Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica D urante los ltimos 100 anos, diversos conceptos

han contribuido al conocimiento de una reaccin (o respuesta) inespecifica y armnica la cual permite al organismo agudamente daado sobrevivir al impacto inicial de una lesin (traumatismo) y adaptarse durante un lapso a su nueva situacin. En la actualidad y con fines didcticos esta respuesta o reaccin al estrs causado por traumatismo sigue definindose en trminos de tres componentes: 1) respuesta neuroendcrina en la que interviene el eje hipfisis, corteza adrenal o hipotlamomedula suprarrenal, 2) reaccin metablica que se deriva de las hormonas producidas en el eje anterior y sus efectos en rganos como el pncreas, el hgado y los msculos estriado principalmente; 3) reaccin cardiovascular la cual tambin se deriva de la respuesta neuroendcrina y en fechas mas recientes se ha descubierto que est constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus derivados.

CONCEPTO ACTUAL
Es indudable que despus de un traumatismo grave, por ejemplo ciruga mayor, quemadura extensa, choque, bacteremia (presencia de bacterias en la circulacin, demostrada por cultivo) o sepsis (bacteremia asociada a disfuncion orgnica, insuficiencia respiratoria, hipotensin o alguna

combinacin de ellas), se presentan una serie de fenmenos con balance negativo de nitrgeno, aumento en la demanda calrica, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, cambios neuroendcrinos, hiper termia y cambios hemodinmicos. Los datos actualmente disponibles sealan que todas estas reacciones forman parte de un sistema integrado capaz de determinar en gran medida la posibilidad de supervivencia en caso de un trauma intenso. Actualmente se le conoce como Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS). Las reacciones metablica y neuroendcrina son parte de este sndrome desencadenadas por una lesin orgnica y que en circunstancias favorables, permite el restablecimiento anatmico, funcional y psquico del individuo. La funcin del mdico en este contexto es simple: reconocer la respuesta, identificar sus variaciones, no interferir en las reacciones favorables y utilizar medios teraputicos que supriman los estmulos primarios y contrarresten los efectos adversos.

FISIOPATOLOGIA
Existen estmulos bien definidos que inician el SRIS que se analizan por detectores biolgicos sensibles. Entre tales estmulos se encuentran lesin estructural celular (quemadura), hipovolemia (hemorragia), riego tisular disminuido (hipoxia), infeccin, inanicin, medicamentos, soluciones intra-venosas y dolor. El inicio de la respuesta neuroendcrina ocurre por dos vas, una aferente y otra eferente; la primera est representada por el hipotlamo, el cual inicia los cambios propios de una reaccin al dolor, liberando factores que estimulan la hipfisis para que produzca

y libere hormonas trficas como ACTH (hormona hipofisiaria adrenocorticotrpica o corticotropina) y la hormona del crecimiento. La va eferente est representada por una hiperactividad neural simptica causada por el propio traumatismo. Esta va neural reacciona al estrs elevando los niveles sricos de glucocorticoides, catecolaminas y glucagon; esto constituye la forma primaria de inicio de la respuesta neuroendcrina al traumatismo (Fig. 1) Figura 1 Representacin esquemtica de las reacciones metablica neuroendcrina al trauma En los ltimos anos se ha puesto especial atencin a los cambios que ocurren a nivel local en el tejido lesionado. En la reaccin inflamatoria en la herida participan diferentes grupos celulares, de los que los leucocitos son las principales clulas y se encargan de fagocitar, destruir las bacterias y los detritus celulares. Los leucocitos tambin liberan sustancias que reciben el nombre genrico de citocinas y que influyen inicialmente en el riego tisular local y posteriormente en todo el organismo. Asimismo el transporte de oxgeno y su rapidez de utilizacin son modificados a travs de cambios en frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, eficiencia miocrdica, vasoconstriccin perifrica, pH y concentracin de hemoglobina. El medio interno experimenta alteraciones en su volumen, composicin, relacin de Starling, regulacin renal e intercambio de agua y electrolitos entre el sistema vascular y el aparato digestivo.

Por ltimo, el sistema metablico es influido por la falta de aporte exgeno, por su dependencia respecto del suministro endgeno y por cambios en la circulacin esplacnica.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA

La impresionante respuesta simpaticoadre-nergica inicial (evidenciado por taquicardia, dilatacin pupilar, piloereccion cutnea, taquipnea y dilatacin bronquial) se acompaa de un aumento en el dbito de glucosa y de acidos grasos en la sangre. Este aumento es inhibido en la fase inicial por una intensa vasoconstriccion, pero se hace evidente una vez lograda la recuperacin hemodinmica durante la fase de "flujo metablico" en un intento de suministrar sustratos para la reaccin inflamatoria y la reparacin tisular. Las catecolaminas son unidades que transmiten la informacin mas importante para la supervivencia inicial. El efecto de la epinefrina y el de la norepinefrina pueden ser antagnicos, dependiendo de la cantidad de cada uno y de la presencia de un doble sistema de receptores. La epinefrina estimula preferentemente al sistema beta y la norepinefrina al alfa; ambas tienen como mensajero intracelular al AMP cclico. La estimulacin beta caracteriza esta fase de flujo a travs de los siguientes efectos: 1) en el hgado incrementa la gluconeogenolisis y la gluconeogenesis; 2) en el msculo convierte el glucgeno en cido lctico, el cual a travs del ciclo de Cori, es convertido de nuevo en glucosa; 3) en el pncreas suprime la liberacin de insulina, a pesar de niveles altos de glucemia y aumenta la produccin de

glucagon. Asimismo, estimula la movilizacin de cidos grasos acentuando la lipolisis a consecuencia de los bajos niveles de insulina circulante; a estos efectos se anaden los bien conocidos sobre la transmisin neuromuscular. Las manifestaciones clnicas de esta situacin se manifiestan por temblor muscular e hiperactividad refleja (Fig 2) Figura 2 Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metablica y neuroendcrina al trauma El aumento en la produccin de glucagon favorece la glucolisis (efectos opuestos a los de la insulina) y la gluconeognesis con aumento en la movilizacin de aminocidos provenientes de la periferia y mayor lipolisis. La estimulacin alfa bloquea la produccin de insulina pero no la de glucagon. En cambio, la estimulacin beta favorece la produccin de ambos. As, la fase flujo se caracteriza por aumento en la produccin de calor, hipermetabolismo, aumento en la gluconeognesis y mejor respuesta insulnica. La fase de predominio alfa se correlaciona especialmente con hiperglucemia e intolerancia a la glucosa por mala utilizacin de sta. En resumen, esta respuesta inicial provoca principalmente cambios hemodinmicos que reducen los efectos de la hipovolemia y la hipoxia, en especial en cerebro y corazn. La respuesta es un catabolismo acelerado, con gran flujo de sustratos de la periferia hacia el hgado, aumento de glucolisis, gluconeognesis, uriagnesis, nivel de cidos grasos y aminocidos en la sangre. Es este aporte endgeno lo que lleva al catabolismo acelerado y al balance nitrogenado negativo caractersticos de estas situaciones. Durante la fase de inestabilidad

hemodinmica y en tanto los requerimientos de oxgeno no igualen el aporte, la deficiencia de riego tisular contrarresta en gran medida la respuesta adecuada a la estimulacin neuroendcrina. Una vez que se han corregido las alteraciones del transporte de oxgeno, la estimulacin beta mantiene el estado hipermetabolico y las condiciones necesarias para satisfacer las demandas, principalmente a travs del aumento del gasto cardaco, hiperglucemia y mayor gluconeognesis. En esta fase de flujo existe un paralelismo entre la magnitud del dao, la respuesta adrenrgica, el flujo de glucosa y el consumo de oxgeno. La salida de aminocidos gluconeognicos provenientes del msculo, en especial alanina y el cido lctico, proporcionan al hgado compuestos tricarbonados con los que se forma glucosa; el tiempo que dure la respuesta es fundamental en sus efectos ya que con el paso del tiempo la interferencia en la actividad muscular se hace notable en los msculos respiratorios con graves consecuencias en pacientes intubados. Si el mdico no revierte esta degradacin protenicainicialmente de protenas estructurales (msculo) el problema avanza a degradacin de protenas funcionales, con lo que se pierde actividad inmunitaria por falta de produccin de inmunoglobulinas. Existen muchos otros factores, como falta de linfocitos T de ayuda (auxiliadores) que estimulen a los linfocitos B productores de inmunoglobulinas. Asimismo puede haber monocitos y linfocitos T disfuncionales que, a travs de prostaglandinas e interleucinas atenan la reaccin inmunitaria. En la actualidad se ha demostrado que en la

