FICHA DE SALUD

XVI Modelo Regional de Naciones Unidas de Crdoba 2012 DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: D.N.I.:

Grupo Sanguneo:

Factor RH: S NO

Padece alguna enfermedad crnica? Especificar: Est tomando algn medicamente en la actualidad? Especificar: Presenta problemas respiratorios? Se encuentra en tratamiento actualmente? Present en alguna ocasin problemas psicolgicos? Especificar: Presenta alguna enfermedad infecciosa? Especificar: Operaciones que se les han practicado: Padece alguna alergia? En caso de Urgencia llamar a: TELFONO: CELULAR: S

NO

S S S

NO NO NO

NO

NO

Nombre y apellido de su Mdico (opcional): Tel. de da: OBRA SOCIAL O SEGURO MDICO: N DE AFILIADO: TEL.: Asistencia Privada? S NO Tel. de noche:

CENTRO MDICO AL CUAL DEBE SER DERIVADO EN CASO DE URGENCIA: