y p a r a realizar las tareas. U n terapeuta efectivo, es capaz de acelerar la f o r m a c i n de u n a alianza teraputica p o s i t i v a , en l u g a r de quedarse p a s i v a m e n t e esperando a que la alianza se p r o d u z c a ( C u m m i n g s y C u m m i n g s , 2000). E n r e a l i d a d son m u c h o s los potenciales fortalecedores de u n a alianza teraputica. A lo y a e x p l i c i t a d o es posible agregar que u n a alianza teraputica se v f o r t a l e c i d a c u a n d o el paciente se siente b i e n a c o g i d o p o r u n terapeuta aceptador, clido y e m p t i c o , q u e se

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interesa r e a l m e n t e p o r sus p r o b l e m a s . Se v f o r t a l e c i d a a travs de expeditos procesos comunicacionales y a travs de adecuados procesos de retroalimentacin. Se v f o r t a l e c i d a a travs de simpatas recprocas y a travs de u n c o m p a r t i d o sentido d e l h u m o r . Se v f o r t a l e c i d a c u a n d o paciente y terapeuta c o m p a r t e n el m a r c o terico de la psicoterapia y c o m p a r t e n t a m b i n los objetivos teraputicos. L a alianza teraputica se v fortalecida c u a n d o el paciente percibe a su terapeuta c o m o " c a l i f i c a d o para el c a r g o " , y c u a n d o el terapeuta percibe que su paciente est c o l a b o r a n d o activamente. Y, " l a s t b u t n o t least", la alianza se v f o r t a l e c i d a p o r el p r o g r e s i v o xito teraputico, es decir p o r el g r a d o e n que se v a n alcanzando los objetivos teraputicos. La investigacin tiende a validar en f o r m a relevancia clnica de la alianza teraputica. consistente la

Cuando el paciente evala p o s i t i v a m e n t e la relacin teraputica, las opciones de xito teraputico se v e n m u y fortalecidas ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999). Incluso se ha sealado que " e l mejor p r e d i c t o r d e l r e s u l t a d o en psicoterapia es la c a l i d a d de la alianza t e r a p u t i c a " (Talley et al., 1994). L u e g o de u n a revisin de 132 investigaciones a l respecto, O r l i n s k y , G r a w e y Parks (1994) c o n c l u y e n que existe u n a f u e r t e relacin entre la c a l i d a d de la alianza teraputica y el r e s u l t a d o d e l proceso de la Psicoterapia: " A o s de investigacin c o n f i r m a n u n a relacin consistente entre r e s u l t a d o y ligazn t e r a p u t i c a " (p. 363). P o d r a decirse entonces que las variables d e l paciente, d e l terapeuta y de la relacin enriquecen el c a m b i o en Psicoterapia va a l i a n z a t e r a p u t i c a . Y entre las variables de la relacin que h a n sido enfatizadas c o m o p r e d i c t o r a s de buenos resultados, se e n c u e n t r a n el s e n t i d o de colaboracin m u t u a (Stiles, Shapiro y E l l i o t , 1986), u n contexto de l i b e r t a d n o c o a r t a t i v o ( B r e h m , 1966), el c o m p a r t i r objetivos teraputicos (Beck, 1976; G a s t n , 1990), y u n a sintona c o m u n i c a c i o n a l ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994), etc. Resulta i m p o r t a n t e detenerse e n el carcter i d i o s i n c r t i c o de la relacin. U n a de las crticas que se le h a n f o r m u l a d o a C a r i Rogers se refiere a que tenda a ser estereotipado, es decir tenda a c o m p o r t a r s e de u n m o d o m u y s i m i l a r c o n pacientes m u y diferentes. A l respecto, A n a M a r a M a r c h e t t i (1994) ha e n f a t i z a d o la necesidad de i r d e s a r r o l l a n d o u n a " p e r s o n a l i d a d de la r e l a c i n " , l o cual i m p l i c a i r g e n e r a n d o u n p e r f i l relacional especfico c o n cada paciente. Esto a su vez p o n e e n j u e g o h a b i l i d a d e s relacinales d e l p r o p i o terapeuta, su c a p a c i d a d de i r " t o m n d o l e el p u l s o " a cada paciente, l o c u a l p o s i b i l i t a i r p e r f i l a n d o u n estilo de lenguaje, u n r i t m o , u n s e n t i d o d e l h u m o r , etc. Esto n o slo exige d e l terapeuta u n a m p l i o y v a r i a d o

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r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l ; exige d e l terapeuta adecuados procesos de r e t r o a l i m e n t a c i n a f i n de i r seleccionando y d i s c r i m i n a n d o el m e j o r / p e o r efecto e n el paciente, de ciertas conductas y estilos de comunicacin. Por o t r a p a r t e , ser c r u c i a l que paciente y terapeuta sean capaces de generar u n sistema interaccional con p r e d o m i n i o de s i n e r g i a p o s i t i v a (Opazo, 1997). E n u n sentido p r o f u n d o , esto i m p l i c a la gnesis de u n c i r c u l o v i r t u o s o , e n el cual u n terapeuta e s t i m u l a n t e , o p o r t u n o , etc., v a c t i v a n d o u n paciente c o o p e r a d o r y p a r t i c i p a t i v o , l o q u e a su vez e s t i m u l a al terapeuta. U n a vez m s el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l d e l terapeuta ser esencial; algunos terapeutas slo sern capaces de a p o r t a r sinergia p o s i t i v a a la interaccin, c o n u n t i p o especfico de pacientes. E n el m a r c o idiosincrtico y de sinergia p o s i t i v a e x p l i c i t a d o en las lneas precedentes, la relacin paciente/terapeuta deber d e s e m p e a r la y a e x p l i c i t a d a d o b l e funcin de acoger y m o v i l i z a r a l c a m b i o . L a funcin de acoger, c o m o l o he s e a l a d o , c o m p r o m e t e h a b i l i d a d e s d e l terapeuta d e l t i p o calidez, f l e x i b i l i d a d , simpata, c a p a c i d a d de aceptacin i n c o n d i c i o n a l , de c o m p r e n s i n e m p t i c a , de tolerancia a la crtica, etc. U n adecuado acoger genera condiciones favorecedoras d e l proceso de c a m b i o , p e r o el c a m b i o n o es u n a consecuencia a u t o m t i c a d e l m e r o acoger. E n algunas ocasiones el m e r o acoger bastar p a r a m o v i l i z a r c o n f u e r z a la tendencia al c r e c i m i e n t o d e l paciente, c o n las correspondientes consecuencias de c a m b i o teraputico. Pero d i c h o c a m b i o tender a ser i n s u f i c i e n t e puesto que se estn d e s a p r o v e c h a n d o opciones activas y especficas de alcanzar u n c a m b i o m a y o r . Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , la m o v i l i z a c i n a l c a m b i o pasa a ser el objetivo f i n a l , y la alianza teraputica debe ser f u n c i o n a l a este objetivo de f o n d o . E n este contexto, el acoger se t r a n s f o r m a e n acoger para e l c a m b i o , l o cual a su vez i n v o l u c r a n u e v o s elementos. D e la f u e r z a y c a l i d a d de la alianza, d e p e n d e r el t i p o de intervenciones posibles para el terapeuta (Gastn, 1995). L a alianza a p o r t a entonces " f o n d o s en el b a n c o " contra los cuales el terapeuta p u e d e " g i r a r " sus conductas. A p o r t a u n a p l a t a f o r m a s e g u r i z a d o r a , f a c i l i t a d o r a de a p e r t u r a y cooperacin. Sobre la base de esta p l a t a f o r m a el terapeuta p u e d e activar despliegues conductuales, asignaciones de tareas, ensayos conductuales, cuestionamientos especficos, confrontaciones emocionales, etc. E n ausencia de u n a buena alianza teraputica, cualquier c u e s t i o n a m i e n t o o confrontacin i n v o l u c r a el riesgo de generar fricciones serias entre paciente y terapeuta.

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Por o t r a p a r t e , la presencia de u n a buena alianza teraputica potencia la f u e r z a de c a m b i o de las estrategias y tcnicas m s especficas. E n p a r t i c u l a r , la aplicacin clnica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a altamente m o v i l i z a d o r e s de c a m b i o se ver p o t e n c i a d a e n el m a r c o de u n a alianza teraputica p o s i t i v a . H e m o s v i s t o r e i t e r a d a m e n t e que, e n u n sentido de f o n d o , l o c r u c i a l p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es i r f a v o r e c i e n d o e n el paciente la c o - c o n s t r u c c i n de estmulos efectivos consistentes con los objetivos teraputicos. Mltiples variables d e l terapeuta y de la relacin p u e d e n i n f l u i r sustancialmente c o m o favorecedoras de ciertos significados e n el paciente. Si la Psicoterapia I n t e g r a t i v a l o g r a precisar el r o l d e l sistema SELF d e l paciente y l o g r a i n f l u i r m e j o r e n los significados que otorge; si l o g r a precisar cuales variables d e l paciente son cruciales para el c a m b i o y c m o potenciar su aporte; si l o g r a esclarecer q u variables d e l terapeuta son m s relevantes, c m o y c u n d o activarlas, c m o irlas p o t e n c i a n d o ; y si f i n a l m e n t e l o g r a precisar q u es c r u c i a l e n la alianza teraputica y c m o i r l o alcanzando, entonces la Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e i r a s p i r a n d o a tener claras ventajas c o m p a r a t i v a s en e n el m b i t o de "especificar las variables i n e s p e c f i c a s " . M s an, si p o r sobre esto se agrega el r o l de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a y de los conceptos m o v i l i z a d o r e s y de las tcnicas teraputicas mejor avaladas, l o cual i m p l i c a u n aporte especfico a d i c i o n a l desde diversas opciones p a r a d i g m t i c a s .

E l desglose precedente ha sido explcto, e n la lnea de i r especificando las variables inespecficas, de i r estableciendo algunas p r i o r i d a d e s y de i r p r o c u r a n d o hacer u n uso n o c o m n de los "factores c o m u n e s " . Es as que hemos e x p l i c i t a d o , p o r e j e m p l o , variables d e l paciente tales c o m o la m o t i v a c i n al c a m b i o , las expectativas de c a m b i o , la c o n f i a n z a e n la terapia; y e n el terapeuta, la v o c a c i n de a y u d a , el bienestar psicolgico, las variables d e l " a c o g e r " y las variables de la " m o v i l i z a c i n al c a m b i o " ; h e m o s desglosado tambin la alianza teraputica, explicitando sus diversos c o m p o n e n t e s . Puesto que cada u n a de estas variables h a sido especificada sobre la base de la investigacin y de la e v i d e n c i a clnica, sera u n t o t a l c o n t r a s e n t i d o el que u n nfasis e n estas variables y u n b u e n manejo clnico de cada u n a , resultara i r r e l e v a n t e p a r a el proceso de c a m b i o e n psicoterapia. L o que s sera m s esperable, es que el uso sistemtico de estas variables en el m a r c o d e l M o d e l o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aporte u n a sustancial ventaja c o m p a r a t i v a

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e n relacin a quienes n o las especifican, n o las e n f a t i z a n , o n o las i n c o r p o r a n s i s t e m t i c a m e n t e a l proceso de c a m b i o . El r e c u a d r o 14 c o n s t i t u y e u n a sntesis de la especificacin de las variables inespecficas e n el m a r c o de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . C o n s t i t u y e t a m b i n u n referente " i d e a l " c l a r i f i c a d o r y o r i e n t a d o r , a u n q u e n o s i e m p r e p o d a m o s alcanzar u n p t i m o clnico e n cada u n a de las variables q u e h e m o s especificado. E l d e f i n i t i v o aporte de c a m b i o d e cada u n a de estas variables, ser funcin d e l a h a b i l i d a d clnica y " a r t s t i c a " d e l tarapeuta, p a r a a d m i n i s t r a r s u f o r m a y m o m e n t o especficos e idiosincrticos, de m o d o de i r c o n t r i b u y e n d o a que el paciente genere estmulos efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos de s u p a r t i c u l a r proceso. Recuadro 14: Especificando L a s V a r i a b l e s " I n e s p e c f i c a s " e n el Marco de l a Psicoterapia Integrativa.

M O D E L O INTEGRATIVO S U P R A P A R A D I G M A T I C O PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Especificando las Variables Inespecficas


Variables de la Relacin Variables del Terapeuta
* Vocacin de Ayuda * Bienestar Psicolgico * Capacidad de Empatia * Calidez * Capacidad I de Agente m Motivador 1 - Fuerza - Creatividad - Inteligencia - Disponibilidad Heurstica - Seguridad * Variedad Experiencia! * Idiosincracia * Sinergia Positiva * Alianza Teraputica - Vnculo Afectivo Positivo - Compromiso en los Roles - Trabajo Propositivo

Variables del Paciente

BIOLOGICO

* Conducta de Cambio

* Expectativas de Cambio. * Creencia en la Terapia. * Creencia en el Terapeuta.

* Caractersticas del Desajuste.

SELF
* Estmulos Efetivos.

* Motivacin al Cambio. * Vnculo Afectivo con el Terapeuta.

E n el d i a g r a m a p u e d e apreciarse c m o e l tema central es l o g r a r generar, e n e l paciente, estmulos efectivos favorecedores d e l a m o t i v a c i n a l c a m b i o , de las expectativas de c a m b i o y de la c o n f i a n z a t a n t o e n e l e n f o q u e c o m o e n el terapeuta. Las variables d e l terapeuta y de la relacin t e n d r n c o m o funcin favorecer u n a adecuada activacin d e l paciente, y generar u n terreno p r o p i c i o para q u e el paciente acoja e n buena f o r m a las estrategias de c a m b i o m s especficas.

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12.-

EL CONTEXTO FORMAL DE LA PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A : E N C U A D R E TERAPUTICO.

"En cierta oportunidad ocurri algo que realmente me asust. Muchos pacientes "retroflectan " su agresin y se la dirigen a s mismos, por ejemplo, ahorcndose. Yo les permita que en lugar de esto me ahorcaran a m. Hasta que un da una chica casi lo logr en serio. No me haba dado cuenta de su personalidad esquizoide. Yo ya haba comenzado a perder el conocimiento cuando en el ltimo instante met mis brazos entre los suyos y me desprend. Desde aquella vez yo doy nicamente mi brazo para que lo ahorquen ". "Dentro y Fuera del Tarro de Basura" (1977) F R E D E R I C K S. PERLS

Desde la ptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , actitudes efectistas c o m o la e x p l i c i t a d a en el m a r c o precedente, p l a n t e a n serias d i f i c u l t a d e s e n t r m i n o s de costo/beneficio. Por cada paciente que se beneficia, p u e d e n ser m u c h o s los que se p e r j u d i c a n : va e m p o b r e c i m i e n t o de las expectativas placebo, va d e s p e r f i l a m i e n t o de la f i g u r a d e l terapeuta, va traduccin idiosincrtica n e g a t i v a en el m b i t o de los e s t m u l o s efectivos. Esto, s i n considerar los riesgos p a r a el p r o p i o terapeuta. E l t e m a nos l l e v a al encuadre teraputico, al c o n t e x t o f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Relevantes pasan a ser aqu temticas tales c o m o caractersticas f o r m a l e s de la consulta, d e l vestir d e l terapeuta, de los h o r a r i o s y frecuencia de las sesiones. Relevante pasa a ser t a m b i n el lmite de la a p e r t u r a y de la auto-exposicin d e l p r o p i o terapeuta. Desde sus inicios, el enfoque psicoanaltico ha e n f a t i z a d o la necesidad de acordar u n " c o n t r a t o t e r a p u t i c o " c o n el paciente; en l se i n c l u y e el h o r a r i o de atencin, la duracin de las sesiones, el v a l o r de cada sesin, las m o d a l i d a d e s de p a g o , las consecuencias e c o n m i c a s de las inasistencias, etc.; esto n o slo le p e r m i t e al paciente saber a q u atenerse, sino que p r e v i e n e d i f i c u l t a d e s f u t u r a s e n la relacin paciente/terapeuta. Es as que Beutler y C l a r k i n (1990) c o n c l u y e n que los resultados de la terapia estn altamente i n f l u e n c i a d o s p o r decisiones relacionadas c o n el setting, el f o r m a t o , la

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frecuencia y la duracin c o n t r a c t u a l ; a l respecto datos a p o r t a d o s p o r el C o n s u l t o r i o E x t e r n o de la Escuela de Psicologa de la U n i v e r s i d a d Catlica de C h i l e y p o r nuestro I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), m u e s t r a n que la existencia de u n c o n t r a t o i n i c i a l lleva a u n m e j o r trmino d e l proceso teraputico (Bagladi, 1997). Sin e m b a r g o , a u n q u e existe acuerdo en la i m p o r t a n c i a de precisar el encuadre teraputico, n o resulta fcil el i d e n t i f i c a r q u t i p o s de encuadres sern m s a p o r t a t i v o s : " L o s datos a c u m u l a d o s i n d i c a n que u n a terapia efectiva p u e d e ser c o n d u c i d a e n diferentes f o r m a t o s , bajo p r o g r a m a s diferentes y con v a r i a d o s t i p o s de acuerdos e c o n m i c o s " ( O r l i n s k y , G r a w e y Park, 1994, p . 352). Precisar el r o l d e l encuadre teraputico se d i f i c u l t a desde dos vertientes. Desde el paciente, se d i f i c u l t a p o r el hecho que cada paciente hace u n a traduccin idiosincrtica d e l encuadre, va estmulos efectivos; de all que para a l g u n o s ser m u y valiosa u n a estricta p u n t u a l i d a d , p o r ejemplo, y para otros ser inaceptable q u e el terapeuta n o le p r o l o n g u e la sesin. Desde el proceso teraputico e n general, se d i f i c u l t a p o r el desafo m e t o d o l g i c o q u e i m p l i c a el aislar la v a r i a b l e " e n c u a d r e " , m a n t e n i e n d o constante t o d o l o d e m s . Puesto que el c a m b i o e n psicoterapia c o n s t i t u y e u n a especie de e f e c t o i n t e g r a l , q u e i n v o l u c r a la i n f l u e n c i a de mltiples factores, el precisar c u a n t o a p o r t a u n d e t e r m i n a d o encuadre teraputico c o n s t i t u y e u n a tarea m s que compleja. A l g u n o s hallazgos p u n t u a l e s respecto al encuadre merecen ser considerados, a u n q u e las conclusiones r e q u i e r a n claramente de rplicas c o n f i r m a t o r i a s . Por ejemplo, se h a d o c u m e n t a d o que la terapia p a g a d a p o r el paciente conduce a mejores resultados q u e la g r a t u i t a ( M e z y e l l o y H a r d i n , 1985), que la terapia i n d i v i d u a l conduce a mejores resultados que la g r u p a l (Russel et. al, 1991), que las terapias m s p r o l o n g a d a s c o n d u c e n a mejores resultados que las breves (Seligman, 1995; H o w a r d et. a l , 1986). E n relacin a esto ltimo, se ha c o n c l u i d o que "este hecho contradice la creencia de m u c h o s p a r t i d a r i o s de los t r a t a m i e n t o s breves, c u y o e n t u s i a s m o p u e d e estar basado m s en consideraciones e c o n m i c a s que cientficas" ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 360). A u n q u e cada paciente es diferente, c o m o l o es t a m b i n cada proceso psicoteraputico, existen tendencias generales respecto a q u t i e n d e a ser, e n p r o m e d i o , m s a p o r t a t i v o . E l terapeuta p u e d e atrasarse sistemticamente, p u e d e recibir l l a m a d o s telefnicos d u r a n t e la sesin, p u e d e hablar extensamente de su v i d a p e r s o n a l , p u e d e c o m p r a r l e p i n t u r a s al paciente, etc. Sin e m b a r g o , es m u y p r o b a b l e que m u c h o s pacientes resulten p e r j u d i c a d o s p o r esto. E l s i m p l e hecho de que el terapeuta se t o m e

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u n a Coca-Cola e n la botella, y que p o n g a la botella e n el suelo tras cada ingesta, suele ser m u y descalificado p o r a l g u n o s pacientes. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se considera que la m a y o r a de los pacientes se beneficiar de los siguientes hechos: que su terapeuta sea p u n t u a l tanto al i n i c i o c o m o al t r m i n o de la sesin, q u e sea o r g a n i z a d o , que n o cambie o suspenda sesiones, que acuerde c o n c l a r i d a d la d u r a c i n de cada sesin, que acuerde u n claro sistema de pago, que se v i s t a c o n cierta f o r m a l i d a d bsica, que presente cierta prestancia y o r d e n e n su sala de consulta, que la sala de consulta sea r e a l m e n t e p r i v a d a , que n o exista c o n t a m i n a c i n acstica d u r a n t e las sesiones, q u e las sesiones n o sean i n t e r r u m p i d a s p o r l l a m a d o s telefnicos, etc. D e este m o d o , s i n necesidad de crear u n c l i m a " f a n t a s m a g r i c o " o de "ascepsia" t o t a l , este contexto f o r m a l entrega u n mensaje implcito de seriedad d e l terapeuta y de respeto p o r el paciente. Y contribuir a fortalecer e n el paciente su creencia e n el t r a t a m i e n t o , c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo. El encuadre f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe p e r m i t i r t a m b i n a l g n m a r g e n de f l e x i b i l i d a d , para n o enmarcar el proceso e n exceso y p a r a p o d e r l o adecuar al menos p a r c i a l m e n t e a cada paciente i n d i v i d u a l . Entre los aspectos " t r a n s a b l e s " est el servir caf, el f u m a r , el acceder a cambios de h o r a propuestas p o r el paciente, el adaptarse a la f o r m a de pago d e l paciente, el aceptar ciertas justificaciones p a r a el n o pago de u n a inasistencia, etc. D e especial i m p o r t a n c i a son los temas relacionados c o n la frecuencia de sesiones, la duracin de la terapia y el t e m a d e l p a g o de las inasistencias. E n t r m i n o s generales, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a t i e n d e a f u n c i o n a r c o n u n a " v e l o c i d a d c r u c e r o " de u n a sesin semanal; al p r i n c i p i o de la terapia suele ser conveniente a u m e n t a r la frecuencia a dos sesiones semanales (por las p r i m e r a s 2 semanas), c o m o u n a f o r m a de acelerar el proceso de " d e s p e g u e t e r a p u t i c o " . El t e m a de la duracin de la t e r a p i a es m a n e j a d o va referente e s t i m a t i v o y n va cuantificacin precisa. A p a r t i r d e l diagnstico, de los objetivos teraputicos y de la experiencia clnica d e l terapeuta, se establece u n a d u r a c i n a p r o x i m a d a , explicitndose que la d u r a c i n efectiva d e p e n d e r de m u c h o s factores. El t e m a d e l p a g o de las inasistencias a t e r a p i a merece u n a c o n s i d e r a c i n m s explcita; se trata de u n tema c o n t r o v e r t i d o entre los terapeutas y que se presta m u c h o a controversias c o n los pacientes. E l c r i t e r i o clnico que asume la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se ubica entre la tradicin psicoanaltica que p o s t u l a que "las inasistencias se cancelan" y u n a p o s t u r a d e m a s i a d o f l e x i b l e que favorezca inasistencias mltiples. E l encuadre entonces i m p l i c a u n acuerdo c o n el paciente en el c u a l se especifica las razones que

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v a l i d a n el n o p a g o de u n a inasistencia, la anticipacin c o n la cual el paciente debe avisar que n o asistir, etc.; u n a vez m s h a b r u n e q u i l i b r i o entre n o r m a s claras y respetadas dejando u n m a r g e n de f l e x i b i l i d a d para situaciones especficas. U n b u e n e j e m p l o de esto ltimo se relaciona c o n el caso de los p i l o t o s de avin, las auxiliares de v u e l o , m d i c o s de h o s p i t a l , etc. q u e estn sometidos a t u r n o s c u y a concrecin suele ser v a r i a b l e y poco predecible. A u n q u e p u e d a resultar o b v i o , en el contexto f o r m a l de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a deber explicitarse el carcter estrictamente c o n f i d e n c i a l d e l proceso.

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13.- F A S E D I D C T I C A : L A C O M P R E N S I N C O M O F U E N T E D E COLABORACIN A C T I V A .

A travs de los aos, los investigadores han procurado identificar los factores comunes a los enfoques que influiran en el cambio en psicoterapia. Entre stos factores, Jerome Frank (1982) ha enfatizado el rol de la "rationale" que subyace a los procedimientos teraputicos. En forma ms explcita o menos, cada enfoque aportara una explicacin plausible para los desajustes del paciente y un fundamento lgico para los procedimientos que se utilizarn. Es que el comprender es funcional para el motivar y para el aprender?. Hoehn Saric et ai, (1964) encontraron que aquellos pacientes a los que se les preparaba para el proceso teraputico, explicndoles la conducta que se esperaba tuvieran el paciente y el terapeuta, y a los que se les indicaba que las mejoras no seran apreciables antes de 4 meses, desertaban considerablemente menos que aquellos pacientes a los que no se les explicaba esto. Al respecto Goldfried (1992) ha sealado: "El hecho que el terapeuta parezca comprender los problemas del paciente y el que sea capaz de transmitir al paciente sta comprensin, parece reducir la ansiedad acerca de los problemas y generar esperanzas de poderlos aliviar. Cuando un individuo est experienciando disconfort y no comprende el significado de sus sntomas, qu ha causado su infelicidad o cuan seria puede ser su condicin, pasa a resultarle re-asegurador el contactar a un terapeuta profesional quien parece saber en qu consiste el problema, qu factores son responsables de su existencia y quin tambin ofrece un tratamiento el cual supuestamente puede aliviar la situacin del paciente. " (p. 187-188).