respuesta al trauma luego del estmulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria radicales libres de oxgeno. Dichas citocinas influyen en la respuesta metablica, neuroendcrina y hemodinmica al traumatismo, lo cual las coloca como mediadores de una respuesta paracrina. En la actualidad de estas citocinas de conocen 8 interleucina y 2 factores de necrosis tumoral. El nombre de factor de necrosis tumoral o caquectina surge de las observaciones realizadas por la necrosis de los tumores de pacientes con infecciones graves. Este factor es una molcula producida por los macrfagos y su concentracin aumenta a consecuencia de trauma. Hemorragia intensa, efecto de endotoxinas y potencia muchos de los efectos de las interleucinas. Su efecto principal es el de actuar como mediador central en la reaccin a los liposacridos de endotoxinas. Tambin induce la produccin de prostaglandinas, es factor activador de plaquetas, complemento y hormonas contrareguladoras de glucosa e incrementa la produccin del inhibidor del factor activador de plasmingeno lo cual puede provocar coagulacin intravascular diseminada. La interleucina 1 es una molcula similar al pirgeno endgeno. Produce fiebre cuando se inyecta a voluntarios sanos. La interleucina 1 es, junto con el factor de necrosis tumoral, uno de los elementos que incian la reaccin neuroendcrina al trauma; al administrar antagonistas de estos disminuye la hipotensin, leucocitosis, infiltracin pulmonar y mortalidad en el choque sptico. El resto de las citocinas conocidas tienen acciones

diversas de incrementar o disminuir la accin inmunitaria as como los diferentes procesos metablicos, en algunas todava no se conoce su accin especifica y en la actualidad su aplicacin clnica est en estudio. Las prostaglandinas son derivados del cido araquidnico a travs de la oxigenasa. Entre las ms comunes estn la PGE2 relacionada con la epinefrina y la PGEF2; juntas, ejercen una accin similar a las de las hormonas calciodependientes para la induccin del metabolismo heptico de la glucosa. Las prostaglandinas regulan indirectamente la produccin de interleucinas y a su vez son reguladas por estas y el factor de necrosis tumoral en un ciclo muy complejo. Por ltimo, los leucotrienos son tambin parte de este sistema de citocinas, se derivan del acido araquidnico mediante la enzima lipooxigenasa y actuan como mediadores entre los leucocitos inmunomoduladores.

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS DIVERSOS ESTIMULOS

Como puede observarse, la reaccin al traumatismo se compone de estmulos que desencadenan la produccin de mediadores, que a su vez pueden inducir la produccin de otros mediadores o causar un efecto clnico evidente en la microcirculacin, ya sea metablico o cardiovascular. El eslabn final de esta cascada es la clula, la cual trata de modificar su medio para tolerar los cambios producidos por el traumatismo. La principal reaccin al traumatismo se manifiesta

con balance nitrogenado negativo, proteolisis, gluconeognesis, hiperglucemia, aumento en la oxidacin de las grasas, intolerancia a sustratos exgenos, decremento en la produccin y actividad de insulina y aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, hormona antidiurtica y aldosterona, as como de citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Cuando se presenta hipovolemia, a lo anterior se agregan retencin de sodio, alcalosis metablica, hipocalemia y aciduria paradjica, antidiuresis con aumento de renina y disminucion de hormona antidiurtica; si el traumatismo es tan grave que se llega al choque, se produce entonces acidosis metablica por acumulacin de productos del metabolismo anaerbico celular secundaria a deficiente riego, con inadecuada proporcin de los sustratos energticos y el oxgeno necesarios para el funcionamiento celular normal. Cuando se agrega sepsis o respuesta inespecfica a la inflamacin, todos los cambios anteriores se exacerban y ademas son influidos en grado considerable por las citocinas. Por ltimo, si el paciente continua en inanicion, sufre lisis de tejido muscular, notable disminucin de la actividad inmunitaria y aumento progresivo de la oxidacin de las grasas, en especial en ausencia de sepsis con balance positivo de sodio y negativo de potasio. Por supuesto, frmacos y soluciones intravenosas influiran mucho en esta respuesta al trauma; los antibiticos pueden estimular la secrecin de una mayor cantidad de citocinas al producir lisis bacteriana con liberacin de endotoxinas (se sabe que las exotoxinas, protozoarios, hongos y virus tambin estimulan la secrecin de citocinas).

ALTERACIONES METABOLICAS EN EL TRAUMA PROLONGADO

Los estudios de Border han contribuido a esclarecer la respuesta metablica a la com binacin de estmulos causales de dano orgnico grave y su persistencia. Se caracteriza por hiperglucemia sostenida, estmulo neuroendcrino y metablico que mantiene la gluconeognesis, aumento en el estmulo para la produccin de insulina, alteraciones en la lipognesis y en la utilizacin de cidos grasos, descenso en la produccin heptica de cuerpos cetnicos, mayor consumo de leucina e isoleucina en la clula muscular, mayor desbalance de aminocidos provenientes de la periferia hacia el hgado, y produccin cada vez ms comprometida de protenas hepticas, cerrando un crculo de retroalimentacin en el enfermo grave, que lo mantiene en estrs continuo, con esti mulcin neuroendcrina persistente, en parte recuperado (en su volumen circulante y en su transporte de oxigeno) y por lo comn incapaz de eliminar el estmulo original (infeccin). Si originalmente no exista un proceso infeccioso, las alteraciones metablicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el desarrollo de una sepsis tarda. Sus consecuencias ocasionan el desenlace generalmente fatal en el enfermo en estado crtico prolongado.

SHOCK

Es un sndrome resultante de hipoperfusin e

hipoxia tisular sistmicos. Desde el punto de vista fisiopatolgico se clasifica en cuatro tipos mayores: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo. Es posible observar formas puras de cada uno de ellos, pero es frecuente ver distintas combinaciones. Las principales causas se describen en el cuadro 1.

FISIOPATOLOGIA GENERAL
En esta seccin trataremos los aspectos comunes para todas las variedades de shock. HIPOXIA CELULAR: La oxidacin de una molcula de glucosa a CO2 y agua en condiciones aerbicas, proporciona suficiente energa para generar 38 molculas de ATP (adenosin trifosfato). Si este proceso se lleva a cabo en condiciones anaerbicas solamente se producen 2 molculas de ATP. Esta diminucin de molculas de alta energa produce alteraciones en numerosas vas metablicas y funciones homeostticas celulares que llevan al desarrollo de ciclos viciosos y muerte de la clula. Cuadro 1. Etiologa del Shock SHOCK HIPOVOLEMICO: 1 Hemorragia: interna o externa. 2 Prdidas por tubo digestivo: diarrea, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico 3 Prdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural, etc... 4 Prdidas por va renal: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida, diuresis osmtica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso

excesivo de diurticos. 5 Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo. SHOCK DISTRIBUTIVO: 1 Sepsis severa. 2 Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentes para ayuda diagnstica como medios de contraste. 3 Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao medular, disautonoma, neuropatas perifricas. 4 Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores. SHOCK OBSTRUCTIVO: 1 Enfemedades del pericardio: tamponade, pericarditis constrictiva. 2 Embolia pulmonar. 3 Hipertensin pulmonar severa. 4 Tumores: intrnsecos y extrnsecos. 5 Estenosis mitral o artica severas. 6 Diseccin obliterante de la aorta ascendente. 7 Obstruccin de prtesis valvular. 8 Neumotrax a tensin. SHOCK CARDIOGENICO: 1 Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias 2 Arritmias graves. 3 Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral. 4 Ruptura del septo interventricular. 5 Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica. 6 Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis. RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA

Los barorreceptores y quimiorreceptores perifricos responden a la hipotensin e hipoxia, enviando mensajes que son recibidos por el centro vasomotor del Sistema Nervioso Central (SNC), mismo que aumenta la actividad simptica neuronal y estimula a la mdula suprarrenal para la liberacin de catecolaminas. Esta respuesta constituye uno de los mecanismos ms importantes de adaptacin en el shock. La circualcin renal, mesentrica, muscular, cutnea, pulmonar y heptica participan activamente en este fenmeno de vasoconstriccin con el propsito de diferir el flujo sanguneo hacia los rganos vitales (cerebro, corazn) mismos que no participan en esta respuesta generalizada, ya que su circulacin modifica el flujo primordialmente a travs de fenmenos locales de autorregulacin. La circulacin venosa tambin dispone de receptores alfa, su estimulacin origina venoconstriccin y desplazamiento de volumen sanguneo desde el "pool" venoso hacia la circulacin central. La estimulacin beta y alfa adrenrgica produce aumento de la contractilidad miocrdica; la estimulacin beta produce aumento de la frecuencia cardiaca y broncodilatacin. RESPUESTA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA Su estimulacin juega un papel muy importante en la respuesta al estado de shock. El aumento de renina lleva a un incremento de los niveles de angiotensina I, la cual se convierte en un potente vasoconstrictor que es la angiotensina II, misma que estimula la

