Terapia Intensiva Peditrica:

Dra Sandra Regina Caiado

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Parabns! 1 ano

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Evoluo da Medicina Intensiva

1893: P.O. agrupados em uma S.R. (Enfermeira) 20s: 1a SR para neurocirurgia - Johns Hopkins 50s: UTIs respiratrias - Estocolmo (Poliomielite) 60s: UTIs Adulto e neonatais nos EUA 70s: UTIs peditricas nos EUA 80s: UTIs peditricas no Brasil 90s: Reconhecimento da especialidade

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Florence Nightingale - 1854

Enfermeira precursora da enfermagem moderna, Na Guerra da Crimia separa os pacientes graves estabelecendo o conceito de UTI
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Henry Dunant
1863 Cruz Vermelha

Dominique J Larrey exrcito napolenico 1800 - ambulncia

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Walter Edward Dandy - 1920

Primeira UTI nos EUA - Hospital Jonhs Hopkins. Reconhecido pela SCCM que estabeleceu o modelo inicial de Unidade de Terapia Intensiva.
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Werner Forssman -1929

Cateterizao cardaca Inseriu o catter em seu prprio brao Rx e visualizao do cateter de 65 cm at o trio direito Prmio Nobel 1956.

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Forrest M Bird
Bird Mark 7 - 1954 BABYbird - 1969

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Virginia Apgar - 1953

A mdica que calculava...

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Taxa de Mortalidade Infantil Amrica do Sul 1990-2000

102

Bolivia

68 1960 Europa e EUA

60

Peru Brazil 29 Colombia Argentina Chile 1998 2000

20

13 1999 7:1000 Europa e EUA

1990

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"O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso rfo."

John Fitzgerald Kennedy

John J. Downes

Mark C. Rogers

Geoff Barker

Robert Crone

Murray Pollank Frank Shann

Francisco Ruza

Antony Wong

Werther Carvalho Sergio Cabral

Arnaldo Barbosa Jefferson Piva

... os protagonistas
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...o palco

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REGRAS DE ORGANIZAO INTERNA

Policiais Alemes

Paraso
Futebolistas Brasileiros

Cozinheiros Ingleses Mecnicos Franceses

Amantes Suos
Organizadores Italianos Polticos Brasileiros Futebolistas Japoneses

Policiais Ingleses
Cozinheiros Franceses Mecnicos Alemes Amantes Italianos Organizadores Suios Polticos Japoneses

Inferno
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... a assistncia
Organizao interna Credenciamento o estmulo do SUS Reconhecimento Ttulo de especialista SPB & AMIB Normas e rotinas Residncia em medicina intensiva peditrica Crescimento da especialidade

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...conexes e atualizao
SBP, AMIB, SLACIP, WFPICCS

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... a pesquisa Guia prtico para a cincia

Se mexer pertence biologia. Se feder pertence qumica. Se no funciona pertence fsica. Se ningum entende matemtica. Se no faz sentido economia Se faltar verba medicina

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Tratamento do Choque sptico

Na primeira hora
Antibitico precoce Ressuscitao volumtrica precoce Corrigir calcio e Glicose Use vasopressores
Use inotrpicos, inodilatores

Medir a ScvO2 Hidrocortisona para falncia supra-renal

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Copenhagen 1952
Uma interveno reduziu a mortalidade de 80% para 40%

Lassen HC. Lancet. 1953

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Impacto na mortalidade
Amato, M.B. et al. N. Engl. J. Med. 1998.
Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome.

Rivers, E. et al. N. Engl. J. Med. 2001.

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.

Bernard, G.R. et al. N. Engl. J. Med. 2001.

Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.

Van den Berghe, G. et al. N. Engl. J. Med. 2001.

Intensive insulin therapy in critically ill patients.
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Early goal-directed therapy...

Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377

Ensaio clnico randomizado, 6 hs tratamento Grupo padro (130 pac):

TA=65-90mmHg e PVC 8 a12 mmHg

Grupo em estudo (130 pac):

idem + SVO2 >70% (HCT~30 e dobuta precoce)

Grupo em estudo:
menor mortalidade (30 x 46%), >qtde de volume nas 1as 6 horas, menor qtde de volume nas 7-24 hs, maior uso de inotrpicos,....
de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008 Mar 28;
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Reanimao com fluidos

SORO FISIOLGICO (20-30 ml/kg)

Vasopressor ???

No responde
SORO FISIOLGICO (20-30 ml/kg)

No responde Cateter urinrio PVC

PVC < 5

SORO FISIOLGICO (20-30 ml/kg) at PVC > 5

Early goal-directed therapy... Rivers et al. NEJM 2001 Parker, Hazelzet, Carcillo. Crit Care Med 2004

PVC > 5 No responde

Suporte farmacolgico
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Mediadores inflamatrios
Interleucinas
IL-6, IL-8

Protenas da fase aguda

Procalcitonina
Critrio diagnstico e prognstico Crit Care Med 2003

Protena C-reativa (PCR)

Critrio diagnstico e prognstico Crit Care Med 2003; Chest 2003

Ferritina

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Ferritina
Protenas da Fase Aguda
Armazena ones de F Sntese aumentada em processos inflamatrios

Elevao srica em 2448 horas

Pico srico em 72 horas

Vantagens
Facilmente disponvel Baixo custo Resultado em tempo hbil

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Variao do ndice Ferritina

Coorte 37 21 com ferritina elevada (56,8%) 12 evoluram para bito (32,4%)

Ferritina
25 20

15

Ferritina elevada em 11 pacientes (91,7%)

10 5

Maior mortalidade com ferritina >500

p=0,004

1 2

2 5

N =37

bitos

Sobreviventes

Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritin levels in children with severe sepsis and septic shock. Acta Paediatr. 2007;96(1829-31).
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Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritin levels in children with severe sepsis and septic shock. Acta Paediatr. 2007;96(1829-31).

Anlise multivariada de possveis fatores associados mortalidade Anlise Univariada Razo de Chance (IC 95%) PRISM > 10 PELOD > 10 Ferritina elevada 9,50 (1,92 46,90) 28,28 (3,05 261,87) 16,50 (1,83 148,60) Anlise Multivariada Razo de Chance (IC 95%) 14,90 (1,08 153,27) 27,13 (1,72 427,17) 22,24 (1,19 415,28)

0,004 0,003 0,012

0,043 0,019 0,038

A ferritina relaciona de forma independente com a mortalidade e com os ndices de gravidade

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Resposta ao stress

Aumenta chance de sobrevivncia

Mas pode ser perigoso

Podemos modular esta resposta?

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Diabetes do Stress
Em situaes de stress, como na sepse
Aumenta HCR (cortisol, ..), citoquinas e catecolaminas

Resistncia a insulina
Elevadas concentraes glicmicas
com liplise e catabolismo protico com nveis normais ou altos de insulina

Estimula a gliconeognese heptica Bloqueia a captao perifrica de glicose

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Glicemia maior que 200mg/dL

Tolerada histricamente

Nas ltimas dcadas este conceito comea a alterar

A hiperglicemia foi associada aos piores desfechos mesmo nos pacientes no diabticos.
Laird AM et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004. Sung J et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005 Lazar HL et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004 Ingels C et al. Strict blood glucose control with insulin during intensive care after cardiac surgery. Eur Heart J 2006

Considerada parte da resposta adaptativa

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The Leuven Study

Terapia insulnica intensiva salva vidas na UTI

Prospectivo, randomizado e controlado Randomizados

1548 adultos em VM em UTI Cir Hiperglicemia > 200 mg/dl - 12% Glicemia > 110 mg/dl - 75% 1. Insulina para glicemia entre 80 e 110 mg/dl 2. Tratamento convencional
Insulina se glicemia > 215 mg/dl, Manter entre 180 e 200 mg/dl.,

Reduo de mortalidade
8% para 4,6% (p<0,04) Reduo relativa de 46%
Van den Bergue et al. N Engl J Med, 2001

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Bons resultados
Efeitos benficos mesclados da Insulina e normoglicemia

Toxicidade da Glicose Doena Crtica

Dficit do efeito da insulina

Hipxia/reperfuso

iNOS, >GLUT1 e 3, >Citoquinas, etc..