A travs de los aos, diversos enfoques y psicoterapeutas h a n p r o p u e s t o i n c o r p o r a r al i n i c i o d e l proceso teraputico l o q u e se t i e n d e a d e n o m i n a r c o m o "fase d i d c t i c a " . D e l o que se trata aqu es q u e el paciente c o m p r e n d a la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o c o n c e p t u a l d e l proceso q u e est i n i c i a n d o : " E l terapeuta c u i d a d o s a m e n t e presenta el p l a n general y el f u n d a m e n t o racional de la terapia c o g n i t i v a " (Beck, Rush, Shaw y E m e r y , 1981, p . 72). E n trminos generales, esta fase didctica sirve c o m o preparacin al paciente, a d e c u a n d o expectativas, a u m e n t a n d o s u c o m p r e n s i n d e l proceso, l o q u e a su vez potencia la

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m o t i v a c i n y las opciones de colaboracin activa: " L a preparacin d e l paciente i m p l i c a a p o r t a r algn t i p o de instruccin f o r m a l en relacin a l o que p u e d e n esperar y a c m o p u e d e n p a r t i c i p a r en su p r o p i o t r a t a m i e n t o " ( O r l i n s k y , G r a w e y Parks, 1994, p . 282). Se ha s e a l a d o que " u n a de las intervenciones m s bsicas para i m p e d i r r u p t u r a s de la alianza consiste en e x p l i c i t a r o en reiterar la " r a t i o n a l e " d e l t r a t a m i e n t o " (Safran y M u r a n , 2000, p.17). Consistente c o n l o s e a l a d o en lneas precedentes, se ha sostenido que " l o s clientes que estn de acuerdo c o n la " r a t i o n a l e " de u n enfoque teraputico p a r t i c u l a r , es p r o b a b l e que e x p e r i m e n t e n u n i n c r e m e n t o e n el pensar m o v i l i z a d o r , l o cual e n ltimo t r m i n o se t r a d u c e en i n c r e m e n t o de la d e t e r m i n a c i n de alcanzar los objetivos teraputicos ( H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r , 1999, p . 183). Y, si b i e n stas afirmaciones n o d e m u e s t r a n n a d a , e n f a t i z a n el r o l de la c o m p r e n s i n e n el proceso de psicoterapia E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se considera deseable, y e n ocasiones necesario, que el paciente c o m p r e n d a qu le sucede, p o r q u le sucede, qu proceso p u e d e f a c i l i t a r el c a m b i o , hasta q u p u n t o p u e d e esperar cambiar y qu p u e d e a p o r t a r para facilitar el c a m b i o . Para ello suele ser a p o r t a t i v o el operar c o n u n diagrama del Modelo Integrativo Supraparadigmtico. Una explicitacin breve, clara y m o t i v a n t e d e l M o d e l o , p e r m i t e u n a posterior aplicacin de ste a la situacin especfica d e l paciente. Es as que, e n e l M o d e l o , se le p u e d e i r m o s t r a n d o al paciente sus fortalezas y d e b i l i d a d e s , los procesos etiolgicos i n v o l u c r a d o s , los procesos de c a m b i o que sern a p o r t a t i v o s , etc. E n sta fase didctica, se hace c r u c i a l que el terapeuta a d o p t e buenas decisiones clnicas: e n q u m o m e n t o i n t r o d u c i r la fase didctica, e n qu lenguaje hablarle a "ese" paciente m s s i m p l e o m s c o m p l e j o , m s concreto o m s abstracto q u fortalezas requiere a s u m i r c o n m a y o r nfasis, q u d e b i l i d a d e s est en condiciones de i n t e g r a r a su " a w a r e n e s s " , q u objetivos teraputicos se considerarn alcanzables, etc. U n a decisin crtica al respecto, se refiere a p r e v e n i r el hecho que la fase didctica p u e d a resultar c o n t r a i n d i c a d a e i n c l u s o i a f r o g n i c a : en pacientes psicticos, en desrdenes emocionales m u y a g u d o s , en casos de limitacin i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a , en casos de " a v e r s i n a l o t e r i c o " , en casos de extrema d e b i l i d a d d e l sistema SELF d e l paciente. N u e s t r a experiencia clnica en el I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , sin e m b a r g o , nos m u e s t r a e n f o r m a consistente que u n a adecuada clarificacin va fase didctica ensancha el awareness, i n c r e m e n t a la motivacin al c a m b i o , p e r m i t e u n "ajuste de expectativas", facilita u n a colaboracin m s activa d e l paciente a l

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proceso teraputico, y facilita u n m a y o r aporte clnico d e l t i e m p o " n t e r - s e s i o n e s " , el cual pasa a ser m s u t i l i z a d o p o r el paciente e n trminos de sus procesos de c a m b i o . Y, al i g u a l que l o que t i e n d e a o c u r r i r c o n el encuadre f o r m a l , u n a fase didctica b i e n d e s a r r o l l a d a y c o n la prestancia a p r o p i a d a , fortalece la creencia d e l paciente e n su terapia, c o n el consiguiente f o r t a l e c i m i e n t o d e l efecto placebo. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , se p u e d e n i r i n t r o d u c i e n d o diversas fases didcticas en diferentes etapas d e l proceso teraputico. Esto p o s i b i l i t a nuevas clarificaciones, n u e v o s " a w a r e n e s s " , u n a evaluacin de los avances t e r a p u t i c o s , u n rep l a n t e a m i e n t o de los objetivos teraputicos, etc. El caso T e r e s a p u e d e c o n t r i b u i r a e j e m p l i f i c a r al respecto. A l m o m e n t o de consultar, Teresa tena 27 aos y trabajaba en u n i m p o r t a n t e H o t e l ; tena a su cargo la seccin eventos, c o n cuatro empleadas bajo su m a n d o . Entre los mltiples m o t i v o s de consulta de Teresa, estaban su tendencia a l l o r a r " p o r c u a l q u i e r cosa" y su tendencia i m p u l s i v a a contestar " a l t i r o " . Esto le traa p r o b l e m a s n o solo e n su trabajo, sino t a m b i n c o n su p o l o l o , c o n el c u a l se peleaba constantemente. Ya e n las p r i m e r a s sesiones Teresa particip e n u n a fase didctica e n la que le explicit la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la terapia. E n u n a etapa m s avanzada d e l proceso, consider o p o r t u n o el i n t r o d u c i r u n a n u e v a fase didctica, esta vez o r i e n t a d a especficamente a l t e m a d e l l l a n t o y de la i m p u l s i v i d a d . M o d e l o al frente, m o s t r a Teresa algunas de sus fortalezas: inteligencia, simpata, r e s p o n s a b i l i d a d , capacidad de trabajo, etc. E n el t e m a de f o n d o , le m o s t r la p r o b a b l e facilitacin biolgica de su i m p u l s i v i d a d y de su tendencia al l l a n t o (al respecto existan mltiples antecedentes). Pero le mostr t a m b i n sus opciones de c a m b i o : la i m p o r t a n c i a de su m o t i v a c i n al c a m b i o , la opcin de hacer u n " u s o i n t e l i g e n t e de su i n t e l i g e n c i a " en estos t e r r i t o r i o s , el r o l d i f e r e n c i a l de las consecuencias i n m e d i a t a s de su c o n d u c t a versus las mediatas, la opcin de m a y o r l i b e r t a d personal q u e a p o r t a el a u t o - c o n t r o l , las p o s i b i l i d a d e s de m o d i f i c a r su " l o c u s externo de c o n t r o l " expresado en su conclusin " s o y as, n o p u e d o hacer n a d a al respecto". La " p r u e b a de f u e g o " la t u v o Teresa a poco andar. N i ella n i su seccin f u e r o n i n v i t a d a s a u n a i m p o r t a n t e c o m i d a , e n la que se despeda a u n ejecutivo d e l H o t e l . E n l u g a r de l l o r a r y a r m a r u n e s c n d a l o , Teresa elabor el tema c o n los encargados y t e r m i n a r o n t e n i e n d o o t r a cena a solas c o n el ejecutivo e n cuestin. U f a n a c o n sus n u e v o s l o g r o s , m e d i j o que se senta c o n u n a m a y o r i n t e l i g e n c i a e m o c i o n a l , y c o n u n a m a y o r capacidad para c o n d u c i r su v i d a . C o n e n t u s i a s m o agreg: " V s que estoy a p r e n d i e n d o ? " .

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La experiencia de Teresa n o garantiza generalizacin de los cambios, puesto que " u n a g o l o n d r i n a n o hace v e r a n o " . T a m p o c o g a r a n t i z a m a n t e n c i n f u t u r a de los cambios. Pero abre opciones de c a m b i o , a m p l i a b l e s y generalizables a travs de otros aportes clnicos. Y e n relacin a la fase didctica, resulta m s que p r o b a b l e el que haya c o n t r i b u i d o a a b r i r estos n u e v o s caminos.

H a c i e n d o u n a sntesis y u n a analoga c o n el aprendizaje para ejecutar u n i n s t r u m e n t o m u s i c a l , se podra decir que las fases didcticas f a c i l i t a n el a p r e n d e r ~ n o t a n solo p o r odo sino t a m b i n por msica. Ello posibilita una m a y o r comprensin, una mayor transferencia de l o a p r e n d i d o , u n a m a y o r c r e a t i v i d a d y u n a m a y o r colaboracin activa. A l respecto es o p o r t u n o agregar que, e n el m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la c o m p r e n s i n es f o r t a l e c i d a de mltiples maneras, n o t a n solo a travs de las fases didcticas. D e este m o d o , el b u e n c o m p r e n d e r p u e d e c o n t r i b u i r sustancialmente al b u e n hacer.

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14.- L A E V A L U A C I N C L N I C A I N T E G R A L E N E L M A R C O D E LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.

Hace algn tiempo, una colega psicoterapeuta me relataba la siguiente historia: "El gasfiter examina el calefont durante unos 10 minutos. En ese lapso, urguetea por aqu y por all, mueve un par de perillas, observa. Al final de este sinttico proceso, el gasfiter saca un martillo y le da un fuerte golpe a una caera. Con orgullo de artesano se dirige a la duea de casa dicindole: "Estamos listos". Sorprendida la seora por lo rpido del procedimiento le pregunta al gasfiter cunto le debe. Prestamente y sin mayores problemas de asertividad, el gasfiter responde: "Son ocho lucas!". Indignada la seora lo increpa: "Cmo se le ocurre... es una frescura! No trabaj ni 10 minutos y me cobra ocho mil pesos. Perdneme pero el martillazo no vale ni cien pesos ". Sin inmutarse, el gasfiter aporta un "marco terico" al proceso de cobro: "Si quiere pngale gamba al martillazo. Las lucas restantes son por el diagnstico".

No deja de tener razn el gasfiter. El compositor n o r t e a m e r i c a n o George G e r s h w i n (1898-1937), a u t o r de R h a p s o d y i n Blue y de la O p e r a P o r g y a n d Bess entre m u c h a s otras p a g t r i b u t o a u n m a l diagnstico. E n 1935 b u s c a y u d a a raz de fuertes cefaleas. T e r m i n e n la oficina de u n psicoterapeuta, q u i e n a s u m i que tena u n d e s o r d e n " n e u r t i c o " y le indic psicoterapia p r o f u n d a . L a psicoterapia d u r dos aos y en Julio 11 de 1937 G e r s h w i n m u r i de u n t u m o r cerebral. El d i a g n s t i c o d e l griego " g n o s i s " = c o n o c i m i e n t o es el arte de d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d y de d i s t i n g u i r u n a e n f e r m e d a d de otra. El proceso de diagnstico con frecuencia i n v o l u c r a aplicar " e t i q u e t a s " para sintetizar los p r o b l e m a s de las personas. E n los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el diagnstico es c o n s i d e r a d o c o m o u n proceso o r i e n t a d o a d e t e r m i n a r la naturaleza de u n a e n f e r m e d a d o d e s o r d e n , y a d i s t i n g u i r l o de otras posibles condiciones. T a n t o el diagnstico d e s c r i p t i v o c o m o el etiolgico, a y u d a n a clasificar al paciente en la categora o c u a d r o clnico c o r r e s p o n d i e n t e . E l curso p o s t e r i o r de u n posible t r a t a m i e n t o , d e p e n d e r b s i c a m e n t e d e l

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diagnstico p r e v i o . E n s u m a , en los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el diagnstico es f u n c i o n a l al pronstico y a u n posible t r a t a m i e n t o . Recientemente el p s i q u i a t r a c h i l e n o Sergio P e a y L i l l o , ha e n f a t i z a d o el r o l de la evaluacin diagnstica e n el m b i t o de la m e d i c i n a y de la psiquiatra: " D g a s e l o que se d i g a , el diagnstico es el propsito esencial y d e f i n i t o r i o d e l acto m d i c o y s i n l, la psiquiatra se desvanece y se c o n v i e r t e en u n a m e r a c u r i o s i d a d i n t e l e c t u a l o en u n a especulacin filosfica" (2000, p . 3). Y a u n q u e sta afirmacin p u e d a parecer m u y r a d i c a l , deja en claro la relevancia de la operacin de diagnstico. El tema se c o m p l i c a , s i n e m b a r g o , c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es e n f e r m e d a d se d i l u y e y c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es s a l u d pasa a ser relevante. Y ambas cosas o c u r r e n en el t e r r i t o r i o de la s a l u d m e n t a l y d e l diagnstico en psicoterapia. Ya en 1946 la O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la Salud sealaba que s a l u d n o i m p l i c a s i m p l e m e n t e ausencia de e n f e r m e d a d , sino t a m b i n presencia de bienestar. E n 1962 la F e d e r a c i n M u n d i a l para la Salud M e n t a l la defini c o m o u n estado que p e r m i t e el d e s a r r o l l o p t i m o fsico, i n t e l e c t u a l y afectivo d e l sujeto, en la m e d i d a que n o p e r t u r b e el d e s a r r o l l o de sus semejantes. L a S a l u d M e n t a l pasa a i n v o l u c r a r entonces desarrollo p e r s o n a l , lo c u a l a su vez pasa a c o m p l i c a r los p r o c e d i m i e n t o s de diagnstico. N o se trata y a t a n solo de evaluar falencias o p r o b l e m a s , sino t a m b i n se p l a n t e a la necesidad de evaluar recursos (Francis, C l a r k i n y P e r r i , 1984). E n d e f i n i t i v a , t a m p o c o la Salud M e n t a l es u n concepto monoltico d e f i n i b l e sobre la base de u n solo c r i t e r i o . " P a r m e t r o s tales c o m o a u t o n o m a f u n c i o n a l , percepcin correcta de la r e a l i d a d , a d a p t a c i n eficaz y respuesta competente a las d e m a n d a s d e l e n t o r n o , relaciones personales adecuadas, percepcin de auto-eficacia, b u e n auto-concepto, estrategias adecuadas p a r a enfrentar el estrs, etc., c o n s t i t u y e n p a r m e t r o s en los que debemos fijarnos c u a n d o de l o que se trata es de diagnosticar o calificar el g r a d o de S a l u d M e n t a l de u n a p e r s o n a " (Belloch, S a n d n y Ramos, 1995, p . 55). E n s u m a , la n e c e s i d a d de diagnosticar b i e n parece d i s c u t i b l e . L a o p c i n de diagnosticar b i e n resulta poco factible. poco

E n los t e r r i t o r i o s de la psicologa y de la psicologa clnica, los p r o b l e m a s de c o n f i a b i l i d a d y de v a l i d e z c o n s t i t u y e n u n l u g a r c o m n en el m b i t o de las evaluaciones; esto es p a r t i c u l a r m e n t e efectivo para la psicometra en sus diferentes facetas, a u n q u e n o sea ste el l u g a r adecuado para a b u n d a r al respecto. L o que es claro, es que el carcter multifactico d e l p s i q u i s m o h u m a n o , genera i m p o r t a n t e s d i f i c u l t a d e s

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a la h o r a de p r e t e n d e r evaluar inteligencia, rasgos de p e r s o n a l i d a d , d i n a m i s m o s inconscientes, etc. Y m s especficamente e n el m b i t o de l a p s i c o t e r a p i a , las operaciones de diagnstico se t r o p i e z a n c o n d i f i c u l t a d e s adicionales dicAYes de soslayar. A l g u n a s diicultades se TeVacionarv con. e\\\ec\\o que los pacientes suelen n o "calzar b i e n " e n las categoras de diagnstico, o c o n la p o b r e conexin entre diagnstico y psicoterapia; otras se r e f i e r e n a sesgos e n el diagnstico d e r i v a d o s de teoras "estrechas" d e l clnico; an otras, p a r a d o j a l m e n t e , d e r i v a n de u n a ausencia de teora de parte d e l clnico. E l constatar u n escaso a p o r t e del d i a g n s t i c o a l a s e l e c c i n de estrategias t e r a p u t i c a s , c o n s t i t u y e u n l u g a r c o m n entre los clnicos. " U n a queja histrica y todava frecuentemente d i v u l g a d a sobre el diagnstico, es su falta de u t i l i d a d p a r a efectos p s i c o t e r a p u t i c o s . " (Milln y D a v i s , 1999, p . 193). Es as q u e i n t e r m i n a b l e s reuniones clnicas c u l m i n a n , tras arduas discusiones, en u n a e t i q u e t a d i a g n s t i c a g l o b a l d e m a s i a d o abstracta, poco o p e r a t i v a y poco o r i e n t a d o r a para el curso p o s t e r i o r d e l proceso teraputico. H u b b l e , D u n c a n y M i l l e r (1999) se quejan, j u n t o a m u c h o s otros, de la f a l t a de evidencias que a p o y e n " l a u t i l i d a d de las clasificaciones psiquitricas y a sea p a r a d e t e r m i n a r el curso a p r o p i a d o o p a r a p r e d e c i r el r e s u l t a d o d e l t r a t a m i e n t o " (p. 435). M s an, n o resulta infrecuente que, en los casos en que el paciente t o m e c o n o c i m i e n t o de su " e t i q u e t a " , sta ejerza u n r o l iatrognico p o r la va de " e s t i g m a t i z a r " al paciente, p o r la va de d e p r i m i r a l paciente y / o p o r la va de f o m e n t a r l e u n a p a s i v i d a d fatalista post-diagnstico. D e este m o d o , a u n q u e las categoras diagnsticas y las " e t i q u e t a s " p u e d a n a y u d a r n o s a sintetizar u n caso, a c o m p a r t i r u n lenguaje diagnstico y a u n i f i c a r criterios de investigacin, e n trminos psicoteraputicos su a y u d a resulta m u y insuficiente. Por o t r a p a r t e , el c o m p r o m i s o t e r i c o del c l n i c o es, e n los m b i t o s d e l diagnstico, f u e n t e de sesgos al estilo d e l "allegiance effect" detectado c u a n d o se i n v e s t i g a n los resultados e n psicoterapia. A n t e r i o r m e n t e h e m o s v i s t o que el "busca y e n c o n t r a r s " se aplica e n psicoterapia en t o d o su esplendor. As, la teora d e l clnico t i e n d e a d e t e r m i n a r el t i p o de p r e g u n t a s , y stas el t i p o de respuestas; si la teora es "estrecha", lo sern las respuestas tambin. Consecuentemente, el i n v e s t i g a d o r c o g n i t i v o " e n c u e n t r a " mejores resultados e n el g r u p o de terapia c o g n i t i v a , y el p s i c o d i n m i c o " e n c u e n t r a " m a y o r progreso en el g r u p o que recibi terapia psicodinmica.

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A l g o s i m i l a r se presenta en el m b i t o d e l diagnstico, t e r r i t o r i o e n el c u a l se " e n c u e n t r a " o diagnostica m u c h o e n f u n c i n de la teora d e l clnico, en d e s m e d r o de lo que le ocurre efectivamente al paciente. A l respecto K a d u s h i n (1978), luego de i n v e s t i g a r diversas clnicas de N u e v a Y o r k , e n c o n t r que e n la clnica psicoanaltica a b u n d a b a n los pacientes c o n diagnstico de desajustes sexuales y escaseaban los pacientes c o n s n t o m a s fsicos, e n tanto que e n u n h o s p i t a l religioso/psiquitrico ocurra lo i n v e r s o . Este ejemplo, sin e m b a r g o , a d m i t e diferentes lecturas p e r o n o resulta o p o r t u n o el d i s c u t i r l o aqu. Desde el p u n t o de vista de los procesos i n v o l u c r a d o s , es altamente esperable que u n conductista p r e g u n t e m u c h o acerca d e l a m b i e n t e y " c o n c l u y a " que el a m b i e n t e es altamente s i g n i f i c a t i v o en la etiologa d e l paciente; u n c o g n i t i v i s t a p r e g u n t a r m u c h o acerca de lo que piensa el paciente c u a n d o est c o m p l i c a d o e m o c i o n a l m e n t e , y " c o n c l u i r " q u e las cogniciones son cruciales en m b i t o s etiolgicos. E n t r m i n o s de los intereses d e l paciente, resulta e v i d e n t e que si slo se le e v a l a n conductas y m e d i o a m b i e n t e , c u a n d o son i m p o r t a n t e s t a m b i n sus cogniciones y sus d i n a m i s m o s inconscientes, se ver p e r j u d i c a d o . O t r o t a n t o ocurrir si slo se le evalan afectos y dinmicas familiares, cuando son i m p o r t a n t e s t a m b i n sus disposiciones biolgicas. De este m o d o , cada " e s t r e c h a m i e n t o " terico d e l terapeuta, c o n s t i t u y e u n d a o p o t e n c i a l p a r a el paciente. N o obstante l o anterior, u n a limitacin sustancial de la operacin de diagnstico d e r i v a de la a c t i t u d opuesta, es decir de u n a ausencia de t e o r a p o r parte del clnico. Esta ausencia conduce c o n frecuencia a e v a l u a r i n t e r m i n a b l e m e n t e t o d o , i n v o l u c r a n d o a l clnico en u n l i s t a d o e v a l u a t i v o eterno. Sin u n o r d e n a m i e n t o jerrquico, q u e oriente respecto a las p r i o r i d a d e s evaluativas, el proceso de diagnstico amenaza c o n convertirse e n u n a operacin s i n f i n n i finalidad. L a A p r o x i m a c i n al D i a g n s t i c o desde l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a E n el m a r c o de la Psicoterapia i n t e g r a t i v a , u n a adecuada operacin de diagnstico debe hacerse cargo de las d i f i c u l t a d e s expuestas a f i n de n o i n c u r r i r en los m i s m o s errores. Sin r e d u c c i o n i s m o s , l o que p r o c u r a el d i a g n s t i c o i n t e g r a l es a y u d a r a conocer, a precisar, a explicar, a clasificar, a p r e d e c i r o p r o n o s t i c a r y a i n t e r v e n i r . E l diagnstico i n t e g r a l d e l paciente evala d e b i l i d a d e s y fortalezas, y se sita e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n a m e r a e t i q u e t a g l o b a l , p o c o a p o r t a t i v a , y u n desglose i n t e r m i n a b l e de caractersticas carente de o r g a n i z a c i n . Y as c o m o u n m a l diagnstico c o n s t i t u y e la antesala de u n fracaso, u n b u e n diagnstico

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p o s i b i l i t a u n adecuado proceso teraputico y u n m a y o r l o g r o de los objetivos teraputicos. E n presencia de las d i f i c u l t a d e s que i n v o l u c r a el proceso de diagnstico en psicoterapia, resulta de especial i m p o r t a n c i a el que el M o d e l o I n t e g r a t i v o sea capaz de a p o r t a r u n a clara ventaja c o m p a r a t i v a : al c o n t r i b u i r a d i v e r s i f i c a r las p r e g u n t a s , al a m p l i a r as el espectro de las posibles respuestas, y al favorecer u n a m a y o r n e u t r a l i d a d p a r a d i g m t i c a y diagnstica. Consistente c o n el m a r c o terico de f o n d o que o r i e n t a su accionar, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o n o tendr f a v o r i t i s m o s en relacin a los posibles desajustes; t a m p o c o e n relacin a las posibles etiologas. M s an, estar t e r i c a m e n t e " o b l i g a d o " a e v a l u a r en diferentes direcciones. D e l anlisis precedente se desprende que d i a g n o s t i c a r es e v a l u a r c o n p r o p s i t o . E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , c o n el propsito de p o d e r p r e d e c i r d n d e , c u n d o y c m o es mejor i n t e r v e n i r . . . . o n o i n t e r v e n i r . D i a g n o s t i c a r es e v a l u a r para l u e g o actuar e n consecuencia. Es as que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la funcin diagnstica n o es esttica n i m e r a m e n t e c o n t e m p l a t i v a ; lejos de p r o c u r a r etiquetar al paciente para " a j u s t a r l o " a u n a categora, de l o que se trata es de conocer a la p e r s o n a a travs de u n desglose p a r a d i g m t i c o , que refleje sus caractersticas m s relevantes p a r a las decisiones clnicas y p a r a las opciones teraputicas. E l s e n t i d o de la evaluacin diagnstica se relaciona c o n f a c i l i t a r l a i n t e r v e n c i n t e r a p u t i c a . Se c o m p a r t e entonces l o sealado p o r S e l i g m a n , K l e i n y M i l l e r (1977) c u a n d o sostienen que, en l t i m o t r m i n o , los sistemas de d i a g n s t i c o s o n de v a l o r s l o s i p r e d i c e n , especialmente si p r e d i c e n cul t r a t a m i e n t o es m s p r o b a b l e que sea exitoso. U n a evaluacin clnica i n t e g r a l , p o r l o t a n t o , slo tendr sentido si es capaz de precisar el pronstico, esclarecer etiologas y p o t e n c i a r el c a m b i o e n Psicoterapia. A diferencia de l o que t i e n d e a o c u r r i r e n m e d i c i n a , en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se a s u m e que pacientes q u e p r e s e n t e n dificultades similares, pueden no c o m p a r t i r las m i s m a s e t i o l o g a s . D o s pacientes c o n u n " c u a d r o " d e p r e s i v o c o m p a r a b l e , p u e d e n haber l l e g a d o a la depresin p o r avenidas etiolgicas m u y diferentes. Pacientes c o n u n m i s m o diagnstico p u e d e n r e q u e r i r de diferente t r a t a m i e n t o , d e p e n d i e n d o en parte de la naturaleza d e l a p o y o d e l sistema f a m i l i a r y de la m u l t i c a u s a l i d a d de las d i f i c u l t a d e s psicolgicas (Schulberg y McClelland,1987). A su vez, las m i s m a s e t i o l o g a s p u e d e n p r o d u c i r efectos m u y d i f e r e n t e s e n personas d i f e r e n t e s . Resulta c o m p r e n s i b l e entonces

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que personas q u e c o m p a r t e n el m i s m o diagnstico g l o b a l , p u e d e n r e q u e r i r de estrategias de c a m b i o m u y diferentes. D e este m o d o , c o m p a r t i r c a t e g o r a d i a g n s t i c a n o i m p l i c a necesariamente compartir etiologas, n i compartir pronstico, n i c o m p a r t i r las estrategias t e r a p u t i c a s q u e r e s u l t a r n t i l e s . E n la m e d i d a en que los p r i n c i p i o s n o m o t t i c o s reguladores se entrelazan y actan de u n m o d o idiogrfico en cada persona, y en la m e d i d a que cada sistema SELF co-construye su experiencia de u n m o d o idiosincrtico, al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o le q u e d a e x t e n d i d a u n a v e r d a d e r a invitacin a e x p l i c i t a r , a desglosar y a personalizar el proceso de diagnstico. Puesto q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o enfatiza el r o l etiolgico/teraputico de los paradigmas biolgico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistmico, o r g a n i z a d o s e n t o r n o al sistema SELF, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume la necesidad i n e l u d i b l e de evaluar, a cada paciente, en estos diferentes niveles. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a el terapeuta est c o n c e p t u a l m e n t e " o b l i g a d o " a considerar, a evaluar y a prestar atencin clnica, a las fortalezas y d e b i l i d a d e s que el paciente presenta e n cada u n o de los p a r a d i g m a s que c o n f i g u r a n el M o d e l o Integrativo. E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a entonces, el diagnstico es s i e m p r e c o m p l e t a b l e y m o d i f i c a b l e y d e r i v a de las evaluaciones clnicas d e l p r o p i o terapeuta, de n u e s t r o C u e s t i o n a r i o de e v a l u a c i n diagnstica y de ser necesario de interconsultas m d i c a s , psiquitricas, de psicometra, etc. La Ficha de E v a l u a c i n C l n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.). Sobre la base d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , n u e s t r o a n t e r i o r C e n t r o Cientfico de D e s a r r o l l o Psicolgico (CECIDEP) y n u e s t r o actual I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h a n v e n i d o d e s a r r o l l a n d o u n a Ficha de E v a l u a c i n C l n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.), la cual es u n cuestionario de a u t o - r e p o r t e que responde el paciente e n las p r i m e r a s sesiones. E n el cuestionario, el paciente evala sus p r i n c i p a l e s s n t o m a s , sus rasgos de p e r s o n a l i d a d , aspectos relevantes de su h i s t o r i a p e r s o n a l y cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al M o d e l o . Puesto que el paciente a d e m s se auto-describe, explcita su a u t o - i m a g e n , su auto-estima y sus expectativas de eficacia personal, describe sus f o r m a s de procesar informacin, sus m o d a l i d a d e s de a u t o - c o n t r o l y su administracin c o n d u c t u a l , el F E C I a p o r t a t a m b i n datos f u n d a m e n t a l e s acerca d e l sistema SELF d e l paciente. E n f o r m a c o m p l e m e n t a r i a , el F E C I i n t e g r a algunas escalas

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v a l i d a d a s a n i v e l i n t e r n a c i o n a l (E.P.Q. de Eysenck, test de a s e r t i v i d a d de Rathus, escala G a m b r i l l y Richie, etc.) y a p o r t a sus p r o p i a s escalas v a l i d a d a s a travs de la prctica clnica (escalas de s n t o m a s , depresin, ansiedad, autoimagen, irracionalidad cognitiva, a u t o e s t i m a , satisfaccin de necesidades, r e p e r t o r i o de conductas sociales, satisfaccin m a r i t a l , o r g a n i c i d a d y p e r f e c c i o n i s m o ) . E n total, el F.E.C.I. contiene 20 escalas clnicas de p u n t a j e c u a n t i t a t i v o . El a p o r t e d e l F.E.C.I. es c u a n t i t a t i v o , en la m e d i d a que p e r m i t e el acceso a los puntajes de las diferentes escalas. Es c u a l i t a t i v o , e n la m e d i d a que recoge descripciones y o p i n i o n e s d e l paciente en relacin a sus diferentes caractersticas. Es i n t e r a c c i o n a l , e n la m e d i d a que aporta datos que sern elaborados y procesados e n la relacin teraputica. Es a m p l i f i c a d o r d e l i n s i g h t d e l paciente, e n la m e d i d a que ste suele darse cuenta de m u c h a s caractersticas y relaciones a p a r t i r d e l r e s p o n d e r el C u e s t i o n a r i o . Y es m o t i v a c i o n a l , en el hecho que m u c h o s pacientes se m o t i v a n a cambiar en diferentes aspectos, a p a r t i r de sus p r o p i a s respuestas a la Ficha. C o m o l o he sealado, la Ficha de Evaluacin Clnica I n t e g r a l (F.E.C.I.), es a d m i n i s t r a d a al paciente e n las p r i m e r a s sesiones; el p r o c e d i m i e n t o " s t a n d a r d " es que el paciente se la l l e v a y la d e v u e l v e r e s p o n d i d a a la sesin siguiente. A l respecto, el " e x o r d i o " m o t i v a c i o n a l que u t i l i c e el terapeuta p u e d e resultar crtico para que el paciente se m o t i v e a responder el cuestionario. M i p r o p i o e x o r d i o cursa a p r o x i m a d a m e n t e as: " T e v o y a p e d i r que llenes u n cuestionario que usamos h a b i t u a l m e n t e con todos los pacientes. E l cuestionario l o puedes responder en t u casa, e n t u o f i c i n a , e n c u a l q u i e r l u g a r t r a n q u i l o ; l o respondes solo, s i n consultar c o n n a d i e acerca de las respuestas. E l cuestionario h a b i t u a l m e n t e resulta e n t r e t e n i d o y m o t i v a n t e ; p e r o a u n q u e a t i se te haga m u y l a r g o o a b u r r i d o , es i m p o r t a n t e que l o contestes c o n ganas, p o r q u e aportar m u c h o a nuestro trabajo en e q u i p o . Se te p r e g u n t a r n m u c h a s cosas a objeto que p o d a m o s detectar tus reas de fortaleza y de d e b i l i d a d . Tus respuestas sern m u y a p o r t a t i v a s p a r a el diagnstico y para el proceso de c a m b i o , que es l o m s i m p o r t a n t e . T e n d r e m o s o p o r t u n i d a d posterior de analizar j u n t o s m u c h a s de tus respuestas. Responde c o n hartas ganas; lo puedes hacer en etapas pero, p o r f a v o r , tremelo r e s p o n d i d o la p r x i m a sesin. T e parece?".

