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Obstetricia 2005 U de Chile

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Manual realizado por facultativos de la Universidad de Chile
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Dr. Hugo Salinas
Alvaro Mardones

Capítulo

7

108

Introducción

l parto se encuentra dividido en tres períodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. Se define éste último como la
expulsión de la placenta y los anexos ovulares.
La placenta constituye una de las estructuras fundamentales en el embarazo. La placenta de término es discoide, mide
entre 15 a 25 cm de diámetro y aproximadamente 3 cm de espesor, pesa alrededor de 500 a 600 gr. Tiene una cara
fetal o corial, de color gris brillante y da inserción al cordón umbilical en forma central, paracentral o marginal; y una cara
materna de color rojo vinoso, con numerosos surcos que delimitan los cotiledones o lóbulos placentarios. Cumple múltiples
funciones entre las cuales destacan: intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos, transmisión de anticuerpos maternos,
producción de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrógeno, etc., y detoxificación de algunas drogas.
El amnios es un saco voluminoso que contiene líquido amniótico, en el cual el feto se encuentra suspendido por el cordón
umbilical, lo que permite movimientos fetales, amortigua sacudidas, e impide que el embrión se adhiera a los tejidos circundantes.
Cordón umbilical presenta dos arterias, una vena y la gelatina de Wharton que cumple una función protectora para los

vasos.

Durante el período de alumbramiento pueden existir complicaciones muy graves e incluso comprometer la vida de la
madre por lo que su comprensión y adecuado manejo es fundamental para llevar a buen término el embarazo.

Alumbramiento normal

Este período dura entre 10 a 30 minutos después de la expulsión del feto. El sangrado puede ser considerado normal
entre los 500 ml. en un parto vaginal y 1000 ml. en una cesárea.
Puede ser dividido en 4 etapas:
a. Reposo Clínico: ocurre a continuación de la expulsión del feto. La madre siente alivio debido a la disminución de las
contracciones, comienza la retracción del útero y luego se reanudan pero son indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.

b. Desprendimiento: la retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero, la placenta y membranas, existiendo
una zona de plegamiento en la menor área de inserción, lo que produce un desprendimiento en la decidua. Se describen 2 tipos de
mecanismos:

i. Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma
retroplacentario. Primero se expulsa la placenta y luego el sangrado. Tiene una frecuencia de un 93%, y dura entre 4 y 10 min.
ii. Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta. El sangrado es precoz y acompaña la

salida de la placenta.

Existen diferentes signos clínicos de desprendimiento:

-

Sangrado: momento en que se produce y la cuantía.

-

Reaparición de la dinámica uterina.

-

Signo de Schroeder: útero palpable 3 cm. supraumbilical y lateralizado a derecha.

-

Signo del cordón de Kustner: inmovilidad de la pinza que está unida al cordón al traccionar el fondo del útero hacia
arriba.

-

Signo de Ahlfeld: descenso espontáneo de la pinza unida al cordón umbilical. Se considera desprendimiento completo al
descender más de 10 cm.

-

Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el cordón umbilical y se palpa el fondo del útero, si está adherida la mano
ubicada en el fondo del útero percibirá estos “tirones”. No se aconseja realizar.

-

Signo placentario: en ausencia de anestesia es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina.

c. Descenso: En el descenso placentario participan el hematoma placentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta, las
membranas ovulares, y la fuerza de gravedad. Además los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la pared son fuertemente
comprimidos y obliterados por la retracción uterina, fenómeno conocido como ligaduras vivas de Pinard.

d. Expulsión: Corresponde a la salida de la placenta y las membranas ovulares. El útero se retrae aún más adoptando una forma
globulosa y una consistencia leñosa llamado globo de seguridad de Pinard. Se debe examinar la placenta y las membranas
acuciosamente reconociendo cara fetal, materna, cotiledones y membranas, comprobar que estén completas y así evitar
complicaciones futuras.

E

109

Atención del alumbramiento

Durante este período se debe tener una conducta expectante, asegurando no realizar maniobras intempestivas que
aumentarán las posibilidades de complicaciones como son la hemorragia e infecciones en el puerperio.
Existen 4 tipos de alumbramientos:
a. Espontáneo: sin intervención médica.
b. Dirigido: Se estimula la dinámica uterina con oxitocina.
c. Corregido: Se realiza maniobras como masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión.
d. Manual: Consiste en la extracción digital de la placenta. Requiere de anestesia general para relajar el útero
adecuadamente. Con una mano se fija el fondo uterino vía abdominal. La otra mano se introduce hasta la cavidad uterina,
localizándose la inserción placentaria. Utilizando los dedos se desprende la placenta y luego se tracciona vía vaginal.
Posteriormente se realiza revisión de la cavidad, para luego administrar oxitocina y antibióticos profilácticos. Su indicación
sería si han pasado más de 30 min desde la expulsión del feto o en hemorragia severa.