Ellger B et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006 Van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. CCM 2003 32
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Glicemia e risco de mortalidade em crianas com Choque sptico

Coorte 57 crianas com CS. Associao entre o valor da glicemia e mortalidade
Glicemia acima de 178 mg/dl foi associado a 2.5 vezes o risco de mortalidade
500

Glucose >178mg/dl RR 2,59

400

300

19

Glicemia foi o nico fator de risco associado a mortalidade. Anlise multivariada: OR 6,1(1,8 21,1)

Glucose

200

100

Survivors 0

Nonsurvivors

Ricardo Branco, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva et al. Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:470-2.
33
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Infuso de insulina
Se glicemia sustentada acima de 140 mg/dl
duas medidas com intervalo de 4hs

Infuso: 0.025-0,05 UI/Kg/hr duas horas

ajustar a infuso de acordo com a glicemia,

Manter glicemia entre 100-140mg/dl.

34
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Controle glicmico: Exemplo paciente 7

300
260

0,6 0,5 0,4

180 145 133 112 100 116 99 82 63 80 76
0,1 0,1 0,1 0,05 0,025 0 0 0 0 0 0,05 0,025 0 0 0 0 0 0 0

250
208 212 192

Glicemia Insulina

200
150

187

0,3 0,2
96

150

100

80 60

90

94

100

110

0,1 0 -0,1

50

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0 1

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado Controle Glicmico estrito em UTI Peditrica X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Peditrica UTIP Curitiba 2007
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Estudos confirmatrios em adultos

VISEP (2005)
Parou por preocupaes com hipoglicemia 12.1% no controle glicmico e 2.1% no grupo controle Mortalidade semelhante 29.5% vs 32.8%
Brunkhorst F, Kuhnt E, Engel C, al e. Intensive Insulin Therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia:results from a randomized multicenter study (VISEP) Infection 2005;33(suppl 1):19.

Glucontrol (2007)

Planejava 3,500 (< 4% mortalidade) parou com 1082

Mortalidade foi semelhante 16,9% vs 15,2%
Hipoglicemia 8,6% vs 2,4% - Controle glicmico no foi atingido Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;132(1):268-78. Huff C. Glucontrol Trial: Target of 80-110 mg/dl Misses Mark Hypoglycemia a cause for concern. Pharmacy Practice News 2007; 34(4). National Institute of Health. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICESUGAR STUDY). In www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987
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NICE-SUGAR

A incidncia de glicose abaixo do objetivo (40 - 60mg/dl) foi muito alta (42% )

Controle glicmico Normoglicemia difcil de ser alcanada O uso de insulina no est livre de riscos

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Avaliao do uso de insulina na resposta neuroendcrina ao estresse de crianas com doena crtica. Branco, RG; Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, aberto, medindo a resposta fisiolgica de crianas com doena critica em relao infuso continua de insulina.
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Vasopressina
Hormonio endgeno liberado por 2 estmulos:
osmolaridade plasmtica presso sangunea ou volume circulante
1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus
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Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.