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Este t i p o de e x o r d i o m e ha p r o d u c i d o histricamente excelentes resultados, y l o h a b i t u a l es q u e el paciente v u e l v a c o n el F.E.C.I. r e s p o n d i d o a la sesin siguiente. Es h a b i t u a l t a m b i n que al paciente le haya r e s u l t a d o entretenida y m o t i v a n t e su experiencia con el F.E.C.I. E n p r o m e d i o , los pacientes i n v i e r t e n entre dos horas y dos horas y m e d i a e n r e s p o n d e r al F.E.C.I. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las auto-evaluaciones d e l paciente n o son consideradas c o m o la " v e r d a d " . M s b i e n expresan los e s t m u l o s e f e c t i v o s d e l paciente, y en tanto que tales, son de u n e n o r m e v a l o r clnico. A d i c i o n a l m e n t e , el terapeuta tiene la p o s i b i l i d a d de elaborar, procesar y c o m p l e m e n t a r esta i n f o r m a c i n c o n el paciente, de m o d o que los datos F.E.C.I. n o c o n s t i t u y a n u n aporte esttico. Y en este proceso dialctico, el terapeuta v a alcanzando sus p r o p i a s conclusiones diagnsticas. E n ocasiones, el r e s p o n d e r al F.E.C.I. p u e d e resultar i a t r o g n i c o p a r a el paciente. Sera el caso de u n paciente m u y d e p r i m i d o , p a r a el cual el hacerse eco de las p r e g u n t a s de la Ficha p u e d e pasar a t r a n s f o r m a r s e en u n a especie de " r e c u e n t o t r g i c o " . Esto desafa al terapeuta, e n relacin a su capacidad de p r e d e c i r c u n d o resultar c o n t r a i n d i c a d o el a d m i n i s t r a r la Ficha. Para la a m p l i a m a y o r a de los pacientes, s i n e m b a r g o , el m e r o hecho de r e s p o n d e r la Ficha c o n s t i t u y e de p o r s u n s i g n i f i c a t i v o aporte clnico. C o m o l o he v e n i d o s e a l a n d o , el i n s t r u m e n t o F.E.C.I. ha v e n i d o m o s t r a n d o u n a m u l t i f a c t i c a f u n c i o n a l i d a d c l n i c a : al activar procesos e n el paciente, al p o s i b i l i t a r u n feedback de " d e v o l u c i n " , al hacer posible u n a evaluacin clnica i n t e g r a l , al f a c i l i t a r la investigacin clnica, al c o n t r i b u i r a la seleccin de estrategias teraputicas y al a p o r t a r u n a p o y o logstico p e r m a n e n t e a t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . D e s g l o s a r a continuacin cada u n a de stas funciones d e l F.E.C.I. a) Los Aportes del Responder el F.E.C.I.

Entre los procesos que son activados al r e s p o n d e r el i n s t r u m e n t o , est el e n s a n c h a m i e n t o d e l awareness d e l paciente. Puesto que la Ficha p r e g u n t a " l o h u m a n o y l o d i v i n o " d e n t r o de l o que es c l n i c a m e n t e relevante, m u c h a s p r e g u n t a s le resultarn novedosas a l paciente y el esforzarse p o r responderlas le resultar c l a r i f i c a d o r . A su vez las respuestas a la Ficha a y u d a n al paciente a p e r f i l a r n u e v o s o b j e t i v o s t e r a p u t i c o s , los cuales p u e d e n ser precisados en c o n j u n t o con el terapeuta. El r e s p o n d e r al F.E.C.I. a y u d a al paciente a fortalecer su m o t i v a c i n a l c a m b i o , l o cual es esencial p a r a el proceso psicoteraputico. El r e s p o n d e r al F.E.C.I.

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a y u d a t a m b i n al paciente a fortalecer su creencia y c o n v i c c i n e n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , en la m e d i d a que se contacta c o n u n i n s t r u m e n t o c o m p l e t o , b i e n o r g a n i z a d o , b i e n presentado, m o t i v a n t e y c o n v i n c e n t e ; esto a su vez fortalece el efecto p l a c e b o . E l r e s p o n d e r a la Ficha p o s i b i l i t a t a m b i n que el paciente se beneficie de u n a e v a l u a c i n de los avances t e r a p u t i c o s ; e n c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso, es posible c o m p a r a r la percepcin actual d e l paciente c o n la que tena al r e s p o n d e r al F.E.C.I. a la a l t u r a de las p r i m e r a s sesiones. b) El Proceso de "devolucin" del F.E.C.I.

E n n u e s t r o I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), solemos hacer u n a " d e v o l u c i n " del F.E.C.I., la c u a l i n v o l u c r a i n f o r m a r a l paciente acerca de sus respuestas. Los c o n t e n i d o s de la " d e v o l u c i n " constituirn a su vez u n "mensaje t e r a p u t i c o " y sern funcin de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de su c a p a c i d a d p a r a recibir u n d e t e r m i n a d o feedback en ese m o m e n t o ( t i m i n g ) , y de las m o t i v a c i o n e s d e l paciente e n el aqu y ahora de la sesin. D e este m o d o , cada " d e v o l u c i n " ser i d i o s i n c r t i c a para cada p a c i e n t e . Tras u n proceso de " s e l e c c i n " , l o h a b i t u a l ser que al paciente se le a p o r t e n ndices c u a n t i t a t i v o s de algunas sub-escalas, y algunos alcances e n relacin a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s ; t o d o l o cual a p u n t a a que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o n u e v o s objetivos teraputicos y e s t m u l o s efectivos consistentes con los objetivos teraputicos y a establecidos. Los efectos de la " d e v o l u c i n " se v a n procesando en la d i a d a paciente/terapeuta, de m o d o de potenciar su efecto y de p r e v e n i r posibles consecuencias depresognicas y / o iatrognicas de la devolucin. C o n frecuencia es til que el terapeuta e m p a l m e esta " d e v o l u c i n " c o n u n a fase didctica e n la lnea antes e x p l i c i t a d a . T e n i e n d o a l f r e n t e u n a lmina d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta le explica a l paciente la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , y le v m o s t r a n d o e n la l m i n a m i s m a los resultados de sus respuestas a la Ficha. c) Aportes El medida del F.E.C.I. a la Evaluacin Clnica Integral.

F.E.C.I. a p o r t a a la e v a l u a c i n d i a g n s t i c a i n t e g r a l , en la que posibilita una auto-evaluacin d e l paciente en los

aspectos c l n i c a m e n t e m s relevantes de cada u n o de los p a r a d i g m a s d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de su sistema SELF. Y e n la m e d i d a que "obliga" al terapeuta a prestar atencin clnica a los diferentes paradigmas del M o d e l o .

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E n el p a r a d i g m a b i o l g i c o , el F.E.C.I. p e r m i t e evaluar antecedentes genticos, problemas peri-natales, ndices de n e u r o t i c i s m o , ndices de introversin, ndices de o r g a n i c i d a d , desbalances pre-menstruales, p r o b l e m a s c o n el peso, enfermedades fsicas, m a g n i f i c a c i n y m i n i m i z a c i n biolgicas, etc. E n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluacin de la c a l i d a d d e l m e d i o ambiente c o m o p o t e n c i a l satisfactor de las necesidades del paciente. A p o r t a u n a a u t o evaluacin de la h i s t o r i a de refuerzos y castigos, de las historias escolar, social, sexual, s e n t i m e n t a l y l a b o r a l d e l paciente, de la c a l i d a d d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , de las h a b i l i d a d e s interpersonales, de la c a l i d a d d e l despliegue c o n d u c t u a l va actividades, conductas pulsantes, etc. E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluacin de la c o n f i a n z a d e l paciente en la psicoterapia, de sus expectativas de c a m b i o , de la c a l i d a d de los procesos atencionales y atribucionales, de la m a g n i f i c a c i n y m i n i m i z a c i n c o g n i t i v a s , de las expectativas de auto-eficacia, d e l locus de c o n t r o l , de la c a l i d a d de las exigencias y auto-exigencias y de los esquemas c o g n i t i v o s , etc. E n el p a r a d i g m a a f e c t i v o , la Ficha aporta u n a auto-evaluacin d e l g r a d o de satisfaccin de las necesidades personales d e l paciente, de la v a r i e d a d y c a l i d a d de las respuestas afectivas, de la calidez i n t e r p e r s o n a l , de la capacidad para d i s f r u t a r , de la c a p a c i d a d de e m p a t i a , d e l balance e m o c i n / s e n t i m i e n t o , de la "asimetra h e d n i c a " , d e l estado de n i m o p r e d o m i n a n t e , de la m o t i v a c i n al c a m b i o y a trabajar en terapia, de la e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , de la capacidad p a r a desarrollar c o m p r o m i s o s afectivos p r o f u n d o s , de la c a l i d a d de las estructuras afectivas, d e l n i v e l actual de f e l i c i d a d , etc. E n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluacin d e l " a w a r e n e s s " , es decir d e l darse cuenta d e l paciente acerca de sus p r o p i a s cualidades y defectos, acerca de la relacin conducta/consecuencias, acerca de su f o r m a de procesar informacin, acerca de sus p r o p i a s respuestas afectivas, acerca de sus estructuras c o g n i t i v a s y afectivas m s relevantes, etc. E n el p a r a d i g m a f a m i l i a r s i s t m i c o , la Ficha a p o r t a u n a a u t o evaluacin acerca de la i m p o r t a n c i a de la f a m i l i a para el paciente, acerca de la c a l i d a d de su relacin de pareja, acerca de la c a l i d a d de su interaccin c o n cada m i e m b r o de la f a m i l i a , acerca de las caractersticas de p e r s o n a l i d a d de los padres d e l paciente, acerca de la m o r f o g n e s i s del sistema f a m i l i a r , etc. E n el sistema SELF, la Ficha aporta u n a auto-evaluacin acerca de la c a p a c i d a d d e l paciente para activar y m o v i l i z a r sus conductas, acerca de su capacidad para postergar i m p u l s o s , acerca de la c a l i d a d

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de sus " m e c a n i s m o s " de t o m a de decisiones, acerca de su tolerancia a la frustracin, acerca de su estilo de traduccin de su experiencia e n e s t m u l o s efectivos, acerca de l o p o s i t i v o / n e g a t i v o de su a u t o - i m a g e n y auto-estima, etc. E n s u m a , la Ficha aporta u n a auto-evaluacin de fortalezas Integrativo. ) Aportes del F.E.C.I. a la Investigacin Clnica y debilidades en el marco orientador del Modelo

C u a l q u i e r aporte d e l F.E.C.I. a la investigacin clnica requiere a s u m i r , antes que n a d a , que el C u e s t i o n a r i o p r e - s u p o n e u n a a c t i t u d p o s i t i v a y de colaboracin de parte de quin l o r e s p o n d e . C u a n d o quin r e s p o n d e tiene m o t i v a c i o n e s para d i s t o r s i o n a r las respuestas c o m o podra ser el caso de u n a seleccin de p e r s o n a l - el v a l o r de las respuestas p u e d e relativizarse sustancialmente. El F.E.C.I. f a c i l i t a la investigacin clnica de mltiples maneras. E n t r m i n o s de investigaciones d e s c r i p t i v a s , la Ficha p e r m i t e u n a p r o n t a identificacin de las sintomatologas m s frecuentes, de los p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta, de las p r o b l e m t i c a s prevalentes p o r gnero, de las caractersticas demogrficas de los consultantes, etc. L a Ficha p e r m i t e t a m b i n u n s i n n m e r o de estudios c o r r e l a c i n a l e s ; nuestra investigacin acerca de los f u n d a m e n t o s biolgicos de la a u t o - i m a g e n y de la auto-estima i l u s t r a m u y b i e n ste p u n t o . Y la Ficha p o s i b i l i t a a d e m s la verificacin de h i p t e s i s p r e d i c t i v a s ; la p r o p i a investigacin acerca de los f u n d a m e n t o s biolgicos de la a u t o i m a g e n y de la auto-estima, surge desde u n a hiptesis p r o s p e c t i v a d e r i v a d a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . T a m b i n nuestra investigacin acerca de la relacin entre frustracin de necesidades y n i m o d e p r e s i v o se genera a p a r t i r de u n a hiptesis p r e d i c t i v a d e r i v a d a d e l Modelo. L a f u n c i o n a l i d a d d e l F.E.C.I. en el mbito de la investigacin clnica, se m u e s t r a c o n c l a r i d a d en u n a investigacin realizada p o r m i e m b r o s d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). E l p s i q u i a t r a H u m b e r t o G u a j a r d o y la psicloga V e r n i c a B a g l a d i d e s a r r o l l a r o n la investigacin "Psicoterapia I n t e g r a t i v a en Trastornos A d i c t i v o s " , la cual f u e presentada e n la Conferencia A n u a l de la Society f o r the E x p l o r a t i o n of Psychotherapy I n t e g r a t i o n (SEPI), realizada e n M i a m i , U.S.A., en 1999. Los investigadores t r a b a j a r o n c o n u n a m u e s t r a de j v e n e s i n t e r n o s e n c o m u n i d a d e s teraputicas de los hogares C R E A - C H I L E , es decir personas integradas a u n p r o g r a m a para la rehabilitacin de trastornos a d i c t i v o s . Los c o m e n t a r i o s de los autores e x p l i c i t a n m u y b i e n los aportes del M o d e l o I n t e g r a t i v o y de la Ficha de E v a l u a c i n Clnica I n t e g r a l al

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estudio sintetiza

de la etiologa de los trastornos adictivos. El r e c u a d r o la etiologa de los trastornos a d i c t i v o s e n el m a r c o

15 del

Modelo Integrativo. R e c u a d r o 15: E t i o l o g a I n t e g r a t i v a de los T r a s t o r n o s A d i c t i v o s

PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A Etiologa de los Trastornos Adictivos


k

* Disponibilidad de Drogas * Modeng * Presin Social Disfuncin Familiar * Maltrato y Violencia * Rechazo Social * Cesanta y Pobreza * Personas Co-dependi entes
k

Consecuencias Inmediatas "positivas" - Relax - Placer - intensidad Afectiva - Energizacin

* Inmadurez Neurolgica * Neuroticismo Alto * Extraversin Alta

' Irracionalidad Cognitiva ' Creencias pro-adictivas


* "Las d r o j j s me segurizan" * "Las drogas me hacen ms sociable"

* Fallas de Iden^dad " Dificultad de Autocontrol

* Repertorio Conductual Pobre * Difusa percepcin dek2 iracin * Conducfitefiesadaptativa * Pobre Valoracin de k2 * Dficit enCg^cta Interpersonal Rase * Antisi * Limtrofes * Dficit en Conducta Asertiva ' Exceso de Conducta Agresiva
1

-SELF
* Alteracin en la Significacin * Problemas deAuto-organizacin * Pobre Awareness relacin conducta/consecuencias mediatas * Represin de Afectos * Alexitimia

* Descalifica Autoridad * Baja Autoimagen * Pobre Evaluacin de

' Alteracin en el Umbral de Respuesta Afectiva sta * Afecto Depresivo 1 * Afecto Ansioso * Afecto Agresivo ' Intolerancia a la Frustracin ' Dficit en Regulacin Emocional * Pobre Motivacin al Cambio

Irrealistas Expectativas^

Humberto Guajardo

flMMPRV^I

D e b i d o a la relevancia clnica de los c o m e n t a r i o s de los autores, los r e c o g e r con la a m p l i t u d que a m e r i t a n : " E n p r i m e r l u g a r , es necesario sealar que n i n g u n o de los antecedentes etiolgicos consignados en de el una r e c u a d r o suele ser p o r s solo d e t e r m i n a n t e que estn presentes en Y, todos cada todos los los factores con con

p r o b l e m t i c a a d i c t i v a . Por otra parte, n o es necesario etiolgicos problemas puede sealados, adictivos. sujetos

individuo

adiccin,

presentar u n a c o m b i n a c i n diferente de estos factores. L o q u e se p r e t e n d e en esta c o m p r e n s i n i n t e g r a t i v a de la etiologa de los trastornos a d i c t i v o s , es c o n s i g n a r los factores que la investigacin y la experiencia clnica nos i n d i c a n son de significacin p a r a el desarrollo los trastornos a d i c t i v o s . " " E l tener presente estos factores e n el d i a g n s t i c o integral, resulta tanto sumamente a nivel aportativo para el accionar clnico y para el desarrollo de estrategias de intervencin, psicoteraputico, como de

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p a l e a t i v o o p r e v e n t i v o . E l diagnstico i n t e g r a l pasa a c o n s t i t u i r entonces u n g r a n aporte para la intervencin d i s e a d a e n los hogares de rehabilitacin de a d i c t o s . " " S i a n a l i z a m o s el r e c u a d r o , v e m o s c m o a n i v e l d e l paradigma ambiental/conductual los dficits c o n d u c t u a l e s , las conductas agresivas, antisociales, desadaptativas, y u n a escasa a s e r t i v i d a d , t i e n d e n a presentarse e n u n sujeto que realiza u n a m u y p o b r e e v a l u a c i n de las consecuencias de su c o n d u c t a a m e d i a n o y l a r g o p l a z o . E l sujeto t i e n d e a basarse slo e n las consecuencias i n m e d i a t a s de la d r o g a : relax, placer, i n t e n s i d a d afectiva y / o e n e r g i z a c i n . " " A este p a n o r a m a c o n d u c t u a l el a m b i e n t e le a p o r t a d i s p o n i b i l i d a d de d r o g a , m o d e l o s adictos, presin social hacia el c o n s u m o y m u c h a s veces condiciones de cesanta, pobreza, m a l t r a t o , v i o l e n c i a , rechazo social y personas significativas que actan como codependientes. Si b i e n estas condiciones ambientales han sido frecuentemente sealadas como p r o p i c i a d o r a s d e l c o n s u m o de drogas, u n interesante resultado de nuestra investigacin es que la d i s f u n c i n f a m i l i a r que aparece asociada a l c o n s u m o de drogas corresponde, n o t a n t o a f a m i l i a s m a l c o n s t i t u i d a s y castigadoras (padres separados o ausentes, padres v i o l e n t o s ) , sino m s b i e n a u n a p o b r e sincronizacin entre los padres, respecto de las n o r m a s de c r i a n z a . " " L o a n t e r i o r resulta claramente s i g n i f i c a t i v o , si c o n s i d e r a m o s que en el p a r a d i g m a b i o l g i c o los elementos etiolgicos encontrados c o r r e s p o n d e n a altos ndices de n e u r o t i c i s m o y extroversin e n la muestra investigada, conjuntamente con inmadurez biolgica. Todas estas pre-disposiciones biolgicas requeriran de u n ambiente altamente consistente d u r a n t e los a o s f o r m a t i v o s . " "Los f u n c i o n a m i e n t o s biolgico y ambiental descritos, se d a n la m a n o - en los p r o b l e m a s a d i c t i v o s - c o n u n p a r a d i g m a a f e c t i v o caracterizado p o r u m b r a l e s de respuesta alterados, afectos depresivos, ansiosos y agresivos, serios dficits en la regulacin e m o c i o n a l , u n a baja tolerancia a la frustracin y u n a m u y p o b r e motivacin al c a m b i o . Siendo sta ltima v a r i a b l e u n a de las p r i n c i p a l e s d i f i c u l t a d e s c o n que se

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e n c u e n t r a n los p r o g r a m a s de rehabilitacin y las estrategias de intervencin clnica en el m b i t o de las adicciones." " E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , t i e n d e n a presentarse i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a , expectativas irrealistas de auto-eficacia, p o b r e a u t o - i m a g e n , descalificacin hacia la a u t o r i d a d y creencias p r o - a d i c t i v a s d e l t i p o "las drogas n o causan d a o " , "las drogas m e s e g u r i z a n " , y "las drogas m e hacen m s sociable." A d e m s , y m u y r e l a c i o n a d o c o n la baja motivacin al c a m b i o presente e n el p a r a d i g m a afectivo, se observa u n a p o b r e e v a l u a c i n de riesgos y de las consecuencias mediatas de la c o n d u c t a . " " S i v e m o s las caractersticas de los p a r a d i g m a s c o g n i t i v o y afectivo, es altamente consistente encontrar e n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e u n p o b r e awareness de la relacin conducta-consecuencias mediatas, represin afectiva y altos puntajes de a l e x i t i m i a . El p a r a d i g m a inconsciente pasa a constituirse entonces en u n m a n t e n e d o r d e l f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , de u n m a l manejo e m o c i o n a l y de u n a p o b r e m o t i v a c i n a u n c a m b i o real. T o d o lo cual es el f u n c i o n a m i e n t o caracterstico d e l sujeto con p r o b l e m a s a d i c t i v o s . " " E l p a n o r a m a que nos ofrecen los p a r a d i g m a s e v a l u a d o s l l e v a a que las funciones d e l sistema SELF se v e a n deterioradas. Es as c o m o el adicto se encuentra c o n serias l i m i t a c i o n e s para l o g r a r u n a i d e n t i d a d clara y estable y presenta graves d i f i c u l t a d e s p a r a l o g r a r reorganizarse a travs de las diferentes experiencias. Las funciones de significacin son tambin deficitarias y distorsionadas, dado el f u n c i o n a m i e n t o i n m e d i a t i s t a , i r r a c i o n a l e inestable emocionalmente. Todo lo anterior se une, consistentemente, con una funcin de c o n t r o l c o n d u c t u a l altamente d e b i l i t a d a la cual pasa a ser p e r p e t u a n t e de la c i r c u l a r i d a d viciosa p r o p i a d e l comportamiento a d i c t i v o " (Guajardo y Bagladi, en Prensa). L a extensa cita precedente n o solo i l u s t r a los aportes clnicos d e l M o d e l o y la i m p o r t a n c i a de evaluar cada p a r a d i g m a y el sistema SELF; deja e n claro tambin la g r a v e d a d de n o hacerlo. E n el caso de los trastornos a d i c t i v o s , resulta evidente que desde l o biolgico, desde

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lo a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo, desde los d i n a m i s m o s inconscientes, desde el sistema f a m i l i a r , desde el p r o p i o sistema SELF, u n a persona p u e d e ser i n f l u e n c i a d a hacia la adiccin y p u e d e ser i n f l u e n c i a d a contra la adiccin. Q u r a z n podra ser vlida como para desconsiderar alguna de estas influencias, si son relevantes para el paciente? e) Aportes del F.E.C.I. a la Seleccin de Estrategias Teraputicas

El F.E.C.I. p u e d e c o n t r i b u i r de mltiples maneras a la s e l e c c i n de estrategias c l n i c a s de c a m b i o . Por u n a parte, la e v a l u a c i n de s n t o m a s , de rasgos, la evaluacin desglosada de cada p a r a d i g m a , etc., c o n t r i b u y e a i d e n t i f i c a r reas p r o b l e m a y a precisar objetivos teraputicos. Por o t r a , el desglose p a r a d i g m t i c o f a c i l i t a la identificacin de factores etiolgicos y de factores de m a n t e n c i n de las reas p r o b l e m a ; facilita p o r ende el i r i d e n t i f i c a n d o caminos de solucin. E l F.E.C.I. entonces aporta a la seleccin de estrategias teraputicas y f a c i l i t a u n a estrecha relacin diagnstico/psicoterapia. Lejos de c o n t r i b u i r c o n u n a m e r a etiqueta general o abstracta, el desglose e v a l u a t i v o p a r a d i g m t i c o a p o r t a d o p o r el F.E.C.I. v a sugiriendo prontamente procedimientos teraputicos. E n al m b i t o Psicoteraputico, el F E C I se hace eco d e l p l a n t e a m i e n t o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o : " N i slo los rboles n i slo el bosque, sino a m b o s " . E l l o i n v o l u c r a que, en cada paciente, ciertos " a r b o l e s " (partes o sub-sistemas de su d i n m i c a psicolgica) p u e d e n ser m s relevantes que otros; u n a vez m s " t o d o s los rboles son iguales p e r o unos son m s iguales que o t r o s " . Esto i m p l i c a la necesidad de precisar las partes " f u e r t e s " y las partes dbiles de cada sistema psicolgico p a r t i c u l a r , a f i n de i r p e r f i l a n d o la Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n funcin de esa informacin. Se desprende entonces que cada proceso de psicoterapia ser m u y d i f e r e n t e a o t r o : en t r m i n o s de l o idiosincrtico de la relacin y e n t r m i n o s de d e r i v a r de u n a especificidad diagnstica la que a su vez har posible u n a especificidad estratgica. D e este m o d o , dos pacientes depresivos p o d r n r e q u e r i r m o d a l i d a d e s psicoteraputicas bastante diferentes, c o m o consecuencia d e l p e r f i l especfico de cada u n o e n los subp a r a d i g m a s y en sus sistemas SELF. A u n q u e algunas lneas etiolgicas e n depresin t i e n d a n a ser m s frecuentes que otras, h e m o s s e a l a d o que tras dos depresivos de s e v e r i d a d c o m p a r a b l e p u e d e haber perfiles etiolgicos m u y diferentes. D e este m o d o , se c o m p a r t e la conclusin de R o t h y F o n a g y (1996), c u a n d o sostienen que " n i n g u n a terapia f u n c i o n a c o n t o d o t i p o

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de p r o b l e m a s y es m u y i m p o r t a n t e v e r i f i c a r cuales intervenciones es m s p r o b a b l e que sean efectivas para c u a l t i p o de d e s o r d e n " . Y desde la Psicoterapia I n t e g r a t i v a agregaramos: " y en q u persona especfica"... l o c u a l i n v o l u c r a p r e o c u p a r n o s p o r su p e r f i l etiolgico idiosincrtico y p o r su p e r f i l experiencial idiosincrtico. As, d e l m i s m o m o d o que es i m p o r t a n t e p r e g u n t a r s e q u desajustes tiene la persona, es relevante p r e g u n t a r s e q u persona tiene los desajustes. E l l o nos conduce a v a l o r a r el estilo v i v e n c i a l de la persona, la f o r m a c m o v a s i g n i f i c a n d o sus experiencias, etc., t o d o l o cual influir a su vez en la seleccin de estrategias. C u a l q u i e r posible aporte d e l F.E.C.I. a la seleccin de estrategias teraputicas, se recorta entonces contra el teln de f o n d o de u n a p e r m a n e n t e p r e o c u p a c i n por los e s t m u l o s efectivos y por la calidad de l a i n t e r a c c i n paciente/terapeuta. Es as que, p o r ejemplo, el terapeuta solo se har eco de u n a respuesta F.E.C.I., p r e v i a elaboracin de sta e n c o n j u n t o c o n el paciente. E n otras palabras, n i las evaluaciones diagnsticas n i las estrategias " a n d a n sueltas", sino que se v a n a d m i n i s t r a n d o e n u n contexto de significados y de interacciones. Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. u n a p o b r e z a en su r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales y u n alto t e m o r a la evaluacin social, el clnico tender a "pre-seleccionar" estrategias tales c o m o reestructuracin cognitiva, ensayos conductuales, tareas de e n f r e n t a m i e n t o social, etc. L a seleccin d e f i n i t i v a y la aplicacin clnica de las estrategias ser funcin, a d e m s , de otras respuestas e n la Ficha y de las evaluaciones clnicas d e l terapeuta. Si u n paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a alta a u t o - i m a g e n y u n a baja auto-estima, sta evaluacin puede sugerir estrategias teraputicas relacionadas c o n u n re-procesamiento de los p r o p i o s datos F.E.C.I., en el sentido que el paciente p u e d a a s u m i r c o m o e s t m u l o s efectivos aquellas respuestas que le estn o t o r g a n d o u n a alta a u t o - i m a g e n . Se tratara de t r a n s f o r m a r en n u t r i e n t e s de la a u t o estima informacin cognitiva positiva, ya existente pero insuficientemente asumida. Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. poca capacidad p a r a d i s f r u t a r , esta evaluacin p u e d e sugerir estrategias teraputicas relacionadas c o n el despliegue activo de conductas " d i s f r u t o g n i c a s " , es decir p o t e n c i a l m e n t e generadoras de placer; a d i c i o n a l m e n t e , el clnico p o d r i n c e n t i v a r u n e n r i q u e c i m i e n t o de la m o t i v a c i n hacia el d i s f r u t a r , u n a conceptualizacin d e l d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o , u n a valoracin d e l atender a la experiencia " p o s i t i v a " s i n descalificarla, u n a valoracin del " p a l a d e a r " las experiencias agradables, etc.

