1 02.08.

2005 Nicols Ferraro

Traumatologa Maxilofacial
Contenidos de la clase: Generalidades del Trauma maxilofacial Anatoma maxilofacial Imagenologa Consolidacin sea. Los objetivos generales de esta unidad son: Conocer las patologas traumatolgicas maxilofaciales y sus tratamientos Conocer la semiologa de lesiones traumatolgicas maxilofaciales. Esto incluye un muy buen examen clnico, e historia clnica, estos son los pilares del trauma. Saber diagnosticar y por lo tanto aprender a derivar a quien corresponde. Objetivos especficos: Manejo general y local del politraumatizado. Semiologa y principios del tratamiento de fracturas del tercio medio y mandbula. Semiologa y tratamiento de traumatismos dentoalveolar. Al hablar de traumatologa ya sea general o maxilofacial, se habla de: Dao a Tej. seo Dao a Tej. Blando Dao a Tej. Dentario Se describe en la literatura que ms o menos en un 80 % de los traumas maxilofaciales se ven afectados los tejidos blandos. Imgenes: - Fractura dentaria por golpe en el mentn - Piloto con un importante colgajo en la zona mentoniana, tiene gran compromiso. TRAUMA: Componente Psquico. Componente Social. Componente Fisiolgico. El trauma tiene un gran componente fisiolgico o biolgico, afecta al organismo, provocando una injuria en este; tambin tiene un gran componente psquico, el traumatismo psicolgico que significa perder piezas dentarias es muy grande y tambin esta el componente social. Estos tres factores comprenden y afectan el trauma maxilofacial. Las secuelas con que puede quedar un traumatizado maxilofacial son mayores en el sentido psquico y social.

2 En la rehabilitacin del trauma es importante la reinsercin que va a tener el pcte en su ambiente, si qued con asimetras, parlisis, alteracin orbitaria, etc. Al hospital le sale muy caro no poder reintegrar a un paciente a la sociedad y a su trabajo por eso debo integrarlo lo antes posible Nosotros debemos tener en cuenta estos efectos del Trauma, para poder manejarlos. El TRAUMA hoy en da es la segunda causa de muerte en Chile; en primer lugar son las enf Cardiovasculares y en tercer lugar el Cncer. En este pas 6 personas al da mueren por un traumatismo. La ppal causa son los accidentes del trnsito. Historia: - Existen registros de que los primeros traumas maxilofaciales se remontan a la poca de los egipcios. Se registran ah las primeros tratamientos de traumatismos faciales y dentarios. - En la edad media aparecen las primeras ligaduras de maxilares e intermaxilares. - En el siglo XIX aparece el primer tratado de traumatologa general. - Despus de la I y II guerra mundial hay un gran avance en el desarrollo de la medicina y se comienza a desarrollar lo que se llama OSTEOSINTESIS INTERNA, que consiste en unir con algn medio o suturar los huesos ( con alambres, placas y tornillos). El cirujano va al foco de fractura y une directamente los huesos. - El siglo XX fue muy importante el uso de Antibiticos, el uso de tcnicas anestsicas y la masificacin de las transfusiones, desde aqu se origina todo. - En el siglo XXI hay gran desarrollo de la fijacin rgida interna, las placas, nuevos colgajos (abordajes amplios con mejor acceso). El abordaje del trauma maxilofacial en la actualidad es multidisciplinario (Neurocirujanos, oftalmlogos, traumatlogos), con este equipo es importante evaluar las urgencias y ver lo que es mas y menos urgente, para dejar la menor cantidad de secuelas. El Sr. Leopold Pannat aprendi de los mdicos y odontlogos franceses algunos tratamientos ortopdicos de los traumas. La ciruga MF engloba todo lo que es trauma, cncer, anomalas dentomaxilares, etc. As comienza a aparecer los primeros tratamientos con reducciones y estabilizaciones, con vendajes, mentoneras y las ligaduras de alambre que afirmaban los dientes en lesiones dentoalveolares, luego las fijaciones de acero quirrgico y en la actualidad lo que ms se usa son placas de titanio. Ya en el siglo pasado, se fueron desarrollando los elementos de osteosntesis internos y externos; existan unas frulas externas que afirmaban los diente y los mantenan en posicin. El Sr. Adams, ortodoncista ingls, entre la 1 y 2 guerras mundiales, vio una cantidad tremenda de fracturas faciales y alteraciones oclusales, y dise las primeras ligaduras internas, la famosa Ligadura Adams , que todava se utiliza. Antiguamente se colocaban unos casquetes pericraneanos que tenan unos tutores externos que se conectaban a los arcos que se colocaban en los maxilares y as se mantena el esqueleto facial.

