AGENTES DE RIESGOS PARA EXMENES PERIDICOS

Completar un anexo por cada establecimiento.

Razn Social:

Cantidad de Hojas:

Nombre:

Nro. de Establecimiento:

Actividad Principal del Establecimiento

Calle:
Nro.
Contacto para coordinar Exmenes:

CUIL

Hoja Nro.:
CUIT:

Poliza:

Apellido y Nombre

Piso:

Ofic.:

CIIU:
C.P.

Localidad:
Telfono:

Antigedad en
Area (x)
la empresa
(aos/meses) Pr. Ad.

Sector

Tarea/Puesto
de Trabajo

Provincia:
E-mail:

Antigedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto,

segn Disposicin GPyC SRT N 05/2005
el puesto
(aos/meses) Cdigo 1 Cdigo 2
Cdigo 3
Cdigo 4
Cdigo 5

Inicio de
Exposicin al
Agente de Riesgo

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Fin de Exposicin
al Agente de
Riesgo

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Se solicita la entrega de la planilla en original. Ademas se recuerda la vigencia de la Res. SRT 37/10 y 301/11.
La informacin consignada se efecta en carcter de Declaracin Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, cruzar la planilla con la leyenda "No hay Personal Expuesto a Agentes de Riesgo".

En .................................................a los ............................das del mes de ................................................. de ............................

Refencias: * Area:
Pr.: Produccin
Ad.: Administracin

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Apellido y Nombre
..............................................................
Doc. Tipo y Nro

DOCUMENTACIN TCNICA RESPALDATORIA

Cdigo del
Agente de
Riesgo
Declarado

Sector

Tarea/Puesto de
Trabajo

Jornada
Laboral
(Hs/Da)

Contact
o con el ESTUDIOS Y MEDICIONES HIGINICAS REALIZADAS EN FUNCIN AL AGENTE DE RIESGO
Agente
Fecha de la
Mtodo de evaluacin
de
evaluacin
utilizado
Valores obtenidos
Observaciones
Riesgo

Espacio de control interno

Corresponde informe SRT? SI NO
De ser SI 91
92
93
Va de Notificacin a la empresa

Obsevaciones:

Se debera adjuntar la documentacin tcnica respaldatoria por cada agente de riesgo declarado.
Adjuntar copias de los Estudios y Mediciones consignados debidamente rubricados por el responsable de su confeccin.

En ......................................a los .............das del mes de ............................... de ............................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Apellido y Nombre
..............................................................
Doc. Tipo y Nro.

? SI NO