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Si el paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a s i g n i f i c a t i v a frustracin de sus necesidades personales, esta evaluacin p u e d e sugerir u n a m o d i f i c a c i n de posibles niveles altos de exigencia o auto-exigencia, verificables en la m i s m a Ficha. Puede sugerir u n a activacin de despliegues conductuales consistentes con la satisfaccin de necesidades, u n e n r i q u e c i m i e n t o de las conductas pulsantes, u n a reestructuracin a m b i e n t a l , etc. E n este estilo de accionar clnico, el diagnstico se v a haciendo f u n c i o n a l a la accin, accin que a su vez ser consistente c o n objetivos teraputicos acordados c o n el paciente, y m o t i v a n t e s para ste en el aqu y ahora. E n s u m a , sobre la base de trabajar clnicamente c o n el F.E.C.I., el terapeuta pasa a d i s p o n e r de u n a m p l i o espectro de elementos que le f a c i l i t a n la f o r m u l a c i n de hiptesis etiolgicas y la identificacin de estrategias clnicas p o t e n c i a l m e n t e tiles. Sobre stas bases, se hace m e n o s p r o b a b l e q u e el terapeuta desperfile etiologas relevantes o que sub-utilice estrategias clnicas relevantes. f) El F.E.C.I. como Apoyo Logstico Psicoterapia Integrativa. Permanente al Proceso de

C o m o l o he v e n i d o e n f a t i z a n d o r e i t e r a d a m e n t e , la Ficha de E v a l u a c i n Clnica I n t e g r a l p r o c u r a c o n s t i t u i r u n a p o r t e explcito y p e r s o n a l i z a d o al m b i t o d e l diagnstico. Bien u t i l i z a d a , la Ficha p u e d e c o n s t i t u i r a d e m s u n apoyo logstico permanente al proceso de c a m b i o . U n a utilizacin criteriosa y o p o r t u n a de la Ficha, c o n s t i t u y e u n p o t e n c i a l a p o r t e a la alianza teraputica, a la m o t i v a c i n y a las expectativas d e l paciente, a la especificacin de aspectos etiolgicos, a las decisiones acerca de estrategias y tcnicas, a las operaciones de r e f o r z a m i e n t o y confrontacin, a la gnesis de n u e v o s objetivos teraputicos, a la gnesis de nuevos i n s i g h t s , etc. Es as que en c u a l q u i e r m o m e n t o el terapeuta p u e d e r e c u r r i r a respuestas d e l F.E.C.I. p a r a esclarecer algn p u n t o , para c o n f r o n t a r al paciente, para enfatizar u n mensaje, para ensanchar "awareness", para facilitar u n re-procesamiento, etc. L o h a b i t u a l ser que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o tenga a la m a n o el F.E.C.I. d e l paciente e n cada sesin; l o frecuente ser que l o utilice e n cada sesin. U n paciente i n s e g u r o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. q u evalu e n a u t o - i m a g e n , e n auto-exigencias, e n expectativas de auto-eficacia, en n e u r o t i c i s m o , en auto-estima, etc. U n paciente i m p u l s i v o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. su capacidad de gnesis de afectos estables que s i r v a n de n u t r i e n t e s energticos d e l c o n t r o l de i m p u l s o s , etc. U n paciente insatisfecho c o n su v i d a i n v i t a a revisar el el F.E.C.I. el g r a d o

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de satisfaccin de cada u n a de sus necesidades personales, la c a l i d a d de su d e s p l i e g u e c o n d u c t u a l , la c a l i d a d de sus relaciones h u m a n a s y de sus conductas " p u l s a n t e s " , etc. E n s u m a , el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o d i s p o n e , a p a r t i r de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de u n a base de datos de p e r m a n e n t e u t i l i d a d clnica. El hecho que el terapeuta conozca y d o m i n e la Ficha d e l paciente, c o n s t i t u y e u n a v e r d a d e r a necesidad para el proceso de c a m b i o ; p e r m i t e al terapeuta r e c u r r i r a informacin til en c u a l q u i e r m o m e n t o d e l proceso. Por otra parte, comentarios d e l terapeuta que m u e s t r e n d o m i n i o de la Ficha d e l paciente, m u y p r o b a b l e m e n t e sern procesados p o r ste c o m o u n a seal de c o m p r o m i s o e inters d e l terapeuta hacia su persona. T o d o esto enriquecer la c a l i d a d d e l proceso y de la alianza teraputica. L a Ficha p u e d e a p o r t a r a la t e m t i c a de las sesiones, e n la m e d i d a que algunas respuestas del paciente exigen de u n anlisis en terapia. Respuestas contradictorias, una auto-descripcin desmejorada, u n a alta sintomatologa, respuestas que m u e s t r e n desconfianza e n la psicoterapia, etc., p u e d e n e j e m p l i f i c a r este p u n t o . L o deseable al respecto es que, e n el m o m e n t o o p o r t u n o , el terapeuta genere el espacio para a b o r d a r estos tpicos. M u c h a s respuestas d e l paciente en la Ficha, aportarn a l l o g r o de los o b j e t i v o s t e r a p u t i c o s . U n paciente c u y o objetivo es bajar su ansiedad, invitar a revisar en la Ficha su p e r f i l s i n t o m a t o l g i c o , sus niveles de n e u r o desmo, sus estilos c o g n i t i v o s , caractersticas de su m e d i o a m b i e n t e , etc. U n paciente c u y o objetivo es m o d i f i c a r sus rasgos de a g r e s i v i d a d , invitar a revisar en la Ficha su c a p a c i d a d de auto-crtica, su motivacin al c a m b i o , su tolerancia a la frustracin, sus ndices de a s e r t i v i d a d , etc. E n u n s e n t i d o genrico, las respuestas d e l paciente e n el F.E.C.I. c o n s t i t u y e n u n a o p o r t u n i d a d de e l a b o r a c i n de stas en la d i a d a paciente/terapeuta. C o n frecuencia el c a m b i o de aspectos detectados en el F.E.C.I. constituirn u n a especie de condicin "sine q u a n o n " para el l o g r o de los objetivos teraputicos. E n ocasiones, el m a t e r i a l m i s m o de la sesin p u e d e d e r i v a r de u n e s t u d i o p r e v i o de la Ficha p o r parte d e l terapeuta. Esto, h a b i d a cuenta de la f l e x i b i l i d a d y a p e r t u r a para p o s p o n e r u n a temtica p r e establecida, sea p o r nuevas urgencias clnicas, sea p o r s e n t i d o d e l t i m i n g , etc. I n c l u s o en la e v e n t u a l i d a d de que el proceso de c a m b i o n o est f u n c i o n a n d o b i e n , las respuestas a la Ficha p u e d e n a y u d a r a d i l u c i d a r el p o r qu y a i r a b r i e n d o n u e v o s caminos m s p r o m i s o r i o s . M s an, p u e d e n c o n t r i b u i r a esclarecer el " t e c h o " d e l proceso de cambio.

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E n c u a l q u i e r m o m e n t o las respuestas d e l paciente a la Ficha p u e d e n a y u d a r a clarificar el g r a d o y la direccin de los avances d e l proceso. Es as que la Ficha p u e d e a y u d a r a c o m p a r a r la situacin actual d e l paciente, c o n la que ste perciba al i n i c i a r su proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . g) El Diagnstico Integral ms all del F.E.C.I.

C o m o l o he v e n i d o sealando, en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la funcin de e v a l u a c i n diagnstica n o se restringe a los aportes de la Ficha de E v a l u a c i n Clnica I n t e g r a l . Es as que las entrevistas clnicas, las sesiones de psicoterapia, eventuales interconsultas, etc., v a n a p o r t a n d o m a t e r i a l de la m x i m a relevancia p a r a el diagnstico. E n s u m a , la a p r o x i m a c i n diagnstica, desde el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , asume que en cada paciente cada subsistema n o aporta i g u a l cuota de disfunciones, n i de i n f l u e n c i a etiolgica, n i de fortalezas y recursos, etc., p o r l o que su evaluacin especfica y diferenciada constituye una necesidad clnica insoslayable. Y e n el m b i t o d e l pronstico, u n a evaluacin clnica i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando d o n d e se p u e d e llegar y d o n d e n o se p u e d e llegar. C u a n d o los f u n d a m e n t o s etiolgicos biolgicos son m u y relevantes y poco m o d i f i c a b l e s , su deteccin diagnstica o p o r t u n a p e r m i t e i r f i j a n d o objetivos teraputicos "realistas", i m p i d i e n d o que el paciente e m p r e n d a u n l a r g o viaje teraputico hacia objetivos que j a m s alcanzar. C o m o l o he sealado en lneas precedentes, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o asume que el " p e s i m i s m o c l n i c o " sea necesariamente el r e s u l t a d o de u n a " c o n s t r u c c i n " va f o r m a de concebir y de " l e n g u a j e a r " . E n ocasiones el p e s i m i s m o teraputico es m s b i e n r e a l i s m o , e i m p l i c a reconocer c o n h o n e s t i d a d y m o d e s t i a que e n psicoterapia n o se p u e d e alcanzar c u a l q u i e r o b j e t i v o . U n adecuado diagnstico i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando las fuerzas que se r e q u i e r e n e i r a r m n d o l a s , i r aplicndolas e n el " p u n t o " o p o r t u n o y e n el m o m e n t o o p o r t u n o , de m o d o de potenciar el c a m b i o e n Psicoterapia. As, u n diagnstico i n t e g r a l p e r m i t e a p u n t a r los recursos teraputicos " m s cerca d e l b l a n c o " . T o d o ello e n el e n t e n d i d o que la ltima p a l a b r a la tendr siempre el paciente, en su proceso de significar y de t r a d u c i r sus estmulos efectivos. Pero u n diagnstico i n t e g r a l p e r m i t e t a m b i n u n a deteccin o p o r t u n a de los lmites d e l proceso m i s m o . N o resulta infrecuente que, pacientes c o n fuertes l i m i t a c i o n e s afectivas d e r i v a d a s a su vez de fuertes l i m i t a c i o n e s biolgicas -h a y a n sido s o m e t i d o s p o r a o s a i n f r u c t u o s o s procesos teraputicos; e n estos casos, las socorridas interpretaciones e n la lnea d e l t e m o r al

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c a m b i o o a l c o m p r o m i s o , etc., se f u e r o n t o p a n d o c o n restricciones biolgicas que el terapeuta f u e incapaz de detectar y de diagnosticar. E n estos casos, u n paciente se beneficiar m s de u n terapeuta a u t o crtico y a t e r r i z a d o e n relacin a los objetivos c o m p a r t i d o s , que de u n terapeuta o m n i p o t e n t e s i n m a y o r e s f u n d a m e n t o s . L o i m p o r t a n t e al respecto es que el terapeuta n o exagere la p r u d e n c i a , t r a n s f o r m n d o l a en d e r r o t i s m o . C o m o l o he s e a l a d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la funcin diagnstica se enfatiza e n los inicios p e r o no se detiene totalmente en ninguna fase. Ocasionalmente, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o consultar la opinin de otros profesionales o enviar al paciente p a r a evaluaciones psicomtricas. A l respecto n o h a b r reticencias para indicar la necesidad de interconsultas neurolgicas y/o endocrinolgicas; n o h a b r renuencia a p e d i r u n Rorschach, u n W A I S , etc., c u a n d o la situacin d e l paciente lo amerite. E l p r o p i o F E C I a p o r t a m u c h o e n trminos de la necesidad de interconsultas. N u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P y nuestro actual ICPSI, l l e v a n a p l i c a n d o el F E C I a sus pacientes p o r u n perodo de 12 aos. E l l o ha p e r m i t i d o i r a c u m u l a n d o u n a "base de d a t o s " que en la a c t u a l i d a d se a p r o x i m a a los 5000 F E C I . r e s p o n d i d o s . A m o d o de ilustracin el r e c u a d r o 16 explcita los p r i n c i p a l e s motivos de consulta que presenta u n a s u b - m u e s t r a aleatoria de 1200 de nuestros pacientes. Recuadro 16: Principales Motivos de C o n s u l t a .

Motivos de Consulta
A b u s o de Sustancias Prob. Psicofisi o lgicos Prob. d e C o n d u c t a A l i m e n t i c i a Prob. V o c a c i o n a l e s Prob. A c a d m i c o s Prob. L a b o r a l e s Prob. S e x u a l e s Prob. I n t e r p e r s o n a l e s Prob. F a m i l i a r e s Otros Prob. d e A n s i e d a d Animo depresivo Desarrollo Personal Prob. d e P a r e j a

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Puede observarse que los p r o b l e m a s de pareja, la b s q u e d a de d e s a r r o l l o p e r s o n a l , y los clnica. En el ltimo trastornos sin depresivos embargo, y se de ansiedad, venido c o n s t i t u y e n los p r i n c i p a l e s m o t i v o s de consulta en nuestra m u e s t r a tiempo, han i n c r e m e n t a n d o a l g u n o s m o t i v o s de consulta especficos; es as que el estrs, los p r o b l e m a s con la c o n d u c t a a l i m e n t i c i a , las crisis de pnico y los trastornos a d i c t i v o s , entre otros, h a n v e n i d o a d q u i r i e n d o u n a relevancia creciente.

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15.- L O S O B J E T I V O S T E R A P U T I C O S E N E L M A R C O D E L A PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.

El Domingo 7 de Diciembre de 1941 constituye una fecha "que permanecer en la infamia", segn las palabras del Presidente Roosevelt. A las 7: 55 de la maana una primera oleada de 200 aviones japoneses atac por sorpresa la base naval de Pearl Harbor. Como consecuencia del ataque Estados Unidos sufri la prdida de acorazados y cruceros, de 180 aviones de combate, junto con la muerte de 2.300 soldados. Japn solo perdi alrededor de 40 aviones y menos de 100 hombres. En las academias de guerra del mundo, el ataque a Pearl Harbor es considerado un ejemplo de perfeccin tctica y de estrategia catastrfica. La excelencia tctica dice relacin con la capacidad de administrar eficientemente el arte y la ciencia de la batalla inmediata, de las operaciones del da, de los desafos del momento. La estrategia catastrfica se refiere a las desastrosas consecuencias mediatas del ataque; el tirarle la cola al len no deja mucho tiempo para celebrar ni para enorgullecerse. El objetivo estratgico de fondo - ganar la guerra -pronto result inalcanzable para el Japn. En el mbito de la psicoterapia una sesin excelente (xito tctico), puede ser perjudicial para los objetivos del proceso (fracaso estratgico); un buen balance tctico/estratgico parece constituir una condicin sine qua non del proceso de psicoterapia. "La especificidad tctica sin objetivos estratgicos implica hacer sin saber para qu, y los objetivos estratgicos sin especificidad tctica implican que se sabe a donde ir pero no se sabe cmo" (Milln y Davis, 1999, p. 197).

El o b j e t i v o tctico especfico d e l J a p n - d e s t r u i r a la f l o t a n o r t e a m e r i c a n a e n Pearl H a r b o r se c u m p l i en f o r m a b r i l l a n t e . E l o b j e t i v o estratgico de f o n d o d e r r o t a r a los Estados U n i d o s constituy u n fracaso t o t a l . U n paciente p u e d e traer mltiples m o t i v o s de consulta entre los cuales f i g u r a la ansiedad. Tras u n a frmacoterapia, el paciente p u e d e v e r d i s m i n u i d a s u ansiedad, l o cual sera u n xito tctico. Pero c u a n d o el paciente al n o sentir ansiedad a b a n d o n a la terapia, nos e n f r e n t a m o s a l e q u i v a l e n t e de u n fracaso estratgico. Por alcanzar u n objetivo tctico p o d e m o s fracasar en los objetivos estratgicos. Los o b j e t i v o s t e r a p u t i c o s c o n s t i t u y e n u n a especie de N o r t e , q u e i m p i d e q u e el proceso teraputico e v o l u c i o n e a la d e r i v a s i n alcanzar p u e r t o a l g u n o . E n l o p r o f u n d o , c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la estrategia. E n l o especfico, c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la tctica. Y u n

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b u e n balance de estrategia y tctica c o n t r i b u y e a c o n f i g u r a r u n b u e n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . O b j e t i v o s T e r a p u t i c o s : N i v e l e s de A p r o x i m a c i n .

El t e m a de los objetivos teraputicos p u e d e ser a b o r d a d o en diferentes niveles y con d i s t i n t o g r a d o de abstraccin. E n u n n i v e l m s abstracto, el t e m a a p u n t a a los objetivos generales que p r e t e n d e alcanzar el proceso teraputico c o n todos los pacientes. E n u n n i v e l m s concreto, el t e m a se refiere a los objetivos teraputicos especficos que se establecen e n cada proceso p a r t i c u l a r , con cada paciente particular. C a d a e n f o q u e teraputico t i e n d e a p e r f i l a r u n a especie de o b j e t i v o teraputico central, deseable de alcanzar p o r todos los pacientes. Por e j e m p l o Gil (1984) defini el objetivo d e l psicoanlisis c o m o " n a d a m e n o s que la reconstruccin d e l c a r c t e r " (p. 183). Por su parte K a z d i n (1980), seal que el sello de marca de la terapia c o n d u c t u a l es " l a especificidad en d e f i n i r , tratar y m e d i r los p r o b l e m a s a a b o r d a r en t e r a p i a " (p. 75). A su vez B u r n s (1980), seala que el o b j e t i v o de la psicoterapia es el c a m b i o de las cogniciones que causan malestar e m o c i o n a l . Y, e n funcin d e l objetivo central que se persiga, se desarrollar la temtica d e l proceso; es as que el foco de la terapia c o n d u c t u a l t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a los s n t o m a s " y el foco de la terapia d i n m i c a t i e n d e a estar " o r i e n t a d o a la p e r s o n a " ( O m e r , 1993). Se h a s e a l a d o que las terapias intrapsquicas son buenas e n estrategia, p e r o pobres desde u n p u n t o de v i s t a tctico (Milln y D a v i s , 1999). Esto i m p l i c a que p l a n t e a n b i e n sus objetivos globales, estratgicos, " m a c r o " ; en otras palabras, saben a d o n d e i r . La pobreza estratgica i n v o l u c r a que n o sabran c m o alcanzarlos. Los mismos autores plantean que las terapias c o m p o r t a m e n t a l e s son buenas tcticamente, p e r o pobres desde u n p u n t o de vista estratgico. Esto implicara que p l a n t e a n b i e n sus objetivos especficos, p e r o n o lograran c o n d u c i r el proceso g l o b a l en u n a direccin c o n c e p t u a l m e n t e m s " p r o f u n d a " . La tendencia p r e d o m i n a n t e h o y e n da, es a enfatizar los objetivos especficos. " H i s t r i c a m e n t e la progresin parece d i r i g i r s e hacia u n a m a y o r especificidad y hacia unos objetivos m s claros" (Milln y D a v i s , 1999, p . 197). Esto es c o m p a t i b l e c o n u n m a y o r p r a g m a t i s m o general y c o n l o difcil que ha r e s u l t a d o " l a reconstruccin d e l c a r c t e r " , p o r t o m a r u n ejemplo. Por su f u n d a m e n t o multifactico y s u p r a p a r a d i g m t i c o , la Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o establece u n objetivo central c o m n para

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todos los pacientes; t a l objetivo central sera m u y c o m p l e t o p e r o d e m a s i a d o a m p l i o . Y n o o p t a entre persona o s n t o m a s sino p o r ambos. N o se persigue, p o r l o t a n t o , u n objetivo c o m n t a l c o m o i n t e g r a r a la persona, cambiar su sistema SELF o su sistema biolgico o su sistema c o g i t i v o o.... De hecho c u a l q u i e r c a m b i o teraputico s i g n i f i c a t i v o y estable tender a afectar e n a l g u n a m e d i d a al sistema t o t a l y a sus componentes. E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a el nico o b j e t i v o central es cambiar aquellos aspectos d e l sistema psicolgico d e l paciente que r e q u i e r e n de c a m b i o para alcanzar los objetivos teraputicos d e l paciente. Y si b i e n el M o d e l o I n t e g r a t i v o a p o r t a u n a p e r m a n e n t e estrategia de f o n d o , los objetivos teraputicos son extrados desde el paciente y n o son i m p u e s t o s desde el M o d e l o . Ello nos conduce de lleno a u n n i v e l m s concreto, es decir al t e m a de los objetivos teraputicos especficos p a r a cada proceso y p a r a cada paciente. F u n c i n de los O b j e t i v o s T e r a p u t i c o s .

Los objetivos teraputicos especficos a cada proceso teraputico, c u m p l e n funciones de orientacin de la terapia, de m o t i v a c i n a l c a m b i o y de reduccin de la resistencia al c a m b i o . C o m o l o he sealado, el p e r f i l a r y precisar objetivos teraputicos concretos a p o r t a u n a especie de Norte orientador para t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Esto i m p i d e que la terapia e v o l u c i o n e e n trminos vacilantes d a n d o " t u m b o s " e n f o r m a p e r m a n e n t e . Se c o m p a r t e as el p l a n t e a m i e n t o que " o b j e t i v o s claros y consistentes p a r a la terapia son necesarios p a r a evitar i r saltando de u n p r o b l e m a a o t r o s i n l o g r a r n i n g n progreso d u r a d e r o " (Beck y Freeman, 1990, p . 353). E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a los objetivos c o n s t i t u y e n u n referente s i g n i f i c a t i v o p e r o n o u n d e t e r m i n a n t e i m p e r a t i v o ; esto i m p l i c a u n m a r g e n de espacio y flexibilidad p a r a i r a d e c u a n d o el proceso a fluctuaciones e n las necesidades d e l paciente, en los hechos p u n t u a l e s , etc., s i n que exista u n m a n d a t o d e l t i p o " s l o los objetivos, n a d a m s " . E l l e m a m s b i e n sera " n i f l e x i b i l i d a d s i n Norte n i Norte sin flexibilidad". U n a segunda funcin de los objetivos teraputicos se refiere a la f u n c i n motivacional. C u a n d o el paciente v a l o r a los objetivos teraputicos, percibe c o n c l a r i d a d las ventajas de alcanzarlos, percibe c m o p u e d e colaborar para alcanzarlos, etc., tender a acrecentar su deseo de c a m b i a r e n u n a direccin consistente c o n los objetivos. De este m o d o es posible i n c r e m e n t a r la m o t i v a c i n al c a m b i o d e l paciente (para as alcanzar los objetivos) y la colaboracin activa d e l paciente en el proceso.

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E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se d i s t i n g u e entre m o t i v a c i n c o g n i t i v a hacia el objetivo y m o t i v a c i n a f e c t i v a hacia el o b j e t i v o teraputico. U n objetivo que es v a l o r a d o t a n t o c o g n i t i v a c o m o afectivamente p o r el paciente, tendr u n a m a y o r i n f l u e n c i a e n el proceso de c a m b i o . U n a tercera funcin de los objetivos teraputicos dice relacin c o n el d i s m i n u i r l a resistencia a l c a m b i o . C u a n d o los objetivos teraputicos son conocidos, deseados y n o amenazantes p a r a la i d e n t i d a d " n u c l e a r " , se acrecienta la confianza, y los m o t i v o s p a r a la resistencia se d e s p e r f i l a n m u c h o . Las Fuentes de los O b j e t i v o s T e r a p u t i c o s . Q u i n plantea los objetivos teraputicos? D e d n d e surgen?. L a p r i m e r a g r a n fuente de objetivos teraputicos es el p r o p i o paciente. A p a r t i r de los m o t i v o s de consulta y de los s n t o m a s se p u e d e n i r p r e c i s a n d o diversos objetivos. A d i c i o n a l m e n t e , c u a n d o el paciente r e s p o n d e la Ficha de Evaluacin Clnica I n t e g r a l , v ensanchando awareness y l o frecuente es que se m o t i v e hacia " n u e v o s " objetivos. L a fase didctica p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i n en u n a f u e n t e de objetivos, en la m e d i d a que el paciente c o m p r e n d e m e j o r la d i n m i c a de su m u n d o psicolgico. L a fase de " d e v o l u c i n " d e l F.E.C.I. p u e d e t r a n s f o r m a r s e t a m b i n en u n a f u e n t e de objetivos. Y en la evolucin d e l proceso m i s m o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n u e v o s i n s i g h t s p u e d e n m o v i l i z a r al paciente hacia n u e v o s objetivos. E l terapeuta es la otra fuente s i g n i f i c a t i v a de objetivos teraputicos. L a experiencia clnica d e l terapeuta p u e d e a p o r t a r elementos para p r o p o n e r objetivos al paciente. T a m b i n los c o n o c i m i e n t o s d e l terapeuta p u e d e n ser f u e n t e de p r o p o n e r objetivos. As, el terapeuta p u e d e valerse de l o que he d e n o m i n a d o " v e r d a d b i o l g i c a " (Opazo, 1992), segn la cual el c o m p a r t i r caractersticas biolgicas de la especie i m p l i c a c o m p a r t i r mecanismos de satisfaccin/frustracin o de p l a c e r / d o l o r , que a p o r t a n pautas u t i l i z a b l e s para personas m u y diferentes. De este m o d o , si el terapeuta p r o p o n e u n objetivo relacionado c o n enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , para p o s i b i l i t a r u n a m a y o r satisfaccin de las necesidades de u n paciente d e p r e s i v o , se est v a l i e n d o de m e c a n i s m o s de la especie, de la h i s t o r i a de la especie y de su p r o p i a experiencia clnica, que v a l i d a n la conveniencia de tales objetivos. L o c r u c i a l al respecto es que " e l terapeuta p r o p o n e y el paciente d i s p o n e " , l o cual i m p l i c a que el terapeuta n o tiene afn de p o d e r respecto d e l paciente, n o i m p o n e objetivos a espaldas d e l paciente.

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L a P r e c i s i n de los O b j e t i v o s T e r a p u t i c o s .

Para que u n objetivo teraputico sea f u n c i o n a l y til al proceso de c a m b i o , n o basta c o n f o r m u l a r l o e n trminos generales. Objetivos d e l t i p o "crecer c o m o p e r s o n a " , "ser f e l i z " o "ser u n a m e j o r esposa", r e q u i e r e n de precisiones m s especficas. De este m o d o , el objetivo "ser u n a m e j o r esposa" p u e d e desglosarse e n " i n c r e m e n t a r asertividad afectiva", "asumir una actitud ms activa", "incrementar nuestras actividades c o m p a r t i d a s " , etc. Los objetivos teraputicos n o p u e d e n perfilarse en trminos t a n slo situacionales (ganar u n concurso, conquistar u n a m u j e r ) . " A m e n u d o n u e s t r o propsito debe ser a y u d a r a nuestros pacientes a c o n v e r t i r objetivos situacionales en objetivos personales" ( W e i n b e r g , 1996, p . 114). L a precisin de los objetivos teraputicos i m p l i c a entonces especificidad. Y, a d e m s de especficos, los objetivos deben ser claros, c o m p a r t i d o s p o r paciente y terapeuta, m o t i v a n t e s para el paciente t a n t o c o g n i t i v a c o m o afectivamente realistas y alcanzables. Y deben i n v o l u c r a r c a m b i o s e n e l paciente, m s que logros, xitos p u n t u a l e s o cambios e n el m u n d o . E n trminos clnicos es necesario i n t r o d u c i r u n a n o t a de cautela. Se refiere a la i m p o r t a n c i a de n o sobre-enfatizar el r o l de los objetivos teraputicos. N o resulta deseable el i n v e r t i r d e m a s i a d o t i e m p o en precisar los objetivos; se corre el riesgo de que el paciente perciba que "estamos d e t e n i d o s " . A d i c i o n a l m e n t e , u n a atencin " o b s e s i v a " a los avances, u n i d a a u n a expectativa de c a m b i o i n a d e c u a d a , p u e d e c o n d u c i r a u n a constante i m p a c i e n c i a o a la conclusin p r e m a t u r a que se est fracasando e n el proceso de alcanzar los objetivos. D e este m o d o , t o d o el tema de los objetivos debe ser a b o r d a d o c o n u n b u e n criterio clnico; e n caso c o n t r a r i o , los objetivos teraputicos p u e d e n a s u m i r u n a f u n c i n iatrognica.

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DEL MODELO MOVILIZADORES INTEGRATIVA.