produccin de aldosterona, la cual produce retencin de sodio con el propsito de aumentar el volumen intravascular; situacin que es ventajosa cuando la hipovolemia es un mecanismo relevante, pero que puede ser deletrea si es que existe congestin pulmonar. RESPUESTA ENDOCRINA Y METABOLICA El aumento del metabolismo anaerbico produce un exceso de cido lctico y el hgado disminuye su capacidad para metabolizar esta substancia (ciclo de Cori), por lo que sus niveles sanguneos aumentan. Se ha encontrado implicaciones pronsticas a este respecto y se reporta que niveles mayores de 4 mEq/l se acompaan de 89% de mortalidad, mientras que con niveles menores de 1 mEq/l la mortalidad es solamente de 18%. La descarga adrenrgica y la liberacn de glucocortocoides, hormona de crecimiento, glucagon e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situacin de emergencia como sta. Uno de los propsitos de esta respuesta es mantener suficiente glucosa para el metabolismo energtico cerebral y de las regiones traumatizadas; sin embargo, trae como consecuencia cambios en el metabolismo intermedio caracterizados por: aumento de la glucogenlisis, de la glucogenlisis, de la protelisis, de la liplisis y disminucin de la sntesis de protenas y colesterol. Estos trastornos traen como consecuencia los siguientes cambios en los niveles sricos de diferentes substratos: hiperglicemia, aumento de aminocidos gluconeogenticos y de cadena ramificada, aumento de cidos grasos libres, diminucin del colesterol por disminucin de su sntesis heptica y por aumento de la sntesis

hormonal. ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El flujo sanguneo cerebral est regulado a travs de fenmenos locales en un rango amplio de presin arterial media. Es capaz de mantener el flujo constante cuando la presin arterial media es mayor de 60 y menor de 140 mmHg; si la presin desciende a menos de 60 mmHg, en su valor medio, el enfermo desarrolla manifestaciones neurolgicas (inquietud, somnolencia, estupor, coma, dficit neuronal irreversible, muerte cerebral). Las manifestaciones de hipoperfusin cerebral, aunque inespecficas, son de las ms tempranas cuando se instala un estado de shock. ALTERACIONES PULMONARES En etapas tempranas de shock la ventilacin minuto aumenta de 1.5 a 2 veces lo normal. Los pulmones son sometidos a hipoxia isqumica y acidosis, poderosos estmulos para vasoconstriccin del lecho vascular pulmonar, lo que se traduce en aumento de la resistencia y pseudonormalizacin o aumento de las presiones de llenado del ventrculo derecho y la presin venosa central (PVC). La vasoconstriccin y el estado de bajo gasto cardiaco alteran la relacin entre ventilacin y perfusin, que junto con la desaturacin de la sangre venosa ocasionan hipoxemia arterial sin que existan cambios estructurales en el pulmn. En situaciones donde se produce una respuesta inflamatoria sistmica intensa, puede ocurrir dao estructural de grado variable, pudiendo llegar a producirse el Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva Aguda (SIRPA),

una complicacin que ensombrece el pronstico. ALTERACIONES RENALES Ante una reduccin del gasto cardiaco o de la presin arterial, se produce vasoconstriccin arterial y arteriolar as como una reduccin rpida del flujo sanguneo renal y redistribucin del flujo sanguneo hacia los glomrulos yuxtamedulares. Estos cambios dan como resultado una mayor reduccin del filtrado glomerular y una mayor reabsorcin de agua y sodio. Si la reduccin en la presin arterial es gradual, la concentracin urinaria de sodio caer y la osmolaridad urinaria aumentar antes de un cambio del flujo urinario. No solamente la hiperosmolaridad es un estmulo para la liberacin de hormona antidiurtica (HAD), sino que tambin lo es la hipovolemia. La HAD es un potente vasoconstrictor y estimula la reabsorcin renal de agua. La pobre perfusin sangunea y la carga distal disminuida de Na estimulan al sistema renina angiotensina-aldosterona, con dos efectos importantes: vasconstriccin mediada por las angiotensinas y aumento de la reabsorcin de Na y agua mediada por la aldosterona. Estos trastornos funcionales traen como consecuencia oliguria y disminucin de la excrecin renal de azoados, de ah que sea frecuente encontrar cierto grado de retencin corporal de estos elementos. Si el evento isqumico se prolonga, pueden producirse cambios estructurales y desarrollar

necrosis tubular renal, una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda, que ensombrece el pronstico. EQUILIBRIO ACIDO-BASE En una etapa inicial de shock, los gases sanguneos arteriales frecuentemente demuestran una PaCO2 baja, un bicarbonato normal y un pH elevado. Esta alcalosis respiratoria inicial es un respuesta no especfica al stress. Conforme el shock se profundiza y el enfermo desarrolla mayor hipoxia tisular, el metabolismo anaerbico produce cido lctico y se instala una acidosis metablica de anion gap aumentado. En etapas terminales de shock puede asociarse una acidosis respiratoria (aumento del PCO2) debido a un incremento excesivo del espacio muerto alveolar como consecuencia de hipoperfusin pulmonar y a depresin del SNC. Es frecuente que el enfermo en estado de shock curse con volumen intravascular disminuido, haya recibido bicarbonato, sangre citrada o haya perdido jugo gstrico o sido tratado con diurticos; todos son causa de alcalosis metablica. De tal manera que pueden coexistir tres trastornos cido-base: acidosis o alcalosis respiratoria, acidosis metablica y alcalosis metablica. TERRITORIO ESPLACNICO Durante el shock el hgado sufre hipoperfusin por disminucin tanto del flujo portal como del arterial. La isquemia pancretica disminuye la liberacin de insulina a la circulacin. Por otro lado, las clulas acinares forman vacuolas autofgicas que pueden destruir a la propia clula y a las vecinas, pudiendo

agrabar el dao isqumico. La red vascular intestinal posee receptores alfa que median la respuesta vasoconstrictora y es en parte responsable del dao isqumico inducido en la mucosa gastrointestinal, como lo es tambin el desarrollo de microtrombos. Se ha documentado aumento de la gastrina e hiperacidez gstrica; todas estas circunstancias favorecen la necrosis de la mucosa y el sangrado gastrointestinal. En estas condiciones la barrera intestinal ya no es capaz de mantener a los grmenes intestinales en la luz del tubo digestivo y permite su paso y migracin por los linfticos hacia la circulacin sistmica. TRASTORNOS DE LA COAGULACION Los factores implicados en estos trastornos son: a) flujo capilar lento, b) estado de hipercoagulabilidad desencadenado por la acidosis, las catecolaminas y los esteroides, c) presencia de factores tromboplsticos endgenos (eritrocitos destruidos, fragmentos celulares liberados al torrente sanguneo, etc...) o exgenos (toxinas), d) dao capilar endotelial. Las alteraciones pueden ser tan intensas que puede desarrollarse coagulacin intravascular diseminada, entidad que se caracteriza por una activacin simultnea de la coagulacin y de la fibrinlisis que lleva al consumo de factores de coagulacin y de las plaquetas, as como a la elaboracin de productos de degradacin de fibringeno y fibrina. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS El shock disminuye tanto la inmunidad especfica

como la inespecfica, por lo que el enfermo debe ser considerado como inmunodeprimido y predispuesto a las infecciones.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)

En su gnesis estn implicados algunos factores: a) dao anoxoisqumico por hipoperfusin, b) dao por reperfusin, c) respuesta inflamatoria sistmica, d) translocacin bacteriana intestinal. Cuando el estado de shock ha sido lo suficientemente profundo y prolongado o la causa no se ha erradicado, los rganos manifiestan un deterioro progresivo, frecuentemente en el siguiente orden: respiratorio, renal, gastrointestinal (sangrado), cardiaco, heptico, neurolgico y hematolgico. La presencia de 2 o ms rganos o sistemas disfuncionantes hacen el diagnstico de SDOM y su pronstico est en funcin de la severidad de las alteraciones, la edad del enfermo y los das de permanencia.

SHOCK HIPOVOLEMICO
El trastorno primario en el shock hipovolmico que diminuye la disponibilidad de oxgeno es la prdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, protenas). Los espacios intersticial, intracelular e intravascular mantienen un equilibrio constante, de tal manera que la prdida de volumen en cualquiera de ellos se refleja de la misma forma en los dos restantes. El movimiento de lquido entre el intravascular y el intersticial se rige por las fuerzas de Starling y son

stas las que permiten uno de los fenmenos de adaptacin en el shock hipovolmico, la autotransfusin de lquido desde el intersticial al intravascular. Tanto la hiperglicemia como la recuperacin de protenas hacia el espacio intravascular aumentan las presiones osmticas que tienden a mantener el lquido en el espacio intravascular y junto con la disminucin de la presin hidrosttica intracapilar son las principales fuerzas que explican el fenmeno de autotransfusin. Durante la hipovolemia, el hgado es capaz de desplazar hasta 400 ml de sangre en minutos hacia la circulacin sistmica. El rin, por los mecanismos ya expuestos, minimiza la prdida de agua y electrlitos. La respuesta simptico adrenrgica intenta mantener la presin arterial y el gasto cardiaco a travs de vasoconstriccin, desplazamiento del volumen hacia la circulacin central y aumento del ino y cronotropismo cardiaco.