Reference Rosenzweig et al, 199926 Starc et al, 2000 Katz et al, 200027 Liedel et al, 200228 RodriguezNunez et al, 200429 RodriguezNunez et al200530 Peters et al

Study Type
Case Series

Disease
Intervention Postcardiotomy shock Septic shock, PostAVP 0.00030.002 U/kg/min AVP n 11

Findings
Increase in MAP. 2 deaths

Case series

Aumenta cardiotomy shock

29 34

Increase in MAP Increase in MAP, decrease in agonists in cases. Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. Increase in MAP, discontinuation of NE

Retrospectiv Arterial mdia AVP 0.041 Presso Organ donors e, case0.069 U/kg/h controlled Case series

Melhora Perfuso

Vasodilatory shock

AVP

Case series

Diminui

Septic Shock

Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours

Necessidade de noradrenalina Prospective Catecholamine Terlipressin cohort study refractory shock (0.02 mg/kg Q 4 hours)
Case report Septic Shock Terlipressin

16

200431 Matok et al 200432

Case report

Septic Shock

Terlipressin

Increase in MAP and perfusion

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60 min

(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicao pessoal) Celiny@terra.com.br

Terapia com vasopressina

A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque sptico de 0,0005 U/kg/min (dose baixa). Costuma-se titular gradualmente esta dose at 0,002U/kg/min (dose ideal). Esta dose pode ser aumentada at 0,008 U/kg/min (dose mxima) Se responder
1. Baixar noradrenalina 2. < AVP at 0,00025
Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45.
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 Estudo clnico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doena respiratria severa emVM

Midazolam 0.2 mg/kg/h e Fentanil 2 mg/kg/h Ausncia de instabilidade hemodinmica

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Presso Arterial Mdia

Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a presso arterial mdia dos pacientes

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Diurese
A diurese foi reduzida em crianas que receberam vasopressina. Aps o fim da infuso, as crianas que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relao ao grupo placebo.

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Sdio Srico Results:

Serum Sdio
Vasopressin 145,00 140,00
1 37

Placebo
41 1 41 1 1 37 1 36 1 37

Na mEq/l

135,00 130,00 125,00 120,00 NA 0hs

*
1 31

*
1 27

Na 24hs

Na 48hs

Na 60hs

Num perodo de 12 horas acentuou-se uma reduo no dbito urinrio e a da concentrao de sdio, aumentando a incidncia de hiponatremia.
Vasopressina segura e eficaz na estabilizao hemodinmica quando usada nas primeiras 12 horas
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Falncia da supra-renal?
Choque refratrio a volume

Dopamina

Dopamina Dobutamina Choque frio Adrenalina

Choque refratrio a volume dopamino resistente

Choque quente Nor-adrenalina

Primeira Hora

Considerar hidrocortisona

Choque resistente as catecolaminas Alterao no SNC Uso de esterides Purpura fulminans

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Distribution of Classic and Relative Adrenal Insufficiency

(Pizzaro et al, Crit Care Med 2004)
CLASSIFICATION OF ADRENAL FUNCTION 18% 30%

26% 26%
Classic adrenal Insufficiency Relative adrenal Insufficiency Adequate adrenal response(baseline cortisol > 20) Adequate adrenal response(baseline cortisol <20)

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n=22

Cortisol response to corticotropin stimulation

Cortisol < 25 o Cortisol > 25 o survival o death o o Teste > 9

Death = 7

30,0

20,0

o o o o oo

10,0

o o 0,0
o 10,0

o o o o o o o o Teste < 9

20,0 30,0 40,0 Pretest cortisol (g/dl)

50,0

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Mortalidade e disfuno orgnica

Juliana Corulln, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. N=432
1 0,8
Mortalidade

100%

0,6 0,4 0,2 0

25% 0%
Nenhuma

1%
Uma

4%
duas tres quatro ou mais
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Disfuno Orgnica

Resultados

Avaliao nutricional
Desnutrido
334 295 268

400

Normal

Sobrepeso

Nmero de pacientes

300

200 115 100 74 127

24
0 Peso baixo para altura PxA

22
Peso baixo para idade PxI

37

Retardo do Crescimento AxI

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Classificao (NCHS)