Siempre se debe mantener una vigilancia estricta de los signos vitales por lo menos 2 hr post parto, por personal idóneo,
comprobar el globo de seguridad de Pinard verificando posible hemorragia.
Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas, revisión de la cavidad uterina y canal del parto suturando
focos de desgarro con puntos separados. Luego se procede a la episiorrafia y aseo genital y posterior traslado a recuperación.

Alumbramiento patológico

Hablamos de alumbramiento patológico cuando:
• La duración del proceso es mayor a 30 minutos.
• El sangrado es mayor a 500 cc (vaginal) o 1000 cc (cesárea).
• Hay desgarros importantes en el canal de parto.
• Hay retención de placenta y/o anexos ovulares.
• Hay complicaciones asociadas, como inversión uterina, embolía de líquido amniótico, embolía aérea o síndrome de

Sheehan.

A. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO:

Principal complicación del alumbramiento. Se presenta en el 5-10% de los partos. Constituye una emergencia obstétrica con
alto riesgo de morbimortalidad (1/3 de mortalidad materna en este período). Es de suma importancia para el médico prevenir,
reconocer y tratar esta patología.
Se puede presentar como: Hemorragia, generalmente externa, o como cuadro de shock hemorrágico.

i. Etiología

La causa más frecuente es la Inercia uterina (50-90%), seguida de desgarros del canal y retención de restos ovulares.
Menos frecuentes son la inversión uterina y coagulopatías.
Existen elementos semiológicos del sangrado, útiles para el diagnóstico etiológico.

-

Momento del sangrado: en el desgarro del canal o desprendimiento tipo Duncan el sangrado ocurre inmediatamente después
del expulsivo, incluso durante, saliendo el feto bañado en sangre. Más tardío es el sangrado en inercia uterina o coagulopatías.

-

Forma de presentación: en la inercia uterina, a bocanadas intermitentes. En desgarros o coagulopatías, de manera fluida y
continua.

-

Consistencia del útero: blando en la inercia. Retraído en los desgarros.

-

Respuesta: falta de respuesta al masaje abdominal y oxitocina pensar en inercia uterina.

-

Revisión del canal: necesario e imprescindible para detectar desgarros.

-

Apoyo de laboratorio: para evaluar estado de hemostasia; TTPK, T Protrombina, recuento plaquetario, etc.

ii. Factores de Riesgo

-

Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía.

-

Antecedentes de hemorragia post-parto.

-

Multiparidad.

-

Trabajo de parto prolongado.

-

Infección ovular.

-

SHE

-

DPPNI

-

Placenta previa

-

Cesárea.

110

-

Parto con fórceps

-

Tratamiento anticoagulante

-

Coagulopatías

-

Uso de tocolíticos

-

Miomas uterinos

-

Partos precipitados

iii. Clasificación: Según dos parámetros:

Momento de aparición del sangrado:

-

precoz: dentro de las primeras 24 hr. horas.

-

tardía: desde 24 horas hasta 6 semanas post-parto.

Expulsión placentaria:

-

Antes: distocias, dinámica como inercia uterina y anillos de contracción, o anatómicas, como adherencias anormales o
lesiones de partes blandas.

-

Después: relacionadas con retención de restos placentarios, inercia post-parto y coagulopatías.

iv. Tratamiento:

-

Medidas generales: hematocrito mayor a 35%, clasificación grupo y Rh de la madre y vía venosa permeable.

-

Medidas iniciales: reponer volumen. Monitorizar signos vitales. Control de PVC y diuresis. Identificar causa y tratarla.

-

Medidas específicas:

A1. INERCIA UTERINA

Corresponde a la disminución de la actividad contráctil del útero lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la
placenta y determina una falla en la hemostasia del lecho placentario.

El útero grávido en el III trimestre del embarazo recibe hasta el 20% del gasto cardíaco (aproximadamente 600 ml/min) por lo
que un sangrado por inercia puede rápidamente comprometer la vida de la madre. La distensión exagerada trae consigo una
capacidad contráctil muscular deficiente.

i. Factores de riesgos:

-

Abuso de sedantes

-

Polihidroamnios.

-

Embarazo múltiple

-

Parto prolongado

-

Infección amniótica.

-

Obesidad

-

Multiparidad

-

Malformaciones congénitas.

ii. Cuadro clínico:

-

Ausencia de dolor o síntomas característicos que preceden a la expulsión de la placenta.

-

Sangramiento intermitente en “bocanada”, inmediatamente después del alumbramiento (en las 3 primeras horas).

