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ANTIBIOTICOS en Cirugia I [Autoguardado] [Autoguardado]

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Dr.

OSCAR CHAVEZ CORDOVA ESSALUD RED ASISTENCIAL SABOGAL - HASS

CONCEPTO
Son sustancias químicas sintetizadas por m.o que en diluciones elevadas inhiben otros m.o Hace miles de años el hombre utilizaba empíricamente tierra y vegetales en el tratamiento de heridas y otras enfermedades. Hoy se sabe que estos son fuente de hongos y bacterias productores de antibióticos.

• • • •

Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el descubrimiento de los antibióticos, esta realidad comenzó a ser modificada. En la actualidad, las enfermedades infecciosas muestran una tendencia emergente. El conocimiento de los antibióticos resulta de suma importancia para los interesados en los temas de salud – En la actualidad se prefiere denominarlos como “drogas antibacterianas”

Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias

Popularmente se les conoce a todos como “antibióticos”, aunque,
en realidad, estos son únicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos

Linea temporal de eventos
1932, Descubrimiento de las Sulfonamides

1956, 1952, Descubrimiento de Se introduce la la Erythromycin Vancomicina

Disponible el Linezolid

1900
1962,
Surgimiento de las Quinolonas

2000

1928, Descubrimiento de la Penicillina

1940’s:Penicilina comienza a comercializarse, sintesis de cefalosporinas

1980’s, Disponibles las Fluoroquinolonas

un efecto aditivo eficaz puede lograrse combinando dos betalactámicos (carbenicillín y cefalotín).Las interacciones de los antibióticos sobre los gérmenes pueden producir: SINERGISMO: Cuando la acción bacteriana y/o bacteriostática de 2 o más antibióticos es mayor. ANTAGONISMO: Este fenómeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. es la asociación de penicilina y cloranfenicol. EFECTO POSANTIBIÓTICO: El efecto posantibiótico significa que aun cuando no se erradiquen los gérmenes. éstos no proliferan nuevamente durante varias horas después de exponerlos a una concentración por encima de la concentración mínima inhibidora. ADICIÓN: Cuando el efecto de una combinación de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente. COMPETENCIA: La competencia se establece cuando se utilizan 2 antibióticos y uno de ellos es más eficaz que los 2 juntos. . Un ejemplo clásico.

• PROFILACTICOS • TERAPEUTICOS .

para prevenir complicaciones infecciosas.Es el uso de antibióticos antes. . terapeútico o quirúrgico.durante o después de unprocedimiento diagnóstico.

Vía y período de administración 5. Disponibilidad 11. absorción. metabolismo y excreción 2. Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos 9. cavidades y líquidos orgánicos. sinergia. Epidemiología de infecciones prevalentes en el hospital 10. Espectro de acción 3. Interacción con otros antibióticos (antagonismo.Debe ser eficaz y seguro. Efectos adversos y contraindicaciones 7. Costo . distribución en tejidos. Composición y características farmacológicas. y se tomará en consideración su: 1. Potencial de inducción de resistencia 8. Dosis y forma de administración 4. ninguna) 6.

*Minimizar los efectos adversos. .OBJETIVOS *Minimizar los efectos de los antibióticos en la flora normal de los pacientes. *Reducir la incidencia de infecciones del sitio operatorio. *Uso de antibióticos de manera que sea fundamentada mediante la evidencia de su efectividad. *Causar mínimos cambios en el sistema inmunológico de defensa del paciente.

• ASA clasificación del estado físico ASA score 1 2 Estado físico Paciente con estado de salud normal Paciente con enfermedad sistemica moderada 3 4 5 Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad. pero no incapacitante Paciente con enfermedad incapacitante que requiere constante tratamiento para sobrevivir Paciente moribundo con expectativa de vida menos de 24 hrs. con o sin operación .

• Disminuye la estancia hospitalaria. • Está asociado a un retorno rápido a la actividad normal. .• Disminuye la incidencia de ISO.

▪ Evitar infecciones de la herida • Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias • Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo • Se elige contra el germen que se cree infectara la herida • Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes de la cirugía • Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia considerable • No continuar .

estafilococos. anaerobios.Tracto respiratorio alto: Estafilococos.Íleon distal. . enterococos. duodeno. estómago. enterococos. .Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento: . yeyuno: bacilos entéricos gram negativos y cocos gram positivos.Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos. . bacilos entéricos gram negativos. Estreptococos. bacilos entéricos gram negativos . . . . Estreptococos.Vascular miembros inferiores: Estafilococos.Esófago.Piel: Estafilococos. bacilos entéricos gram negativos. colon y recto: bacilos entéricos gram negativos. clostridia. enterococos. Estreptococos. . apéndice.Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos.Orofaringe: Anaerobios orales. clostridia.

. CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus. ruptura mínima de técnicas de asepsia. orina o líquido biliar infectado. apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación. no trauma. LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada. tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños. no ingreso a tracto anatómico específico. no ruptura de técnica aséptica. trauma penetrante mayor de 4 horas. trauma penetrante menor de 4 horas. sin infección activa.LIMPIA: No infección. SUCIA: Infección activa. alteración mayor de técnicas de asepsia. no contaminación ni drenes. perforación cavidad colonizada. contaminación fecal.