Associao entre desnutrio e mortalidade em UTI Peditrica Juliana Corulln, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al. Submitted
Total % Total Obito % Vivos % p RR (95%IC)

Desnutrio e Mortalidade

Retardo do crescimento
Peso baixo para idade Peso baixo para estatura

127,0

29,4

14,0

45,2

113,0

28,2

0,046 2,0 (1,1-3,9)

115,0

26,6

15,0

48,4

100,0

24,9

0,004 2,6 (1,3-5,1)

74,0

17,1

13,0

41,9

61,0

15,2

0,000 3,5 (1,8-6,8)

Desnutrio frequente em crianas admitidas em UTIP. A presena de desnutrio, assim como o tipo da desnutrio, aumenta mortalidade das crianas admitidas em nossa UTIP
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Avaliao de ndices prognsticos de mortalidade e gravidade em UTIP

40
Mortalidade

31,97 26,00 26,47 25,44 18,56

35,10

30 20 10 0

Mortalidade

PRISM

PIM

PIM2

d1PELOD

PELOD

Escore de Risco de Mortalidade

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O escore PELOD
? ?
?

Actual possible PELOD scores and the calculated risk of mortality

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Cuidados Intensivos: at quando?

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Definio da (ir)reversibilidade
Processo reversvel Irreversibilidade CUIDAR
No-maleficncia

CURAR
Beneficncia Justia

Autonomia

Definies e Perspectivas ...

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Plano de final de vida

Decises envolvendo processos irreversveis
Consenso entre a equipe mdica e todos os profissionais envolvidos no atendimento. Participao do paciente ou seu representante
Boa comunicao e relao de confiana Respeito a autonomia do paciente

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Aps definio da SPP... Estabelecer o plano ...

Completo entendimento por parte do paciente e da famlia Objetivos...
Cuidar versus curar Permitir um final de vida (morte) digna (sem sofrimento) O envolvimento familiar prioritrio sobre qualquer atitude mdica Definir o que ftil ? E, o que prioritrio
Sedao e analgesia ...

Antecipar e prever intercorrncias

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Kipper DJ, Piva JP, Garcia PC et al. Evolution of the medical practices and modes of death on pediatric intensive care units in southern Brazil. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3):258-63.

N=6.233

Mort= 9,2%

Evoluo dos modos de morte em 3 UTIP de PoA em 14 anos

RCP= Ressuscitao Cardiopulmonar; LT= limitao do tratamento.

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Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Life support limitation at three pediatric intensive care units in southern Brazil. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):111-7. RCP Hospital I 33 (67,3) Hospital II 16 (38,1) Hospital III Total (%) ONR 3 (6,1) 17 (40,5) NO 5 (10,2) 1 (2,4) RSV 2 (4,1) 1 (2,4) ME 6 (12,3) 7 (16,7)

31 (52,2)
80 (53,3)

18 (30,5)
38 (25,3)

5 (8,5)
11 (7,3)

2 (3,44)
5 (3,3)

3 (5,1)
16 (10,6)

RCP= Ressuscitao Cardiopulmonar; ONR= Ordem de no reanimar; NO= No oferta de suporte vital; RSV= Retirada do suporte vital; ME= Morte enceflica;
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 Em apenas 70% dos pronturios havia registro do plano de SPP Fatores que influenciaram na SPP
Prognstico (92%) Dor e sofrimento (8%)

Participao da famlia no processo de deciso - 9,2%. Presena de familiares no momento do bito - 14,2%
Simulao - 2 casos

Participao do Comit de tica - 9,2%

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Revisando a prtica atual ...

Maior incidncia de limitao de suporte de vida s custas de ordens de no reanimar.
Manuteno de todo suporte de vida (e de todo sofrimento...) at a parada cardiorespiratria.

Pequena participao da famlia no processo decisrio e no momento da morte.

Tmida preocupao com a autonomia do paciente e com sua dignidade no momento da morte !!!!
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