-

Palpación de útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje pero rápidamente se relaja y reaparece la hemorragia.

-

Descartar rotura uterina con la revisión manual de la cavidad.

iii.Tratamiento:

Médico:

-

Masaje del útero vía abdominal.

-

Oxitocina: 100-500 u/min. 20-40 u en 1000cc de S Glucosado al 5%.

-

Methergin, 0.2 mg IM contraindicado en HTA.

-

Misoprostol (análogo PG E1) comp. de 200 ug vía rectal.

-

Solución glucosada al 10% con 10 U de Insulina.

-

Taponamiento uterino con gasas embebidas en povidona. (poco realizado)

-

Electroversión uterina: descarga de 40-50 Joules (máx 100).

111

Quirúrgico:
• Ligadura de vasos

Ligadura de arterias uterinas: controla hemorragia en el cuerpo uterino, manteniéndose la circulación a través de
colaterales. Útil en pacientes jóvenes donde esta contraindicada la histerectomía.
Ligadura de arterias hipogástricas (ilíaca interna): realizado por cirujano capacitado, permite conservar capacidad
reproductiva. Por una Laparotomía, se identifica la arteria ilíaca común, su bifurcación y el uréter para evitar dañarlo. El
uréter cruza la arteria ilíaca común por anterior. Se efectúa una incisión en el peritoneo posterior, medial a los vasos
ilíacos. Se liga la arteria Ilíaca interna con material no absorbible. Es efectiva en el 50% de los casos. Se reserva para
pacientes estables y que deseen preservar su fertilidad.

• Histerectomía. Se indica cuando todo lo anterior falla. Idealmente se conservan los anexos. Debido a la premura de la
acción, puede tener complicaciones y lesionar uréter.

A2. DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

Solución de continuidad debida a traumatismos en le trayecto del canal de parto a consecuencia del paso del feto o de la

instrumentalización.

i. Factores de riesgo:

-

Parto precipitado.

-

Instrumentalización del parto: Fórceps.

-

Maniobras incorrectas.

-

Cicatrices quirúrgicas.

-

Malformaciones uterinas.

ii. Cuadro clínico:

-

Sangrado continuo de color rojo brillante.

-

Útero clínicamente normal. Buena retracción y contracción.

-

Lesión observable a la revisión del canal.

-

Pruebas de coagulación normales.

iii. Tratamiento:

-

Sutura con puntos hemostáticos del foco de sangrado.

-

Histerectomía, en caso de acompañarse de rotura uterina.

A3. ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO

Retención parcial o incluso total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de la cavidad uterina. Al examinar la placenta
se observa ausencia de uno o más cotiledones.
i. Clasificación:
Totales:

Distocias dinámicas: inercia, anillos de contracción.
Distocias anatómicas: Adherencias anormales de la placenta.

Parciales:

Restos de placenta.
Restos de membranas.

ii. Tratamiento: Legrado Instrumental.

A4. ACRETISMO PLACENTARIO

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada
o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad.
Se presenta en 1 de cada 2000-3000 partos. Es mas frecuente en embarazadas de 30 - 35 años y multíparas de 2 o más.

i. Factores de riesgo:

-

Placenta previa. (5% puede tener acretismo).

-

Cesárea anterior.

-

Legrado a repetición

-

Antecedentes de endometritis

-

Malformaciones uterinas

-

Fibromiomas

-

Antecedentes de alumbramiento anormal.

ii. Clasificación: Según profundidad de implantación de la vellosidad.

112

-

Accreta: corresponde a 80% de los casos. Se adhiere al miometrio pero no lo penetra.

-

Increta 15%. Penetra el miometrio pero no lo atraviesa.

-

Percreta: atraviesa el miometrio, llega hasta la serosa y en ocasiones puede penetrar órganos vecinos (vejiga, recto).

iii. Cuadro clínico:

-

Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento.

-

En placenta percreta, puede haber hemorragia pre-parto

-

Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y/o dolor abdominal intenso.

-

En la revisión de la cavidad, se comprueban restos adheridos sin plano de clivaje. El alumbramiento manual no es posible
(placenta no se separa, se desgarra).

-

Útero clínicamente normal.

iv. Diagnóstico:

-

Confirma con estudio anatomopatológico (ausencia de decidua).

-

“Interfase vesico-uterina” al Eco doppler color.

v. Tratamiento:

-

Diagnóstico pre-natal.

-

Conservador: dejar placenta en el útero, esperando necrosis y reabsorción, con profilaxis antibiótica. No se recomienda por
riesgo de complicaciones (rotura uterina, infecciones, sangrado).

-

Quirúrgico: histerectomía.