A LA ACCIN: CONCEPTOS DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA

A travs de los aos, el trabajo clnico en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o , nos h a p o s i b i l i t a d o el i r p e r f i l a n d o diversos conceptos, de clara u t i l i d a d para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . A u n q u e soy el gestor i n i c i a l de los conceptos que explicitar a continuacin, sus aplicaciones clnicas y su e n r i q u e c i m i e n t o d e r i v a n d e l tabajo e n c o n j u n t o c o n m i s c o m p a e r o s del I n s t i t u r o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n nuestro inters p e r m a n e n t e p o r i r c o n f i g u r a n d o u n a " t e o r a / p r c t i c a " , es i m p o r t a n t e destacar el que cada concepto ha v e n i d o m o s t r a n d o u n a s i g n i f i c a t i v a u t i l i d a d c o m o elemento m o v i l i z a d o r d e l c a m b i o en Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Este es claramente el caso, p o r ejemplo, d e l estmulo efectivo y de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r m e n c i o n a r aquellos que h a n sido explicitados anteriormente. E n las lneas siguientes entonces, focalizar la atencin en aquellos conceptos que hemos v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o y que h e m o s d e n o m i n a d o conceptos m o v i l i z a d o r e s d e l c a m b i o en Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n relacin a cada u n o har u n a delimitacin c o n c e p t u a l , plantear u n a breve f u n d a m e n t a c i n cientfico/clnica, p a r a l u e g o d e t e n e r m e e n sus aplicaciones clnicas. Los casos clnicos que ilustrarn cada concepto, h a n sido m o d i f i c a d o s suficientemente c o n el objeto de i m p e d i r la identificacin de las personas. E n u n a direccin consistente con el M o d e l o y c o n la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , debo e x p l i c i t a r que la aplicacin clnica de cada concepto ser s i e m p r e idiosincrtica, es decir e n funcin de l o r e q u e r i d o p o r cada paciente especfico, en la f o r m a r e q u e r i d a p o r cada paciente y en el m o m e n t o que el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o evale c o m o o p o r t u n o .

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Los E S T M U L O S E F E C T I V O S en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.

Que la experiencia psicoteraputica sea bien valorada por el paciente es un tema crucial en el proceso de cambio. El conocido psicoterapeuta Milton Erickson relata el caso de Ann, paciente mujer de 21 aos. La paciente asista a su primera sesin a la cual llegaba con sus 115 kilos de peso, 1,47 metros de estatura y con una psima autoestima. A poco andar Erickson estim que la paciente interpretara mal una conducta corts y bondadosa de su parte. Es as que decidi abordarla en los siguientes trminos: "Usted no me ha dicho realmente la verdad. Se la dir de manera sencilla para que se conozca y comprenda que yo la conozco. Entonces creer, creer de veras lo que tengo que decirle. Usted no es una gorda estpida, ordinaria y repugnante. Usted es el tarro de grasa ms gordo, vulgar y asquerosamente horrible que he visto en mi vida; es aterrador tener que mirarla. Usted tiene estudios secundarios, sabe algo de la vida y sin embargo aqu est: 1,47 metros de estaura y entre 113 y 114 kilos de peso. Tiene el rostro ms tosco que haya visto jams. A su nariz simplemente la estrellaron contra su cara. Sus dientes estn torcidos. Su mandbula inferior es demasiado grande. Su frente es horriblemente estrecha. Su pelo ni siquiera est peinado decentemente. Y ese vestido que lleva, con millones, billones de lunares... No tiene ni siquiera gusto para vestirse. Sus pies desbordan sus zapatos. Para decirlo claramente, usted es una mescolanza deforme. Pero usted necesita ayuda y yo estoy dispuesto a drsela. Creo que ahora sabe que no vacilar en decir la verdad. Antes de que pueda llegar a aprender lo necesario para ayudarse a s misma, necesita saber la verdad sobre su persona. Por qu vino a verme?" ( E r i c k s o n , citado p o r H a l e y , 1973, p .
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Un ao despus de esa sesin y tras un proceso psicoteraputico de una sesin quincenal, Ann pesaba solo 70 kilos y se vesta con excelente gusto; al poco tiemp o se cas.

Es u n hecho q u e la fuerte y arriesgada intervencin clnica de E r i c k s o n trajo consigo buenos resultados. P o d e m o s a s u m i r t a m b i n que la paciente, e n d e f i n i t i v a , h i z o u n a " t r a d u c c i n " de su experiencia teraputica e n u n a direccin p o s i t i v a . Pero el riesgo f u e m u y alto. Q u s e g u r i d a d tena E r i c k s o n de q u e la paciente n o procesara la experiencia de u n m o d o depresognico, i n c l u s o c o n

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riesgo p a r a su v i d a ? C u l es la casustica de fracasos, d e l p r o p i o E r i c k s o n , a p l i c a n d o ste estilo de intervencin? D e q u depende que el paciente " t r a d u z c a " su experiencia de u n a m a n e r a o de otra? Las i n q u i e t u d e s precedentes nos c o n d u c e n d i r e c t a m e n t e a u n tema de m x i m a i m p o r t a n c i a clnica: l o s e s t m u l o s e f e c t i v o s . E n la exposicin d e l M o d e l o , mostr la relevancia de los estmulos efectivos c o m o fuerzas m o v i l i z a d o r a s de la dinmica psicolgica. Desde la perspectiva del M o d e l o , los estmulos externos a la persona c o n s t i t u y e n u n a suerte de o p o r t u n i d a d p e r c e p t i v a , u n a p o t e n c i a l " m a t e r i a p r i m a " a ser procesada; d i c h a " m a t e r i a p r i m a " a d q u i e r e " v i d a " , f u e r z a y sentido, en la m e d i d a que la persona la registra de algn m o d o , la i n t e r p r e t a y le otorga u n d e t e r m i n a d o s i g n i f i c a d o . E n este proceso de significacin, cada persona t r a d u c e idiosincrticamente su p r o p i a experiencia y v c o n s t r u y e n d o as sus p r o p i a s v i v e n c i a s . E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a se asume que la f u e r z a de c a m b i o de u n a experiencia es funcin del s i g n i f i c a d o . E n el proceso de significacin el sistema SELF co-construye y m o d i f i c a la experiencia; a su vez el s i g n i f i c a d o o t o r g a d o y el estmulo efectivo c o n s t r u i d o v a n m o d i f i c a n d o al p r o p i o sistema SELF. A d i c i o n a l m e n t e , en los d i s t i n t o s procesos de significacin, cada subsistema p u e d e p a r t i c i p a r en m a y o r o e n m e n o r m e d i d a , haciendo que el efecto generado (estmulo efectivo) sea m s i n t e g r a l o menos. Por su parte el sistema SELF p u e d e p a r t i c i p a r de u n m o d o m u y d i f e r e n t e en cada experiencia: m s activo o m s p a s i v o , m s consciente o menos, m s va asociacin o m s va c o m p r e n s i n , c o n m a y o r o m e n o r i n v o l u c r a m i e n t o m o t i v a c i o n a l e n el proceso, etc. Las diferentes personas t i e n d e n a c o m p o r t a r s e de u n m o d o s i m i l a r frente a ciertos estmulos y de u n m o d o m u y d i f e r e n t e frente a otros. N o obstante esto, cada persona significa en su m u n d o i n t e r n o con u n p e r f i l de significacin idiosincrtico, i n c l u s o a u n q u e su c o n d u c t a externa sea s i m i l a r a la de otras. Los " m u n d o s i n t e r n o s " n o son j a m s idnticos y los sistemas SELF t a m p o c o l o son; e n este sentido, cada persona a p o r t a una significacin biolgica, una significacin c o g n i t i v a , u n a significacin afectiva, u n a significacin inconsciente y u n a significacin i n t e g r a l i d i o s i n c r t i c a s , i n c l u s o en la e v e n t u a l i d a d que su respuesta c o n d u c t u a l sea s i m i l a r a la de otras personas. As, a n c u a n d o hagamos l o m i s m o , estrictamente h a b l a n d o n o pensamos lo m i s m o , n o v i v e n c i a m o s l o m i s m o , n o s i g n i f i c a m o s lo m i s m o . Estrictamente h a b l a n d o , n i siquiera hacemos lo m i s m o . C u a n d o u n paciente i n g i e r e u n m e d i c a m e n t o , p o r e j e m p l o u n a n t i - d e p r e s i v o , su o r g a n i s m o procesa el m e d i c a m e n t o de u n m o d o idiosincrtico; esto explica, p o r ejemplo, el efecto paradjico del

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m e d i c a m e n t o e n algunas personas. Pero el procesamiento c o g n i t i v o d e l m e d i c a m e n t o p u e d e ser m u y relevante para su traduccin c o m o estmulo efectivo; t a n relevante, que u n a sustancie i n o c u a p r o d u c e el efecto placebo, m e d i a d a p o r la i n f l u e n c i a esencial de las creencias de la persona. I n c l u s o c o n los f r m a c o s activos las creencias p u e d e n fortalecer su efecto o b i e n d i s m i n u i r l o . De este m o d o , i n c l u s o e n la e v e n t u a l i d a d que u n a sustancia p r o d u z c a u n efecto biofsico r e l a t i v a m e n t e u n i f o r m e e n los diferentes o r g a n i s m o s , el i m p a c t o psicolgico diferir de u n paciente a o t r o , s e g n los cambios esperados y s e g n el s i g n i f i c a d o que estos cambios t e n g a n para cada u n o . E n estricto r i g o r , la fuerza de c a m b i o de u n m e d i c a m e n t o es funcin de su c o m p o s i c i n qumica, de su procesamiento biolgico, de su p r o c e s a m i e n t o c o g n i t i v o , de su procesamiento afectivo, de su procesamiento inconsciente y de la traduccin i n t e g r a l que haga el sistema SELF d e l paciente. " L o s cambios biolgicos i n d u c i d o s p o r las sustancias t i e n e n u n s i g n i f i c a d o para el paciente y este s i g n i f i c a d o es el que d e t e r m i n a la respuesta clnica f i n a l " (Milln y D a v i s , 1999, p . 205). A h o r a b i e n , si el r o l d e l s i g n i f i c a d o es potente i n c l u s o al n i v e l de los p s i c o f r m a c o s , c o n m a y o r razn l o es al n i v e l de los mensajes psicoteraputicos. Es as que t o d o el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a tiene c o m o eje central a los estmulos efectivos que v coc o n s t r u y e n d o el paciente. M s an, la Psicoterapia I n t e g r a t i v a asume que el desafo m e d u l a r que enfrenta u n psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , es conseguir que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o los " m e j o r e s " estmulos efectivos alcanzables p o r esa persona y e n esa experiencia clnica. Los " m e j o r e s " , e n funcin de los objetivos teraputicos. L a f u e r z a de c a m b i o de la significacin o t o r g a d a p o r el paciente se expresa de mltiples maneras. A la poderosa f u e r z a i n v o l u c r a d a en el s i g n i f i c a d o capaz de p r o d u c i r el efecto placebo, es posible agregar m u c h a s m s . E l paciente p u e d e o i r p e r o n o escuchar, p u e d e actuar p e r o n o v a l o r a r . Va significados, el paciente p u e d e t r a n s f o r m a r e n efectiva la experiencia m s " i n o c u a " y t r a n s f o r m a r e n " i n o c u a " la experiencia que se supona m s efectiva. U n desafo central entonces, p a r a el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o , consiste e n i r g e n e r a n d o en el paciente los mejores estmulos efectivos que e n cada circunstancia teraputica se p u e d a n generar. Esto, p o r supuesto, c o n s t i t u y e t a n solo u n referente; n o se trata de p a r t i r obsesivamente a la b s q u e d a d e l " m e j o r " estmulo efectivo. E l desafo exige a su vez el d i s p o n e r de adecuadas teoras, de b i e n establecidos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de tcnicas v a l i d a d a s , y de la h a b i l i d a d clnica para d e t e r m i n a r cuales, c m o y c u a n d o usarlos.

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El " s i g n i f i c a d o idiosincrtico" de la experiencia tiene u n a e n o r m e relevancia clnica. Y a u n q u e algunas experiencias teraputicas t i e n d e n a ser i n t e r p r e t a d a s en f o r m a m u y parecida p o r m u c h o s pacientes, cada paciente suele i n t e r p r e t a r los sucesos teraputicos de u n m o d o m u y d i f e r e n t e , con procesos atencionales y v a l o r a t i v o s m u y diferentes (Beck y Freeman, 1990). L a experiencia clnica m u e s t r a que las intervenciones d e l terapeuta p u e d e n ser negadas va resistencias d e l paciente, p u e d e n ser m i n i m i z a d a s , descalificadas, catastrofizadas, etc. T a m b i n , y c o m o consecuencia d e l "efecto b u t t e r f l y " , u n a breve frase, u n leve gesto d e l terapeuta, p u e d e d a r o r i g e n a u n p o t e n t e e s t m u l o efectivo en el paciente. Es el caso de u n a paciente obsesiva p a r a la c u a l u n a p a l m a d a e n el h o m b r o de parte de su terapeuta (colega de trabajo en nuestro I n s t i t u t o ) , trajo c o m o consecuencia t r e m e n d o s efectos emocionales y teraputicos. As, la " m e j o r estrategia" p u e d e t r a n s f o r m a r s e en i n o c u a e i n c l u s o e n iatrognica va estmulos efectivos. Y, a c o n t r a r i o sensu, u n a i n t e r v e n c i n supuestamente intrascendente p u e d e a d q u i r i r u n a a m p l i a relevancia clnica, i g u a l m e n t e va e s t m u l o efectivo. Se desprende de t o d o esto u n a necesidad clnica i m p e r i o s a : la necesidad q u e el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o est p e r m a n e n t e m e n t e atento a los e s t m u l o s efectivos que co-construye el paciente, atento a c m o t r a d u c e la experiencia teraputica y a cual es su estilo de procesamiento; al i r conociendo ese estilo el terapeuta p o d r i r p r e d i c i e n d o mejor q u n u t r i e n t e s p u e d e a p o r t a r al SELF d e l paciente, de m o d o de facilitar la construccin de estmulos efectivos consistentes c o n los objetivos teraputicos. D e este m o d o , el sistema SELF d e l paciente y los estmulos efectivos que v c o - c o n s t r u y e n d o , c o n s t i t u y e n el n c l e o m e d u l a r d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n la prctica clnica, p e r c i b i r c m o est procesando el paciente y captar c m o proces, n o c o n s t i t u y e n tareas fciles; m s difcil a n es p r e d e c i r c m o procesar. Para acceder al estilo de procesamiento d e l paciente, el Psicoterapeuta I n t e g r a t i v o d i s p o n e de dos h e r r a m i e n t a s clnicas centrales: la observacin en presente y el c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l paciente. E n el n i v e l de la o b s e r v a c i n e n presente, el terapeuta n o tiene acceso d i r e c t o a los estmulos efectivos que c o n s t r u y e el paciente. Se p u e d e decir que el terapeuta "v rostros y n o corazones", en el sentido que slo p u e d e acceder a las claves n o verbales d e l paciente, a su lenguaje explcito, a sus conductas abiertas; el proceso de " p s i c o f a c t u r a " i n t e r n o d e l paciente n o le es accesible en f o r m a directa. Para c o m p l i c a r m s las cosas, en ocasiones el paciente p u e d e n o d a r seal a l g u n a que p e r m i t a a l terapeuta orientarse e n relacin a los

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estmulos efectivos. Todas estas d i f i c u l t a d e s exigen al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o estar p e r m a n e n t e m e n t e atento al lenguaje v e r b a l y n o v e r b a l d e l paciente, le e x i g e n ser u n b u e n d e c o d i f i c a d o r de claves n o verbales. Y le e x i g e n procesos de retroalimentacin que le p e r m i t a n i r r e l a c i o n a n d o sus mensajes teraputicos c o n los resultados en el paciente, al m e n o s c o n los resultados perceptibles que p o s i b i l i t a n algunas inferencias. U n a i m p o r t a n t e p u e r t a de acceso a los estmulos efectivos se p u e d e a b r i r va d i l o g o s socrticos. A travs de p r e g u n t a s indirectas que i n v i t a n a la e x p r e s i v i d a d , el paciente v siendo c o n d u c i d o e n u n a direccin q u e le p e r m i t e al terapeuta conocer c m o est procesando. Preguntas d e l t i p o Q u te ocurre a t m i e n t r a s mientes? Q u es para t i querer? Y , q u te p a s a t i e n ese m o m e n t o ? p u e d e n i r a r r o j a n d o m u c h a s luces acerca d e l m o d o de procesar d e l paciente. E n ocasiones, el terapeuta p o d r p r e g u n t a r abiertamente al paciente, e n su inters p o r conocer los estmulos efectivos. Pero resulta o b v i o que n o p u e d e estar frecuentemente i n t e r r o g a n d o a l paciente a l respecto. El terapeuta v d i s p o n i e n d o crecientemente de antecedentes acerca d e l estilo de procesamiento d e l paciente. E n el m b i t o d e l c o n o c i m i e n t o p r e v i o d e l paciente, desde u n c o m i e n z o , m u c h a s respuestas d e l paciente a la Ficha de Evaluacin Clnica I n t e g r a l (FECI) a p o r t a n i n f o r m a c i n relevante en relacin a su estilo de procesamiento. Posteriormente, el terapeuta p u e d e i r c o m e n t a n d o la Ficha j u n t o c o n el paciente, l o cual a p o r t a n u e v a i n f o r m a c i n al respecto. Y, a travs de las sesiones m i s m a s , el terapeuta le v " t o m a n d o el p u l s o " a l paciente, en la m e d i d a que capta q u le m o t i v a , q u le hace r e i r y q u l o afecta, etc.; t o d o esto e n u n m a r c o de " s i n t o n a f i n a " y de u n a alianza teraputica f a c i l i t a d o r a de la a p e r t u r a d e l paciente. Es as que, e n el proceso de psicoterapia, el paciente se v " d e l a t a n d o " , es decir poco a poco v m o s t r a n d o su estilo de p r o c e s a m i e n t o de la informacin, l o que a su vez v a p o s i b i l i t a n d o la prediccin. Para estos efectos, se trata de la prediccin de las experiencias teraputicas que nutrirn mejor al SELF d e l paciente, para la construccin de estmulos efectivos "objetivo/consistentes", es decir consistentes c o n los objetivos teraputicos. E n la prctica clnica, el concepto de significacin idiosincrtica va e s t m u l o s efectivos, p e r m i t e c o m p r e n d e r c o n c l a r i d a d el que u n paciente fbico se " f a s c i n e " con u n a desensibilizacin sistemtica, e n t a n t o que o t r o con u n a fobia c o m p a r a b l e descalifique r a d i c a l m e n t e el p r o c e d i m i e n t o . O t r o t a n t o p u e d e o c u r r i r c o n u n a tarea c o n d u c t u a l , c o n u n a paradoja, etc. L o que es m i e l para unos

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p u e d e ser hil para otros, y de esto la Psicoterapia I n t e g r a t i v a debe hacerce cargo e n p l e n i t u d . E n general, algunos estmulos t i e n d e n a ser procesados p o r m u c h o s pacientes en la m i s m a direccin, l o cual p e r m i t e su utilizacin clnica e n trminos p r e d i c t i v o s ( p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a ) . Pero m u c h a s predicciones clnicas slo sern posibles c o n u n e x a h u s t i v o c o n o c i m i e n t o d e l estilo de procesamiento d e l paciente. Y a n otras se resistirn a t o d a opcin p r e d i c t i v a . L o que es claro es que si el paciente v g e n e r a n d o estmulos efectivos descalificadores d e l proceso teraputico, la terapia n o funcionar. E l caso F e l i p e p u e d e c o n t r i b u i r a i l u s t r a r el r o l de los estmulos efectivos e n Psicoterapia. H a c i a los inicios de m i prctica c o m o psicoterapeuta, recib c o m o paciente a Felipe A r e n a s , el cual era u n abogado de 29 aos, casado y c o n dos hijos. A pesar de ser exitoso en su trabajo, Felipe viva e n constante tensin p o r u n t e m o r obsesivo a s u f r i r u n desprestigio social. A sus tremendas angustias al respecto, se s u m a b a n frecuentes y terribles pesadillas, en las que apareca en los n o t i c i a r i o s de televisin, en los diarios, etc., acusado de estafa y r o b o . Felipe h a b a t e n i d o u n a psicoterapia p s i c o d i n m i c a d u r a n t e 5 meses, acerca de la cual i n f o r m a b a : " n o not m a y o r e s progresos". P a u l a t i n a m e n t e , el t e m o r al desprestigio social haba v e n i d o a d q u i r i e n d o u n p e r f i l fbico que l o tena obsesionado. Tras largas conversaciones m a s con o t r o psiclogo c o m p a e r o de trabajo, d e c i d i m o s someter a Felipe a u n proceso de i n u n d a c i n en imaginera. Para i m p l e m e n t a r el p r o c e d i m i e n t o , p r i m e r a m e n t e c o n v e r s c o n Felipe y l u e g o le present a m i colega. E l setting se c o m p l e t c o n u n divn e n el cual se recost Felipe, q u e d a n d o sus dos psiclogos sentados e n sillas a ambos lados d e l divn. Tras u n a breve introduccin, el proceso evolucion hacia i m g e n e s d e l t i p o "se i n t e r r u m p e este n o t i c i a r i o para dar u n a n o t i c i a de l t i m o m i n u t o : Felipe A r e n a s , a b o g a d o de la C o n s t r u c t u r a A n d i n a , se d i o a la f u g a l u e g o de sacar d e l banco g r a n parte d e l capital de la e m p r e s a " ; a m e d i d a que se p e r f i l a b a la i m a g e n , Felipe iba reaccionando c o n u n a ansiedad t a l que c u l m i n a b a e n gritos d e l t i p o : " N , e n el n o t i c i e r o N O ! " . A estas alturas d e l proceso m i colega decida ser s o l i d a r i o c o n m i g o y comentaba: " S Felipe, es en el n o t i c i e r o n o c t u r n o . . . . m u c h o s l o estn v i e n d o " , l o cual desencadenaba n u e v o s " a l a r i d o s " de Felipe o b l i g n d o n o s a sostenerlo f i r m e e n el divn. L a imaginera e v o l u c i o n a b a hacia titulares e n los d i a r i o s , c o n Felipe de p r o t a g o n i s t a ; cada n u e v a i m a g e n iba d e r i v a n d o e n n u e v o s g r i t o s de Felipe, a c o m p a a d o s de a m p l i o despliegue p s i c o m o t o r ; cada cierto t i e m p o

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m i colega agregaba comentarios d e l t i p o : " F e l i p e , titulares d e l M e r c u r i o d e l D o m i n g o , el da de m a y o r circulacin", ante l o cual Felipe caa en estado f e b r i l . E n la a c t u a l i d a d , el r e c u e r d o d e l caso Felipe m e genera u n a especie de " v e r g e n z a teraputica r e t r o s p e c t i v a " . Es que, si he de ser i l u s t r a t i v o , t o d o el proceso era m s que especial. Felipe b r a m a b a p o r c u a l q u i e r cosa, m i colega a s u m a u n p e r f i l de s o l e m n i d a d britnica y sus c o m e n t a r i o s e r a n en v o z t i p o F . M . ; Felipe pataleaba p e r o n u n c a l o suficiente para soltarse, en f i n . . . t o d o el proceso teraputico n o daba cabida a prestancia a l g u n a . Pues b i e n , p a r a sorpresa de q u i e n p u d i e r a interesarse en este caso, Felipe s u p e r r a d i c a l m e n t e su p r o b l e m a . A travs d e l p r o c e d i m i e n t o relatado, casi a b s u r d o y m u y h i s t e r i f o r m e , Felipe baj sus niveles de ansiedad, dej de tener pesadillas, y mejor notablemente. El caso e j e m p l i f i c a adecuadamente el r o l de los estmulos efectivos e n psicoterapia; m u c h o s pacientes habran i n t e r p r e t a d o el p r o c e d i m i e n t o c o m o ridculo, m u c h o s habran a b a n d o n a d o la terapia en la p r i m e r a sesin (en t o t a l se h i c i e r o n 4 sesiones de a l r e d e d o r de 2 horas cada u n a ) . E n f i n , m u c h o s pacientes n o h a b r a n l l e g a d o a la fase de " e x p o n e r s e " a u n supuesto proceso de extincin va enfrentar las imgenes temidas. Es m s que p r o b a b l e que u n m e c a n i s m o de extincin clsica est i n v o l u c r a d o en la terapia de Felipe. N o obstante esto, los estmulos efectivos j u g a r o n u n r o l c r u c i a l poco d i s c u t i b l e . E n cada opcin posible, Felipe f u e procesando en u n a direccin " o b j e t i v o consistente". E n la opcin v a l o r a r / n o v a l o r a r la tcnica, Felipe opt en p o s i t i v o . E n la opcin v a l o r a r / n o v a l o r a r a los terapeutas, Felipe proces e n p o s i t i v o . E n la opcin v a l o r a r / n o v a l o r a r las i m g e n e s concretas, Felipe proces en p o s i t i v o . Y al procesar e n p o s i t i v o la tcnica, los terapeutas, la v a l i d e z de las i m g e n e s y el proceso general, Felipe f u e g e n e r a n d o estmulos efectivos "objetivo/consistentes", d a n d o paso as a u n t r a t a m i e n t o exitoso. El p e r f i l " h i s t e r i f o r m e " de la p e r s o n a l i d a d de Felipe, da pi a justificadas d u d a s respecto a la m a n t e n c i n de los cambios teraputicos. E n r e a l i d a d n o h i c i m o s u n f o l l o w - u p sistemtico d e l caso. Por c a s u a l i d a d , ao y m e d i o d e s p u s , m i colega se e n c o n t r e la calle c o n Felipe. M u y al paso ste le cont que g u a r d a b a excelentes recuerdos de la terapia (?) y que sus m i e d o s n o haban v u e l t o a aparecer: "Sigo n e r v i o s o c o m o siempre pero... t u sabs, el que nace chicharra " , f u e r o n a p r o x i m a d a m e n t e sus palabras. A l g u n o s pacientes t i e n d e n a ser m s idiosincrticos que otros e n el procesamiento de sus experiencias teraputicas. A l g u n o s p u e d e n

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llegar a f u n c i o n a r c o n u n a lgica autista e incluso algunos p u e d e n llegar a l e x t r e m o d e l a u t i s m o total. A l c o m p a r t i r u n a experiencia, las personas t e n d e r n a tener ciertas respuestas parecidas y otras m s b i e n diferentes. A l escuchar u n a frase, i n c l u s o u n a palabra, las personas t e n d e r n t a m b i n a generar ciertos significados parecidos y otros diferentes. C o m o es sabido, la semntica es el e s t u d i o de los significados de las palabras y de sus variaciones, y de los p r o b l e m a s relacionados c o n el s i g n i f i c a d o . E n el m b i t o d e l concepto de " d i f e r e n c i a l s e m n t i c o " ( O s g o o d , Susi y T a n n e n b a u m , 1957), cada p a l a b r a es evaluable e n funcin d e l s i g n i f i c a d o idiosincrtico que para cada persona tiene. Las palabras suelen s i g n i f i c a r l o m i s m o y n o t a n l o m i s m o . E n u n a investigacin de Jahnke y N o w a c z y k (1998) se pidi a estudiantes de College que e v a l u a r a n el s i g n i f i c a d o de las palabras " d e l i t o " , " m a r i p o s a " y " a m i s t a d " . Cada palabra f u e e v a l u a d a de 1 a 7 e n cada u n o de tres c o n t i n u o s : " b u e n o / m a l o " , " f u e r t e / d b i l " y " a c t i v o / p a s i v o " . L a palabra d e l i t o o b t u v o u n p r o m e d i o de 7 e n el c o n t i n u o " b u e n o / m a l o " , la palabra m a r i p o s a o b t u v o u n p r o m e d i o de 2 y la p a l a b r a a m i s t a d o b t u v o u n 1 de p r o m e d i o e n el m i s m o c o n t i n u o . E n el c o n t i n u o fuerte/dbil, la p a l a b r a d e l i t o o b t u v o u n p r o m e d i o de 2,9, la p a l a b r a m a r i p o s a u n o de 5,8 y la p a l a b r a a m i s t a d u n o de 6,2. F i n a l m e n t e en el c o n t i n u o " a c t i v o / p a s i v o " , los puntajes p r o m e d i o f u e r o n de 1,8 p a r a d e l i t o , 3,6 para m a r i p o s a y 2,8 para a m i s t a d . L o interesante de sta investigacin es que los estudiantes t e n d i e r o n a p u n t u a r de u n m o d o s i m i l a r , l o cual m u e s t r a el r o l de l o n o m o t t i c o y es consistente c o n posibles p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . N o obstante esto, s i n e m b a r g o , para cada estudiante cada p a l a b r a t u v o u n " d i f e r e n c i a l s e m n t i c o " , u n m a t i z c o g n i t i v o y / o afectivo d i f e r e n t e , en a l g u n o s casos m u y diferente. E l l o m u e s t r a el r o l de l o idiosincrtico, i n c l u s o e n palabras de uso t a n c o m n a n i v e l social, t a n saturadas de significado cultural. Para otras palabras y conceptos, el s i g n i f i c a d o c o m p a r t i d o t i e n d e a ser m e n o r . Conceptos c o m o " b e l l e z a " , " a r m o n a " o " p r o f u n d i d a d " , tendern a generar u n m a y o r d i f e r e n c i a l s e m n t i c o , A l g u n o s pacientes t i e n d e n a significar en u n estilo que he d e n o m i n a d o e g o c e n t r i s m o s e m n t i c o . Esto i n v o l u c r a que m i s i g n i f i c a d o es l s i g n i f i c a d o . Es el caso de I v n , c u a n d o n o se i n q u i e t a p o r q u e su p o l o l a de vacaciones e n Brasil l l e v a tres semanas s i n l l a m a r l o p o r telfono; " e n r e a l i d a d n o m e extraa, y o t a m p o c o l l a m a r a " (al regreso ella le i n f o r m que se h a b a " e n a m o r a d o " de u n brasilero). Es el caso de D i o , paciente casado, q u i e n sostiene que "es cierto que m e enojo, p e r o se m e pasa a l t i r o ; n o tiene i m p o r t a n c i a y ella n o debera darle i m p o r t a n c i a " (ella est

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" c o l m a d a " p o r tanta pelea y y a n o l o soporta). Es el caso de S a l , q u i e n seala que " l e exijo p o r q u e acepto que m e exija, n o le veo el pecado al a s u n t o " (ella s le v el pecado y se siente " a s f i x i a d a " p o r tanta presin). E n s u m a , e n el egocentrismo s e m n t i c o " l o que significa p a r a m es l o que debe significar t a m b i n para t i " , e n u n v e r d a d e r o d e s p l i e g u e de falta de capacidad de e m p a t i a . Se presenta aqu u n a v e r d a d e r a " g r a d i e n t e de e g o c e n t r i s m o semntico": 1) L a persona asume que el o t r o est s i g n i f i c a n d o de la m i s m a f o r m a . L a persona considera que el o t r o " d e b e r a " significar de la m i s m a f o r m a , est en falta si n o l o hace. L a persona presiona a que el o t r o s i g n i f i q u e de la misma forma. 4) La persona s i m p l e m e n t e n o tolera que el o t r o s i g n i f i q u e d i s t i n t o ; se ejerce aqu u n d o m i n i o t o t a l e n el significar, el cual fcilmente se t r a n s f o r m a e n u n d o m i n i o e n el hacer.

