Historia Clnica

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FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Edo. Civil: Lugar de Residencia: MOTIVO DE INGRESO: Religin: Edad: Interrogatorio: Directo ( ) Sexo: Indirecto ( ) Ambos ( )

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ( ) Diabetes Mellitus ( ) Oncolgicos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Ocupacin: Nmero de Familiares: Tipo de Alimentacin: Inmunizaciones: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Tabaquismo: Alergias: Mdicos : Quirrgicos: Alcoholismo: Medicamentos Actuales: Transfusionales: Otros: PEDIATRA Producto: nico ( ) Gemelar ( ) Mltiple ( )Gesta 1 2 3 4 5 6 7 8 Control Prenatal: Si ( ) Alimento: Se sent: Se par: Enfermedades Exantemticas: Habl: Camin: No ( ) Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Adicciones: Ejercicio Fsico: Si ( ) No ( ) ( ) Hipertensin Arterial ( ) Otros Especificar ( ) Cardiopatas

Lugar de Nacimiento: Viajes recientes:

(SOLO LLENAR SI EL PACIENTE ESMENOR DE EDAD)

Peso y Talla al Nacer: Ablactacin: Edad:

Edad en la que: Sonri: Grado Escolar que cursa: Problemas Perinatales:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Menarca: Fecha Ultimo: Parto: Gesta: Aborto: Parto: Cesreas: Inicio Vida Sexual: Fecha Ultimo Papanicolau : Aborto: Cesrea: Lactancia: Si ( ) No ( ) Mtodo Anticonceptivo: Resultado:

Fecha Ultima Menstruacin: Numero de Compaeros Sexuales:

ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS Trabajo Parto Prematuro ( ) Diabetes Gestacional ( ) Pre-clampsia ( ) Endometritis ( ) Inicio Menopausia: Mamografas: Mastitis ( ) Isoinmunizacion ( ) Otros ( ) No ( )

Recibe Tx. Hormonal sustitutivo? Si ( )