ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL NO.

49

1 GRADO
GRUPO:______
EDAD:__________

2 GRADO
GRUPO:______
EDAD:__________

3 GRADO
GRUPO:______
EDAD:________

NOMBRE DEL ALUMNO(A):_________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __________ ___________
___________
DIA
MES
AO
GENERACIN: _____________ CURP: __________________________ PUNTAJE DE COMIPEMS__________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________
CALLE
No
COLONIA
_______________________________________________________________________________________
MUNICIPIO
CODIGO POSTAL
REFERENCIA DOMICILIARIA
TELEFONO CASA: ___________________________ TEL. RECADOS________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA CELULAR: _________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________________________

CUENTA CON SERVICIO MDICO?

SI_______

NO_______

CUL?____________________________

CLINICA A LA QUE PERTENECE_______________ ____ No DE AFILIACIN_________TIPO DE SANGRE________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRNICA? SI_______
ALERGICO A ALGN MEDICAMENTO SI______ NO_______
TOMA ALGN MEDICAMENTO? SI_______

NO_______ CUAL? __________________________

CUAL? _______________________________

NO_______ CUAL? ________________________________

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR (PARENTESCO): ______________________________________________________

EDAD: ____________
OCUPACIN: ______________________ TELEFONO: _______________________

CORREO ELECTRONICO:____________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________________________________
EDAD: ____________
OCUPACIN: _______________________ TELEFONO: _____________________

CORREO ELECTRONICO: ____________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________