3 Luego se fue desarrollando la especialidad y ahora se van a los focos de fractura y con osteosntesis en base alambres tratan los traumatismos. Luego se llego a las placas de fijacin rgida, que hoy es un elemento de osteosntesis que esta generalizado, esto mantiene bien reducido y estabilizado la fractura teniendo una mejor cicatrizacin. Posteriormente se empez a implementar el titanio del cual se fabrican los tornillos y placas de implantes. Trminos importantes Ahora vamos a ver el Lenguaje que deberemos usar, que son fundamentales:(PP) 1. FRACTURA: Solucin de continuidad del tej. seo por causas traumticas, quirrgicas o patolgicas. 2. RASGO DE FRACTURA: Exteriorizacin clnica y radiogrfica de la fractura. 3. FRAGMENTOS: Partes en que queda dividido el hueso fracturado. Pueden tener 1, 2, 3, fragmentos, conminuta (mas de 3 o 4), etc. 4. FOCO DE FRACTURA: Todo lo que rodea a la fx, ya sea tej.bldos, tej.duros, dientes. 5. CABOS DE FRACTURA o cabo fracturario: Extremos, o puntas de los fragmentos. 6. PLANO DE FRACTURA: Grosor o dimetro del cabo fracturario. Seccin transversal del fragmento. En fracturas mandibulares es importante esto para ver si una fractura es favorable o desfavorable. 7. BISEL DE FRACTURA: Inclinacin que tiene el cabo fracturario. 8. DISTASIS: Separacin en sentido horizontal de los fragmentos. Radiograficamente se ve RL (lneas o reas) el rayo no tiene resistencia y se ve negro la imagen. Ojo, si no se hace un buen examen clnico se podra pensar que falta un diente. 9. CABALGAMIENTO:, Es la superposicin de los fragmentos.( la mayora de las veces uno esta mas arriba y el otro mas abajo, estn traslapados, es lo contrario a distasis). Radiograficamente se ve como rea RO, ya que el rayo debe atravesar una mayor cantidad de masa y eso se ve como una zona de condensacin. 10. DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS: Movilidad o cambios de posicin de los fragmentos de la fractura por distintos factores. Trminos importantes: REDUCCION: que es colocar en posicin anatmica de la mejor manera posible las partes de tejido seo que han sufrido discontinuidad. - ESTABILIZACION: que es mantener la reduccin para que se produzca un buen proceso de cicatrizacin y consolidacin. Si no cumplo con estos dos principios bsicos al usar una fijacin rgida interna el tto va a fracasar y tendr errores en la consolidacin sea. DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS Esto depende de: 1. La energa que da Intensidad del agente injuriante: Se refiere a la fuerza con que se realiza la lesin que ocasiona el agente vulnerante. A mayor energa voy a romper el

4 mdulo elstico del hueso, el hueso tiene cierta resistencia pero si aplico una Energa exagerada rompo el mdulo elstico y se produces fracturas seas 2. Accin de las fracturas musculares especialmente de la mandbula: por la accin de la contractura muscular, en la mandbula se produce un mayor desplazamiento porque se produce un desequilibrio armonicomuscular. Los msculos masticadores y los supra e infrahioideos producen desplazamientos de la mandbula. 3. Presencia y ausencia de dientes: Si no hay piezas dentarias es mucho ms difcil reducir una fractura ya que la oclusin sirve como llave para reducir una fractura. En pctes desdentados es muy difcil hacer una reduccin adecuada de la fractura. La ausencia de dientes tambin va a desfavorecer a que las fuerzas musculares no produzcan desplazamiento por los topes molares y as poder parar la fractura. Los topes molares van a ser signos de alerta para ver si hay una fractura (?) En una mandbula dentada completa que tiene una fractura en el ngulo, (donde se inserta el masetero y por dentro los pterigoideos interno que tienen la accin de llevar la mandbula hacia arriba) si se rompe la parte anterior, donde esta toda la musculatura que lleva la mandbula hacia abajo se produce una alteracin de la armona y el masetero con el pterigoideo interno llevaran el fragmento hacia arriba. Si no hay dientes el desplazamiento ser mayor porque no hay antagonista que frene el desplazamiento. 4. Direccin y bisel del fragmento Por la accin de las fuerzas musculares nos dice si es favorable o desfavorable y as poder desplazar o contener la fractura. En el territorio maxilofacial, en el tercio medio, existe poca posibilidad de desplazamiento de fragmentos, porque falta algo importante que es la accin de la musculatura masticatoria, que si tiene gran importancia en las fx de mandbula.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

