Ctedra de ORL Carlos Villacs Rodrguez

8vo CICLO

CONCEPTOS
Primer mecanismo de defensa de la va area. Evita aspiracin bronquial o pulmonar. Primera causa de consulta por IRA. 90% causa viral. Expulsin de secreciones o partculas

extraas que obstruyen la va area parcial, total o intermitentemente.

DEFINICIN
Mecanismo defensivo que provoca salida de

aire a gran velocidad y presin arrastrando partculas depositadas en el rbol bronquial. Acciones:
Inspiracin forzada. Cierre de la glotis. Contraccin muscular. Apertura brusca de las cuerdas vocales.

Fases de la Tos
Se han descrito 4 fases de la tos:
FASE INICIAL
Inspiracin profunda. Glotis abierta. Contraccin m. diafragmticos y torcicos. Aumento del volumen pulmonar.

FASE COMPRESIVA
Cierre de la glotis. Relajacin diafragmtica. Contraccin abdominales e intercostales. Apertura sbita de glotis.

FASE EXPULSIVA
Apertura de la glotis. Salida explosiva de aire. Arrastre de partculas y moco. Expectoracin.

FASE DE RELAJACIN
Disminuye presin intratorcica. Relajacin de abdominales e intercostales. Broncodilatacin temporal

Reflejo de la tos
ESTMULOS
Infecciosos Infecciones virales

Inf. Bacterianas altas (sinusitis,bronquitis) bajas (neumona) Inflamatorios Asma, alveolitis, drogas Gases irritantes (humo tabaco) Neoplsicos Ca laringeo, bronquial, pleural Cuerpo extrao Aspiracin (RGE), Partculas Psicgenos Alteraciones de personalidad (jvenes)

Clasificacin:
segn los elementos que la

compongan:
- seca: slo expulsa aire - productiva: expulsa aire acompaado de

flemas - emtizante: que produce vmitos (con alimentos, bilis.)

-

segn su duracin: - aguda: menos de 3 semanas - subaguda: de 3 a 8 semanas

segn su presentacin:
- espasmdica: en forma de espasmos - sibilante: acompaada de ruidos respiratorios

agudos - convulsiva o convulsa: accesos violentos, intermitentes y sofocantes de tos. - nocturna: slo o principalmente aparece por la noche - de esfuerzo: provocada voluntariamente, generalmente para expulsar alimentos o cuerpos extraos ingeridos

segn determinadas

enfermedades:
-tosferina - tos perruna: producida por
espasmos de la laringe - tos vmica: tos acompaada de vmitos purulentos

Causas de tos, a partir de la

localizacin de los receptores de la tos.

Causas pleuro-pulmonares
Infecciones virales. Bronquitis crnica. Asma bronquial. Inhalacin del humo de tabaco Infeccin pulmonar aguda o crnica Bronquiectasias. Neoplasia Exposicin ocupacional (polvo, gases,humos) Tromboembolismo pulmonar. Tos postejercicio-asma al ejercicio. Neumoconiosis Aspiracin cuerpo extrao. Fibrosis qustica. Aspiracin contenido gstrico (reflujo,trastorno motor

esofgico)

Causas ORL Goteo postnasal Sinusitis y rino-sinusitis. Amigdalitis Alteraciones del canal auditivo (cerumen impactado, inflamacin, cuerpo extrao). Lesiones larngeas Miscelnea Divertculo de zenker Fstula esfago bronquial. Fallo ventricular izquierdo. Pericarditis. Inhibidores de la enzima convertidorade la angiotensina (captopril, enalapril,etc.). Psicgena.

Causas de tos aguda

Causas IRA Alta. Rinitis. Rinofaringitis. Faringoamigdalitis. Laringitis. Sinusitis. OMA. Cuerpo extrao. Sustancias irritantes. reflujo gastroesofgico

Causas Tos Subaguda

Alergias respiratorias. Cuerpo extrao en va area. Tos ferina. Bronquiolitis. Neumona por Mycoplasma

Causas de tos crnica

Alergias Goteo nasal posterior Reflujo gastroesofgico Frmacos: IECA Asma bronquial. Tuberculosis. Malformaciones congnitas bronquiales. Trastornos de los cilios. Fibrosis qustica. Tos psicgena. Inmunodeficiencias. Otras: carcinoma broncognico, insuficiencia cardiaca

Anamnesis (1)
Antecedentes: asma, EPOC, atopia. Exposicin a tabaco, txicos Frmacos: IECA, beta bloqueantes en pacientes

con hiperreactividad bronquial Desencadenantes: ejercicio, sueo, comida.

Anamnesis. Forma de presentacin (2)

Tos sbita (cuerpo extrao) Tos productiva: proceso inflamatorio, infeccioso,

carcinoma broncognico, RGE Tos seca: faringitis viral, sinusitis, IECAs, asma Tos recurrente: infeccin del tracto respiratorio Tos paroxstica: tos ferina, cuerpo extrao Tos hemoptoica: BC, TB, carcinoma broncognico, bronquiectasias, TEP, neumona

Anamnesis. Momento de aparicin (3)

Tos nocturna: asma,RGE, IC, bronquiectasias Tos al levantarse: goteo posterior, BC Con el ejercicio: asma, IC Diurna y nocturna: considerar IECA Desaparece por la noche: psicgena, EPOC Por cambio posicin: abceso P, bronquiectasia Estacional: asma y alergia respiratoria Tras comidas: RGE fstulas

Tratamiento

Manejo de la tos
El tratamiento debe variar de acuerdo a

sobre cuales manifestaciones deseamos actuar.

En otros casos la terapia no es especifica y

acta directamente sobre los sntomas mas que sobre la etiologa de base.

En general ayuda a su control mas que a su eliminacin.

En algunos casos la terapia definitiva no

puede ser aplicada porque el origen de la tos es desconocido o porque la teraputica ser infructuosa.
Cncer de pulmn metastsico.

la tos no debe suprimirse sin un motivo definido.

El manejo de la tos debe dividirse en

tratamiento especfico y tratamiento no especfico.

Tratamiento especfico
Primero es necesario determinar su causa,

entonces la teraputica estar dirigida a eliminar la etiologa o los mecanismos fisiopatolgicos que la originan.

Protocolo de evaluacin de la tos crnica

Realizar una HC detallada y examen fisico

concentrandose en las causas mas comunes de la tos cronica y solicitar una placa de torax. En fumadores o en pctes que toman IECA, no realizar ningun oto examen hasta que haya cesado la exposicion al menos por cuatro semanas.

Dependiendo del resultado de la evaluacion

inicial, abandono del cigarillo o suspension de IECAs y en ocasiones menos frecuentes, pero en las que por su trascendencia el diagnostico debe establecerse de forma precisa y rapida, son necesarias otras valoraciones diagnosticas:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rx de senos paranasales y evaluacion de estado alergico. Espirometria antes y despues de la administracion de un broncodilatador. Estudio de un posible reflujo gastroesofagico. Estudio microbiologico y/o citologico de esputo. Broncoscopia fibrptica. Estudios cardiacos.

La terapeutica especifica depende de la causa

productora de la tos.

La tos secundaria al uso d un IECA puede eliminarse cambiando la medicacin por un diurtico tiazdico o a un ARA II.

Tratamiento inespecfico de la tos

Estudios sobre eficacia del tx antitusivo no

especifico llego a las siguientes conclusiones: 1. Estudios sobre induccin de tos en animales o sujetos normales fueron importantes en orden realizar que drogas se podan seleccionar para pruebas clnicas.

2. En la evaluacin es importante no solo acceder a evaluar cambios en la frecuencia de la tos, sino tambin a cambios de intensidad. 3. Es importante considerar la efectividad desde el punto de vista objetivo y subjetivo.

Conclusin: un antitusivo solo es til

clnicamente si ha demostrado disminuir significativamente la tos en frecuencia o intensidad o ambas.

Clasificacin
Pueden ser clasificados acorde a como y donde

ellos pueden controlar el reflejo de la tos: 1.Aquellos que alteran los factores mucociliares irritantes de los receptores. 2. Aumento del umbral o latencia (o ambos)de las ramas aferentes (centrpetos) . 3. Aumento del umbral o latencia (o ambos) de las ramas eferentes (centrfugos). 4.Aumento del umbral o latencia o ambos (o ambos) del centro de la tos. 5. Disminucin de la fuerza de contraccin del msculo esqueltico respiratorio.

Drogas que afectan los factores irritantes mucociliares

Aquellas que pueden alterar las

secreciones del tracto respiratorio. a)Por aumento del volumen de secreciones (expectorantes). b)Disminucin de la produccin de mucus. c) Cambios de consistencia o regulacin de mucus (mucolticos). d)Por aumento del clearence mucociliar.

Frmacos que aumentan el umbral o latencia del centro de la tos

Hay diversos frmacos de accin central

que reducen la tos aunque no se conoce su mecanismo de accin. Entre ellos los opioides, siendo la codena el prototipo de este grupo y el dextrometorfano una alternativa .

Dextrometorfano
Es el ismero del anlogo de la codena,

carece de propiedades analgsicas o de potencial de adicin. Principal accin: activar a nivel central elevando el umbral de la tos. Potencia similar a la codena. Ha demostrado eficacia en estudios controlados sobre tos patolgica. Efecto: dura de 5 a 6 horas. Dosis altas deprimen el SNC. La dosis recomendada en el adulto es de 10-30 mg 6veces x dia.

Conclusiones
Es importante sealar:

Siempre es recomendable realizar el mximo esfuerzo para determinar la causa de la tos, ya que con teraputica especifica se logran buenos resultados. 2. Cuando esta indicada terapia antitusiva no especfica , el dextrometorfano, la codena (o el bromuro de ipatropio en aerosol para la bronquitis crnica) parecen ser los agentes de eleccin; ya que poseen buenos estudios y han demostrado ser efectivos y seguros.
1.

Bibliografa: GUYTON, Arthur. Tratado fisiologa mdica.

Ed. Mc.Graw-Hill A. I. KAPANDJI. Fisiologa articular. 5 edic. Tomo III REQUES, F. El enfermo alrgico. Ed. Edilesa OTEO ATOCHA. Luis ngel Secrecin traqueobronquial conceptos bsicos laboratorios FHER Widdicombe JG Neurophysiology of the cough reflex. Eur Resp J 1995; 8:1193-1202 Canning B. Anatomy and Neurophysiology of the Cough Reflex. Chest2006; 129 (Suppl 1): 33S-47S Mc Cool D. Global Physiology and