Cuadro clnico y diagnstico

Para efectos didcticos se divide al shock en cuatro etapas: Etapa I: La prdida es menor del 15% del volumen intravascular. El paciente est asintomtico. Etapa II: La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia

vascular perifrica, por lo que la diferencia entre ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora. Etapa III: La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Etapa IV: La prdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La vctima est confusa y letrgica, muy taquicrdica (ms de 140 latidos por minuto) y taquipneica (ms de 35 respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y la presin de pulso se reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina. Las manifestaciones cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico presente y pulso carotdeo ausente) y a la muerte en pocos minutos. No es necesario contar con un catter venoso central ni un catter de flotacin en la arteria pulmonar (Swan Ganz) para el diagnstico ni el tratamiento inicial del shock hipovolmico. Si por alguna circunstancia se dispone de ellos, es tpico que las presiones de llenado de ambos ventrculos estn diminuidas, lo que se refleja en una presin venosa central (PVC) habitualmente menor de 5 cm H2O e incluso con valores negativos y una presin de oclusin igualmente baja. La PVC es un parmetro de monitoreo que se obtiene registrando las presiones

en la punta de un catter instalado en la vena cava superior o en la aurcula derecha; su valor depende de varios factores: a) estado de volemia, b) tono vascular venoso, c) funcin cardiaca derecha, d) presin intratorcica, e) resistencia vascular pulmonar. Por esta razn es posible que un enfermo hipovolmico pueda tener valores normales e incluso aumentados de PVC y por lo tanto constituir una informacin que puede inducir un error en el manejo. Cuando existe esta posibilidad y la duda del estado de volemia del enfermo, se recurre a medir la presin de oclusin de la arteria pulmonar a travs de un catter de Swan Ganz asumiendo que esta presin es reflejo de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Estos procedimientos se realizan en las Unidades de Terapia Intensiva por personal entrenado. Dentro de los estudios de laboratorio que se requieren en un enfermo en shock hipovolmico est la biometra hemtica (BH), qumica sangunea (QS), electrolitos sricos (ES), tiempos de coagulacin (TP, TPT), cuenta plaquetaria y si hay un componente hemorrgico una muestra de sangre para tipificacin y pruebas cruzadas. Cuando la recuperacin del enfermo es rpida y no existe la posibilidad de que el enfermo curse con otros problemas que puedan alterar la gasometra arterial, se puede obviar este estudio de laboratorio, pero con frecuencia es necesario evaluar el estado de oxigenacin y el estado cido base, para lo cual se hace una puncin arterial o se instala un catter arterial. Cuando el shock se asocia a trauma, es obligada la interconsulta con el cirujano ya que con mucha

frecuencia es necesario intervenirlos quirrgicamente para cohibir un sangrado interno. En estas condiciones tambin es necesario realizar una placa de trax y si se justifica un lavado peritoneal. La monitorizacin por laboratorio en las horas subsecuentes depende de la causa identificada o probable del shock. Si es hemorrgico hay que repetir la determinacin de Hb y Ht cada 4 a 6 horas hasta su estabilizacin. Si se ha transfundido masivamente se deben monitorizar cada 8 a 12 horas los tiempos de coagulacin, las plaquetas y de ser posible el fibringeno. La atencin del enfermo traumatizado durante la primera hora se realiza en etapas que para efectos didcticos tienen la siguiente secuencia pero que pueden ocurrir simultneamente: 1 Asegurar una va area permeable con control de la columna cervical; de nada servir controlar un sitio de sangrado externo si el enfermo tiene obstruida la va area y morir en pocos minutos por hipoxia. Durante las maniobras para permeabilizar la va area es necesario cuidar la columna cervical cuando hay la sospecha de lesin a ese nivel; el no hacerlo puede provocar lesiones incapacitantes graves. 2 Asegurar la ventilacin y oxigenacin del enfermo. No es suficiente el mantener una va area permeable si el enfermo no puede respirar. La asistencia de la ventilacin en caso necesario y el aporte de oxgeno son indispensables para proseguir en la evaluacin inicial. 3 Evaluar la perfusin y controlar la hemorragia. A travs de unos pocos datos clnicos se puede hacer el diagnstico de shock; no es necesario medir la presin arterial. Al identificarlo es necesario iniciar

de inmediato la reanimacin. Para ello se instalan dos catteres cortos (No. 14 o 16) en venas perifricas y se infunden 1 a 2 litros de solucin cristaloide balanceada (Hartman o salina). Se observa la respuesta y se define la actitud a seguir. 4 Evaluar el estado neurolgico. Una evaluacin rpida del estado de alerta, datos de focalizacin y/o lateralizacin y la condicin de las pupilas puede alertar de una condicin que amenace la vida y que requiera de una intervencin quirrgica inmediata. 5 Exponer completamente al enfermo y prevenir la hipotermia. Lesiones importantes pueden pasar desapercibidas si no se explora por completo al enfermo. Posteriormente se tiene que cubrir y tomar las medidas necesarias para prevenir la hipotermia. La mejor manera de valorar la magnitud de la prdida sangunea es observar la respuesta del enfermo a la carga inicial de solucin cristaloide. Si el enfermo se estabiliza, probablemente su prdida sangunea no sea mayor. Si el enfermo mejora pero al terminar la infusin vuelve a presentar datos de hipoperfusin, la prdida sangunea fue importante o continua sangrando; en este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino tambin sangre y probablemente requerir de intervencin quirrgica para cohibir el sangrado. En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la prdida sangunea ha sido severa o que la prdida sangunea sigue siendo activa y requiere de transfusin sangunea inmediata o que el enfermo tiene algn otro factor que lo mantiene en shock (tamponade cardiaco, neumotrax, hipoxemia, acidosis, sepsis, etc...); muy probablemente requerir de intervencin quirrgica para corregir el problema.

Vas para infusin de volumen

La forma ms recomendable para iniciar infusin de volumen es a travs de un catter perifrico venoso corto y grueso (Nos. 14 o 16). El catter venoso central aunque es til para el monitoreo del paciente, no debe ser la va inicial ni principal para infundir volumen. Es importante recordar que la resistencia al flujo de lquidos es mayor mientras ms delgado y largo es el catter. El colapso venoso que acompaa al shock hipovolmico dificulta la puncin percutanea, por lo que frecuentemente es necesario realizar pequeas disecciones en busca de venas de buen calibre. Un lugar fcil y rpido de acceso es la vena safena en su porcin que se localiza a 2 cm. por arriba y 2 cm. por delante del maleolo interno. Recordar que es un sitio provisional ya que su canalizacin prolongada puede producir tromboflebitis.

Farmacocintica de los lquidos

En un adulto normal aproximadamente el 60% del peso es agua, el 40% se encuentra en el espacio intracelular (IC), el 15% en el intersticial (Is) y solamente el 5% en el intravascular (IV). El soluto que mantiene la osmolaridad extracelular es con mucho el sodio, mientras que la intracelular es conservada principalmente por el potasio. Cuando administramos alguna solucin al organismo, sta se distribuye en los diferentes compartimientos dependiendo de su contenido de sodio y protenas. As un litro de solucin glucosada al 5% a los 30 minutos de infundida se habr distribuido a toda el agua corporal en proporciones semejantes a las de cada compartimiento, unos 83 ml en el intravascular

aproximadamente. Un litro de solucin fisiolgica de cloruro de sodio al 0.9% que contiene 154 mEq de Na se distribuir en los espacios que contengan este in, osea, 750 ml en el Is y 250 ml en el IV. Los coloides del tipo de la albmina al 5% o el plasma se logran mantener en espacio intravascular por periodos largos de tiempo cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado. El 90% de la albmina permanece en el espacio IV a las 2 horas y el 75% a las 48 horas de administrada. La sangre total por su contenido de clulas y plasma se distribuye casi por completo en el espacio IV. Los polmeros de glucosa como el dextrn son excelentes expansores del volumen intravascular; sin embargo, los efectos colaterales indeseables y su vida media prolongada limitan su utilizacin. Los polimerizados de gelatina son buenos substitutos del plasma que logran una expansin inmediata del volumen intravascular y tienen una permanencia promedio en el IV de 4 horas; sus efectos colaterales indeseables estn relacionados con hipersensibilidad. El plasma fresco congelado debe ser utilizado nicamente para trastornos de la coagulacin. Para expander el espacio intravascular en 400-500 mls. sera necesario 500 ml de albmina al 5% o 100 ml de albmina al 25% 2000 ml de solucin de ClNa al 0.9%. El costo en dlares es de 122, 150 y 3 respectivamente. Si la intencin es expander el espacio IV debemos seleccionar aquellos lquidos que se distribuyan en buena proporcin en l; por lo tanto las soluciones glucosadas o mixtas no son usadas para este propsito. Aunque los coloides son mejores que los cristaloides para este fin deben ser utilizados en situaciones especficas y conociendo sus riesgos;

recordemos que en circunstancias que cursan con alteraciones francas en la permeabilidad capilar, las protenas pueden escapar a los espacios intersticial y alveolar generando edema y problemas de intercambio gaseoso como puede suceder en el enfermo quemado durante las primeras 24 horas, as como en enfermos que cursan con sepsis o sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda. La mayor parte de los enfermos pueden ser reanimados con soluciones cristaloides (Hartman o solucin salina al 0.9%), son de bajo costo, no tienen el riesgo de shock anafilctico o de aumento de la tendencia al sangrado o de transmisin de enfermedades, pueden removerse con ms facilidad que los coloides. El edema es una complicacin frecuente pero sin consecuencias la mayor parte de las veces. Qu cantidad de volumen? En los enfermos con buena funcin cardiaca, tanto la velocidad como la cantidad se guan por la gravedad del cuadro, la respuesta a la primera carga y fundamentalmente por los datos clnicos de perfusin. La tensin arterial es una variable fisiolgica importante y su correccin una meta en el tratamiento, pero ms importante es corregir los datos de hipoperfusin que se manifiestan a diferentes niveles. Si el enfermo tiene antecedentes de falla cardiaca o alguna condicin aguda que pueda interferir con la funcin cardiaca, la administracin de soluciones debe ser monitorizada con PVC o de preferencia con un catter de flotacin en la pulmonar. Dependiendo del valor inicial de la PVC o del la presin de oclusin de la pulmonar, las cargas pueden ser de 50, 100 o