Herida Limpia – Contaminada 2. Cuando ISO seria catastrófico: neurocirugía. cirugía cardiaca .1. Herida limpia: – – Cuando se usa material protésico.

. mayor infección y por ende. esté cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.▪ El antibiótico debe ser dado de acuerdo a la dosis/kg. ▪ Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia. ▪ Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente). mayores costos.. IMC. ▪ No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres. y repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea es abundante. ▪ En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas. ▪ La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica Standard del medicamento y ojalá.

de medicamento durante toda la duración de la operación. que excedan la concentración mínima inhibitoria para los organismos comunes. mayor infección y por ende. mayores costos. • No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres. . • Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de la cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia.• El objetivo es conseguir niveles séricos y tisulares.

Sangrado > 1500 ml. . especialmente en la primera hora de cirugía donde los niveles de antibióticos son altos. Una dosis adicional de antibiótico profilaxis es recomendado.• • La concentración sérica del antibiótico disminuye con el sangrado intraoperatorio y reposición de volumen.

 En tracto gastrointestinal bajo. con alto riesgo de infección por SAMR. Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam. .  La Vancomicina sólo en alergia comprobada a betalactámicos. • Alto costo. Las Cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis. • Poca efectividad contra el Estafilococo • Útiles para gérmenes que raramente producen infección postoperatoria. no utilizarlas como profilácticas por: • Inducen mayores resistencias.(Estafilococo Aureus Meticilino Resistente)  Cefalosporinas de tercera generación. cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol.

 Antibiótico inadecuado  Dosis muy temprana o muy tardía  Omisión de dosis extra en intraoperatorio  Extensión del curso de profilaxis .

.Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Si es cirugía mayor de 4 horas. Segunda opción: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kg en infusión durante 30 minutos. repetir dosis de Clindamicina únicamente.

en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: igual que para cirugía esofágica. Definición alto riesgo: Mayores de 60 años Cirugía por cáncer Úlcera gástrica sangrando u obstrucción Obesidad mórbida Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica .Cirugía Gastroduodenal: AI . BIII .

Segunda opción igual que para esófago. . Definición alto riesgo: Mayor de 60 años Colecistitis recientes Coledocolitiasis. BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. ictericia o cirugía biliar previa Colecistectomía laparoscópica: BII. Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección.

. Repetir dosis de Metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante y de Aztreonam por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada. Si absceso apendicular o peritonitis. Segunda opción igual que para esófago. Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.

Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que en apendicetomía. Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos CIII – Toracoscopia .

• Cumple con función de curar.abdominal . NO de prevenir • Infección del Sitio Operatorio (ISO) • Infección Intra .

Información sobre el paciente y su contexto .Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos (perfil de susceptibilidad) .Estado inmunológico/coagulopatías/alergias .Condiciones de la función hepática y renal .Uso previo de antibióticos y su duración . Su uso adecuado requiere de la recolección de información sobre el paciente y su contexto.Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos de infección . sexo .Edad.La antibióticoterapia está destinada al tratamiento de pacientes con los síntomas y signos clínicos de infección.Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos .Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base .Hospitalización previa y su duración .

.

Al menos un síntoma o signo de infección (dolor.Drenaje purulento .Infección de quemaduras . enrojecimiento.Infección de la circunsición de un recién nacido . sensibilidad.Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano .Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión .Infección de una episiotomía . calor) .ISO que se extiende al músculo o a la fascia .▬ INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL • Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo y al menos uno de los siguiente criterios: .El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio • No considerar infección: .Pus en los puntos de sutura .

cuando se desconoce el agente causal.La antibióticoterapia puede ser utilizada en forma empírica. En ambas circunstancias el antibiótico seleccionado debe ser eficaz y seguro . o etiológica. cuando el agente ya ha sido identificado.

Absceso identificado en un órgano/espacio por examen directo.• Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente • Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía y al menos una de los siguiente criterios: .Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un órgano/espacio . reoperación.Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en forma aséptica .Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano . o métodos radiológicos .

Falla en obliterara espacios muertos .Pobre hemostasia .Trauma del tejido Relacionados al paciente: ▪ Edad ▪ Estado Nutricional ▪ Fumador ▪ Obesidad ▪ Infección en un sitio remoto a la cirugía ▪ Colonización con microorganismos ▪ Respuesta inmune alterada ▪ Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada .Relacionados al acto quirúrgico: ▪ Duración de la cirugía ▪ Afeitado prequirúrgico ▪ Mala preparación de la piel para cirugía ▪ No o mala profilaxis preoperatorio cuando esta indicada ▪ Mala ventilación de la sala quirúrgica ▪ Inadecuada esterilización de instrumentos ▪ Cuerpos extraños en el sitio operatorio ▪ Drenes quirúrgicos ▪ Técnica quirúrgica: .

Tratamiento local: • Curaciones • Desbridamientos • Lavados • Drenajes • Manejo local de Heridas Tratamiento antibiótico: • Epidemiología local • Perfil de resistencias • Fármaco-economía • Toxicidad • PK .PD .

