JUEGOS ESTUDIANTILES NACIONALES 2012 FECHA INSTITUCION DEPORTE DEPARTAMENTO RAMA CIUDAD FORMULARIO DE INSCRIPCION NOMINAL LISTA DE BUENA

FE ALUMNOS N APELLIDO APELLIDO NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 D. TECNICOS 1 OFICIALES 1

NOMBRE

FECHA NAC D M A

C.I.P.N

PARA LO QUE HUBIERE LUGAR, DEJO EXPRESA CONSTANCIA QUE LOS ALUMNOS Y OFICIALES INTEGRANTES DE LA PRESENTE LISTA DE BUENA FE HAN APROBADO SATISFACTORIAMENTE LOS EXAMENES MEDICOS PERTINENTE, POR LO QUE SON DECLARADOS APTOS Y HABILES PARA LA PRACTICA DEPORTIVA.

Aclaracion Matricula Med. Fecha Firma del Prof. Medico

LOS DIRECTIVOS DE ___________________________________ CERTIFICAMOS LA REALIZACION DE LOS EXAMENES MEDICOS DE LOS ATLETAS Y OFICIALES Y QUE CONTAMOS CON LA AUTORIZACION CORRESPONDIENTE DE LOS PADRES DE AQUELLOS ATLETAS MENORES DE EDAD PARA QUE PARTICIPEN DE LOS JUEGOS ESTUDIANTILES NACIONALES.

VICE DIRECTOR / A / SECRETARIO / A Aclaracion Aclaracion

DIRECTOR / DIRECTORA

FUTSAL FIFA 10 Atletas BALONMANO 12 Atletas

Cada equipo en Femenino Y Masculino

VOLEIBOL 12 Atletas BALONCESTO 10 Atletas