200 ml y la frecuencia y cantidad de las cargas subsecuentes dependern de las modificaciones que sufran esta variables con la carga anterior. Si se detecta un incremento riesgoso de las presiones mencionadas y el enfermo sigue con datos de hipoperfusin se deber usar medicamentos inotrpicos a menos que se sospeche un problema de llenado ventricular en cuyo caso el disgnstico diferencial es importante para decidir la conducta a seguir. Vasoactivos como la norepinefrina o la epinefrina no tienen lugar en el manejo del shock hipovolmico a menos que exista un componente distributivo (ver shock sptico).

SHOCK SPTICO
En un hospital general uno de cada 100 ingresos desarrollan bacteremia y en la mitad de ellos se presentan hipotensin o shock. La mortalidad del shock sptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. Los grmenes ms frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante tambin los gram negativos y hongos. Los eventos fisiopatolgicos se inician cuando un foco infeccioso no es controlado in situ y un estmulo (frecuentemente la endotoxina de los gram negativos) activa a una serie de blancos humorales y celulares. Los blancos humorales estn constituidos por substancias circulantes (complemento, coagulacin, fibrinlisis) y los celulares por monocitos, polimorfonucleares, linfocitos, clula endotelial, que al ser estimulados liberan una serie de substancias denominados mediadores que a su vez tendrn un efecto biolgico en diferentes

lugares. Se siguen describiendo un sinnmero de mediadores entre los que destacan: factor de necrosis tumoral, interleucinas, factor activador de plaquetas, leucotrienos, tromboxanos, interfern, factor estimulante de colonias de granulocitos y linfocitos, xido ntrico, etc... Estos mediadores producen algn efecto fisiolgico o activan a clulas que liberan substancias que ayudan al control del proceso infeccioso. Cuando esta respuesta es intensa, este mecanismo de defensa se manifiesta en diferentes sndromes como el shock; es capaz de producir dao al propio organismo y favorecer el desarrollo de disfuncin orgnica mltiple. Uno de los efectos biolgicos ms importantes de este proceso es el dao al endotelio mismo que se manifiesta por una marcada tendencia a la fuga no solo de agua y electrolitos sino de protenas y elementos celulares. Se forman verdaderos trombos de leucocitos y plaquetas que interfieren en la perfusin tisular local. Las substancias vasoactivas producen constriccin de unos territorios vasculares y dilatacin de otros provocando una mala distribucin del flujo sanguneo dentro de un mismo rgano y entre los rganos. La endotoxina es capaz de directamente inhibir la fosforilacin oxidativa. Todo lo anterior provoca que, a pesar de un buen gasto cardiaco, el enfermo tenga problemas para utilizar el oxgeno a nivel celular. Si esta situacin se prolonga, el enfermo hace deuda tisular de oxgeno de magnitud suficiente como para causarle la muerte. Otro de los efectos biolgicos importantes sucede en el sistema cardiovascular. Se liberan potentes

substancias vasodilatadoras (xido ntrico, prostaglandinas, histamina, serotonina, endorfinas) que contrarrestan el efecto de los alfa agonistas endgenos Los receptores adrenrgicos sufren infraregulacin (disminucin de la densidad) y disminucin de la respuesta. Lo anterior se manifiesta con una reduccin de la resistencia vascular sistmica e hipotensin que puede llegar a ser persitente y refractaria. Hay una serie de factores implicados en la disminucin de la contractilidad miocrdica asociada a shock sptico: a) substancia depresora del miocardio, b) factor de necrosis tumoral, c) factor activador de plaquetas, d) isquemia, e) xido ntrico. En etapas tempranas del shock, aunque hay depresin miocrdica, la funcin de bomba del corazn se preserva debido a que la postcarga se reduce notablemente. DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO Se diagnostica cuando se presentan las siguientes condiciones: 1 Respuesta inflamatoria sistmica. 2 Un foco infeccioso documentado. 3 Hipotensin (presin arterial sistlica menor de 90 o una disminucin de ms de 40 mmHg por debajo de la presin sistlica habitual) que no responde a la infusin de volumen y que se acompaa de evidencia clnica de hipoperfusin o disfuncin orgnica. Los vasoconstrictores pueden subir la presin arterial y el enfermo persistir en hipoperfusin y disfuncin orgnica y por lo tanto en estado de shock. Clsicamente el shock sptico se presenta en dos variedades: hipodinmico (fro) e hiperdinmico

(caliente). La diferencia estriba en que el primero cursa con gasto cardiaco bajo y el segundo con gasto cardiaco normal o alto. Las diferencias clnicas, hemodinmicas y de metabolismo del oxgeno se presentan el la tabla 2. La causa ms frecuente de la variedad hipodinmica es la hipovolemia aunque no son raras la falla cardiaca izquierda y la falla cardiaca derecha favorecidas por algn padecimiento previo, medicamentos o la misma depresin miocrdica inducida por la sepsis. La cirrosis sin sepsis cursa con hiperdinamia y resistencia vascular sistmica baja; cuando se asocian estas dos patologas los trastornos cardiovasculares descritos se acentan y el pronstico se ensombrece. Cuadro 2. Diferencias entre las variedades de shock sptico Gasto cardiaco HIPERDINAMICO HIPODINAMICO Normal o aumentado Bajo Resistencia vascular sistmica Baja Aumentada Disponibilidad de oxgeno Aumentada Disminuida Diferencia arteriovenosa de O2 Disminuida Normal o aumentada Piel Caliente Fra Llenado capilar Rpido

Lento Acido lctico en sangre Aumentado Muy aumentado Pronstico Mejor Peor

TRATAMIENTO Como muchas cosas en Medicina su prevencin es la forma ms eficiente de lograr buenos resultados en trminos de morbilidad, mortalidad, estancia y costos. Para lograr esto se requiere que el cirujano haga su mejor esfuerzo para controlar el foco sptico y/o que se administren los antibiticos apropiados y en el momento oportuno. Si esto no se logra, todas las acciones que siguen implican ms costo (sufrimiento, econmico) y peores resultados. Siendo el shock la emergencia de mayor gravedad despus del paro cardiorespiratorio es importante abordar su manejo de una forma sitemtica, rpida y multidisciplinaria. Aunque el manejo inicial debe ser aplicado donde se presente, son enfermos que requieren de una vigilancia e intervencin continuas por personal capacitado; esto se logra en las Unidades de Cuidados Intensivos. 1- La primera medida es la infusin de soluciones para expander el volumen intravascular. Las soluciones cristaloides (Hartman, fisiolgico) son suficientes en muchos casos. Si se requiere de una mayor velocidad de expansin se pueden usar coloides sintticos con las precauciones ya descritas.

Generalmente se aplican cargas de 100 a 200 ml cada 10 minutos hasta que los datos de hipoperfusin tisular y la tensin arterial mejoren. 2- Si el volumen administrado mejora los datos de perfusin perifrica pero el enfermo sigue hipotenso y con datos de hipoperfusin central administrar dopamina a una dosis de 5 microgramos/kg. /min y titularla con incrementos de 2 microgramos cada 5 minutos hasta lograr una presin arterial sistlica por arriba de 90 a 100 mmHg y mejora de los datos de hipoperfusin central. Frecuentemente es necesario monitorizar el gasto cardiaco y las presiones pulmonares para una toma de decisiones ms objetiva. 3- Si las manifestaciones de hipodinamia persisten despus de la infusin de volumen y antes de usar medicamentos vasoactivos, considerar que la reposicin de volumen es insuficiente o que el enfermo presenta alguna causa de shock refractario: a)hipoxemia, b)hipercapnia, c)acidosis metablica severa, d)insuficiencia suprarrenal, e)hipocalcemia, f)infarto de miocardio, g)neumotrax a tensin, h)tamponamiento cardiaco, i)tromboembolia pulmonar. 4- Si la dosis de dopamina sobrepasa los 20 microgramos/Kg. /min usar norepinefrina a 8 mcg/min y titularla cada 5 minutos en incrementos de 2 microgramos hasta lograr el efecto deseado. Entonces reducir la dosis de dopamina a menos de 5 microgramos/kg. /min para reducir el efecto vasoconstrictor de la norepinefrina sobre la circulacin renal y esplcnica. 5- Desde el inicio se deber asegurar una va area