A5. ANILLOS DE CONTRACCION

Se refiere a la contractura de una zona circular del útero, que puede comprometer un cuerno, el Anillo de Bandl o el
segmento inferior. Pese a que no se conoce causa evidente, la mayoría se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento
placentario, tanto por masaje intempestivo como por administración incorrecta de Oxitocina.
Queda la placenta retenida por encima del anillo. Esto impide una adecuada retracción uterina y no colapsan los vasos,
produciéndose hemorragia.

i. Clínica:

-

Útero blando. Delimitación imperfecta.

-

Sangrado intermitente.

-

Anillo muscular intrauterino al tacto manual. No se relaja e impide el paso manual.

ii. Tratamiento:

-

Alumbramiento manual bajo anestesia general.

A6. COAGULOPATIAS

Patología poco frecuente. Puede presentarse debido a coagulopatías previas o por consumo de factores cuando hay contacto
de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulación materna.
La causa más frecuente es la CID, la que presenta grados variables de hemorragia y daño tisular.

i. Factores de riesgo:

-

DPPNI

-

Embolía de líquido amniótico.

-

Aborto retenido

-

Aborto Séptico

-

FMIU

-

Shock séptico

ii. Clínica:

-

Sangrado vivo con ausencia de coágulos.

-

Sangramiento de piel y mucosas: equimosis, hematomas en sitios de punción, gingivorragia, epistaxis.

-

Alteraciones de pruebas de coagulación: TP, TTPK, PDF.

-

Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos
y retracción paulatina.

iii. Tratamiento:

-

Corregir el shock.

-

Corregir rápidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas.

113

B. INVERSIÓN UTERINA

Invaginación del fondo y/o del cuerpo uterino dentro de la cavidad. Corresponde a una emergencia obstétrica.
Es infrecuente, pudiendo estar presente en 1/50.000- 120.000.

i. Factores de riesgo:

-

Tracción vigorosa del cordón.

-

Masaje enérgico del cuerpo uterino.

-

Cordón umbilical corto.

-

Placenta adherente.

-

Implantación de placenta en el fondo uterino.

-

Malformación uterina

ii. Clasificación: según la extensión de la inversión

-

Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI.

-

Completa: el fondo uterino protruye a través del OCI.

-

Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al útero.

iii. Clínica:

-

Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio.

-

Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atonía uterina.

-

Shock hipovolémico y neurogénico.

-

Clínicamente no se palpa el fondo uterino

-

Presencia de masa firme y dura en el canal de parto.

iv. Tratamiento:

-

Medidas generales de soporte hemodinámico.

-

Maniobra de Johnson: reposición del útero, utilizando anestesia general, previo alumbramiento completo. Se introduce
la mano en la cavidad, se rechaza el fondo uterino hacia arriba, hasta obtener la reintroducción total. Luego, se utilizan
retractores uterinos.

-

Cirugía de Haultain: incisión en la pared posterior del útero. Se fijan los ligamentos redondos con pinzas y el útero se
tracciona moderadamente.

-

Histerectomía.

C. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO

El síndrome de Sheehan corresponde a la necrosis de la adenohipófisis secundaria a una hemorragia profusa durante el parto.

Poco frecuente, pero muy grave.

Durante el embarazo se produce un crecimiento fisiológico de la adenohipófisis a expensas de hipertrofia e hiperplasia celular.
La irrigación local dependiente de sistema porta hipofisiario, es lábil a la disminución del flujo sanguíneo.
En caso de existir hemorragia profusa durante el parto con hipotensión grave, se produce necrosis isquémica. El déficit hormonal
ocurre con necrosis mayor al 75% de la glándula.

i. Clínica:

-

Ausencia de lactancia precoz.

-

Hipogonadismo hipogonadotrófico

-

Disminución vello axilar y pubiano.

-

Cáncer ginecológico.

-

Preeclampsia y eclampsia

-

Hipocortisolismo.

ii. Tratamiento:

-

Sustitución hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrógenos)

-

Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad.

D. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Es un fenómeno muy poco frecuente, y corresponde al brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación
materna. Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso de volumen ovular.

i. Clínica: Puede presentarse como cuadro de:

-

Embolía pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma, convulsiones.

-

Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea hiperaguda.

114

ii. Tratamiento:

-

paliativo, según déficit pesquisado.

Bibliografía

1. Schwarcs, Salas, Diverges. Obstetricia. 6ª Edición; 2001.

2. Pérez – Sánchez. Obstetricia; Mediterraneo; 1999; 3ª Edición.

3. Sadler. Langman Embriología Médica; Panamericana; 7ª Edición; 1996.

4. Williams. Obstetricia; 20º Edición; 1997.

5. Apuntes de Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología; Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 2002.

6. Revisión de base de datos Cochrane.

115

GUÍAS CLINICAS

Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico Universidad de Chile

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