Cuidados de Enfermera en las lceras por Presin

Lic. Mirella Gonzales Palma Enf. Geronto Geriatra Servicio de Geriatra Hospital Nacional Guillermo Almenara I.

DEFINICION
Son lesiones de la piel o tejido subyacente producidas por bloqueo del riego sanguneo lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado por una presin continua, entre una prominencia sea y una superficie plana.

ETIOLOGIA
PRESION.- acta perpendicular a la piel provocando aplastamiento tisular (paciente-silln, camas, sondas) FRICCION.- fuerza tangencial acta paralelamente a la piel produciendo roces por movimiento o arrastres CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas ej. Posicin de Fowler.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE UPP

A.- FISIOPATOLOGICOS
Lesiones cutneas.- edema ,sequedad, etc. Trastornos en el transporte de O2 Deficiencias nutricionales Trastornos inmunolgicos.- cncer, infeccin.

FACTORES FISIOPATOLOGICOS
Alteraciones del estado de conciencia. Deficiencias motoras: paresia, parlisis Deficiencias sensoriales Alteracin de la eliminacin (urinaria / intestinal)

FACTORES
B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Como consecuencia de determinadas terapias, procedimientos de Dx Inmovilidad.- impuesta. Frmacos de accin imunosupresora Sondajes: fines dx. teraputicos

FACTORES
C.- SITUACIONALES
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales o hbitos Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrs Arrugas.- en ropa cama, camisn

FACTORES
D.- DEL DESARROLLO
Relacionados con el proceso de maduracin Nios lactantes.- Rash del paal Ancianos.- Prdida de la elasticidad

FACTORES
E.- DEL ENTORNO
Deterioro de la imagen del individuo en la enfermedad Falta de educacin sanitaria a los pacientes Falta de unificacin de criterios en manejo de UPP Falta o mala utilizacin del material de prevencin

FACTORES
E.- DEL ENTORNO
Desmotivacin profesional por falta de formacin e informacin Sobrecarga de trabajo del profesional

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

Grado I (o Estadio I)

Eritema cutneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local. Afecta EPIDERMIS

Estadio I

Estadio I

Estadio I

Grado II (o Estadio II)

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Estadio II

Estadio II

Estadio II

Estadio II

Grado III (o Estadio III)

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente

Estadio III

Estadio III

Estadio III

Grado IV (o Estadio IV)

Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc. ). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos

Estadio IV

Estadio IV

Estadio IV

ESTADIO
Pre lcera

TRATAMIENTO
Apsitos transparentes Apsitos hidrocoloides Apsitos Hidrocoloides Apsitos Hidrogeles Apsitos hidrocoloides Apsitos Hidrogeles Desbridamiento QX Debridamiento qumico (enzimtico)

OBSERVACIONES
Prevencin y proteccin de la zona enrojecida Absorben los exudados Ambiente hmedo Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado

Activan la fibrinolisis Eliminan los exudados y las bacteria por accin capilar

Desbridamiento QX qumico Y autoltico

Curas cada 24 horas

Tratamiento Concepto del Color

Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.

Directrices Generales
1.Evaluacin y seguimiento de la lesin: Evaluacin permanente de la herida,si hay deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP limpia debe mostrar signos de curacin de 2 a 4 semanas. 2.Nutricin.- Fomentar la nutricin hiperproteica considerando balance nitrogenado positivo (3035cal/kg,prot.1.25 a 1.5,evaluando estado nutricional).

3.Limpieza de la UPP
4.Debridamiento Es la remocin del tejido desvitalizado o contaminado de una lesin hasta que aparezca el tejido sano.La presencia de tejido necrtico o desvitalizado predispone a una infeccin y debe retirarse Mtodos: -Debridamiento autoltico. -Debridamiento qumico o enzimtico. -Debridamiento quirrgico -Debridamiento mecnico.

DESBRIDAMIENTO Desbridamiento Autoltico

Consiste en la utilizacin de las propias enzimas corporales para rehidratar, suavizar y finalmente fluidificar las costras y el tejido necrotico mediante el uso de productos basados en el principio de cura hmeda.

Apsitos Basados en la Cura Hmeda

Hidrocoloides.Compuesto por 3 hidrocoloides activos y una barrera de poliuretano (impermeable a grmenes y agua).Se usa en heridas limpias.

Cura Hmeda
Alginato de calcio Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.

Se usa en heridas cavitadas y supuradas.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remocin de tejido desvitalizado por medio de a aplicacin de enzimas no toxicas y no irritantes.(no destruye tejido sano).ablandan las costras secas y eliminan tejido necrotico.productos qumicos a base de colagenasa.(iruxol, clorelase).