1. Segn Etiologa de las Fx: a) Traumtica: que corresponde aprox al 90% de las fx b) Quirrgica: al operar realizamos osteotomas (se usan en malformaciones, ciruga ortogntica por ej. Las lefort en que fracturo el maxilar pa desplazarlo) c) Patolgica: grandes quistes y tumores de los maxilares Segn comunicacin con el medio externo: Fx Cerradas: no hay comunicacin con el medio externo hacia la piel o en la mucosa bucal Fx Expuestas o Abiertas: tienen comunicacin. En la mandbula se consideran expuestas todas las fracturas que estn en el arco dentario, en el cuerpo de la mandbula ya que por el crvice de los dientes se produce una comunicacin. Las fx de la rama mandibular hacia arriba, especialmente cndilo o rama alta, cuando no existe comunicacin por la mucosa o por herida, se consideran fx cerradas. 3. Segn el n de rasgos: -nicas: un tipo de fractura (paramediana) -Dobles (Snfisis ms cndilo) -Triples -Conminutas: varios fragmentos (politraumatizado), fracturas panfaciales

5 -Con Prdida de Sustancia: por arma de fuego, por ej los perdigones. 4. Segn la extensin: a) Si afecta un hueso - Completas: cuando afecta en su totalidad al hueso - Parciales: cuando comprometen solo una parte del hueso - En Tallo Verde: Principalmente en los nios ej: imagnense una varilla de bamb, se dobla adelante pero no se fractura completamente, queda tomada por una de las tablas. b) Extendidas : Si afecta varios huesos: -Fx Le Fort I, II y III, que afectan el tercio medio de la cara y que sern vistas ms adelante. 5. Segn la aplicacin de la fuerza (Energa): a) Directa: se producen en el sitio mismo del impacto, ej: golpe en el mentn fx mentoniana. b) Indirecta: se producen alejadas del sitio del impacto, ej: el mismo golpe en el mentn, no le pasa nada en el mentn, pero s en el cndilo. El cndilo es un fusible que tiene nuestro esqueleto facial para no transmitir las fzas masticatorias hacia la base del crneo.

ANATOMIA TRAUMATOLGICA
En el territorio mxilofacial no hay solamente huesos, tb hay tej bldos. Para efectos traumatolgicos lo dividimos en tres tercios: Tercio superior Tercio medio Tercio inferior ( mandibula) El territorio maxilo facial tiene un limite superior que es la base del crneo, en la parte posterior y hacia atrs del limite hay una zona que es asiento de grandes lesiones y rica patologa traumatologca que es la Articulacin Temporomandibular. 1) Tercio Superior: rea frontal, que va desde el nacimiento del pelo, (que cefalometricamente se llama trigion ) hasta la regin de los arcos supraorbitarios. Este es territorio de los neurocirujanos, pero en ciertas ocasiones tb es de nosotros, cuando hay que actuar al nivel de los arcos supraorbitarios, techos de rbita, regin nasoetmoidal, pared ant del seno frontal. 2) Tercio Medio: Se extiende desde los arcos supraorbitarios hasta las caras oclusales de los dientes superiores. Desde el punto de vista histolgico es asiento de una cantidad importante de huesos, que se unen por un tipo especial de articulaciones rgidas. Guarda rganos sensitivos importantes: En la regin orbitario: los globos oculares, la visin En la regin nasal: el sentido del olfato con el bulbo olfatorio que se aloja en la lmina cribosa del etmoides y que es una prolongacin de la corteza cerebral que se ubica en la

6 regin nasoetmoidal. Tambin forma las cavidades paranasales (frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares). En la parte de la cavidad bucal: tiene a la lengua y el gusto