permeable as como la ventilacin. Debe administrarse oxgeno suplementario para mantener una PaO2 por arriba de 100 mmHg. Si las condiciones del enfermo lo ameritan podr requerir ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin. 6- La seleccin de los antibiticos depender del origen real o probable de la infeccin. Habitualmente se requiere de una cubertura amplia contra grmenes gram negativos y positivos. 7- Los esteroides no son usados en la actualidad; se ha documentado que no mejoran la mortalidad y aumentan las complicaciones. Estn indicados cuando se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda. 8- En el intento de controlar la respuesta inflamatoria o sus efectos se han ensayado muchos medicamentos que no han demostrado su eficacia en forma consistente. En la actualidad se publican los resultados de ensayos clnicos con anticuerpos poli o monoclonales dirigidos a bloquear a los medidores solubles o a sus receptores. Los resultados no son consistentes y a veces contradictorios, por lo que se deben considerar an experimentales y no se recomienda su uso en la prctica diaria. Las medidas en conjunto logran mejorar las condiciones del enfermo y a menudo dan al clnico no experimentado una falsa sensacin de que la solucin al problema puede esperar. Debo insistir en que los resultados dependen en gran medida de la correccin rpida y oportuna de la causa, su retraso se traduce en ms disfuncin orgnica, ms das de atencin, ms sufrimiento, ms costos y peor pronstico. Por esta razn el trabajo multidisciplinario debe prevalecer; el intensivista, el cirujano, el

infectlogo, el internista, el nefrlogo, el radilogo o el especialista cuya intervencin determine la condicin del enfermo deben participar en el momento oportuno.

SHOCK CARDIOGENICO
El shock cardiognico (S.C) es una complicacin grave del IAM. En los aos 70s, aproximadamente el 15% de los pacientes con IAM, desarrollaban shock cardiognico. Con el advenimiento de la terapia tromboltica, la insidencia del shock cardiognico en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Coronarios ha disminuido aproximadamente a un 5% . No existen parmetros clnicos que puedan predecir inequvocamente qu paciente desarrollar esta complicacin, ya que no se encuentra relacionado con la edad, localizacin del infarto o duracin de los sntomas. El corazn reduce su capacidad de bomba, dando como resultado una inadecuada perfusin y oxigenacin tisular (renal, esplcnica, neurolgica, perifrica,...). Hemodinmicamente se caracteriza por hipotensin, gasto cardiaco bajo, y elevacin de presiones de llenado ventricular. El shock cardiognico tiene una variedad de causas primarias o secundarias; sin embargo, con mas frecuencia sobreviene despus de IAM. ETIOLOGIA Una de las mltiples clasificaciones utilizadas es la que divide al shock cardiognico en causas mecnicas y no mecnicas (tabla 3). Este sistema ha probado beneficios en base a que la teraputica empleada y el pronstico se encuentran directamente relacionados con la presencia o

ausencia de defectos mecnicos. FISIOPATOLOGIA La cantidad de necrosis muscular parece ser el determinante ms importante en la evolucin del estado de shock cardiognico post IAM. El S.C. se produce generalmente cuando la necrosis excede el 45% de la masa muscular del V.I. La falla de bomba puede ser el resultado de un infarto miocrdico masivo, o de mltiples infartos previos. En ausencia de un infarto de ventrculo derecho (VD.), los enfermos con S.C. presentan por lo general enfermedad coronaria de tres vasos, y patologa predominante en la arteria coronaria descendente anterior. El S.C. se estratifica en: Estadio I: (hipotensin compensada). Gasto cardiaco bajo secundario a necrosis del tejido miocrdico, con hipotensin que estimula los baroreceptores arteriales y la descarga adrenrgica subsecuente restablece la presin arterial. Estadio II: (hipotensin descompensada). Ms necrosis, inadecuada reserva cardiaca y disminucin del gasto cardiaco. Los mecanismos adaptativos no logran mantener el gasto cardiaco y la perfusin tisular. Estadio III: (shock irreversible). Dao irreversible de la membrana celular, exacerbado por liberacin de toxinas, activacin del complemento, y reaccin antgeno anticuerpo. Este crculo vicioso produce mayor dao miocrdico y deterioro de la funcin sistlica.

La obstruccin de las arterias coronarias dan como resultado una serie de eventos que perpetan la isquemia miocrdica. Cuadro 3. Causas de shock cardiognico Causas no mecnicas Causas mecnicas Ruptura del septum o de la pared libre. Insuficiencia mitral o artica. Ruptura o disfuncin del msculo papilar. Estenosis artica crtica. Tamponamiento pericrdico. IAM Sndrome de gasto bajo. Infarto de ventriculo derecho. Cardiomiopatia terminal.

MANITESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas han sido bien caracterizadas en las clasificaciones de Killip y Kimball y de Forrester. El enfermo en SC presenta tanto datos de hipoperfusin como de congestin pulmonar. Su estado mental puede ir desde la angustia hasta el coma, su piel est fra, plida y pegajosa, el llenado capilar es lento (ms de 5 segundos), presenta taquicardia e hipotensin (PAS < 90 mmHg); se auscultan estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax, presenta taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia respiratoria. El ndice cardiaco se reduce a menos 2.2 L /min/m2, y la presin de oclusin de la pulmonar aumenta a

ms de 20 mmHg. Una muestra de sangre venosa mezclada muestra disminucin de la saturacin de oxgeno. La placa radiogrfica de trax presenta aumento de la trama vascular, hilios deshilachados, opacidades micronodulares que se extienden desde el hilio hacia la periferia, rectificacin o abombamiento dela silueta de la pulmonar

TRATAMIENTO
Ante una sospecha de S.C debern ser instituidos de inmediato mtodos diagnsticos y teraputicos apropiados, para tratar y descartar causas mecnicas (ruptura msculo papilar, ruptura pared libre ventrculo, etc... ). Si el paciente se encuentra en estado de hipotensin profunda, los intentos para mejorar la PAM as como la colocacin de un catter de flotacin pulmonar debern ser realizados simultneamente. El dolor deber ser aliviado con la administracin de demerol, cuidando la presin arterial. La ventilacin mecnica (invasina o no invasiva) deber ser considerada tempranamente ya que reduce el trabajo respiratorio y favorece la funcin cardiaca. Ante una presin de oclusin pulmonar menor de 15 mmHg, se infundir volumen hasta que mejore la perfusin o hasta que la presin de oclusin de la arteria pulmonar suba a 18 mmHg. El principio del tratamiento farmacolgico es el de maximizar el flujo sanguneo coronario, reducir el trabajo miocrdico, y al mismo tiempo mejorar la perfusin sistmica. A pesar del cuidado mdico adecuado y agresivo con terapia farmacolgica nicamente, la mortalidad se acerca al 90%. Los principios del manejo mdico de la falla cardiaca congestiva y del S.C en el IAM se resumen a continuacin:

1.- Debe mantenerse una adecuada precarga ventricular izquierda para mantener un volumen latido y un gasto cardiaco ptimos. Si en el intento de lograr lo anterior, la presin de oclusin pulmonar se eleva arriba de 20 mmHg puede agravarse la congestin pulmonar. 2.- Los vasodilatadores son utilizados para disminuir la impedancia sistlica del VI. La infusin de nitroglicerina produce dilatacin venosa y arteriolar, as como de las arterias coronarias. Si la nitroglicerina no es efectiva se puede usar nitroprusiato de sodio; este frmaco tiene accin arterial predominante. 3.- La dobutamina es un inotrpico til para el tratamiento del S.C. secundario IAM, en infusin intravenosa de 2.5 mcg/kg/min inicialmente y titulada en incrementos de 2 mcg/kg.min hasta una dosis de 10-15 mcg /kg/min, intentando mejorar el gasto cardiaco. Las preparaciones de digital tienen efectos variables y no son de utilidad en un inicio. 4.- La PAM deber ser mantenida por arriba de 80 mmHg, logrando as mantener una adecuada perfusin esplcnica, renal, coronaria y cerebral. En el caso de no lograrse este objetivo se iniciar norepinefrina en infusin. 5.- La perfusin renal puede mejorar con dopamina a dosis de 2-4 mcg/kg/min al contrarrestar el efecto de la norepinefrina. 6.- La oxigenacin deber optimizarse incluso con la Intubacin Oro-Traqueal y ventilacin mecnica asistida. En caso necesario la administracin de

diurtico estar indicada para disminuir la congestin pulmonar. 7.- El Baln de Contrapulsacin Artica debe ser considerado para mejorar la perfusin coronaria y la funcin ventricular izquierda. 8.- A menos que ocurra una estabilizacin hemodinmica rpida, la angiografa, angioplasta incluyendo el baln de contrapulsacin artica debern ser considerados. 9.- Los sistemas de ayuda ventricular externos deben ser considerados si existe un componente reversible de la patologa, o para enfermos candidatos a transplante. 10.-Los puentes aorto coronarios son posibles en etapas tempranas del infarto agudo. Esto tiende a disminuir el tamao del infarto mejorando la funcin ventricular. 11.-El tratamiento ptimo requiere de un centro hospitalario que disponga de Servicios de hemodinamia, ciruga cardiaca y Unidades de Cuidados intensivos.