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO
Es el mtodo mas rpido de desbridamiento,puede ser realizado en el quirfano o en la cama del paciente.,debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones,con material estril, se debe manejar el dolor as como la posible complicacin de hemorragia.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGN ESTADIO ESTADIO I Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.

Uso de hidrocoloides extrafinos.

Uso de dispositivos para reducir al mnimo la presin. Cambios posturales frecuentes.

ESTADIO II

LIMPIA
Limpieza con solucin salina, con aplicacin de cura hmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 das.

Uso de dispositivos para reducir la presin.

Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.

INFECTADA
Limpieza con solucin salina. Antibitico tpico Apsito tradicional: cambio uno o dos veces al da.
Signos de infeccin: Eritema, febrcula, endurecimiento, edema (EFEE)

ESTADIO III y IV SIN INFECCIN LOCAL Desinfeccin de piel circundante Lavado con solucin salina

Desbridacin enzimtica y/o quirrgica

Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia. CON INFECCIN LOCAL

Desinfeccin de piel circundante

Lavado con solucin salina Desbridacin enzimtica y/o quirrgica.

Aplicacin tpica de antibitico o enzimtico con antibitico.

Aposito tradicional, cambio una vez al dia.

Alginato clcico.

TRATAMIENTO III Y IV CON INFECCIN SISTEMICA Hospitalizar Antibioticoterapia especifica con cultivos Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y Iv con infeccin local.

PROTOCOLO DE PREVENCIN DE UPP ESCALA DE NORTON ltima revisin: 10-Oct-2000

Estado General 4. Bueno 3. Dbil 2. Malo 1. Muy malo Estado Mental 4. Alerta 3. Aptico 2. Confuso 1. Estuporoso Actividad Movilidad Incontinencia

4 .Caminando 3. Con ayuda 2. Sentado 1. En cama

4. Total 3. Disminuida 2. Muy limitada 1. Inmvil

4. Ninguna 3. Ocasional 2. Urinaria 1.Doble incont.

CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9 PUNTUACION DE 10 A 12 PUNTUACION DE 13 A 14 PUNTUACION MAYOR DE 14

RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO MEDIO RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA: Evitar aparicin de UPP identificando factores de riesgo PREVENCION SECUNDARIA: Medidas tendientes a la curacin una vez que aparecen UPP PREVENCION TERCIARIA: Prevenir problemas derivados de las complicaciones

PREVENCION
VALORACION DEL RIESGO Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. Elija y utilice un mtodo de valoracin de riesgo. Identifique los factores de riesgo. Registre sus actividades y resultados. Evale

PREVENCION
CUIDADOS ESPECFICOS : 1.- Piel
Examine el estado de la piel a diario. Mantenga la piel del paciente limpia y seca. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes

PREVENCION
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (hidrocoloides) No realizar masajes sobre prominencias seas.

PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS 2 .- Incontinencia Tratamiento de la incontinencia. Reeducacin de esfnteres. Cuidados del paciente: paales, colectores

PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS 3 .- Movilizacin :
Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos.

PREVENCION
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decbito lateral, no sobrepase los 30 grados. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo. Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: Slo es un material complementario No sustituye a la movilizacin.

PREVENCION
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si.

PREVENCION
CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metablicas Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

PREVENCION
EDUCACION : Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin. Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: a) Organizado, estructurado y comprensible. b) Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores. c) Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con UPP y desbridamiento Objetivo: restaurar la integridad cutnea sin complicaciones Criterio de resultado: el paciente se ver libre de infeccin, necrosis, o excesivo drenaje de la herida

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Potencial de infeccin relacionada con UPP Objetivo: favorecer el cierre de la herida e impedir la infeccin Criterio de resultado: la herida del paciente cicatrizar sin complicaciones

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin de la Nutricin Menor que los requerimientos corporales, relacionada con la cicatrizacin de la lcera: Objetivo: facilitar la cicatrizacin y la ingesta alimentaria mediante una dieta hiperproteica e hipercalrica Criterio de resultado: aumento de peso (2-3Kg), identificar e incorporar alimentos nutritivos a su dieta diaria

CONCLUSIONES
Las UPP representan problema econmico social importante Mejor tratamiento es la prevencin La identificacin de los factores de riesgo permite actuar especficamente sobre cada uno de ellos Es importante la participacin del equipo de salud para prevenir las lceras por presin. Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad

No hay que invertir en salvar a la gente una vez que caiga al ro, hay que poner barreras a ste para que no llegue a caerse (Hacket)
Sirvamos a los pacientes con el mismo amor con que una madre cuidara a su nico hijo enfermo (San Camilo)