Histolgicamente son huesos laminillares con algunas reas compactas como son el hueso malar y el cigoma. 3) Tercio Inferior: es un slo hueso, la Mandbula. Se une al crneo por la articulacin temporomandibular. Tiene zonas compactas con zonas medias esponjosas a diferencia del tercio medio que es laminillar. Tambin tiene elementos anatmicos importantes que se insertan aqu, como es la musculatura masticatoria, que nos va a producir desplazamiento , dependiendo de las caractersticas del impacto, si el pcte tiene o no dientes, de las caractersticas de los rasgos de fx,. Este territorio maxilofacial no solamente es hueso, deben entender que tb hay tegumentos, tej.nerviosos, vasculares, linfticos, arteriales, cavidades, etc, y todos estos elementos anatmicos nos van a dar seales y nos van a ayudar en el diagnstico Los impactos anteroposteriores no van a repercutir totalmente en el encfalo, sino que las fuerzas se disipan un poco debido a la inclinacin que tiene la insercin del tercio medio con la base craneana anterior media, en 45. Esto permite protegernos del impacto traumtico o hasta de la simple mordida, porque a lo mejor si nosotros no tuviramos este tipo de arquitectura del tercio medio, papircea, absorbente de fzas e impactos, y no tuviramos en la mandbula un fusible importante que es el cuello del cndilo, que ante cualquier impacto fuerte, antes de impactar este cndilo en la fosa craneal media, rompiendo la cav glenoidea, se fractura el cndilo. Las acciones de los msculos masticatorios, los depresores y elevadores van a tener gran repercusin en las lesiones traumticas de la mandbula. Recordatorio de la musculatura.(Ver anexo, 2 ultimas hojas) a) PROTUSORES: Pterigoideo lateral o externo b) ELEVADORES: Temporal Masetero Pterigoideo externo Pterigoideo interno o medial c) DEPRESORES: Digastrico Genihioideo - Milohioideo

OSTEOARQUITECTURA
El esqueleto facial esta formado por arcos y pilares que nos van a dar una osteoarquitectura. Estas zonas son las de mayor resistencia, estn distribuidas de una manera muy armnica que sirven para distribuir las fuerzas, para disminuir el peso del esqueleto, darle mayor rigidez.. Entre estos pilares y arcos hay otras caractersticas osteolgicas, normalmente en la mandbula el hueso es mas esponjoso y en el tercio medio los pilares al ser mas condensados hay zonas mas laminillares entre arco y arco y entre pilar y pilar y es en esa zona donde hay una menor resistencia.

7 En el tercio medio facial tenemos zonas que van a ser parachoques naturales ante el trauma por ej las regiones laterales cigomaticas, lo que explica por que se producen mas fracturas de malar que fracturas de esfenoides, por que la regin nasal tiene la mayor prevalencia de las fracturas del tercio medio facial. Los arcos y pilares sirven para: a) Difundir y diseminar las cargas traumticas, para disipar las fuerzas que se producen tanto de un agente vulnerante (trauma) como de las fuerzas masticatorias (que es normal), de manera de que las fuerzas no se dirijan directamente a la base del crneo. b) Dan arquitectura y forma. Los en sentido horizontales son los arcos y los verticales son los pilares. Los pilares y arcos se unen para dar una mejor osteoarquitectura y una mayor disipacin de fuerzas. En base a esto de los arcos y pilares se van a construir los grandes monumentos y obras de arte PILARES DEL TERCIO MEDIO 1.SUPERFICIALES: -anterior: Frontonasomaxilar. columna sea compacta que va desde zona frontal (glabela) desciende por la pared lateral nasal hasta la zona ant maxilar (eminencia canina), -lateral: Cigomaticomaxilarmalar. nace en la regin frontomalar y termina en la regin piramidal. Formado por el cuerpo del cigoma y la tuberosidad. -posterior: Frontopterigoesfenoidal. que es donde encontramos la fisura del esfenoides. 2.PROFUNDOS: Se ubica en la mitad del esqueleto facial , da todo el sostn medio y esta formado por el cuerpo del esfenoides, lamina vertical del etmoides, vomer y tabique nasal. Los dos ltimos son los que dan el sostn medio de los pilares profundos. ARCOS DEL TERCIO MEDIO 1. SUPERIOR o supraorbitario: Reborde supraorbitario, que une en la parte alta, el pilar anterior y el lateral. 2. MEDIO: Arco Suborbitario, que une los mismos pilares que el superior. 3. INFERIOR: Reborde Alveolar. PILARES MANDIBULARES 1. PILAR POSTERIOR: Parotdeo-Basilar, en la zona de la rama y el borde basilar 2. PILAR ANTERIOR O CORONODEO, que al llegar al cuerpo de la mandbula se divide en la Lnea oblicua externa y Lnea oblicua interna.