SHOCK OBSTRUCTIVO
En esta variedad de shock existe un impedimento mecnico que no permite el llenado o el vaciamiento del corazn y que no depende de una alteracin intrnseca del miocardio. Las mltiples causas del shock obstructivo pueden ser resumidas en: 1) Enfermedades del pericardio (tamponade, pericarditis constrictiva), 2) Embolia pulmonar, 3) Hipertensin pulmonar severa, 4) Tumores (intrnsecos y extrnsecos), 5) Estenosis mitral o

artica severa, 6) Obstruccin de prtesis valvular, y 7) Neumotorax a tensin.

SEPSIS Y DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

La infeccin es uno de los diagnsticos ms
comunes en el enfermo en estado critico y una complicacin no deseable en la ciruga y en el trauma. La persistencia del foco infeccioso junto con una fase de flujo insuficiente, son las causas primarias de la falla orgnica mltiple (FOM), ahora

llamada sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM). La infeccin en ciruga es producto de tres factores en ntima relacin: ruptura de las barreras de defensa contra la invasin: fsicas como la piel y las mucosas y qumicas como el pH, enzimas, lisozimas y transferrina. microorganismos que invaden tejidos estriles. falla de la respuesta inmune para contrarrestar las consecuencias de la invasin y destruir a los grmenes. Su evolucin est en gran parte condicionada a la interrelacin que existe entre la desnutricin, la inmunosupresin y la falla metablica. Un nuevo concepto nos obliga a distinguir entre la infeccin y la sepsis, entre el agente que invade y la respuesta inflamatoria. La infeccin localizada, produce una inflamacin local que puede terminar en un absceso. Cuando la infeccin es extensa, entonces la res puesta inflamatoria es sistmica y produce una dishomeostasis que fcilmente progresa a la disfuncin orgnica mltiple (DOM). Infeccin es pues la invasin bacteriana ya sea de tejido estril o de detritus, tejido necrtico, sangre residual, etc. La sepsis es la respuesta del husped ante esta invasin que no siempre se acompaa de infeccin. La dishomeostasis obedece a la ruptura del sistema inflamatorio, afecta el metabolismo, la cicatrizacin y la inmunidad. Es causada por una variedad de mecanismos, estmulos y mediadores. La sepsis - la respuesta - es proporcional a la intensidad y a la persistencia de los factores

primarios con mltiples variaciones. La mortalidad y el costo de la sepsis quirrgica grave son elevados, como puede observarse en un anlisis de 70 enfermos internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Espaol de Mxico (cuadro 1) La falla metablica en la sepsis produce serias consecuencias adversas: autocanibalismo, falla intestinal, inmunodepresin, produccin de radicales libres de oxgeno y al final dao estructural. Ha existido una gran confusin en el uso de diversos trminos relacionados con procesos infecciosos: infeccin, sepsis, septicemia, bacteremia, shock sptico, sndrome sptico, etc. Ahora ha nacido un nuevo sndrome: la respuesta inflamatoria sistmica (RIS). Cuadro 1. Datos obtenidos de 70 enfermos consecutivos ingresados en la U.T.I. del Hospital Espaol de Mxico, por sepsis quirrgica grave Edad promedio 55 aos (15-87) % del total de ingresos 11 Cirugas realizadas 156 Mortalidad 33 (47%) Costo neto en U.T.I. 281,000 (Dlls)

DEFINICIONES
Sepsis es la respuesta del organismo a la invasin por grmenes o virus. La incidencia y la morbimortalidad de la sepsis han aumentado notablemente sobre todo en ancianos y en enfermos

graves o con alteracin inmunolgica. Este aumento se debe a nuevas etiologas, al uso de antibiticos de espectro ms amplio, agentes inmunosupresivos y a una tecnologa mas invasiva. La evaluacin de los resultados teraputicos se altera por la confusin de los trminos ya mencionados. Una causa ms de confusin se debe a la similitud clnica en la RIS, producida por una pancreatitis, isquemia, necrosis o quemadura con invasin de detritus no infectados. Tanto en la sepsis como en la RIS se observan manifestaciones clnicas similares: a) temperatura > 38C o < 36 C; b) pulso > de 90/min; c) taquipnea o hiperventilacin; leucocitosis de ms de 12.000 o menor de 4.000/mm3 y d) neutrfilos > de 10%. La frecuencia de shock, falla orgnica mltiple y mortalidad es casi similar en ambas. En resumen: Infeccin es una respuesta inflamatoria por la invasin del tejido estril por microorganismos. Bacteremia es la presencia de bacterias en la sangre (o bien, viremia, fungemia, parasitemia, etc.). El trmino de septicemia se sugiere que sea eliminado. Sepsis es la RIS a la infeccin. La RIS es la respuesta a la invasin no bacteriana. Sepsis severa implica la asociacin de disfuncin orgnica o hipoperfusin. Shock sptico implica una sepsis severa en la cual la hipotensin y la disfuncin orgnica no responden a resucitacin adecuada con fluidos.

La precisin en la terminologa ayuda a identificar la magnitud del problema, permite efectuar mejores estudios teraputicos y correlacionar los mecanismos celulares e inmunolgicos que acompaan a las diversas fases.

FACTORES PREDISPONENTES
Varios factores predisponen a la sepsis: la edad avanzada, diabetes, enfermedades neoplsicas, hipovolemia, anemia, sondas y catteres invasores, el mal uso o el exceso de confianza en los antibiticos, la cirrosis heptica, la traqueostoma, los diversos medicamentos y el trauma. Adems, existen una serie de factores que interfieren con los mecanismos de defensa del husped contra la infeccin. La disminucin de la resistencia del husped tiene alta correlacin con la frecuencia de la sepsis, shock y muerte. La falta de respuesta a los antgenos (anergia) cutneos y la mayor sensibilidad a la infeccin grave en el paciente quirrgico han sido bien documentadas. En un estudio de 2 ,002 enfermos se confirma bien la asociacin de anergia, sepsis y mortalidad. La diferencia entre el grupo reactivo (8% y 4% de mortalidad) y el anrgico (33 y 31% respectivamente) es muy significativa: 8 % vs. 33 % de sepsis y 4 % vs. 31 % de mortalidad. Nosotros analizamos 110 enfermos con resultados similares: la mortalidad de los enfermos que se mantienen reactivos durante el postoperatorio es slo del 2%, en comparacin con un 56% de mortalidad en quienes se mantienen anrgicos. Dos puntos de especial inters son: 1 El 50% de los pacientes se vuelve anrgico en el

periodo postoperatorio, con recuperacin espontnea 4 o 5 das despus. Esto sugiere una influencia inmunolgica al estrs. 2 Se observa tambin relacin entre la aparicin y el drenaje de abscesos y la reactividad de la reaccin cutnea.

FISIOPATOLOGA
Los grmenes responsables son opsonizados por un factor probablemente derivado del complemento mediante activacin de C3, C3b y C5, y despus fagocitados por macrfagos o leucocitos polimorfonucleares; en estos se forma una vacuola intracelular, dentro de la cual se secretan enzimas lisosmicas: hidrolasas, fosforilasas, mieloperoxidasas, etc. Despus de los fagocitos los productos bacterianos escapan a los tejidos y entran a la microcirculacin: en la sepsis gramnegativa la endotoxina de la membrana externa y en la sepsis grampositiva, una protena endoplsmica. El acto de infectar es la invasin por un organismo ajeno y el resultado es la infeccin; esta ltima es la multiplicacin de organismos parasticos dentro del organismo. Sepsis es la presencia de organismos patgenos o sus toxinas en la sangre y/o los tejidos; es la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. La lesin inicial en el proceso sptico pare ce ser el aumento de la permeabilidad capilar por dao endotelial y celular, tal vez como resultados de la activacin masiva de los neutrfilos con liberacin de enzimas proteolticas y generacin de radicales txicos de oxgeno.

Estudios recientes muestran una consistente elevacin de la presin coloidosmtica del lquido intersticial o linftico en enfermos con edema y sepsis en relacin con otros enfermos con edema pero sin sepsis. El grupo sptico tuvo un 80% de mortalidad; 30% de ellos presentaron tambin edema pulmonar. En la curacin de las heridas participan diferentes grupos celulares que forman par te de la reaccin inflamatoria, exista o no infeccin; de estas clulas las principales son los leucocitos, los cuales se encargan de limpiar la zona de detritus celular y fagocitar y destruir las bacterias. Los leucocitos tambin liberan diversas sustancias conocidas como citocinas. Estas sustancias mediante una accin parcrina estimulan la respuesta neuroendcrina y son los mediadores inflamatorios de gran parte de la repercusin sistmica en la res puesta al estrs. Se han identificado ya varias in terleucinas y el factor de necrosis tumoral llamado tambin caquectina. Existe cierta confusin entre las acciones especficas de cada una de ellas. La caquectina es una molcula elaborada por los macrfagos. La inyeccin de endotoxina y la de caquectina producen sntomas similares. La endotoxina eleva los niveles sricos de la caquectina; esto hace suponer que esta ltima sea la seal primaria de las respuestas a la infeccin y al estrs. El intestino delgado difcilmente permite el paso de grmenes a la circulacin sistmica a travs de su pared porque posee propiedades antibacterianas, inmunolgicas, bioqumicas y anatmicas (sistema linftico mesentrico y circulacin enteroheptica) que lo impiden. Cuando tal cosa ocurre, son evidentes cambios importantes en esos mecanismos.

