SISTEMA DE TRANSPORTE COLECTIVO SERVICIO MEDICO EXP. INFORME MEDICO DEL PACIENTE: PIZANO GALLARDO JUAN ESPECIALIDAD.

CIRUGIA GENERAL JAVIER

FECHA DE NACIMIETO: 09/12/69 RESUMEN DE DATOS CLINICOS DE INTERES

DR. SHIORDIA PUENTE

FECHA DE INGRESO:1/06/12

PACIENTE MASCULINO DE 28 AOS DE EDAD INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DA DE AYER A LAS 8 PM CON DOLOR SBITO EN FOSA ILIACA DERECHA TIPO OPRESIVO, DE INTENSIDAD 10/10, SIN IRRADIACIONES, INCAPACITANTE ACOMPAADO DE NAUSEAS SIN LLEGAR AL VMITO. ACUDE A FACULTATIVO QUIEN RECETA OMEPRAZOL 20MG Y TRIMEBUTINA. YA EN SU DOMICILIO CON MEJORA PARCIAL SIN EMBARGO POR LA NOCHE REFIERE FIEBRE NO CUANTIFICADA Y EXACERBACIN DE LA SINTOMATOLOGA HOY POR LA MAANA CONTINUANDO CON EL DOLOR CONSTANTE DE TIPO OPRESIVO LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA, QUE AUMENTA A LA MOVILIZACIN ACOMPAADO DE HIPOREXIA Y NAUSEAS. SIN CAMBIOS EN EL PATRN DE EVACUACIONES. REFIERE INGESTA DE MEDICAMENTO NO ESPECIFICADO A LAS 15HRS. AL MOMENTO DEL INTERROGATORIO PERSISTE CON MISMA SINTOMATOLOGIA DOLOR DE INTENSIDAD 10 DE 10 EN FOSA ILIACA DERECHA. SE REALIZA HEMICOLECTOMIA DERECHA MAS ILEOTRASVERSO ANASTOMOSIS SECUNDARIO A DIVERTICULO PERFORADO, ASI COMO PUNZION DE COLECCION DE CAVIDAD ABDOMINAL Y DRENEJ DE SEROMA POR LO CUAL SE DEJA ABIERTA LA HERIDA,CON MEJORIA CLINICA SE EGRESA A SU DOMICILIO EL DIA DE HOY.

DIAGNOSTICO

POSTOPERADA DE HEMICOLECTOMIA DERECHA MAS ILEOTRASVERSO ANASTOMOSIS SECUNDARIO A DIVERTICULO PERFORADO, ASI COMO PUNCION DE COLECCION DE CAVIDAD ABDOMINAL Y DRENEJE DE SEROMA

SINTESIS DE LA EVOLUCION

DURANTE SU ESTANCIA. CURSO SU POSTOPERATORIO CON FIEBRES ALTAS, POR LO CUAL SE DRENA SEROMA, SIN EMBARGO POR MANTENERSE CON MISMA SINTOMATOLOGIA SE DECIDE DIFERIR SU EGRESO, SE HACEN ESTUDIOS DE IMAGEN , REPORTANDO COLECCION EN HUECO PELVICO, POR LO CUAL SE DRENA MEJORANDO SU ESTADO , ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CON ADECUADO ESTADO GENERAL, HERIDAS QUIRURGICAS BIEN AFRONTADAS, SIN DATOS DE INFECCION O SANGRADO. TOLERANDO LA VIA ORAL PROGRESIVA, URESIS ESPONTANEA, DEAMBULACION SIN COMPROMISO. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON INTEGRIDAD NEUROLOGICA, SE DECIDE EGRESO POR MEJORIA CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA. PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION

TRATAMIENTO INSTITUIDO

APOYO HIDRICO ANALGESIA INTRAVENOSA ANTIBIOTICOTERAPIA TRATAMIENTO QUIRURGICO

RECOMENDA CIONES

ALTA A SU DOMICILIO POR MEJORIA. DIETA BLANDA, LIBRE DE IRRITANTES, ABUNDANTES LIQUIDOS. CUIDADOS Y ASEO DE HERIDAS QUIRURGICAS. CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE EVENTUALIDADES CITA A LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA CON DR. SHIORDIA PUENTE JAVIER MEDICAMENTOS EN RECETA

/07 / 2012 FECHA

DR. SHIORDIA PUENTE JAVIER CLAVE Y FIRMA DEL MEDICO CONSULTADO