8 ARCOS MANDIBULARES 1. ESCOTADURA SIGMODEA: Entre el cndilo y la apfisis coronoides 2. REBORDE ALVEOLAR Todas estas zonas, son zonas de mayor resistencia y toda esta traba osteo arquitectnica, tiene por funcin dar soporte al esqueleto, armona y atenuar o disminuir el efecto de las fzas traumticas. En cambio, las uniones de huesos, SUTURAS se produce una zona de menor resistencia, sea, son la zona de los fusibles, donde generalmente se asientan los rasgos de fractura. ZONAS DE MENOR RESISTENCIA (no lo paso el 2005) 1. En el tercio medio facial: - Zona frontonasal - Zona frontomalar, hacia lateral - Unin del arco cigomtico del malar con el hueso temporal, hacia posterior. 2. En la mandibula: - El cuello del cndilo: porque as se evita que el cndilo se incluya en la cavidad glenoidea frente a un trauma. - La regin del ngulo, donde se produce una divergencia entre la rama y el cuerpo y se produce una zona mas angosta y por lo tanto es una zona de menor resistencia. - En la snfisis mentoniana (donde hay una sinartrosis).en la parte medial en la unin de las dos mitades mandibulares.

Imagenologa
(Hay otra clase de esto del ao pasado, la anex como archivo aparte igual porque no se si hagan otra clase de imagenologa) Es importante dividir al individuo en 3 planos: Plano frontal: mirarlo de frente, se mira en el scanner con cortes coronales Plano horizontal que en el scanner son los cortes axiales. Plano sagital o lateral que se aprecia en muchas de las tcnicas radiogrficas que usamos.

Radiografas: - Se observa una rx lateral y una lnea de fractura, aqu son imgenes planas. No son tan elaboradas como el scanner. - Mucho ms importante que las tcnicas rx y exmenes complementarios es la clnica y un buen examen fsico. - Se ve otra rx, una frontal donde veo un escaln en donde hay una fractura. - En mandbula nos ayuda mucho la radiografa panormica donde vemos aqu (foto) una fractura doble con distasis o separacin (rea RL y el cabalgamiento (rea RO) - Veo una rx de Watters donde veo muy bien el tercio medio.

9 Rx Towne o fronto occipital que es una imagen n que veo muy bien la rama , cndilo. Veo la diastasis y el desplazamiento. Tcnica axial: veo zona de arco cigomtico

Scanner - El scanner nos da imgenes que despus nosotros podemos elaborar, el scanner con ventana sea nos va a ayudar a detectar fx que no he visto ni clnica ni radiogrficamente, el scanner da una muy buena aproximacin y permite ver pequeas fracturas ocultas. - El scanner entrega una serie de imgenes en una placa que son lis diferentes cortes - Ahora ltimo al hospital FACH llega un cd en el que elaboro mejor la informacin y la uso de mejor manera. Me permite ir avanzando en cada corte, por ej de 0.7mm en que voy avanzando y mirando. - Los hospitales tienen diferentes tipos de scanner que son unos mejores que otros donde voy a ir viendo mas o menos cortes (depende de la resolucin del scanner) - Se pueden hacer con el scanner reconstrucciones 3D - Ahora ltimo se puede teir con colores en las diferentes densidades del scanner, y por ejemplo se pide que todo lo que est en un tramo se tia de un color. Ej. Se pide que todo lo que tenga metal se tia y en este ejemplo se tien las placas y los dientes. Resonancia Nuclear Magntica: - Es un negativo del scanner. - Se ve muy bien lo que son tejidos blandos, en los diferentes traumas estoy cerca de tejidos nobles, sobretodo en el tercio medio cerca de rgano de la visin, de la olfaccin, del gusto. - La RNM no se usa de primera lnea pero si por ejemplo cuando tengo secuelas. - Se pueden hacer cortes en los tres planos. Siempre debo ver en imagenologa de trauma los 3 planos para tener una idea global y complementar la clnica.