2)

3)

El concepto de egocentrismo s e m n t i c o resulta p a r t i c u l a r m e n t e til e n p r o b l e m a s de pareja; el t r m i n o m i s m o es " l l e g a d o r " , fcilmente se t r a n s f o r m a e n estmulo efectivo e n el contexto didico. E n general a n a d i e le gusta que se le acuse de " e g o c e n t r i s m o s e m n t i c o " y el concepto pasa a tener entonces u n f u e r t e p o d e r movilizador. El concepto de egocentrismo s e m n t i c o tiene relacin c o n los rasgos d o m i n a n t e s de la p e r s o n a l i d a d . Sin e m b a r g o , la d o m i n a n c i a i n t e r p e r s o n a l est m s relacionada c o n la accin, c o n el d o m i n i o c o n d u c t u a l . E l egocentrismo semntico enfatiza el r o l de la significacin y de la traduccin personal de la experiencia. I n c l u s o es posible tener u n acentuado egocentrismo s e m n t i c o y n o ser dominante en lo ms mnimo. E n el proceso teraputico m i s m o , u n paciente con e g o c e n t r i s m o s e m n t i c o tender a i n t e r p r e t a r la experiencia de u n a m a n e r a egocntrica y e n ocasiones bastante idiosincrtica. T o d o l o c u a l i n v i t a al terapeuta a prestar u n a especial atencin a los significados p a r a el paciente. E n s u m a , el e g o c e n t r i s m o s e m n t i c o incidir e n los estmulos efectivos co-construidos p o r el paciente.

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E n e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada terapeuta deber c o m p r e n d e r el proceso de significacin d e cada paciente. Y , puesto q u e l a percepcin es c o n t e x t u a l , los estmulos efectivos v a n a d q u i r i e n d o s u significacin contra e l t r a s f o n d o c o n t e x t u a l q u e a p o r t a n las variables m s estables d e l paciente, d e l terapeuta y de la relacin. T e n i e n d o c o m o teln de f o n d o , p o r ejemplo, u n a adecuada alianza teraputica, los estmulos efectivos d e l paciente t e n d e r n a ser ms "positivos". E n general, u n b u e n manejo d e los estmulos efectivos e n e l m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m p r o m e t e mltiples mbitos de f u n c i o n a m i e n t o . Q u i e n es e l terapeuta, c m o es p e r c i b i d o , q u mensajes p u n t u a l e s e m i t e y c m o los c o n f i g u r a e n e l aqu y ahora p a r a este paciente, ser relevante p a r a l a gnesis de estmulos efectivos. Q u i n es el paciente, q u p r o b l e m a s tiene y e n q u disposicin est para salir a l encuentro de " s e " mensaje teraputico, ser relevante p a r a l a gnesis de estmulos efectivos. E l r e c u a d r o 17 explcita las variables m s i m p o r t a n t e s e n la gnesis de los estmulos efectivos. E n el r e c u a d r o los actos d e l terapeuta a p o r t a n " m a t e r i a p r i m a " al paciente; solo e n ese sentido son " o b j e t i v o s " .

Recuadro 17: Factores Potenciadores d e l E s t m u l o Efectivo e n e l Marco de l a Psicoterapia Integrativa.

POTENCIANDO EL ESTIMULO EFECTIVO EN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA


Estmulos "Objetivos" (Desde el Terapeuta) Punto de Encuentro "Objetivo/Subjetivo" Disposiciones "Subjetivas" (Del Paciente)

Potenciadores "Distales"
- Bienestar Pscicolgco del Terapeuta. - Vocacin de ayuda del Terapeuta. Calidez. Capacidad de Empatia. Capacidad de Retroalimentacin. Simpata. Sentido del Humor. Inteligencia. Seguridad. Capacidad como Agente Motivador.

Potenciadores "Proximales"
Adecuada seleccin de contenidos del mensaje teraputico, de principios de influencia, conceptos movilizadores o de tcnicas especficas. Forma idiosincrtica de la intervencin para ste paciente particular en el aqu y ahora. Momento oportuno en relacin a motivaciones del paciente y a fortalezas para asumir la experiencia

Potenciadores "Proxmales"
del paciente aumenta la probabilidad de procesamientos potenciadores de sta experiencia teraputica. para recibir /vivir sta experiencia en el aqu y ahora.

Potenciadores " Distales


8

-Tendencia al crecimiento. - Confianza en el terapeuta. - Expectativas de cambio. - Afecto positivo hacia el terapeuta. -Confianza en ta terapia. - Motivacin al cambio. - Comprensin de la "rationale'. - Valoracin de logros anteriores en el proceso. -Capacidad de insight. - Capacidad para actuar con propsito. - Acuerdo con la rationale.

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Los P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A Psicoterapia Integrativa.

en

el

Proceso

de

"El bloque de mrmol pareca llamar a Miguel Angel que se entregase a l totalmente. Las herramientas se paso en su carne con terrible penetracin en busca de muslos, pecho y rodillas. Los blancos cristales que estado dormidos por espacio de medio siglo, amorosamente a cada golpe de martillo y de cincel".

para abran codos, haban cedan

"The A g o n y and the Ecstasy" (1961) I R V I N G STONE

U s a n d o c o m o " h e r r a m i e n t a s " a los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a especficos y m a n c o m u n a d o s e n p r o de u n objetivo - el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o es u n a especie de " c o - t a l l a d o r " de efectos. Sin e m b a r g o , a diferencia d e l m r m o l , el paciente a p o r t a t a m b i n a c t i v a m e n t e sus p r o p i o s significados. D e este m o d o , el paciente es a la vez t a l l a d o y t a l l a d o r . A n t e r i o r m e n t e he e x p l i c i t a d o c o n a m p l i t u d el concepto de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , p o r l o que n o a b u n d a r al respecto. L o esencial es que n o se trata de simples i n f l u e n c i a s , opcin q u e es vlida p a r a c u a l q u i e r estmulo. Se trata de i n f l u e n c i a s que o p e r a n de u n m o d o s i m i l a r p a r a la "especie", es decir que h a b i t u a l m e n t e m o v i l i z a n a los seres h u m a n o s e n la m i s m a direccin, hacia los m i s m o s efectos. A l recibir esa i n f l u e n c i a , los seres h u m a n o s t i e n d e n a u n procesamiento c o m n , generando estmulos efectivos parecidos y p r o d u c i e n d o efectos especficos t a m b i n parecidos. D e este m o d o , a pesar de las explicitadas diferencias entre las personas y de l o idiosincrtico d e l proceso de significacin, el c o m p a r t i r u n a especie l l e v a a los seres h u m a n o s a c o m p a r t i r u n a f o r m a de reaccionar ante algunas i n f l u e n c i a s . Esto es esencial p a r a la prctica clnica. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la delimitacin de los objetivos teraputicos hace que el desafo siguiente sea i r g e n e r a n d o los mejores m e d i o s p a r a alcanzar esos objetivos, e n la m a y o r m e d i d a posible y l o antes posible. Esto i m p l i c a i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los objetivos planteados, a travs de mltiples estrategias teraputicas. Es aqu d o n d e los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a d q u i e r e n m x i m a relevancia.

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D i v e r s o s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p o d r n i r siendo i n c o r p o r a d o s al proceso teraputico e n u n m a r c o de aunar fuerzas para alcanzar u n efecto c o m n : el o b j e t i v o teraputico. As, diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas para alcanzar el objetivo/efecto de m o d i f i c a r el n i m o d e p r e s i v o , o b i e n de superar u n estado de ansiedad o de inhibicin social o de d e s m o t i v a c i n l a b o r a l . Puesto que se conoce el efecto p r o b a b l e de cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , es posible u n i r v a r i o s p r i n c i p i o s para hacer m s p r o b a b l e el l o g r o de u n d e t e r m i n a d o efecto u objetivo teraputico. Los "factores c o m u n e s " c o n s t i t u y e n u n a especie de " d i s p a r o de escopeta", " u n d i s p a r o a la b a n d a d a " , en c o m p a r a c i n c o n el accionar m s especfico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n entonces e c o n o m a a l proceso de "Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n el focalizar objetivos y la concentracin de las fuerzas. " M i e n t r a s que u n a fuerza de 5 K g r s . es i n s i g n i f i c a n t e c u a n d o se d i s t r i b u y e sobre u n a superficie a m p l i a , si estos 5 K g r s . se a p l i c a n e n u n p u n t o preciso la f u e r z a ejercida e n este p u n t o es i g u a l a varias toneladas p o r m e t r o c u a d r a d o " (Milln y D a v i s , 1999, p . 195). El efecto f i n a l de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o slo d e p e n d e d e l p r i n c i p i o m i s m o ; es funcin de la interaccin dialctica entre el p r i n c i p i o e n cuestin y el sistema SELF d e l paciente, el cual l o t r a n s f o r m a en estmulo efectivo. Se p u e d e decir entonces q u e u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es a u t n o m o , sino que d e p e n d e d e l p r o c e s a m i e n t o que l o transformar e n estmulo efectivo; l o que s hace el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a es que, p o r sus caractersticas, a p o r t a u n t i p o de " m a t e r i a p r i m a cargada de s i g n i f i c a d o " que hace m s probable el procesamiento en u n a cierta direccin. As, a u n q u e excepcionalmente u n elogio p u e d a ser p l e n a m e n t e descalificado y n o p r o d u c i r efecto p o s i t i v o a l g u n o , a p o r t a u n a especfica " m a t e r i a p r i m a " que hace m u y p r o b a b l e el que sea procesado en t r m i n o s positivos. Consecuentemente con l o sealado, la aplicacin clnica de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e verse e n r i q u e c i d a p o r elementos que v a n m s all d e l p r i n c i p i o m i s m o . Se trata de o p t i m i z a r el aporte d e l sistema SELF d e l paciente para potenciar la i n f l u e n c i a . D e este m o d o , la aplicacin clnica de u n p r i n c i p i o t a l c o m o " l a atencin selectiva a lo n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se generen afectos n e g a t i v o s " , p u e d e verse e n r i q u e c i d a si el p r i n c i p i o es i n c o r p o r a d o en el m o m e n t o o p o r t u n o , c o n u n lenguaje adecuado para el paciente, con explicaciones conceptuales especficamente a p r o p i a d a s , a p o y a d o con ejemplos clnicos adecuados, c o n tareas especficas de a p o y o , en el m a r c o de u n a alianza teraputica f u n c i o n a l , etc. As, u n a buena opcin e n cada u n o de estos niveles, v a

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a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d que el sistema SELF d e l paciente procese en p o s i t i v o el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , con la consiguiente potenciacin d e l efecto. A diferencia d e l taco de b i l l a r q u e p r o d u c e su efecto c u a l q u i e r a sea la a c t i t u d " i n t e r n a " de la bola, en el m b i t o clnico es preciso i n c o r p o r a r el m u n d o i n t e r n o d e l paciente, pues ste p u e d e p o t e n c i a r o b i e n a n u l a r el efecto d e l " t a c o " , representado e n este caso p o r el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a . E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a son aplicados flexible e idiosincrticamente e n el contexto i n t e r p e r s o n a l de la relacin paciente/terapeuta. M u c h a s veces son i n c o r p o r a d o s al proceso en f o r m a " c a s u a l " , s i n explicitaciones d e l t i p o " a q u c o m i e n z a a aplicarse este p r i n c i p i o " . Y el m i s m o p r i n c i p i o p u e d e ser i n c o r p o r a d o u n a y otra vez. Sin anuncios n i fronteras, s i e m p r e sobre el supuesto que el terapeuta sabe l o que hace, q u efecto est f a v o r e c i e n d o y c m o adecuar m e j o r t o d o esto a este proceso p a r t i c u l a r . El caso E s t e b a n p u e d e a y u d a r a e j e m p l i f i c a r la aplicacin clnica de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . R e s u m i r m u c h o el caso a f i n de c e n t r a r m e e n l o que deseo i l u s t r a r . Esteban era u n estudiante u n i v e r s i t a r i o de 22 aos, de buena presencia y m u y agradable. Consult p o r " d e s c o n f i a n z a de m i m i s m o " , l o c u a l se traduca e n fuerte inhibicin social en clases y c o n las mujeres. Para superar esto sola echar m a n o al a l c o h o l y / o a la m a r i h u a n a . Se describi c o m o "sociable pero c o n susto a m u c h a gente", c o m o poco constante e inestable. E n t r m i n o s d e s c r i p t i v o s , presentaba p r o b l e m a s de atencin y concentracin, angustia, t e m o r a los g r u p o s grandes; se evaluaba c o m o s u m i s o , pesimista, d e s c u i d a d o , tenso, i n s e g u r o . T u v o asfixia e n el p a r t o , presentaba alto n e u r o t i c i s m o , fracasos a c a d m i c o s , baja a s e r t i v i d a d y baja autoestima. E n la evaluacin de los sub-sistemas l l a m a n la atencin las posibles secuelas d e l p a r t o , la atencin selectiva a l o n e g a t i v o , la baja tendencia al c r e c i m i e n t o personal y el p o b r e r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales. La d i n m i c a f a m i l i a r era p o b r e y los padres h a b a n estado separados p o r perodos largos. Entre los mltiples objetivos teraputicos acordados, se especific el o b j e t i v o de bajar la ansiedad social. E n trminos etiolgicos se evalu c o m o s i g n i f i c a t i v o s p a r a estos efectos las i n f l u e n c i a s genticas, el alto n e u r o t i c i s m o , la baja auto-estima, la p o b r e z a de r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , la alta necesidad de aprobacin, j u n t o c o n el t e m o r a la evaluacin n e g a t i v a p o r parte de otros. T o d o esto e n u n m a r c o de bajas expectativas de auto-eficacia para el e n f r e n t a m i e n t o social.

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E l encuadre teraputico con Esteban involucr u n a m u y acogedora relacin teraputica, j u n t o c o n u n especial nfasis del terapeuta en su r o l de agente m o t i v a d o r . Puesto que Esteban era m u y inteligente, la fase didctica f u e m u y explcita, M o d e l o a l f r e n t e y f a v o r e c i e n d o u n a m p l i o dilogo al respecto. E n este m a r c o se f u e acentuando la m o t i v a c i n al c a m b i o , j u n t o c o n m o d e r a d a s p e r o p o s i t i v a s expectativas de c a m b i o . D u r a n t e el curso de la terapia, se f i r m a r o n diversos contratos l i m i t a n d o la ingesta de a l c o h o l y el c o n s u m o de m a r i h u a n a , as c o m o contratos r e l a t i v o s al asistir a clases, a l i n t e r v e n i r e n clases, etc. El trabajo e n auto-estima fue central, c o n especial nfasis e n a s u m i r c o m o estmulos efectivos las cualidades y a existentes en Esteban, de m o d o de t r a n s f o r m a r l a s en " n u t r i e n t e s efectivos". Era el caso de la i n t e l i g e n c i a , de la simpata y de la buena presencia fsica, p o r citar algunas. L a correccin d e l estilo atencional f u e f u n d a m e n t a l , c o n trabajos en la lnea de " c u n t a m e q u cosa p o s i t i v a te ha p a s a d o " , o b i e n " q u c o n d u c t a t u y a te ha g u s t a d o en estos d a s " . A f i n de enriquecer el r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , se r e a l i z a r o n mltiples ensayos conductuales. El trabajo de re-estructuracin c o g n i t i v a se v i o f r e n a d o p o r afectos negativos que i m p e d a n auto-juicios m s p o s i t i v o s . Se presentaba u n a m p l i o crculo vicioso e n la lnea " s i n o tengo xito n o p u e d o pensar b i e n de m y si n o pienso b i e n de m n o p u e d o tener x i t o " . E n este p u n t o , el aporte d e l M o d e l o result m u y s i g n i f i c a t i v o ; c o n t r a r i a m e n t e a l r o l que suele a t r i b u i r s e a las cogniciones e n fobia social, el M o d e l o permiti c o m p r e n d e r que en Esteban l o central eran afectos q u e f a c i l i t a b a n cogniciones. E l ejercicio fsico sistemtico, contribuy a que Esteban d i s m i n u y e r a sus niveles de tensin y mejorara su n i m o bsico. Esto ltimo se v i o r e f o r z a d o p o r u n esfuerzo m a y o r e n e s t u d i o , a v a l a d o p o r contratos y tareas. A su vez el mejor n i m o f u e a b r i e n d o p a r c i a l m e n t e el sistema a cogniciones m s positivas, t a n t o frente a s m i s m o c o m o e n trminos de expectativas. P a u l a t i n a m e n t e , la ansiedad social fue bajando s i n llegar a niveles p l e n a m e n t e aceptables. M i opinin clnica al respecto f u e que Esteban n o lograra bajar p l e n a m e n t e la ansiedad social s i n a y u d a de p s i c o f r m a c o s . E n t o d o caso, el progreso f u e a m p l i a m e n t e s i g n i f i c a t i v o y m u y v a l o r a d o p o r Esteban. A la h o r a de las atribuciones, f u e i m p o r t a n t e que l se a t r i b u y e r a mltiples mritos reales p o r sus aportes al proceso. E l r e c u a d r o 18 sintetiza los p r i n c i p a l e s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a que c o - a y u d a r o n a acercar a Esteban al o b j e t i v o teraputico de d i s m i n u i r su ansiedad social.

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Recuadro 18: L o s Principios de I n f l u e n c i a en la Prctica Clnica. Principios de Influencia Activados en el Proceso ' Ejercicio sistemtico influye aumentando la probabilidad de relajacin. Un repertorio conductual completo y variado influye aumentando la probabilidad de una mejor activacin del ambiente. < La conducta de enfrentamiento gradual del objeto temido influye aumentando la probabilidad de disminucin del temor a ese objeto. ' El ensayo conductual en el setting teraputico influye aumentando la probabilidad de emisin de la conducta ensayada en otro contexto. El reforzamiento positivo de una conducta especfica influye aumentando la probabilidad de futura emisin de esa conducta. U n contrato teraputico explcito, motivante y cumplible influye aumentando la probabilidad de emisin de las conductas acordadas. La motivacin al cambio por parte del paciente influye aumentando la probabilidad de que alcance los objetivos acordados en la Psicoterapia. La presencia de ansiedad influye aumentando la probabilidad de que se presenten cogniciones "negativas". La presencia de u n estado afectivo positivo influye aumentando la probabilidad de que se fortalezcan expectativas de auto-eficacia. La atencin selectiva a lo negativo influye aumentando la probabilidad de que se presenten afectos negativos. Una estructura cognitiva del tipo " m i valor como persona depende de lo que otros piensen de m" influye aumentando la probabilidad de que se presente ansiedad social. El acoger clido influye aumentando la probabilidad de morfognesis (apertura al cambio) en el sistema psicolgico del paciente. El ampliar el "darse cuenta" del paciente acerca del r o l de sus cogniciones, afectos y conductas en su dinmica psicolgica, influye aumentando la probabilidad de que se incremente la motivacin al cambio y la colaboracin activa en el proceso de cambio.
1 1 1 1

Efecto Deseado

BAJA E N L A ANSIEDAD SOCIAL

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El caso Esteban es c o m p l e j o y dista m u c h o de haber sido expuesto en f o r m a c o m p l e t a . L o i m p o r t a n t e es i l u s t r a r que i n v o l u c r a u n a m p l i o desafo clnico y u n a a m p l i a activacin de p r i n c i p o s de i n f l u e n c i a . I l u s t r a b i e n la necesidad insoslayable de operar sobre la base de diversos p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s . E n u n a reduccin al a b s u r d o , bastara c o n preguntarse cuanto habra beneficiado a Esteban que su terapeuta "se o p u s i e r a " a las tareas conductuales o al r o l d e l i n s i g h t o a la i m p o r t a n c i a de la re-estructuracin c o g n i t i v a . C u a l q u i e r a de estas omisiones, p o r sesgos ideolgicos d e l terapeuta, slo habra p e r j u d i c a d o a Esteban e ira en contra de t o d a la e v i d e n c i a cientfica d i s p o n i b l e . A d i c i o n a l m e n t e , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a aport a Esteban u n a clara opcin de r e a l i s m o teraputico. Los altos niveles de n e u r o t i c i s m o , u n i d o s a m u y probables secuelas de p r o b l e m a s p e r i natales y a disposiciones hereditarias, hacen poco realista el p r e t e n d e r d i s m i n u i r la ansiedad social de Esteban a los niveles p r o m e d i o de la poblacin. N o resulta alcanzable entonces el c r i t e r i o de c a m b i o de significacin clnica p r o p u e s t o p o r Jacobson, Follette y Revenstorf (1984). N o obstante esto, resulta de "significacin c l n i c a " para Esteban y de significacin energtica y e c o n m i c a el n o " e t e r n i z a r s e " en u n proceso teraputico favorecedor de objetivos utpicos e inalcanzables. D e este m o d o , el trmino de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o es funcin de alcanzar e n p l e n i t u d los objetivos teraputicos; el proceso se detendr c u a n d o los esfuerzos teraputicos dejen de ser p r o d u c t i v o s y la relacin costo/beneficio se t o r n e adversa para el paciente. E n el caso de Esteban,, el objetivo teraputico era la r e d u c c i n de la ansiedad social y n o la eliminacin de la ansiedad social. Esta f o r m u l a c i n m s realista, podra interpretarse c o m o u n a defensa d e l terapeuta, en la lnea d e l "ponerse el parche antes de la h e r i d a " . E n u n s e n t i d o p r o f u n d o , s i n e m b a r g o , se trata de u n a defensa de los intereses d e l paciente; l o protege de p r o p o n e r s e objetivos inalcanzables y de procesos teraputicos i n t e r m i n a b l e s .

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La SIGNIFICACIN BIOLGICA Psicoterapia Integrativa.

en

el

Proceso

de

"El mismo entorno puede ser percibido de forma distinta por individuos que poseen diferentes sensibilidades biolgicas: las personas registran los distintos estmulos e intensidades variables segn su patrn nico de vigilancia, agudeza sensorial y disposicin temperamental. Por tanto, las diferencias significativas en la experiencia son configuradas en primer trmino por la dotacin biolgica de la persona ". "Trastornos de la Personalidad" (1999) T H E O D O R E M I L L O N Y ROGER D A V I S

Si se cierra bruscamente u n a p u e r t a en u n a sala de recin nacidos, stos reaccionarn de u n m o d o d i f e r e n c i a l , sobresaltndose unos m s que otros. A s i m i s m o , se ha constatado que los recin nacidos reaccionan d i f e r e n c i a l m e n t e frente a personas extraas, siendo a l g u n o s m u c h o m s temerosos que otros y presentando los gemelos u n a tendencia a reaccionar de u n m o d o s i m i l a r (Rowe, 1987). D a d a la t e m p r a n a e d a d de los "sujetos", se hace difcil a t r i b u i r el s i g n i f i c a d o d i f e r e n c i a l d e l estmulo a experiencias de aprendizajes p r e v i o s o a u n procesamiento c o g n i t i v o a c t i v o y elaborado. Resulta m u c h o m s p a r s i m o n i o s o el a s u m i r que las diferentes biologas hacen u n a traduccin d i f e r e n t e de la m i s m a experiencia. Desde la biologa m i s m a , entonces, el estmulo tiene u n a significacin d i f e r e n t e para cada nio. E n otras palabras, cada n i o f u n c i o n a c o n u n a d i f e r e n t e significacin biolgica. O t r a v e r t i e n t e de investigacin nos conduce a conclusiones similares. Se h a d o c u m e n t a d o que los e x t r o v e r t i d o s estn i n c l i n a d o s a e x p e r i m e n t a r altos niveles de afecto p o s i t i v o , en t a n t o que las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto estn inclinadas a e x p e r i m e n t a r altos niveles de afecto n e g a t i v o (Eysenck y Eysenck, 1985; Strelau, 1987). D a d a la alta h e r e d a b i l i d a d de las d i m e n s i o n e s extroversin y n e u r o t i c i s m o , estos datos l l e v a n a la conclusin que, desde la biologa m i s m a , se presenta u n a s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l b i o l g i c a . M u c h a s personas n o son b i o l g i c a m e n t e " n e u t r a l e s " p a r a las emociones p o s i t i v a s y negativas, p r e s e n t n d o s e u n desbalance e n el que la biologa de cada u n o t i e n d e s i s t e m t i c a m e n t e a cargarse m s hacia u n o de los polos. Por supuesto, esta s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l biolgica

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se presenta m u y acentuadamente p r c t i c a m e n t e n o se presenta en otras.

en

algunas

personas

Puesto que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m t i c o sostiene que los afectos p o s i t i v o s t i e n d e n a favorecer la gnesis de cogniciones positivas y vice-versa, n u e s t r o e q u i p o C E C I D E P se plante la hiptesis q u e las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto y extroversin baja tenderan consistentemente a presentar baja a u t o i m a g e n y baja autoestima. Esa hiptesis se v i o corroboraba e n la investigacin que mostr e n la Tabla 2, que i n c l u y e u n a m u e s t r a de casi 3000 pacientes de C E C I D E P . As, m u c h a s personas tendran la a u t o i m a g e n y la a u t o e s t i m a altamente d e t e r m i n a d a s desde la biologa m i s m a , p r e disposicin que hemos d e n o m i n a d o SELF biolgico (Opazo, 1997). D e este m o d o , m u c h a s personas presentan u n alto g r a d o de significacin biolgica e n sus respuestas emocionales, t e n d i e n d o a m a g n i f i c a r b i o l g i c a m e n t e el s i g n i f i c a d o de los estmulos negativos y / o a m i n i m i z a r el s i g n i f i c a d o de los estmulos p o s i t i v o s . Otras personas v e r n acentuada, desde su biologa, la significacin de los estmulos p o s i t i v o s . Esto es p l e n a m e n t e consistente c o n la investigacin de L a r s e n y Katelaar (1991), quienes e n c o n t r a r o n u n a f u e r t e tendencia de los e x t r o v e r t i d o s a significar e n p o s i t i v o y de las personas c o n n e u r o t i c i s m o alto a significar e n n e g a t i v o . C u a n d o le p r e g u n t a r o n al gngster n e o y o r k i n o V i t o Genovese (1897-1969) si prefera ser q u e r i d o o ser t e m i d o , r e s p o n d i : " P r e f i e r o ser t e m i d o , p o r q u e el t e m o r d u r a m s " . L a respuesta de Genovesse es h o m o l o g a b l e , e n a l g u n a m e d i d a , a l o q u e se h a d e n o m i n a d o l e y de l a a s i m e t r a h e d n i c a : " e l placer es s i e m p r e c o n t i n g e n t e en relacin a l c a m b i o , y desaparece c o n la satisfaccin c o n t i n u a . E l d o l o r p u e d e p e r s i t i r bajo condiciones adversas" (Jenkins, O a t l e y y Stein, 1998, p . 278). Esto es consistente t a m b i n c o n los hallazgos de I n g r a m (1984), q u i e n e n c o n t r que el n i m o n e g a t i v o favorece la r e c e p t i v i d a d a la crtica, e n t a n t o que el n i m o p o s i t i v o sensibiliza al elogio, pero.... e n u n a m e n o r m e d i d a . Se podra h i p o t e t i z a r que, p o r razones e v o l u t i v a s , tenemos ms f a c i l i t a d a la respuesta d o l o r / m i e d o que la de placer. E n u n s e n t i d o de f o n d o , esto i m p l i c a u n cierto "desbalance" n o r m a l hacia l o n e g a t i v o , que t i e n d e a afectar a todas las personas. N o obstante esto, e n algunas personas el desbalance p a r a emociones positivas y negativas p u e d e estar " d e s c a l i b r a d o " a d i c i o n a m e n t e , e n u n a lnea que i n v o l u c r a u n a acentuada asimetra para las emociones p o s i t i v a s y negativas. E n otras palabras, algunas personas p r e s e n t a n u n a especie de " a s i m e t r a e m o c i o n a l " extra, u n a acentuacin o falla sistemtica en su e q u a l i z a d o r biolgico para las emociones.