En las unidades de terapia intensiva polivalente como la del Hospital Espaol de Mxico, los problemas peritoneales son la causa ms comn de shock sptico y represen tan el 9% del total, con una mortalidad hospitalaria del 47%. Las enfermedades digestivas, los enfermos quirrgicos y traumticos son los factores etiolgicos primarios ms frecuentes. La falla orgnica mltiple se desa rrolla en ms del 20% de ellos. En el enfermo peritoneal los procesos fisiopatolgicos se perpetan y magnifican por el amplio dao celular que incluye a las clulas gigantes y a los basfilos, con liberacin de su contenido granular, gran aumento de la permeabilidad vascular y trasudado peritoneal rico en protenas y fibringeno. La tromboplas tina activa la trombina y forma polmeros de fibrina muy eficientes en la remocin de bacterias, favoreciendo su proliferacin protegidas de las clulas fagocticas. El fluido peritoneal es deficiente en opsoninas y los neutrfilos son atrados por otros detritus, hemoglobina, heces y pigmentos biliares. Por ltimo, los neutrfi los pueden no regresar a la circulacin sistmi ca y al morir liberan sus enzimas digestivas en la cavidad peritoneal, donde no hay suficiente alfaglobulina y alfa-1 antitripsina para neutralizarlas, como sucede en la sangre. Las enzimas de los neutrfilos muertos digieren el tejido normal y perpetan el dao celular. Esto explica bien la intensidad y la rapidez de los cambios patolgicos en el peritoneo.

SEPSIS DE ORIGEN INTESTINAL

En condiciones normales es muy difcil que un germen del intestino delgado pase a la circulacin

sistmica. El aparato digestivo tiene un sistema antibacteriano muy eficaz (fig.1): diversas enzimas, la inmunoglobulina que se adhiere a los grmenes que ingerimos e impide que se fijen a la pared intestinal, el cido clorhdrico es un extraordinario depurador de grmenes, la motilidad intestinal, la flora sapfrita adherida al endotelio intestinal y que impide la adhesin de grmenes patgenos, la ntima unin de los enterocitos y la gran contribucin de las vellosidades a la inmunidad celular. Figura 1. Motilidad Si un germen lograra penetrar el endotelio va a encontrar todo el sistema linftico del mesenterio. Si se va por la vena porta, al llegar al hgado va a ser regresado al duodeno por la vescula mediante inmunoglobulina A de las clulas biliares y por ltimo se encuentran todos los macrfagos de las clulas de Kupffer. La sepsis de origen intestinal se debe a los cambios del sistema digestivo antibacteriano y a la atrofia de la mucosa intestinal. Los primeros son frecuentes en el enfermo grave; la disminucin de inmunoglobulinas y de secreciones digestivas; la inhibicin del cido clorhdrico por el uso y abuso de bloqueadores H2; el cambio de la ecologa en la flora intestinal por uso y abuso de antibiticos; la de presin de la inmunidad celular, la menor motilidad del intestino y de la vescula biliar. La atrofia de la mucosa intestinal es debida a la falta de ingesta oral y de glutamina que es el nutriente especfico del enterocito. La traslocacin bacteriana con introduccin de bacterias y endotoxinas va a activar el complemento

y los mediadores de la respuesta inflamatoria con persistencia o recurrencia de la sepsis.

DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

Si la infeccin es extensa, la respuesta inflamatoria es sistmica y acarrea un estado de alteracin en el equilibrio corporal en sus diversas funciones y en la composicin y comportamiento qumico de lquidos y tejidos (la dishomeostasis), que progresa al sndrome que en la actualidad se denomina disfuncin orgnica mltiple (DOM). El avance en el tratamiento del enfermo grave durante los setenta disminuye la mortalidad del shock, de alteraciones hemodinmicas, de ciruga mayor, de infecciones graves, etc. Sin embargo, en algunos enfermos en los cuales persistan factores etiolgicos, al enfermo se le prolongaba la vida con las alteraciones metablicas e inmunolgicas ya descritas y surge un nuevo sndrome: la disfuncin orgnica mltiple (DOM). El enfermo empieza a tener falla respiratoria, falla renal, lceras de estrs, falla heptica y falla intestinal. Esta DOM se presenta en un 7 a 22 % de cirugas de urgencia, 30 a 50 % de ciruga por sepsis abdominal y conlleva una mortalidad muy alta en relacin con el nmero de fallas. Cuando existen tres o ms, la mortalidad es del 100%. La mayor prevalencia de este sndrome es el resultado del avance en las tcnicas de apoyo vital (medicamentos y equipos) y de su mayor aplicacin a enfermos de alto riesgo.

Varios estudios clnicos de DOM identifican una infeccin oculta como factor principal. Sin embargo, trabajos recientes han identificado diversos mediadores de la inflamacin (factor de necrosis tumoral, interleucinas, etc.) y estos pueden producir disfuncion orgnica en ausencia de infeccin. Figura 2. Alteraciones celulares progresivas

CLULA ENFERMA
Mediante observaciones de microscopa electrnica, se han descrito las alteraciones celulares progresivas (Fig. 2) que se producen cuando cae la tensin del oxgeno y disminuye la fosforilacin oxidativa. En la figura, la clula de la izquierda representa la estructura y relacin de los organelos normales. La clula de en medio muestra la desaparicin de los microtbulos dependientes de ATP, hay edema celular y alteracin de microfilamentos, apertura de poros y aumento de la permeabilidad de la membrana celular y de la nuclear, paso de agua, iones, molculas y neutrfilos activados. Esta clula enferma mantiene cierta capacidad de fosforilacin y puede recuperarse si se logra expander la mitocondria y se contrae el retculo endoplsmico. En la clula de la derecha se observan las alteraciones estructurales irreversibles: edema masivo, aumento de la permeabilidad de la membrana, prdida de protenas y enzimas, digestin de los constituyentes intracelulares y calcificacin distrfica final. Estos cambios son producidos por los radicales libres de oxgeno.

CONSIDERACIONES CLNICAS
Los tres perfiles hemodinmicos de la sepsis grave: 1 Sepsis compensada: el enfermo logra satisfacer el

aumento en demandas metablicas con un incremento de su consumo de oxgeno. Esto se logra mediante un mayor transporte (endgeno y exgeno) sin modificaciones en la ex traccin perifrica. 2 Shock sptico hipodinmico: el VO 2 es inferior al necesario, aunque sea similar al normal, debido a una disminucin del transporte por hipovolemia, falla cardiaca o insuficiencia respiratoria. 3 Shock sptico hiperdinmico: el VO 2 disminuye a pesar de un transporte aumentado, frecuentemente por apoyo artificial. La disminucin del VO2 se debe a una falla de extraccin o de su utilizacin a nivel celular. El shock sptico hiperdinmico representa un gran reto: el enfermo bien irrigado, con estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinmica (normal o inducida), pero que sigue en shock por una falla metablica derivada de alteraciones bioqumicas y celulares originadas por un derrumbe del metabolismo energtico condicionado a la hipoxia previa, y en relacin con los factores previamente mencionados.

RESUMEN
En el traumatismo o sepsis, el reto inicial obliga a mantener un ptimo volumen circulatorio y un transporte adecuado de oxgeno. En estados iniciales esto suele ser suficiente si al mismo tiempo se establece el diagnstico y se suprime el factor desencadenante. En ocasiones, a pesar de un transporte de oxgeno aumentado (shock hiperdinmico), el consumo de oxgeno sigue siendo inferior al necesario debido a alteraciones que interfieren con su extraccin perifrica. Esto obedece a la intensidad y

prolongacin del estadio inicial, a la presencia de amplias superficies traumatizadas y a la persistencia de focos spticos. El curso suele ser febril, con hipoalbuminemia y continuada tendencia a la falla cardiorrespiratoria. En este momento es indispensable el uso adecuado de antibiticos, drenajes quirrgicos oportunos, la vigilancia hemodinmica ms tecnificada, el uso de medicamentos vasoactivos, las medidas de apoyo ventilatorio y la instauracin de adecuado soporte con nutricin artificial que contrarreste al mximo las alteraciones metablicas. En este estadio las alteraciones reolgicas son frecuentes. La perpetuacin de factores primarios interfiere cada vez ms con los procesos de utilizacin de oxgeno. El enfermo aparece ictrico, estuporoso, tiene lceras de estrs, exhibe una degradacin creciente e importan te de su masa muscular, hay inhibicin de la lipolisis, se incrementa la produccin de protenas de fase aguda, hay mayor tendencia a la bacteremia y a la insuficiencia renal aguda; la hipotensin final precede a la muerte. El cuadro es de disfuncin orgnica mltiple y la autopsia encuentra, en ocasiones no frecuentes, focos infecciosos no resueltos.