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Federación Gallega de Tenis Fotógrafo Luis Ksado, 17-bajo, Of.1 36209 VIGO Tel. (986) 212982 info@fgtenis.net

Federación Gallega de Tenis

Fotógrafo Luis Ksado, 17-bajo, Of.1 36209 VIGO

Tel. (986) 212982

info@fgtenis.net

Fax (986) 207399

Datos personales del solicitante:

SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA DE TENIS PARA 2007

Nombre y apellidos Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Dirección Completa Código Postal Población Provincia Télefono de Contacto D.N.I.

(si no tiene el jugador que solicita la licencia, indicar el del padre, madre o tutor)

Nº Licencia Club al que se pertenece Núm. Cuenta Bancaria

INFORMO

que para la próxima temporada, 2007, deseo realizar (marcar

con una “x” lo que interesa):

LICENCIA COMPETITIVA

LICENCIA NO COMPETITIVA

SOLICITAR CAMBIO DE CLUB*

SOLICITAR ALTA FEDERATIVA*

SOLICITAR BAJA FEDERATIVA

SOLICITAR CAMBIO DE CLUB*

SOLICITAR ALTA FEDERATIVA*

SOLICITAR BAJA FEDERATIVA

* Club por el que quiero federarme en el 2007:

copia del justificante de pago.

En caso de nueva licencia, se adjunta

Fdo:

DNI:

Imprescindible cubrir todos los campos para la validación de este documento.

Plazo máximo de envio de solicitud de Cambio de Club a Federación Gallega de Tenis:

30 de noviembre de 2006