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U n e j e m p l o que i l u s t r a la asimetra h e d n i c a es el caso de la p e r s o n a l i d a d e s q u i z o i d e . E n este caso se presenta u n a acusada deficiencia h e d n i c a en la cual i n f l u y e u n a f u e r t e disposicin biolgica. Desde la biologa m i s m a , se les otorga escaso espacio para d i s f r u t a r ; desde la biologa m i s m a , se estn m i n i m i z a n d o las experiencias p o s i t i v a s . U n caso e n la direccin opuesta es e j e m p l i f i c a d o p o r la p e r s o n a l i d a d h i p o m a n a c a . El M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita u n a c o m p r e n s i n de estos procesos de significacin biolgica. A q u e l l a s personas que, desde su biologa, presentan u n f a v o r i t i s m o e m o c i o n a l hacia l o n e g a t i v o ( n e u r o t i c i s m o alto, d e p r e s i v i s m o alto, agresivismo alto), t i e n d e n a generar u n estilo c o g n i t i v o consistente con sus afectos. Puesto que su biologa favorece las emociones negativas, stas a su vez favorecen u n a m a g n i f i c a c i n c o g n i t i v a de los estmulos negativos. Esto p u e d e desorientar n o t a b l e m e n t e el trabajo de los clnicos; al constatar m a g n i f i c a c i n c o g n i t i v a en u n paciente, el clnico t i e n d e a c o n c l u i r que la c o g n i c i n est ejerciendo u n r o l etiolgico f u n d a m e n t a l . N o se percata que la magnificacin c o g n i t i v a es u n m e r o e p i f e n m e n o de la etiologa de f o n d o : u n a biologa que lleva a m a g n i f i c a r las emociones negativas. E n este caso es la significacin biolgica la que l l e v a a m a g n i f i c a r el i m p a c t o de ciertos estmulos. De este m o d o , cuando la significacin biolgica es alta para las emociones negativas, los esquemas cognitivos sub-yacentes aparentemente ansigenos y / o depresgenicos pueden coristituir u n mero eco cognitivo de la disposicin biolgica hacia las emociones negativas. O t r o tanto puede ocurrir con la atencin selectiva, etc. De crucial importancia clnica resulta entonces el procurar evaluar el grado de etiologa biolgica que hay a la base de u n determinado estilo cognitivo, el cual se puede presentar como aparentemente etiolgico. De este m o d o el concepto de significacin biolgica, contextualizado en el marco del M o d e l o Integrativo, ayuda a comprender que no siempre los esquemas cognitivos sub-yacentes o los errores cognitivos tienen u n r o l etiolgico. La secuencia e s t m u l o - s i g n i f i c a c i n biolgica -> emocin--^ cognicin, puede estar operando con mucha fuerza. Cuando el clnico se deja engaar por las apariencias, y considera que stas cogniciones son etiolgicamente m u y relevantes, puede invertir mucho tiempo en u n proceso i m p r o d u c t i v o de re-estructuracin cognitiva. E n ese caso, a raz de u n error de diagnstico etiolgico, la terapia no se estara centrando en u n punto de intervencin clnicamente til. Esto n o excluye que oirs personas puedan magnificar cognitivamente a raz de aprendizajes de esquemas cognitivos inadecuados - y sin que su biologa est mclinando emocionalmente el

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proceso. E n estos casos, el r o l etiolgico de las cogniciones pasa a ser ms relevante. El eco e m o c i o n a l n e g a t i v o de m u c h o s estmulos, facilita entonces la gnesis de cogniciones consistentes con las emociones negativas. Desde la biologa, p o r l o t a n t o , se p u e d e m a g n i f i c a r el eco e m o c i o n a l d e l e s t m u l o y se p u e d e f a c i l i t a r u n a magnificacin cognitiva epifenomnica. Y este proceso de desbalance biolgico, p u e d e darse c o n a c e n t u a c i n m u y d i f e r e n t e de u n a persona a o t r a ; u s a n d o u n a analoga prestada desde la mecnica a u t o m o t r i z , dira que algunas personas, p a r a alcanzar u n p u n t o de r e l a t i v a n e u t r a l i d a d e m o c i o n a l biolgica hacia l o p o s i t i v o / n e g a t i v o , r e q u i e r e n de u n m e r o " a f i n a m i e n t o " , en t a n t o que otras r e q u i e r e n de u n v e r d a d e r o "ajuste de m o t o r " . Esta i n f l u e n c i a de la biologa, c o m o a m p l i f i c a d o r a de ciertas emociones, debe ser a m p l i a m e n t e recogida p o r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Y la p r i m e r a f o r m a de recoger clnicamente este concepto se relaciona c o n p r o c u r a r evaluar sistemticamente la significacin e m o c i o n a l , e n p a r t i c u l a r la selectividad e m o c i o n a l biolgica hacia l o n e g a t i v o . L a p r e g u n t a de f o n d o aqu consiste en esclarecer, e n la m e d i d a de l o posible, c u a n i n c l i n a d a est, la biologa d e l paciente, a e x p e r i m e n t a r afectos negativos. A l respecto la Ficha de Evaluacin Clnica I n t e g r a l (FECI) al evaluar los niveles de n e u r o t i c i s m o y de extroversin de cada paciente " o b l i g a " al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o a n o desperfilar este n g u l o de anlisis. Esto i n v o l u c r a u n a ventaja c o m p a r a t i v a en relacin a aquellos psicoterapeutas de otras orientaciones clnicas, que n o e n f a t i z a n el r o l b i - d i r e c c i o n a l de estos procesos, o que n o evalan sistemticamente los diferentes paradigmas. Pero la u t i l i d a d clnica de la significacin biolgica a a p o r t a r u n a m e j o r c o m p r e n s i n de los procesos y i n v o l u c r a d o s en el paciente. Facilita el i r i d e n t i f i c a n d o biolgicas d e l c a m b i o en psicoterapia, e v i t a n d o que el empecine e n objetivos teraputicos inalcanzables. n o se reduce mecanismos las fronteras terapeuta se

L o a n t e r i o r , s i n e m b a r g o , tiene el riesgo de l l e v a r al terapeuta a u n a a c t i t u d de p e s i m i s m o excesivo, a u n a especie de f a t a l i s m o biolgico. L o i m p o r t a n t e p a r a el terapeuta i n t e g r a t i v o es el t o m a r conciencia de los lmites y de las d i f i c u l t a d e s d e l proceso teraputico, p e r o e n el e n t e n d i d o que esto l o incentivar a potenciar al m x i m o las fuerzas de c a m b i o , de m o d o de recorrer en p l e n i t u d t o d o el c a m i n o que es posible recorrer. Estar conciente, s i n e m b a r g o , que los esfuerzos teraputicos p o s i t i v o s y ganadores se tornarn e n p e r d e d o r e s , c u a n d o el proceso se empecine y se eternice e n la

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b s q u e d a de objetivos inalcanzables. E n la h i s t o r i a de la psicoterapia, son demasiados los pacientes que se h a n e t e r n i z a d o e n procesos teraputicos costosos e inconducentes. C o m o l o explicitaba e n las p r e g u n t a s de significacin clnica, la identificacin de los lmites biolgicos d e l c a m b i o p u e d e a y u d a r a explicar p o r q u los resultados teraputicos t i e n d e n a ser m s pobres que l o q u e t o d o s deseamos: " E l mensaje sub-yacente desde la psiquiatra biolgica es que nuestra biologa frecuentemente hace que el c a m b i o , a pesar de nuestros esfuerzos, sea i m p o s i b l e " (Seligman, 1996, p . 4). M u y consistente con esto son los y a citados hallazgos de L y k k e n y Tellegen (1996), quienes e n c o n t r a r o n u n a f u e r t e p r e disposicin gentica para los niveles de f e l i c i d a d . L a altsima correlacin en " f e l i c i d a d " en gemelos criados separados, los llev a c o n c l u i r que el m e d i o n o tena prcticamente n i n g u n a i n f l u e n c i a e n los puntajes e n la escala de bienestar. S e g n esto, la f e l i c i d a d " c r u c e r o " de las personas e n la v i d a d e p e n d e r a totalmente de la s i g n i f i c a c i n b i o l g i c a . E n este contexto, la psicoterapia t a m p o c o lograra c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e a la m a y o r f e l i c i d a d de las personas. Desde m i ptica personal, considero m u y interesante y p r o v o c a t i v o el p l a n t e a m i e n t o anterior. N o obstante esto, u n a conclusin t a n b i o l o g i c i s t a m e parece exagerada, inconsistente c o n m u c h a s evidencias, inconsistente c o n el M o d e l o I n t e g r a t i v o y , e n m u c h o s sentidos, bastante absurda. L a m e r a observacin de la v i d a de las personas, nos lleva a constatar que n o d l o m i s m o que v i v a n en u n a m b i e n t e o e n o t r o , que se casen c o n u n a persona o c o n o t r a , que trabajen e n u n l u g a r o e n o t r o . Si b i e n p u e d e ser efectivo que cada o r g a n i s m o , p o r naturaleza, presiona hacia u n p u n t o de e q u i l i b r i o h o m e o s t t i c o que es u n a especie de ndice " n a t u r a l " de f e l i c i d a d a l cual t i e n d e a regresar, esto n o quiere decir que el a m b i e n t e y / o el p r o c e s a m i e n t o n o p u e d a n afectar sustancialmente esto, i n c l u s o en f o r m a crnica. As, personas " n a t u r a l m e n t e " felices, p u e d e n pasar a " a r t i f i c i a l m e n t e " infelices, a raz de l o que les p a s y / o de c m o v i v i e r o n l o que les p a s . U n f u e r t e fracaso s e n t i m e n t a l p u e d e c a m b i a r de p o r v i d a el n i v e l de f e l i c i d a d " n a t u r a l " . Si las frustraciones laborales frecuentemente desencadenan depresiones, especialmente en h o m b r e s , cabe c o n c l u i r que la realizacin l a b o r a l facilitar u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . Si las frustraciones maritales frecuentemente desencadenan depresiones, especialmente e n mujeres, cabe c o n c l u i r que la realizacin m a r i t a l facilitar u n a m a y o r f e l i c i d a d c o m p a r a t i v a . E n u n e j e m p l o m s e x t r e m o , resulta o p o r t u n o recordar la y a a n t i g u a investigacin de

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Spitz (1946), q u i e n d o c u m e n t la c r u c i a l i n f l u e n c i a de la m a t e r n a sobre la depresin i n f a n t i l .

ausencia

A la l u z de los antecedentes existentes, m e parece adecuado el c o n c l u i r q u e cada persona tiene, desde la biologa m i s m a , u n ndice de f e l i c i d a d al cual t i e n d e p o r naturaleza y hacia el c u a l est p r o g r a m a d a . Desde esa perspectiva, la significacin biolgica aparece c o m o m u y relevante y se presenta c o m o u n concepto clnicamente m u y s i g n i f i c a t i v o . N o obstante esto, la " o b s t i n a c i n " con que cada biologa d e f i e n d e su ndice, parece ser d i f e r e n c i a l de u n a persona a otra; p a r a m u c h a s , la v i d a l o g r a m o d i f i c a r establemente el ndice de f e l i c i d a d p r o g r a m a d a p o r su biologa: " P l c i d o s recin nacidos p u e d e n v o l v e r s e ansiosos, caprichosos, d e m a n d a n t e s o difciles p o r m a d r e s insensibles o rechazantes" ( B o w l b y 1991, p . 311). E n otros casos, la alta significacin biolgica p u e d e t o r n a r a la persona casi refractaria a la i n f l u e n c i a a m b i e n t a l ; e n esos casos la biologa d e f i e n d e " o b s t i n a d a m e n t e " su ndice de f e l i c i d a d , sea ste alto o bajo. E l tenor L u c i a n o P a v a r o t t i e j e m p l i f i c a b i e n esto, c u a n d o seala que, n o obstante el s i n n m e r o de p e n u r i a s a las que se v i o expuesto e n su i n f a n c i a , ello n o logr alterar su b u e n h u m o r n a t u r a l ; esta alta resiliencia se p u e d e explicar va bajo n e u r o t i c i s m o y alta extraversin. E n u n s e n t i d o i n v e r s o al caso de P a v a r o t t i , los clnicos somos testigos frecuentes de casos en los que las "buenas noticias a m b i e n t a l e s " n o l o g r a n enderezar las fuertes tendencias biolgicas hacia la e m o c i o n a l i d a d n e g a t i v a . Se hace sostenible entonces la hiptesis q u e , e n los e x t r e m o s de significacin biolgica p o s i t i v a o n e g a t i v a , el o r g a n i s m o d e f i e n d e c o n m a y o r obstinacin su ndice n a t u r a l de f e l i c i d a d o de i n f e l i c i d a d , h a c i n d o s e m s refractario a la influencia ambiental. T a n t o la magnificacin c o m o la m i n i m i z a c i n e m o c i o n a l biolgicas, p u e d e n reconocer su etiologa e n disposiciones genticas, en desbalances e n d o c r i n o s , e n daos orgnicos cerebrales, etc. As, u n s n d r o m e p r e - m e n s t r u a l p u e d e d e r i v a r en la m a g n i f i c a c i n de las respuestas emocionales de s e n s i b i l i d a d , i r r i t a b i l i d a d , ansiedad o pena ( H a d l e y , 1984). Los desbalances e n d o c r i n o s p u e d e n alterar la significacin biolgica en el caso de las depresiones p o s t - p a r t o . Hace y a algn t i e m p o relataba el caso de u n a persona c o n depresin postp a r t o , q u e m e deca que senta diversos cambios d u r a n t e el da. " E n unos m o m e n t o s , la v i d a tena sentido y c o l o r i d o , era d i s f r u t a b l e y h a b a u n l u g a r para la esperanza. E n otros c u a n d o e m e r g a la tristeza -- adquira u n a certeza p r o f u n d a de que la v i d a n o vala la pena, q u e la vejez y la m u e r t e estaban d e m a s i a d o cerca y que, a f i n de cuentas .... t o d o era n a d a " (Opazo, 1988, p . 269). H o y agregara que,

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muy probablemente, sus fluctuaciones hormonales le iban m o d i f i c a n d o la significacin biolgica y la s e l e c t i v i d a d e m o c i o n a l biolgica de u n m o d o m u y r a d i c a l . Por o t r a parte, el i m p a c t o de los d a o s orgnicos cerebrales sobre el estilo de respuesta e m o c i o n a l ha sido t a m b i n a m p l i a m e n t e d o c u m e n t a d o ( D a m a s i o , 1996). A l respecto el caso J u a n C a r l o s p u e d e c o n t r i b u i r a i l u s t r a r a d i c i o n a l m e n t e el concepto de significacin biolgica. Juan Carlos consult a los 39 aos siendo u n a persona separada y c o n estudios u n i v e r s i t a r i o s de administracin de empresas. Relata que, hasta hace 2 aos, era u n a persona m u y sociable y q u e r i d a . Sostiene que era i n t e l i g e n t e , ambicioso, e m p e o s o y a t r a c t i v o , a u n q u e t a m b i n era algo fro, rgido y poco tolerante. A g r e g a que a u n q u e era agresivo, era t a m b i n simptico y c o n m u c h a f u e r z a e m o c i o n a l . D o s a o s antes de consultar Juan Carlos c h o c en m o t o , estuvo a p u n t o de m o r i r y p e r m a n e c i u n a semana inconsciente. E n este perodo l o v i s i t a r o n decenas de amigos a b r u m a d o s p o r su situacin. C o n t r a todos los pronsticos m d i c o s , Juan Carlos se r e c u p e r y a las c u a t r o semanas dej la Clnica. Poco a poco los a m i g o s l o f u e r o n abandonando y, al momento de consultar, se encuentra t r e m e n d a m e n t e solo. Q u cambios p r o v o c el accidente en Juan Carlos? E n el p l a n o fsico, t u v o la p r d i d a t o t a l de u n ojo l o cual le perjudic m u c h o a n i v e l esttico; a d e m s se le gener u n t e m b l o r p e r m a n e n t e en el labio s u p e r i o r , c o m o consecuencia de u n a intervencin n e u r o q u i r r g i c a post-accidente. E n trminos psicolgicos, Juan Carlos c a m b i hacia u n a h i p e r tolerancia, h i p e r - f l e x i b i l i d a d , sobreconfianza en la gente y poco a t r a c t i v o social. E n sus p r o p i a s palabras: " H e q u e d a d o m s dbil de carcter, m s p a t u d o pero m s i n g e n u o ; despus d e l accidente q u e d m s a h u e v o n a d o " . Los a m i g o s de antao y a n o se interesan e n estar con l. A p l i c a n d o el concepto de significacin biolgica al caso Juan Carlos, es posible c o n c l u i r que d e s p u s d e l accidente q u e d i n c l i n a d o a significar en p o s i t i v o , l o cual se t r a d u j o en tolerar d e m a s i a d o y e n n o molestarse p o r nada. E n suma, u n proceso de m i n i m i z a c i n de respuestas emocionales negativas (selectividad e m o c i o n a l biolgica hacia l o p o s i t i v o ) , el cual p a r a d o j a l m e n t e deriv en m e n o r a t r a c t i v o social y en u n p e r f i l de p e r s o n a l i d a d intrascendente. E l p r i n c i p a l m o t i v o de consulta de Juan Carlos f u e la b s q u e d a de m a y o r s e g u r i d a d en s m i s m o , m a y o r autoestima y ser m s p r e c a v i d o ante situaciones extremas. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el n u e v o estilo e m o c i o n a l poco perseverante de Juan Carlos, se manifest t e m p r a n a m e n t e e n

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nuestra

relacin

clnica.

No

obstante

mi

amplio

despliegue

m o t i v a c i o n a l , a b a n d o n el proceso al r e q u e r i r l e u n a i n t e r c o n s u l t a psiquitrica, a la q u e accedi f a v o r a b l e m e n t e y a la que n u n c a asisti.

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Los E S P A C I O S D E S I G N I F I C A C I N C O G N I T I V A e n e l Proceso de Psicoterapia Integrativa.

En la entrevista inicial, Julio y Andrea se quejaban de su relacin: peleas frecuentes, tensin, aburrimiento. Por aos, la vida matrimonial de ambos giraba en torno a sus dos hijos con sndrome de Down; esto implicaba que jams salan solos, y que el clima psicolgico al interior de la familia era tenso, depresognico, "asfixiante", en los trminos que l emple. Tras una larga preparacin, acordamos, como una de las tareas teraputicas, el que pasaran 5 das solos en Via del Mar. La abuela de los nios se quedara andndolos, tendran expedita comunicacin con la casa, viajaran con la mejor actitud y con disposicin a disfrutar la experiencia; frente a cualquier dificidtad estrecharan filas para resolverla. A la altura de Curacavi ella le pregunta muy espontneamente: "Subiste las maletas? ". El silencio de l fue seguido por la peor de las respuestas: "Qu maletas? Desde atando soy el encargado de las maletas?". Ante esto, ella enfurece, lo que d inicio a una perorata consistente con su estado de nimo: "Te das cuenta? Ni siquiera eres capaz de hacerte cargo de las maletas, todo lo tengo que hacer yo...saba, saba que este absurdo viaje no iba a resultar...eres un intil. La rplica de l no se hizo esperar: "Te cuesta mucho pedirme que suba las maletas? Tengo que adivinarte el pensamiento? Yo me preocup del auto... ni siquiera supe donde quedaron las estpidas maletas". Al final de este poco productivo intercambio, ella exigi que se volvieran a Santiago y que terminaran toda esta tontera. Se volvieron en medio de un silencio "ensordecedor" (segn su relato posterior). Al volver a pasar por Curacavi, Julio detiene el auto en la berma y dice: "Todo esto es demasiado tonto, hemos preparado tanto este viaje, pagamos terapia... te niego lo conversemos". Al rato ella accedi a tomar un caf en Curacavi, tras lo cual decidieron usar lo que luego denominaramos el "poder cognitivo". La idea bsica fue que las maletas no les impondran a ellos el significado sino ellos a las maletas, y que les daran "poca bola"; en suma, de ellos dependa interpretar como grave o no el tema de las maletas. Renuente al comienzo, ella se fue incorporando activamente al proceso y terminaron pasando unos das "de pelcula " en Via del Mar. En el relato de ellos: "Alfinal lo de las maletas fue para mejor, compramos algunas cosas, chacoteamos con el tema de las maletas, les ganamos la pelea ". Con un tono picaro picarn Julio confidencia: "Lo mejor de todo fue la falta de pijama y de camisa de dormir ".

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Hay " r e a l i d a d e s " que nos i m p o n e n significados y h a y " r e a l i d a d e s " que nos i n v i t a n a significar. Son estas ltimas las que nos dejan espacios de s i g n i f i c a c i n c o g n i t i v a . A l n o tener acceso a la r e a l i d a d e n s, a l o que accedemos es a " m e z c l a s " de r e a l i d a d c o n biologa, en l o que he d e n o m i n a d o u n i d a d e s c o g n i t i v a s biolgico/ambientales. Estas " m e z c l a s " a p o r t a n - entre otras cosas - los f e n m e n o s de conciencia ( H u s s e r l , 1931), los datos i n m e d i a t o s de la conciencia (Bergson, 1959), nuestra m x i m a r e a l i d a d posible. H e m o s v i s t o que, en el proceso de significacin, el eje l o c o n s t i t u y e el sistema SELF el cual p u e d e ser i n f l u i d o desde l o biolgico, desde l o c o g n i t i v o , desde l o afectivo y desde l o inconsciente. E l procesamiento c o g n i t i v o enfatiza el r o l de detectar, codificar, trasladar, relacionar, almacenar y recuperar i n f o r m a c i n . Los seres h u m a n o s p o d e m o s c o m p a r t i r u n a m b i e n t e y procesarlo d i s t i n t o . Esto p o s i b i l i t a que, en el m i s m o a m b i e n t e , unas personas s u f r a n m s que otras o que algunas sean m s creativas que otras. As, la r e a l i d a d es " i n t r o y e c t a d a " c o n significaciones diferentes, lo c u a l a su vez genera respuestas diferentes. E n el proceso de significacin c o g n i t i v a n o p o d e m o s o t o r g a r c u a l q u i e r s i g n i f i c a d o ; es decir la d i n m i c a psicolgica n o d m a r g e n a u n " l i b e r t i n a j e c o g n i t i v o " . N u e s t r a l i b e r t a d c o g n i t i v a l i m i t a entonces, p o r u n a p a r t e c o n el s i g n i f i c a d o biolgico inescapable que t i e n e n para nosotros a l g u n o s estmulos. Por otra, c o n u n respeto m n i m o hacia caractersticas de la r e a l i d a d " d u r a " , a m p l i a m e n t e consensales. L a significacin biolgica l i m i t a e n algn g r a d o nuestra l i b e r t a d c o g n i t i v a . Es as q u e frente a algunos estmulos la significacin v i e n e sellada desde la biologa m i s m a , y frente a ella carecemos de l i b e r t a d de interpretacin. U n choque elctrico le resultar displacentero a la h u m a n i d a d e n p l e n o , p o r m u c h o que a l g u n o p r o c u r e encontrarle el " n g u l o p o s i t i v o " . Es que la biologa c o m p a r t i d a de la especie nos l l e v a a c o m p a r t i r la significacin biolgica de algunos estmulos. L a significacin biolgica de a l g u n o s estmulos nos " a t r a p a " de u n m o d o tal, que n o nos deja espacios de l i b e r t a d para otras interpretaciones. C o m o l o he s e a l a d o , la significacin biolgica de los estmulos es e n a l g u n a m e d i d a d i f e r e n t e p a r a las diferentes personas, e n especial f r e n t e a estmulos m e n o s " r a d i c a l e s " que u n c h o q u e elctrico. As, personas c o n u n m u y alto n e u r o t i c i s m o , p o r va significacin biolgica t r a n s f o r m a n e n " c h o q u e s elctricos" a demasiados estmulos. E l m a y o r n e u r o t i c i s m o , p o r e j e m p l o , a u m e n t a la significacin biolgica de algunos estmulos y , p o r ende, v a r e s t r i n g i e n d o los espacios de significacin c o g n i t i v a .

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Por o t r a p a r t e la " r e a l i d a d " , p o r m u y pasada de m o d a que p u e d a estar p a r a a l g u n o s , nos restringe t a m b i n la l i b e r t a d de interpretacin c o g n i t i v a . Si d a m o s u n a conferencia y asisten 9 personas, n o p o d e m o s c o n c l u i r que asistieron 200; si la persona se empecina e n sostener que f u e r o n 200, las consecuencias de t a l creencia no t a r d a n en llegar. Por muchos malabarismos e p i s t e m o l g i c o s que hagamos, la a m p l i a m a y o r a de los clnicos sospechara de la s a l u d m e n t a l de la persona que crea c o n f i r m e z a que f u e r o n 200 los q u e asistieron a la conferencia. La h u m a n i d a d " e n p l e n o " concluira que f u e r o n 9 y n o 200, y n o es cosa de i n t e r p r e t a r e n c u a l q u i e r direccin. E l respeto p o r la r e a l i d a d m s " o b v i a " t a m b i n l i m i t a la l i b e r t a d c o g n i t i v a , y restringe el proceso de significacin. N o obstante l o anterior, entre los lmites i m p u e s t o s p o r la significacin biolgica y los i m p u e s t o s p o r la r e a l i d a d m s " o b j e t i v a b l e " y consensual, existen a m p l i o s espacios de l i b e r t a d c o g n i t i v a , espacios de significacin c o g n i t i v a . E n estos espacios, la biologa y a n o nos " o b l i g a " a significar de u n a d e t e r m i n a d a m a n e r a , y la r e a l i d a d externa t a m p o c o i m p o n e significados inescapables. E n estos espacios existe u n a a m p l i a l i b e r t a d c o g n i t i v a y la persona p u e d e significar e n mltiples direcciones, s i n t r a n s g r e d i r r u p t u r i s t a m e n t e el " j u i c i o de r e a l i d a d " . T a l vez el mejor e j e m p l o de u n a m p l i o espacio de significacin c o g n i t i v a l o aporte el c o n o c i d o caso de la Vi botella de v i n o , que p u e d e ser procesada c o m o Vi llena o b i e n c o m o Vi vaca. La persona p u e d e inclinarse l i b r e m e n t e p o r c u a l q u i e r a de las dos alternativas, c o n las consecuencias emocionales correspondientes. E n este caso la l i b e r t a d i n t e r p r e t a t i v a , el espacio de significacin, dejaran de existir si la persona cruza la f r o n t e r a y r o m p e con el j u i c i o de r e a l i d a d , al p e r c i b i r la botella c o m o p l e n a m e n t e llena o c o m o p l e n a m e n t e vaca. L a persona no tiene l i b e r t a d para hacer eso y pasara a i r m s all de sus espacios de l i b e r t a d c o g n i t i v a . El caso de la Vi botella i l u s t r a b i e n el " p o d e r c o g n i t i v o " que la persona tiene. La persona tiene el p o d e r c o g n i t i v o de enfatizar la parte llena o la p a r t e vaca de la botella. A l usar ese p o d e r , la persona se genera u n estado e m o c i o n a l u o t r o . De este m o d o , el p o d e r c o g n i t i v o de u n a persona para hacer l i b r e uso de sus espacios de significacin, c o n s t i t u y e u n a r m a que la persona p u e d e u t i l i z a r al servicio de los " b u e n o s " o de los " m a l o s " . M u y frecuentemente nuestros pacientes hacen u n sistemtico " m a l " uso de su p o d e r c o g n i t i v o , ejerciendo su l i b e r t a d de significacin de u n m o d o a u t o p e r j u d i c i a l . Va m a l uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , la persona p u e d e acentuar el descalificarse, el que nada vale la pena o el que y a es tarde para enderezar su v i d a .