▬ ISO superficial ▫ Abrir herida quirúrgica ▫ Toma muestra para cultivo definir aislamiento ▫ No requiere tratamiento antimicrobiano ▫ Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía de manejo de heridas) ▬ Cierre de herida una vez clínicamente este sana .

y su duración no debe superar los 5 – 7 días ▫ Curaciones ▬ Cierre cuando clínicamente este sana .▬ ISO profunda ▫ Abrir herida ▫ Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras) ▫ Definir aislamiento ▫ Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da cada hospital y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma.

En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas . percutáneo ▫ Toma de muestra para cultivo forma aséptica ▫ Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital ▫ Definir aislamiento ▫ 48 horas de escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma.▬ ISO órgano/espacio ▫ Drenaje quirúrgico. . y su duración no debe superar los 7 – 10 días. ▫ Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas ▫ Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas.

. ▫ La localización de la perforación define la flora comprometida. ▫ Para las infecciones adquiridas en el Hospital.▫ Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formación de abscesos. los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia empírica y definirla con los resultados microbiológicos. ▫ El costo es un importante factor en la terapia empírica asociada.

.1. intervalos y tiempos óptimos de tratamiento Utilizar medicamentos de calidad 4. Conocer la epidemiología local Iniciar pronto y en forma acertada Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia Con cultivo (+) De-escalar Usar dosis . 6. 5. 3. 2.

Conocer: .Microbiología -Antimicrobianos .Perfiles de resistencia y sensibilidad -Costos .Fisiopatología de la IIA .

deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1) ▫ Para perforaciones agudas de estómago.▬ Terapia antimicrobiana ▫ Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se reparan antes de 12 horas. duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad. la terapia debe considerarse profiláctica (B-2) ▫ La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-1) .

▫ Colecistitis con sospecha de infección se debe cubrir enterobacterias (B-2) ▫ Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios. solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3) .

Pacientes de alto riesgo ▫ Alto puntaje de APACHE II ▫ Pobre estado nutricional ▫ Inhabilidad para controlar el foco Duración de la terapia ▫ Hasta la resolución de los signos clínicos de la infección ▫ Normalización de la temperatura y leucocitos ▫ Retorno de la función GI .

▬ Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia. no recomendado (A-1) . se debe iniciar investigación de complicaciones ▬ Consideraciones de laboratorio ▫ Cultivos de rutina: no beneficio ▫ Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la comunidad.

Con peritonitis generalizada y síntomas sistémicos ( fiebre.No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa.Infección localizada con bajo inóculo bacteriano. Insuficiencia Renal etc. ▫ Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad .Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus.Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o . Enterococo u otra bacteria multiresistente. leucocitosis ) y/o .▫ Foco Removible ▫ Infección leve . . .

Acinetobacter y Enterococo .Infección severa ▫ Peritonitis terciaria ▫ Historia previa de uso o falla a los antibióticos anteriores ▫ Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a l os antibióticos previos como Pseudomonas aeruginosa.

Para erradicar la infección requieren la actividad del sistema inmunológico (Actividad de macrófagos y polimorfonucleares) Ej: Sulfonamidas.BACTERIOSTÁTICOS: inhiben el desarrollo y multiplicación de los microorganismos. Tetraciclinias. Cloramfenicol. Polipeptídicos. Ej: Penicilinas. Cefalosporinas. BACTERICIDAS: provocan la lisis y muerte de microorganismos. pero no los destruyen. Pacientes neutropénicos necesitan dosis bactericidas .

Azitromicina . 3. BACTERIANOS: Polimixinas. Minociclina. ACTINOMICES: Estreptomicina. Claritromicina. Meticilina. Cefalosporinas. 4. MICÓTICOS: Penicilínas. Clortetraciclina. Colistina. 2. Kanamicina. Doxiciclina. otros. Ticarcilina. Eritromicina.ANTIINFECCIOSOS SEGÚN SU ORIGEN 1. Oxitetraciclina. Tirotricina. SINTÉTICOS O SEMISINTÉTICOS: Carbenicilina. Tobramicina. Gentamicina. Imipenem.

Carbapenems.ANTIINFECIOSOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN ▬ Inhiben la síntesis de la pared celular: Penicilina. Monobactams. Teicoplanina. Itraconazol). AntifúngicosNistatina(Poliénico) y AnfotericinaB . Vancomicina. Fluconazol. ▬ Afectan la membrana celular(interfieren con la permeabilidad y ocasionan pérdida de material intracelular): Polimixina. Cicloserina. Cefalosporinas. BacitracinaAnitifúngicos(Clotrimazol.

• Inhiben la Topoisomerasa: Quinolonas . Espiramicina. Virginiamicina. ● Afectan el metabolismo de ácidos nucleicos: • Inhiben RNA Polimerasa: Rifamicinas(rifampicina). Azúcares Complejos. Macrólidos. Espectinomicina.ANTIINFECIOSOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN ● Inhiben la síntesis proteica: • Inhiben SubunidadRibosomal50 S: Cloramfenicol. • Inhiben SubunidadRibosomal30 S: Aminoglucósidos. Tetraciclinas.

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