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P u d i e n d o procesar de o t r a m a n e r a , la persona enfatiza el l a d o " v a c o " de la botella. Puede enfatizar las carencias de su v i d a pasada, s i n p e r c i b i r , p o r e j e m p l o , que le q u e d a n largos a o s p o r delante e n los que p u e d e v i v i r m u c h o mejor que antes. C u a n d o la persona presta s i s t e m t i c a m e n t e u n a atencin selectiva a l o n e g a t i v o de s m i s m a , de su pasado o de su e n t o r n o , sta significacin c o g n i t i v a i n v o l u c r a u n m u y m a l uso de su p o d e r c o g n i t i v o , es decir u n ejercicio de su l i b e r t a d c o g n i t i v a e n u n a direccin a u t o d e s t r u c t i v a . Cada persona d i s p o n e de mltiples espacios de significacin c o g n i t i v a : q u espera, a q u atiende, q u exije, q u se exige, q u v a l o r a , q u se v a l o r a , qu le p r e o c u p a , q u le d i v i e r t e , etc. E n cada u n o de stos niveles la persona p u e d e i r o p t a n d o y p u e d e i r ejerciendo su " p o d e r c o g n i t i v o " de u n a m a n e r a o de o t r a . Y de sus opciones, de sus f o r m a s de a d m i n i s t r a r sus espacios de significacin c o g n i t i v a , d e p e n d e r e n buena m e d i d a el t i p o de afectos que se v a gestando. Desde u n a v e r t i e n t e epistemolgica, resulta fcil el cuestionar el r o l de la " r e a l i d a d " e n t o d o esto. Si la r e a l i d a d n o es objetivable, n o es posible precisar c u a n d o se m a g n i f i c l o n e g a t i v o y c u a n d o las creencias de la persona son inadecuadas. E n otras palabras, el c u a n d o c o m i e n z a el espacio de l i b e r t a d c o g n i t i v a y el c u a n d o c o m i e n z a el " m a l " uso d e l p o d e r c o g n i t i v o , sera u n asunto m s que cuestionable desde u n a ptica epistemolgica. L a respuesta a la objecin anterior la planteara destacando el r o l de l o sistemtico. M s que d i s c u t i r si en t a l caso la persona tena la c u l p a o n , si t a l p e l i g r o era amenazante o n , o si t a l fracaso era i m p o r t a n t e o n , dira que la persona hace u n m a l uso de su p o d e r c o g n i t i v o c u a n d o s i s t e m t i c a m e n t e se t r a n s f o r m a en enemiga de s misma, va culparse sistemticamente, va descalificarse s i s t e m t i c a m e n t e , va amenazarse sistemticamente, va atender a l o n e g a t i v o sistemticamente, etc. C u a n d o la persona s i s t e m t i c a m e n t e enfatiza la p a r t e vaca de la botella, est s i s t e m t i c a m e n t e u s a n d o su p o d e r c o g n i t i v o e n u n a lnea a u t o d e s t r u c t i v a . As, los conceptos de sistemtico y de r i g i d e z , nos a y u d a n a superar el p r o b l e m a de las fronteras de los espacios de significacin; cada caso p u e d e ser d i s c u t i b l e , p e r o u n a tendencia sistemtica y rgida pasa a c o n s t i t u i r u n problema. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a resulta v i t a l que el paciente t o m e conciencia de su p o d e r c o g n i t i v o y de la necesidad de u t i l i z a r ese p o d e r c o n " s a b i d u r a " y e q u i l i b r i o . Para m o t i v a r u n b u e n uso de los espacios de significacin c o g n i t i v a , la fase didctica p u e d e ser m u y i m p o r t a n t e . Y, a m e d i d a que el proceso teraputico e v o l u c i o n a , el terapeuta estar en condiciones de irle m o s t r a n d o a l

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paciente aquellos ejemplos e n los que t i e n d e s i s t e m t i c a m e n t e perjudicarse, va m a l uso de sus espacios de significacin.

U n e s t u d i o de W e n z l a f f y G r o z i e r (1988), nos a y u d a a e j e m p l i f i c a r el uso que los pacientes hacen de sus espacios de significacin c o g n i t i v a . Le p i d i e r o n a u n g r u p o de personas que se e v a l u a r a n e n diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d ; tenan que i n d i c a r el g r a d o e n que p o s e a n cinco diferentes rasgos de p e r s o n a l i d a d y el g r a d o de importancia que atribuan a cada rasgo (es decir, el s i g n i f i c a d o p e r s o n a l d e l rasgo). A todos se les aplic u n test de p e r c e p t i v i d a d social y luego de u n a falsa i n f o r m a c i n de " f r a c a s o " e n el test, los depresivos j u z g a r o n la p e r c e p t i v i d a d social c o m o m s importante que l o q u e la h a b a n e v a l u a d o antes de "fracasar". As, los depresivos t i e n d e n a m a g n i f i c a r la i m p o r t a n c i a de sus defectos, h a c i e n d o u n uso a u t o d e s t r u c t i v o de sus espacios de significacin cognitiva. C o m o l o he s e a l a d o , el m a l uso sistemtico de los espacios de significacin c o g n i t i v a p u e d e hacerce va expectativas, estilos atribucionales, autoexigencias, estilos atencionales, sistemas de creencias, etc. Puesto que sus creencias son la r e a l i d a d para la persona, si s i s t e m t i c a m e n t e cree que t o d o es u n desastre, estar s i s t e m t i c a m e n t e c o n s t r u y n d o s e m a l o s estados de n i m o , p o b r e autoestima, etc. El caso A n t o n i o p u e d e hacer u n a contribucin a i l u s t r a r el tema desde la prctica clnica. A l m o m e n t o de consultar, A n t o n i o era u n m d i c o exitoso de 57 aos, casado y c o n dos hijos. U n o de sus m o t i v o s de consulta era " m i m a l c a r c t e r " . E n su autodescripcin seala: " s o y m u y exigente c o n los d e m s y c o n m i g o m i s m o , soy rgido y poco t o l e r a n t e " . Estas caractersticas, entre otras cosas, l o tenan al b o r d e de la separacin matrimonial. Entre los s n t o m a s destacables, A n t o n i o presentaba signos de ansiedad y depresin (culpas, d e s n i m o , pena). A n i v e l de los rasgos de p e r s o n a l i d a d , A n t o n i o se evalu e n el n g u l o n e g a t i v o c o m o agresivo, d o m i n a n t e , m u y perfeccionista, sobrecontrolado, rgido y antiptico. E n u n a entrevista con la esposa, sta describe a A n t o n i o c o m o d o m i n a n t e , d u r o , i r r i t a b l e , detallista y c o m p e t i t i v o : "las quiere ganar t o d a s " . Ella agrega que se cree poseedor de la v e r d a d . E s p e c f i c a m e n t e en el mbito c o g n i t i v o , sus respuestas e n el F E C I m u e s t r a n u n A n t o n i o m a g n i f i c a d o r de l o n e g a t i v o , m u y exigente y autoexigente, m u y perfeccionista, m u y d e p e n d i e n t e d e l xito frente a los d e m s , c o n alta a u t o i m a g e n i n t e l e c t u a l y c o n baja a u t o e s t i m a c o m o persona.

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E n el m b i t o de los espacios de significacin c o g n i t i v a , el p e r f e c c i o n i s m o de A n t o n i o se expresa p l e n a m e n t e . E l " t e n g o que hacerlo t o d o b i e n s i e m p r e " l o l l e v a a autoexigencias t r e m e n d a s . L o i m p o r t a n t e era ganar, ganarlas todas c o m o indic su esposa. Esto se expresaba en ganar d i n e r o , ganar e n el b r i d g e , ganar e n las discusiones, ganar e n t o d o . Y l o h a b i t u a l era que... ganara. E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , u n objetivo teraputico f u e l o g r a r u n mejor uso de los espacios de significacin c o g n i t i v a p o r parte de A n t o n i o . Ello involucr u n a m p l i o anlisis de las consecuencias d e l perfeccionismo y de las ventajas de e v o l u c i o n a r " d e l tengo al q u i e r o " . E n el m a r c o de u n interjuego entre estilo socrtico y d i r e c t i v o en psicoterapia, f u i p r o c u r a n d o que A n t o n i o asumiera que u n xito p u n t u a l p o d a d e r i v a r en u n fracaso existencial; u n xito " t c t i c o " era p l e n a m e n t e c o m p a t i b l e con u n fracaso " e s t r a t g i c o " . As, al tener que ganar en esto y en esto y en esto, poda i r c o n f i g u r a n d o u n a e n o r m e d e r r o t a de f o n d o . E n s u m a , ganaba las batallas y perda la g u e r r a . Recuerdo que a A n t o n i o le f u e n o v e d o s o y s i g n i f i c a t i v o u n grfico, en el cual le i l u s t r a b a la relacin entre ser g a n a d o r en l o p u n t u a l y p e r d e d o r e n l o existencial. E l r e c u a d r o 19 i l u s t r a el estilo d e l e j e m p l o grfico u t i l i z a d o en la psicoterapia de A n t o n i o . Recuadro 19: D e ganador P u n t u a l a Perdedor Existencial. G l = gana discusin con el socio G 2 = gana en el bridge G 3 = gana discusin con la esposa G 4 = gana discusin con el hijo G n = gana.... Gl G4 G5 G6 G7 G9 G2 G3 G8 G10

E l grfico " d e g a n a d o r p u n t u a l a p e r d e d o r existencial" fue i m p r o v i s a d o a m a n o en el curso de u n a sesin, y el i m p a c t o p a r a A n t o n i o f u e m u y s i g n i f i c a t i v o . A l i g u a l que la frase " c o n la coca n o se coquetea" e n el antes citado caso de B r u n o , u n a experiencia otros pacientes habran reaccionado con se t r a n s f o r m e n m u y s i g n i f i c a t i v a a n i v e l de estmulo efectivo. M u y probablemente mayor i n d i f e r e n c i a frente a u n a experiencia teraputica s i m i l a r .

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A l t r a n s f o r m a r s e e n u n g r a n p e r d e d o r existencial, A n t o n i o se siente solo, p i e r d e el a m o r de su esposa, n o tiene a m i g o s , etc. Slo tiene l o que ha l o g r a d o con esfuerzo e inteligencia: p o d e r y d i n e r o . U n a lnea de re-estructuracin c o g n i t i v a d e l t i p o de la e j e m p l i f i c a d a e n el caso de A n t o n i o , requiere de m u c h a cautela clnica. Requiere de u n proceso en el cual el c o n o c i m i e n t o clnico de A n t o n i o , su evolucin teraputica, etc., h a g a n predecible que n o resultar peor " e l r e m e d i o que la e n f e r m e d a d " . E n este caso especfico, A n t o n i o requera de i n s i g h t s potentes y estaba e n condiciones de recibirlos y de trabajarlos clnicamente. Para A n t o n i o f u e u n t r e m e n d o desafo el u t i l i z a r los espacios de significacin c o g n i t i v a de u n m o d o m e n o s a u t o d e s t r u c t i v o . As, g r a n parte de l o que h a b a c o n s i d e r a d o g a n a d o r c a m b i de s i g n i f i c a d o y vice-versa. Por m u c h o s esfuerzos que h i z o A n t o n i o n o p u d o r e c o n s t r u i r su m a t r i m o n i o . A n as, su p r o p i a esposa (que e v o l u c i o n a ex - esposa) considera h o y en da que A n t o n i o ha c a m b i a d o m u c h o . D a d a la e d a d de A n t o n i o , n o deja de ser u n mrito. U n a vez m s es necesario enfatizar que la terapia de A n t o n i o f u e u n proceso c o m p l e j o , d e l cual he extrado u n aspecto para e j e m p l i f i c a r el concepto de espacios de significacin c o g n i t i v a . H a c i a el f i n a l de la terapia, para A n t o n i o era m s s i g n i f i c a t i v o el ganar e n los afectos d e l i n t e r l o c u t o r que en la discusin e n cuestin. Ello implic u n c a m b i o r a d i c a l e n el uso de su poder cognitivo.

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L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el Proceso de Psicoterapia Integrativa.

No es fuente de discusin el que con alguna frecuencia vemos lo que queremos ver, cmo lo queremos ver y creemos lo que queremos creer. Con frecuencia tambin, nos percibimos de acuerdo con nuestros deseos los cuales influyen adems en nuestra percepcin histrica. El "Todo tiempo pasado fue mejor" de Jorge Manrique, ejemplifica muy bien la influencia afectiva en nuestras cogniciones retrospectivas. En la poca en que editamos el libro "Los Afectos en la Prctica Clnica" (1988), a modo de apertura destacamos el pasaje siguiente: "Era todava demasiado joven para saber que la memoria del corazn elimina los malos recuerdos y magnifica los buenos, y que gracias a ese artificio logramos sobrellevar el pasado. Pero cuando volva a ver desde la baranda del barco el promontorio blanco del barrio colonial, los gallinazos inmviles sobre los tejados, las ropas de pobres tendidas a secar en los balcones, solo entonces comprendi hasta qu punto haba sido vctima fcil de las trampas caritativas de la nostalgia "

" E l A m o r en los T i e m p o s del C l e r a " GABRIEL GARCA MRQUEZ

D e acuerdo con los planteamientos cognitivistas, u n estmulo genera u n afecto en funcin de c m o es procesado cognitivamente. E n la teora A - B - C de Ellis, las cogniciones en B determinarn los afectos en C. E n ocasiones, s i n e m b a r g o , la ecuacin t i e n d e a i n v e r t i r s e en u n a lnea d e l t i p o A - C - B . Es entonces c u a n d o son los afectos los que i n f l u y e n e n la gnesis de las cogniciones. Es entonces tambin, c u a n d o h a b l a m o s de c o g n i c i o n e s afectivo/dependientes. L a biologa p u e d e afectar d i r e c t a m e n t e a las cogniciones c u a n d o , p o r e j e m p l o , la persona sufre u n d a o orgnico cerebral. L o m s frecuente, s i n e m b a r g o , es que la biologa facilite afectos y que sean stos los que a su vez afecten a las cogniciones. A d i c i o n a l m e n t e , afectos generados de otra f o r m a , es decir n o f a c i l i t a d o s desde la biologa n o d e r i v a d o s de predisposiciones genticas, n i de

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alteraciones cogniciones.

endocrinas,

etc.,

pueden

tambin

afectar

las

Q u e las emociones i n f l u y e n e n nuestros pensamientos n o es m a y o r m e n t e cuestionado. Percibimos e n f u n c i n de nuestras necesidades y m o t i v a c i o n e s ; m u c h a s veces v e m o s l o que q u e r e m o s ver. I n c l u s o se ha d i c h o que la c r e a t i v i d a d se fortalece e n la a d v e r s i d a d , es decir c u a n d o los afectos son negativos. U n paciente m e contaba que su jefe se haba m a n d a d o a hacer u n t i m b r e c o n la l e y e n d a : " D i m e q u te c o n v i e n e y te dir q u o p i n a s " . Es decir, las necesidades a la base de los pensamientos. Es as que se ha sostenido que la " e m o c i o n a l i d a d es f u n d a m e n t a l p a r a las creencias y c o n d u c t a s " ( M a h o n e y , 1991, p . 176). C o m o se ha e x p l i c i t a d o en el M o d e l o I n t e g r a t i v o y en diversos pasajes de este l i b r o , n o slo las cogniciones p u e d e n i n f l u i r e n la gnesis de emociones, sino t a m b i n las emociones p u e d e n c o n t r i b u i r a generar pensamientos. Es el caso de los " w i s h f u l l " o pensamientos de deseo, concepto q u e nos resulta f a m i l i a r en el e j e m p l o d e l "allegiance effect". Hace a l g n t i e m p o D a v i d Burns (1980), p r o p u s o el concepto de razonamiento emocional, el c u a l i m p l i c a u n a generalizacin c o g n i t i v a a p a r t i r de u n estado afectivo: " M e siento t o n t o p o r l o t a n t o soy t o n t o " , " m e siento fracasado p o r l o t a n t o soy u n fracasado". E n estos casos la e m o c i n de base generara u n a especie de energa p r e s i o n a d o r a hacia u n a cognicin catastrfica: " U s t e d asume que sus emociones negativas necesariamente reflejan la f o r m a e n que las cosas son r e a l m e n t e : l o siente as, p o r l o t a n t o debe ser v e r d a d " (Burns, 1980, p . 49). Son m u c h a s las investigaciones q u e a v a l a n el r o l etiolgico de los afectos sobre las cogniciones. Es as que se ha d o c u m e n t a d o que c o n stress a l t o las cogniciones negativas a u m e n t a n ( P a r k i n s o n y R a c h m a n , 1982) y que la reduccin d e l stress r e d u c e a su vez las cogniciones negativas ( S u t h e r l a n d , 1981). E l estilo a t r i b u c i o n a l de los depresivos p u e d e m o d i f i c a r s e p o r la va de usar a n t i d e p r e s i v o s ( H a m i l t o n y A b r a m s o n , 1983) l o que se explicara en t r m i n o s que el m e n o r afecto n e g a t i v o reduce a su vez las cogniciones negativas; otros autores h a n e n c o n t r a d o que la f r m a c o t e r a p i a sola, p u e d e p r o d u c i r u n c a m b i o e n las cogniciones t a n relevante c o m o la terapia c o g n i t i v a ( I m b e r et al., 1990). E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r Paselow, Robins, Block, Barouche y Fieve (1990), los autores e n c o n t r a r o n que las cogniciones d i s f u n c i o n a l e s de los pacientes f u e r o n dependientes d e l n i m o . Los a n t i d e p r e s i v o s c a m b i a r o n el n i m o , l o q u e a su vez se t r a d u j o e n u n a baja en los puntajes de la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s (D.A.S.); a d i c i o n a l m e n t e , u n a m e d i c a c i n placebo t a m b i n p r o d u j o c a m b i o de

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n i m o y u n a baja en la Escala de A c t i t u d e s D i s f u n c i o n a l e s . A su vez W h i s m a n et al., (1991), e n c o n t r a r o n que los a n t i d e p r e s i v o s reducan los p e n s a m i e n t o s automticos. Se ha d o c u m e n t a d o que el c a m b i o e n el estado e m o c i o n a l m o d i f i c a a su vez las expectativas de auto-eficacia ( K a v a n a g h y B o w e r , 1985). L a induccin de n i m o triste favorece el r e c u e r d o de eventos tristes (Bower, 1988), y los pacientes t i e n d e n a recordar m s los elementos tristes relativos a s m i s m o s ( M a t h e w s , 1998). L a i n f l u e n c i a etiolgica de los afectos se ha d o c u m e n t a d o t a m b i n en relacin a los esquemas subyacentes. Es as q u e G o l d f r i e d ha r e f l e x i o n a d o en la lnea de u n a " i n v e r s i n de la direccin causal", ahora desde el afecto hacia la significacin: "Es posible que el a r o u s a l e m o c i o n a l i n t e n s i f i c a d o sensibilice al i n d i v i d u o hacia ciertas creencias irracionales y n a la i n v e r s a " ( G o l d f r i e d , 1979, p . 176). As, el afecto p u e d e " i l u m i n a r " cierto sector c o g n i t i v o que le resulte afn, p u e d e facilitar la gnesis de cogniciones que le sean afines y p u e d e facilitar la modificacin de cogniciones que le sean " a n t a g n i c a s " . Esto tiene u n a innegable relevancia clnica. C u a n d o el clnico constata pensamientos automticos, atencin selectiva, bajas expectativas de eficacia, etc., debe estar consciente que estas cogniciones p u e d e n estar ejerciendo u n r o l etiolgico o b i e n que p u e d e tratarse de cogniciones afectivo/dependientes, m e r a m e n t e e p i f e n o m n i c a s . E i n c l u s o debe estar consciente c o m o y a l o h e m o s v i s t o de que la significacin biolgica p u e d e estar f a c i l i t a n d o afectos q u e a su vez estn f a c i l i t a n d o cogniciones. E n la prctica teraputica, el clnico constata frecuentemente q u e a l g u n o s pacientes m u y e m o t i v o s t i e n d e n a empobrecer su c a p a c i d a d de anlisis a l estar activados e m o c i o n a l m e n t e . As, a m a y o r i n t e n s i d a d de la respuesta e m o c i o n a l , m a y o r riesgo de q u e las cogniciones afectivo/dependientes le r e s u l t e n poco a p o r t a t i v a s al paciente. E n este caso la cognicin c o n s t i t u y e u n a expresin o eco c o g n i t i v o de la e m o c i n y n u n a instancia a p o r t a t i v a y g u i a d o r a de emociones y conductas. E n los extremos se p u e d e hablar de u n a especie de " e s t u p i d e z emocional": la persona p u e d e ser m u y i n t e l i g e n t e c u a n d o est e m o c i o n a l m e n t e t r a n q u i l a ; u n a vez activada, su c a p a c i d a d de reflexin y anlisis p u e d e empobrecerse de u n m o d o radical. Las cogniciones afectivo/dependientes p u e d e n afectar la i d e n t i d a d t o t a l de la persona. S i n t o n i z a d a e n emociones p o s i t i v a s , la persona se percibe c o m o valiosa, agradable, i n t e l i g e n t e . A l c a m b i a r a emociones negativas, el n o v a l g o nada, n o s i r v o p a r a n a d a o soy u n desastre, a f l o r a n c o n f a c i l i d a d . E n esos casos es posible hablar de "auto-imagen ascensor". Y el ascenso o descenso de la a u t o i m a g e n

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ser f u n c i n d e l intenso c a m b i o e m o c i o n a l de base. C u a n d o h a y m u c h a i n e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , la a u t o - i m a g e n es c o n s t r u i d a sobre u n p a n t a n o afectivo m o v e d i z o . Las personas con alto n e u r o t i c i s m o , el cual i m p l i c a alta l a b i l i d a d e m o c i o n a l , estn m u y expuestas a cambios d r a m t i c o s a n i v e l c o g n i t i v o , a t o m a r p s i m a s decisiones en estado de activacin e m o c i o n a l y a g r a n i n s e g u r i d a d personal, pues las cogniciones c o n respecto a s m i s m a s t i e n e n u n carcter m e r a m e n t e transitorio. C o m o consecuencia de las cogniciones afectivo/dependientes, el c a m p o de variacin d e l SELF d e l paciente p u e d e ser excesivo. A u n q u e todas las personas t i e n d e n a v a r i a r segn l o que les ha pasado y s e g n c o n q u i e n estn, esta variacin e n a l g u n o s casos p u e d e ser m u y extrema. A p l i c a n d o el " y o soy y o y m i s circunstancias" de O r t e g a y Gasset, podra decirse que h a y personas que slo adscriben a la segunda parte. A s u m e n u n supuesto d e l t i p o : " y o soy m i s circunstancias".... tanto externas c o m o internas. Estas "personas circunstanciales" t i e n d e n a ser m u y afectadas p o r las experiencias y presentan u n a m p l i o campo de v a r i a c i n d e l SELF en l a i n t e r a c c i n social; t i e n d e n a carecer de u n n c l e o de p e r s o n a l i d a d . Desde m i ptica clnica, la razn m e d u l a r de esto es el exceso de cogniciones afectivo/dependientes, d e r i v a d a de u n a excesiva l a b i l i d a d e m o c i o n a l . Esto se observa c o n c l a r i d a d e n las personalidades histricas y especialmente en las b o r d e r l i n e . E n estos casos, n o habra n i p r o f u n d i d a d n i e s t a b i l i d a d afectivas para " r e s p a l d a r " u n n c l e o de p e r s o n a l i d a d capaz de trascender las circunstancias p u n t u a l e s . E l " d i m e d o n d e ests y te dir quin eres" c o n s t i t u y e u n a a p r o p i a d a adaptacin d e l a d a g i o t r a d i c i o n a l a las personas circunstanciales. T o d o l o a n t e r i o r plantea i m p o r t a n t e s interrogantes p a r a la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Interrogantes del t i p o : P o r q u la persuasin v e r b a l opera poco? C m o estabilizar cogniciones, a u t o i m a g e n y u n SELF nuclear, en personas altamente lbiles en l o emocional? E s p o s i b l e hacerlo?. E n el m b i t o clnico, las cogniciones afectivo/ dependientes nos a y u d a n a c o m p r e n d e r el escaso aporte de la persuasin v e r b a l al c a m b i o teraputico. La m e r a a r g u m e n t a c i n lgica pasa a " r e b o t a r " c o n t r a los afectos de t r a s f o n d o que estn r e s p a l d a n d o las distorsiones c o g n i t i v a s . Los afectos de t r a s f o n d o " a p r i s i o n a n " a las cogniciones que les son afines, i m p i d i n d o l e s u n c a m b i o efectivo. Por o t r a parte, estabilizar auto-imagenes i n v o l u c r a el estabilizar biologas, afectos y m e d i o ambientes. El caso M a b e l p u e d e a y u d a r n o s a i l u s t r a r el r o l de cogniciones afectivo/dependientes en el m b i t o clnico. las

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A l m o m e n t o de consultar M a b e l tiene 27 aos, est casada y tiene u n a hija. E l m o t i v o de consulta se centra en desesperacin y tristeza a raz de p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s ; el m a r i d o , p o r ahora, se niega a i r a u n psiclogo. E n el n i v e l sintomatolgico, M a b e l presenta angustia, l l a n t o frecuente, d e s n i m o y pena. A d e m s presenta irritabilidad, transpiracin de las m a n o s , sequedad b u c a l . El p a n o r a m a sintomtico se c o m p l e t a c o n m i e d o fbico a los espacios cerrados y c o n poco deseo sexual. E n el F E C I presenta alto ndice de i r r a c i o n a l i d a d c o g n i t i v a y a d e m s presenta alto n e u r o t i c i s m o en el E.P.Q. E n trminos de rasgos, M a b e l se describe c o m o d o m i n a n t e , insegura, i m p a c i e n t e , inestable, i m p u l s i v a , m u y tensa, m u y perfeccionista y bastante agresiva. Se considera u n a fracasada. E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o M a b e l presenta pensamiento d i c o t m i c o , f u e r t e magnificacin de l o n e g a t i v o , altos niveles de a u t o exigencia y m u y baja r e c e p t i v i d a d a la crtica. E n el p a r a d i g m a afectivo, se describe c o m o intensamente e m o t i v a , m u y inestable, c o n u n a a u t o i m a g e n que flucta m u c h o en funcin de sus cambios de n i m o . Se describe t a m b i n c o m o m u y p r o p e n s a a las emociones displacenteras, tales c o m o angustia, pena, rabia o t e m o r . D a d o el alto n i v e l de n e u r o t i c i s m o , es posible p o s t u l a r aqu u n a alta significacin biolgica para las emociones negativas. Sus estados de n i m o varan m u c h o c o n las distintas experiencias y e n general se describe c o m o poco feliz. E n el m b i t o de la a g r e s i v i d a d , relata que hace tres semanas " a g a r r a c o m b o s " a su m a r i d o p o r p r i m e r a vez. Entre los objetivos teraputicos acordados, estn el p r o c u r a r m e j o r a r su relacin de pareja ~ va i n d i r e c t a e n la p r i m e r a fase sobre el supuesto q u e su estado d e p r e s i v o estaba desencadenado e n alta m e d i d a p o r sus p r o b l e m a s m a t r i m o n i a l e s . O t r o s objetivos se r e l a c i o n a r o n c o n m e j o r a r su manejo e m o c i o n a l , en p a r t i c u l a r en l o r e l a t i v o a i m p u l s i v i d a d , e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , a g r e s i v i d a d y estados de n i m o . U n o b j e t i v o central se relacion c o n m e j o r a r e n s e g u r i d a d , a f i r m a n d o a su vez la a u t o i m a g e n y la autoestima. E l o b j e t i v o f i n a l de M a b e l se r e s u m a e n u n i m p e r a t i v o de f o n d o : " Q u i e r o ser m s f e l i z " . E n la terapia de M a b e l la fase didctica f u e m u y relevante. D a d o el carcter e m o c i o n a l m e n t e t r a n s i t o r i o e inestable de su " a w a r e n e s s " , era preciso a m p l i a r los n g u l o s de " a w a r e n e s s " en diferentes direcciones. E n el M o d e l o , M a b e l p u d o darse cuenta d e l m u y escaso r o l que j u g a b a n en ella las consecuencias mediatas de su c o n d u c t a . P u d o c o m p r e n d e r t a m b i n que su p e n s a m i e n t o era d e c o r a t i v o y q u e n o influa c o m o c o n d u c t o r de su c o n d u c t a . El

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p e n s a m i e n t o de M a b e l era m a r c a d a m e n t e d e p e n d i e n t e de los estados afectivos; se le m o s t r que pensaba c o n el c o r a z n y q u e crea l o que quera creer. L a m o t i v m u c h o la idea de p e r f i l a r u n a i d e n t i d a d p e r s o n a l que f u e r a m s all de sus vaivenes emocionales. Para c o m b a t i r sus cogniciones afectivo/dependientes, se parti de la base q u e n o era til el p r e t e n d e r que el proceso n o se p r o d u j e r a ; era u n hecho que sus emociones seguiran i n f l u y e n d o en sus cogniciones. N o obstante eso, u n a c o m p r e n s i n clara d e l proceso permiti a M a b e l cuestionar el v a l o r de las cogniciones a f e c t i v o / d e p e n d i e n t e s , y aprendi a n o v a l o r a r el s i g n i f i c a d o de las cogniciones as gestadas. E l "tener ganas de creer eso n o significa que